B-QUANUM questionnaires

Audits cliniques
en Médecine Nucléaire
Introduction
Dr. Patrick van der Donckt
Département Santé et Environnement
Agence fédérale de Contrôle nucléaire
26/06/2012
Base réglementaire
Arrêté royal 2001 (Directive Euratom 97/43 (1997)) :
• Définition (art 50.1) :
« Un examen ou un passage en revue systématique des
procédures radiologiques médicales, qui vise à améliorer la
qualité et le résultat des soins administrés au patient grâce à
un examen structuré dans le cadre duquel les pratiques, les
procédures et les résultats radiologiques sont comparés à des
référentiels convenus de bonnes procédures radiologiques
médicales et qui donne lieu à la modification des pratiques, si
cela s'impose, et à l'application de nouveaux référentiels en
cas de nécessité »
• Obligation réglementaire (art 51.4) :
?
« Des audits cliniques sont effectués dans les installations
radiologiques définies par l’Agence et selon les modalités
fixées ou approuvées par celle-ci »
Initiatives internationales
2008
2009
2010
2010: Assez de recommandations pour déterminer les modalités des
audits cliniques mentionnées dans l’Arrêté royal de 2001
Initiative belge
• Réunions avec le secteur:
– QUANUM comme base des AC à la
condition qu’il soit adapté à la situation
belge
– Accord sur un plan d’étapes
d’implémentation des AC
– Support des autres autorités compétentes
+ BelNuc
Plan d’étapes de l’implémentation des AC
B
07/2011
Auto-évaluation
07/2012
Audit interne
07/2013
Audit externe
Niveau?
Au sein du service Au sein de l’hôpital En Belgique
Par qui?
Personnel du
service même
Processus continu
Rapport d’autoévaluation (RAE)
Auditeurs d’autres
services
1x/an
Rapport
d’audit interne
Usage interne
Préparation pour
l’audit interne
Usage interne
Préparation pour
l’audit externe
Fréquence?
Résultat?
Auditeurs d’autres
hôpitaux
1x/5 ans
Rapport
d’audit externe
POINTS D’AMELIORATION => ACTIONS CORRECTIVES!
B-QUANUM contenu
• Généralités: Qui ? Quoi ? Quand ? Pourquoi ? Comment ?
• Annexes:
– Questionnaires belges + base réglementaire
• 11 sujets
• 114 questions (67,5A; 38,5B; 4 C)
– Exemple d’un rapport annuel1
– Liste des Procédures Standards (SOP’s)
•
•
•
•
Procédures cliniques
Radiophysique médicale
Radiopharmacie
Support
– Extrait de la SOP scintigraphie osseuse et whole body
– Extrait du manuel ISO2
– Extrait du manuel qualité2
Remerciements au dr. J. Rutten, AZ Turnhout
Remerciements au dr K. Van Laere, UZ Leuven
1
2
18F-FDG2
B-QUANUM questionnaires
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Stratégies et politiques
Administration et management
Ressources Humaines
Radioprotection du personnel et de l’environnement
Radioprotection du patient et de son environnement
direct
Système d’assurance de qualité
Contrôle de la qualité de l’équipement d’imagerie et
activimètres VERSION 3_20120308!
Systèmes informatiques et traitement des données
Tests d’acceptation
Aspects généraux - diagnostic
Aspects généraux - thérapie par radionucléides
B-QUANUM questionnaires
Cat.
%
Remarques
Date de
réalisation
N°
Element
6.1
Le service dispose-t-il de SOP
pour toutes les tâches exécutées
par le service ?
A
Exigées
par
la législation, les
Actions
0
publications
techniques
de l’IAEA
correctives
?
25
ou
autres
instances
de
50
normalisation externes.
La75mise en place des mesures
100
correctives
est urgentes.
6.10
Le service effectue-t-il bien au
moins 1 fois l’an une autoévaluation ou audit ?
B
Pas obligatoire mais fortement
conseillée.
Action Corrective recommandée.
6.11
a. Y a-t-il un moyen d’évaluer le
degré de satisfaction du
patient ?
b. Y a-t-il un moyen d’évaluer le
degré de satisfaction du
médecin référant ?
C
Souhaitable mais pas essentiel.
Actions correctives peuvent
améliorer le fonctionnement
global du service.
REMARQUES: Questionnaires comme le point de départ pour la discussion!
“Non applicable” est également une réponse valable !
RGPRI
51.4§
3
Etape 1 Auto-évaluation
• 1 coordinateur/service
• Allez chercher de l’input auprès de
–
–
–
–
–
–
–
–
La direction de l’hôpital
Human Resources Management de l’hôpital
Coordinateur/service de la qualité de l’hôpital
Radiophysicien médical (interne ou externe)
Service de contrôle physique (interne ou externe)
IAEA, FANC,…
Sociétés scientifiques (Belnuc1, EANM2, SNM3, NVNG4, BSNM5, …)
…
• Première fois: probablement pas beaucoup de 100%
PAS IMPORTANT SI C’EST LE DEBUT DES ACTIONS CORRECTIVES !!!
Société Belge de Médecine Nucleaire, 2 European Association for Nuclear Medicine,
3 Society for Nuclear Medicine (USA), 4 Nederlandse Vereniging voor Nucleaire
Geneeskunde, 5 British Society for Nuclear Medicine
1
Etapes 2 +3 AC interne et externe
• Pas d’auditeurs ISO !
• Pas d’inspecteurs du SPF Santé Publique/INAMI/AFCN/… !
• Peer review par des équipes multidisciplinaires des collègues
Audit interne :
Audit externe :
-
Rx/RT/(Nucléariste)
(Technologue imagerie médicale)
(Radiophysicien médical)
((Radio)pharmacien (hospitalier))
(Médecin prescripteur)
(Direction de l’hôpital)
-
Nucléariste
(Technologue imagerie médicale)
(Radiophysicien médical)
((Radio)pharmacien) hospitalier)
• Chacun des auditeurs audite son propre domaine d’expertise
• Les auditeurs doivent être indépendants
• Les auditeurs doivent avoir assez de connaissance et d’expérience
Qui va organiser les AC externes ?
• Service Public Fédéral Santé
Publique ?
– Contrat
“Coordination
of
quality and patient-safety in
Belgian Hospitals”
– 2004 - 2012
• Collège d’Imagerie Médicale du
SPF Santé Publique ?
// Radiothérapie
• Belnuc ?
// NVNG (Ndl),
BSNM (UK), DGN (Dui)
Pourquoi un AC ?
• Légalement obligatoire (AR 2001 art 51.4)
• Pour connaître l’état actuel du service et
identifier des possibilités d’améliorations
sur base de l’expérience des autres
• Un moment unique pour s’arrêter et se
poser des questions
« FAISONS-NOUS
DES CHOSES CORRECTES ? »
« FAISONS-NOUS
LES CHOSES CORRECTEMENT ? »
à chaque niveau (nucléariste,
radiophysicien médical, technologue,
infirmière,…)
Pourquoi un AC ?
• Optimalisation de
– La radioprotection du personnel
– La (radio)protection du patient
et de ses proches
– Soins du patient
• Optimalisation de l’utilisation
– Des ressources
– De l’infrastructure
– Du personnel
• Diminuer le risque des (presque)
incidents
• Protection contre de potentielles
plaintes en dédommagement du
patient/personnel
• Preuve de qualité :
– Envers la communauté MN
– Envers les médecins
prescripteurs
– Envers les patients
– Envers la direction de l’hôpital
– Pour attirer des partenaires
(commerciaux)
http://fanc.fgov.be > Médecine Nucléaire >
Audits cliniques
Avec tous nos
remerciements aux/à
• 18 centres pilotes




Dr
Dr
Dr
Dr
P. De Bondt (OLV Alost)
B. Krug (UCL Mont-Godinne)
J. Rutten (AZ Turnhout)
K. Van Laere (UZ Louvain)
• Pascal Froment (AVC)
• Philippe Van Boxem (EBNM/CANMD +
QUANUM auditeur pour IAEA)
Aalst OLV Ziekenhuis
Arlon St-Joseph
Bruxelles Jules Bordet
Bruxelles CHU St-Pierre
Charleroi CHU de Charleroi
Hornu CH Hornu-Frameries
Jette UZ Brussel
Kortrijk AZ Groeninge
La Louvière CHU Tivoli
Leuven UZ Gasthuisberg
Mons CHR
Oostende AV Serruys
Roeselare Stedelijk Ziekenhuis
St-Truiden St-Trudo
Tienen Stedelijk Ziekenhuis
Tournai A.I.T. Site Union
Turnhout AZ St-Elisabeth
Yvoir UCL Mont-Godinne
Merci pour votre attention !
Marleen Vandecapelle
Agence fédérale de Contrôle nucléaire
[email protected]
http://www.fanc.fgov.be/