1 A propos de l`atelier clinique de perfectionnement ASPCo du 4

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A propos de l’atelier clinique de perfectionnement ASPCo du 4 mai et 16 juin 2012
donné par Mmes Florence Guenot Crottet et Rosetta Nicastro
«TCD ET TROUBLE DE LA PERSONNALITE BORDERLINE»
Malgré mon expérience relativement longue comme psychothérapeute, je n’avais pas encore
suivi de formation sur la Thérapie Comportementale Dialectique (TCD) avant de participer à
l’atelier susmentionné. La lecture des deux livres phares de Marsha Linehan m’a toutefois
donné envie d’en savoir plus. C’est ainsi avec enthousiasme et curiosité que je me suis
rendue, le 4 mai et le 16 juin 2012, à Belle Idée pour 2 jours de cours sur la TCD donnés par
Mesdames Florence Guenot Crottet (dipl. psych. Psychologue spéc. en psychothérapie FSP)
et Rosetta Nicastro (dipl. psych, psychologue FSP). Deux psychologues formées auprès de M.
Linehan aux USA et formatrices TCD, qui ont généreusement partagé leur grande expérience
avec cette population difficile et touchante tout au long de l’atelier.
Mesdames Guenot Crottet et Nicostra commencent l’atelier par rappeler la définition du
trouble borderline par Marsha Linehan. Elle le définit comme une “perturbation du système
de régulation des émotions“ qui va générer un certain nombre de difficultés pour la personne
qui en souffre, à savoir :
- une dysrégulation comportementale ;
- une dysrégulation du soi ;
- une dysrégulation émotionnelle ;
- une dysrégulation cognitive ;
- une dysrégulaltion interpersonnelle.
M. Linehan explique l’origine du trouble par :
- une vulnérabilité émotionnelle du patient : une sensibilité émotionnelle élevée, une
réactivité émotionnelle élevée et une régulation lente au niveau émotionnel de base.
Cette vulnérabilité pourrait être génétique et/ou une conséquence d’une maltraitance
précoce qui empêche une lecture correcte de l’environnement.
- un environnement invalidant : par exemple des parents qui punissent, sursimplifient
et/ou qui rejettent l’expression de l’expérience émotionnelle personnelle de l’enfant.
Cette attitude rend l’étiquetage de l’expérience émotionnelle difficile pour l’enfant qui
n’apprend pas à faire confiance en son expérience. L’enfant tend par contre à chercher
dans l’environnement comment penser et agir et à s’auto-invalider activement.
La TCD vise à augmenter la conscience émotionnelle du patient et l’apprentissage d’une
meilleure régulation d’émotion. Elle vise également une plus grande efficacité
interpersonnelle et une augmentation de la tolérance à la détresse. L’approche dialectique
permet au patient d’apprendre à jongler entre une acceptation de la situation ou un
changement de celle-ci.
La TCD combine une approche psychothérapeutique structurée individuelle et groupale, avec
des techniques standards de la thérapie comportementale, une pratique zen et une philosophie
dialectique.

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L’approche comportementale est centrée sur « l’ici et maintenant » et vise à aider le patient
à mieux comprendre ses comportements et la survenue des émotions fortes, avec une analyse
des éléments qui ont conduit à ceux-ci.
La pratique zen aide le patient à être conscient du moment présent et l’aide à accepter la
réalité telle qu’elle est, sans jugement. Le patient apprend à se centrer sur son expérience
comme moyen d’appréhender le monde puis à trouver « la voie du milieu ».
La vision dialectique est introduite comme une alternative aux émotions intenses et
polarisées. Plutôt que de réagir aux évènements ressentis comme étant « parfaits » ou
« insupportables », le patient est amené à reconnaître plusieurs points de vue et à les prendre
en compte. La vision dialectique vise à recontextualiser la réalité, à éloigner le patient de sa
vision de « tout ou rien », à “redonner du mou” et à créer un monde plus complexe, moins
simpliste et rigide.
Certaines techniques thérapeutiques ont été abordées durant l’atelier, voici quelques
exemples :
- carte journalière
Il s’agit d’une fiche d’autoobservation qui permet au patient d’évaluer ses émotions, ses
besoins, ses comportements ainsi que son état d’esprit durant la semaine. Cette fiche peut
servir de base de discussion durant une séance de thérapie pour cibler un comportement
« inefficace » ou une émotion forte.
- analyse en chaine comportementale
A l’aide d’une grille, le thérapeute et le patient analysent un comportement-cible qui pose
problème au patient à travers une recherche de ce qui l’a provoquée. Le thérapeute et le
patient essaient ensemble de « remonter le temps » pour trouver l’origine de l’enchainement
de pensées, sensations, émotions qui ont conduit au comportement-cible. S’ensuit une
réflexion autour des conséquences négatives et positives du comportement-cible à court,
moyen et à long terme. Cette analyse vise à augmenter la compréhension du patient de son
émotion et de son comportement problématique pour qu’il puisse ensuite envisager des
comportements plus efficaces.
.
- gestion des contingences
Le thérapeute utilise le renforcement positif des comportements adaptés du patient plutôt que
la « punition », espérant ainsi provoquer une « extinction » du comportement problématique
avec le temps.
- la communication réciproque ou irrévérencieuse
Le thérapeute essaye d’avoir une communication « équilibrée » avec son patient. Il peut
choisir, selon le moment, une communication plutôt réciproque, c’est à dire validante,
empathique et centrée sur le besoin du patient. Il peut aussi opter pour une communication
irrévérencieuse, plus confrontationnelle, à certain propos du patient (par exemple : patient : -
vos bottes sont moches, thérapeute : - ah, des goûts et des couleurs… »).
- pratique de Mindfullness
Les séances de TCD commencent souvent avec quelques minutes de mindfullness afin de
permettre au patient de se centrer sur son expérience dans « l’ici et maintenant » de manière
non jugeante.

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A la fin de l’atelier, nous abordons la gestion de la suicidalité du patient borderline. Au
moment d’une crise aigue il s’agit pour le thérapeute d’évaluer le risque immédiat du suicide
ou du parasuicide. Le thérapeute aide le patient à explorer le problème dans « l’ici et
maintenant », en essayant de comprendre ce qui a provoqué la crise. Il demande également au
patient de ne pas se suicider, en insistant sur le fait que le suicide n’est pas une solution
efficace. Le thérapeute conseille et fait des suggestions directes (serrer des glaçons dans la
main, prendre une douche chaude/froide…etc) pour diminuer la détresse. Il propose des
solutions que le patient est capable de provoquer et qui, dans certains cas, ont été discutées
préalablement. Il s’agit également de générer de l’espoir en rappelant, par exemple, au patient
des situations similaires du passé qu’il a pu gérer avec succès.
Le thérapeute travaille également en amont avec des patients à haut risque suicidaire. Le
thérapeute peut par exemple demander au patient de retirer tout objet dangereux de son
environnement, d’éviter certaines musiques/films/lectures qui peuvent générer du désespoir
ou d’augmenter le support social de celui-ci (ce support peut être le thérapeute ou d’autres
personnes de référence).
Un grand merci aux deux formatrices qui ont créé un climat d’apprentissage « dialectique »
très agréable et riche durant ces deux jours, qui m’a permis d’élargir et enrichir le regard que
je porte sur le traitement de la personnalité borderline.
Malin Tronje Pachoud
Bibliographie :
Linehan, M.M. (1993). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder.
New-York : Guildford Press.
Linehan, M.M. (1993). Skills Training Manual of Treating Borderline Personality Disorder.
New-York: Guildford Press.