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ALCOOL TABAC CANNABIS
IFSI Charles Foix
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
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LA CULTURE ET LES DROGUES
• Toute société à ses drogues :Alcool, Tabac, Cannabis,
psychotropes..
• Selon les époques, ces usages ont des fonctions différentes:
-accès au sacré
-médiateur relationnel
-usage thérapeutique
• Pour l’alcool: usage millénaire(6000ans av JC)
Grande ambivalence-Les mythes de l’alcool -Le «Savoir Boire
Français ».
• Pour le tabac: c’est aussi une histoire ancienne, mais pas en
Europe ou son usage est plus récent (C. Colomb)
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Représentations
Alcool - Alcoolisme
•
•
•
•
•
•
•
•
Fête
Convivial
Bulles
Amis
Famille
Soirée
Joie
Chaleur
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•
•
•
•
•
•
•
•
Déchéance
Négligé
Faible
Menteur
Abus, trop
Danger
Seul
Maladies
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MORTALITE LIEE AU TABAC ET A L’ALCOOL
20% des décès en France sont en lien avec nos 2 drogues licites:
l’alcool et le tabac
• ALCOOL:45000 décès
• TABAC:65000 décès +5000 tabagisme passif
• ALCOOL-TABAC: 15000 à18000 décès(Cancers VADS)
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Nombre de décès attribuables au tabac pour les
principales maladies liées au tabac
Cancers de siège non précis
Divers
Cancers vessie, pancréas, rein,
col utérin
Cancers des VADS et
oesophage
Maladies appareil
2 000
3 515
4 100
7 500
11 000
respiratoire
Maladies
cardio-vasculaire
Cancers du poumon
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13 700
France 1995
56 600 hommes
3 100 femmes
Source : Hill C. L’arrêt de la
consommation du tabac.
Paris : EDK 1998; 67-74
17 900
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Les 23 maladies liées au tabac
BOUCHE & PHARYNX
• cancer
COEUR
• maladie coronarienne
CERVEAU
• accident vasculaire cérébral
LARYNX & TRACHEE
• cancer
• inflammation (laryngite)
OESOPHAGE & ESTOMAC
• cancer
• ulcère
POUMON
• cancer
• emphysème
• bronchite chronique
UTERUS & OVAIRE
• infertilité
• avortement
• retard croissance
• ménopause précoce
• cancer du col
PANCREAS
• cancer
APPAREIL URINAIRE
• cancer rein
• cancer vessie
TESTICULES
• diminution fertilité
• impuissance
ARTERES PERIPHERIQUES
• artérite des Mb inférieurs
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OS
• ostéoporose
PEAU et PHANERES
• teint gris, terne
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Tabac-alcool
BDN2003-08EPM-010
• Les fumeurs boivent plus que les non-fumeurs
• Parmi les personnes traitées pour alcoolisme:
• 80% sont des fumeurs (30% dans la
population générale)
• Le tabac est responsable de 51%
des décès
• et l’alcool de 34%.
Sources : Baromètre Santé 92. Eds CFES; Hurt RD et al. JAMA 1996;275:1097-103.
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ALCOOL –TABAC-CANNABIS
actualité et tendances
L’Alcool et le Tabac sont les 2 substances psycho-actives
(licites) les plus consommées; on constate
=>une baisse de la consommation d’alcool de moitié depuis 40
ans(1960:27l/h/an - 2006:10l/h/an) 4 ° rang mondial- position
ambivalente: valorisation et diabolisation depuis des millénaires de
ce produit mythique
=>une baisse de la consommation de tabac plus récente (15 ans)La France se situe dans la moyenne européenne- longtemps
banalisation
=>Cannabis:1° produit illicite le + consommé en France: en
augmentation depuis 10 ans(C° a doublé). stabilisation depuis
2003,1° pays consommateur en Europe
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CONSOMMATEURS EN DIFFICULTE
• ALCOOL:
=>10% population(16/75ans ),soit 7 millions buveurs excessifs:
- 4 millions (13% d’hommes et4% de femmes) sont des
consommateurs à risque de dépendance .
- 2millions sont alcoolo- dépendants.
=>45 000 décès /an
• TABAC:
=>30% de fumeurs chez les 26/75ans dont 1/3 sont en difficulté
=>39,5 % chez les jeunes de 17 ans,12% d’entre eux ont une forte
dépendance
=>65 000 décès /an
• CANNABIS:
=>11millions l’ont expérimenté
=>850 000 consommateurs dont 450 000 quotidiens. La majorité de
ceux qui ont un usage quotidien déclarent avoir un problème avec
ce produit (mémoire dispute, reproche…)
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MORBIDITE ET SOINS
• EN MEDECINE GENERALE:
30% des hommes -11% des femmes sont en difficulté/alcool
• A L’HÔPITAL:
20 à 30% des hospitalisés ou consultants ont un problème
10%des jeunes hospitalisés ont une alcoolisation excessive
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ALCOOL ET TRAVAIL
• 15% des accidents du travail seraient en lien avec l’alcool
• Alcoolémie+ dans près de 50% des accidents du travail mortels
• Le nombre de jours d’arrêt de travail est x 2 quand il ya excès
d’alcool
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Consommation tabac alcool cannabis
selon l‘âge
CAN09-EPI16
70%
Alcool
Tabac
Cannabis
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
18-25
26-34
35-44
45-54
55-75 ans
Source : OFDT 2004
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Repères de consommations et seuils de risque OMS
• USAGE PONCTUEL :jamais plus de 4 verres par occasion
• USAGE REGULIER : jamais plus de
21 verres/semaine chez l’homme(3verres/jour)
14 verres/semaine chez la femme(2 verres/jour)
• ABSTENTION D’ALCOOL 1 JOUR/SEMAINE
• PAS DE VALEUR ABSOLUE DES SEUILS: variabilités
individuelles(sexe- poids –contexte de consommation…)
• ABAISSEMENT DE CES SEUILS :situations à risques, âge,
fatigue, médicaments…
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DIFFERENTS TYPES D’USAGES
•
•
Usage:Consom. n’entrainant ni dommages, ni complication somatique
Les mésusages:
Usage à risque: Consom. pouvant entrainer +/-terme des dommages
Risque différé et cumulatif
Risque immédiat
Usage nocif: Consom.à risques ,répétée entrainant des dommages .
=>incapacité de remplir des obligations majeures
=>conduite de véhicule sous l’emprise du produit
=>problèmes relationnels, familiaux, judiciaires
Dépendance :Consom. qui entraine des perturbations importantes et
souvent des dommages; elle se traduit par:
=>l’apparition d’une tolérance
=>des signes de sevrage à l’arrêt du produit
=>un comportement compulsif de consommation
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Interaction permanente entre trois
facteurs
Facteurs individuels(
de vulnérabilité
Et de résistance)
Facteurs de risque
liés au produit
Modalités de
consommation
Environnement
Familial
Sociétal
Groupe
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LE REPERAGE: questionnaire CAGE- DETA
• Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre
consommation de boissons alcoolisées?
• Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre
consommation?
• Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop?
• Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en
forme?
2 Réponses positives sont en faveur d’une alcoolo dépendance
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QUESTIONNAIRE AUDIT
•
Questionnaire AUDIT (dépendance à l'alcool) Calculez votre score de dépendance à
l'alcool. Pour chacune de ces dix questions, cliquez dans la case qui répond le mieux à
votre cas.
Quelle est la fréquence de votre consommation d'alcool ? jamais1 fois par mois ou
moins 2 à 4 fois par mois2 à 3 fois par semaine au moins 4 fois par semaine
Combien de verres contenant de l'alcool consommez-vous un jour typique où vous
buvez ? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 ou 8 10 ou plus
•
Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors d'une occasion
particulière ?
jamais moins d'une fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les jours ou
presque
•
•
•
•
•
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n'étiez plus
capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé?
jamais moins d'une fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les jours ou
presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois votre consommation d'alcool vous a-t-elle
empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ?
jamais moins d'une fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les jours ou
presque
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QUESTIONNAIRE AUDIT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d'un premier verre
pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ?
jamais moins d'une fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les
jours ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de
culpabilité ou des remords après avoir bu ?
jamais moins d'une fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les
jours ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous
rappeler ce qui s'était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ?
jamais moins d'une fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les
jours ou presque
Avez-vous été blessé ou quelqu'un d'autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ?
non oui mais pas au cours de l'année écoulée oui, au cours de l'année
Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s'est-il inquiété de votre
consommation d'alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ?
non oui mais pas ou cours de l'année écoulée oui, au cours de l'année
Interprétation des résultats
Score entre 0-8 : Ce questionnaire n'évoque pas une consommation nocive Score
entre 9-12 : Consommation nocive d'alcool Score au delà de 13 : dépendance à
l'alcool
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EFFETS PHYSIOLOGIQUES DE L’ALCOOL
• ACTION DESINHIBITRICE,EUPHORISANTE
• AGIT SUR LE CERVELET ET LA COORDINATION
• FLUIDIFIE LES MEMBRANES DES NEURONES
• RIGIDIFICATION DES MEMBRANES EN CAS DE
CONSOMMATION CHRONIQUE
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LES EFFETS DE L’ALCOOL
• AU NIVEAU DU CERVEAU
• AU NIVEAU DU SYSTEME DIGESTIF
• AU NIVEAU DU SYSTÈME CARDIO VASCULAIRE
• AU NIVEAU DU SYSTÈME NEURO MUSCULAIRE
• AU NIVEAU DU CAPITAL VITAMINIQUE
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RISQUES LIES A UNE CONSOMMATION EXCESSIVE D’ALCOOL
• A COURT TERME:
Accidents de la circulation(30à40% de accidents mortels)
Accidents de travail et domestiques
Violence –Délinquance
Coma
• A MOYEN TERME:
Cancer des VADS-Bouche gorge œsophage
Foie: stéatose- hépatite alcoolique-Cirrhose -Pancréatite
Maladies cardio vasculaires HTA
Maladies du système Nerveux
Troubles Psychiques: Anxiété –Dépression- Suicide.
Répercussions variables en fonction de la dose ancienneté, mais
inégalité d’un individu à l’autre
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LES EXAMENS
• BILAN HEPATIQUE:
Gamma GT
Transaminases: sgot sgpt
• NUMERATION FORMULE SANGUINE:VGM
• CDT
30% des alcoolo dépendants ont un bilan normal
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INEGALITE DEVANT L’ALCOOL
car tolérance variable
• Selon le Sexe: femmes plus fragiles que les hommes
• Selon l’âge: âges extrêmes plus vulnérables
• Selon la race: Race Asiatique
• Selon le climat psychologique
• En fonction de certaines maladies:
-tolérance diminuée qd TC dénutrition
-tolérance augmentée avec entrainement
Difficulté de fixer un seuil
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Courbe d’alcoolémie
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ALCOOL=AL KHOL
un masque- c’est un psychotrope
•
•
•
•
•
Anxiolytique
Euphorisant
Excitant ou dépresseur
Désinhibiteur
Anesthésiant
Il entraine une tolérance puis une dépendance
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THEORIE MEMBRANAIRE
à l’origine des phénomènes de dépendance et de tolérance
• Premier contact avec l’alcool:
-L’alcool désorganise les membranes et augmente la fluidité des membranes:
des neurotransmetteurs dans la fente synaptique
-Si suppression de l’alcool: la membrane revient l’état normal
• Si contact prolongé:
-Les membranes s’adaptent pour diminuer la pénétration de l’alcool, ce qui
entraine une rigidification des membranes
-Le développement de la tolérance membranaire est parallèle à celui de la
tolérance fonctionnelle: nécessité d’augmenter les doses pour obtenir
les mêmes effets
-Les membranes anormales peuvent fonctionner normalement tant qu’elles
sont en présence d’alcool
-Quand on supprime l’alcool, elles n’assurent plus leurs fonctions
physiologiques: syndrome de sevrage
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ALCOOLISME FEMININ
20 à 30%de femmes chez les alcooliques soit 600 000 F.alc.
• Age moyen de début plus tardif(F:35 ans H:31ans)
• Plus grande vulnérabilité /alcool
Évolution plus rapide-surmortalité
• Grande fréquence d’antécédents familiaux(mère)
• Alcoolisation solitaire, clandestine, culpabilisée
• Alcools forts surtout
• Culpabilité induite par la connotation socioculturelle péjorative
• Moindre importance du facteur d’entrainement social
• Association à des tr. mentaux plus marquée:
Femmes68% - Hommes40% Dépression surtout
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Alcool et grossesse
• L’alcool est une substance tératogène:
on ne connait pas le seuil minimal sans
risques pendant la grossesse, donc :
NE PAS CONSOMMER D’ALCOOL
PENDANT LA GROSSESSE
est la seule recommandation raisonnable.
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Le fœtus boit ce que la mère boit
• L’alcool consommé par la future maman passe
directement par simple diffusion au travers du placenta
• ½ heure à 1 Heure après la consommation l’alcoolémie
maternelle et fœtale sont équivalentes
• Par contre l’élimination de cette dose sera beaucoup
plus longue chez le fœtus(X2à3), ce dernier n’étant pas
capable de dégrader l’alcool pour l’éliminer
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Les effets de l’alcool sur le foetus
• 1 à 3 enfants naissent avec un SAF/1000 naissances
• 3 à 9enfants naissent avec un EAF/1000 naissances
• Soit 4 à 12 enfants /1000 présentent des conséquences
de l’alcoolisation de la mère pendant la grossesse
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Risque fœtal
• On ne connait pas la dose minimale au dessous de
laquelle ,il n’y aurait aucun risque pour le fœtus
• Pour le tableau du SAF(microcéphalie, malformations
retard de croissance..):
+Alcoolisation régulière sup.2verres /jour ou
+Alcoolisations aiguë sup. 4 verres /occasion
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Gravité des alcoolisations tout au long de la
grossesse
•
particulièrement lors du 1° trimestre ( période
d’organogénèse): une seule intoxication pouvant être
responsable de malformations (cérébrales)
• Mais la toxicité s’exerce tout au long de la grossesse, sur
la croissance globale du fœtus, sur le cerveau , organe la
plus vulnérable .
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SAF: syndrome d’alcoolisation fœtale
• Retard de croissance
• Atteinte du SNC: anomalies neurologiques, retards de
développement, troubles du comportement, troubles
cognitifs…
• Traits faciaux caractéristiques
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ALCOOL ET PERSONNES AGEES
Est il légitime de poser la question sur la
consommation des produits psycho actifs
après 65 ans?
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Pourquoi rechercher une consommation de drogues
licites chez le patient âgé?
• Quels effets sur la santé
• Poser la question à tous nos patients?
• Ne pas s’attacher au produit,mais au patient dans sa globalité
• Chaque patient est unique
• Dossier médical
• Que faire en cas de consommation excessive?
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NE PAS ATTENDRE LES SIGNES D’ALERTE
pertinents pour des sujets plus jeunes ,ils sont souvent
confondus avec des pathologies liées à l’âge
•
•
•
•
Troubles mnésiques et cognitifs
Troubles dépressifs et anxiété
Irritabilité, nervosité
Plaintes somatiques(fatigabilité ,troubles digestifs, insomnie,
douleurs musculaires..)
• H.T.A. instable
• Inquiétudes, plaintes de l’entourage,
• Blessures ou accidents récurrents(chutes)
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LEGITIMITE A POSER CES QUESTIONS (1)
• Sujet encore tabou: surtout dans cette tranche d’âge
-lié à des représentations très ambivalentes, encore très positives et
tenaces
- l’alcool est l’objet de déni individuel et collectif: il reste un produit
mythique-valorisé et diabolisé.
-population peu touchée par les messages de prévention
• Augmentation de l’espérance de vie et expansion démographique
du « Baby boom » à prendre en compte dans les années à venir.
• Il n’ya pas d’âge pour informer un patient.
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NE PAS ATTENDRE LES SIGNES DE DEPENDANCE
POUR AGIR
• Poser la question sur les consommations, en l’intégrant dans les
habitudes de vie
• Savoir écouter sans juger, repérer les signes de vulnérabilité
• Informer sur les dangers sans effrayer ni banaliser
•
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Éviter de répondre par une prescription de produit à toute
plainte
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COMMENT REPERER ET ETRE PREVENTIF A CET AGE(2)
• Essayer de créer des alliances thérapeutiques: proposer si
possible une aide aux aidants
• Poser la question permet de dire ce qui est compatible avec
l’âge, les traitements en cours, le mode de vie….
• Nécessité d’instaurer une relation de qualité avec son patient
mais aussi l’entourage.
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COMPLICATIONS HEPATO-GASTRO-ENTERO.
• Complications gastro entérologiques:
Gastrite alcoolique
Cancer de l’œsophage
Pancréatite aiguë
Pancréatite chronique
• Complications hépatiques:
Stéatose
Hépatite alcoolique aigüe
Cirrhose
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COMPLICATIONS NEURO-PSYCHIATRIQUES
• Manifestations aiguës:
Ivresses simples
Ivresses compliquées
• Manifestations neuro psychiatriques à long terme:
Délire alcoolique subaigu
Délire alcoolique aiguë ou DT
Hallucinose du buveur
Délire Chronique
•
•
•
•
•
Manifestations carentielles
Polynévrite des membres inférieurs
Névrite Optique Rétro Bulbaire(NORB)
Syndrome de Korsakoff
Encéphalopathie de Gayet Wernicke
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Manifestations aiguës
• Ivresses simples
• Ivresses compliquées
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LES IVRESSES SIMPLES
• 1° Niveau d’ivresse
Excitation désinhibition
Altération cognitive et attentionnelle
Humeur entre euphorie et tristesse
• 2° Niveau d’ivresse
Incoordination motrice
Troubles de la marche et de l’élocution
Hébété –Somnolent
• 3°Niveau: pré coma
Du sommeil profond au coma
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LES IVRESSES COMPLIQUEES
• Ivresse confuse
• Ivresse excito motrice: fureur clastique
• Ivresse délirante
• Ivresse hallucinatoire
• Ivresse convulsive
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Conditions de survenue des ivresses compliquées
• Absorption aiguë et massive
• Absorption moindre mais vulnérabilité
-organique :Terrain-Femmes –Tr. Organique cérébral
-psychologique: Pers. Pathologiques E.L. Psychopathie
• Risques de récidives
• Dangerosité: Auto et Hétéro agressivité
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IVRESSE EXCITO MOTRICE
• Agitation clastique
• Violence et passages à l’acte
-TS
- violence sur les proches: Famille(crimes familiaux)
- Copains de galère(crimes de squat ou de la rue)
• Association aux médicaments et drogues
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IVRESSE HALLUCINATOIRE
• Hallucinations visuelles auditives olfactives
• Etat confuso onirique
-Fausses reconnaissances
-Onirisme
• Réactivité défensive
• Passage à l’acte
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IVRESSE DELIRANTE
• Thèmes délirants variables et répétitifs:
persécution –jalousie –mégalomanie-auto dénonciation
• Conscience crépusculaire
• Passages à l’acte sous tendus par le contenu du
délire
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Passage à l’acte suicidaire au décours d’une ivresse
• Raptus lié à l’effet dépressogène de l’alcool:
Femmes –association avec benzodiazépines- répétitivité
• Raptus révélant une dépression:
Alcool désinhibiteur
Dépression masquée antérieure
• Personnalité pathologique
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Manifestations neuropsychiatriques à long terme
• Délire alcoolique subaigu ou préDT
• Délire alcoolique aigu ou Délirium Tremens
• Hallucinose du buveur
• Délire chronique
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Accidents de sevrage
• Pré Délirium
Anxiété insomnie agitation
DTS
Hallucinations et onirisme
• Délirium
Syndrome confusionnel
Onirisme Agitation
AEG
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• Délire alcoolique subaigu:ou Pré DT
Cauchemars-accès confuso onirique(hallucinations agitationagressivité) Angoisse Pas d’hyperthermie Tachycardie
• Délire aigu ou délirium tremens: délire confuso onirique
(vécu et agi) avec agitation
Facteurs déclenchants: augmentation ou arrêt brutal de
l’intoxication, maladie intercurrente;
Les signes:
-Psychiques: confusion- DTS-délire hallucinatoire vécu(visuel)
-Neurologiques: tremblements dysarthrie-ataxie cérébelleuse
-AEG :sueurs tremblements- déshydratation-hyperthermiehyper TA puis hypo TA
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• Hallucinose du buveur:
Manifestations auditives et visuelles délire moins
aigu et moins riche
• Délire chronique:
Survient après un épisode de délire aigu(délire de
jalousie)
Paranoïa hallucinatoire
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MANIFESTATIONS CARENTIELLES
• Polynévrite des membres inférieurs
• NORB :Névrite Optique Rétro Bulbaire
• Syndrome de Korsakoff
• Encéphalopathie de Gayet Wernicke
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MANIFESTATIONS CARENTIELLES (1)
liées à des carences en vitB1 B6 Ac Folique
• Polynévrite des membres inférieurs:
Crampes nocturnes-paresthésies douleurs musculaires steppage Reflexes achilléens faibles ou absents.
• NORB: Névrite Optique Rétro Bulbaire(Alcool+Tabac)
Tr. Vision des couleurs –Diminution de l’acuité visuelle –évolue vers la
cécité FO et Champ visuel.
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MANIFESTATIONS CARENTIELLES (2)
•
Syndrome de Korsakoff: Carence vit B1 B12 associe
Polynévrite M.inf+Tr. Mnésiques+Modification de l’humeur
Amnésie Antérograde(faits récents) puis rétrograde puis DTS
Confabulations(reconstruction passé récent) Fausses
reconnaissances. risque d’évoluer vers l’encéphalopathie de Gayet
Wernicke
•
Encéphalopathie de Gayet Wernicke:
Début progressif ou aigu: irritabilité confusion torpeur brady psychie
Parfois signes visuels caractéristiques associés: paralysie occulo
motrice-diminution de l’acuité visuelle
Tachycardie sueurs
Traitement: Vit B1 à fortes doses(1à2g en IM) sinon coma et mort
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Les stades de préparation à l'arrêt d’une addiction
Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304
Ne recommence pas
Précontemplation
Maintien
Fumeur
satisfait
Recommence
Arrête
Contemplation
Prise de
conscience
Décision
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Essaie
d’arrêter
Envisage de
s’arrêter
Décide de
s’arrêter
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Suivi
préparation
Action
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ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
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Les principes
• EM s’est développé dans les années 80 aux USA et Royaume Unis, selon une
technique deWilliam Miller et Stephen Rollnick( Psychologues)
• Application dans le champ de l’éducation sanitaire(dépendances aux
substances psycho actives mais pas seulement)
• Communication directive centrée sur le patient, visant au changement de
comportement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence
• Vise à augmenter la motivation au changement en s’appuyant sur la
responsabilité de chacun dans sa propre capacité à changer
• Technique intéressante dans les maladies chroniques ou dans la gestion
individuelle des facteurs de risques
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Les objectifs
•
•
•
•
Prise de conscience du problème.
Exploration de l’ambivalence.
Levée des obstacles.
Décision de changements.
• Choix des moyens pour y parvenir.
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Ce qu’il faut faire
• Faire preuve d’empathie invite à l’ouverture et au dévoilement
de soi
• Faire une évaluation objective de la situation: Faire ressortir
« le décalage », « les dissonances »entre la situation actuelle
et la situation désirée; donc considérer l’ambivalence comme
normale
• Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle
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68
Ce qu’il ne faut pas faire
• Considérer que l’acceptation par le patient de son « étiquette »
(alcoolique, toxico..etc) est essentielle au changement. Ne pas
vouloir à tout prix convaincre le patient d’accepter le diagnostic
• Prendre pour acquis , la motivation du patient
• Utiliser des techniques de confrontation
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Prise en charge
• Le sevrage
• Les traitements chimiothérapiques
-De l’envie de boire
-Les tranquillisants
-Les anti dépresseurs
• Les Mouvements d’entraide
• Les lieux de soins
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70
Le sevrage
• Objectifs
• Indications –contre indications
• Modalités pratiques
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OBJECTIFS D’UN SEVRAGE
• Entrer dans un processus d’abstention complète et
durable de l’alcool
•
•
•
•
Ceci requiert certaines conditions:
Confort et sécurité
Mise en place d’un suivi prolongé
Faire de celui-ci une expérience positive et valorisante
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INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS D’UN
SEVRAGE
• INDICATIONS:
Tout syndrome d’alcoolo dépendance justifie un sevrage qui doit
être intégré dans un projet et des objectifs
Nécessite un minimum de demande
Aider le patient à se réapproprier la demande, faire évoluer la
motivation
Trouver le moment favorable
• CONTRE INDICATIONS :en théorie il n’y en a pas, mais parfois
non indication au sevrage immédiat:
-absence totale de demande
-situation de crise et demande de l’entourage
-absence de projet thérapeutique
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73
MODALITES DU SEVRAGE
• Sevrage ambulatoire:90% des sevrages
Intérêt :maintien le patient dans la réalité(familiale sociale, voire
professionnelle)
• Sevrage en milieu hospitalier:10% des cas
Permet une surveillance continue et la réalité du sevrage
Indications:
-Affections somatiques sévères: cirrhose- pancréatite-polynévriteencéphalopathie…
-Affection psychiatrique: syndrome dépressif autre pathol.psych.
dépendance à d’autres produits…
-Socio environnementales :désocialisation-entourage non coopératif
-Alcoologiques: dépendance sévère -ATCD de DT-comitialité-échec
de sevrage ambulatoire
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CONDUITE PRATIQUE D’UN SEVRAGE
• Utiliser des benzo diazépines à demi vie longue
(meilleure prévention de la comitialité)
• Le Sevrage:
-Hydratation suffisante, mais pas d’hyperhydratation
-Diazepam(Valium 10):1 CP/4h
Soit maxi6Cp /Jour pendant3à4 jours
Puis réduction et arrêt en 4à7 jours
-VitaminothérapieB1-B6:2CpX2
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Les traitements chimiothérapiques
• De l’envie de boire
• Les médicaments antabuse
• Les tranquillisants
• Les antidépresseurs
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LES TRAITEMENTS CHIMIOTHERAPIQUES
DE L’ENVIE DE BOIRE
• ACAMPROSATE=AOTAL:
2Cp 3 fois/jour pendant 1 an
• LA NALTREXONE=REVIA:
1Cp/JOUR
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MEDICAMENTS ANTABUSE
• DISULFIRAM/ESPERAL - DTB3B4:
réaction avec une prise d’alcool même minime
base des cures autrefois
Contre indications
Absolues: Grossesse réaction toxique au Disulfiram
Relatives: NORB- diabète- épilepsie schizophrénie
Certains traitements: beta bloquants-vasodilatateurs
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LES TRANQUILLISANTS
• Problème complexe et sujet à controverse
• Sujets stabilisés avec de faibles doses benzodiazépines;
si fortes doses risques de dépendance
• Prévalence des troubles anxieux:
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Popul.Gén
Pat.alcool.
pr.phob.sociale
1,5%
13,5%
pr. Tr. panique
1,4%
8,3%
pr tr.anxieux ge
5,8%
22,9%
pr.agoraphobie
5,9%
12,5%
pr.T.O.C.
3%
7,9%
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Les anti dépresseurs
• Epidémiologie:
10à20% pop.gen. présentera un ED sur la vie entière
50% des alcooliques présenteront un ED
• Aspects cliniques:
Dépression secondaire chez les alcooliques
Alcoolisme secondaire chez des déprimés
• Traitements: Antidépresseurs
Penser aux CI Hépatiques et au risque Alcool+ médicaments
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80
LES DIFFERENTES STRUCTURES DE SOINS
• Les structures d’hospitalisation:
-Unités d’hospitalisation à orientation alcoologie
-CHS
-Services de cures(privés publics)
-Services de Post Cures
• Les structures type Hôpital de jour
• Les structures de soins ambulatoires
-CCAA
-structures de soins hospitalières d’alcoologie
-Consultations du secteur de psychiatrie
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Intérêt des groupes pour les pathologies
addictives
• Psychothérapie de groupes apportent une aide dans toutes les pathologies
addictives
• Mouvements d’entraide: AA -Croix d’or- Croix Bleue- Joie et Santé -Vie
libre…
• Narcotics anonymes
• Gambler anonymes
• Débiteurs anonymes
• Weight Watchers
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TABAC
IFSI Charles Foix
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La fumée du tabac (4 000 composés)
Nitrosamines
irritant + cancérogène
CO
hypoxie sang + muscle
Dioxines
Benzopyrène
cancérogène
goudron cancérogène
Acroléine
Polonium
irritant
radioactif (1/2 vie > 1000
ans)
Nicotine
Cadmium
addictive
accumulation
Source: Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the
Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.
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84
Le tabac est le seul produit de consommation
courante qui tue un de ses consommateurs sur deux
BDN2003-08EPM-05
France (2000)
• 65 000 décès/an
liés tabagisme actif
• 5000 par tabagisme passif
Sources : Hill C. L’arrêt de la consommation
du tabac. Paris : EDK 1998 ; 67-74
Tubiana M, Tabagisme passif, 1997, Extraits
du bulletin de l’Académie nationale de
médecine; 3-11
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85
BDN2003-15PAS-001
Tabagisme passif
Janvier 2009
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86
Tabagisme passif
BDN2003-15PAS-002
• Le tabagisme passif est l'exposition à la fumée du tabac dans
l'environnement. D’autres expressions sont utilisées : "la
fumée des autres ", "tabagisme environnemental".
• Cette exposition est responsable de troubles pour les
personnes involontairement exposées à la fumée de tabac.
• Elle peut également induire la survenue de certaines
pathologies ou les aggraver.
Source: DAUTZENBERG B, Le tabagisme passif. Direction générale de la santé.Paris.La documentation
française.2001
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LES DEUX PRINCIPAUX RISQUES DU TABAGISME PASSIF CHEZ L’ADULTE
EN DEHORS DE LA FEMME ENCEINTE
BDN2003-15PAS-013
Accident coronarien
Risque augmenté de 25%
Cancer poumon
Risque augmenté de 26%
Source: Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la
documentation Française, 2001
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88
Tabagisme passif chez l’enfant
Dessin Pécub 9
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89
Les 4 principaux risques du tabagisme passif chez l’enfant
BDN2003-15PAS-014
Mort subite du nourrisson :
Risque multiplié par 2
Otites récidivantes :
Risque augmenté de 21-38-48 %
selon que le père, la mère ou les 2
fument
Crises d’asthmes :
Risque augmenté de +14, +38
et +48% selon que le père, la
mère ou les 2 fument
Bronchites :
Risque augmenté de
72 % si la mère fume
29 % si un autre membre
de la famille fume
Source: Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe
de Travail DGS, la documentation Française,
2001
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90
BDN2003-07FUM-009
Ce qui est écrit sur le paquet
n’est pas ce
qu’il y a dedans !
Janvier 2009
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91
Les chiffres indiqués sur le paquet sont moins
réalistes quand la cigarette est dite « légère »
Coefficient multiplicateur entre ce qui est affiché sur le paquet (ISO) et ce
qui est mesuré avec un test réaliste correspondant à un fumeur moyen
Normale
Légère
Ultra-légère
Nicotine X 1,9
X 2,4
X 3,9
Goudron X 2,4
X 3,2
X 6,8
X 2,8
X 4,7
CO X 2
Ainsi il y a 6,8 fois plus de goudron dans la
fumée des ultra légères qu’indiqué sur le
paquet
Source : 60 millions de consommateurs 1999, 331, 28-37
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92
BDN2003-16DEP-001
Nicotine et dépendance
Janvier 2009
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93
Dépendance neuro-pharmacologique
BDN2003-16DEP-011
•
La cigarette est une “seringue à nicotine”
• Le fumeur nicotine dépendant recherche les
shoots nicotiniques
Source: Russell MAH.. In: Nicotine psychopharmacology:
molecular, cellular, and behavioural aspects. Wonnacott S,
Russell M.A.H, Stolerman I.P. (Eds), Oxford University Press,
Oxford, 1990, pp.374-418.
Janvier 2009
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94
La nicotine inhalée par la fumée: l’effet “shoot”
BDN2003-16DEP-004
• La cigarette est une “seringue à nicotine”.
• La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau :
shoot 2 fois plus rapide qu’une intra-veineuse ! !
• Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot
crée et entretient la dépendance.
• La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et
n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot.
Source: Henningfield JE, Benowitz NL, et al. Reducing the addictiveness of
cigarettes. Tobacco Control, 1998; 7:281-293.
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
95
BDN2003-17PEC-001
Aborder le fumeur
Janvier 2009
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96
Hésitants : peser le pour et le contre
BDN2003-17PEC-028
Janvier 2009
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97
La prise en charge des fumeurs : un état d’esprit
• Ecouter, accompagner
• Déculpabiliser (expliquer la dépendance)
• Valoriser tout arrêt, aussi court soit-il.
• Valoriser la reprise comme une acquisition d’expérience
• Avoir en tête la longueur du suivi et les risques de reprise
(prise en charge équivalente à celle d’une maladie chronique).
Janvier 2009
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test de Fagerström
1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?
Dans les 5 minutes
3
31 à 60 MINUTES
1
6-30 minutes
2
plus de 60 minutes
0
Plus de 60 minutes
0
2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?
(p.ex. cinémas, bibliothèques)
Oui
1
Non
0
Interprétation
3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
A la première de la journée 1
A une autre
0
4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?
10 ou moins
0
21 -30
11-20
1
31 ou plus
0-3 non dépendant
4-6 dépendant
7-10 très dépendant
2
3
5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que
durant le reste de la journée?
Oui
1
Non
0
6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la
journée ?
Oui
1
Non
0
Source: Fagerström
traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998
Janvier 2009
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99
Substitution nicotinique
Janvier 2009
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100
Caractéristiques du syndrome de sevrage
• Pulsion à fumer (par ondes), nervosité, irritabilité corrélées à
l’absence d’apport de nicotine.
• Les premiers jours parfois difficultés de concentration qui
finissent par disparaître.
•
Un apport suffisant de substituts nicotiniques réduit le syndrome
de sevrage +++
• Si le syndrome persiste et si le fumeur est très dépendant
(Fagerström > 6) : augmenter la dose dès 48 heures.
Janvier 2009
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101
Outils de la substitution nicotinique
Timbres (patchs)
Formes orales
Différents dosages
Gommes
Pastilles sublinguales
Pastilles à sucer
Inhaleurs
Source: Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53,
Octobre 1998.
Janvier 2009
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102
Poids & alimentation
Janvier 2009
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103
Médicaments d’action centrale
pour l’arrêt du tabagisme:
- ZYBAN*
- CHAMPIX*
Janvier 2009
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104
CANNABIS
CAN04-PRO12
Janvier 2009
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105
Différents cannabis
CAN04-PRO03
Joint
Herbe : Feuille séchée
Résine
Huile
Janvier 2009
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106
Estimation du nombre de consommateurs de
cannabis en France
CAN09-EPI19
10 500 000 (10 à 11 millions)
450 000
400 000
3 200 000
6 400 000
Quotidiens (tous les jours)
Réguliers (10-29/mois)
Occasionnels (1-9/an)
Expérimentateurs: pas
cette année
Source : Toxibase 12 page 13
Janvier 2009
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107
Enquête ESPAD France 1993 et 2003
consommation de cannabis des 18-44 ans
CAN09-EPI06
35%
18%
1993
2003
Source : Expérimentation du cannabis en France Enquêtes ESPAD 1993 et 2003
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
108
La poly consommation (tabac+alcool+cannabis)
augmente chez les adolescents
CAN09-EPI14
polyconsommateurs (TAC)
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
41%
37%
1993
1999
2003
34%
29%
16%
11%
filles
garçons
Source : M Choquet ESPAD 1993, 1999, 2003
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
109
SEVRAGE TABAC ALCOOL
• Quasi impossible de faire sevrage tabagique seul, sans sevrage
d’alcool quand alcoolo-tabagique dépendant
• Placer les 2 sevrages dans une démarche globale
• Soit sevrage simultané(difficile en médecine générale)
• Il n’existe pas d’étude montrant d’effet négatif du sevrage
tabagique sur reprise alcoolique.
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
110
Fumées du haschisch
CAN10-FUM02
CO
Acroléine
hypoxie sang
+ muscle
irritant
Dioxines
Benzopyrène
cancérogène
goudron cancérogène
Nitrosamines
Cadmium
irritant + cancérogène
accumulation
THC
cerveau
addiction
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
111
Les risques du cannabis
CAN13-EAI03
Possibilité cuite = alcool
Un joint
Augmente risque accident
Neurotoxicité =
alcoolisme chronique
Conso intense
régulière (>2/j)
Janvier 2009
Fumée = tabagisme chronique
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
112
Troubles mentaux provoqués par le haschisch
CAN13-EAI12
Problèmes d’études : capacité à apprendre
et à retenir diminuée
Changement de la
personnalité et de
l’humeur
Atteinte des nerfs,
risque de schizophrénie
et de paranoïa
Fausse lucidité de la
pensée, destruction de
la conscience
Apathie, somnolence,
absence de motivation
http://www.narcononquebec.ca/marijuana_fr.htm visité le 20/2/2003
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
113
Troubles physiques provoqués par le
haschisch
CAN13-EAI13
Accumulation des toxiques dans les
tissus graisseux, le cerveau, les
glandes sexuelles
Céphalées et douleurs
diffuses
Baisse du taux d’hormones
sexuelles males
Diminution de la résistance aux
maladies infectieuses,
bronchites, pneumonies,
grippes, etc.
Troubles de croissance
Destruction des fibres
élastiques pulmonaires :
emphysème
Diminution des performances
sexuelles
http://www.narcononquebec.ca/marijuana_fr.htm visité le 20/2/2003
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
114
Signes de manque au cannabis
• Psychologique
– Irritabilité
– Anxiété
– Instabilité
– Craving
– Depression
– Trouble appétit
– Trouble du sommeil
Janvier 2009
• Physique
– Céphalées
– Tremblement
– Sudation
– Nausées
– Vomissements
– Diarrhées
– Troubles digestifs
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
115
Cannabis et alcool
CAN19-ALC02
• L’alcool est un des facteurs souvent associé à la
prise occasionnelle de cannabis.
• L’alcool et le cannabis ont des effets voisins sur la
levée des inhibitions et la perte des repères.
• Au long cours, l’un et l’autre diminue
le contrôle de la prise de l’un et l’autre produit.
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
116
Syndrome amotivationel
CAN14-ENP06
Décrit par Gaskill dans les années 40 ,mal référencé dans
la
littérature internationale :
•Déficit de l’activité
• Asthénie intellectuelle et physique
• Perturbations cognitives
• Pensée abstraite et floue
• Difficultés de concentration et mnésiques
• Rétrécissement de la vie relationnelle
Concerne surtout l’adolescent
Pose le diagnostic différentiel de certaines formes
schizophréniques, épisodes dépressifs majeurs, troubles
cognitifs
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
117
Tabagisme passif et conduite automobile
CAN20-PAS11
La présence de quelques heures dans une pièce
où est fumé du cannabis peut suffire à faire
significativement monter le taux de cannabis dans
les urines et rendre positif un test pratiqué suite à
un accident.
Après une
soirée celui qui
a bu ne
conduit pas
Janvier 2009
Après une soirée celui qui
fumé du haschisch ou a été
longuement enfumé ne
conduit pas
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
118
Objectifs de la prise en charge
CAN22-PEC15
• « Ni banaliser, ni dramatiser »
• Informer sur les risques
• Repérer les usagers à risques / nocifs / dépendants
• Repérer particulièrement les usagers précoces
Source : Amine Benyamina Villejuif
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
119
Schéma d’orientation du consommateur
CAN22-PEC26
Souhaitez-vous
arrêter le cannabis
?
non
oui
Arrêt
Souhaitez-vous
alors réduire la
nocivité de votre
consommation de
cannabis ?
non
Inviter à revenir
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
oui
Réduction
120
ADDICTION
• Centrer toute son existence sur la
recherche des effets d’un produit licite
ou illicite,prescrit ou non , ou une
conduite (jeu, sexe ,internet, achats,
nourriture..), sous peine d’éprouver un
intense malaise physique et psychique
Janvier 2009
Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
121
PRISE EN CHARGE DES ADDICTIONS
Prise en charge
 De l’Addiction elle-même
 Des troubles sous jacents(dépression- angoisseautres troubles Psy…)
 Du retentissement somatique et psychique et des
éventuels tr. associés(hépatite C ,cirrhose, Sida..etc)
• Accompagnement social
• Accompagnement professionnel ou réinsertion
Janvier 2009
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122
Rôle du médecin face à une /des addiction
CAN22-PEC20
Identifier les consommateurs
Recueillir l'histoire /produit(s)
Recueillir histoire
Classer les consommateurs dans un stade
de préparation au changement
Intervenir en utilisant le traitement
approprié
Diagnostic
Prise en charge
non prêt à
arrêter
brève info
conseil mini
prêt à l'arrêt
hésitant
stratégie basée sur
l'aptitude
Entretien
motivationel
prévenir la reprise
Janvier 2009
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123
Intérêt des prises en charge de groupes dans
les pathologies addictives
•
Psychothérapie de groupes apportent une aide dans toutes les pathologies
addictives et les co dépendances:
permettent de traiter des malades au travers d’une relation sociale
• Mouvements d’entraide /alcool:
-Alcooliques Anonymes - Ala non - Ala teen
- Alcool Assistance Croix d’or- Croix Bleue -Vie libre…
•
Narcotics anonymes
•
Débiteurs anonymes
•
Gamblers anonymes
•
Groupes d’aide au sevrage Tabagique
Janvier 2009
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124
Différents types de groupes à visée
thérapeutique
• Les mouvements d’entraide/ Alcool:
Alcooliques Anonymes – Ala Non – Ala Teen
Alcool Assistance Croix d’or- Croix Bleue -Vie Libre- Joie et santé…
Mouvements corporatifs: Santé de la Famille- Santé Amitié Ville de Paris-Amitié Air France…
« tous partagent le même vécu »
•
Groupes de sensibilisation
Visée informative
Aident à la prise de conscience et déculpabilisent
Peuvent être directifs
• Groupe de thérapie
Par la parole et/ou l’écriture (atelier d’écriture)
Par le jeu: psychodrame analyse transactionnelle
Par la créativité et l’expression: atelier de peinture , modelage..
Approche corporelle
Janvier 2009
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125
Les mouvements d’entraide
• Historique: ces associations sont issues du mouvement « anti
alcoolique » qui s’est positionné à la fin du 19° siècle pour combattre
« l’ivrognerie »; c’est l’époque des sociétés de tempérance; ce
mouvement se développe surtout dans les pays anglo saxons.
• Actuellement, ces associations délivrent un message d’abstinence, ne
stigmatise plus le produit,, mais considèrent avant tout le « mal être »
de la personne en souffrance
• Ils offrent « un havre de paix » dans une société ou l’alcoolisation fait
partie de la culture dominante.
• Aide mutuelle autour d’un projet d’abstinence
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126
Rôle thérapeutique des mouvements d’entraide
• Considérer l’arrêt de l’alcool comme possible
• Sortir de l’isolement psychologique: déculpabilisant- alcool mauvais objetidentification +
• Partager un idéal commun: abstinence
• Renforcer les interdits: évite les rechutes
• Obtenir des satisfactions de substitution: valorisation encouragement
soutien
• Réapprentissage de la communication
• Sentiment d’appartenir à un groupe structuré
• On devient actif
• Parfois aide de la famille( selon les groupes)
Janvier 2009
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Particularité de ces prises en charge et
environnement familial (I)
• Les prises en charge privilégient souvent une approche
centrée sur le patient et sa capacité au changement, à son
rythme.
• Prendre en compte l’environnement familial souvent très en
souffrance, tout en respectant la prise en charge individuelle
et le secret professionnel
• Ceci permet d’entretenir d’envisager des changements
progressifs dans l’avenir
Janvier 2009
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128
Particularité de ces prises en charge et prise en
compte de la souffrance familiale (II)
• C’est parfois l’entourage qui alerte par des inquiétudes légitimes
et précède la venue du patient , notamment chez des jeunes.
• Evaluer les difficultés de l’entourage et l’aider
=> dans une démarche éducative / troubles: Informer sur le processus
pathologique ,évolutif au long cours ,émaillé de rechutes, de
crises…
=>mais aussi dans sa capacité à étayer et renforcer positivement les
progrès du patient (si minimes soient- ils)
=>l’aider à s’exprimer et être en lien avec le patient autrement que dans
l’angoisse
• L’aider à entretenir un optimisme concernant des changements
possibles
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Dr Martine Balette CCAA Bicêtre
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Ce qu’un réseau addiction peut apporter :
• Mise en lien des différents acteurs de la prise en charge
Ce sont toujours des P.en C. pluridisciplinaires, sur plusieurs plans et longues
•
-
Aide pour la prise en charge des patients:
orientation – mise en lien avec la structure la plus adaptée.
Lien avec le médecin traitant
Mise en contact avec des mouvements d’entraide
Liens avec d’autres réseaux: DEPSUD- REVDIAB- ONCO 94…
 Participation à la Formation :
réunions- rencontre avec d’autres professionnels de santé- échanges de pratiques
pluridisciplinaire – formations RPIB- Entretien Motivationnel…

Aide à la mise en place d’ actions de prévention

Pole ressource de documentation pour les patients , entourage, médecins…
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Un RESEAU d’accompagnement et d’aide autour et avec le patient
Entourage
professionnel
Services Cures Post
Cures
Service de santé
au travail
Services
sociaux
Patient
Médecin traitant
CCAA - CSST
ADDICTOLOGUES
Famille
Mouvements d’entraide
AA-Alanon - Vie LibreCroix d’or-Croix bleue…
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ANPAA
autres
réseaux
CILDT
131
Réseau Addictions Val de Marne Ouest(16 Communes)

•
•
•
Objectifs:
Promouvoir Information/usagers
Améliorer pratiques des professionnels
Favoriser réductions des dommages

Les acteurs:
Médecins généralistes, spécialistes, de secteur public ou privé, centres de santé
CCAA,CSST, pharmaciens organismes sociaux, mouvements d’entraide,
associations(UNAFAM) usagers…

Réseau DEPSUD-RAVMO: donc partenariat étroit avec la possibilité de prises
en charges psychiatriques ( comorbidités fréquentes)
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• Les Commissions:
Alcool- Cannabis- Autres drogue
• Annuaires des Ressources , par type de ressources
• Groupe Tabac: Mensuel
• Soirées « échanges de pratique »
• Lieu de ressource documentaire et de formation
• Actions de prévention et de réduction des risques
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•
Présidente: Professeur Mireille BECCHIO
• Médecin Coordinateur: Docteur Isabelle PLAQUET
• Coordinateur Administratif: Michel BARBOT
• 9 rue Guynemer 94800 Villejuif
01 46 77 02 11 [email protected]
• Adhésion Gratuite pour les patients et partenaires du réseau
• ou 10 euros/an pour les membres de l’association
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