Indications actuelles de la transplantation cardiaque
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Indications actuelles de la transplantation cardiaque Dr Régis Gaudin L’insuffisance cardiaque: plus malin qu’un cancer ? Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men and women. Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322 Introduction: IEC et Insuffisance cardiaque Long term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. The Lancet vol 355 issue 9215 may 2000 Introduction: B-Bloquants et Insuffisance cardiaque Les premières études BEST, CIBIS-II, MERIT-HF et COPERNICUS ont toutes montré un diminution de la mortalité globale OR = 0,77 [95% IC = 0.65, 0.92], de la mortalité pour cause cardiaques OR = 0.71 [0.58, 0.86] et du risque de mort subite OR = 0.77 [0.59, 0.999] sous BBloquant Journal of Cardiac Failure Volume 9, Issue 5, October 2003, Pages 354-363 Introduction: traitement de l’insuffisance cardiaque • • • • Mortalité à 1 an 25 / 35 % Avec les IEC 15% Avec les B-Bloquant 10% Resynchronisation... Indication • Toute insuffisance cardiaque arrivée au terme de son évolution sur le plan du traitement médical et pour laquelle aucune autre thérapeutique notamment chirurgicale n ’est possible Indication Pronostic de l’insuffisance cardiaque vs Pronostic de la greffe cardiaque Indication • Critères cliniques – Gêne fonctionnelle (NYHA) – Décompensations – Signes cliniques d’insuffisance cardiaque • Critères paracliniques Sélection du patient - indication • Classe fonctionnelle de la NYHA stade III ou IV Evaluation de la classe/capacité fonctionnelle par la mesure du pic de consommation en O2 Sélection du patient - indication Survie en fonction de la VO2max et de la classe fonctionnelle Opasich JACC vol 31 No 4 March 15 1998 766-75 Sélection du patient - indication • VO2max < 10 ml/kg/min (indication licite) • VO2max > 18 ml/kg/min (pas d’indication) Sélection du patient - indication • Autres critères – Fraction d’éjection – Marqueurs biologiques Sélection du patient - indication • Score ex:HFSS • Hybride VO2max / BNP Pascal de Groote et al AHA 2003. Sélection du patient - autres indications • Cardiopathie ischémique sévère avec angor résistant à tout traitement • Arythmie ventriculaire réfractaire Sélection du patient - indication • Age limite du patient Dépendant des équipes • 60 ans • 65 ans • 70 ans (20 patients inscrits sur liste en 2008 ABM) Sélection du patient – contre-indication • HTAP • Maladies ou tares associées • Facteurs psycho-sociaux Sélection du patient – contre-indication • HTAP – mortalité à 3 mois en fonction des RVP sur 293 patients RVP de base < 2,5 UW 6,9% RVP de base > 2,5 UW 17,9% < 2,5 UW après test 3,8% < 2,5 UW après test mais + hypotension 27,5% > 2,5 UW après test 40% Costard-jackle JACC 1992 JAN 19(1)48_54 Sélection du patient – contre-indication • Contre-indication formelle si après test pharmacologique • RVP > 4UW • PAPS > 50mmHg • Gdt de P° trans-pulmonaire > 15mmHg Sélection du patient – contre-indication • Maladies / tares associées – Toute maladie néoplasique évolutive ou récente (<5ans) – Foyers infectieux évolutifs non maîtrisé – Toute tare viscérale sévère ou maladie évolutive de mauvais pronostic à court terme Sélection du patient – contre-indication • Facteurs psycho-sociaux – Intoxications non sevrées – Isolement socio-familial – Troubles psychiatriques Bilan pré greffe • vérifier l'absence d'autres solutions thérapeutiques • rechercher une contre-indication • évaluer le pronostic • préparer à la transplantation – Réévaluation régulière Degré d’urgence - Inscription sur liste • Non urgente • Urgence régionale • Urgence nationale (super urgence) – SU1 – SU2 Réalité des indications en france Évolution du nombre de greffes cardiaques en France (ABM) Réalité des indications en france Etiologies • Insuffisance cardiaque sévères 94% – cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive 49% – maladie coronarienne 41% – cardiopathie valvulaire 4% – cardiopathie toxique – cardiopathie virale – myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss, mitochondriale) • Troubles du rythme • Maladies congénitales • Tumeur cardiaque Super urgence coeur • 70% des greffes cardiaques en 2008 • En augmentation constante depuis sa création • Reduction du temps d’attente sur liste ABM Conclusion • Evolution du profil des malades • Importance du bilan pré-greffe • Augmentation de la super-urgence
