CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE Stéfanie SERRE Service de Réanimation CHU Nice DES de cardiologie 2iéme année DESC de réanimation médicale Grenoble 2006 définitions Hyperthyroïdie: hyperfonctionnement de la glande thyroïdienne Thyréotoxicose ou Thyrotoxicose : syndrome clinique traduisant l’ augmentation du taux circulant des hormones thyroïdiennes Crise aiguë thyréotoxique: exarcerbation des signes de thyrotoxicoce conséquence d’une « intoxication » aux hormones thyroïdiennes physiopathologie A- Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes B- Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones préformées C- Administration exogène d’hormones thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire étiologies A-Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes Activation du récepteur de la TSH Maladie de Basedow Goitre multinodulaire toxique hCG (agoniste faible du récepteur de la TSH) Hyperthyroïdies dépendantes de la TSH (adénome hypophysaire thyréotrope) Hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée amiodarone B-Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones préformées Thyroïdite sub-aiguë (de De Quervain) Thyroïdite silencieuce auto-immune Thyroïdite iatrogène interféron alfa amiodarone C-Administration exogène d’hormones thyroïdiennes Iatrogènes: régime Traitement freinateur par T4 inadapté Thyrotoxicose factice (psychiatrique) Présentation clinique - Début le plus souvent brutal - Hyperthermie quasi-constante T≈ 41°c le plus souvent réfractaire aux salycilés - Signes neuro psychiques: insomnie, sd confusionnel , obnubilation agitation …coma - Signes cardio-vasculaires (cardiothyréose):Troubles du rythme(FA) aggravation d'une insuffisance coronarienne, troubles de conduction, insuffisance cardiaque - Signes digestifs: anorexie, diarrhée, vomissements - Signes de thyrotoxicose Thyrotoxicose : Manifestations cliniques Symptômes Nervosité Hypersudation Thermophobie Palpitations Fatigue Amaigrissement Dyspnée Polyphagie Diarrhée % 91 91 89 89 88 85 75 65 23 Signes Tachycardie % 100 Tremblements 97 Cardiothyréose 15 Fibrillation atriale 10 Gynécomastie 10 Williams RH - Text Book Endocrnology …formes « graves » … - Insuffisance hépatocellulaire Crise convulsive Infarctus cérébral État de choc Syndrome de défaillance multiviscérale Circonstances de survenues facteurs déclenchants Retrouvés dans au moins 50% des cas Maladie de Basedow / Goitre multinodulaire toxique Facteurs déclenchants: affection chirurgie prise intercurrente: infections+++ de produits iodés: amiodarone injection de produits de contraste radiologique grossesse rupture de traitement La biologie Augmentation du taux de T3 et T4 libres Taux plasmatique de TSH effondré Aucune corrélation entre l’intensité des signes cliniques et le taux d’élévation des hormones thyroïdiennes Diagnostic « rétrospectif » Prise en charge Hospitalisation en unité de soins intensifs ou réanimation: mortalité : 10 à 30% Traitement débuté AVANT la confirmation biologique Eradiquer la cause (infection) Réduire la biosynthèse hormonale = ATS Inhiber la libération hormonale = Iode Traitement de la crise aiguë thyrotoxique Traitements symptomatiques Inhiber les effets périphériques = - IV Corticoïdes Echanges plasmatiques Thyroïdectomie Mesures et traitements symptomatiques Hydratation IV Correction des troubles électrolytiques Lutte contre l’hyperthermie : vessie de glace éviter les salycilés Lutte contre l’agitation : benzodiazépines…sédation… Intubation/Ventilation mécanique…. Lutte contre l’hypercatabolisme Traitement spécifique: 3 axes Réduction de la synthèse des hormones thyroïdiennes Réduction de la quantité d’hormones thyroïdiennes circulantes Inhibition des effets périphériques des hormones thyroïdiennes Réduction de la synthèse des hormones thyroïdiennes ANTITHYROIDIENS DE SYNTHESE voie orale (SNG) – forte dose Thiouraciles PTU (propylthiouracile) : 600à 1200mg/24h BASDENE® (benzylthiouracile) : 250 à 600mg /24h NEOMERCAZOLE® (carbimazole): 60 à 120 mg /24h Réduction de la quantité d’hormones thyroïdiennes circulantes Administration iode minéral: effet immédiat et prolongé Lugol fort: 10 à 30 gouttes * 3/ jour (SNG) Iodure de sodium: 1,5 à 3g / 24h IV lithium : non indiqué produits de contraste (Biloptine® Télépaque®) Inhibition des effets périphériques des hormones thyroïdiennes ß bloquant PROPANOLOL (Avlocardyl ®) effet spécifique ↓ conversion T4 en T3 PO ou IV en continue NALDOLOL (Corgard®) / ESMOLOL (Brevibloc®) Corticothérapie : HSHC insuffisance surrénale fonctionelle inhibition conversion de T4 en T3 inhibe la destruction vésiculaire Traitements particuliers Échanges plasmatiques, hémodialyse, hémofiltration, exsanguino-transfusion…. Chirurgie d’exérèse thyroïdienne Perchlorate de potassium: PO 250mg*4/j dépletion intra-thyroïdienne en iode par « vidange de la glande » Traitement de la cardiothyréose Troubles du rythme : FA anticoagulation efficace résistance habituelle aux digitaliques antiarythmiques, à la cardioversion ß bloquant Insuffisance cardiaque : ttt digitalo-diurétique conclusion Pronostic vital en jeu Diagnostic avant tout clinique / anamnèse Traitement spécifique à débuter sans attendre les résultats biologiques Prévention : ttt adapté ttt spécifique pré chirurgicale r m a c e Ministère de la santé et Paris, le 19 avril 2006 u des solidarités Direction t générale de la santé i q La Direction générale de la santé vient d’être alertée des faits suivants : 6 (six) personnes u viennent d’être hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des e signes d’intoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée, troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise d’une à préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits de thyroïde délivrée par la pharmacie DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème. b a s e d e p o u bibliographie - Crise aiguë thryrotoxique. B Tavernier, G Lebuffe. In Principes de Réanimation Chirurgicale. JL Pourriat, C Martin Eds. Arnette 2nd Edition 2005, pp 1257-60. - Antithyroid drugs. Cooper DS. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):905-17 - Ashikaga H. Propanolol administration in a patient with thyroid storm. Ann Intern Med. 2000;132:681-2. - Jiang Y.Z., Hutchinson K.A., Bartelloni P., Manthous C.A. Thyroid storm presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest, 2000 ; 118 : 877-879. – Neil JL. Hyperthyroidism. Current treatment guidelines. Drugs 1998;55(4):543-553 - Hermann M., Richter B., Roka R., Freissmuth M. 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