Diapositive 1 - L2 Bichat 2012-2013

Physiologie en gynécologie et
en obstétrique
Pr Sibony Olivier
[email protected]
Physiologie
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•
•
Le cycle menstruel
La flore vaginale
La continence urinaire
Mécanique obstétricale
Équilibre acido basique fœtal
Lactation
Rapport sexuel
Le cycle menstruel
1.
Les éléments du cycle
menstruel
2.
Régulation du cycle
ovarien
3.
Déroulement du cycle
menstruel
1. Les éléments du cycle menstruel
a. Le couple hormones
endomètre
b. Les ovaires
a. Le couple hormones endomètre
• Endomètre
– La muqueuse utérine (endomètre) est un tissu qui n'a
d'existence fonctionnelle réelle que par les hormones dites
sexuelles.
– En l'absence de celles-ci - avant la puberté, après la
ménopause ou chez la femme castrée c'est un tissu au
repos, presque atrophique, de un ou deux dixièmes de
millimètre d'épaisseur, fait de quelques glandes éparses
dans un stroma de cellules allongées et sans mitose
Le couple hormones endomètre
– Tout au long de la vie génitale au contraire,
l'endomètre va évoluer constamment sous l'action
permanente des estrogènes que module la
présence intermittente de progestérone.
– Les deux hormones exercent des effets très
différents sur la muqueuse utérine, par
l'intermédiaire de récepteurs hormonaux
spécifiques.
Récepteurs hormonaux
- 17bestradiol
- progestérone
Leur quantité varie tout au long du cycle menstruel selon
les sécrétions ovariennes.
Le nombre de sites récepteurs au 17bestradiol et à la
progestérone :
– augmente progressivement pendant la phase
préovulatoire sous l'influence du 17bestradiol ovarien
– diminue progressivement au cours de la phase
postovulatoire sous l'action de la progestérone
secrétée par le corps jaune.
Estrogènes
• Hormone de prolifération
• Le 17bestradiol induit ses propres récepteurs
• Prolifération de la muqueuse :
– Prolifération des tubes glandulaires
– Prolifération au niveau du stroma
– Stimulation de la différenciation des capillaires
• L'intensité de ces phénomènes ainsi que le stade final
atteint sont, dans une certaine mesure, fonction de la
quantité des estrogènes circulants
Progestérone
• Aucun effet sur une muqueuse au repos
• Imprégnation estrogénique nécessaire
• Le 17bestradiol induit les récepteurs à la progestérone
• La progestérone diminue les récepteurs des
estrogènes et de la progestérone
• Les estrogènes étant également sécrétés pendant la
phase lutéale, l'action de la progestérone sur
l'endomètre est en réalité le résultat d'une action
combinée, estroprogestative.
Progestérone
• Action double :
– Action anti estrogènes
• Antiproliférative
• Par diminution des sites récepteurs au 17bestradiol
– Action spécifique
• Glandulaire : apparition de phénomènes sécrétoires au
niveau des glandes
• Stroma : œdème, décidualisation
• Vasculaire : la paroi des artérioles s’épaissit et prennent
une disposition en hélice : artérioles spiralées
Imprégnation estro-progestative
• Permet les modifications utérines :
– Capacité à nider un embryon
– En l’absence de fécondation préparer la muqueuse
à une desquamation correcte
– Hémorragie menstruelle
b. Les ovaires
• 2 fonctions :
– Exocrines :
• élaboration de l'ovocyte
– Endocrines :
• sécrétion d'hormones tributaires l’une de l’autre
Les ovaires
•
Des unités fondamentales : les follicules
primordiaux
•
Chaque follicule :
–
Ovogonie entourée de la couche folliculaire
et de la thèque
•
L’ovaire embryonnaire contient environ 6 à
7 millions de follicules primordiaux
•
Dégénérescence massive chez le nouveau
né qui se poursuit dans l’enfance
•
À la puberté : 300 à 500 000 follicules
demeurent
•
400 à 450 subiront un développement
complet jusqu’à l’ovulation, tous les autres
involuant vers l’atrésie.
La dégénérescence est donc la destinée habituelle du follicule
L’évolution vers un follicule mûr pré ovulatoire et l’ovulation doit être considéré
comme une exception.
Chaque follicule est constitué d'une cellule germinale:
I'ovogonie
Entourée de deux couches
cellulaires :
– la couche folliculaire qui forme
une assise de cellules
cubiques autour de l'ovogonie
– la couche cellulaire appelée
thèque, venant d'une
différenciation du stroma
autour de la couche folliculaire
Thèque
interne
ovogonie
Couche folliculaire
Couche cellulaire : thèque
Thèque
externe
Cette thèque est elle-même histologiquement et
fonctionnellement divisée
• en thèque interne, au contact de la couche
folliculaire,
• et thèque externe qui se continue insensiblement
avec le stroma dont elle ne représente qu'un
simple épaississement.
La fonction exocrine de l’ovaire
•
Aboutit à l’émission de la cellule germinale en
vue de la fécondation.
•
C’est la folliculogenèse :
1.
2.
3.
4.
Recrutement folliculaire
Sélection
Dominance
Ovulation corps jaune
Le recrutement folliculaire
• Follicule dominant recruté à la fin de la phase
lutéale du cycle précédent (J25-J28)
• 2 à 5 follicule par ovaire
• 2 à 5 mm
Sélection
•
•
•
•
•
Dès le début de la phase folliculaire
J1 à J5
6 à 8 mm
Développement plus rapide que les autres
Le premier follicule capable de synthétiser les
estrogènes devient dominant
• Sa croissance pré ovulatoire s’accélère grâce à
l’effet boule de neige des estrogènes sur la
synthèse des récepteurs à FSH
Dominance
• J6 à J10
• 13 mm
• Seul capable de poursuivre son développement en présence
de taux décroissant de FSH
• Effet FSH like de la LH
• La croissance folliculaire se fait au dépends de la couche
folliculaire. Celle-ci se transforme en granulosa
• Celle-ci sécrète le liquide folliculaire
• Follicule cavitaire
• 20 à 28 mm
• Fait saillie à la surface de l’ovaire
Ovulation
• Le follicule mûr se rompt 37 à 40 heures après
la décharge pré ovulatoire de LH et libère
l’ovocyte entouré des cellules de la corona
radiata
• L’ovocyte reprend sa méiose
• Celle-ci s’arrête en métaphase de deuxième
division méiotique équationnelle
• Elle reprendra après pénétration du
spermatozoïde dans l’ovocyte
Corps jaune
• Après l’ovulation, le follicule subit des
remaniements importants
• La lutéïnisation commence avant l’ovulation
• Lutéïnisation des cellules de la granulosa qui
sécrètent de la progestérone.
• Durée de vie : 14 jours
Fonction endocrine de l’ovaire
– estrogènes
– progestérone
– androgènes
Estrogènes
• Estradiol et estrone
• Sécrétés par thèque interne et granulosa (par
conversion des androgènes également sécrété
par la thèque interne) du follicule dominant puis
du corps jaune
• Comme la sécrétion de LH qui la détermine : la
sécrétion d’estradiol est pulsatile
Progestérone
• Uniquement sécrétée par le corps jaune
• Uniquement en cas d’ovulation et après
l’ovulation
• Également pulsatile sous l’effet de la LH
Androgènes
• Sécrété par le stroma ovarien
2- Régulation du cycle ovarien
• Interactions complexes entre :
– L’ovaire
– Le système hypothalamo-hypophysaire
L’ovaire
•
•
•
La régulation paracrine s’exerce au sein de
l’ovaire et module la réponse folliculaire à
l’action des gonadotrophines
La régulation autocrine s’exerce au niveau de
la même cellule, une substance modulant la
synthèse d’une autre substance
La plupart des substances ont une action a la
fois autocrine et paracrine
L’ovaire
•
Les principaux processus soumis à cette
double régulation sont :
1.
2.
3.
4.
Inhibition de la synthèse des estrogènes
Maturation ovocytaire
Rupture ovulatoire de la paroi folliculaire
Régulation de la durée de vie du corps
jaune
1 - Inhibition de la synthèse des
estrogènes
• Inhibition de la FSH avec baisse de l’activité de
la FSH au niveau de la granulosa ce qui
provoque :
– L’inhibition de l’activité aromatase qui entraîne :
• une accumulation d’androgènes
• l’atrésie folliculaire
2 - Maturation ovocytaire
• L’ovocyte bloqué en méïose reprend
spontanément sa maturation dès la décharge
de LH
3 - Rupture ovulatoire de la paroi
folliculaire
• Processus mécanique induit par la décharge pré
ovulatoire de LH
• Délai de 8 à 10 heures car intervention sous l’action
de la LH de médiateurs tels que des prostaglandines
qui sont eux-mêmes responsables de l’activation
d’enzymes protéolytiques au niveau de la cellule de la
granulosa responsable de la dégradation secondaire
de l’apex du follicule et de sa rupture
4 - Régulation de la durée de vie du
corps jaune
• La durée de vie du corps jaune est
programmée
• Son involution ne peut être évité que par
l’administration à doses exponentielles d’HCG
(comme c’est le cas en début de grossesse)
L’hypophyse
• Le fonctionnement de l’ovaire est tributaire de l’hypophyse antérieure
• Sécrétion des gonadotrophines
• FSH : follicle stimulating hormone, hormone folliculo stimulante:
– Contrôle le développement des follicules ovariens par l’intermédiaire des
récepteurs spécifiques à FSH des cellules de la granulosa
• LH : luteinizing hormone, hormone luteo stimulante:
– Contrôle la sécrétion des stéroïdes ovariens par l’intermédiaire de récepteurs
spécifiques de la thèque interne, de la granulosa puis du corps jaune
– Les récepteurs à LH apparaissent sous l’action de la FSH
• Toutes deux constituées de 2 sous unités différente
alpha et bêta chacune formée d’une séquence
polypeptidique porteuse d’une ou plusieurs chaînes
polysaccharidiques
• La sous unité alpha est commune à toutes les
hormones glycoproteïques de l’espèce (y compris
TSH et HCG) la sous unité bêta est spécifique de
chaque hormone
• Toutes deux sous la dépendance de la gonadoréline
ou GnRH ou LH-RH
• Leur taux plasmatique de base est le résultat
de la sécrétion pulsatile à intervalles réguliers
• fréquence et impulsion étant elles-mêmes
modulés par les stéroïdes gonadiques.
L’hypothalamus
• Région minuscule au niveau du troisième
ventricule
• En fait complexe hypothalamo-hypophysaire
• Contient des neurones capables de
neurosécrétion
• Le neurosecretat capable de stimuler la
libération hypophysaire de FSH et de LH est :
LH-RH ou GnRH ou gonadoréline
Le GnRH
• Décapeptide dont la structure est commune à
tous les mammifères
• La variation de fréquence de la pulsatilité de la
sécrétion de GnRH fait varier le rapport LH/FSH
• Le caractère pulsatile de cette sécrétion est nécessaire à
une réponse hypothalamique normale
• L’administration continue de LH-RH aboutit à une
interruption du fonctionnement du système par blocage
des canaux calciques et secondairement par diminution du
nombre de récepteurs
• La sécrétion épisodique de LH-RH suppose l’existence d’une
décharge synchrone des neurones à LH-RH déclenchée par un
« pacemaker »
• La régulation de
l’hypothalamus est très
mal connue :
– phénomène de feed back
– action du système nerveux
central
Le phénomène de feedback
– des taux circulants importants de stéroïdes sexuels
(estrogènes, androgènes ou progestatifs) freinent la
sécrétion de gonadotrophines
– l'absence d'estrogènes du courant circulatoire entraîne une
hyperproduction de ces stimulines.
– En réalité, ces relations sont beaucoup plus complexes, car
les régulations de FSH et de LH sont en partie distinctes.
Le phénomène de feedback
• Le taux de LH est surtout réglé par les stéroïdes
circulants:
– La progestérone diminue la fréquence des pulsations de LH
et augmente leur amplitude, aboutissant à une diminution du
taux de LH plasmatique.
– Il semble que fréquence et amplitude aient des régulations
séparées aux niveaux hypophysaire et hypothalamique.
– L'estradiol affecte la sécrétion des gonadotrophines à la fois
par une action sur la sécrétion de LHRH et par modification
de la sensibilité hypophysaire au décapeptide.
Le phénomène de feedback
inhibine A
• Le taux de FSH est également modulé par l'inhibine A qui est sécrétée
par les cellules de la granulosa.
– L'inhibine réagit au niveau de la cellule hypophysaire gonadotrope
– ne modifie pas la sécrétion des autres stimulations hypophysaires
– se fixe sur des récepteurs spécifiques et différents de ceux de la LHRH
– entraîne en 6 heures une diminution importante du RNA codant pour la
synthèse de la sousunité bêta de la FSH.
Le phénomène de feedback
inhibine A
variations cycliques :
– du contenu en inhibine du liquide folliculaire
– du taux de l'inhibine circulante :
• durant la période folliculaire : augmentation progressive de la sécrétion
d'inhibine jusqu'à la période préovulatoire où se dessine un premier pic
• après une diminution postovulatoire, le taux plasmatique d'inhibine présente
un deuxième maximum en phase lutéale moyenne pour diminuer en période
prémenstruelle.
• son profil est donc très voisin de celui du taux plasmatique de l'estradiol
L'action du système nerveux central
• L'hypothalamus est pratiquement connecté à tout le système
nerveux dont il reçoit des informations
• on commence à peine à entrevoir le rôle de certains agents
(dopamine, prostaglandines, endorphines) dans la régulation
de la fonction de reproduction.
• La quantité de LHRH libérée dans les vaisseaux portes est
corrélée au niveau du turnover de la norépinéphrine dans
l'hypothalamus antérieur.
• Dopamine et sérotonine ont un rôle essentiellement inhibiteur.
L'action du système nerveux central
D'autres substances comme :
•
•
•
•
l'acide gammaaminobutyrique (GABA),
les endorphines,
le VIP (Vasoactive Intestinal Polypeptide)
le monoxyde d'azote (NO)
jouent un rôle dans l'activité pulsatile du GnRH.
L'action du système nerveux central
•
•
•
•
Quoi qu'il en soit, on comprend le rôle :
des stress,
des perturbations psychologiques,
des maladies psychiatriques
et même des médications psychotropes
dans les perturbations " de haut en bas " du
cycle menstruel.
3- Le déroulement du cycle menstruel
• Noyau arque de l’hypothalamus
• Gonadotrophines
• Ovaires
• Cycle de 28 jours
Noyau arqué de l’hypothalamus
• Élément central de contrôle du système
• Fournit un signal toutes les 1 à 2 heures qui
entraîne la décharge d’une quantité de LH-RH
dans la circulation porte hypophysaire
Cellules gonadotropes hypophysaires
• Répondent à la sécrétion de LH-RH par
une pulsation de FSH et de LH.
L’ovaire
• Les follicules ovariens immatures réagissent à
cette stimulation gonadotrope en augmentant
de taille et en sécrétant des quantités
croissantes d’estradiol qui atteint un pic
circulant vers le milieu du cycle
• Ce processus dure environ 14 jours
Régulation
• L’importance de la réponse pituitaire à chaque
pulsation de LH-RH est contrôlée par l’estradiol qui
agit directement sur les cellules gonadotropes
hypophysaires.
Régulation
• Lorsque le taux d’estradiol est bas en début de cycle
l’effet feed back est négatif
• Lorsque au contraire l’estradiol dépasse un seuil de
200 pg/ml pendant au moins 2 jours ce feed back
négatif est interrompu
• l’effet de l’estradiol devient facilitant et provoque la
décharge pré ovulatoire des gonadotrophines sans
qu’une augmentation de sécrétion de LH-RH
hypothalamique ne soit indispensable
Follicule
•
Apres le pic de LH :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Achèvement de la maturation folliculaire
Sécrétion massive d’estradiol
Rupture folliculaire
Ovulation
Formation du corps jaune
Sécrétion de progestérone
Phase lutéale
• Sécrétion continue de FSH LH
• Inhibition d’un développement folliculaire
supplémentaire par la progestérone
• Durée de vie du corps jaune : 14 jours
Hormones - endomètre
•
Phase pré ovulatoire :
– Les estrogènes déterminent la prolifération de la muqueuse
utérine qui croit régulièrement
•
Rupture folliculaire :
– Baisse sensible du taux d’estrogènes
•
Phase post ovulatoire :
– Le corps jaune sécrète des estrogènes et de la progestérone
– Synergie estro progestative :
•
•
•
•
•
Arrêt de la prolifération endométriale
Croissance en épaisseur
Disparition des mitoses
Apparitions de phénomènes sécrétoires au niveau des glandes
Modifications stromales
Endomètre - ovule
• Ovule fécondé et implanté (J 23) :
– Trophoblaste sécrète de l’HCG (Human Chorionic
Gonadotrophin) qui à effets biologiques comparables à ceux
de la LH)
– Sous l’effet de l’HCG le corps jaune est « sauvé » de la
lutéolyse et sécrète des quantités croissantes d’estrogènes
et de progestérone
– Endomètre et embryon sont maintenus en place par ces
stéroïdes
– Rôle capital du corps jaune jusqu’au deuxième mois de
grossesse puis relais pris par le placenta
Pas d’implantation
– Involution du corps jaune après 12 à 14 jours
– Chute brutale du taux d’estrogène et de
progestérone
– Au niveau de l’endomètre :
•
•
•
•
Stase vasculaire
Vasoconstriction
Nécrose
Hémorragie
Hémorragie menstruelle
• L’endomètre préparé par une action estroprogestative
desquame assez rapidement
• Quand l’endomètre a disparu :
– Artérioles
– Fond des tubes glandulaires de la zone basale endométriale
• Enzyme fibrinolytique disparaît quand la
desquamation est totale, la coagulation redevient
normale; l’hémorragie se tarit
• Ré épithélialisation au fur et à mesure de la
desquamation
• Vascular endothélial growth factor (VEGF)
Synthèse
1.
La phase folliculaire
1)
2)
3)
4)
2.
La phase ovulatoire
1)
2)
3.
Augmentation du taux de FSH
Accroissement des follicules ovariens
Élévation des estrogènes sécrétés par ces follicules
Baisse de la sécrétion de FSH due au rétrocontrôle négatif des estrogènes sur
l’hypophyse
Augmentation du taux de LH du à un rétrocontrôle positif des estrogènes
Libération de l’ovocyte par rupture folliculaire. Transformation du follicule
rompu en corps jaune sécrétoire
La phase lutéale
1)
2)
3)
4)
Élévation de la progestérone sécrétée per le corps jaune
Taux bas de FSH et LH
Persistance d’une sécrétion de LH
Maintien du corps jaune
Flore vaginale
Sécrétions physiologiques
Infection génitale
Flore vaginale
• La flore vaginale normale
contient :
– des polynucléaires non altérés et
en petit nombre,
– une flore de Doderlein abondante
(lactobacillus),
– quelques levures
– et quelques germes communs sans
prédominance
• Lactobacillus : bacilles Gram +
Sécrétions physiologiques
• Desquamation vaginale
– pH : 3.8 à 4.6
– Protecteur contre tout sauf contre les mycoses
– Acidité liée à la transformation en acide lactique du
glycogène accumulé dans les cellules épithéliales
sous l’action du bacille de Döderlein
– La charge en glycogène dépend des estrogènes
Glaire cervicale
– Sécrétée par l’épithélium
cylindrique de l’endocol
– Translucide, blanc d’œuf cru,
cristallise en feuille de fougère
– Abondante du 8ème au 15ème jour
du cycle
Infection génitale
• Met en jeu 3 facteurs :
– L’appareil génital avec ses moyens de
défense
– Les bactéries
– Le ou les facteurs contaminants
L’appareil génital féminin
• Appareil génital bas :
–
–
–
–
–
–
–
vulve – vagin – exocol
En rapport étroit avec peau et anus
Pas de moyen efficace de fermeture
Flore d’origine intestinale et cutanée
106 à 108 bactéries par ml
Bacille de Döderlein – cocci – bacilles
Cette flore banale est transitoire et varie avec les conditions
locales : rapports, estrogènes…
Flore bactérienne retrouvée dans
des vagins cliniquement normaux
•
•
•
•
•
•
•
Staphylocoques coagulase Streptocoques du groupe B
Escherichia Coli
Staphylococcus aureus
Streptocoques du groupe A
Bacilles gram- divers proteus
Etc.…..
:
:
:
:
:
:
63%
49%
32%
16%
21%
29%
Moyens de défense du vagin
• pH < 5 (acide lactique; glycogène; Döderlein)
• Transsudat à propriétés anti bactérienne
L’appareil génital féminin
• Haut appareil génital
– Cavité utérine – trompes – ovaires
– Normalement stérile
• Ces 2 appareils sont séparés par l’endocol qui sécrète
en permanence la glaire cervicale facteur essentiel de
défense contre l’ascension bactérienne
– Par une action mécanique : orifice réduit et écoulement
permanent de l’utérus vers le vagin
– Par une action chimique et immunologique
Bactéries et agents infectieux divers
• Agents responsables
d’infections spécifiques :
–
–
–
–
–
–
–
–
Trichomonas
Gonocoques
Levures
Gardnerella vaginalis
BK
Tréponème pale
Bacille de Ducrey
Chlamydiae
Trichomonas vaginalis
• Germes ne déterminant pas de
lésions spécifiques :
– Staphylocoques, streptocoques,
entérocoques, corynébactéries,
listeria, …..
Gardnerella vaginalis
candida
Facteurs de contamination
• Le ou les partenaires sexuel
– Tréponème, gonocoques; chlamydiae…
• Le médecin
– Germes non spécifiques
– Manœuvres endo utérines (pose de dispositif intra utérin, curetage,
hystéroscopie, hystérographie…)
• La patiente elle même.
– post ménopause avec atrophie des muqueuses
– Diabète, carence en estrogènes, carences immunitaires
– Cancer, tumeur bénigne, malformations
Propagation de l’infection
• Diffusion par voie muqueuse (gonocoques…)
– Muqueuse – endocol – utérus – annexes
• Inoculation (pose DIU; avortements…)
– Voie lymphatique ou veineuse
• Infection d’une lésion existante
• Inoculation salpingienne directe
– HSG; appendice…
• Rarement par inoculation hématogène à partir d’un foyer
lointain