Le Glaucome

Docteur H. BRESSON-DUMONT Clinique Sourdille
LAUREAT DE LA FACULTE CONSULTATIONS. 8, RUE CAMILLE FLAMMARION - 44000 NANTES
ANCIEN INTERNE MEDAILLE D'OR DES HOPITAUX TEL : [phone] - FAX : [phone]
ANCIEN CHEF DE CLINIQUE-ASSISTANT DES HOPITAUX CLINIQUE SOURDILLE 3, PLACE ANATOLE FRANCE - 44046 NANTES
TEL. : [phone] TEL. EN CAS D'URGENCE : 02 51 83 31 60
Maladies et Chirurgie des Yeux
Glaucome ------
LE GLAUCOME
Le glaucome est une neuropathie optique chronique progressive
qui détruit de façon irréversible le nerf optique.
C'est une maladie potentiellement grave pouvant entraîner la cécité si elle n'est pas dépistée et
traitée. Il s'agit d'une maladie insidieuse et sournoise, car elle n'entraîne aucun signe extérieur, tout
du moins, au début de la maladie.
La destruction du nerf optique est lente et irréversible, mais avec un traitement adapté (à condition
qu’il soit bien respecté) et une surveillance à vie, on peut obtenir la stabilisation du glaucome pour
éviter la cécité.
La destruction du nerf optique se manifeste par une diminution du champ visuel, au départ
périphérique, qui évolue progressivement et lentement vers le centre. Dans le glaucome évolué le
patient voit comme dans un trou de serrure, sans vision latérale.
En fait, il existe plusieurs sortes de glaucomes qui ont des causes différentes et peuvent se
traiter différemment : glaucome chronique à angle ouvert, glaucome chronique à angle fermé,
glaucome aigu, glaucome vasculaire, glaucome à pression normale vasculaire, glaucome secondaire
(pigmentaire, pseudo exfoliation, traumatique, néo-vasculaire).
Le glaucome chronique à angle ouvert
Le glaucome le plus fréquent en France est le glaucome chronique à angle ouvert dont la
cause est l'augmentation de la pression intra-oculaire.
Normalement, l'humeur aqueuse (le liquide fabriqué par l'oeil) est éliminée au niveau de l'angle irido-
cornéen et passe par le trabéculum qui est une sorte de filtre. Dans la maladie du glaucome chronique
à angle ouvert, ce filtre se bouche progressivement, entraînant une augmentation progressive de la
pression intra-oculaire, car l’humeur aqueuse ne peut pas sortir suffisamment de l’œil. Elle ne donne
malheureusement, aucun signe fonctionnel détectable par le patient.
Il existe d'autres facteurs qui favorisent ou aggravent le glaucome : le plus important est le
facteur vasculaire qui diminue la vascularisation du nerf optique et ainsi fragilise le nerf optique et
l'oeil en le rendant plus sensible aux agressions. En conséquence, tous les facteurs de risque
vasculaire (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, infarctus, etc.…) peuvent aggraver
la maladie glaucomateuse.

LE GLAUCOME : LES EXAMENS OPHTALMOLOGIQUES
- la pression intra-oculaire. Cette dernière peut être mesurée au tonomètre à air ou
au tonomètre de Goldman (par l'ophtalmologiste lui-même), après l'instillation de gouttes.
Cette dernière mesure est souvent plus fiable, surtout lorsque l'épaisseur de la cornée n'est
pas standard.
- la pachymétrie (épaisseur de la cornée), car il faut relativiser le chiffre de la tension
oculaire en fonction de l'épaisseur cornéenne. Une cornée fine sous estime la pression intra
oculaire et inversement.
- L'examen gonioscopique, c'est-à-dire l'étude de l'angle irido-cornéen.
La gonioscopie se pratique par l'ophtalmologiste après avoir posé une petite lentille sur l'œil
et après instillation de gouttes anesthésiantes pour rendre l’examen indolore. Elle permet
de savoir de quel type de glaucome il s'agit, si l'angle irido-cornéen est ouvert ou s’il est
susceptible de se fermer.
- L'examen morphologique du nerf optique, c'est-à-dire l'analyse du nerf optique
et des fibres visuelles.
Il est fait directement par l'ophtalmologiste lors de l'examen grâce à une petite loupe. Mais
on peut aussi mesurer l'épaisseur des fibres visuelles et du bord neuro-rétinien grâce à des
analyseurs automatisés (examens effectués par les orthoptistes), le HRT (Heidelberg
Rétina Tomograph) qui analyse la tête du nerf optique, l'OCT (Optical Coherence
Tomography) ou le GDX qui mesurent l'épaisseur des fibres visuelles de l'oeil.
Intéressant surtout au stade de glaucome débutant, c'est une épaisseur diminuée des fibres
visuelles qui permet le diagnostic précoce de glaucome. Lorsque la maladie avance une
excavation apparaît dans le nerf optique (un « trou ») puisque les fibres visuelles sont
détruites.
PAPILLE NORMALE PAPILLE EXCAVEE
- le champ visuel Examen fonctionnel : façon dont le nerf optique fonctionne
Des points lumineux sont présentés sur une coupole et le patient appuie sur un bouton dès
qu’il les voit.
Ce champ visuel permet de savoir si l'atteinte du nerf optique a déjà retenti sur la vision
périphérique. Au début de la maladie, c’est en périphérie qu’apparaissent les scotomes
(trous noirs), le centre de la vision n’étant diminué qu’à un stade très tardif de la maladie.
Dès que le glaucome est avancé, c'est l'examen capital pour savoir s'il y a eu une évolution.
EVOUTION PEJORATIVE D’UN GLAUCOME

LE TRAITEMENT DU GLAUCOME
Le glaucome est une maladie chronique, à vie,
le traitement permet de stabiliser de façon efficace la maladie.
Le glaucome ne se guérit pas, mais il se soigne bien.
Le plus souvent la pression monte en raison d’une diminution de l’écoulement de l’humeur
aqueuse de l’œil à travers le trabéculum (sorte de filtre avant les canaux collecteurs).
Le traitement du glaucome consiste, principalement, à diminuer la pression intra-oculaire.
Les différents traitements qui existent pour diminuer la pression intra-oculaire sont les collyres
hypotonisants, le laser et la chirurgie. Aucun de ces traitements ne permet de régénérer le nerf
optique. Le but est de stabiliser le glaucome pour éviter l'évolution de la maladie.
Le traitement médical
Le traitement médical se présente sous forme de collyres (gouttes oculaires) à mettre dans les
yeux. Il est destiné à diminuer la pression intra-oculaire. Pour l’instant, nous n’avons à notre
disposition de façon courante que 4 principes actifs et malheureusement, toutes ces molécules
entraînent des effet secondaires, parfois minimes, parfois plus désagréables. Le praticien peut être
amené à modifier le traitement en fonction de ces désagréments, mais de petits inconvénients sont
malheureusement inévitables.
Les collyres diminuent la pression intra-oculaire, soit grâce à une augmentation de l’élimination de
l’humeur aqueuse, soit en diminuant la sécrétion à l’intérieur de l’œil. Il est possible d’associer
plusieurs molécules pour augmenter l’efficacité.
Les collyres qui diminuent la pression intra-oculaire doivent être bien instillés, régulièrement, tous
les jours dans l'oeil, car la pression remonte dès l'arrêt du traitement, même si l'arrêt est de courte
durée. Il faut respecter un minimum de 5 minutes entre deux collyres pour que toutes les molécules
puissent agir parfaitement.
PRESSION
X
Les traitements lasers
Dans certains cas, il est possible d'effectuer du laser dans l'angle irido-cornéen pour permettre à
l'humeur aqueuse de s'évacuer plus facilement. Cette trabéculoplastie au laser SLT n’est possible
que pour les glaucomes chroniques à angle ouvert et à partir d’un certain âge. L’effet a pour but de
modifier le trabéculum, le rendre plus perméable en induisant une sorte d’auto-nettoyage. Le laser met
entre un et deux mois pour être efficace mais l’effet est le plus souvent temporaire (puisque le
trabéculum s’encrasse de nouveau). Il est toutefois possible de renouveler ce traitement, une à deux
fois, si l’effet a été notable la première fois.

Les glaucome à angle fermé
Dans certaines formes particulières de glaucome, les glaucomes à angle fermé (moins de 1% des
glaucomes en occident) où il existe une malformation qui entraîne une fermeture de l’angle irido-
corneen, on réalise un laser, une iridotomie périphérique, petit trou dans l'iris pour rétablir l'équilibre
des pressions entre les différents secteurs de l'oeil. En effet, dans ce type de glaucome c’est le
blocage des liquides en arrière de l’iris qui entraîne la fermeture de l’angle et l’impossibilité pour les
liquides de sortir de l’œil.
Tous les yeux ne peuvent pas avoir cette susceptibilité et seuls, certains hypermétropes ont cette
malformation. Dans ces yeux, le blocage survient plutôt dans la deuxième partie de la vie car le
cristallin qui grossit progressivement avec le temps (il triple de volume au cours de la vie), prend de
plus en plus de volume et obstrue le passage des liquides de l’oeil. Les risques de glaucome aigu sont
donc plus fréquents à partir de 50 ans.
.
ANGLE OUVERT ANGLE ETROIT
IRIDOTOMIE
PERIPHERIQUE
Le traitement chirurgical
Lorsque la pression n'est pas contrôlée par le traitement médical, en cas d'intolérance aux
collyres, ou en cas d'aggravation du glaucome, il est nécessaire de recourir à la chirurgie.
Cette intervention a pour but de diminuer la pression intra-oculaire et de diminuer le traitement médical
hypotonisant, mais n'a pas pour but d'améliorer votre vision ni le champ visuel, puisque le nerf
optique détruit ne peut pas se régénérer.
L'intervention consiste à réaliser une sorte de petite valve naturelle (avec vos propres tissus) qui
permettra aux liquides de l'oeil de mieux s'évacuer. Ce système de soupape doit se mettre en route
dans les jours post-opératoires. C'est la raison pour laquelle dans le mois qui suit l'intervention, le suivi
est important, parfois fréquent et permet d’adapter la cicatrisation pour que la « valve » soit
opérationnelle au bout du premier mois.
Juste après l’intervention, l’œil gratte et la vision est modifiée mais les choses rentrent dans l’ordre
progressivement à la fin du premier mois.
Aucun de ces traitements ne permet de régénérer le nerf optique.
Le but est de stabiliser le glaucome pour éviter l'évolution de la maladie.
Mais lorsque le glaucome est dépisté et traité à un stade peu évolué,
la maladie peut être stabilisée et ne pas entraîner de gène au quotidien.