Signes et symptômes - Douleurs thoraciques - Palpitations - Dyspnée - OMI - Jugulaires turgescentes - Fréquence et rythme cardiaque - Tension artérielle Examens complémentaires Hypertension artérielle Définition: augmentation persistante de la pression sanguine > 140/90 mm de mercure Epidémiologie: 5 à 10 % population facteurs génétiques et environnementaux populations d'origine africaine Etiologie : HTA primaire (95%): sans doute plurifactorielle HTA secondaire (5%) maladies rénales grossesse coarctation aorte pathologies endocriniennes médicaments Pathogénie: plaque d'athérome Clinique : asymptomatique apparition complications organes cibles HTA sévère (> 180/100) vertiges, céphalées, épistaxis HTA non traitée ~ insuffisance cardiaque, IM, artérite, dissection aorte , AVC, insuffisance rénale , Diagnostic: avant toute sédation Quatre catégories : Normotendu Hypertendu contrôlé sous traitement TA élevée détectée au cabinet dentaire HTA maligne (TA > 185/110 : risque élevé de complications => à envoyer d'urgence au médecin ou hôpital) ! ne pas entreprendre de traitement (même simple) avec patient dont TA > 160/110 Traitement: - perte de poids, activité physique, diminuer consommation alcool, arrêt tabac, régime hyposodé - médicaments hypotenseurs (diurétiques, b bloquant, IEC, anticalciques, …) - Implication pour le dentistes : analgésie locale de préférence analgésie sure et adéquate utilisation prudente adrénaline (épinéphrine) en local (pas IV ni surdosée) Complications dentaires et HTA : - Peu nombreuses sauf stress pouvant provoquer AVC ou IMD... - Hémorragies postopératoire - Interactions antihypertenseurs et médicaments (AINS) - Effets secondaires médicaments hypotenseurs: - xérostomie (diurétique) - hyperplasie gingivale (anticalciques) - œdème glandes salivaires (clonidine) - réactions lichéniformes (IEC) - altération du goût (acétozolamide, IEC) Insuffisance cardiaque Définition : état pathologique où l’efficacité de la pompe cardiaque est diminuée Epidémiologie: - cause fréquente décès dans monde occidental - prévalence accrue chez personnes âgées - IC touche 1% des > 50 ans, 5% des > 75 ans Etiologie : IC due à insuffisance de - contraction (systole) - relâchement (diastole) du muscle cardiaque Etiologie: 3 causes principales : - hypertension - cardiopathie valvulaire - cardiopathie ischémique Pathogénie : -Insuffisance ventriculaire gauche diminue capacité éjection sang vers organisme accumulation liquide dans poumons (œdème pulmonaire) -Insuffisance ventriculaire droite accumulation liquide dans les tissus (œdème déclive) -IVG conduit souvent à IVD et est alors appelé IC congestive Signes cliniques : -essoufflement aggravé en position couchée (orthopnée) -rapide gain de poids (dû à rétention d'eau) -œdème chevilles, jambes et abdomen (œdème déclive) -fatigue et faiblesse -autres nausées palpitations douleurs thoraciques réveil nocturne soudain dû à difficulté respiratoire changements rythme du sommeil Diagnostic : -radiographie du thorax - échographie mesurant fraction d'éjection Traitement : changement mode de vie exercice arrêt tabac alimentation hyposodée perte de poids traitement médical diurétiques (réduit surcharge liquidienne) médicaments inotropes pour augmenter contractilité cardiaque (IEC , digoxine…) traitement chirurgical (plus rarement) chirurgie valvulaire (plastie, prothèse) transplantation cardiaque (rare) Implication pour le dentiste : La plupart des patients peuvent être traités sans danger sous analgésie locale en cabinet dentaire Les soins dentaires peuvent déclencher symptômes (patient allongé sur fauteuil) Déterminez si symptômes stables ou pas les patients stables peuvent être traités en cabinet traitement dentaire préventif planifier séances courtes éviter stress les patients instable doivent être adressés à leur médecin avant tout traitement Utilisez la sédation avec prudence Cardiopathie ischémique Déséquilibre apport/consommation d’O2 myocarde Insuffisance coronaire par athérosclérose Epidémiologie: cause de mortalité la plus fréquente (35%) du monde occidental : > 20 % des hommes de > 60 ans ont une pathologie coronarienne ~ 3 % souffrent d'angine de poitrine 1 % a eu IDM dans les 12 derniers mois Facteurs de risques: tabac, hypercholestérolémie, HTA, diabète, obésité androïde, sédentarité, sexe, génétique Clinique: - asymptomatique angor stable angor instable infarctus myocardique essoufflement, nausées, transpirations Diagnostic : ATCD, ECG, angiographie coronarienne Electrocardiogramme: ischémie Electrocardiogramme: infarctus Electrocardiogramme: infarctus Sténose coronaire droite Sténose coronaire gauche Traitement d'urgence au cabinet dentaire : - Si patient présente douleur thoracique /angor : arrêtez le traitement rassurez le patient appelez à l'aide placez le patient dans une position confortable donner de la trinitrine sublinguale - Si pas d'amélioration, envisagez un angor instable ou un IDM : appelez les services d'urgences placez sous oxygène à haut débit répétez la trinitrine sublinguale donnez de l'aspirine Traitement: - Angor stable: facteurs de risque, beta bloquant, dérivés nitrés, anticalciques, aspirine, statine, IEC, revascularisation coronaire - Infarctus: hospitalisation , reperfusion coronaire, antiagrégant plaquettaires, anticoagulant, prévention secondaire Angioplastie Pontage coronaire Implication pour le dentiste: Postposer les soins dentaires non urgents chez le patient avec: Infarctus récent (<1 mois), angor instable Décompensation cardiaque Arythmie non contrôlée La douleur et l’anxiété augmentent la consommation d’O2 Antiagrégant (AAP) ou anticoagulant Antiagrégants plaquettaires (AAP) Aspirine (Asaflow R…) Clopidrogel (Plavix R) Ticlopidine (Ticlid R) Pas d’AINS L’arrêt du traitement par AAP avant des soins dentaires n’est pas justifié L’arrêt du traitement par aspirine à faibles doses avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié L’arrêt du traitement par clopidogrel avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié Le risque hémorragique sous AAP est considéré comme faible et de bon pronostic Les patients traités par AAP devant bénéficier de soins dentaires ou d’une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire ont un risque de saignement périopératoire potentiellement majoré mais qui n’est pas rédhibitoire lorsque des mesures d’hémostase locale sont prises. Valvulopathies Définition: anomalies d’une valve cardiaque (sténose ou insuffisance) Etiologie: congénitale ou acquise Les + fréquents: sténose aortique (calcification, âge) , insuffisance mitrale (RAA, CMI), sténose mitrale (RAA) Clinique: Sténose aortique: dyspnée, syncope, angor, SS IM: dyspnée, SS Sténose mitrale: dyspnée, FA, emboles, SD Prolapsus mitral: asymptomatique, arythmies Diagnostic: échographie Traitement: médical ou chirurgical Implication pour le dentiste: Anticoagulation? Prophylaxie endocardite? Rhumatisme articulaire aigu (RAA) Définition: maladie inflammatoire aiguë qui affecte surtout articulations et cœur, précédée d'une angine à streptocoques B hémolytique gr A Epidémiologie: rare - 3 % des patients suite à une angine à SßA - plus fréquent chez l'enfant de 5 à 15 ans et rare chez l'adulte - groupes socio-économiquement défavorisés - prédisposition génétique Pathogénie: 4 conditions nécessaires : - infection à streptocoques ß-hémolytiques du groupe A - terrain prédisposé - site pharyngien - persistance de l'infection Signes cliniques : - souffle, douleur thoracique ou insuffisance cardiaque aiguë - polyarthrite passagère (arthrite migrante des grosses articulations) - chorée de Sydenham - nodules sous cutanés - érythème marginé - fièvre Diagnostic : - si 2 critères majeurs ou un majeur et deux mineurs (critères de Jones modifiés) - preuve d'une infection à streptocoques (frottis de gorge) - présence d'Ac anti-streptolysines ou d'un ATCD de scarlatine Traitement : - repos - prednisone - éradication de l'infection à streptocoques Implication pour le dentiste: Prophylaxie de l’endocardite? Endocardite infectieuse Définition: maladie due à une infection de l'endocarde et des valves cardiaques, généralement causée par une infection bactérienne voire fongique (chez certains patients ID). Epidémiologie : patients âgés atteints de cardiopathie valvulaire dégénérative patients atteints de lésion valvulaire acquises (RAA), congénitales ou prothèse consommateurs drogues injectables (à droite) Pathogénie: environ 50% des cas dus à Streptococcus viridans, le traitement dentaire étant souvent l'élément causal. Clinique : - fièvre, malaise, myalgies, arthralgies - insuffisance ou sténose de la valve (souffle cardiaque) - embolisation (ea. cœur ou CV) - complexes immuns peuvent se déposer en différents endroits du corps et causer éruptions hémorragies sous-unguéales nodules sous-cutanés dans les doigts (nodules d'Osler) - hippocratisme digital Diagnostic: ATCD, hémocultures, échographie (végétations) (critères de Dukes) Prévention : - Prophylaxie antibiotique (administration AB avant toute procédure pouvant entrainer une bactériémie importante) -Majorité des cas attribués à des soins dentaires , persistance faible bactériémie due à la mastication et au brossage des dents Implication pour le dentiste : 10% dus à traitement dentaire 50% dus à Streptococcus viridans, commensal de cavité buccale importance de l’hygiène dentaire parfaite prophylaxie AB antérieure à traitement dentaire invasif (toute procédure impliquant la manipulation de la gencive ou tissus région périapicale ou perforation muqueuse buccale biopsie, retrait fils de suture, placement de pansements orthodontiques) chez tout patient ayant eu/risquant une endocardite Anomalies cardiaques associées à un risque élevé d’endocardite infectieuse - Prothèses valvulaires, biologiques et mécaniques, y compris les greffes homologues, et après rétablissement chirurgical de la valve. - Antécédents d’endocardite infectieuse - Malformations cardiaques cyanogènes congénitales non rétablies y compris shunts palliatifs et communications - Malformations cardiaques congénitales complètement rétablies au moyen de matériel ou d’appareil prothétique, mis en place soit par chirurgie soit par intervention endovasculaire : seulement dans les 6 premiers mois suivant la procédure - Malformations cardiaques congénitales rétablies avec défaut résiduel à proximité du volet ou de l’appareil Antibiothérapie prophylactique Patients non allergiques aux pénicillines Patients présentant une allergie à la pénicilline non IgE-médiée • Céfalexine po 2 g • Céfadroxil po 2 g •Premier choix : amoxicilline po 2 g •Alternative : ampicilline i.m. ou i.v 2g Patients présentant une allergie à la pénicilline IgE-médiée • Clindamycine po (éventuellement i.v. ou i.m.) 600 mg • Clarithromycine ou azithromycine po 500 mg Malformation cardiaque congénitale Epidémiologie : environ 1% des naissances huit pathologies principales communication interventriculaire (CIV) persistance canal artériel (PCA) communication interatriale (CIA) sténose valve pulmonaire sténose valve aortique coarctation de l'aorte tétralogie de Fallot transposition gros vaisseaux Etiologie : aucune cause spécifique, multifactorielle, pathologies et risques encourus au cours du premier trimestre grossesse chez la mère (rubéole maternelle (p.ex.) entraînant chez fœtus une PCA, CIV ou CIA) Pathogénie : 4 grands groupes : - malformations obstructives (sténose de la valve pulmonaire/aortique) - malformations septales (CIV) - malformations cyanosantes (tétralogie de Fallot) - shunts (PCA) Signes cliniques : cyanose, IC, souffle cardiaque, retard de croissance, infections pulmonaires Traitement: en principe chirurgical Implication pour le dentiste: - des soins dentaires ne doivent être effectués qu'après avis de leur cardiologue. - prophylaxie AB chez nombre d'entre eux pour éviter risque endocardite (e.a. pathologies cyanosantes non corrigées, anomalies ou prothèses valvulaires et souffles cardiaques liés à shunts) - possibilité d'intolérance à position couchée et essoufflement Arythmies Définition: modification anormale du rythme et/ou de la fréquence cardiaque Etiologie: - Toutes les maladies cardiaques - Maladies pulmonaires (BPCO, embolie) - Maladie systémiques (thyroïde) - Médicaments - Anomalies ioniques (K+) Clinique: asymptomatique, palpitations, syncope, insuffisance cardiaque, mort subite Bradycardie (<60/min) régulière ou irrégulière Cause: infarctus, médicaments, hypothyroïdie,… Clinique: syncope, fatigue, insuffisance cardiaque. Tachycardie (>100/min) régulière ou irrégulière Etiologie: anxiété, infarctus, insuffisance cardiaque, médicaments, hyperthyroïdie Clinique: palpitations, insuffisance cardiaque, arrêt circulatoire Sous-groupes: Tachycardie sinusale Tachycardie supraventriculaire Fibrillation auriculaire: la plus fréquente (risque AVC) Traitement: cause, anti-arythmiques, anticoagulants, antiagrégants, pace-maker Tachycardie sinusale Tachycardie supra ventriculaire Fibrillation auriculaire Anticoagulation Implication pour le dentiste: - Anxiété - Vasoconstricteurs adrénergiques - Identifier arythmie: prise de pouls, palpitation, syncope - Prise d’un anticoagulant/antiagrégant - Interférence possible du matériel électrique avec pacemaker ou défibrillateur? Thrombose veineuse profonde (TVP) Formation caillot veines profondes (MI); Complications: embolie pulmonaires Epidémiologie: très commune tous âges , plus fréquente chez > 60 ans Etiologie : trois facteurs (triade de Virchow) : stase du flux sanguin normal alitement prolongé anesthésie générale long voyage en avion en classe économique (S de la classe économique) grossesse altération paroi vaisseaux sanguins traumatisme modification hémostase Anticoagulant lupique tumeur maligne contraceptif oral Signes cliniques: habituellement un seul membre souvent asymptomatique Œdème, sensibilité et douleur, érythème ou cyanose cutané Prévention : -identification patients et gestes à haut risque -traitement anticoagulant préventif -attention particulière sur la position et calage des patients en salle d'opération -utilisation bas de contention -intervention rapide -mobilisation postopératoire précoce Traitement: anticoagulants Implication pour le dentiste : Anticoagulation (Anti-vitamine K ou HBPM) Anti-vitamine K: Acenocoumarol (Sintrom R) Dosage adapté en fonction de l’INR (International Normalized Ratio) Fibrillation auriculaire: INR 2-3 TVP: INR 2-3 Valve cardiaque mécanique: INR 2.5-3.5 Réaliser les soins parodontaux et implantaires en poursuivant le traitement AVK Les complications hémorragiques sévères sont rares alors que des complications thromboemboliques mortelles ont été décrites après arrêt ou modification du traitement par AVK Anti-vitamine K: Acenocoumarol (Sintrom R) La décision de réaliser les soins bucco-dentaires sans interruption ou diminution du traitement AVK, doit être prise en se basant sur trois paramètres principaux 1. La valeur de l’INR : si < 3: pas de répercussion si 3-3.5: avis MT pour essai diminution < 3 si > 3.5: éviter soins dentaires 2. La nature des soins parodontaux et dentaires à réaliser , leurs caractères invasifs et leurs étendues, 3. La présence de pathologies ou médications pouvant interférer avec le traitement AVK Attention: interactions médicamenteuses nombreuses