Anesthésie du patient transplanté en dehors de la transplantati
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Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation) INTRODUCTION • 4664 greffes en 2007 en France d’après l’Agence de la Biomédecine • Plus de 20% des patients greffés auront une chirurgie non spécifique suite à leur greffe • Certaines pathologies sont des causes fréquentes d’intervention comme les éventrations, les abcès, les nécroses de hanche PLAN • • • • • • • • • • • • Immunosuppresseurs (généralités) Greffé rénal Greffé cardiaque Greffé hépatique Greffé pulmonaire Greffé pancréatique Pré-opératoire entretien Transfusion Antibiothérapie Grossesse Conclusion Immunosuppresseurs • • • • • 1- ciclosporine (NEORAL®, SANDIMMUN®) 2-Stéroides 3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®) 4-Tacrolimus ou FK506 (Prograf®, Protopic®) 5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®) • 6-Azathioprine • 7-Anticorps Mégarbane et coll. Réanimation 2006; 15: 303-9 Immunosuppresseurs • NE JAMAIS LES ARRETER EN PERIODE PERI-OPERATOIRE Immunosuppresseurs • D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 Immunosuppresseurs • TRES NOMBREUSES INTERACTIONS AVEC CES MOLECULES 1- ciclosporine • Potentialisation des curares non dépolarisants Gramstad et coll. Br J Anaesth 1986; 58:1149-55 • Association avec AINS déconseillée car majoration de la toxicité rénale • De même toxicité rénale accrue avec les aminosides et l’amphotéricine B entre autres… 1- ciclosporine • Potentialise l’action des barbituriques • Une dose de 60mg/kg augmente la durée de la sédation d’un facteur 2 (souris) Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6 • et du fentanyl Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6 1- ciclosporine •Augmente la MAC de l’isoflurane chez la souris (dose dépendant) Niemann C et coll. Anesth Analg 2002; 95:930-4 1- ciclosporine • Le propofol ne semble pas avoir d’interactions avec le taux de ciclosporine • 15 patients avec mesure de cyclosporinémie avant chirurgie et 1 jour après Pertek JP et coll.AFAR 1996;15:589-94 1- ciclosporine D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 1- ciclosporine •D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 1- ciclosporine • Effets secondaires: -HTA -hirsutisme -hypertrophie gingivale -hyperglycémie -insuffisance rénale au long cours 1- ciclosporine • L’hémodilution peut être responsable d’une baisse de la ciclosporinémie Williams EF et coll. Cyclosporin A and cardiopulmonary bypass. Anesth analg 1992; 75:1072-3 1- ciclosporine • Il semblerait qu’une ingestion de ciclosporine 4 heures avant l’intervention permette d’avoir une meilleur absorption de celle-ci Brown MR et coll.Anesth Analg 1989;69:773-5 2-Stéroïdes • Potentialisation des effets secondaires par la ciclosporine 3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®) • Métabolisme hépatique • Absorption diminuée par les anti-acides et les résines échangeuses d’ions • Toxicité gastro-intestinale 4-Tacrolimus (PROGRAF®) • Métabolisme hépatique par le cytochrome P450 • Élimination biliaire à 98% • Toxicité rénale et neurologique(jusqu’à l‘encéphalopathie) • Mêmes interactions et toxicité que la ciclosporine 5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®) • Toxicité à type de leucopénie et de fibrose pulmonaire • Métabolisé par le cytochrome P450 • Interaction spécifique ciprofloxacinesirolimus 6-Azathioprine • • • • Toxicité médullaire Réaction d’hypersensibilité sévère Métabolisme hépatique Élimination urinaire 7-Anticorps • Pas d’interactions médicamenteuses Immunosuppresseurs • Ne jamais les arrêter • Importance du dosage de ces molécules dans la période péri-opératoire!!! • Nombreuses interactions médicamenteuses Greffé rénal • – STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 – SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 – KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 Greffé rénal • Chirurgies des parathyroïdes et la pose de stents urétéraux sont fréquentes chez ces patients Greffé rénal • Le risque cardio-vasculaire est très important chez ces patients • Le pronostic à long terme des greffés rénaux est cardio-vasculaire • 53% des patients asymptomatiques en attente de greffe rénale présentent une coronaropathie si on réalise une coronarographie systématique Ohtake T et coll. J Am Soc nephrol 2005;16:1141-8 Ber CE et coll. AFAR 2006;25:312-9 Greffé rénal • Patients fréquemment hypertendus -terrain -immunosuppression (ciclosporine) Greffé rénal • CATHETERS CENTRAUX: • Des recommandations éditées par la société de nephrologie française disent qu'il faut éviter d'utiliser la voie sous-clavière chez ces patients • Nephrologie et thérapeutique 2006;2:152-6 • Il éxisterait jusqu'à 50% de sténoses secondaires au cathétérisme central en site sous clavier Greffé rénal • GREFFON: • L’autorégulation du débit sanguin rénal est perturbée • • • • Éviter les drogues nephrotoxiques Contrôle strict de la volémie Protéger le greffon Greffé rénal • DONC: • Protéger le rein ET le coeur Greffé cardiaque Un cœur greffé est un cœur dénervé Greffé cardiaque • STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient • transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 Greffé cardiaque •L’age moyen de la greffe est compris entre 34 et 55 ans •60 à 70% de survie à 1 an •Après la greffe ces patients reviennent en NYHA 1 Mongorgé et coll. Ann Fr Anes Reanim, 8:497-517,1989 Greffé cardiaque • Les coronarographies ou les poses de pacemaker sont fréquentes chez ces patients Greffé cardiaque • Absence de tonus vagal de base avec une fréquence entre 90 et 100/minute • Le cœur greffé ne répond pas aux stimulations nécessitant l’intégrité de l’innervation (Valsalva, baroréflexe, massage sinus carotidien) Greffé cardiaque • Pour s’adapter aux variations de volémie: Augmentation du volume d’éjection systolique Tachycardie réflexe •Kent KM et coll. NEJM 1974;291:1017-21 Greffé cardiaque • DONC: -éviter les molécules fortement inotropes négatives -prévenir la vasodilatation chimioinduite -éviter les blocs centraux -préférer les blocs périphériques •SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ • transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 Greffé cardiaque • Monitorage cardiaque per-op rigoureux • 11% des patients greffés auront des troubles de conduction nécessitant la pose d’un pacemaker Scott CD et coll. Br Heart J 1993;69: 399-403 50% de ces patients présenteront une ACFA Pavri BB et coll. J Am Coll Cardiol 1995;25: 1673-80 Greffé cardiaque • Il y a toujours 2 ondes P à l’ECG Greffé cardiaque • Si bradycardie per-opératoire: « l’atropine ne marche pas » • Isoprénaline?adrénaline?éphédrine • Si tahycardie: -le massage sino-carotidien ne marche pas Greffé cardiaque • Les amines sont efficaces sur le cœur greffé • Noradrénaline et adrénaline ont un effet augmenté • Éphédrine a un effet diminué • Néostigmine sans effet sur ce cœur dénervé Greffé cardiaque • Chez 40% des sujets greffés à 5 ans on note l’apparition d’une athérosclérose du greffon • Mais l’autorégulation de la vascularisation coronarienne est maintenue Greffé cardiaque • Cœur dénervé: -avec une réponse différente aux drogues -très volo-dépendant -troubles du rythme et conduction fréquents -rigueur dans le choix de l’anesthésie Greffé hépatique • •STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez • le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 •SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ • transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 •KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 Greffé hépatique • Les interventions biliaires et les éventrations sont fréquentes Greffé hépatique • Les anesthésiques ayant un métabolisme hépatique semblent pouvoir être utilisées en sécurité Fisher DM et coll. Anesthesiology 1997;86:1306-16 Greffé hépatique • Atteinte rénale pré éxistente possible • Atteinte pulmonaire (syndrome hépatopulmonaire, shunts intra-pulmonaires): -mettent plusieurs mois à régresser… Greffé hépatique • L’effet de la dénervation hépatique: -disparition de la vasoconstriction hépatique en cas de choc Vol vasculaire aggravant le choc Greffé hépatique • Attention aux séquelles de la maladie cirrhotique • Pas de problème pharmacologique secondaires à la greffe Greffé pulmonaire • •STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez • le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 •SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ • transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 •KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 Greffé pulmonaire • Anesthésie spécifiques dans ce cas: bronchoscopies, lavages, biopsies, stents endobronchiques Greffé pulmonaire • Greffe bi ou uni-pulmonaire ou association cœurpoumon • Majorité des rejets ont lieu dans l’année après la transplantation Greffé pulmonaire • Pré-opératoire: • L’auscultation pulmonaire devrait être • • • • normale Fonction pulmonaire normale en théorie Les gaz du sang sont normaux Spirométrie d’indication large EFR: leur diminution signe une sténose anastomotique ou une bronchiolite oblitérante Greffé pulmonaire • Une dysfonction cardiaque droite est possible dans le cadre d’une greffe bipulmonaire Greffé pulmonaire • PHYSIOLOGIE: • Dénervation des poumons: -diminution activité mucociliaire -perte du réflexe de toux(greffe bipulmonaire) et risque d’inhalation -bronchospame reste possible Greffé pulmonaire • La réponse réflexe au CO2 semble maintenue Greffé pulmonaire Interruption drainage lymphatique DONC Risque œdème pulmonaire majoré Attention au remplissage Greffé pulmonaire • VENTILATION: • Si greffé pulmonaire il peut y avoir des différences de compliance entre les 2 poumons (exemple fibrose versus emphysème) Greffé pulmonaire • Différence de compliance entre les 2 poumons Greffé pulmonaire • Le risque infectieux est important au niveau du transplant • Le remplissage doit être prudent Greffé pancréatique • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 Greffé pancréatique • Pertes importantes d’eau et de bicarbonates par les urines!!! • Ancien diabétique…DONC…potentiel coronarien… Pré-opératoire • Prendre contact avec le centre de transplantation • Maintenir l’immunosuppression • Dosage des immunosuppresseurs • Estimer l’état fonctionnel du greffon • Effets secondaires des traitements • Détecter un éventuel état infectieux • Colonisation du patient? Entretien • Pas de produit spécifiquement contreindiqué • S’adapter à: • 1- le traitement immunosuppresseur • 2- le type de greffe • Asepsie rigoureuse dans tous les cas Transfusion • Les règles de transfusion sont particulières chez le patient greffé • Recommandations de l’AFSSAPS • “http://afssaps.sante.fr” Transfusion • GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES: -CMV négatifs: # receveurs de greffe de poumon # pas d’indication pour les receveurs de greffe CMV négatifs autres que poumon -Irradié: #pas d’indication sauf si immunosuppression sévère Transfusion • CONCENTRES DE PLAQUETTES: -irradié: # uniquement si immunodépression sévère -CMV négatif: # greffe pulmonaire -phénotypé: # pas d’indication Transfusion • PLASMA FRAIS CONGELE: • Pas de règle particulière dans ce cadre Antibioprophylaxie • Rien de bien défini • L’antibioprophylaxie doit être d’indication large • Adapter l’antibioprophylaxie à la flore bactérienne du sujet • Mesure d’isolements • Port du masque • Dépister les infections en cours Antibioprophylaxie •D’après SON B TRAN. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 Grossesse • Grossesse possible sous traitement immunosuppresseur • Risque plus élevé de prématurité, de pré éclampsie, et de rejet en post-partum • On ne doit pas arrêter le traitement immunosuppresseur pendant la grossesse KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 CONCLUSION • Risque infectieux accrus • Risque de toxicité médicamenteuse • Risque de rejet (interactions, arrêt du traitement) • Maintenir l’intégrité du greffon
