La chirurgie cornéenne réfractive au laser excimer

La chirurgie cornéenne
réfractive au laser excimer (1ère pa
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Bulletin N° 102 de la Banque Française des Yeux : 6 quai des Célestins - 75 004 Paris - Tél. [phone]
◗Définitions
et anomalies
de la vision qui
peuvent être
corrigées
Corriger chirurgicalement un
défaut réfractif oculaire de
l’adulte n’est plus une chimère.
Depuis la validation américaine
en 1984 des travaux précurseurs
de l’ophtalmologiste russe
Fyodorov, l’idée de modifier la
forme de la cornée pour com-
penser une myopie s’est imposée.
Le reformatage s’effectuait alors
en effectuant des incisions de
relaxation (kératotomies ra-
diaires) dans la cornée. Main-
tenant, cette technique, qui a
gardé sa prééminence une
dizaine d’années, a laissé sa place
à l’ablation partielle de tissu cor-
néen par un laser excimer. La
forme, la disposition et l’impor-
tance de cette ablation permet-
tent de traiter aussi bien la myo-
pie que l’hypermétropie ou
l’astigmatisme. Le terme Laser
excimer englobe aussi bien les
modifications cornéennes super-
ficielles (PKR ) que profondes
(Lasik ) Les méthodes d’aujour-
d’hui sont sûres, fiables, efficaces
et stables dans des conditions rai-
sonnables d’indications et de réa-
lisation.
Il existe d’autres procédés que le
laser pour effectuer certaines opé-
rations réfractives, mais elles sont
bien plus rarement utilisées et le
laser excimer est le moyen théra-
peutique de référence pour 95%
des yeux opérés en France. On
peut estimer à 30 000 au moins
le nombre de patients opérés en
France en 1999 et ce chiffre aura
probablement doublé en 2000.
Des centres spécialisés sont
ouverts, et de nombreux établis-
sements sont entrés dans une
routine thérapeutique au Laser
excimer.
Les principaux défauts de
la vision
L’œil est un système optique
comparable à un appareil
photo ou videographique dans
lequel les images doivent être
correctement mise au point par
l’objectif (dont les principales
lentilles sont la cornée et le cris-
tallin) sur le film sensible (la
rétine) pour être captées avec
netteté et ensuite interprétés
par le cerveau. La cornée est en
grande partie responsable de la
mise au point de l’image et sa
forme ne se modifie pas durant la
vie. De petits muscles peuvent
modifier légèrement la courbure
du cristallin, permettant ainsi de
bien lire de près. Cela s’appelle
l’accommodation. Ces muscles se
relâchent avec l’âge; c’est pour-
quoi, après 40 ans, tous les por-
teurs de lunettes pour voir de
loin ont besoin de verres pro-
gressifs ou à double foyer pour
lire de près. D’ailleurs, même les
gens qui ont une vision parfaite
à distance doivent tôt ou tard
porter ce type de lunettes.
Myopie
L’image d’un objet vu par un œil
myope est floue car, cet œil étant
plus long que la normale, elle se
forme en avant de la rétine.
Fig. 1 : ▲
Œil myope: l’œil est trop long : l’image
est floue car elle se forme devant la rétine
En revanche les myopes voient
net de près sans correction lors-
qu’ils rapprochent l’objet de
l’œil. Pour le myope, la distance
de vision nette est d’autant plus
courte que la myopie est forte. La
correction de la myopie se fait
par un verre ou une lentille de
contact divergent. On peut obte-
nir le même effet optique que
celui d’un verre divergent en
aplatissant chirurgicalement et
légèrement le centre de la cornée.
Hypermétropie
Fig. 2 : ▲
Œil hypermétrope : l’œil est trop
court : l’image est floue car elle se forme en
arrière de la rétine. L’accommodation peut
chez un sujet jeune ramener l’image sur la
rétine.
A l’inverse de ce qui se passe pour
un œil myope, l’image d’un
objet vu par un œil hypermé-
trope se forme en arrière de la
rétine, car cet œil est plus court

rtie)
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que la normale. Les hypermé-
tropes voient flou surtout de
près mais aussi de loin. Les
muscles du cristallin peuvent
aider à réduire l’hypermétropie
dans une certaine mesure mais
ces muscles se relâchent avec les
années. C’est pourquoi après
30 ans, de nombreux hypermé-
tropes doivent éventuellement
porter des lunettes pour voir de
loin. La correction de l’hypermé-
tropie se fait par un verre ou une
lentille convergente. On obtient
un effet optique comparable en
augmentant chirurgicalement le
bombement central de la cornée.
Astigmatisme
La cornée de l’œil astigmate
(myope astigmate ou hypermé-
trope astigmate) est déformée.
Au lieu d’être sphérique, elle est
plus bombée dans un sens
Fig. 3 : ▲
Œil astigmate ( exemple ): l’image est plus
nette sur un méridien que sur l’autre
(par exemple verticalement) que
dans l’autre (par exemple hori-
zontalement). Ceci donne nais-
sance à une image dont certaines
lignes (par exemple verticales)
sont floues et d’autres (par
exemple horizontales) nettes. La
correction de l’astigmatisme est
obtenue de façon partielle par
une verre cylindrique ou par une
lentille torique. Une modifica-
tion adaptée de la forme de la
surface cornéenne permet d’at-
teindre une correction équiva-
lente de ce défaut visuel.
Presbytie
La presbytie correspond à la
perte de l’accommodation qui
est l’ajustement entre la vision
de loin et la vision de près.
Cette mise au point est obtenue
par l’action des muscles intrao-
culaires agissant sur le cristal-
lin. La presbytie se manifeste à
partir de 40 ans environ.
Il devient par exemple nécessaire
d’éloigner le texte à lire, puis la
vision des détails (lecture des
petits caractères) devient impos-
sible sans une correction adaptée.
La presbytie nécessite donc le
port d’une correction en vision
de près différente, le cas échéant,
de la correction de loin (verres
différents, doubles foyers, verres
progressifs ou lentilles de contact
multifocales). La correction chi-
rurgicale de la presbytie peut faire
appel à plusieurs principes qui
reposent soit sur une modifica-
tion multifocale au laser excimer
de la surface de la cornée, soit sur
l’induction d’une myopie faible
sur l’œil dominé, soit enfin sur la
restauration de l’accommodation
par des implants intra-scléraux. A
l’heure actuelle aucun procédé
direct n’a fait ses preuves, en
revanche les effets indirects cités
plus haut sont valides chez les
sujets hypermétropes.
◗Objectifs de la
chirurgie
Le but de la chirurgie est de
permettre aux patients atteints
de myopie, d’hypermétropie,
d’astigmatisme ou de presbytie,
de s’affranchir autant que pos-
sible de la nécessité d’une cor-
rection par lunettes ou par len-
tilles de contact. L’obtention de
l’autonomie est un succès, et si
l’emmétropie (meilleure vision
théorique sans correction ex :
10/10 ) est atteinte, c’est alors un
grand succès.
La cornée est modifiée d’une
façon adaptée au défaut visuel à
corriger. Il s’agit toujours d’une
ablation de tissu cornéen par le
laser, ce qui a pour effet d’amin-
cir très légèrement la cornée dans
une zone choisie. C’est ce que
l’on appelle une photo-ablation.
Pour la myopie, la photo-abla-
tion est centrale. L’amincis-
sement obtenu transforme ainsi
la cornée en lentille divergente et
éloigne donc l’image pour per-
mettre à celle ci de se former sur
la rétine de cet œil trop long.
Dans l’hypermétropie la photo-
ablation est périphérique et
forme un anneau circulaire
autour du centre de la cornée. Le
résultat est un épaississement
relatif du centre de la cornée par
rapport à sa périphérie, ce qui a
pour effet de transformer la cor-
née centrale en une lentille
convergente. Cela rapproche
l’image pour permettre à celle ci
de se former sur la rétine de cet
œil trop court.
Revoir

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Fig. 4 : ▲
Œil reformatée ( exemple myopique ) par
léger aplatissement central de la cornée
Le Laser Excimer
Le mot laser est une abréviation
de “Light Amplification by the
Stimulated Emission of Radiation”.
La lumière blanche ordinaire est
composée d’une large gamme de
longueurs d’onde qui possède
une énergie relativement faible.
Le laser produit une lumière
cohérente très intense d’une
seule longueur d’onde qui peut
être mise au point sur une très
petite surface.
Le laser Excimer utilise un
mélange de gaz argon et de fluor.
Il produit un rayon invisible,
homogène et étroit de lumière
ultraviolette. Ce rayon, modifié
par le système optique du laser,
produit une vaporisation des tis-
sus cornéens. L’énergie lumi-
neuse produite par le laser exci-
mer (EXC: excited light; MER:
dimer) ne dégage pas de chaleur
mais vaporise les tissus en bri-
sant les liens moléculaires des
cellules et ceci seulement
quelques couches cellulaires à la
fois : c’est ainsi que se réalise la
photo-ablation.
Le laser excimer est une machine
complexe piloté par ordinateur.
Les modèles sont différents sui-
vant le mode de délivrance du
faisceau sur la cible. Tous les dis-
positifs ne se valent pas et les
choix technologiques influent
directement sur le résultat. Les sys-
tèmes les plus complets et les plus
utilisés sont ceux à ablation
linéaire à large faisceau ou fractale.
Les ordinateurs disposent de logi-
ciels de plus en plus affinés et ce
n’est pas un hasard si les appa-
reils les plus récents sont les plus
précis. Ils bénéficient d’un grand
recul et de l’expérience acquise
auprès de plusieurs centaines
d’utilisateurs. Les programmes de
tir constituent des nomo-
grammes pour lesquels le chirur-
gien a loisir ou non de modifier
certaines données.
Les dispositifs laser sont fra-
giles. Ils demandent des condi-
tions d’environnement très
codifiés : hydrométrie, tempé-
rature, ventilation… Les rangées
d’optiques internes doivent être
fréquemment nettoyées et réali-
gnées. La maintenance est cru-
ciale pour l’obtention d’une
bonne qualité de résultats.
Fin de la première partie ■
La chirurgie cornéenne réfractive
au laser excimer (suite)
Comment faire pour
léguer ses yeux ?
• Ecrire ou téléphoner à la
BANQUE FRANÇAISE DES YEUX
6, quai des Célestins - 75004 Paris
Téléphone : 01 42 77 19 21
Qui vous enverra un formulaire à remplir,
puis vous fera une carte que vous garderez
avec vos papiers.
• Remplir un formulaire de legs de l’ASNAV,
disponible chez votre ophtalmologiste.
ASNAV - 185 rue de Bery - 75579 Paris Cedex 12
Comment faire pour
léguer ses organes ?
• Ecrire ou téléphoner à
ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DES GREFFES,
5 rue Lacuée - 75012 Paris
Téléphone : 01 44 67 55 50
N° vert : 0 800 20 22 24
Qui vous délivrera une carte
de donneur d’organes.
Informations pratiques

La chirurgie cornéenne
réfractive au laser excimer
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Deux méthodes peuvent être
utilisées pour enlever une partie
du tissu cornéen.
Selon la première méthode, la
cornée est reformatée au laser
excimer superficiellement, c’est
ce que l’on appelle la photo kéra-
tectomie réfractive (PKR). Selon
la deuxième méthode, le tissu
cornéen est enlevé en profondeur
après découpe en capot d’une
fine lamelle cornéenne: ce der-
nier procédé se nomme kérato-
mileusis (ce mot a été inventé par
le professeur José Barraquer, de
Bogota, et signifie en grec sculp-
ture de la cornée) in situ (LASIK).
Ces deux opérations sont réali-
sées en ambulatoire, sous simple
analgésie locale topique, c’est à
dire obtenue par l’instillation
d’un collyre. Chacune demande
quelques minutes par œil et est
indolore durant l’opération.
Chaque impact du laser enlève
environ 0,25 microns (un quart de
millième de millimètre) de tissu.
Un total de 20 à 120 microns (un
micron est le millième d’un milli-
mètre), ce qui représente 5 à 20 %
de l’épaisseur cornéenne, doit
en général être enlevé au centre
de la cornée sur un diamètre de
5 à 7 mm pour corriger les myo-
pies les plus courantes. La for-
mule de Mun- nerlynn donne une
idée générale du principe d’abla-
tion pour la myopie :
Cela veut dire que l’épaisseur du
tissu à enlever doit être égale au
double du diamètre de la zone
traitée, multiplié par le nombre
de dioptries que l’on veut corri-
ger, le tout divisé par 3.
Durant l’intervention chirurgi-
cale, le chirurgien écarte les pau-
pières afin que le patient ne
puisse pas cligner des yeux. Il
place un petit instrument, appelé
blépharostat, qui aide le patient
à garder l’œil ouvert. Si le patient
bouge, le laser s’arrête automa-
tiquement et garde en mémoire
la position et la zone exacte de
traitement. On recentre l’œil du
patient et on continue l’inter-
vention chirurgicale .
Les appareils laser excimer com-
portent différents dispositifs de
délivrance du faisceau. Ce peut
être un système diaphragma-
tique, parfois associé à des
masques, ou un système à
balayage, qui peut être soit
linéaire soit fractale. Il existe
d’autres mécaniques d’emploi
plus rare. Le balayage en spots
est le plus approprié pour un
laser multi fonctions et apporte
de nombreux avantages tech-
niques : simplicité d’utilisation,
fiabilité, précision. En contrepar-
tie, il est très coûteux, comme le
laser à balayage linéaire, réputé
excellent pour la myopie.
Quelque soit le laser utilisé il
importe de bien respecter les
consignes d’entretien. Un
centre spécialisé, servi par un per-
sonnel spécialisé, consacré uni-
quement à ces soins laser est cer-
tainement un gage de sécurité et
de fiabilité.
◗Laser excimer
de surface
ou Photo
Kératectomie
Réfractive (PKR)
Cette intervention consiste à
remodeler le profil de la cornée
en appliquant le laser directe-
ment sur la surface de l’oeil après
pelage chirurgical de la couche
épithéliale recouvrant en superfi-
cie la cornée. Cette technique a
été la première employée et a
vécu son heure de gloire de 1993
à 1997. L’avantage principale
de la PKR est qu’elle est simple
et ne nécessite pas beaucoup
d’apprentissage aussi rencontre
t’elle l’adhésion de nombreux
ophtalmologistes néophytes ou
peu désireux de se former au
Lasik. Les résultats de la PKR
sont aussi bons que ceux du
Lasik pour les myopies infé-
rieures < - 5,5 dioptries et ce
champ d’indication reste tou-
jours valable.
Cette PKR est en voie d’abandon
tant ses inconvénients l’empor-
tent sur ses avantages.
Profondeur (µ) = (diamètre de l’ablation en mm) 2 x dioptries
3
Formule de Munnerlynn

(2ème partie)
Les méthodes thérapeutiques utilisées
3
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L’épithélium : ce sont des cel-
lules de même origine que celles
de la peau sauf qu’elles sont
transparentes pour permettre à la
lumière de passer. Le rôle des cel-
lules épithéliales est de protéger
l’œil, de transporter la nourri-
ture des larmes vers l’intérieur
de l’œil, et de rendre la surface
de l’œil lisse pour que l’optique
de l’œil soit parfaite.
Il n’y a aucun danger d’endomma-
ger l’épithélium qui est une couche
cellulaire en constant renouvelle-
ment. La paupière frotte sur la sur-
face de l’œil ce qui occasionne une
exfoliation de l’épithélium. Il y a
sept couches de cellules épithé-
liales. La dernière couche s’exfolie
pour laisser les cellules plus pro-
fondes arriver à la surface. L’épi-
thélium que nous avons aujour-
d’hui n’est pas celui que nous
aurons la semaine prochaine.
La pellicule à la surface de la cor-
née, l’épithélium, se refait donc
naturellement entre 48 et 72
heures après l’intervention chi-
rurgicale, sans laisser de cicatrices
dans la grande majorité des cas.
En PKR il y a très peu de manipu-
lations donc le risque opératoire
est minime. Aucune complication
n’est reliée à l’instrumentation.
En revanche, la PKR n’apporte
pas d’aussi bons résultats pour
l’hypermétropie, l’astigmatisme
et les fortes myopies.
Les inconvénients de la PKR
sont multiples :
• Douleur oculaire durant l’im-
médiate période post-opéra-
toire correspondant à la cicatri-
sation épithéliale cornéenne.
• Destruction de la membrane de
Bowman en regard de l’ablation.
• Cicatrisation lente marquée
par une hypertrophie épithé-
liale et la constitution d’une
lame de neoglycanes formant
un leucome cornéen transitoire
mais pouvant persister plu-
sieurs mois ou années. Son
intensité est graduée en 4 stades
dont le dernier peut gêner la
vision. Ce leucome appelé haze
par les anglo-saxons est dépen-
dant de nombreux facteurs
dont le degré de myopie traité.
• Récupération visuelle deman-
dant, au moins, plusieurs jours.
• Pharmaco-dépendance rela-
tive à l’égard de la corticothé-
rapie locale.
◗Kératomileusis in
situ ou LASIK
Dans cette chirurgie, le laser est
appliqué dans l’épaisseur de la
cornée, après avoir réalisé chirur-
gicalement un “volet” cornéen
superficiel remis en place à la
fin de l’intervention. Cette
technique également rapide et
indolore permet de corriger des
troubles de la vision faibles ou
importants, simples ou com-
plexes. Les indications sont
larges allant de + 5 à – 10 / - 12
dioptries, y compris l’astigma-
tisme. 94 % des défauts réfractifs
sont donc théoriquement trai-
tables au Lasik.
La découpe cornéenne est réali-
sée avec un microkératome. Cet
appareil a été conçu il y a plus
de 20 ans par J Barraquer et il a
bénéficié au fil du temps de nom-
breuses améliorations qui abou-
tissent à des modèles utilisables
facilement en pratique quoti-
dienne. En dépit de variations
générées par le progrès le prin-
cipe d’action est toujours le
même. Un anneau de succion
“ventouse” le globe oculaire en
périphérie de la cornée en créant
avec une pompe une aspiration >
65 mmHg . Un système de coupe,
manuel ou automatisé, découpe
ensuite sur la cornée un disque
superficiel central en gardant, le
plus souvent, une charnière
nasale ou supérieure. La lame uti-
lisée est à usage unique et s’insère
dans un bloc de coupe guidé par
un rail ou une coulisse.
L’épaisseur de ce capot se situe
selon les appareils, le choix de
l’opérateur et les caractéristiques
morphométriques de la cornée
entre 130 et 180 µ. Le diamètre
gagne à être large et est en géné-
ral > à 8, 5 mm. En rabattant le
volet cornéen le chirurgien peut
avoir un accès direct au stroma
cornéen et procéder à l’ablation
laser excimer. Le volet se replace
très aisément et adhère sponta-
nément en quelques minutes
sans aucune colle au suture.