cancers broncho-pulmonaires + mésothéliomes . Les

Les cancers thoraciques professionnels
Service de pneumologie hôpital de Beauvais
Docteur CREQUIT
GEMTO
16 décembre 2004
définition et situation épidémiologique

les cancers professionnels peuvent être définis comme des
cancers qui ne seraient pas survenus en l’absence d’exposition à
des facteurs de risque présents sur les lieux du travail.

En 1994, l’enquête SUMER réalisée en collaboration avec les
médecins du travail sur un échantillon de 50 000 salariés, a estimé
à 9 % la fraction exposée professionnellement à un agent
cancérogène.

En 2003 l’institut de veille sanitaire (In VS) a procédé à une
estimation du nombre de cas de cancers attribuables à des
facteurs professionnels. Les cancers thoraciques sont les plus
fréquents: cancers broncho-pulmonaires + mésothéliomes . Les
cancers broncho-pulmonaires sont en tête suivi des cancers de la
vessie et des mésothéliomes .
il existe une sous déclaration notable

Estimation de L’InVS (2003) maladies reconnues et
indemnisées en 2002
Types de cancers
Nombre de cancers
attribuables.
Estimation 2003
Nombre de cancers
reconnus en maladie
professionnelles
Cancers bronchopulmonaires
2813 à 6051
734
537 à 578
292
mésothéliomes
il existe une sous déclaration notable
pourquoi?

Difficulté de reconnaître le rôle de l’exposition

Il y a une latence importante

Souvent caractère multifactoriel ou le tabac joue un rôle important

Ils ne se distinguent en rien des autres cancers ;

La reconstitution de l’histoire du cancer est difficile

Il y a une méconnaissance des procédures de déclaration et de
réparation

Il y a des obstacles administratif: il faut une enquête médicale ,
une enquête administrative souvent difficile , les entreprises
peuvent avoir disparu

Quelques agents ne sont pas inscrit dans les tableaux
Les agents cancérogènes professionnels

LE CIRC: le centre international de recherche sur le
cancer procède à l’évaluation qualitative du pouvoir
cancérogène de substances , mélanges de substances
ou situations d’exposition à partir des données
épidémiologiques et expérimentales publiées .

Il procède à leur classement en fonction de leur
cancérogènicité:
1 : cancérogène pour l’homme
2A : probablement cancérogène pour l’homme
2B : peut être cancérogène pour l’homme
3 : inclassable
4 : probablement non cancérogène
Cancer bronchique et exposition professionnelle
en dehors de l’amiante .

Le tabagisme est le facteur étiologique majeur du cancer
bronchique mais les facteurs professionnels jouent également un
rôle .

Certains facteurs sont reconnus depuis longtemps par le CIRC:
l’amiante , les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), le
chrome , le nickel.

D’autres comme le formaldéhyde, l’acrylonitrile ou les métiers de la
viande manque de données épidémiologiques pour que l’on puisse
conclure.

Plus récemment la silice cristalline a été classé comme agent
cancérogène par le CIRC et le législateur a autorisé l’indemnisation
du cancer bronchique quand il complique une silicose. RR= 1,3 à
7.
Cancer bronchique et exposition professionnelle
en dehors de l’amiante .

une étude épidémiologique française récente a montré une augmentation
significative du risque de cancers broncho-pulmonaires chez les ouvriers de
fabrication des métaux durs d’où la création en 2000 d’un tableau de maladie
professionnelle: tableau 70 ter.

Des données plus anciennes apportent des arguments en faveur de la
responsabilité d’autres métaux : arsenic , béryllium, cadnium . A noter que le
cadnium et le bérylium ne font pas l’objet d’un tableau mais il peuvent être
déclaré dans le cadre du système complémentaire de reconnaissance des
maladies professionnelles.

Deux méta-analyses récentes ont conclu à un excès modéré mais significatif de
risque de cancer broncho-pulmonaire pour les travailleurs exposés aux gaz
d’échappement des moteurs diesel dont la phase particulaire est riche en HAP.

Un excès de risque a été observé dans des cohortes de peintres et de
travailleurs de l’industrie du caoutchouc; les agents responsables n’ont pas été
clairement identifiés.

De nombreuses études ont montré l’existence d’un excès de cancer bronchique
chez les mineurs d’uranium lié à l’inhalation de radon ; Le risque existe pour de
faible dose ce qui a conduit à évaluer le risque en relation avec les expositions
domestiques au radon dans l’habitat.
Cancer bronchique et exposition professionnelle
en dehors de l’amiante .

l’étude de l’institut de veille sanitaire de 2003 a situé
entre 13 et 29 % la fraction attribuable du cancer
bronchique à une exposition professionnelle quelle
qu’elle soit ce qui représente entre 2433 et 5427 décès
annuels pour cette pathologie .

Douze tableaux de maladie professionnelle ont été créés
dans le régime général de la Sécurité sociale dont 2 pour
l’amiante , ils permettent la réparation des cancers
broncho-pulmonaires. Ces tableaux recoupent largement
les évaluations du CIRC , à l’exception du cadnium et du
bérylium.
Cancers thoraciques et exposition à l’amiante

L’amiante est un silicate fibreux naturel, on distingue 2 familles :
les serpentines dont le seul représentant est le chrysotile ou
amiante blanc et les amphiboles au nombre de 5, crocidolite ou
amiante bleu, amosite ou amiante brun,actinolite ,trémolite et
antophyllite,seuls les 2 premiers ont une application industrielle.

L’existence d’une relation entre exposition professionnelle et
cancer bronchique est démontré depuis 1955. pour le
mésothéliome la relation est établie depuis 1960.

Aujourd’hui les travailleurs du bâtiment constituent le groupe le
plus important des salariés exposés à l’amiante et c’est dans ce
groupe que l’on observe le plus de cancers reconnus en MP.

Qu’en est –il des fibres minérales artificielles?: laine de roche ,
laine de verre , laine de laitier. Les études réalisées n’ont pas
rapporté d’augmentation du risque mais il s’agit d’études limitées
a des niveaux d’exposition faible. Il n’y a pas de conclusion
définitive mais actuellement pas de preuve qu’il existe un risque .
Cancers thoraciques et exposition à l’amiante
I) les cancers broncho-pulmonaires :

L’amiante est le principal facteur étiologique des cancers bronchopulmonaires professionnels et serait responsable à lui seul de plus
de 2000 décès chaque année.

Il est estimé que 25% des hommes retraités ont été à un moment
quelconque de leur carrière professionnellement exposés à
l’amiante.

Le risque de développer un cancer broncho-pulmonaire est
positivement corrélé à l’exposition cumulée à l’amiante. Mais à
exposition cumulée identique les risques diffèrent d’un groupe
professionnel à l’autre ;

Plus les fibres sont longues et fines plus le risque est important .
Cancers thoraciques et exposition à l’amiante
I) les cancers broncho-pulmonaires :

il n’y a pas aujourd’hui de données épidémiologiques fiables sur
le risque de CB lié au très faible dose, telles que celles qui résultent
des expositions passives à l’intérieur des bâtiments floqués, ni sur
l’existence d’un seuil d’innocuité.

Relation entre asbestose et risque de cancers: à exposition
cumulée égale le fait d’avoir une fibrose asbestosique majore le
risque de cancer. Le fait d’avoir des plaques pleurales est associé à
un risque majoré de cancer BP mais avoir des plaques ne veut pas
dire qu’il fera un cancer.

Relation tabac amiante: l’exposition à l’amiante multiplie le risque
par 5 , le risque est multiplié par 50 chez le fumeur exposé à
l’amiante.

Les cancers BP dus à l’amiante n’ont aucune spécificité clinique
radiologique ou histologique.
Cancers thoraciques et exposition à l’amiante
I) les cancers broncho-pulmonaires :

l’imputation d’un cas de cancer à une exposition professionnelle
ne peut reposer sur des certitudes .Les éléments déterminants
dans l’évaluation de la plausibilité d’une relation causale peuvent
être:
* la notion d’une exposition à l’amiante durée et intensité
* La présence de pathologies asbestosiques bénignes( plaques ,
fibrose ) Le fait d’avoir des plaques ou une fibrose augmente le
risque mais le fait d’en avoir n’entraîne pas une certitude de cancer
* La survenue moins de 10 ans après le début de l’exposition fait
douter de l’origine professionnelle le temps de latence étant en
moyenne de 20 à 30 ans .
* dans les cas difficile intérêt du LBA et du fragment de
parenchyme (certaine si > 5 CA /ml LBA ou >5000CA/g TS
Cancers thoraciques et exposition à l’amiante
II) les mésothéliomes :
Les mésothéliomes sont des tumeurs malignes primitives qui affectent
principalement la plèvre beaucoup plus rarement le péritoine , le péricarde , la
vaginale testiculaire
Un programme national de surveillance du mésothéliome a été mis en place en
1998: il concerne 21 départements
Un pic d’incidence est attendu au-delà de 2020.
Plus de risque si exposition à des fibres d’amphiboles.
Exposition faible: une étude française a montré un excès de risque pour des
expositions cumulées faibles(<5 fibres /ml Xannées, mais l’impact sur la
survenue du mésothéliome des expositions passives intramurales restent
encore mal connu.
Il n’est pas démontré qu’à exposition identique la présence de plaques pleurales
confère un surcroît de risque de mésothéliome pleural.
Cancers thoraciques et exposition à l’amiante
II) les mésothéliomes :
prévention : les dispositions réglementaires ont été mises en place
à partir du milieu des années 70. Le flocage a été interdit en 1977,
l’amiante crocidolite en 1988 et les amiantes amphiboles en 1994.
le décret du 24 /12/1996 prenant effet au 01/01/1997 interdisait
l ’amiante sous toutes ses formes.
Les valeurs limites d’expositions ont été abaissées de 2 fibres /ml
sur 8 heures en 77 à 0,1 fibre/ml sur 1 heure en 96.
Surveillance médicale : elle est réglementée par des textes de 1996 .
Pour les travailleurs exposés en activité examen clinique tous les
ans et RP et EFR tous les 2 ans.
Pour les travailleurs ayant été exposés: examen clinique tous les
ans et RP tous les 2 ans .
Etiologies professionnelles des cancers thoraciques
Les cancers broncho-pulmonaires
Agent ou mélange d’agent
CIRC Tableau des maladies professionnelles réparation des CBP
Amiante
1
30 30bis RG 47 47bis RA:
Arsenic
1
20 bis 20ter RG 10D RA:raffinage ou fonderie des métaux Cu Pb Zn, extracti. or
Bérillium
1
HT
Bischlorométhylether
1
81 RG: fabrication de résine échangeuses d’ions
Cadnium
1
HT
Chrome hexavalent
1
10 ter RG: fabrication de colorants ou pigments, chromage électrolytique
Hydrocarbures aromatiques polycycliques
1
16 bis GR 35 bis RA: fonderie fonte acier, ,entretien des fours, gaz , aluminium
Certains composés du nickel
1
37 ter RG: grillage des mattes de nickel, métallurgie du nickel
Radon et produits de filiation
1
6 RG 20 RA;industrie nucléaire, extraction de minerai radioactifs, utilisation
Silice cristalline
1
25 RG : pierre poterie céramique ,abrasif, matériaux réfractaires,prothèse dentair
Gaz d’échappement des moteurs diésel
2A
Poussières ou fumée d’oxyde de fer
1
44 bis RG avec sidérose associée
Poussières de cobalt
2A
70 ter : poussière de CO associé au carbure de tungstène avant frittage
Groupe professionnel
Industrie du caoutchouc
1
Fonderie de fonte et d’acier
1
Industrie de production de s métaux durs
2A
Peintures
1
Coiffeurs
2A
:
professions exposant à l’amiante
extraction production utilisation de béryllium et d’ alliage
: extraction, production et utilisation de cadnium et d’alliage
Etiologies professionnelles des cancers thoraciques
Les mésothéliomes
Agents ou mélange
CIRC
Amiante
1
Irionite
1
Tableau maladie professionn
30D RG 47D RA
Les aspects médico-légaux

Lorsque la réglementation le permet, il est important pour la victime et ses
ayants droit de faire reconnaître le caractère professionnel d’un cancer .

Ils peuvent bénéficier d’ une prise en charge à 100% des soins médicaux,
d’indemnités journalières supérieures à celles du régime d’assurance maladie
en cas d’arrêt de travail, et l’attribution d’une rente après consolidation de la
maladie( rente reversée aux ayants droit en cas de décès imputable à la maladie
professionnelle.

La déclaration en maladie professionnelle est également utile pour la collectivité
car elle contribue à la prise de conscience des risques professionnels et à leur
prévention. Par ailleurs le coût est porté par la branche AT/MP.

Les patients atteints de cancers broncho-pulmonaires consécutifs à l’inhalation
d’amiante reconnus en maladie professionnelle bénéficient de disposition
particulière . Ils ont en effet droit à une allocation de cessation anticipée
d’activité dès l’âge de 50 ans et peuvent obtenir du fonds d’indemnisation des
victimes de l’amiante une indemnisation complémentaire basée sur le principe
de la réparation intégrale. Fait important, le bénéfice de la réparation est étendu
aux artisans.
Repérage des expositions professionnelles en cas de cancer
bronchique.

Pour palier à la sous déclaration des cancers
bronchiques d’origine professionnelle, l’interrogatoire
systématique de ces patients à la recherche
d’expositions professionnelles anciennes , qu’il existe ou
non des facteurs extraprofessionnels comme le
tabagisme est préconisé.

A cet effet on dispose d’un questionnaire de repérage des
expositions professionnelles chez les sujets atteints de
cancers bronchiques ; élaboré par la SPLF et la société
française de médecine du travail
www.splf.org/bbo/exposition/KBP/questCMP.pdf
Repérage des expositions professionnelles en cas de cancer
bronchique.

Ce questionnaire comprend 3 parties:

Première partie : sont présentées les principales circonstances
d’exposition à des agents cancérogènes faisant l’objet d’un
tableau: on sépare par un jeu de couleur les professions à
exposition certaines , probable, possible , non mentionnée , et les
situations d’exposition hors tableau.

Deuxiéme partie : Elle concerne les CBP associés à certaines
pneumoconioses( sidérose et silicose ) avec avis du CRRMP

Troisième partie: Elle concerne le repérage d’éventuelles situations
d’exposition à d’autres agents non mentionnés dans les tableaux
mais pour lesquelles à été rapporté un excès de CBP dans des
études épidémiologiques. Pas de présomption d’origine nécessité
de l’avis du CRRMP.(comité régional de reconnaissance).
Déclaration de maladie professionnelle
1)La déclaration : le certificat médical initial signé par le médecin traitant , le
spécialiste ou le médecin du travail. Le patient envoie lui-même ce certificat et
une attestation de salaire à sa caisse primaire.
2) La reconnaissance :
Alinéa 2 : reconnaissance par présomption d’origine selon le système de tableaux
Alinéa 3: système complémentaire de reconnaissance des maladies
professionnelles: quand le cancer est décrit dans un tableau mais que certains
critères administratifs ne sont pas respectés, la reconnaissance est prononcée
par le CRRMP.*
Alinéa 4: Si aucun tableau ne mentionne l’affection du patient le CRRMP n’est
saisi qu’en cas d’affection grave ayant entraîné la mort ou dont le taux
prévisionnel d’IPP est supérieur à 25 %.
Le FIVA
www.fiva.fr
Le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) a été créé par la loi de
financement de la sécurité sociale pour l’an 2001 , il a pour objet l’indemnisation des
personnes ou des ayants droits qui ont subi un préjudice résultant directement d’une
exposition à l’amiante sur le territoire français.
C’est un établissement public financé par la branche AT et MP de la CNAM, par l’Etat et
par les ressources issues des actions récursives vis-à-vis des responsables.
Toute personne ayant une maladie liée à l’amiante peut demander à être indemnisée, il
peut s’agir d’une maladie récente ou ancienne.
Le demandeur prend contact directement par téléphone (0800500200), il remplit un
formulaire et une indemnisation est proposée si la maladie est en lien avec l’amiante .
le lien entre maladie et amiante est considéré comme établi et l’exposition n’a pas à être
prouvée: pour toute maladie professionnelle liée à l’amiante reconnue et indemnisée,
pour le mésothéliome malin et les plaques calcifiées péricardiques ou pleurales. Dans les
autres cas le lien doit être établi mais l’établissement de ce lien revient à la commission
d’examen des circonstances d’exposition à l’amiante (CECEA).
La réparation des préjudices est intégrale (financier , fonctionnel, moral , doloris,
agrément,esthétique )
Le FIVA
Le FIVA
Le FIVA
LES CANCERS THORACIQUES PROFESSIONNELS
LE CANCER BRONCHIQUE
LES CANCERS BRONCHIQUES
Classification OMS 99:

Tumeurs malignes:
Carcinome épidermoïde 29%
Adénocarcinome 31%
Carcinome à grandes cellules 18%
Carcinomes à petites cellules 18%
Survie à 1,2 et 5 ans Mountain 97
Survie à 1 an Survie à 2 ans Survie à 5 ans
Stade IA
Stade IB
Stade IIA
Stade IIB
Stade IIIA
Stade IIIB
Stade IV
91
72
79
59
50
34
19
79
54
49
41
25
13
6
61
38
34
24
13
5
1
L’imagerie

La radiographie pulmonaire: opacité médiastino-hilaire ou opacité
périphérique, trouble de la ventilation(atélectasie) , pleurésie.

L’endoscopie bronchique

Le scanner thoracique: il permet de visualiser la tumeur , d’étudier
le médiastin à la recherche d’adénopathies, le foie et les
surrénales.

Le scanner cérébral ou l’IRM cérébrale: pour rechercher des
métastases cérébrales.

L’échographie hépatique : en cas de doute sur le scanner
thoracique.

La scintigraphie osseuse : en cas de doute clinique ou de CBPC.

La tomographie à émission de positon ou fusion scanner-pet-scan
Le scanner
L’IRM
La scintigraphie
La tomographie à émission de positons : Petscan
La fusion scanner petscan
La fusion scanner petscan
LES CANCERS THORACIQUES PROFESSIONNELS
LE MESOTHELIOME
Le mésothéliome
Le mésothéliome
Le mésothéliome
Le mésothéliome
Le mésothéliome