gre-damian1 - DESC Réanimation Médicale

Prognosis and Decision Making in
Severe Stroke
Holloway RG, Curtis G, JAMA 2005, vol 294
Gabriel DAMIAN
DESC Réa Med Grenoble
30 Mai 2006
Introduction
• AVC aux USA: > 80000 décès / an
– 3° cause de décès
– 1° cause de handicap
• Beaucoup de décès / arrêt thérapeutique
– 5 ~ 10 % AVC ischémique
– 25 ~ 30 % AVC hémorragique
40 ~ 60000 décès
par AVC par an
• Tendance: prise de décision partagée:
– Pronostic
– Bénéfice/risque
– Souhait du patient
Introduction
• Pratique l’arrêt Thérapeutique varie:
– Manque de données pronostiques
– Conséquences:
• Non pratiqué  acharnement
• Pratiqué en excès  décès prématuré
• Objectifs de l’étude:
– Revoir les données pronostiques des AVC
– Identifier les facteurs/biais de prise de
décision
Recueil de Données
• Base de données:
– Pubmed de 1980~Mars 2005
– Critères d’inclusion:
• Age > 18 ans
• Patients ventilés + AVC ischémique/hémorragique
• Évaluation à l’hôpital ou après la sortie
– Critères d’exclusion:
• Non ventilé
• Absence de chiffre de mortalité
– 689 articles  17 sélectionnés
Recueil de données
• Pour chaque article:
–
–
–
–
–
–
Démographie
Raison de ventilation mécanique
Perdu de vue
Nombre et cause de décès
Variables associées à mortalité/survie
Évaluation du handicap:
• Barthel index
• Modified rankin scale
• Glasgow outcome scale
Analyse
• 7 prospectives + 10 rétrospectives
• 4 pays:
–
–
–
–
USA: 9 études
Allemagne: 4 études
France: 3 études
Israël: 1 étude
• 7 AVC ischémique, 2 AVC hémorragique, et
8 les 2 types
• Age moyen 64 ans (59 ~ 75)
• ≈ 5 % perdu de vue
Données pronostiques
• Mortalité:
– À l’hôpital = 55% ( 48 ~ 70 )
– À 30 jours = 58% ( 46 ~ 75 )
– À 1 an ou 2 = 68% ( 59 ~80 )
• Handicap:
– Survivants: 1/3 absence ou peu de déficit !
Mortality in Mechanically Ventilated Stroke Patients
Copyright restrictions may apply.
G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733.
Disability in Mechanically Ventilated Stroke Patients Who Survived 3 Months or Longer
G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733.
Copyright restrictions may apply.
Facteurs pronostiques péjoratifs
• Syndromes:
–
–
–
–
Engagement, hémorragie pontique + hyperthermie
Occlusion de l’artère basilaire + coma + apnée
Infarctus de l’artère cérébrale moyenne
Locked-in syndrome
–
–
–
–
–
–
Sévérité initiale (Glasgow )
Coma sans réflexe pupillaire/cornéen à 48~72 H
+ comorbidité: cardiomyopathie, neurologique
Déviation structures médianes
Fièvre
Hématomes: taille, hémorragie intra-ventriculaire,
hydrocéphalie, HTA
• Signes précoces:
Facteurs pronostiques péjoratifs
• Échelle clinique de prédiction:
– Variabilité de prédiction: mortalité, survie, retour à
domicile
– Items ambigus et peu pratiques
– Intervalle de confiance large
–  Peu utilisée pour la prise décision
• Gestes:
– Gastrostomie percutanée:
• Mortalité à 6 mois = 50%
• Mortalité à 3 ans = 80%
– Trachéotomie
Facteurs influençant l’arrêt de
Réa
• Type et sévérité de l’atteinte:
– « Le handicap est pire que la mort »
– Cognitif > fonctionnel
• Séquelle / absence de récupération
–  refus de TTT
• TTT lourd + hospitalisation longue:
–  morbidité propre , + lourd / autre maladie
• Age, co-morbidité, statut social, religion,
aspect financier
Biais influençant la Réa
• Mauvaise estimation pronostic du médecin:
– Clinique, littérature mal interprétée
– Conviction personnelle (arrêt: jeunes, « blanc » /
poursuite: catholique ou juif)
• Présentation des faits:
– Charisme influence les attitudes
– Bénéfice relatif / absolu ou Graphique / chiffre
• Interprétation du souhait du patient:
– Perception est subjective, dialogue + écoute entourage
• Sous-évaluation du futur état de santé:
– Focalisation sur les aspects négatifs
– Potentiel d’adaptation inévaluable
Biases That Could Affect Decision Making in Severe Stroke
Copyright restrictions may apply.
G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733.
Suggestion d’approche dans la
prise de décision
• 1°) Promouvoir le dialogue:
– Clarification des directives anticipées (USA)
– Identifier personnes de confiance/famille
• établir un partenariat
– Anticiper les moments décisifs:
• Sonde d’alimentation, trachéotomie, post-réa
– Établir un suivi + temps de communication.
Suggestion d’approche
• 2°) Être conscient des biais potentiels:
– Optimiste / pessimiste
– Communication inadéquate de l’EBM
• Présentation « sélective » des infos
– Mauvaise interprétation du souhait du patient
– Sous-estimation de la future qualité de vie
• 3°) S’attendre et gérer les conflits:
– Entre médecins, avec la famille
Suggestion d’approche
• 4°) Expliquer le pronostic si poursuite de Réa:
–
–
–
–
VM  mortalité à 1 an = 70 %
Parmi survivants, l’absence de séquelle est possible!
Tenir compte des co-morbidités + poids du traitement
Donner des fourchettes de % précises
• 5°) Évaluer le mode de vie du patient
– Autonomie, entourage proche, dimensions spirituelle et
éthique
– Quelle vie vaut d’être vécue ?
Suggestion d’approche
• 6°) Estimer la probabilité de  activité
future
• 7°) Expliquer les alternatives à la Réa:
– Limitation thérapeutique
– Arrêt thérapeutique:
• Modalité
• Survie estimée
• Mesure de confort
Suggestion d’approche
• 8°) Période d’essai ?
–
–
–
–
Pour
Pour
Pour
Pour
 estimation pronostic
 estimation bénéfice/risque du TTT
obtenir consensus sur objectifs de soins
laisser du temps à la famille (grief, deuil)
• 9°) Être familiarisé au médico-légal
Conclusion
• Estimation pronostic au cas par cas
• Problèmes essentiels:
– Estimation + précise: pronostic + handicap
– Estimer le degré d’handicap rendant la vie pire
que la mort
• Évoquer l’arrêt thérapeutique (± limitation)
quand la famille y est prête
Conclusion
• Période d’essai structurée:
–
–
–
–
Réaliser des investigations
Un temps d’observation
Hiérarchiser les arguments  décision
Définir une conduite à tenir:
• Poursuivre ou non la réanimation
• Étendre la période d’observation
Proposition de recherche
• 1°) comprendre les variations de prise en
charge de fin de vie des AVC, respecter la
volonté du patient.
• 2°) établir un pronostic fiable et global
• (conscience, démence, aphasie, déficit…)
• 3°) utilité d’une période d’essai
• 4°) améliorer les soins palliatifs, le don
d’organe, la détection des 1° signes d’AVC
Barthel index
Modified rankin scale
Glasgow outcome scale