LES CANCERS BRONCHO - PULMONAIRES Valérie Gounant CCA Unité d’oncologie thoracique Hôpital Tenon LES CANCERS BRONCHO - PULMONAIRES Epidémiologie, Symptomatologie clinique et imagerie, Anatomo-pathologie, Bilan préthérapeutique, Traitement : – Cancers non à petites cellules – Cancers à petites cellules Epidémiologie 1. Dans le monde 2. Chez la femme 3. En France 4. Tabac 5. Amiante 1. DANS LE MONDE Près de 1 000 000 nouveaux cas chaque année, Plus de 10% des cancers 15% des cancers chez l'homme et 5% chez la femme, représente la première cause de décès par cancer chez l'homme. AUGMENTATION DE 1930 à 1970 80 70 60 bronches estom a c prostate colo-rec tum pa nc réas 50 40 30 20 10 0 1930 1950 1970 1990 2. LA FEMME Augmentation de 135 % en 20 ans Le nombre de décès par cancer bronchique a dépassé dans certaines régions le cancer du sein Le cancer bronchique est devenu dans certaines régions la première cause de décès par cancer, comme chez l'homme. 30 sein 25 20 bronches 15 colo-rectum 10 5 0 estomac 30 50 70 TAUX PAR 100 000 AUX USA 90 3. EN FRANCE Incidence masculine 6 fois plus élevée que chez la femme, Incidence féminine augmentant de 4,5 % par an, En 2020, la mortalité par cancer bronchique de la femme devrait atteindre 12000 décès par an, faisant du CB la première cause de mortalité par cancer, comme pour l’homme. 4. TABAC Risque relatif en fonction du nombre de cigarettes par jour Cigarettes par jour Non fumeurs 1-9 10 - 19 20 - 39 > 40 Taux mortalité F Taux mortalité NF 1 4,6 8,6 14,7 18,7 d'après Hammond 4. TABAC Risque relatif en fonction de la durée Années Le risque relatif est multiplié par 6 pour une durée inférieure à 25 ans, Le risque augmente considérablement avec la durée. >45 36 à 45 26 à 35 1 à 25 0 20 40 RR d'après Benhamou et al 4. TABAC Risque relatif en fonction de l’âge de la 1° cigarette A tabagisme cumulé égal, le risque est accru chez les fumeurs ayant commencé jeunes. d'après Benhamou et al Age Risque relatif ≤ 16 ans 17-19 ans 20-24 ans ≥ 25 ans 20,1 16,7 16,3 14,3 4. TABAC Risque relatif en fonction du temps depuis le sevrage Le risque diminue avec le temps, mais ne redevient jamais égal à 1 d'après Benhamou et al Temps de cessation Risque relatif 1-3 4-6 7 - 10 11 - 19 ≥ 20 34,6 12,2 10,9 6,3 4,2 RISQUE CUMULE % 4. TABAC Evolution du risque en fonction de l’âge d’arrêt du tabagisme Peto et al, BMJ 2000; 321 : 323-329 AGE 5. AMIANTE Le risque induit par la seule exposition est multiplié par 10, il est multiplié par près de 100 lorsqu'il est cumulé avec le tabac, l'amiante serait en France à l'origine de 1200 cancers bronchiques chaque année SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC 1. Symptomatologie clinique, 2. Symptomatologie radiologique, 3. Diagnostic positif: Obtenir une preuve histologique 4. Dépistage 1. CLINIQUE Symptômes secondaires à l’obstruction bronchique Symptômes secondaires à l’envahissement des organes de voisinage Autres SYMPTOMES SECONDAIRES A L'OBSTRUCTION BRONCHIQUE Toux récente ou modification d'une toux ancienne, Hémoptysies, Dyspnée, Wheezing, Infection SYMPTOMES SECONDAIRES A L'ENVAHISSEMENT DES ORGANES DE VOISINAGE Plèvre et péricarde: – épanchement pleural ou péricardique, douleur Paroi: – douleurs Structures médiastinales : – – – – dysphagie, syndrome cave supérieur, paralysie phrénique ou récurentielle, Syndrome de Claude-Bernard-Horner. AUTRES SYMPTOMES Altération de l'état général – asthénie, anorexie, amaigrissement ... Métastases – Foie, os, cerveau, surrénale ... Découverte d'examen radiographique systématique 2. RADIOGRAPHIE PULMONAIRE Atélectasie, Opacité médiastinale, Opacité ronde, Image pleurale, Opacité alvéolaire chronique, Radiographie normale 3. DIAGNOSTIC POSITIF Bronchofibroscopie – Les techniques de prélèvement habituelles: » biopsies bronchiques, » biopsies transbronchiques, » brossage, » aspiration Ponction sous scanner Médiastinoscopie Thoracoscopie 4. DEPISTAGE Radiographie, Cytologie des expectorations, Scanner faiblement dosé ANATOMO-PATHOLOGIE Cancers non à petites cellules CBNPC – Cancers épidermoïdes, – Adénocarcinomes, – Cancers indifférenciés à grandes cellules. Cancers à petites cellules CPC Buts du bilan d’extension des CBNPC Traitement chirurgical seul traitement potentiellement curateur Bilan d’extension – locale, régionale, à distance En cas de maladie locorégionale – déterminer la résécabilité de la maladie tumorale afin d’éviter une thoracotomie inutile – ne pas confondre avec bilan d’opérabilité Classification TNM Regrouper les patients en différentes catégories homogènes Repose sur des critères pronostiques à partir de données rétrospectives Avoir un langage commun Guide thérapeutique Classification TNM et pronostic Survie à 5 ans Stade I 65 % Stade II 41 % Stade IIIA 15 % ----------------------------- Stade IIIB <à5% Stade IV <à2% T : Tumeur T1 : tumeur 3cm dans son grand diamètre, entourée de parenchyme pulmonaire ou de plèvre viscérale, sans évidence d’invasion plus proximale qu'une bronche lobaire en endoscopie T : Tumeur T2 : > 3cm de diamètre plèvre viscérale atélectasie ou à une pneumopathie obstructive étendue aux hiles, de moins d'un poumon extension endo-bronchique à plus de 2 cm de la carène T : Tumeur T3 : envahissant : – la paroi thoracique, le diaphragme, – la plèvre médiastinale – ou le péricarde mais n’envahissant pas : – le coeur, les gros vaisseaux , la trachée, l’œsophage, ou un corps vertébral envahissant – une bronche souche à moins de 2 cm de la carène mais n’envahissant pas la carène T :Tumeur T4 : médiastin – – – – – le coeur, les gros vaisseaux la trachée, l’œsophage un corps vertébral carène épanchement pleural malin N : Node N0 : pas d’adénopathie métastatique N1 : métastase homo-latérale hilaire N2 : N2 métastase ganglionnaire médiastinale homolatérale ou sous carinaire N3 : métastase ganglionnaire contro-latérale hilaire ou médiastinale métastase ganglionnaire scalèniques ou sus claviculaires N3 M : Métastase M0 : absence M1 : présence Quel bilan d’extension ? Examen clinique + biologie Radiographie de thorax : face + profil TDM thorax, crâne, surrénales Fibroscopie bronchique Echographie hépatique TEP scanner TOMOGRAPHIE PAR EMISSION 18 DE POSITONS AU F - FDG repos musculaire à jeun perfusion de sérum physiologique mesure de la glycémie capillaire injection intraveineuse de 18F FDG 45 min plus tard, vidange vésicale acquisition tomographique reconstruction pour représentation en 3D Tomographie par émission de positons (TEP) au 18-fluorodeoxyglucose (FDG) Quel bilan d’opérabilité? Exploration fonctionnelle respiratoire – VEMS prévisible > 1 litre, – ou mieux au tiers du VEMS théorique Gazométrie sanguine – PaO2 > 60 mmHG – PaCO2 < 45 Comorbidités (cœur…) Indice Performans Status selon l’OMS 0 Capable d’avoir une activité normale sans restriction 1 Activité physique discrètement réduite, mais ambulatoire Moins de 25% du temps de la journée au lit Ambulatoire, indépendant, mais incapable d’activité soutenue, Moins de 50% du temps de la journée au lit Capable uniquement de satisfaire ses besoins propres Confiné au lit plus de 50% du temps de la journée au lit Invalide, ne peut satisfaire seul à ses propres besoins Alité toute la journée 2 3 4 TRAITEMENT CBNPC différents de CPC Chirurgie Chimiothérapie Thérapeutiques ciblées Radiothérapie TRAITEMENT Prise en charge multidisciplinaire TTT associés: antalgique, diététique, antinauséeux, kinésithérapie, facteurs de croissance… Soutien psychologique Sevrage tabagique Soins palliatifs… Qu’est ce qu’un essai thérapeutique ? Essais de phase I, II et III, Cadre légal, – – – – Loi Huriet, Consentement éclairé, Liberté du malade, Rôle des ARCS, des infirmier(e)s de recherche Rôle essentiel de l’IDE (1) Sevrage: conseils, encouragement Rapporte et évalue la gravité des symptômes - Douleur: EVA - Hémoptysie: volume - Dyspnée: FR, SpO2 - Paralysie récurentielle: fausses-routes - AEG: poids Rôle essentiel de l’IDE (2) Examens complémentaires - - Information du patient Perfusion si risque Radio de contrôle après ponction Respect du jeûne (TEP, fibro) Gestion des prélèvements - Étiquettage Acheminement (ponction pleurale) - - Rôle essentiel de l’IDE (3) Soutien psychologique - Malade et famille - Annonce du diagnostic, du plan de traitement, des effets indésirables (perruque…) Soigner, Ecouter, Accompagner Rôle essentiel de l’IDE (4) Essais thérapeutiques Traitement - Evaluer capital veineux Voie veineuse périphérique (extravasation) PAC - - Complications (aplasie fébrile : isolement….) Au total, Pathologie fréquente Pronostic vital Prise en charge multidisciplinaire et en équipe ++++ Prise en charge globale (maladie, comorbidités, social, psychologique…) Progrès Essais thérapeutiques