Surgical management of unruptured intracranial aneurysms

Fractures de la base :
Indications opératoires,
Techniques chirurgicales
DES de Neurochirurgie
Région Nord
Octobre 2001
François PROUST
Principes de biomécanique
• Notion de poutrelle
 irradiation provenant de la voûte
 zones de faiblesse
Classification (Portmann et Coll.)
Etage antérieur
Irradiées



Isolée du sinus frontal.
Paroi antérieure et
postérieure, irradiant à
l’hémi-étage correspondant.
(50% de RCS)
Etage antérieur, complexe,
irradiant aux 2 gouttières.
(90% de RCS)
Etage moyen



Isolées

Zone de la lame criblée ou
des masses latérales,
arrachement des filets
olfactifs et des attaches
méningées


Etage postérieur
Longitudinale du rocher 
secondaire à une
irradiation de la voûte
temporale selon un axe
de fragilité du massif
pétreux (mastoïde, toit de
l’antre, tegmen tympani,
trou déchiré antérieur).
Plus antérieur, trompe
d’Eustache.
Transversale du rocher
(20%), CAE, caisse,
oreille interne, et fond du
CAI.
Micro Fracture du

labyrinthe, verticale du
promontoire entre les 2
fenêtres.
Fond du CAI
De la voûte
occipitale.
Du clivus
[Anthony].
Lésions associées (I)
Hémorragies cérébrales (hématomes
contusions)
Plaie crânio-cérébrale
Fistule ostéo-durale
Lésions associées (II)
Paralysie des nerfs crâniens
Plaies vasculaires
Traumatisme pituitaire
Lésions maxillo-faciales
Indications opératoires (I)
Marchal et Coll. 1981
 De nécessité
 De principe
 Associées
De nécessité (24%)
 Les plaies crânio-cérébrales
 Projectile
 traumatisme fronto-orbito-nasal
 Les collections intracrâniennes
 Une compression des nerfs optiques.
De principe (76%)
 La rhinorrhée cérébro-spinale
De principe (76%)
 La rhinorrhée cérébro-spinale
 La méningite post-traumatique
 Pneumatocèle
Associées
 Etage antérieur
 Cadre orbitaire
 Pyramide nasale
 Etage moyen
 N. facial
 Etage postérieur
 Fracture croissante ...
Techniques chirurgicales
 Neurochirurgicales
 Exposition (étage antérieur)
 Lésions associées
 Réparation des fistules
 Autres (ORL, Oto neurochirurgicales)
 Antibioprophylaxie
Objectifs
 Morphologique
 Fonctionnel
 Esthétique
Etage antérieur : voies hautes
transinusales
 Plan cutané
 Sous-aponévrotique
 Epicrâne
 Variantes
Volet osseux
 Bi frontal transinusien
 Transfracturaire
 Variantes ?
Exploration
 Extra durale ?
 Intra durale ?
 Cranialisation
Réparation
 Durale
 Osseuse
 Variantes
Micro op.
Etanchéité
Matériel Collagène ?
Fermeture
 Suspension centrale
 Drain ?
 Variantes :
 Bio résorbables
 Epicrâne de rotation
 Susbstrat osseux ?
 Dédoublement de volet
 Stéréolithographie
Etage antérieur : voies hautes
transinusales, variantes
 Sus-ethmoïdale [Bremond et Coll. 1984]
para latéro nasale
 Trans sinusale unilatérale [Vaneecloo et
Coll. 1985]
incision d’Unterberger
Etage antérieur : voie basse
rhinologique
 Voie para latéro nasale [Lejeune E. 1983]
 Voie bi-vestibulaire [Gatot 2000]
 Endoscopie nasale ???
Inconvénients :
 abord limité
 pas de suture possible de la méninge
Etage antérieur : voies
orbitaires
 Maxillofaciales
 sut. Fronto-zygomatiques
 rég. Canthale
 plancher orbitaire
 Intérêts
motilité
éviter P. oculaire
Etage antérieur :
voie trans-sphénoïdale
 Microscope opératoire
 Greffon musculo-aponévrotique
 Greffon osseux
 Drain lombaire ???
Etage moyen : otoliquorrhée
 La voie sous temporale
 lésions associées
 Labyrinthectomie
 F. translabyrinthique par le CAI
 greffon graisseux
 Mastoïdectomie
 brèche de la fosse postérieure
Quelques réflexions
 Ne pas les méconnaître
 Etage antérieur
 Otoliquorrhée
 Etage postérieur : lésions associées