Dengue, fièvre jaune et autres arboviroses

8-062-A-10
Dengue, fièvre jaune et autres arboviroses
P. Dussart, R. Cesaire, A. Sall
Les virus transmis par des arthropodes hématophages (moustiques, tiques ou phlébotomes) sont appelés
arbovirus
(arthropod-borne virus). Le cycle de transmission fait intervenir un vertébré réservoir et un
arthropode
vecteur. Le virus se multiplie chez le vecteur dont l’écologie détermine l’épidémiologie de
l’infection.
Suivant les arbovirus, l’homme peut être un hôte réservoir ou accidentel. Chez l’homme, ces
infections
sont le plus souvent inapparentes ou peuvent se traduire par un syndrome pseudogrippal, une
fièvre
hémorragique, voire une atteinte neurologique de type méningoencéphalite. Cette revue se focalise
sur
les arboviroses les plus importantes en santé publique, en raison de l’ampleur des épidémies et/ou de la
survenue
de formes sévères et de décès. La dengue est l’arbovirose la plus fréquente, sévissant dans toute
la
ceinture intertropicale. Le nombre de cas de dengue, mais aussi de dengues hémorragiques et autres
formes
sévères, s’accentue inexorablement depuis la moitié du XXesiècle. Tout comme la dengue, la fièvre
jaune
cause près de 30 000 décès par an, même si le virus amaril reste à ce jour restreint à l’Afrique et
l’Amérique
du Sud. Le virus West Nile, à l’origine de fièvres parfois compliquées d’atteintes neurologiques,
présente
la distribution continentale la plus large. Le chikungunya, originaire d’Afrique et présent en Asie
du
Sud-Est, a été à l’origine d’une épidémie massive à la Réunion. Le virus de l’encéphalite japonaise
représente
la cause majeure d’encéphalite virale en Asie. L’encéphalite à tiques est endémique en Europe
centrale
et de l’Est. Enfin, le virus de la fièvre de la vallée du Rift est à l’origine d’épizooties et d’épidémies
en
Afrique. Si aucun traitement antiviral n’est disponible, des vaccins existent contre certaines arboviroses
(fièvre
jaune, encéphalite japonaise ou encéphalite à tiques) ou sont en essai clinique (dengue). La lutte
antivectorielle
reste primordiale, en particulier pour éviter les épidémies urbaines (dengue, fièvre jaune,
chikungunya).
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Mots clés : Arboviroses ; Dengue ; Fièvre jaune ; West Nile ; Chikungunya ; Encéphalite japonaise ;
Encéphalite
à tiques ; Fièvre de la vallée du Rift
Plan
■Introduction
générale 2
■Dengue
2
Épidémiologie
de la dengue 2
Virus
de la dengue 2
Transmission
du virus de la dengue 2
Maladie
3
Physiopathologie
de la dengue 5
Diagnostic
biologique 5
Traitement
6
Approches
vaccinales 6
Lutte
antivectorielle 7
■Fièvre
jaune 7
Historique
de la fièvre jaune 7
Épidémiologie
de la fièvre jaune 7
Virus
amaril 7
Transmission
du virus de la fièvre jaune 7
Maladie
9
Physiopathologie
de la fièvre jaune 9
Diagnostic
biologique 9
Traitement
de la fièvre jaune 10
Vaccin
antiamaril 10
Lutte
antivectorielle 10
Aspects
de santé publique 11
■Virus
West Nile 11
Épidémiologie
du virus West Nile 11
Virus
West Nile 11
Transmission
du virus West Nile 11
Maladie
11
Diagnostic
biologique 12
Traitement
12
Approches
vaccinales 12
Prévention
du risque post-transfusionnel ou postgreffe 13
Dispositif
de surveillance 13
■Encéphalite
japonaise 13
Épidémiologie
de l’encéphalite japonaise 13
Virus
de l’encéphalite japonaise 13
Transmission
de l’encéphalite japonaise 14
Maladie
et sa physiopathologie 14
Diagnostic
biologique 14
Traitement
14
Vaccin
15
Autres
moyens de prévention 15
■Encéphalite
à tiques 15
Épidémiologie
de l’encéphalite à tiques 15
Virus
de l’encéphalite à tiques 15
Transmission
et cycle de l’encéphalite à tiques 16
Maladie
et sa pathogenèse 16
Diagnostic
biologique 16
Prévention
de l’encéphalite à tique 16
EMC - Maladies infectieuses 1
Volume 9 > n◦2 > mai 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-8598(12)50186-9
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8-062-A-10 Dengue, fièvre jaune et autres arboviroses
■Chikungunya
17
Épidémiologie
du chikungunya 17
Virus
chikungunya 17
Transmission
du virus chikungunya 17
Maladie
18
Physiopathologie
du chikungunya 19
Diagnostic
biologique 19
Traitement
19
Vaccin
19
■Fièvre
de la vallée du Rift 19
Historique
de la fièvre de la vallée du Rift 19
Épidémiologie
de la fièvre de la vallée du Rift 19
Virus
de la fièvre de la vallée du Rift 20
Transmission
et cycle de la fièvre de la vallée du Rift 20
Maladie
21
Diagnostic
biologique 21
Traitement
21
Prévention
21
Introduction générale
Les arbovirus–terme dérivé de l’anglo-saxon arthropod-borne
virus
− sont des virus transmis à un hôte récepteur par un arthro-
pode
hématophage : moustique, tique, phlébotome ou Culicoides.
Ces
virus se multiplient dans l’arthropode vecteur avant d’être
transmis
à un hôte vertébré. Le virus est ainsi entretenu dans
le
milieu naturel grâce à un cycle permanent entre le vecteur et
l’hôte.
C’est
en 1865 qu’un médecin cubain, Carlos Finlay, associa
pour
la première fois la transmission de la fièvre jaune, arbo-
virose
majeure en Afrique et en Amérique latine, à la piqûre
de
moustique. En 1901, Walter Reed confirma que le sang des
malades
était infectieux pendant les 2 à 3 premiers jours de la
maladie.
Il montra qu’un délai de 2 à 3 semaines était néces-
saire
à partir du repas sanguin pour que le moustique puisse
transmettre
l’infection et qu’un délai de 2 à 5 jours précédait
l’apparition
des signes cliniques. L’agent infectieux était fil-
trant,
Reed avait découvert le premier virus pathogène pour
l’homme.
Depuis,
plus de 500 arbovirus ont été décrits, dont plus d’une
cinquantaine
représente un intérêt médical. Ces virus sont hété-
rogènes
d’un point de vue structural. Ils appartiennent à sept
familles
différentes, elles-mêmes divisées en plusieurs genres, dont
les
Flavivirus (ex. : fièvre jaune, dengue, virus du Nil occiden-
tal,
encéphalite japonaise), les Alphavirus (ex. : chikungunya), les
Bunyavirus
(ex. : Oropouche) ou encore les Phlebovirus (ex. : fièvre
de
la vallée du Rift).
Les
arbovirus sont répartis sur l’ensemble du globe, mais
sévissent
majoritairement dans les zones tropicales. Leur
survenue
est caractérisée par des bouffées épidémiques se
produisant
à intervalles de temps plus ou moins longs. Ce
sont
généralement des virus pantropes qui peuvent engendrer
chez
l’homme des formes asymptomatiques, paucisymptoma-
tiques
et des formes algiques fébriles spontanément réso-
lutives.
Des formes d’évolution plus grave sont également
possibles,
qui se caractérisent principalement par la surve-
nue
de fièvres hémorragiques, de méningoencéphalites ou
d’hépatites.
Il
a été choisi de présenter les arbovirus présentant un
intérêt
majeur en termes de santé publique ou de potentiel
émergent
dans le monde, mais aussi en France métropolitaine
et
dans les territoires ultramarins. Sont exposés les principaux
flavivirus
avec la dengue, la fièvre jaune, le virus du Nil occi-
dental
(encore appelé virus West Nile), l’encéphalite japonaise
et
l’encéphalite à tiques. Le virus chikungunya appartenant au
genre
Alphavirus et le virus de la fièvre de la vallée du Rift
appartenant
au genre Phlébovirus sont également traités dans ce
chapitre.
Dengue
Épidémiologie de la dengue
Historique
Les premières épidémies de dengue sont apparues au XVIIIe
siècle [1–3].
Dengue au XXIesiècle
Au début du troisième millénaire, la dengue représente la prin-
cipale
arbovirose dans le monde et s’intègre dans le schéma d’une
maladie
infectieuse émergente, conséquence de l’évolution démo-
graphique,
de l’urbanisation rapide à large échelle, de l’évolution
exponentielle
des transports et des changements environnemen-
taux.
Aujourd’hui, elle représente l’arbovirose la plus répandue
dans
le monde et elle connaît une expansion rapide. Plus de
2,5
milliards de personnes, soit près de 40 % de la population mon-
diale,
sont désormais exposées au risque de contracter la maladie.
Cette
pathologie est maintenant endémique dans plus de cent
pays
d’Afrique, des Amériques – y compris la zone Caraïbe – de la
Méditerranée
orientale, d’Asie du Sud-Est et du Pacifique occiden-
tal.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que, chaque
année,
entre 50 et 100 millions d’individus sont infectés par le
virus
de la dengue. On estime également qu’environ 500 000 per-
sonnes
sont hospitalisées annuellement pour une dengue sévère,
dont
une large proportion d’enfants. Enfin, on estime à 25 000
environ
le nombre de cas de dengue conduisant chaque année
au
décès, mais le taux de létalité réel pourrait être deux fois plus
élevé [4].
Actuellement, la distribution géographique de la dengue
dans
le monde se superpose à celle de son principal vecteur, Aedes
aegypti.
Virus de la dengue
Les virus de la dengue (dengue virus – DENV) appartiennent
à
la famille des Flaviviridae, genre Flavivirus. Ce genre regroupe
entre
autres les virus de la dengue et de la fièvre jaune, le virus
du
Nil occidental (encore appelé virus West Nile). Ce sont des
virus
enveloppés d’environ 50 nm de diamètre et constitués d’une
nucléocapside
icosaédrique formée par la protéine C associée à
un
acide ribonucléique (ARN) génomique simple brin linéaire de
polarité
positive d’environ 11 kB. La nucléocapside est entourée
d’une
enveloppe constituée d’une bicouche lipidique issue du réti-
culum
endoplasmique dans laquelle sont ancrées les protéines
membranaires
M, dérivées d’un précurseur prM, et d’enveloppe
E[5].
D’une
manière générale, le génome des flavivirus se compose à
son
extrémité 5d’une région non traduite d’environ 100 nucléo-
tides.
L’acide ribonucléique (ARN) génomique ou ARN messager
est
directement infectieux et peut générer un cycle complet de
réplication.
Il est traduit en un unique et long cadre de lecture
ouvert
codant une polyprotéine virtuelle d’environ 3 400 acides
aminés
clivée co- ou post-traductionnellement par des protéases
cellulaires
ou virales.
Cette polyprotéine va générer trois protéines de structure (C,
prM/M
et E) ainsi que sept protéines non structurales (NS1, NS2A,
NS2B,
NS3, NS4A, NS4B et NS5) [5]. L’extrémité 3s’achève par une
région
non traduite qui contient entre 400 et 700 nucléotides.
Les
virus la dengue se présentent sous quatre sérotypes généti-
quement
et antigéniquement distincts, DENV-1, DENV-2, DENV-3
et
DENV-4. Les séquences nucléotidiques au niveau des différents
gènes
du virus de la dengue montrent une variabilité génétique
entre
ces sérotypes, qui se limite au sein d’un même sérotype entre
6
% et 20 %[6]. Ces quatre sérotypes se subdivisent en différents
génotypes,
souvent corrélés à l’origine géographique dont ils sont
issus.
Transmission du virus de la dengue
Vecteurs arthropodes
L’espèce principalement en cause de la transmission du
virus
de la dengue à l’homme est Aedes aegypti et, dans une
2EMC
- Maladies infectieuses
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Dengue, fièvre jaune et autres arboviroses 8-062-A-10
moindre mesure, Aedes albopictus. D’autres vecteurs comme
Ae.
polynesiensis ou Ae. scutellaris peuvent également être mis en
cause.
Moustique
Aedes aegypti
Originaire
d’Afrique, Ae. aegypti se répand dans l’hémisphère
ouest
au XVIIesiècle,
en Asie tropicale au XIXesiècle, et dans les
îles
du Pacifique fin du XIXedébut du XXesiècle. Cette espèce
est
ensuite éradiquée du bassin méditerranéen dans les années
1950
et quasi éradiquée de l’Amérique tropicale dans les années
1960.
Au cours des deux décennies qui suivent l’arrêt des diffé-
rents
programmes d’éradication, Ae. aegypti réinfeste la plupart des
pays
dans lesquels il avait été éradiqué. Aujourd’hui, Ae. aegypti est
une
espèce cosmopolite. De nombreux changements écologiques
liés
à l’augmentation de la démographie humaine entraînent une
urbanisation
incontrôlée et une détérioration de l’environnement
urbain.
Ces modifications favorisent la pullulation des popu-
lations
d’Ae. Aegypti et augmentent ainsi les contacts entre le
moustique
et l’homme [1].
Ae.
aegypti est un moustique de couleur noire avec des bandes
blanc
argenté sur la face supérieure du thorax, au niveau des tarses
des
pattes et de l’abdomen. La femelle Ae. aegypti pond ses œufs sur
la
paroi humide d’un gîte naturel ou artificiel contenant de l’eau.
Les
œufs peuvent résister à la dessiccation plusieurs semaines ou
mois,
et ils éclosent lorsque l’eau va les submerger de nouveau.
Le
stade larvaire d’Ae. aegypti dure de 7 à 9 jours à 25 ◦C et le stade
de
nymphe, 2 à 3 jours à la même température [7]. Les larves et
nymphes
préfèrent se développer dans différents types de contai-
ners
d’eau propre et artificielle : jarres, barriques, citernes, vases,
pots,
etc. Ce type de gîte peut être productif toute l’année. Cer-
taines
populations d’Ae. aegypti sont capables de se développer
dans
des gîtes larvaires «atypiques »tels
les puits, les regards d’eau
pluviale,
les siphons de sols, les gouttières, les flaques, les feuilles
engainantes
et les trous d’arbres.
Dans
un environnement urbain domestique, l’écologie
d’Ae.
aegypti se caractérise par une forte anthropophilie. L’activité
des
femelles est diurne avec un pic d’activité principalement en
milieu
de matinée ainsi qu’en fin d’après-midi, dont l’occurrence
peut
varier selon le climat et l’habitat. Les femelles sont capables
de
se nourrir deux à trois fois au cours d’un même cycle gono-
trophique.
La durée de vie moyenne est de 8 à 15 jours pour une
femelle
et de 3 à 6 jours pour un mâle. La dispersion spontanée
des
adultes se limite entre 30 et 50 m/j. Une dispersion passive
des
adultes et des larves est possible (vent, voiture, train, avion,
bateau).
Pour cette raison, le règlement sanitaire international
(RSI)
impose une éradication d’Ae. aegypti dans un rayon de 400 m
autour
des ports et aéroports internationaux.
Moustique
Aedes albopictus
Ae.
albopictus est une espèce asiatique présente dans le sous-
continent
indien, en Asie du Sud-Est, Chine, Japon, Indonésie,
dans
les îles de l’océan Indien (Madagascar, Maurice, Réunion,
etc.)
et, depuis le début du XXesiècle dans les îles hawaïennes.
C’est
à la fin du XXesiècle que le commerce de pneus entre les dif-
férents
continents est à l’origine de l’introduction d’Ae. albopictus
sur
les continents américains (sud des États-Unis) et africain, ainsi
que
dans le Pacifique et le sud de l’Europe. Ae. albopictus est désor-
mais
implanté en Europe en Belgique, Bosnie, Croatie, Grèce,
Pays-Bas,
Serbie et Suisse, ainsi qu’en France avec six départe-
ments
touchés dans le Sud-Est en 2010 : Alpes-de-Haute-Provence,
Alpes-Maritimes,
Bouches-du-Rhône, Corse-du-Sud, Haute-Corse
et
Var.
Ce
moustique, forestier à l’origine, s’adapte à l’environnement
humain
sans pour autant acquérir le même degré de domes-
tication
qu’Ae. aegypti. Certaines souches d’Ae. albopictus ont la
capacité
de rentrer en diapause hivernale, expliquant ainsi une
distribution
de ce dernier pouvant aller jusqu’à l’isotherme
0◦C,
soit une distribution beaucoup plus au nord que celle
d’Ae.
aegypti [7,
8].
Son
aspect est proche d’Ae. aegypti : un corps de couleur noire
marqué
de bandes blanches argentées. La différence majeure avec
Ae.
aegypti est qu’Ae. albopictus possède une seule rayure blanc
argenté
au centre dorsal du thorax. Les œufs d’Ae. albopictus
peuvent
résister à la dessiccation pendant plusieurs mois. Les gîtes
larvaires
se caractérisent par des containers naturels tels que des
trous
d’arbres, aisselles de plantes, branches de bambous, etc. ou
des
récipients artificiels tels que des barriques d’eau, canettes,
boîtes
de conserves etc. Cette diversité d’habitat explique la pré-
sence
de ce vecteur en milieu rural, périurbain et urbain.
Ae.
aegypti est plus efficace qu’Ae. albopictus dans la trans-
mission
du virus de la dengue, car il est anthropophile alors
qu’Ae.
albopictus est zoophile et anthropophile, et prend son repas
sanguin
à partir de sources plus variées. L’expansion géographique
récente
d’Ae. albopictus peut laisser craindre un rôle accru de ce
vecteur
dans la transmission de la dengue. Sa présence complique
l’épidémiologie
et le contrôle de la dengue du fait :
•
de la diversité de ses gîtes larvaires ;
•
de son aptitude à coloniser des régions éloignées de la zone
intertropicale
(États-Unis, Canada, Europe, etc.) ;
•
de sa capacité à conserver dans ses œufs en diapause le virus
de
la dengue, dans des conditions environnementales contrai-
gnantes [9].
Spectre
d’hôtes
Bien
que DENV soit transmis principalement à l’homme dans
les
villes et villages, un cycle selvatique impliquant des primates
non
humains est mis en évidence en Asie et en Afrique. Alors que
le
cycle forestier asiatique implique des singes des genres Macaca
et
Presbytis, et un moustique vecteur forestier, le cycle caractérisé
en
Afrique de l’Ouest implique des singes du genre Erythrocebus et
diverses
espèces de vecteurs Aedes sauvages.
Cycle
du virus de la dengue : arthropode-hôte vertébré
Le
cycle de transmission du virus de la dengue fait interve-
nir
avec certitude trois hôtes naturels : les moustiques vecteurs
et
réservoirs du virus, l’homme qui est l’hôte amplificateur et
les
primates non humains qui sont les hôtes vertébrés, réservoirs
démontrés
en Afrique et en Asie.
Le
virus est inoculé dans l’espace sous-cutané ou intradermique
de
l’hôte vertébré lors de l’injection de salive par l’Aedes au
cours
de son repas sanguin. L’incubation chez l’homme, ou cycle
d’amplification
intrinsèque, débute après la piqûre du moustique
infectant
et dure entre 5 et 7 jours. À l’issue, l’homme développe
une
phase de virémie qui précède les premiers signes cliniques de
24
à 48 heures et se poursuit 4 à 5 jours. Au cours de cette fenêtre
virémique,
l’homme est infectieux pour un moustique vecteur
compétent
qui prendrait son repas sanguin (Fig. 1). Après la phase
virémique
chez l’homme ou phase de défervescence au 5ejour
de
la
maladie, le virus est éliminé rapidement, sans qu’aucun signe
de
persistance virale n’ait pu être montré à ce jour.
Après
ingestion du virus par le moustique, il existe chez ce
dernier
un cycle d’amplification extrinsèque, d’une durée de 8 à
15
jours. Cette durée va être variable en fonction des conditions
climatiques
(température, pluviométrie, hygrométrie). Au cours
de
l’amplification extrinsèque ou cycle gonotrophique du mous-
tique,
la femelle passe du stade femelle gorgée au stade femelle
semi-gravide
puis gravide. Cette première étape dure 3 à 4 jours
au
bout desquels elle va être capable de pondre ses œufs. Le repas
sanguin
permet à la femelle d’acquérir les protéines nécessaires au
développement
de ses œufs. Le moustique femelle peut transmette
le
virus de la dengue à sa descendance encore appelée transmis-
sion
verticale. Une fois ingérées, les particules virales arrivent au
niveau
de l’estomac et infectent les cellules mésentériques du
moustique.
Le virus va ensuite pouvoir se multiplier et diffuser
dans
tous les organes du moustique, notamment au niveau des
glandes
salivaires. Lorsque cette réplication virale s’est opérée, le
femelle
moustique devient à son tour infectante et le reste tout au
long
de son existence.
Maladie
La dengue se présente sous :
•des
formes asymptomatiques ;
•
des formes bénignes d’évolution spontanément favorable en
une
dizaine de jours ;
•
dans une minorité des cas, des formes sévères de type hémor-
ragique
avec ou sans syndrome de choc pouvant entraîner la
mort
en l’absence de prise en charge médicale adaptée.
EMC - Maladies infectieuses 3
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Cycle d’amplification
intrinsèque 1
Cycle d’amplification
intrinsèque 2
Cycle d’amplification extrinsèque
chez le moustique
10 à 15 jours
Période d’incubation
chez l’homme
(5 à 7 jours)
Période d’incubation
chez l’homme
(5 à 7 jours)
Période de contamination du moustique
par l'homme (environ une semaine)
Virémie
Début de la fièvre Piqûre de moustique :
infection d’un individu 2
Piqûre de moustique :
infection d’un individu 1
Figure 1. Cycle du virus de la dengue chez l’homme et chez le moustique.
Quel que soit le sérotype de DENV impliqué dans l’infection,
les
tableaux cliniques sont similaires. La sévérité clinique paraît
dépendre
de multiples facteurs (infection primaire versus secon-
daire),
le terrain génétique de l’individu, son âge et la virulence
de
la souche [10–12].
“ Point important
La dengue représente au XXIesiècle l’arbovirose la plus
répandue
dans le monde avec plus de 2,5 milliards de
personnes
exposées au risque de contracter la maladie.
Ce
virus appartient à la famille des Flaviviridae, genre Fla-
vivirus.
Sa distribution mondiale se superpose à celle de
son
principal vecteur, Aedes aegypti, principalement dans
toute
la zone intertropicale. Le cycle de transmission du
virus
de la dengue (DENV) fait intervenir, outre des mous-
tiques
vecteurs et réservoirs du virus, l’homme qui est
l’hôte
amplificateur et les primates non humains, réser-
voirs
démontrés en Afrique et en Asie. Le nombre de
cas
de dengue, mais aussi de dengues hémorragiques et
autres
formes sévères, s’accentue inexorablement depuis
la
moitié du XXesiècle. On estime à environ 25 000
le
nombre de décès annuels, principalement chez des
enfants,
mais le taux de létalité réel pourrait être deux fois
plus
élevé. Les virus de la dengue existent sous forme de
quatre
sérotypes distincts. Si les formes dites de dengue
hémorragique
peuvent survenir au cours d’une infection
primaire
par un sérotype, de multiples études épidémio-
logiques
ont montré un risque accru en cas d’infection
secondaire
par un sérotype hétérologue. La survenue des
formes
sévères serait aussi influencée par l’existence de
souches
virales plus virulentes. L’une des difficultés dans la
conception
d’un vaccin contre DENV réside dans la mise
au
point d’un vaccin actif contre les quatre sérotypes.
Bien
qu’aujourd’hui aucun vaccin ne soit commercialisé,
plusieurs
candidats vaccins sont développés et certains
d’entre
eux sont au stade des essais cliniques.
Formes pauci- ou asymptomatiques et dengue
«
classique »
Peu de données chiffrées sont actuellement disponibles sur
la
proportion des infections pauci- ou asymptomatiques par le
virus
de la dengue, variant de 15 % à 75 % en fonction du type
d’étude [13,
14].
La
fièvre dengue, plus communément appelée dengue
«
classique », après une incubation variant entre 3 et 14 jours (en
moyenne
1 semaine), se caractérise par un syndrome pseudo-
grippal
de début brutal associant généralement une forte fièvre
(>
38,5 ◦C) et des céphalées, des myalgies, des arthralgies et
des
douleurs rétro-orbitaires. Après les 2 à 4 premiers jours de
maladie
peuvent apparaître une éruption maculopapuleuse géné-
ralisée
et un érythème du visage. Dans cette forme clinique non
compliquée,
un syndrome hémorragique mineur peut aussi être
observé,
caractérisé par un purpura pétéchial, ou encore un sai-
gnement
cutané superficiel : purpura ecchymotique peu étendu,
hématomes
aux points de ponction, ou muqueux : saignements
gingivaux
ou encore hémorragies gastro-intestinales ou vaginales.
D’autres
symptômes sont fréquemment rapportés tels que des
signes
digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales,
sans
défense ni contracture, ni syndrome occlusif, ou des ano-
malies
biologiques : syndrome mononucléosique, thrombopénie
(<
100 × 109/l), cytolyse hépatique modérée (deux à dix fois
la
normale), cytolyse musculaire modérée (2 à 20 fois la nor-
male),
allongement isolé du temps de céphaline activée (TCA)
par
présence d’un anticoagulant circulant, sans autre anomalie
de
l’hémostase. L’évolution de la maladie est spontanément réso-
lutive
avec un retour à l’apyrexie en moins de 1 semaine. Une
asthénie
persistante peut être observée pendant la période de
convalescence.
Il n’existe pas de forme chronique ni de rechute
de
la maladie.
Dengue hémorragique et autres formes sévères
Dans certains cas, après 2 à 7 jours d’évolution et au moment
de
la défervescence thermique, l’infection peut évoluer vers une
dengue
hémorragique ou une dengue avec syndrome de choc
(dengue
haemorrhagic fever/dengue shock syndrome − DHF/DSS) [2].
Ces
formes cliniques se déclarent le plus souvent chez des
enfants
de moins de 15 ans comme cela est largement observé en
Asie
du Sud-Est depuis les années 1950. Cependant, des formes
de
DHF/DSS sont également décrites de fac¸on
indifférenciée chez
des
enfants et des adultes sur le continent américain [15,
16].
La
première anomalie observée dans une DHF/DSS est une aug-
mentation
aiguë de la perméabilité vasculaire qui mène à une
fuite
plasmatique vers le compartiment extravasculaire, condui-
sant
à une hémoconcentration et à une diminution de la pression
sanguine [4].
Lors de la fuite plasmatique, il n’existe pas de
lésion
vasculaire apparente, suggérant que les changements fonc-
tionnels
vasculaires s’opèrent via un médiateur à action locale.
L’hépatomégalie
associée est commune, mais n’est pas un phéno-
mène
constant.
La
survenue de troubles sévères de l’hémostase, associés à une
coagulopathie
de consommation (allongement du TCA et dimi-
nution
du TP) et à un syndrome de choc par hyperperméabilité
capillaire,
peut mener à une défaillance multiviscérale et au décès
du
patient. Au total, 2 % à 4 % des patients développent un syn-
drome
de fuite plasmatique de gravité variable, qui dure 2 à
4EMC
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Dengue, fièvre jaune et autres arboviroses 8-062-A-10
Sans
Dengue ± signes d’alerte
Dengue sévère
1. Fuite plasmatique sévère
2. Hémorragie sévère
3. Atteinte viscérale
Avec signes
d’alerte
Figure 2. Classification des différentes formes cliniques de
dengue
(d’après l’Organisation mondiale de la santé) [4].
3 jours. La létalité pour les cas de dengue hémorragique est en
moyenne
de 2,5 %, cependant, faute de prise en charge médicale
rapide
et appropriée, elle peut atteindre 20 %.
Une
nouvelle classification de l’OMS prend désormais en
compte
le fait que les trois formes cliniques de dengue initiale-
ment
définies ne sont probablement pas trois entités différentes,
mais
correspondent plutôt à un spectre clinique continu (Fig. 2)[4].
Elle
regroupe désormais sous le terme de «fièvre dengue sévère »
toutes
les formes cliniques ne correspondant ni aux critères de
la
dengue classique ni à ceux de la dengue hémorragique, et
elle
permet de prendre en considération les formes graves de la
fièvre
dengue dites « atypiques » comme les encéphalopathies,
hépatites,
myocardites ou rhabdomyolyses [17]. Enfin, elle met en
avant
l’existence de signes d’alarmes observés au cours d’une
fièvre
dengue qui imposent une mise sous observation stricte
du
patient : douleurs abdominales ou sensibilité, vomissements
persistants,
présence d’un épanchement pleural ou d’ascite, sai-
gnement
des muqueuses, léthargie, agitation, débord hépatique
supérieur
à 2 cm ou, sur le plan biologique, une augmentation de
l’hématocrite
simultané d’une chute rapide des plaquettes [4].
Diagnostic différentiel de la dengue
Les principaux diagnostics différentiels à évoquer au cours
d’une
infection par DENV pendant la phase fébrile sont :
paludisme
non compliqué, primo-infection du virus de
l’immunodéficience
humaine (VIH), virose aiguë exanthéma-
tique
(rougeole, rubéole, mononucléose, etc.), autres arboviroses
(fièvre
jaune, chikungunya, etc.), grippe et autres syndromes
grippe-like.
De même, à la phase critique de la maladie, les
pathologies
suivantes doivent être évoquées : paludisme grave,
gastroentérite
aiguë, leptospirose, salmonellose, rickettsiose,
hépatites
virales, méningoencéphalite ou sepsis bactérien.
D’autres
tableaux cliniques comme un abdomen aigu (appendi-
cite,
cholécystite, perforation), une acidocétose diabétique, une
acidose
lactique, une thrombopathie ou une insuffisance rénale
peuvent
également être envisagés [4].
Physiopathologie de la dengue
La physiopathologie de la dengue a fait l’objet de nombreuses
études,
cependant, elle reste encore mal connue. L’absence d’un
modèle
animal constitue un obstacle ralentissant l’étude des
mécanismes
induits lors de l’infection, et par conséquent le déve-
loppement
d’un vaccin.
Diagnostic biologique
Le diagnostic biologique de la dengue fait appel à la détection du
virus,
de son génome ou d’antigènes viraux, constituant le diag-
nostic
direct réservé au stade précoce de la maladie. La détection
d’anticorps,
ou diagnostic indirect, est, quant à elle, privilégiée à
partir
du 5ejour de la maladie.
Détection du virus ou de son génome
À partir de sérums obtenus entre le 1er et le 7ejour de maladie,
la
détection du virus peut être effectuée par isolement sur lignées
continues
de cellules de moustiques. Cependant, du fait de la clas-
sification
de DENV comme agent biologique de classe 3 lors de sa
mise
en culture, il est impératif de disposer d’un laboratoire de
sécurité
biologique de niveau 3 (LSB 3). Cette méthode, bien que
toujours
considérée comme la technique de référence par l’OMS,
ne
permet pas de poser un diagnostic avant une dizaine de jours
au
minimum, donc ne permet pas de répondre à une situation
d’urgence.
Les
méthodes moléculaires basées sur la reverse transcriptase-
polymerase
chain reaction (RT-PCR) ont contribué à améliorer
le
diagnostic de la dengue en phase symptomatique et ouvert
la
voie au sérotypage DENV-1 à DENV-4, primordial dans un
but
de surveillance épidémiologique plus qu’à des fins diagnos-
tiques.
Plus récemment, des techniques de RT-PCR en temps
réel
se sont développées pour détecter DENV ou le sérotype en
cause.
Bien qu’encore coûteuses, ces techniques permettent de
s’affranchir
des contraintes imposées par la RT-PCR convention-
nelle
liées principalement au risque de contamination, mais ne
présentent
pas toujours une sensibilité suffisante pour supplanter
complètement
les techniques conventionnelles [18].
Détection antigénique : la protéine NS1
Depuis 2006, plusieurs tests basés sur la détection d’antigène
viral
ont été commercialisés, des tests enzyme-linked immuno-
sorbent
assay (Elisa) et des tests rapides de type immunochromato-
graphique
(ICT) sous forme de bandelette rapide ou cassette. Ces
tests
permettent la mise en évidence de l’antigène NS1 dans le
sérum
des patients dès l’apparition des premiers signes cliniques
et
offrent un diagnostic précoce d’infection par DENV. Les tests
actuellement
disponibles (Elisa et ICT) présentent une sensibilité
comprise
entre 37 % et 93 % en fonction des études, ces dernières
n’étant
pas toujours comparables en termes de méthodologies uti-
lisées.
Les performances des tests rapides ICT restent inférieures à
celles
des tests Elisa [19,
20].
Afin de minimiser les moindres perfor-
mances
des tests ICT, un fabricant a couplé dans la même trousse
deux
cassettes permettant de détecter en parallèle l’antigène NS1
et
les anticorps de type immunoglobulines M (IgM) et IgG, mais
les
performances de la cassette anticorps demeurent insuffisantes.
Diagnostic indirect ou diagnostic sérologique
Le diagnostic sérologique de la dengue repose sur la détec-
tion
d’IgM et d’IgG spécifiques en fonction de leur cinétique
d’apparition
au cours du temps. La détection des IgM met en
œuvre
des techniques Elisa de type capture, celle des IgG utilise
préférentiellement
des techniques de type Elisa indirect.
Cinétique
des anticorps dirigés contre le virus de la dengue
Au
cours d’une infection primaire, les IgM apparaissent au bout
de
5 à 6 jours et les IgG 7 à 10 jours après les premiers signes
cliniques
et atteignent leur maximum en 2 à 3 semaines. Les
IgM
atteignent leur pic de sécrétion 2 semaines après le début
de
la maladie. Dans certains cas, elles peuvent persister jusqu’à
6
mois après le premier épisode infectieux (Fig. 3A). Lors d’une
infection
secondaire caractérisée par un contact avec un virus
hétérologue,
les IgG apparaissent plus précocement et leur taux
croît
progressivement durant environ 2 semaines. Les IgM sont
détectées
à des taux plus faibles et, dans certains cas peuvent
être
fugaces, voire absentes. D’une manière générale, le titre glo-
bal
en anticorps augmente très rapidement dès la phase aiguë
de
l’infection et ils présentent une réactivité croisée significa-
tive
vis-à-vis d’autres antigènes de flavivirus [4]. D’un point de vue
technique,
l’observation d’une ascension du titre des IgG est rare-
ment
effectuée faute d’un second prélèvement effectué pendant
la
période de convalescence (Fig. 3B).
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