Les examens complémentaires

LES
URGENCES EN
GÉRIATRIE
Docteur Manuella Dubois
Centre de Médecine Gériatrique et UHCD - CHRO
DÉFINITIONS
• Situations physiques, psychologiques
et/ou sociales pouvant mettre en jeu le
pronostic vital et/ou fonctionnel d’une
personne âgée.
• 65 ans selon l’OMS, 85 ans en pratique
gériatrique
• Peuvent se rencontrer à domicile, en
institution ou à l’hôpital.
Législation réglementant la profession
d’infirmier (art. R 4311-14) -1• En l’absence d’un médecin, l’IDE est
habilité dans le cas d’une urgence à
mettre en œuvre des protocoles de
soins pré-établis et accomplir les
gestes conservatoires nécessaires
jusqu’à l’intervention d’un médecin.
Législation réglementant la profession
d’infirmier (art. R 4311-14) -2• En dehors de protocoles préétablis, l’IDE décide des gestes à
pratiquer en attendant
l’intervention d’un médecin et devra
si nécessaire orienter le patient
vers une structure adaptée.
La personne âgée aux urgences – 1 • Motif d’admission aux urgences
identique quelque soit le lieu de vie.
• 80% = Problème d’ordre médical,
16% = Traumatismes.
• Déterminants de l’admission au SAU =
État clinique et absence d’alternative.
La personne âgée aux urgences – 2 • Même qualité de soins que pour le sujet jeune
(tout en tenant compte du rapport
bénéfice/risque) et mêmes règles éthiques
(toujours demander l’avis du patient et de sa
personne de confiance).
• Éviter la sous médicalisation (rattacher trop
facilement les symptômes à l’âge) et la sur
médicalisation (acharnement dans des
situations apportant peu de bénéfices au
patient).
Spécificité de l’urgence chez l’âgé -1• Il s’agit des mêmes
urgences que pour le
sujet jeune:
 Hémorragie méningée
 Infarctus myocardique
 Coma diabétique
 Ischémie de membre
…
• Certaines situations
sont plus délétères
chez le sujet âgé:
 Chute
 Déshydratation
 Intoxication
Spécificité de l’urgence chez l’âgé -2• Certains syndromes
gériatriques sont des
urgences dont les
mécanismes
déclencheurs sont
difficiles à élucider:
 Confusion, agitation
 Chute
 Perte d’autonomie
 Incontinence
• Le risque principal
est d’aboutir à un
phénomène de
« cascade » avec
intrication des
pathologies:
Pneumopathie
Confusion
Chute
Fracture
…
Spécificité de l’urgence chez l’âgé -3• La clinique est souvent
atypique :
 Infarctus sans douleur
thoracique,
 Hypoglycémie sans signe
sympathique,
 Sepsis sans fièvre
…
• L’attitude thérapeutique
est la même que chez le
sujet âgé.
• La défaillance du
système d’aides à
domicile chez une
personne dépendante
peut être une urgence.
• Une altération subaiguë
de l’autonomie ou de
l’état général doit
alerter.
Points de repères généraux simples
-1• Ne pas mettre sur le seul compte de l’âge les
symptômes observés.
• Si l’on identifie une pathologie, toujours
chercher à savoir si elle évolue seule,
expliquant l’ensemble du tableau constaté ou
si quelque chose d’autre est survenue (simple
juxtaposition ou lien de causalité).
• Savoir hiérarchiser (commencer par le plus
« rentable »).
Points de repères généraux simples
-2-
• La iatrogénie est très fréquente en
gériatrie et facile à corriger.
• Se méfier des urgences retardées et
donc savoir agir suffisamment tôt.
• Chercher toujours à interroger les
aidants.
Points de repères généraux simples
-3-
• Respecter la déontologie :
Le soin est un contrat entre le patient et le
soignant  accorder tous les soins
nécessaires et « raisonnables » selon l’état
du patient, en accord avec lui ou son
entourage (personne de confiance).
• Attention au risque de rationnement des
soins chez les PA  peut être délétère
pour le patient et aussi pour la société.
Points de repères généraux simples
-4-
• Repérer les situations de Fragilité 
intérêt de l’évaluation globale
gérontologique, nécessaire pour prendre
une décision :
faire le(s) diagnostic(s),
évaluation de l’autonomie (ADL, IADL),
rechercher les facteurs de vulnérabilité
physiques, psychiques et socio-affectifs
(plusieurs grilles d’évaluation disponibles),
évaluer les aides disponibles.
Informations et éléments immédiats
nécessaires à la prise en charge
des PA à l’arrivée dans un SAU -1• L’infirmier(e) d’organisation de l’accueil:
l’identification exacte du patient,
données concernant les accompagnants,
présence de troubles du comportement,
évaluer rapidement l’état de gravité du
patient.
Informations et éléments immédiats
nécessaires à la prise en charge
des PA à l’arrivée dans un SAU -2• L’infirmier(e) en zone de soins:
 évaluation de l’état de gravité du patient,
 prises des constantes (T°, TA, pouls, FR, glycémie
capillaire, SaO2),
 évaluation de la douleur
 état physique global (hygiène, nutrition), repérer la
fragilité,
 mode de vie, évaluation de l’autonomie (ADL,
IADL),
 réalisation des examens complémentaires et des
thérapeutiques.
Informations et éléments immédiats
nécessaires à la prise en charge
des PA à l’arrivée dans un SAU -3• Le médecin en zone de soins:
anamnèse précise (interrogatoire du
patient, des aidants, du médecin traitant),
examen clinique rigoureux et le plus complet
possible,
prescription d’examens complémentaires
utiles et nécessaires (mais attention, ils
sont parfois atypiques…).
Informations et éléments immédiats
nécessaires à la prise en charge
des PA à l’arrivée dans un SAU -4• Les examens complémentaires:
 NFS = l’anémie peut expliquer beaucoup de symptômes
(confusion, chute, asthénie, insuffisance cardiaque)
atypie = déshydratation
 Ionogramme sanguin = déshydratation, hyponatrémie,
dyskalièmie, hypercalcémie, dénutrition,
atypie = créat
 ECG = angor ou IDM non douloureux (chute, asthénie,…),
atypie = bloc de branche fréquent
 Glycémie = diabète fréquent chez les sujets âgés.
Informations et éléments immédiats
nécessaires à la prise en charge
des PA à l’arrivée dans un SAU -5• Hospitalisation inutile
 diagnostic bien établi,
 Traitement possible dans
la structure habituelle,
 absence de co-morbidités
graves pouvant compliquer
la prise en charge,
 environnement adapté,
 accord patient/entourage,
 s’assurer qu’une
réévaluation rapide est
possible,
 faire une fiche
d’information de sortie
• Transfert en réanimation
 âge physiologique et non
officiel,
 autonomie antérieur,
 ATCD de défaillance d’organe
et terrain,
 souhait du patient et/ou de
son entourage,
 risque de dépendance
définitive aux techniques de
suppléances,
 estimation du rapport
bénéfice/risque,
 dimension éthique.
Les urgences en gériatrie
1. Syndrome confusionnel
2. Malaise / perte de connaissance
3. Altération aiguë de l’autonomie
4. Chute
5. Syndrome infectieux
6. Syndrome douloureux
Le syndrome confusionnel
Définition
-1-
• Diagnostic évoqué devant toute
perturbation du comportement avec :
caractère aigu,
troubles de vigilance dans la journée,
altération globale des fonctions cognitives,
diminution des activités psychomotrices ou
hyperactivité,
inversion du rythme veille/sommeil,
troubles de la parole  propos incohérents
Le syndrome confusionnel
Démarche initiale
-2-
• Toujours rechercher une cause organique
(hospitalisation +++) :
 prendre les constantes (T°+++),
 rechercher un signe neurologique focal,
 rechercher un fécalome, une rétention urinaire,
 examiner le cœur, les poumons, l’abdomen, les
articulations…,
 vérifier les médicaments,
 rechercher la notion de chute, éthylisme ou chauffage
défectueux,
 rechercher une douleur non exprimée,
 examens complémentaires (NFS, ionogramme,
créatininémie, calcémie, glycémie, CRP, ECG, RP,…)
Le syndrome confusionnel
Conduite à tenir
-3-
maintenir un éclairage suffisant,
savoir tolérer un certain degré d’agitation,
corriger les déficits sensoriels,
aider à boire et manger,
lever et faire marcher (ne pas attacher),
traiter la cause organique aiguë.
Malaise et perte de connaissance
-1- Définition
• Perte de connaissance plus ou moins
complète et brutale, s’accompagnant
fréquemment d’une hypotonie posturale.
• Elle traduit une souffrance transitoire
et non focalisée du SNC.
Malaise et perte de connaissance
-2- Démarche initiale
• Enquête étiologique rigoureuse et urgente.
• interrogatoire du patient et des témoins++++
 circonstances, horaire, lieu,
 signes d’accompagnement,
 profondeur et durée de la perte de connaissance (longue =
épilepsie ?, courte = cause cardiovasculaire ?),
 ATCD et terrain.
• examen clinique complet +++ (neurologique,
cardiovasculaire,…).
• examens complémentaires :
 Constantes, glycémie capillaire, NFS, ionogramme sanguin,
ECG.
Malaise et perte de connaissance
-3- Étiologies
• Cardiovasculaires (IDM, EP, hypotension
orthostatique, troubles de rythme
cardiaque…),
• Neurologiques (épilepsie, AIT…),
• Divers (anémie, hypoglycémie,
déshydratation…).
Altération aiguë de l’autonomie
-1- Définition
• Apparition rapide d’une incapacité
(complète ou partielle) à effectuer seul,
correctement et sans aide les activités de
la vie quotidienne (intellectuelle, physique,
sociale, affective).
Altération aiguë de l’autonomie
-2- Démarche initiale
• Toujours rechercher une cause organique ou toxique.
• Interrogatoire : rechercher une notion chute, de
changement de médicaments.
• Examen :





T° (hypothermie ou fièvre?),
pouls, TA (à comparer aux chiffres habituels),
FR, SaO2 (dyspnée?)
Diurèse (rétention urinaire, anurie)
Examen clinique rigoureux par le médecin.
• Examens complémentaires : NFS, ionogramme sanguin,
glycémie, CRP, ECG, RP...
• Hospitalisation ou non selon la situation et les
possibilités.
Chute
-1Épidémiologie et mécanisme
• La fréquence des chutes augmente avec l’âge (30% des +
de 65 ans, 80% des + de 85 ans).
• Le risque augmente si il y a déjà eu une chute.
• 5 % s’accompagnent de fractures (col fémoral) et bien
plus de conséquences psychologiques graves.
• C’est 9000 décès par an en France.
• Elle révèle une situation de fragilité avec risque majeur
d’évolution vers un état de dépendance.
• Elles sont souvent multifactorielles :
 facteurs intrinsèques favorisants et précipitants,
 facteurs extrinsèques.
Chute
-2Démarche initiale
3 facteurs pronostiques :
chutes répétées/temps au sol/possibilité de se relever seul.
• Rechercher des lésions traumatiques (fractures,
tassements, plaies, hématomes,…).
• Malaise ou perte de connaissance initiale ? (4 types
d’urgences : anémie aiguë, déshydratation, infection grave,
urgences cardiovasculaires).
• Troubles de la marche et/ou de l’équilibre (examen
neurologique, rhumatologique et orthopédique).
• -Handicap sensoriel (altération de la vision+++, ORL).
• Iatrogénie : psychotropes et médicaments cardiovasculaires
• Causes environnementales
Chute
-3Conduite à tenir
• Éliminer et/ou traiter les causes.
• Faire reprendre confiance et faire
remarcher (surtout ne pas conseiller de
restreindre les activités)  Kiné.
• Faire le tri dans les traitements.
• Si cause claire, non grave, pas de lésion
traumatique et patient bien entouré 
retour à domicile possible (avec conseils :
se lever lentement, adaptation de
l’environnement, rééducation).
Le syndrome infectieux
Généralités
-1-
• Symptômes peu nombreux ou atypiques (fièvre pas
toujours présente).
• Évolution souvent traînante.
• Trois causes les plus fréquentes :
 Infections pulmonaires,
 Infections urinaires,
 Infections cutanées.
• Attention aux complications :
 Déshydratation,
 Complications de l’alitement (escarres, phlébites, perte de
l’autonomie),
 Complications de l’infection initiale  phénomène en
« cascades ».
Le syndrome infectieux
Démarche initiale
-2-
• La clinique :
 Constantes (signes de gravité),
 Examen clinique complet (cardiopulmonaire,
urologique, cutané, digestif, neurologique,
rhumatologique, ORL, spléno-ganglionnaire).
• Les examens complémentaires :
 NFS, ionogramme sanguin, CRP, glycémie, BH,
 BU et ECBU,
 Hémocultures,
 ECG,
 RP….
Le syndrome douloureux
Généralités
-1-
• Sous-estimé, alors que les pathologies potentiellement douloureuses
sont plus fréquentes avec l’âge  situation « noyée » dans le contexte.
• 2 grandes causes au défaut d’expression de la douleur :
 Socialement, la douleur est vécue comme une « normalité »  banalisée
par l’entourage, les soignants et le patient lui-même.
 Cliniquement, il peut exister des obstacles à l’expression de la douleur
(handicaps sensoriels, aphasie, démence…).
• Retentissement :
 Ralentissement idéatoire et intellectuel.
 Modifications des activités psychomotrices et sociales.
• Étiologies :




ostéo-articulaires (50 à 80% des cas),
Neurologiques (séquelles hémiplégies, neuropathies),
Artérielles (ischémie, ulcères de jambes),
Viscérales (angor, infections urinaires,…)
Le syndrome douloureux
Conduite à tenir
-2-
 Reconnaître la douleur et évaluer sa sévérité (EVA parfois difficile
 échelle gériatrique).
 Déterminer le type de douleur (Perception, Nociception ? ).
 Situer le bon niveau d’antalgie (3 niveaux).
 Choisir une voie d’administration simple.
 Prévenir la douleur.
 Réévaluer et ajuster régulièrement le traitement.
 Utiliser les co-analgésiques (corticoïdes, antidépresseur,
antiépileptique).
 Connaître et prévenir les effets secondaires des opiacés
(constipation+++, nausées, somnolence, troubles du comportement,
sécheresse buccale, rétention d’urine, accoutumance).
 Préserver le plus possible les fonctions physiques et intellectuelles.
 Instaurer une approche globale de la personne âgée douloureuse et
de son entourage.