Entraînement électrosystolique en urgence

ENTRAINEMENT
ELECTRO-SYSTOLIQUE
EN URGENCE
Agnès Vincent
DESC Réanimation médicale 2ème année
Lyon Décembre 2006
HISTORIQUE
•
Développement ultérieur des techniques :
- approches endocavitaire, épicardique, oesophagienne
- perfectionnement de la stimulation transcutanée
• Principes :
- apporter un support électrique depuis un générateur externe
grâce à des électrodes
- caractère temporaire de la suppléance ( étiologie + matériel)
METHODES D’EES
EN URGENCE
• Endocavitaire
• Trans-cutanée
• Trans-oesophagienne
EES ENDOCAVITAIRE
• Mise en place par voie veineuse d’une sonde de stimulation
dont l’extrémité est logée à la pointe du VD
• Abord veineux central
• Sous contrôle scopique ou ECG et RP post-pose
• Réglages initiaux :
- modes : à la demande (si activité cardiaque spontanée )
asynchrone (absence de rythme ventriculaire propre)
- intensité : réglée arbitrairement à un valeur de 4 mA
- fréquence de stimulation : > à la fréquence propre du patient (si elle existe)
- sensibilité
• CI : pathologie et prothèse tricuspidiennes
EES ENDOCAVITAIRE
• artéfact de stimulation (spike)
• suivi d’un complexe élargi avec un aspect de retard gauche
• vérification de l’efficacité HMD
• seuil de stimulation : plus faible intensité permettant l’E.E.S.
➥ un valeur de stimulation égale au double de ce seuil
permet un entraînement fiable
• sonde avec ballon
( Ferguson et Coll : Lancet 1997 ; 349:1883)
• stimulation double chambre +++
INDICATIONS
• Deux grandes catégories d’indications :
- en urgence ( IDM aigu ++)
- prophylactique
• Actuellement :
- pas de consensus clair concernant les indications de l’E.E.S.
- la plupart des recommandations proviennent d’avis d’experts :
MESSAGES
• Si nécessité ultérieur d’un entraînement permanent
LIMITER
D’ E.E.S.
TEMPORAIRE
- mise en LES
placeINDICATIONS
d’un EES temporaire
endocavitaire
si :
ENDOCAVITAIRE
SI NECESSITE ULTERIEUR D’ UN
symptomatologie syncopale
ENTRAINEMENT
PERMANENT :
instabilité HMD
en réponse à la bradycardie
➥tachyarythmie
protection ventriculaire
des accès veineux
tolérance
clinique
satisfaisante
:
➥- si
limiter
le risque
d’infection
du pacemaker
permanent
transfert centre spécialisé
( Aggawal et Coll Br Heart J 1995;73:571-5)
transport sécurisé par stimulation transcutanée
accélération du rythme cardiaque (isoprénaline)
thérapeutique conservatrice
traitement étiologique
MESSAGES
• Si indication de thrombolyse et bradycardie:
- thrombolyse : thérapeutique prioritaire
- traitements intraveineux : atropine,isoprénaline
- stimulation en transcutanée
- si échec: EES endo-cavitaire
par voie brachiale, fémorale ou jugulaire externe
COMPLICATIONS
• Lors de la mise en place :
- échec de l’abord veineux, embolie gazeuse, pneumothorax, hémothorax
- arythmie ventriculaire
- perforation septale ou tamponnade par perforation de l’OD ou du VD
- cathétérisation du sinus coronaire
- non positionnement de la sonde
• Utilisation prolongée (plusieurs jours):
-septiques (jusqu’ à 50% de septicémie après 48h)
( Murphy et Coll :BMJ 1996;312:1134)
-thrombo-emboliques (jusqu’à 20% dans les approches fémorales)
( Pandian et Coll : Am Heart J 1980 ;100:847-51)
COMPLICATIONS
• Dysfonctionnement de l’E.E.S. :
20% de patients transférés en centre de cardiologie arrivent avec une
sonde d’EES non fonctionnelle
( Andrews et Coll: Br Heart J 1992;68-91)
- spikes non suivis de QRS
mauvais positionnement / déplacement de la sonde
intensité de stimulation trop basse
↥ du seuil de stimulation du myocarde
- absence de spike
défaut de branchement de la SEES
panne du boitier
- stimulation non coordonnée à l’activité cardiaque du patient
absence de stimulation qui est inhibée
stimulation inappropriée
6 décès (1% des patients) : attribuables à
la pose de la sonde d’E.E.S.
ALTERNATIVES
•EES transcutané :
- facilité d’utilisation et rapidité de mise en œuvre
- taux de succès : 78 – 94 %
( Madsen et Coll : Am Heart J 1988; 116:7-10)
- nécessité de sédation parfois
- abord antéro-postérieur ou antéro-latéral
• évaluation de l’efficacité de l’E.E.S. transcutané en préhospitalier
• inclusion : adultes euthermiques, non traumatisés
• bradycardie symptomatique ou arrêt cardiaque sur brady-asystolie
• 34 articles identifiés
• 7 sélectionnés
• qualité méthodologique médiocre
En pré-hospitalier :
- Arrêt cardiaque sur bradyasystolie :
Pas de preuve pour appuyer son
utilisation
- Bradycardie symptomatique :
Preuves non suffisantes pour
déterminer son effficacité
ALTERNATIVES
• Approche oesophagienne ou gastro-oesophagienne :
- mieux toléré chez le sujet conscient que l’E.E.S. TC
( Mc Eneaney DJ et Coll : Am Heart J 1997;133:67-80)
- taux de succès proche de 90%
- stimulation ventriculaire : électrode flexible positionnée dans le
fundus et entraînement à travers le diaphragme
- entraînement auriculaire : électrode à la moitié inférieure de
l’œsophage pour capture de l’OG
( Benson et Coll : Am J Cardiol 1984;53:63-7)
( Santini et Coll : Pacing Clin Electrophysiol 1990;13:1298-323)
- indication : overdrive des troubles du rythme supra-ventriculaire
- CI : attention si troubles de l’hémostase ; varices oesophagiennes
EN CONCLUSION
• 3 méthodes d’EES en situation d’urgence
• Approche endocavitaire : à éviter si indication
ultérieure d’ entraînement permanent
• EES TC en préhospitalier : à réevaluer
• Indications en urgence : IDM++,IMV
• Complications principales : infectieuses , thromboemboliques et dysfonction d’EES
• Opérateur entraîné