Le Glaucome
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Docteur H. BRESSON-DUMONT LAUREAT DE LA FACULTE ANCIEN INTERNE MEDAILLE D'OR DES HOPITAUX ANCIEN CHEF DE CLINIQUE-ASSISTANT DES HOPITAUX Clinique Sourdille CONSULTATIONS. 8, RUE CAMILLE FLAMMARION - 44000 NANTES TEL : 02 51 83 31 58 - FAX : 02 51 83 87 19 CLINIQUE SOURDILLE 3, PLACE ANATOLE FRANCE - 44046 NANTES TEL. : 0 825 743 544 TEL. EN CAS D'URGENCE : 02 51 83 31 60 Maladies et Chirurgie des Yeux Glaucome ------ LE GLAUCOME Le glaucome est une neuropathie optique chronique progressive qui détruit de façon irréversible le nerf optique. C'est une maladie potentiellement grave pouvant entraîner la cécité si elle n'est pas dépistée et traitée. Il s'agit d'une maladie insidieuse et sournoise, car elle n'entraîne aucun signe extérieur, tout du moins, au début de la maladie. La destruction du nerf optique est lente et irréversible, mais avec un traitement adapté (à condition qu’il soit bien respecté) et une surveillance à vie, on peut obtenir la stabilisation du glaucome pour éviter la cécité. La destruction du nerf optique se manifeste par une diminution du champ visuel, au départ périphérique, qui évolue progressivement et lentement vers le centre. Dans le glaucome évolué le patient voit comme dans un trou de serrure, sans vision latérale. En fait, il existe plusieurs sortes de glaucomes qui ont des causes différentes et peuvent se traiter différemment : glaucome chronique à angle ouvert, glaucome chronique à angle fermé, glaucome aigu, glaucome vasculaire, glaucome à pression normale vasculaire, glaucome secondaire (pigmentaire, pseudo exfoliation, traumatique, néo-vasculaire). Le glaucome chronique à angle ouvert Le glaucome le plus fréquent en France est le glaucome chronique à angle ouvert dont la cause est l'augmentation de la pression intra-oculaire. Normalement, l'humeur aqueuse (le liquide fabriqué par l'oeil) est éliminée au niveau de l'angle iridocornéen et passe par le trabéculum qui est une sorte de filtre. Dans la maladie du glaucome chronique à angle ouvert, ce filtre se bouche progressivement, entraînant une augmentation progressive de la pression intra-oculaire, car l’humeur aqueuse ne peut pas sortir suffisamment de l’œil. Elle ne donne malheureusement, aucun signe fonctionnel détectable par le patient. Il existe d'autres facteurs qui favorisent ou aggravent le glaucome : le plus important est le facteur vasculaire qui diminue la vascularisation du nerf optique et ainsi fragilise le nerf optique et l'oeil en le rendant plus sensible aux agressions. En conséquence, tous les facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, infarctus, etc.…) peuvent aggraver la maladie glaucomateuse. LE GLAUCOME : LES EXAMENS OPHTALMOLOGIQUES - la pression intra-oculaire . Cette dernière peut être mesurée au tonomètre à air ou au tonomètre de Goldman (par l'ophtalmologiste lui-même), après l'instillation de gouttes. Cette dernière mesure est souvent plus fiable, surtout lorsque l'épaisseur de la cornée n'est pas standard. - la pachymétrie (épaisseur de la cornée), car il faut relativiser le chiffre de la tension oculaire en fonction de l'épaisseur cornéenne. Une cornée fine sous estime la pression intra oculaire et inversement. - L'examen gonioscopique , c'est-à-dire l'étude de l'angle irido-cornéen. La gonioscopie se pratique par l'ophtalmologiste après avoir posé une petite lentille sur l'œil et après instillation de gouttes anesthésiantes pour rendre l’examen indolore. Elle permet de savoir de quel type de glaucome il s'agit, si l'angle irido-cornéen est ouvert ou s’il est susceptible de se fermer. - L'examen morphologique du nerf optique , c'est-à-dire l'analyse du nerf optique et des fibres visuelles. Il est fait directement par l'ophtalmologiste lors de l'examen grâce à une petite loupe. Mais on peut aussi mesurer l'épaisseur des fibres visuelles et du bord neuro-rétinien grâce à des analyseurs automatisés (examens effectués par les orthoptistes), le HRT (Heidelberg Rétina Tomograph) qui analyse la tête du nerf optique, l'OCT (Optical Coherence Tomography) ou le GDX qui mesurent l'épaisseur des fibres visuelles de l'oeil. Intéressant surtout au stade de glaucome débutant, c'est une épaisseur diminuée des fibres visuelles qui permet le diagnostic précoce de glaucome. Lorsque la maladie avance une excavation apparaît dans le nerf optique (un « trou ») puisque les fibres visuelles sont détruites. PAPILLE NORMALE PAPILLE EXCAVEE - le champ visuel Examen fonctionnel : façon dont le nerf optique fonctionne Des points lumineux sont présentés sur une coupole et le patient appuie sur un bouton dès qu’il les voit. Ce champ visuel permet de savoir si l'atteinte du nerf optique a déjà retenti sur la vision périphérique. Au début de la maladie, c’est en périphérie qu’apparaissent les scotomes (trous noirs), le centre de la vision n’étant diminué qu’à un stade très tardif de la maladie. Dès que le glaucome est avancé, c'est l'examen capital pour savoir s'il y a eu une évolution. EVOUTION PEJORATIVE D’UN GLAUCOME LE TRAITEMENT DU GLAUCOME Le glaucome est une maladie chronique, à vie, le traitement permet de stabiliser de façon efficace la maladie. Le glaucome ne se guérit pas, mais il se soigne bien. Le plus souvent la pression monte en raison d’une diminution de l’écoulement de l’humeur aqueuse de l’œil à travers le trabéculum (sorte de filtre avant les canaux collecteurs). Le traitement du glaucome consiste, principalement, à diminuer la pression intra-oculaire. Les différents traitements qui existent pour diminuer la pression intra-oculaire sont les collyres hypotonisants, le laser et la chirurgie. Aucun de ces traitements ne permet de régénérer le nerf optique. Le but est de stabiliser le glaucome pour éviter l'évolution de la maladie. Le traitement médical Le traitement médical se présente sous forme de collyres (gouttes oculaires) à mettre dans les yeux. Il est destiné à diminuer la pression intra-oculaire. Pour l’instant, nous n’avons à notre disposition de façon courante que 4 principes actifs et malheureusement, toutes ces molécules entraînent des effet secondaires, parfois minimes, parfois plus désagréables. Le praticien peut être amené à modifier le traitement en fonction de ces désagréments, mais de petits inconvénients sont malheureusement inévitables. Les collyres diminuent la pression intra-oculaire, soit grâce à une augmentation de l’élimination de l’humeur aqueuse, soit en diminuant la sécrétion à l’intérieur de l’œil. Il est possible d’associer plusieurs molécules pour augmenter l’efficacité. Les collyres qui diminuent la pression intra-oculaire doivent être bien instillés, régulièrement, tous les jours dans l'oeil, car la pression remonte dès l'arrêt du traitement, même si l'arrêt est de courte durée. Il faut respecter un minimum de 5 minutes entre deux collyres pour que toutes les molécules puissent agir parfaitement. X PRESSION Les traitements lasers Dans certains cas, il est possible d'effectuer du laser dans l'angle irido-cornéen pour permettre à l'humeur aqueuse de s'évacuer plus facilement. Cette trabéculoplastie au laser SLT n’est possible que pour les glaucomes chroniques à angle ouvert et à partir d’un certain âge. L’effet a pour but de modifier le trabéculum, le rendre plus perméable en induisant une sorte d’auto-nettoyage. Le laser met entre un et deux mois pour être efficace mais l’effet est le plus souvent temporaire (puisque le trabéculum s’encrasse de nouveau). Il est toutefois possible de renouveler ce traitement, une à deux fois, si l’effet a été notable la première fois. Les glaucome à angle fermé Dans certaines formes particulières de glaucome, les glaucomes à angle fermé (moins de 1% des glaucomes en occident) où il existe une malformation qui entraîne une fermeture de l’angle iridocorneen, on réalise un laser, une iridotomie périphérique, petit trou dans l'iris pour rétablir l'équilibre des pressions entre les différents secteurs de l'oeil. En effet, dans ce type de glaucome c’est le blocage des liquides en arrière de l’iris qui entraîne la fermeture de l’angle et l’impossibilité pour les liquides de sortir de l’œil. Tous les yeux ne peuvent pas avoir cette susceptibilité et seuls, certains hypermétropes ont cette malformation. Dans ces yeux, le blocage survient plutôt dans la deuxième partie de la vie car le cristallin qui grossit progressivement avec le temps (il triple de volume au cours de la vie), prend de plus en plus de volume et obstrue le passage des liquides de l’oeil. Les risques de glaucome aigu sont donc plus fréquents à partir de 50 ans. IRIDOTOMIE PERIPHERIQUE ANGLE OUVERT . ANGLE ETROIT Le traitement chirurgical Lorsque la pression n'est pas contrôlée par le traitement médical, en cas d'intolérance aux collyres, ou en cas d'aggravation du glaucome, il est nécessaire de recourir à la chirurgie. Cette intervention a pour but de diminuer la pression intra-oculaire et de diminuer le traitement médical hypotonisant, mais n'a pas pour but d'améliorer votre vision ni le champ visuel, puisque le nerf optique détruit ne peut pas se régénérer. L'intervention consiste à réaliser une sorte de petite valve naturelle (avec vos propres tissus) qui permettra aux liquides de l'oeil de mieux s'évacuer. Ce système de soupape doit se mettre en route dans les jours post-opératoires. C'est la raison pour laquelle dans le mois qui suit l'intervention, le suivi est important, parfois fréquent et permet d’adapter la cicatrisation pour que la « valve » soit opérationnelle au bout du premier mois. Juste après l’intervention, l’œil gratte et la vision est modifiée mais les choses rentrent dans l’ordre progressivement à la fin du premier mois. Aucun de ces traitements ne permet de régénérer le nerf optique. Le but est de stabiliser le glaucome pour éviter l'évolution de la maladie. Mais lorsque le glaucome est dépisté et traité à un stade peu évolué, la maladie peut être stabilisée et ne pas entraîner de gène au quotidien.
