nouvelle approche diagnostique et thérapeutique de l`œil sec

Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2012 • vol. 6 • numéro 50 23
EXPLORATIONS ET INNOVATIONS
LA SÉCHERESSE
OCULAIRE :
UNE MALADIE
MULTIFACTORIELLE
La sécheresse oculaire est défi-
nie par l’International Dry Eye
Workshop (DEWS, 2011) comme
une « maladie multifactorielle des
larmes et de la surface oculaire (1).
Elle provoque une instabilité du
film lacrymal pouvant entraîner
des lésions de la surface oculaire.
Elle est accompagnée d’une aug-
mentation de l’osmolarité (concen-
tration en solutés) du film lacrymal
et d’une inflammation de la sur-
face oculaire ». L’œil sec reste la
première cause d’intolérance aux
lentilles de contact et 50 % des
patients porteurs de lentilles
de contact déclarent avoir les
* Ophtalmologiste, Clinique de la Vision, Paris
** Ophtalmologiste, CHNO des XV-XX, Paris
*** Orthoptiste, Clinique de la Vision, Paris
**** Orthoptiste, Hôpital américain de Paris
yeux secs alors que cette préva-
lence n’est que de 20 % chez les
non-porteurs de lentilles.
La prévalence de l’œil sec serait de
9 % chez les patients après 40 ans,
et de 15 % après 65 ans. Le pourcen-
tage de patients traités augmente
en raison du vieillissement de la po-
pulation. La prévalence de cette pa-
thologie augmente avec l’âge. Elle
est de plus en plus fréquente (2, 3).
LES CARACTÉRISTIQUES
DU FILM LACRYMAL
Le film lacrymal, dans son état
naturel ou basal (non stimulé),
est transparent et incolore, a
un volume d’environ 7 µl et une
épaisseur de 7 µm. La structure
est composée d’une couche lipi-
dique superficielle qui lubrifie
et prévient l’évaporation, d’une
phase intermédiaire aqueuse plus
épaisse qui nourrit et protège la
cornée et d’une couche mucinique
adjacente au glycocalyx, qui pro-
tège l’épithélium cornéen hydro-
phobe en permettant aux larmes
d’adhérer à la surface oculaire.
Des recherches récentes ont
contesté l’existence de démarca-
tions entre ces couches, la couche
aqueuse et la couche mucinique
formant probablement une seule
phase, et la concentration de mu-
cines augmentant en s’approchant
de l’épithélium (4). Pour l’examen
clinique du film lacrymal, l’hy-
pothèse d’une structure en trois
couches est susante.
Le taux de renouvellement du film
lacrymal normal, basal (non sti-
mulé) est légèrement supérieur
à 1 µl par minute, avec une rota-
tion d’environ 16 %, mais celle-ci
peut augmenter de 100 fois lors
de la stimulation du larmoiement
réflexe (5, 6). La composition des
larmes réflexes, induites par un
Nouvelle approche diagnostique
et thérapeutique de l’œil sec
Les systèmes Lipiview® & Lipiflow®
n La prévalence de l’œil sec est estimée à 9 % chez les patients âgés de plus 40 ans et à 15 %
après 65 ans. Son diagnostic est une étape clé car il permet de préciser le traitement le plus
approprié. Les tests traditionnels comportent des limites que les nouvelles générations de
dispositifs dépassent par leur technologie innovante. L’interférométrie est utilisée par le nou-
veau système diagnostique Lipiview® qui compose avec le dispositif de traitement Lipiflow®,
une nouvelle approche diagnostique et thérapeutique de l’œil sec. Notre première expérience
renforce les premiers résultats publiés prometteurs. Mais quels sont les principes et les indica-
tions d’une telle approche ? Quelles réponses thérapeutiques en attendre ?
Dr Catherine Albou-Ganem *, ** et Raphaël Amar ***,****

24Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2012 • vol. 6 • numéro 50
EXPLORATIONS ET INNOVATIONS
examen invasif, est diérente des
larmes basales. Les résultats des
tests peuvent donc être influencés
de façon indésirable.
ETIOLOGIES DE LA
SÉCHERESSE OCULAIRE
Le rapport de 2011 du DEWS établit
que l’œil sec est une maladie multi-
factorielle pouvant être classée en
deux groupes étiologiques prin-
cipaux : l’œil sec par déficience
de la fraction aqueuse et l’œil
sec par évaporation (déficit de
la couche mucinique ou anomalie
de la composante lipidique) (1,7).
L’œil sec par déficience aqueuse
comprend tant le syndrome de Sjö-
gren que les causes non-Sjögren
de dysfonctionnement des glandes
lacrymales (atteinte neurologique,
cause médicamenteuse, obstruc-
tion de l’évacuation du canal de la
glande lacrymale…). L’œil sec par
déficience aqueuse survient
lorsque les glandes lacrymales
principales ou accessoires sont
altérées. L’œil sec par évapo-
ration est divisé en causes in-
trinsèques et extrinsèques. Les
facteurs intrinsèques incluent un
dysfonctionnement des glandes
de Meibomius (MGD), les anoma-
lies des paupières, les troubles de
l’occlusion palpébrale et les insu-
sances du clignement. Les facteurs
extrinsèques comprennent le port
de lentilles de contact ainsi que les
aections de la surface oculaire, au
premier rang desquels se place l’al-
lergie ainsi que l’instillation de cer-
tains collyres. Concernant l’œil sec
par évaporation, il est davantage
question de glandes de Meibomius
défectueuses, de surface oculaire
irrégulière, de structure des pau-
pières anormale ou de port de len-
tilles de contact (1). Les lentilles de
contact induiraient la sécheresse
oculaire par la perturbation de la
couche lipidique, l’amincissement
du film lacrymal, le dessèchement
cornéen suite à la déshydratation
de la lentille, le changement de
structure des paupières et/ou une
altération du clignement. Toutes
les lentilles de contact perturbent
plus ou moins la structure du film
lacrymal.
Les yeux secs par déficience aqueuse
et les yeux secs par évaporation peu-
vent coexister, mais il est important
d’établir la cause la plus probable par
un contrôle approfondi, afin de trai-
ter le plus ecacement possible la
sécheresse oculaire.
LE DIAGNOSTIC DE L’ŒIL
SEC : LES POINTS CLÉS
ET LIMITES
L’évaluation objective du film la-
crymal et de la surface oculaire
peut être subdivisée en quatre
secteurs principaux. Lors d’un
examen approfondi de l’œil sec, il
est important d’évaluer les quatre
secteurs, en eectuant au moins
un test par secteur (8).
QUALITÉ DU FILM LACRYMAL
Tant pour l’œil sec par déficience
aqueuse que pour l’œil sec par
évaporation, la stabilité du film
lacrymal est réduite tandis que
son osmolarité est augmen-
tée. Ces deux mesures fournis-
sent des informations utiles sur la
qualité générale du film lacrymal.
Des tests de stabilité non invasifs
eectués sans toucher le film la-
crymal ni la surface oculaire, sont
plus valides que des tests tradi-
tionnels (Break Up time : B.U.T.),
car la fluorescéine peut déstabi-
liser le film lacrymal et modifier
les valeurs mesurées (9). Les tests
non invasifs sont eectués à l’aide
des mires de certains instruments
ophtalmiques. Ces mires sont re-
flétées dans le film lacrymal. Le
laps de temps entre un clignement
et le premier signe de déformation
ou bris des mires, le patient ne cli-
gnant pas, correspond au temps
d’amincissement du film lacrymal
(10). On considère en général que
la limite entre un œil sain et un
œil sec est indiquée par un temps
d’amincissement du film lacrymal
supérieur à 20 secondes pour un
test non invasif, et supérieur à 10
secondes pour un test B.U.T. tradi-
tionnel à la fluorescéine (11).
L’osmolarité du film lacrymal
est un test de laboratoire de
l’œil sec bien connu. Il est
considéré comme le meilleur
test prédictif du diagnostic de
la sécheresse oculaire (7, 12).
Les mesures d’osmolarité sont
désormais eectuées en consul-
tation (TearLab®, Ocusense®). Le
bâtonnet de mesure jetable, mis
en contact avec le prisme lacrymal
inférieur au niveau du bord de la
paupière, recueille un échantillon
d’un nanolitre de larmes, qui est
analysé en quelques secondes. Le
clinicien dispose alors d’une va-
leur d’osmolarité. Les valeurs nor-
males se situent aux alentours de
304 mOsm/L, tandis que des va-
leurs supérieures à 320 mOsm/L
indiquent une sécheresse oculaire.
QUANTITÉ LACRYMALE
Le test de Schirmer est extrê-
mement invasif et induit une
quantité significative de lar-
moiement réflexe. Il n’a donc
qu’un intérêt limité, surtout lors
de l’évaluation de cas limites de
sécheresse oculaire. Un test ob-
jectif similaire, mais nettement
moins invasif, est le test du fil
rouge de phénol (Phenol Red
Thread - PRT), où un mince fil de
coton, imprégné de teinture de
phénol rouge, est accroché à hau-
teur du tiers latéral de la paupière
inférieure, de façon similaire à un
strip de Schirmer. L’absorption
du liquide lacrymal légèrement
alcalin (pH 7.4) induit un change-

NOUVELLE APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DE L’ŒIL SEC
Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2012 • vol. 6 • numéro 50 25
ment de la couleur du fil, de jaune à
rouge. La longueur humidifiée est
mesurée après une période de seu-
lement 15 secondes. Des valeurs
inférieures à 10 mm indiquent
une insusance aqueuse (13, 14).
La simple observation de la hau-
teur des prismes lacrymaux infé-
rieurs et supérieurs au moyen d’un
biomicroscope à lampe à fente,
fournissent des informations pré-
cieuses. Une hauteur inférieure
à 0,2 mm indique une quantité
de liquide lacrymal réduite. L’ob-
servation du profil du prisme la-
crymal est également très utile. Un
prisme lacrymal régulier est plus
souvent observé dans un œil sain,
tandis qu’un prisme avec un bord
dentelé est souvent associé à de la
sécheresse oculaire.
EVALUATION DES PAUPIÈRES,
DES CILS ET DE
LA COUCHE LIPIDIQUE
L’observation du clignement et un
examen approfondi à la lampe à
fente des paupières et des cils peu-
vent indiquer des anomalies asso-
ciées à un œil sec par évaporation.
On recherchera particulièrement
des signes de blépharite, une
inflammation du bord libre des
paupières un épaississement
ou une irrégularité de la pau-
pière, un éventuel entropion.
La fréquence et la qualité du cli-
gnement doivent être notées de
même que la texture et la quantité
de la sécrétion méibomienne à la
compression des glandes.
SURFACE OCULAIRE
L’hyperémie de la conjonctive
bulbaire et palpébrale doit être re-
cherchée.
LA NOUVELLE APPROCHE
DIAGNOSTIQUE ET
THÉRAPEUTIQUE
PROPOSÉE PAR TEAR
SCIENCE
L’approche diagnostique re-
cherche surtout un dysfonction-
nement des glandes de Meibo-
mius responsable d’un déficit de
la couche lipidique des larmes.
Diérentes anomalies des glandes
de Meibomius, parmi lesquelles
l’obstruction des glandes peut
être partielle ou totale, sont re-
groupées sous le terme de “DGM”
(Dysfonctionnement des Glandes
de Meibomus). Le terme anglo-
phone très utilisé est Meibomian
Gland Dysfonction, MGD. Cepen-
dant, il semble que la forme la plus
fréquente de DGM soit celle où les
signes cliniques d’inflammation
et autres sont absents, sauf si l’on
utilise des techniques spécifiques
d’examen. Pour diérencier cette
forme plus discrète de pathologie,
un nouveau terme est utilisé : Non
Obvious Meibomian Gland Dys-
fonction (NOMGD), précurseur
de la forme plus grave de la mala-
die appelée Obvious Meibomian
Gland Dysfonction (OMGD).
L’APPROCHE DIAGNOSTIQUE
COMPREND 3 ÉTAPES
❚Questionnaire Patient SPPEED
Un questionnaire patient nommé
SPEED (Standard Patient Eva-
luation of Eye Dryness) permet de
quantifier à l’aide d’un score final,
la symptomatologie ressentie (sé-
cheresse, sensation de grains de
sable ou démangeaison, sensation
de douleur, sensation de brûlure
ou de larmoiement, fatigue ocu-
laire), sa fréquence et sa sévérité.
Le score maximum pouvant être
obtenu est de 28. Les catégories
sont définies ainsi :
• score SPEED = 0 :
pas de symptômes ;
• score SPEED entre 1 et 9 :
symptômes légers à modérés ;
• score SPEED ≥ 10 :
symptômes sévères.
❚L’analyse de la qualité
du film lacrymal basée sur
l’interférométrie de surface
oculaire : le LipiView® (Fig. 1)
Dispositif
Le dispositif Lipiview® est un sys-
Figure 1 - Dispositif d’acquisition Lipiview® composé d’un écran tactile de visualisation
et d’analyse de résultats.

26Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2012 • vol. 6 • numéro 50
EXPLORATIONS ET INNOVATIONS
tème diagnostique permettant de
délivrer des données quantitatives
et qualitatives du film lacrymal.
La mesure se réalise en quelques
minutes. L’évaluation principale
est la mesure de l’épaisseur de la
couche lipidique délivrée par l’in-
dice ICU (Interferometric Colour
Unit) exprimé en nanomètres.
L’épaisseur du film lacrymal est
notamment observée sous la
forme d’une gamme de couleurs
qui se reflètent lorsqu’une source
de lumière blanche est dirigée sur
la surface oculaire. Au-delà de la
mesure de l’épaisseur de la couche
lipidique, le système permet une
analyse qualitative grâce à l’obser-
vation de la trame des lipides (Fig. 2
et 3) . Cet appareil utilise l’interfé-
rométrie avancée pour capturer
des images du film lacrymal. Il est
équipé d’un processeur de 14 mil-
lions de pixels par seconde qui gé-
nère plus d’un milliard de points
de données par mesure.
Principe optique
Le principe optique utilisé par le
système Lipiview® est celui de l’in-
terférométrie qui vise à diviser en
deux un faisceau incident dans le
but d’étudier au final le décalage
de réception du signal, après ré-
flexion sur la surface étudiée. Les
OCT actuels utilisent notamment
ce principe d’interférométrie pour
l’étude de l’épaisseur des struc-
tures de l’œil (rétine, cornée, fibres
optiques…).
En pratique
L’œil du patient est positionné
devant une source de lumière
blanche. Chaque rectangle qui
compose cette source, s’illumine
de manière très rapide et succes-
sive permettant ainsi l’obtention
de plusieurs zones localisées de
réflexion spéculaire. La lumière de
la source d’illumination traverse
le film lacrymal, se reflète puis
est capturée par une caméra de
très haute définition. La lumière
renvoyée à travers l’objectif de la
caméra forme un tracé d’interfé-
rence désigné sous le nom d’inter-
férogramme. L’appréciation de la
qualité de la mesure ainsi que sa
fiabilité est permise par le recueil
d’un indice quantitatif appelé C-
factor. On considère que la mesure
est fiable pour une valeur supé-
rieure à 80.
Résultats
L’interférogramme rend compte
de la valeur ICU moyenne, de
la déviation standard, ainsi que
des valeurs extrêmes. Un tableau
d’indice quantitatif permet une
lecture rapide de la valeur ICU
moyenne. Les tracés de l’interfé-
rogramme rendent compte du cli-
gnement et de sa fréquence par les
ruptures des tracés.
La colorimétrie est uniformément
grise lorsque la couche lipidique
est absente ou inférieure à 50 na-
nomètres (ICU < 50 nm). Lorsque
la trame est à dominante grise,
mais avec une apparence “mar-
brée” seulement visible dans la
partie inférieure après un cligne-
ment : l’épaisseur du film lipidique
est faible. Lorsque les franges in-
terférentielles sont colorées avec
des changements de couleur gra-
duels : l’épaisseur du film lipidique
est normale. On considère une
valeur ICU moyenne normale su-
périeure à 70 nm (Fig. 4) . L’analyse
de l’examen de l’étirement du film
lacrymal sur la surface cornéenne
après chaque clignement est éga-
lement possible étant données
l’analyse dynamique et la capture
vidéo.
Observation du clignement
palpébral
Le système LipiView® a enfin
l’avantage de pouvoir acquérir
image par image le film du cligne-
ment palpébral. Le rythme nor-
Figure 2 - Lipiview® : visualisation de la couche lipidique. Figure 3 - Lipiview® : visualisation colorimétrique de la couche
lipidique.

NOUVELLE APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DE L’ŒIL SEC
Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2012 • vol. 6 • numéro 50 27
mal du clignement doit être régu-
lier, environ un clignement toutes
les cinq à six secondes (ou dix à
douze clignements par minute).
Un rythme de clignement plus
rapide peut être observé dans les
cas de sécheresse oculaire. Il sera
plus lent dans des conditions neu-
rotrophiques. Des clignements
incomplets sont souvent observés
chez les porteurs de lentilles de
contact. Lorsque la couche lipi-
dique est anormale ou invisible,
le taux d’évaporation du film la-
crymal augmente d’un facteur
quatre. Les patients ayant une
couche lipidique plus mince doi-
vent cligner plus fréquemment
pour renouveler le film lipidique
et ainsi prévenir d’un dessèche-
ment cornéen.
❚L’évaluation de la sécrétion des
glandes de Meibomius
L’évaluation de la sécrétion des
glandes de Meibomius (MGE : Mei-
bomius glands evaluation) com-
plète le diagnostic. Cette étape a été
standardisée grâce à l’utilisation
d’un nouvel instrument qui permet
d’appliquer une pression constante
au niveau du bord libre, en regard de
5 glandes Meibomiennes. L’expres-
sion des glandes est ainsi analysée
en nasal, au centre et en temporal
de chaque paupière inférieure (Fig. 5
et 6) . La sécrétion Meibomienne est
normalement fluide et transparente
(15). Selon la sévérité du dysfonc-
tionnement des glandes de Meibo-
mius elle peut être fluide graisseuse,
légèrement trouble ou opaque,
épaisse, semi-solide (texture de
dentifrice) ou cireuse témoignant
d’un blocage complet.
Il existe maintenant d’autres
méthodes de diagnostic de l’obs-
truction des glandes comme par
exemple la Meibographie, eec-
tuée par transillumination des
paupières ou en utilisant une lu-
mière infrarouge.
L’APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
LIPIFLOW®
Plusieurs traitements actuels vi-
sent à traiter les dysfonctionne-
ments des glandes de Meibomus :
application de compresses chaudes,
pression physique dans le but d’en-
lever toute obstruction possible,
administration de chaleur, utilisa-
tion d’exfoliants pour éliminer le
blocage de l’orifice des glandes, trai-
tement médicamenteux pour atté-
nuer l’infection et l’inflammation.
Cependant, plusieurs de ces traite-
ments sont contraignants, d’eca-
cité limitée et leur observance est
parfois insusante.
Figure 4 - Comparaison entre un film lipidique d’épaisseur
normale à gauche et insuffisante à droite.
Figure 5 - MGE Analyse de la sécrétion des glandes de Meibo-
mius en clinique. ©JV Greiner/TearScience
Figure 6 - MGE Analyse de la sécrétion des glandes de Meibomius : représentation
schématique. ©JV Greiner/TearScience (traduit de l’anglais par C. Albou-Ganem/R. Amar)