Texte intégral

ÉCOLE NATIONALE SUPÉRIEURE DE
SÉCURITÉ SOCIALE
RECHERCHE-ACTION
L’apport de la télémédecine dans la mise en œuvre du
dépistage de la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age
(DMLA) : évaluation sur le Centre d’examens de santé de
la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Rhône et
préconisations d’extension à d’autres sites
BRIOT Julie
GIMBERT Gislaine
MENDIBURU Patrick
MEUNIER Etienne
NOIRAULT Jean-Pierre
TORRES David
Sous la Direction de M. le Professeur Bruno FANTINO
Décembre 2012
1
SOMMAIRE
SOMMAIRE .................................................................................................................. 2
RESUME ....................................................................................................................... 3
INTRODUCTION ......................................................................................................... 5
PARTIE 1 - LA TELEMEDECINE : UNE PLUS-VALUE POUR UN SYSTEME DE
QUALITE ACCESSIBLE A TOUS SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE ............ 9
1.1.
Définition et enjeux de la télémédecine ......................................................... 9
1.2.
Définition, enjeux et modalités du dépistage ............................................... 21
PARTIE 2 - ECLAIRAGE SUR UNE PROBLEMATIQUE DE SANTE PUBLIQUE :
LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE (DMLA), DEPISTAGE
ET PRISE EN CHARGE ............................................................................................. 38
2.1.
La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) ................................. 38
2.2.
Dépistage de la DMLA et ses enjeux........................................................... 44
2.3.
Apport de la télémédecine dans le dépistage de la DMLA .......................... 49
2.4.
L’expérience au CES de la CPAM du Rhône .............................................. 50
PARTIE 3 - EVALUATION DE L’EXPERIENCE AU CENTRE D’EXAMENS DE
SANTE DE LA CPAM DU RHONE ET PERSPECTIVES D’EXTENSION ........... 53
3.1.
Hypothèses d’évaluation et hypothèses d’action ......................................... 53
3.2.
Résultats et analyse de l’expérience ............................................................ 56
PARTIE 4 - CONDITIONS GENERALES DE TRANSPOSITION AUX AUTRES
CES, VOIRE EXTENSION A D’AUTRES CHAMPS : PRECONISATIONS –
GUIDE METHODOLOGIQUE .................................................................................. 76
4.1.
Préambule : l’organisation de la transposition du dispositif de dépistage de
la DMLA par télémédecine ..................................................................................... 76
4.2.
La construction du dispositif : préconisations pour l’extension aux CES ... 78
4.3.
Vie, accompagnement et évaluation du dispositif ....................................... 80
CONCLUSION ........................................................................................................... 92
BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 94
ANNEXES................................................................................................................. 102
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RESUME
Ecole Nationale Supérieure de Sécurité Sociale (EN3S).
BRIOT Julie, GIMBERT Gislaine, MENDIBURU Patrick, MEUNIER Etienne,
NOIRAULT Jean-Pierre et TORRES David.
« L’apport de la télémédecine dans le dépistage de la dégénérescence maculaire liée à
l’âge (DMLA) : évaluation sur le Centre d’Examens de Santé de la CPAM du Rhône
et préconisations de mise en œuvre sur d’autres sites ».
Sous la Direction de M. le Professeur Bruno FANTINO
Mots clefs : télémédecine, dépistage, prévention, personnes âgées, accès aux soins,
précarité, DMLA.
Dans un contexte de rationalisation de l’offre de soins et de démographie médicale se
traduisant par une baisse de l’effectif et de la densité, la télémédecine est une voie
privilégiée par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires pour favoriser l’accès aux
soins. Le dépistage étant un acte favorable dans ce cadre, notamment dans un contexte
de vieillissement de la population, le choix était de s’orienter sur une thématique à la
jonction de la télémédecine, du dépistage et de l’accès à la prévention et aux soins des
personnes âgées.
La recherche-action menée visait à évaluer l’apport innovant de la télémédecine dans
l’acte de dépistage de la dégénérescence maculaire liée à l’âge menée par le Centre
d’examens de santé (CES) de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du
Rhône.
Il s’agissait également de faire des préconisations en vue d’une extension éventuelle à
d’autres structures.
Pour cela, une étude a été menée auprès d’échantillons d’assurés, de consultants du
CES, de médecins généralistes et d’ophtalmologistes afin d’analyser leurs
connaissances de la pathologie et de l’acte de dépistage, ainsi que le degré d’adhésion
à la démarche.
Les résultats tendent ainsi à montrer la pertinence d’une telle action, en organisant
éventuellement une filière rétinographie, en s’appuyant sur l’adhésion des
professionnels de santé et sur une campagne d’information ciblée.
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REMERCIEMENTS
Ce travail de recherche n’aurait pu aboutir sans la précieuse collaboration d’un
grand nombre de personnes.
Nous tenons à remercier particulièrement notre directeur de recherche, le
professeur Bruno FANTINO, pour son enthousiasme, ses enseignements, ses
conseils. Il a grandement contribué à faire de
notre groupe un véritable
«chercheur collectif».
Le personnel du Centre d’examens de santé du Rhône pour sa collaboration
tout au long du projet.
Christiane
VANNIER-NITEMBERG
pour
les
données
et
analyses
communiquées.
Le personnel de l’EN3S pour le soutien logistique lors de l’envoi de nos
enquêtes et Fanny SORRENTINO pour l’aide apportée tout au long du projet,
ainsi que Benjamin RAQUIN pour la validation de nos hypothèses statistiques
et son expertise, sans oublier le personnel du centre de documentation pour sa
disponibilité.
L’ensemble des élèves de la 51ème promotion pour leur contribution à la mise
sous pli de nos enquêtes.
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INTRODUCTION
La question de l’accès aux soins dans notre pays est devenue centrale, dans un
contexte de rationalisation de l’offre de soins et des prévisions de déclin des
effectifs médicaux sur le territoire.
En effet, force est de constater que notre système de santé, considéré comme le
meilleur du monde par l’OMS1, souffre de profondes inégalités en termes
d’accès aux soins. Elles concernent tant les domaines de santé spécialisés que
les soins généraux, ainsi que certaines régions spécifiques notamment les
régions rurales qui se trouvent dépourvues de praticiens.
Face à ce constat, la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) du 21
juillet 2009 introduit pour la première fois la notion d’accessibilité
géographique et consacre son Titre II à l’« Accès de tous à des soins de
qualité ». Au sein du Titre II, l’article 78 donne une définition précise de la
télémédecine, et par là-même un statut juridique plus précis aux actes de
télémédecine nécessaire à son développement sur l’ensemble du territoire.
Si chacun est conscient depuis longtemps de la nécessité de réorganiser l’offre
de soins pour une meilleure accessibilité, cette problématique doit faire face
aujourd’hui à un double défi. D’une part, celui de la démographie médicale,
avec une baisse prévue de l’effectif de médecins et de la densité médicale.
D’autre part, celui du vieillissement de la population avec une augmentation
des personnes âgées nécessitant davantage de soins et une prise en compte des
difficultés de mobilité qui s’accentuent, sachant qu’en 2050, une personne sur
trois aura 60 ans ou plus2.
Afin d’y répondre, les pouvoirs publics ont affirmé un engagement fort pour un
déploiement général de la télémédecine sur l’ensemble du territoire, avec
1
« Rapport sur la santé dans le monde 2000 – Pour un système de santé plus performant »,
OMS, Suisse, 2000.
2
Source : Insee, projections de population pour la France métropolitaine à l’horizon 2050.
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l’octroi en 2011 d’une enveloppe de 26 millions d’euros déléguée aux Agences
Régionales de Santé (ARS) et de 5,8 millions d’euros de subventions de l’ASIP
Santé (Agence des Systèmes d’Information Partagés de santé) pour le
développement de projets. En effet, la télémédecine apparaît comme l’une des
réponses à ces défis, et s’intègre pleinement dans les grands axes de la loi
HPST, à savoir la modernisation, l’accès de tous à des soins de qualité, la
prévention et la santé publique et enfin l’organisation territoriale du système de
santé.
Le rapport présenté est le fruit d’une démarche de recherche-action sur le
thème général de « la télémédecine ». Concept forgé par Kurt LEWIN3, il
s’agit « de recherches dans lesquelles il y a une action délibérée de
transformation de la réalité ; recherches ayant un double objectif : transformer
la réalité, et produire des connaissances concernant ces transformations »4. La
recherche-action est notamment utilisée aujourd’hui dans des travaux de santé
publique. Ainsi , l’Institut Epi-Ethno Santé considère la recherche-action
comme une union de la recherche et de l’action, à mettre au service du
développement dans les champs de la santé et de la lutte contre la précarité, du
fait de son potentiel de changement et de transformation5.
Le discours de la secrétaire d’Etat chargée de la Santé, Nora BERRA, du 20
octobre 2011 à l’Assemblée Nationale en ouverture de la journée scientifique
sur les innovations technologiques, définissant cinq chantiers prioritaires pour
le développement de la télémédecine dont celui de « l’imagerie au service de la
permanence des soins pour répondre à des contraintes de plus en plus fortes en
termes de ressources humaines, d’hyperspécialisation et de rapidité
diagnostique », a d’abord orienté le sujet vers l’analyse de deux thèmes
spécifiques de « Recherche Action » :
3
« Field Theory in Social Science », New York, Harper and Row, 1951.
Définition arrêtée par Hugon et Seibel en 1986, lors d’un colloque à l’Institut National de
Recherche Pédagogique (INRP), Paris.
5
Source : www.epi-ethno-sante.org
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-
Télémédecine et santé des personnes âgées,
-
Télémédecine et santé des détenus.
Un travail de recherche-action sur le thème de la télémédecine avait déjà été
réalisé par les élèves de la 50ème promotion de l’EN3S qui s’étaient attachés à
rechercher les facteurs clés de réussite, sur le plan organisationnel, d’une
structure de télésurveillance des grossesses à risques.
Aussi, nous avons souhaité nous orienter vers une action spécifique de
télémédecine innovante et opérationnelle.
Après réflexion et échange avec le Professeur Bruno FANTINO, notre
directeur de recherche-action, nous avons écarté le thème « Télémédecine et
santé des détenus » du fait des difficultés d’accès aux établissements
pénitentiaires qui auraient sensiblement compliqué notre démarche.
Nous avons donc choisi de nous intéresser à une action de télémédecine en lien
avec la santé des personnes âgées, sujet d’actualité compte tenu des prévisions
démographiques qui laissent apparaître un vieillissement inéluctable de la
population française dans les décennies à venir.
Nos différentes recherches nous ont permis de dégager deux aspects
principaux :
-
d’une part, les avantages d’un développement de la télémédecine sur le
territoire national, devenu aujourd’hui possible depuis la loi HPST et la
publication du décret d’application relatif à la télémédecine, et plus
particulièrement son apport en termes de prévention et d’accès aux
soins,
-
d’autre part, les problématiques liées à la fragilité des personnes âgées
confrontées notamment à la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age
(DMLA) et les conséquences médico-économiques et sociales très
importantes qu’elles entraînent, mettant en exergue la question d’un
dépistage précoce de cette maladie.
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Au regard de ces constatations, il nous est donc apparu intéressant d’orienter
notre recherche action vers la problématique suivante :
-
En quoi la télémédecine peut-elle représenter une valeur ajoutée pour
les patients, les professionnels de santé et les pouvoirs publics et
garantir un système de santé de qualité, accessible et efficient (I) ?
-
En quoi la télémédecine peut-elle constituer une plus-value dans une
action de dépistage précoce telle que celui de la DMLA (II) ?
-
Un dispositif de télé-expertise tel que celui mis en place au CES de la
Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du Rhône pour le
dépistage de la DMLA est-il efficace (III) et peut-il être transposable
dans d’autres structures (IV)?
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PARTIE 1 - LA TELEMEDECINE : UNE PLUS-VALUE POUR UN SYSTEME
DE QUALITE ACCESSIBLE A TOUS SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE
1.1.
Définition et enjeux de la télémédecine
1.1.1. Définition
La définition juridique de la télémédecine est récente et s’articule autour de
trois textes fondateurs :
La loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie qui la
définit comme « un acte médical à part entière ».
La loi n° 2009-879 (HPST) – Article 78 – Modifiant l’article L.6316‐1 du
Code de Santé Publique (CSP) qui précise que :
-
La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant
les technologies de l’information et de la communication.
-
La télémédecine met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou
plusieurs professionnels de santé parmi lesquels figure nécessairement
un professionnel médical.
Enfin le décret d’application n°2010-1229 du 19 octobre 2010 spécifie les
cinq types d’actes médicaux constitutifs de la télémédecine :
 La téléconsultation
Le patient, ou un professionnel de santé qui l’assiste, prend contact avec un
médecin à distance en vue d’établir un diagnostic. Téléphone et système de
visioconférence sont utilisés comme moyens techniques.
A titre d’exemple, le réseau Télégéria lancé en 2006 et coordonné par le
docteur Pierre ESPINOZA de l’hôpital Georges POMPIDOU à Paris permet de
donner des téléconsultations par visioconférence à des patients admis en
maison de retraite. Porté par de nombreux partenaires comme l’AP-HP, les
Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD),
l’hôpital Georges Pompidou ainsi que la mairie de Paris, l’application de
téléconsultation Télégéria met en relation les médecins spécialistes et les
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patients seniors : en temps réel ou en différé, grâce à une visioconférence
nomade en mode wifi, Télégéria permet une consultation spécialisée à distance
et l’aide au diagnostic médical de personnes âgées hébergées en maison de
retraite ou en EHPAD. L’enjeu est de sécuriser le diagnostic par l’appel à un
expert plus disponible à distance6.
 La télé-expertise
C’est un échange professionnel entre deux ou plusieurs médecins en vue
d’obtenir l’expertise médicale de l’un, ou plusieurs d’entre eux, en raison de
leurs compétences particulières. Il s’agit d’un exercice collectif de la médecine
s’appuyant sur la mutualisation des savoirs des praticiens. Le patient n’est pas
présent.
La Marine Nationale utilise le procédé de télé-expertise en mer7 : cette
initiative est née du constat de la réduction de la ressource médicale
embarquée. Ainsi, un réseau est constitué pour les forces sous-marines à Brest
et les forces de surface à Toulon. Lorsque les bâtiments sont à la mer, la téléexpertise se fait entre navires, le bâtiment de commandement médicalisé étant
équipé de moyens techniques supplémentaires et renforcé par des praticiens de
spécialité chirurgicale.
 La télésurveillance médicale
Elle concerne un patient déjà connu par le médecin ou l’équipe soignante. Elle
résulte d’une interprétation à distance, en direct, ou en différé, d’un ou
plusieurs indicateurs physiologiques recueillis par le patient lui-même, par un
autre professionnel de santé, ou un auxiliaire de santé. Ces informations
médicales permettront la prise de décision relative à la prise en charge du
patient.
Le Réseau des insuffisants cardiaques de l’Isère du CHU de Grenoble (RESIC
38) vient de lancer cette année une action de télésurveillance médicale baptisée
6
Source : www.revuetelesante.com, « Télégéria : quand la télémédecine devient réalité »,
François-Arnaud Casalis, 15 septembre 2011.
7
Source : www.sfmu.org, « Télé-expertise en milieu isolé », Pierre Le Dreff, 2009.
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EPIC38. Il s’agit de prendre en charge à domicile des insuffisants cardiaques
en milieu rural. Deux fois par semaine, le patient, à son domicile, prend sa
tension, se pèse, enregistre ses pulsations. Cela grâce à un matériel
d’automesure. Ces boitiers collectent et envoient les données à une interface
Web sécurisée. Elles peuvent être consultées par le patient et les professionnels
de santé qui le suivent. Si les données sont anormales, la plate-forme est
prévenue. Le médecin traitant est averti par texto. Il peut accéder à l’historique
de son patient à l’aide de son smartphone8.
 La téléassistance médicale
Acte au cours duquel un médecin assiste techniquement un confrère à distance.
Un dispositif de téléassistance médicale « Télé AVC Artois-Hainaut » a été mis
en place en juin 2011 par les centres hospitaliers de Cambrai, Lens, Maubeuge
et Valenciennes. Ce dispositif permet aux urgentistes des quatre hôpitaux de
solliciter, à distance, l’avis d’un radiologue et d’un neurologue de garde pour
traiter des patients victimes de la thrombose d’une artère cérébrale (forme la
plus courante d’AVC). Le neurologue examine le patient grâce à la caméra. Il
assiste également à distance l’urgentiste (ou l’infirmière neurovasculaire) en
cas de complication lors de la réalisation de l’acte médical (thrombolyse)9.
 La réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale
Le patient prend contact, par téléphone, avec un centre où le médecin
régulateur établit le diagnostic de gravité et prend la décision d’orientation du
patient.
Le centre hospitalier de Mende a développé une solution innovante de partage
d’informations entre les différents intervenants sollicités en cas d’urgences.
Tous les médecins correspondants Samu sont équipés d’un terminal portable de
type netbook leur permettant de partager des informations médicales très
8
« Des boîtiers d’automesure pour gérer sa santé à distance », Pascale Santi, article paru
dans Le Monde du 23 avril 2012.
9
« Nord-Pas-de-Calais : l’AVC soigné à distance », Eric Allermoz, Revue Médecins n° 23 maijuin 2012.
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pointues lors de leurs interventions d’urgence, avec le régulateur des urgences
et le médecin urgentiste10.
En outre, le décret détermine les conditions dans lesquelles doivent se dérouler
les actes de télémédecine. En effet il s’agit de garantir les droits des patients et
d’appliquer les règles communes à la déontologie médicale. Ainsi, le
consentement libre et éclairé de la personne, l’échange d’informations entre
professionnels participant à l’acte, sauf opposition de la personne dûment
informée,
seront
assurés.
De
même,
les
conditions
garantissant
l’authentification des professionnels, l’identification du patient, l’accès des
professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la
réalisation de l’acte, l’inscription dans le dossier médical du patient des
éléments relatif à la réalisation de l’acte de télémédecine (compte rendu de
réalisation de l’acte, actes et prescriptions médicamenteuses effectués, identité
des professionnels intervenant, date et heure de l’acte, le cas échéant incidents
techniques) sont certifiés.
En ce qui concerne le financement, les actes de télémédecine relèvent du droit
commun, selon le professionnel de santé qui réalise l’acte. L’activité de
télémédecine, quant à elle peut être financée par une dotation du Fonds
d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS) ou par le
canal d’une Mission d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation des
établissements de santé (MIGAC).
Quant à l’organisation, le dispositif doit être issu d’un programme national, ou
d’un programme régional dans le cadre du Plan Régional de Santé (PRS). Il
peut s’agir d’une contractualisation (Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de
Moyens, contrat d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins,
contrats particuliers) entre l’opérateur de télémédecine et l’ARS, ou d’une
convention entre opérateurs (exception faite de la réponse médicale donnée
dans le cadre de la régulation médicale).
10
« Mende : la télémédecine vient en aide aux urgences », Thierry Levesque, article paru dans
le Midi Libre du 8 juillet 2011.
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La circulaire n° DGOS/PF3/2011/451 du 1er décembre 2011 relative au guide
méthodologique pour l’élaboration du programme régional de télémédecine
fixe les priorités nationales de déploiement :
1. Permanence des soins en imagerie
2. Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC)
3. Santé des personnes détenues
4. Prise en charge d’une maladie chronique
5. Soins en structure médico-sociale ou hospitalisation à domicile (HAD)
1.1.2. Les aspects juridiques et déontologiques de la télé-médecine
 Les aspects juridiques : le cadre légal de la télémédecine
C’est l’article 32 de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 qui définit pour la
première fois la notion de télémédecine, sans pour autant lui donner une assise
juridique suffisante nécessaire à son développement. Le législateur est donc
venu combler ce défaut de base légale par l’adoption de la loi HPST du 21
juillet 2009 (article 78). Le nouvel article L6316-1 définissant la télémédecine
a été ajouté au Code de la Santé Publique et a abrogé l’article 32 du Code de la
Sécurité Sociale issu de la loi de 2004.
Ainsi l’article 78 de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 définit la télémédecine
comme « une forme de pratique médicale à distance utilisant les techniques de
l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec
un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure
nécessairement un professionnel médical. Elle permet d’établir un diagnostic,
d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi postthérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision
thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou réaliser des prestations
ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. »
Le décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010 délimite l’exercice de la
télémédecine et définit précisément quels en sont les actes constitutifs. Le
décret insiste sur le caractère médical de l’acte de télémédecine et décrit les
cinq modalités de déploiement : la téléconsultation, la télé-expertise, la
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télésurveillance, la téléassistance et la réponse médicale apportée dans le cadre
de la régulation médicale.
Le décret précise également les conditions de mise en œuvre de la
télémédecine ainsi que ses modalités d’organisation.
L’acte de télémédecine doit être réalisé dans des conditions garantissant :
-
Le recueil et le respect du « consentement libre et éclairé » du patient,
en application des articles L1111-2 et L1111-4 du Code de la Santé
Publique.
-
L’identification des personnes intervenant dans l’acte de télémédecine,
plus précisément :

Les
professionnels
de
santé
doivent
faire
l’objet
d’une
authentification (carte professionnelle de santé, CPS).

Le patient doit être clairement identifié.

Les professionnels de santé intervenants ont accès aux données
médicales de la personne sur qui l’acte est réalisé.
-
Les professionnels de santé peuvent, si la situation l’exige, préparer le
patient à l’utilisation du dispositif de télémédecine.
L’article R6316-4 du CSP impose l’inscription au sein du dossier médical
patient de plusieurs éléments, afin de garantir la traçabilité de l’acte de
télémédecine :
-
le compte-rendu de la réalisation de l’acte
-
les actes pratiqués et les produits médicamenteux prescrits
-
l’identité des professionnels de santé intervenant dans le dispositif
-
la date et l’heure de l’acte
-
le cas échéant les incidents techniques survenus
L’activité de télémédecine s’organise au travers:
-
soit d’un programme national défini par arrêté ministériel
-
soit d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ou d’un contrat
d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins
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-
soit d’un contrat particulier entre le professionnel de santé libéral et le
directeur général de l’ARS.
Le décret ajoute que les organismes et les professionnels de santé qui gèrent un
dispositif de télémédecine doivent conclure entre eux une convention stipulant
leurs relations et les conditions d’exercice. La pratique d’un acte de
télémédecine requiert de la part des professionnels de santé une formation
ainsi que des compétences techniques.
 Les principes et règles déontologiques encadrant la télémédecine
Eu égard à son caractère médical, l’acte de télémédecine doit respecter les
grands principes de la déontologie médicale, principalement ceux encadrant
l’exercice de la médecine dite classique, ainsi que les règles constitutives du
Droit des patients. De plus, les échanges informatisés de données médicales
supposent un encadrement et contrôle rigoureux afin de ne pas porter atteinte
aux droits et libertés des patients.
Comme le rappelle le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), dans
son livre blanc publié en 2009, les droits des patients dans les actes de
télémédecine sont identiques à ceux consacrés dans le cadre habituel des soins.
-
Le patient a droit à une information claire et loyale sur son état de santé
et l’acte médical pratiqué.
-
Cette information doit aider à recueillir le consentement libre et éclairé
du patient (articles 35 et 36 du Code de déontologie médicale et article
L1111-4 du CSP). Aucun acte de télémédecine ne saurait être pratiqué
sur un patient sans avoir recueilli au préalable son consentement.
NB : Comment garantir le respect de ces principes ?
Le CNOM propose de faire figurer les principes de l’information loyale
et du consentement libre et éclairé dans les protocoles liant les
établissements de santé ainsi qu’au sein des contrats entre
professionnels de santé libéraux.
-
Il ne saurait être porté atteinte à la dignité et à la vie privée du patient.
Eu égard à l’obligation de respecter la confidentialité des données
médicales concernant le patient, le médecin exerçant la télémédecine
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veille au respect du secret médical. Toutefois, l’article L1110-4 du CSP
autorise des professionnels de santé à s’échanger des données sur un
patient dans un objectif de continuité et qualité des soins. Cet échange
est d’ailleurs à la base de dispositifs comme la télé-expertise.
L’essor de la télémédecine conduit nécessairement à s’interroger sur les règles
et les enjeux de la responsabilité médicale : notion de co-responsabilité,
responsabilité personnelle du médecin dans l’exercice de sa pratique mais
également responsabilité solidaire entre les médecins concourant ensemble à
un acte de télémédecine. Pour l’instant, aucune disposition règlementaire n’est
venue apporter de précision en la matière.
Concernant les échanges informatisés, la protection des données à caractère
individuel reste régie par les dispositions de la loi informatique et liberté du 6
janvier 1978 et la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé.
La Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) tend à
garantir la protection des données médicales personnelles en insistant sur les
procédés de sécurisation des données et en défendant l’information aux patients
sur leur droit à consulter et modifier les données réunies dans leur dossier
médical.
La loi du 4 mars 2002 pose le principe du consentement exprès du patient
concernant l’hébergement de ses données de santé. Afin de garantir la
sécurisation des échanges, l’hébergeur doit, au préalable, avoir fait l’objet
d’une procédure d’agrément. De plus, les échanges informatiques répondent à
certaines conditions :
-
Identification des professionnels de santé
-
Confidentialité des données
-
Chiffrement des données
-
Traçabilité des connexions
-
Intégrité des données
-
Archivage pendant une période de vingt années
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-
Conformité aux référentiels d’interopérabilité de sécurité de l’ASIP
(ex : cadre d’interopérabilité des systèmes d’information de santé - CISIS - et messagerie sécurisée de santé unifiée - MSSU)
 Limites de la télémédecine ?
La télémédecine entraine une évolution dans la relation thérapeutique entre le
médecin et son patient : distance géographique (qui ne doit pas conduire pour
autant à une distance « émotionnelle » c’est-à-dire où la dimension humaine
serait totalement évincée de la relation médecin-patient), consultations et
prescriptions dématérialisées et informatisées (s’éloignant du schéma
traditionnel de la médecine de proximité), etc. Des garde-fous semblent donc
inévitables, comme le préconise le Conseil national de l’ordre des médecins
concernant les actes de télémédecine. Ainsi, les professionnels de santé ne
sauraient faire usage de la télémédecine (ex : téléconsultation/télé-expertise)
pour annoncer un diagnostic engageant le pronostic vital du patient.
La télémédecine n’a pas vocation à se substituer à la médecine classique, sous
peine de dérives ; elle constitue un outil complémentaire venant appuyer le
cadre médical traditionnel dans une perspective de santé publique majeure :
l’amélioration de la qualité et la continuité des soins sur l’ensemble du
territoire.
1.1.3. Les aspects techniques, économiques et évaluatifs de la télémédecine
 Les aspects techniques
La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance rendue possible
par les évolutions des technologies de santé et par un cadre réglementaire.
Cette médecine en réseau utilise des technologies de communication pour
assurer la coordination et la continuité des soins entre la ville et l'hôpital, pour
améliorer la prise en charge de maladies chroniques, pour assurer le partage,
notamment via Internet. Cela suppose l'utilisation de technologies adaptées à la
finalité choisie et dont l'accès est contrôlé et les performances garanties en
termes de sécurité et de fiabilité du réseau.
Décembre 2012
17
Avec la télémédecine, c’est une grande partie de la chaîne de production de
soins qui peut être dématérialisée : de la consultation jusqu’à la surveillance à
domicile. Cela entraine un véritable changement en termes de pratique
professionnelle. En effet, l’interaction physique entre le médecin et le patient
n’est plus obligatoire. De plus, à l’extrémité de la chaîne de soins, la
technologie rend possible la surveillance de paramètres biologiques à distance
afin d’assurer un suivi post-thérapeutique, aussi bien préventif que curatif.
Par ailleurs, un projet de télémédecine repose sur une nouvelle organisation des
soins et des pratiques professionnelles qui doit être testée et formalisée par
protocole. Les rôles et responsabilités de chacun des acteurs de cette nouvelle
organisation doivent être écrits, et donner lieu à des conventions, fiches de
poste, conduites à tenir.
 Les aspects économiques
Une stratégie nationale de déploiement de la télémédecine a été mise en œuvre
dès la publication du décret du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine. Ce
projet est piloté par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) et marque
une volonté politique affirmée pour une généralisation de la télémédecine sur
le territoire national.
L’objectif consiste désormais à passer d’expériences éparses, limitées et très
dépendantes du dynamisme de certains acteurs, à une véritable organisation de
la télémédecine s’inscrivant dans les projets régionaux de santé (PRS) pilotés
par les agences régionales de santé (ARS).
Cet engagement fort de l’État se traduit par un soutien financier important pour
le déploiement des projets locaux de télémédecine. Une enveloppe de 26
millions d’euros a été déléguée en 2011 aux ARS dans le cadre du Fonds de
modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
Cette enveloppe a été répartie en deux dotations :
-
Une dotation de 14,4 millions d’euros a été mise à la disposition des 26
ARS sur une base populationnelle.
Décembre 2012
18
-
Une dotation de 11,6 millions d’euros a été allouée à 13 ARS pour le
développement des usages de la télémédecine dans la prise en charge de
l’AVC.
De nouveaux moyens financiers ont par ailleurs été alloués aux ARS en 2012,
via le fonds d’intervention régional (FIR) afin de soutenir l’effort de
déploiement fourni par les divers acteurs de télémédecine de leur région et
accompagner les huit projets pilotes11.
 La nécessité d’une évaluation médico-économique
L’objectif affiché de la télémédecine étant une meilleure prise en charge des
patients et une meilleure organisation du système de santé, les impacts sur les
coûts et les gains attendus doivent être mesurés. Une évaluation périodique en
termes médico-économiques s’avère indispensable, car c’est à cette condition
qu’il sera possible de vérifier dans quelle mesure ces applications répondent
aux objectifs d’accès amélioré aux soins, de qualité et de maîtrise des coûts.
Or, jusqu’à présent, les évaluations portent essentiellement sur des aspects de
faisabilité technique, voire organisationnels de la télémédecine, et encore trop
peu sur ses bénéfices au plan sanitaire. De nombreux rapports ont notamment
mis en exergue ce besoin d’évaluation (rapport D. ACKER et P. SIMON 2008,
rapport CNOS 2009, rapport P. LASBORDES 2009).
L’ANAP, quant à elle, a souligné la nécessité d’évaluer les bénéfices cliniques
et médico-économiques, notamment en matière de modification de la
consommation en biens de santé, des solutions mises en place, de manière
scientifique et rigoureuse. Pour ce faire, la DGOS a saisi la Haute Autorité de
Santé (HAS) pour une inscription à son programme de travail pour l’année
2010 d’une demande concernant « l’évaluation médico-économique de la
télémédecine ». Les résultats de cette étude sont à paraître.
11
Source : www.sante.gouv.fr, « Déploiement de la télémédecine : tout se joue maintenant »,
21 mai 2012.
Décembre 2012
19
1.1.4. Les enjeux de la télémédecine
En période de crise économique, alors que la densité médicale laisse apparaitre
de fortes inégalités territoriales, la demande de santé va s’accroître du fait du
vieillissement de la population et de l’augmentation du nombre de maladies
chroniques. Face à cette équation, la télémédecine offre une véritable
possibilité d’amélioration et d’évolution du système de soins français afin de le
rendre plus efficace et efficient.
Ainsi, il est possible de dégager quatre enjeux majeurs de la télémédecine :
 pour les patients et usagers du système de santé il s’agit de :
-
garantir l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire
-
améliorer la qualité et la sécurité des soins, la continuité de la prise en
charge
-
garantir un plus grand confort dans la prise en charge dans le respect
d’une qualité de vie optimale
-
améliorer l’accès à l’information
 pour les professionnels de santé il s’agit de :
-
favoriser la mise en complémentarité des compétences
-
réduire l’isolement des professionnels
-
répondre à la problématique de la démographie médicale
-
optimiser
les
pratiques
:
démarche
diagnostique,
indications
thérapeutiques, indications de transfert de patient, suivi partagé des
patients / optimisation de la qualité des soins / réduction du coût de la
non qualité / investigations, traitements, transferts non justifiés évités et
durées d’hospitalisation optimisées.
 pour l’organisation des soins :
-
garantir un accès à des soins de qualité pour tous sur l’ensemble du
territoire
Décembre 2012
20
-
contribuer à l’adaptation de l’offre de soins en cohérence avec une
politique équilibrée de l’aménagement du territoire
-
répondre aux évolutions démographiques et à la spécialisation de la
médecine
-
assurer la coordination et la continuité des soins, la permanence des
soins
-
faciliter la structuration du tissu régional dans le domaine de la santé :
mise en place de réseaux de soins gradués et coordonnés réunissant,
dans des missions complémentaires, les établissements de santé et les
professionnels de santé libéraux
 en matière de maîtrise des coûts :
-
du développement de nouveaux modes d’organisation des soins plus
efficients
-
de la réduction des coûts, de la maîtrise des dépenses de santé
(diminution des transports, des hospitalisations, des passages aux
urgences, évite de déplacer des personnes déjà fragilisées…)
-
de la garantie de la pérennité de notre système de santé
Au-delà des débats dont elle peut faire l’objet, la télémédecine offre de
nouvelles opportunités pour l’organisation des soins et l’amélioration de la
prise en charge des patients. Dès lors, son utilisation à des fins de dépistage va
de soi, et des expérimentations se mettent progressivement en place, à l’instar
de l’initiative du CES de la CPAM du Rhône relative à la dégénérescence
maculaire liée à l’âge.
1.2.
Définition, enjeux et modalités du dépistage
1.2.1. Définition et enjeux du dépistage
Le dépistage est un acte de prévention secondaire, c’est-à-dire qu’il repose sur
l’identification de facteurs « précurseurs » qui peuvent être des symptômes, des
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21
données du comportement, des lésions anatomiques ou encore des indicateurs
biologiques.
Néanmoins, seul le diagnostic permettra de confirmer ou d’infirmer les
éléments suspects fournis par le test de dépistage.
Le dépistage présente les intérêts majeurs, selon les cas :
-
de mettre en évidence un facteur de risque pour le corriger et éviter la
survenue d’une maladie,
-
de mettre en évidence une lésion favorisant une autre maladie,
-
de traiter à un stade précoce de la maladie. Dans le cas de maladies
transmissibles, le dépistage présente également l’intérêt d’éviter le cas
échéant que le sujet ne propage la maladie.
-
de traiter la maladie avant que des séquelles ne surviennent
1.2.2. Les caractéristiques d’un dépistage
La mise en œuvre d’un test de dépistage est largement conditionnée à son
efficacité, à son coût et au rapport entre ces deux critères.
L’efficacité d’un test est évaluée au travers de certains critères : la sensibilité,
la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative :
 sensibilité :
La sensibilité qualifie l’aptitude d’un test à être positif lorsque la maladie
existe, c'est-à-dire qu’il sait trouver la plupart des vrais malades dans une
population. S’il est « sensible », il ne manquera que rarement le diagnostic,
c'est-à-dire qu’il y aura peu de « faux négatifs ».
 spécificité :
En contraste, la spécificité de ce test qualifie son aptitude à ne pas être positif
chez des personnes bien portantes, c'est-à-dire à ne pas produire des « faux
positifs ».
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22
L’idéal est de disposer de tests qui soient à la fois sensibles et spécifiques, ce
qui devient possible avec les techniques de biologie moléculaire. Mais pendant
longtemps, les tests disponibles étaient d’autant plus sensibles qu’ils étaient
peu spécifiques.
Lorsque l’on connaît la sensibilité et la spécificité d’un test de dépistage, il est
possible de calculer sa « valeur prédictive » positive ou négative, répondant
ainsi à la question souvent posée à tous les professionnels de la santé :
« Devant un test positif, quelles sont les probabilités pour que je sois
réellement malade ? ». Mais pour pouvoir répondre, il faut encore connaître un
paramètre, fondamental, qu’est la « prévalence » de la maladie, c'est-à-dire le
nombre de cas dans la population.
 Valeurs prédictives positive et négative :
L’exemple ci-dessous permet d’illustrer la détermination des valeurs :
On veut instituer un programme de dépistage du cancer du sein par
mammographie.
La sensibilité de la mammographie (l’aptitude d’un test à distinguer la maladie
chez les vrais malades) est de 85 %, ce qui veut dire que sur 100 femmes ayant
un véritable cancer, la mammographie en décèlera 85 et en manquera 15 (faux
négatifs).
Sa spécificité (l’aptitude d’un test à ne diagnostiquer que des malades, et pas
des bien-portants) est de 95 %, ce qui veut dire que sur 100 femmes exemptes
de toute lésion cancéreuse, la mammographie évoquera un cancer chez 5
d’entre elles (faux positifs).
On estime que 1% de la population des femmes de 50 à 65 ans est porteuse
d'une lésion cancéreuse : cela définit la prévalence de la maladie dans la
population à un instant donné.
Quelle est la probabilité pour qu'une femme ayant une mammographie positive
soit réellement cancéreuse ? En d’autres termes, quelle est la valeur prédictive
positive (V.P.P.) de la mammographie dans cette population ?
Décembre 2012
23
Dans l’exemple, on prend comme base de calcul une population de 10 000
femmes, et l’on remplit d’abord les deux cases du bas du tableau, en indiquant
la prévalence de 1% de 10 000.
Puis on applique aux deux « populations » bien portantes et malades, les
valeurs de sensibilité (85% de 100) et de spécificité (95% de 9900), pour
obtenir le tableau suivant :
Cancer
Absence de cancer
Total
Mammographie positive
85
495
580
Mammographie négative
15
9 405
9 420
Total
100
9 900
10 000
La VPP est donc de 85 / 580 = 0,14 soit 14 %, ce qui peut s’interpréter de cette
façon : devant une mammographie positive, la probabilité pour que la lésion
découverte soit réellement cancéreuse n’est que de 14 %.
La VPN est de 9 420 / 10 000 = 99,8 %, c'est-à-dire qu’une mammographie
négative est « fiable » à 99,8 %.
La valeur prédictive est sensible à la fréquence de la maladie dans la
population : par exemple, si la prévalence est maintenant de 0,2 % (2/1 000).
Cancer
Absence de cancer
Total
Mammographie positive
17
499
516
Mammographie négative
3
9 481
9 484
Total
20
9 980
10 000
La VPP est maintenant de 17 / 516 = 0,033 soit 3,3 %
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24
Plus la prévalence est forte, plus la valeur prédictive est élevée. Mais en
corollaire, plus la prévalence est faible (la maladie est rare), plus les risques de
se tromper sont élevés.
Les conditions à réunir pour qu’un dépistage puisse être efficace sont les
suivantes :
L’histoire naturelle de la maladie doit pouvoir être modifiée par un traitement
efficace et disponible (sinon, le dépistage ne fait que rendre les malades
conscients de leur maladie plus tôt, altérant ainsi plutôt leur qualité de vie, sans
bénéfice pour eux).
-
Il faut que le test soit sensible.
-
Il faut que le test soit spécifique.
-
Il faut que le coût en soit raisonnable pour qu’une population suffisante
puisse en bénéficier.
-
Il faut qu’il soit pratique à entreprendre.
1.2.3. Précarité et inégalités sociales de santé : des freins à la pratique du
dépistage
 Précarité et pauvreté
Le CES de la CPAM du Rhône mène une expérimentation de dépistage de la
DMLA par télémédecine, en collaboration avec le service ophtalmologie du
CHU Croix-Rousse.
Il accueille essentiellement un public dit « précaire » pour des examens de
prévention. Le terme précarité vient du latin « precarius », « qui s’obtient par la
prière ». La précarité renvoie à la notion d’incertitude, de ce qui est révocable,
sans garantie. Elargie au champ économique et social, la précarité devient une
notion subjective par rapport à une norme de stabilité ; elle traduit une forte
incertitude quant à l’avenir et au retour à une situation « acceptable » dans ses
conditions de vie.
La précarité est en fait plurielle, prenant diverses formes. Ainsi, il existe une
précarité de l’emploi, une précarité relationnelle, affective, familiale, plus
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25
largement une précarité des conditions de vie, selon les critères observés. Des
sociologues s’attachent à décrire une forme de précarité particulière, comme
Serge Paugam sur la précarité du travail12. En principe un type de précarité
n’est jamais bien éloigné d’une autre forme d’incertitude : le risque de perdre
un emploi peut faire naître des tensions familiales ou créer les conditions d’un
isolement social. Dans son rapport de 1987, le père WREZINSKY décrit la
précarité comme « un état d’instabilité sociale caractérisé par l’absence d’une
ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux
personnes et aux familles d’assumer leurs obligations professionnelles,
familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux »13.
Précarité n’est pas synonyme de pauvreté, elle est cependant un vecteur
susceptible d’y mener. La pauvreté a plusieurs définitions selon l’indicateur
choisi pour la mesurer ; toutefois deux conceptions prédominent : la pauvreté
monétaire relative et la pauvreté absolue. D’après la conception monétaire, sont
pauvres les personnes qui ne disposent pas d’un revenu suffisant par rapport à
la médiane de la population (pauvreté relative de 50 à 60% par rapport à la
médiane des revenus de population). La conception absolue quant à elle définit
la pauvreté comme l’incapacité à accéder aux biens primaires essentiels pour
mener une vie digne (nourriture, vêtements, soins,…).
Dans son dernier rapport, l’Observatoire National de la Pauvreté et de
l’Exclusion Sociale (ONPES) fait le constat d’une hausse de la pauvreté
monétaire en France ces dernières années : « entre 50 % et 60 % [du niveau de
vie médian de la population], le nombre de personnes pauvres est multiplié par
deux. Dit autrement, près de 4 millions de personnes se situent entre ces deux
seuils, et disposent d’un niveau de vie compris entre 795 euros et 954 euros par
mois »14. Des revenus aussi faibles ont des conséquences en termes de
12
« Le salarié de la précarité. Les nouvelles formes de l’intégration professionnelle », Paris,
Presses Universitaires de France, coll. « Le lien Social », Série « Documents d’enquête »,
2000, coll. « Quadrige » 2007
13
« Grande pauvreté et précarité économique et sociale », rapport présenté au nom du Conseil
économique et social par M. J. Wresinski, JORF 28 février 1987
14
« Crise économique, marché du travail et pauvreté », rapport 2011-2012.
Décembre 2012
26
conditions de vie, notamment sur les choix de dépenses, celles de soins comme
les démarches préventives ou l’acquisition d’une complémentaire santé passant
après le logement, la nourriture et autres nécessités.
 Les Centres d’Examens de Santé et le score individuel de précarité
Dès 1946, le code de la sécurité sociale prévoit que chaque assuré social, ainsi
que les membres de sa famille, puisse bénéficier d’un examen de santé gratuit
chaque année. Les organismes de sécurité sociale ont alors créé des CES, qui
proposent des bilans à leurs ayants droits. D’abord tournés vers les grandes
maladies d’après guerre, comme la syphilis, la tuberculose, ou les carences, les
examens de santé ont progressivement été orientés vers les publics les plus
fragiles, en situation de précarité économique. Aujourd’hui les centres sont
gérés pour 75% d’entre eux par les CPAM, les autres relevant d’une gestion
conventionnée avec une autre structure.
Aujourd’hui, 8 réseaux interrégionaux coordonnent les 113 CES répartis sur
l’ensemble du territoire national. Ce sont en général de petites structures
rattachées soit à une caisse primaire d’assurance maladie, soit à une autre
structure conventionnée par une CPAM.
Dans le cadre de la politique de prévention de l’Assurance maladie, les CES
proposent un examen périodique de santé (EPS) aux assurés sociaux du régime
général ; cet examen est destiné en priorité à des personnes éloignées du
système de santé (problèmes matériels, freins culturels…) et ne bénéficiant pas
de suivi régulier (médecin traitant, médecine du travail) ni des dispositifs
d’offre de prévention organisée (dépistage des cancers…)15.
Le CES de la CPAM du Rhône a fait le choix d’intégrer le dépistage de la
DMLA à l’EPS pour les populations dites « cibles ».
15
Source : www.ameli.fr, « L’examen périodique de santé ».
Décembre 2012
27
Le CES ne dispense pas de soins, c’est un lieu de prévention et de dépistage,
dont l’équipe est composée de médecins, dentistes, infirmières, secrétaires et
animateurs santé. Il exerce trois missions principales :
-
la mise en œuvre des examens périodiques de santé
-
la participation à des actions de santé publique
-
le recueil de données épidémiologiques, l’observation de la santé de la
population, la recherche
En 2002, le Conseil d’administration de la Caisse Nationale de l'Assurance
Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) décide de rééquilibrer la double
mission des CES à la fois individuelle (tournée vers les personnes qui les
fréquentent) et collective pour l’ensemble de la population. Cette nouvelle
mesure a pour conséquence :
-
de situer désormais les CES au niveau des services de santé spécialisés :
« à travers les examens à vocation préventive qu’ils réalisent, les CES
peuvent apporter un service complémentaire de la médecine libérale et
répondre à des préoccupations insuffisamment prises en compte » ;
-
de considérer les CES comme des « laboratoires de santé publique »: un
lieu où seraient « mises au point et expérimentées des méthodes de
santé publique en utilisant au mieux leur potentiel technique et leur
insertion institutionnelle » et un lieu de connaissance de la santé des
populations.
Trois champs d’intervention ont été retenus comme prioritaires par la
CNAMTS :
-
inégalités de santé – précarité ;
-
suivi des risques post-professionnels ;
Décembre 2012
28
-
prévention des risques liés au vieillissement (60 à 75 ans)16.
Le dépistage de la DMLA par procédé de télémédecine initié par le CES de la
CPAM du Rhône rentre dans le cadre des cibles précaires et âgées.
Deux définitions ont été utilisées successivement dans les CES pour cibler et
dénombrer la population en situation de précarité :
-
celle de l’article 2 de l'arrêté du 20 juillet 1992 relatif aux examens
périodiques de santé, considère les chômeurs, les bénéficiaires du
Revenu Minimum d’Insertion (RMI), de contrats aidés, de la
Couverture Maladie Universelle (CMU), de la Couverture Maladie
Universelle Complémentaire (CMU-C) et les personnes sans résidence
stable ;
-
celle du score Evaluation de la Précarité et des Inégalités de Santé pour
les Centres d’Examens de Santé (EPICES), qui intègre le caractère
multidimensionnel de la précarité. Il permet de prendre en compte
certaines populations, comme les « travailleurs pauvres » ou les «
retraités pauvres » qui sont exclues de la définition précédente. C’est
cette analyse qui sera reprise dans le projet de recherche action.
Les CES, le Centre Technique d’Appui et de Formation des CES (CETAF) et
l’Ecole de Santé Publique de Nancy ont construit un score individuel de
précarité, dénommé EPICES, prenant en compte toutes les dimensions de la
précarité. 11 questions affectées d’un coefficient permettent de déterminer un
score individuel de précarité, variant de 0 (absence de précarité) à 100
(maximum de précarité). Le seuil de 30 est considéré comme le seuil de
précarité selon EPICES. Ce score permet de prendre en compte le caractère
multidimensionnel de la précarité par rapport à l’emploi, mais également divers
facteurs tels que le logement, le niveau d’étude, les revenus, les liens sociofamiliaux, les évènements de la vie.
16
Source : www.santesocial-ra.org, portail Ressources santé-social en Rhône-Alpes, rubrique
« Centres d’examens de santé ».
Décembre 2012
29
 Les inégalités sociales de santé : des freins à la pratique du dépistage
Une des hypothèses initiales de la recherche-action est que le dispositif de
dépistage de la DMLA par télémédecine, mis en œuvre par le CES, serait le
vecteur d’un meilleur accès aux soins. En effet, il s’adresse prioritairement aux
personnes à faibles ressources et bénéficiaires de la CMU. Afin d’évaluer les
facteurs de réussite de ce dispositif, il convient d’identifier les éléments
explicatifs de la confiance des assurés dans la démarche de prévention en
général. En effet, il semble que les personnes appartenant aux catégories
sociales les moins favorisées soient les moins impliquées dans des actions de
prévention primaire ou secondaire comme le dépistage.
Des freins, liés aux inégalités sociales de santé, expliquent la non connaissance
et/ou le non recours à une démarche de prévention en santé. Ces freins mettent
en exergue l’impact des déterminants socio-économiques sur la santé. Dans son
rapport de 2009 intitulé « Les inégalités sociales de santé : sortir de la
fatalité », le Haut Conseil de la santé publique définit les inégalités sociales de
santé comme « un ensemble de processus et de déterminants à l’œuvre dans le
corps social ». Les inégalités sociales de santé ne sont pas synonymes
d’extrême pauvreté puisqu’elles peuvent concerner aussi bien les plus démunis
et les publics précaires que les populations bien insérées socialement. En
revanche, elles soulignent le lien entre l’état de santé d’une personne et sa
position dans la hiérarchie sociale. Ainsi, les personnes appartenant à une
catégorie sociale donnée présentent une santé plus dégradée que celles de la
catégorie sociale immédiatement supérieure, on parle alors de gradient social
des états de santé. Selon le Haut Conseil de la santé publique, ces inégalités
sociales de santé ont pour origines de multiples facteurs tels : le niveau
d’éducation, l’accès à l’emploi et les conditions de travail, la catégorie
socioprofessionnelle, les conditions de logement, les relations sociales et les
politiques redistributives 17.
17
Rapport du Haut Conseil de la santé publique, « Les inégalités sociales de santé : sortir de
la fatalité », 2009.
Décembre 2012
30
Les inégalités sociales de santé se mesurent au travers d’indicateurs tels :
l’espérance de vie (avec ou sans incapacité) par catégorie socio-économique, la
mortalité prématurée (avant 65 ans) par catégorie socio-économique et le
renoncement aux soins (préventifs et curatifs), pour raison financière, par
catégorie socio-économique. A titre d’exemple, on constate une espérance de
vie diminuée de sept ans chez les ouvriers par rapport à celle des cadres, alors
même que ces deux catégories sociales possèdent un emploi, un logement et
une
insertion
sociale.
Concernant
l’accès
aux
soins,
des
travaux
épidémiologiques démontrent que le recours à la prévention médicalisée varie
selon des facteurs socio-économiques. Ainsi, on peut noter une concordance
entre l’élévation d’un individu dans la hiérarchie sociale et un degré de
confiance croissant à l’égard du système de prévention en santé.
Schématiquement, un cadre aurait une propension plus grande à recourir à une
action de dépistage qu’un ouvrier.
 Le constat d’une augmentation de la pauvreté et de la précarité en
France
Dans son rapport 2011-2012, l'ONPES dresse une situation préoccupante sur la
pauvreté en France, qui augmente depuis les années 2000. La pauvreté touche
de plus en plus de personnes et les situations d’exclusion progressent avec la
crise économique. Ainsi, en 2009, le taux de pauvreté atteint 13,5% de la
population contre 12,6% en 2004, et 8,2 millions de personnes vivent avec
moins de 60% du niveau de vie médian (954 euros).
Dans son rapport, l'ONPES fait part de son inquiétude quant à la « montée
indéniable de la grande pauvreté », sachant que près de deux millions de
personnes vivaient en 2009 avec moins de 640 euros mensuels (40% du niveau
de vie médian), soit 3,3% de la population, un taux « en nette progression »
(2,7% en 2000).
Pour l’ONPES, ces personnes en grande pauvreté ont peu de chance de sortir
de cette situation, en raison du cumul de handicaps lourds, notamment en
matière de santé, d'éducation et de logement. Ainsi, il s’agit d’un « cercle
vicieux de la pauvreté qui constitue un noyau dur de l'exclusion dans notre
pays : des femmes chefs de famille monoparentales et leurs enfants, des
Décembre 2012
31
hommes isolés et dépourvus de qualifications professionnelles, des femmes
seules et âgées ».
En termes de politiques de prévention, cette augmentation de la précarité est
extrêmement préoccupante, sachant que les populations en situation de
précarité sont moins enclines à adhérer à une action de prévention.
 Les facteurs potentiellement explicatifs de la non compliance à une
démarche de prévention
Dans son rapport de 2005 « Engagement national – Réduire d’un tiers la
pauvreté en France en 5 ans : un engagement partagé », le Haut-Commissaire
aux Solidarités Actives contre la pauvreté indique qu’en termes de pauvreté, la
France se classe en dixième position parmi les 25 pays européens. Pour ce qui
concerne les inégalités de niveau de vie, elle arrive même en douzième
position.
Par ailleurs, ce rapport met en exergue le fait que ces inégalités
s’accompagnent de fortes disparités dans les taux de morbidité et de mortalité.
Selon le Haut-Commissaire aux Solidarités Actives contre la pauvreté, ces
inégalités engendrent des situations de précarité qui constituent un frein à
l’accès à l’information, à la prévention, au dépistage et aux soins.
Ce constat est également partagé par le Ministère du Travail, de l’Emploi et de
la Santé. Dans son guide méthodologique de mars 2011 relatif au Programme
d’Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS), il est noté une « moindre
perméabilité aux messages de prévention et une plus grande difficulté à
appliquer ces messages : par exemple, les familles démunies ou d’origine
étrangère, les personnes demeurant dans les quartiers sensibles, des personnes
âgées isolées dans des zones rurales sont peu réceptives à ces informations
pour des raisons d’incompréhension, de préférence pour le présent, de
préoccupations trop éloignées de leurs difficultés quotidiennes ».
Concernant la question des principaux freins à l’accès à la prévention et aux
soins, les PRAPS mentionnent des difficultés multifactorielles qui peuvent
s’expliquer à travers les éléments suivants :
Décembre 2012
32
-
une moindre perméabilité aux messages de prévention et une plus
grande difficulté à appliquer ces messages ;
-
des conditions de vie difficiles
-
des attitudes et comportements individuels : déni, refus d’entrer dans
une démarche de soins, des difficultés de déplacement, difficultés de
communication…,
-
un recours peu effectif aux démarches préventives (dépistages…..),
De plus, le nombre de difficultés rencontrées au cours de toutes les étapes de la
vie marque et met les personnes dans des situations où il est difficile d’agir,
d’être acteur de sa santé. Ainsi, il est souvent observé chez ces personnes un
manque d’estime de soi, une incapacité à faire face et à se projeter.
Trois exemples révélateurs illustrent ce propos : le tabagisme, le cancer du sein
et les comportements alimentaires.
 1er exemple : Le tabagisme 18
Dans quelle mesure les inégalités sociales font obstacle à la prévention du
tabagisme, en étudiant les relations entre horizon temporel, méfiance à l’égard
de la lutte antitabac, pauvreté et tabagisme ?
Deux enquêtes téléphoniques ont fait l’objet d’analyses statistiques
transversales en population générale (Ile-de-France, 2000 : 939 fumeurs –
France entière, 2005, 3820 personnes dont 979 fumeurs).
Les résultats montrent, dans l’enquête France entière, que 13 % des personnes
interrogées ont une préférence pour le présent alliée à un pessimisme
concernant leur avenir (elles pensent qu’elles n’atteindront pas leur espérance
de vie, ou qu’elles seront en mauvaise santé à 70 ans).
18
« Les inégalités sociales, un obstacle à la prévention ? L’exemple du tabagisme », PerettiWatel P., Seror V., Halfen S., Gremy I., Beck F., Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique,
56S : S374, 2008.
Décembre 2012
33
Ces personnes se caractérisent par un faible niveau de diplôme, une forte
proportion d’ouvriers, d’employés, de bas revenus, ainsi qu’une forte
prévalence tabagique (39 %). En outre, parmi les fumeurs de l’enquête Île-deFrance, le déni du risque (penser que les antécédents familiaux ou la vie au
grand air protègent des maladies dues au tabac) et les attitudes critiques à
l’égard de la lutte antitabac (jugée contraire à la liberté individuelle,
moralisatrice et cantonnée à la défense des non-fumeurs) sont plus fréquents
parmi les ouvriers, les chômeurs, les personnes à faibles revenus et surtout
celles qui sont peu diplômées, ce déni et ces attitudes critiques étant aussi
associés à une plus forte consommation de cigarettes.
Les auteurs de cet article concluent « Nos résultats suggèrent que la pauvreté
induit une « myopie » peu propice à une bonne réception des messages
préventifs, et que les fumeurs les plus pauvres entretiennent une certaine
méfiance à l’égard de la lutte antitabac. Cette myopie et cette méfiance,
socialement différenciées, peuvent faire obstacle à la prévention ».
 2ème exemple : Le cancer du sein 19
L’étude effectuée dans les CES de Lyon et de Chambéry révèle l’existence de
nombreux facteurs de résistance au dépistage du cancer du sein.
En effet, lorsque le dépistage est proposé, certaines femmes ont d’autres
problèmes et d’autres priorités car elles ont de faibles revenus, ou sont âgées
(elles ont d’autres pathologies, notamment des maladies chroniques), ou encore
elles limitent leurs sorties pour des raisons financières ou de réduction de
mobilité (handicap…). Le dépistage ne rentre donc pas dans leurs
préoccupations premières.
19
« Les facteurs d’adhésion et de résistance au dépistage du cancer du sein auprès de femmes
de 50 à 74 ans consultant dans les Centres d’Examens de Santé de Lyon et de Chambéry »,
URCAM Observatoire Régional de Santé Rhône-Alpes, avril 2001.
Décembre 2012
34
Le Baromètre santé 1995/96 du Comité Français d’Education pour la Santé
(CFES) devenu Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
(INPES), fait apparaître que les femmes les moins participantes au dépistage du
cancer du sein sont celles qui vivent seules, qui ont un faible niveau d’études,
qui ont de faibles revenus, qui sont ouvrières, qui sont plus âgées, qui ont une
maladie chronique, qui adhèrent aux valeurs « traditionnelles », qui ont une
attitude de censure par rapport à leur corps et leur féminité, qui oblitèrent le
risque d’être touchées par cette maladie, et qui ont une attitude fataliste par
rapport à leur santé.
La précarisation engendre une certaine vulnérabilité qui fait qu'il est plus
difficile de faire face aux événements de la vie et aux « agressions »
extérieures. Les conséquences sont nombreuses, notamment des ruptures
multiples (travail, famille, logement), une remise en cause de l'estime de soi, la
souffrance psychique, des maladies physiques et mentales.
Selon une étude de l’association Recherches et évaluations sociologiques sur le
social, la santé et les actions communautaires (RESSCOM), les personnes en
grande précarité sont si accaparées par leur survie au quotidien qu'elles ne
peuvent pas s'inscrire dans une démarche de prévention. Leur adhésion au
dépistage du cancer du sein parait alors impossible.
Pour les autres, qui sont « précarisées » plus que « précaires », quatre éléments
de vulnérabilité faisant obstacle au dépistage du cancer du sein ont été
identifiés dans une étude d'Alain MERGIER Consultant :
-
la dégradation de l'image de soi, et donc de leur féminité, notamment
par la répétition des situations de non reconnaissance,
-
un réseau relationnel à la fois faible et peu fiable, ce qui favorise le repli
sur soi et la vie au jour le jour, dans une anxiété permanente,
-
une intériorisation de la notion d'exclusion, notamment en raison de
leurs ennuis administratifs, et donc une difficulté à imaginer qu'un
dispositif comme un programme organisé leur soit accessible,
Décembre 2012
35
-
une restriction lexicologique qui peut rendre incompréhensible un
discours avec des mots tels que palpation, lésion, symptôme, anomalie,
ménopause, mammographie, et avec des chiffres (notamment des
probabilités).
 3ème exemple : Les comportements alimentaires 20
Sur la base d’une étude réalisée à la demande du ministère français de
l'Alimentation, de l'Agriculture et de la Pêche, cette expertise s'appuie sur plus
de 1.600 articles scientifiques internationaux et sur le travail d'une vingtaine
d'experts (épidémiologie, nutrition, sociologie, économie...). Il en ressort que
les populations les plus défavorisées sont non seulement les plus touchées par
l'obésité mais également les moins réceptives aux messages de prévention.
Cette étude coordonnée par Patrick ETIEVANT de l'Institut National de
Recherche Agronomique (INRA) révèle que l'alimentation constitue un
marqueur des inégalités sociales. Elle peut représenter jusqu'à 50% du budget
des ménages les plus modestes (contre 15% en moyenne nationale). Aux EtatsUnis comme en Europe, plus on descend dans la hiérarchie sociale, plus on
risque de se retrouver en surpoids ou obèse.
Un régime alimentaire présentant un risque d'obésité est quatre fois plus
important chez les ouvrières (16%) que chez les femmes cadres (4%).
Les enquêtes montrent que les classes les plus démunies consomment moins de
fruits et de poisson et plus de produits gras.
« L'environnement social est extrêmement important dans l'explication des
comportements alimentaires », explique M. ETIEVANT. Selon lui, « vouloir
changer les comportements est très difficile en raison de ce poids social. Si
vous avez l'habitude de consommer des steaks frites avec vos amis et que tout
20
« Les comportements alimentaires : quels en sont les déterminants ? Quelles actions pour
quels effets », Expertise de l'Institut National Français de la Recherche Agronomique (INRA),
juin 2010.
Décembre 2012
36
d'un coup vous passez aux carottes vapeur avec salade, vous allez passer pour
un extra-terrestre ».
Les plus démunis sont aussi ceux qui accumulent le plus les facteurs de risque
(sédentarité, distraction liée à la télévision, mauvaise estime de soi, etc). Ils
sont moins réceptifs aux campagnes de prévention car les messages sont
éloignés de leurs comportements alimentaires habituels et ils font face à des
préoccupations qui leur paraissent plus urgentes.
Au regard de ces constats, les inégalités sociales de santé, en tant que freins à
la pratique du dépistage, doivent donc être prises en considération dans le
travail d’évaluation et d’extension du dispositif de dépistage de la DMLA par
télémédecine, déployé au CES de la CPAM du Rhône. Les publics dits
« précaires » seraient moins prompts à recourir à un procédé de dépistage de la
DMLA, par télémédecine ou directement dans un centre d’ophtalmologie, en
raison des nombreux freins identifiés dans les exemples précédents :
environnement social,
vulnérabilité économique, comportements…
constituent donc une cible prioritaire du dispositif.
Décembre 2012
37
Ils
PARTIE 2 - ECLAIRAGE SUR UNE PROBLEMATIQUE DE SANTE
PUBLIQUE : LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE (DMLA),
DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE
2.1.
La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA)
2.1.1. Description de la maladie et épidémiologie
La DMLA est une maladie rétinienne dégénérative de la région centrale de la
rétine (macula), invalidante et d’évolution chronique. Celle-ci se traduit par
une baisse importante des capacités visuelles, sans toutefois les anéantir.
Exemple de vision avec une DMLA
Figure 1 - Sources Wikimedia
La macula est la petite zone de la rétine sensible aux couleurs et qui sert pour la
précision de la vision.
Figure 2 - Sources wikimedia
Légende : 1. Chambre postérieure (remplie
d'humeur vitrée), 2. ora serrata, 3. muscle
cilliaire, 4. ligament suspenseur, 5. canal de
Schlemm, 6. pupille, 7. chambre antérieure
(remplie d'Humeur aqueuse), 8. cornée, 9.
iris, 10. cristallin cortical, 11. noyau du
cristallin, 12. corps cilliaire, 13. conjonctive,
14. muscle oblique inférieur, 15. muscle
droit inférieur, 16. muscle droit médian, 17.
veines et artères rétinales, 18. papille
optique ou point aveugle, 19. lame criblée,
20. artère centrale de la rétine, 21. veine
centrale de la rétine, 22. nerf optique, 23.
Veine
vortiqueuse,
24.
tissu
conjonctif, 25. macula, 26. Fovéa, 27.
sclère, 28. choroïde, 29. muscle droit supérieur, 30. rétine.
Décembre 2012
38
En janvier 2010, la Haute Autorité de Santé (HAS) a réalisé une note de
cadrage pour la réalisation d’un guide de recommandations de bonnes pratiques
sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la DMLA.
Cette note de cadrage, basée sur de nombreuses études internationales, est une
source riche en informations sur la DMLA, qui peut être résumée ainsi : cette
maladie débute après l’âge de 50 ans. Du fait de sa prévalence et du handicap
qu’elle induit, ses conséquences sont importantes en termes de dépendance. La
DMLA est la première cause de malvoyance et de cécité chez les personnes de
plus de 50 ans en France et dans les pays industrialisés.
Selon l’étude EURE E réalisée en Europe, la prévalence globale de la DMLA
après l’âge de 50 ans est de 7,1 % à 8,8 %. Selon l’étude POLA, réalisée en
France, la prévalence globale estimée chez les personnes âgées de plus de 60
ans est de 1,87 %. La prévalence de la DMLA augmente très fortement avec
l’âge, atteignant 15 % des patients après 80 ans (Inserm, 1995 - 1997).
Au 1er janvier 2006, la France comptait 20,7 % de personnes âgées de plus de
60 ans. Les personnes entre 55 et 75 ans étaient au nombre de 10 millions (Plan
national Bien vieillir 2005-2007).
Evolution des 60 et +
25 000
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
20 000
15 000
10 000
5 000
0
2005
2010
2015
60 et +
2020
2025
2030
2035
Proportion
Source : INSEE 2006 - Projections de population pour la France
métropolitaine à l’horizon 2050
Décembre 2012
39
partir des données de l’INSEE de 2005, une estimation du nombre de cas
attendus de DMLA en France dans les années à venir a été réalisée à partir des
données de la méta-analyse de Friedman (FRIEDMAN 2004).
En France, 608 413 cas de DMLA ont été estimés sur une population de
21 015 386 personnes âgées d’au moins 50 ans. En prenant en compte les taux
actuels de prévalence, il est possible d’estimer que le nombre de cas de DMLA
va augmenter de 50 % d’ici 20 ans et doubler d’ici 30 ans, et atteindre plus
d’un million de cas.
Cette augmentation est liée à l’importante progression prévue de personnes
âgées de plus de 80 ans (SOUBRANE, 2007).
Il existe deux formes de DMLA :
 Forme exsudative
C’est la forme la plus sévère qui conduit dans 90 % des cas à une perte visuelle
(Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé ACMTS, 2008).
Signes fonctionnels d’une atteinte de la macula : l’atteinte se manifeste en
premier lieu par une gêne visuelle, une modification du sens chromatique
(jaunissement des couleurs, un retard à l’adaptation à l’obscurité, une altération
de la vision de lecture).
Décembre 2012
40
 Forme atrophique
La forme atrophique de la DMLA est caractérisée par la présence de zones
partielles ou complètes de dépigmentation de l’épithélium rétinien pigmentaire.
L’atteinte se manifeste par une baisse progressive de l’acuité visuelle.
L’évolution est lente. Lors de la progression des plages d’atrophie, de petits
scotomes péricentraux apparaissent. Les patients ressentent alors une baisse de
l’acuité visuelle. A un stade terminal, en raison de l’étendue des lésions
épithéliales, un scotome central est constitué et entraîne une baisse très
importante de l’acuité visuelle (National Institute of Clinical Excellence NICE, 2008).
Il existe une divergence sur la prévalence des deux formes respectives de la
DMLA, exsudative et atrophique. Selon la méta-analyse américaine de
Friedman publiée en 2004, la prévalence de la forme exsudative est légèrement
supérieure à celle de la forme atrophique: 1,02% contre 0,81% (FRIEDMAN
2004). Mais selon les recommandations canadiennes de 2008 (HTA, 2008), la
DMLA atrophique serait plus fréquente (85 % des cas), et entraînerait
généralement un déficit visuel moins important que la DMLA exsudative.
De nombreux facteurs de risque sont étudiés dans la littérature (l’âge, la
consommation de tabac, le sexe, les antécédents familiaux, des facteurs
génétiques, les antécédents cardiovasculaires, la surcharge pondérale, etc.).
L’alimentation, les carences en substances antioxydantes et leur impact sur le
développement de la DMLA ont suscité de nombreuses publications.
Tout l’enjeu de cette maladie consiste en un dépistage précoce qui permettra, si
ce n’est d’obtenir un effet curatif, de ralentir sa progression.
2.1.2. Traitements et coûts de la DMLA
Les traitements diffèrent selon le type de DMLA. En effet, les DMLA
atrophiques ou sèches, dont l’évolution est très lente, ne bénéficient
aujourd’hui d’aucun traitement.
Décembre 2012
41
En revanche, les DMLA exsudatives ou de forme humide, qui évoluent de
manière rapide, bénéficient de plusieurs traitements. Face à cette atteinte
visuelle, les traitements permettent au moins dans certains cas de stabiliser la
destruction de la rétine. Le but est de détruire les néovaisseaux qui se
développent au fond de l’œil.
Quatre sortes de traitements existent :
-
La photocoagulation au laser : il s’agit de détruire les lésions de la
rétine développées en dehors de la zone centrale de la rétine (la
macula), à l’aide d’un laser. Ce traitement est réalisé en urgence avant
que les lésions atteignent cette zone et que la baisse de la vision soit
trop importante.
Concrètement, l’ophtalmologiste instille quelques gouttes de collyre
anesthésique, examine le fond d’œil avec une lentille et ajuste le
faisceau laser.
La limite de cette technique est qu’elle ne peut être utilisée qu’en
dehors de la macula, sous peine d’endommager les cellules visuelles
intactes et de mettre en péril la vision fine.
-
La photothérapie dynamique (PDT) : cette technique est pratiquée
lorsque les néovaisseaux ont déjà atteint la macula. Elle consiste en
l’injection d’un colorant photosensible par voie intraveineuse. Ce
médicament du nom de VISUDYNE se fixe préférentiellement sur les
néovaisseaux et non sur les cellules visuelles intactes. Une lumière
douce est ensuite émise par un laser et appliquée sur la rétine. Elle va
ainsi activer la substance et entraîner la destruction des nouveaux
vaisseaux, sans léser la rétine. La dose de colorant photosensible est
calculée en fonction du poids et de la taille du patient. La perfusion est
administrée pendant 10 minutes par une seringue électrique reliée à un
cathéter placé dans le bras du patient. Le laser intervient 5 minutes
après la fin de la perfusion.
Après une anesthésie locale, une lentille est posée sur l’œil et le laser
est appliqué sur la zone à traiter. Dès la fin de la séance, l’œil doit être
Décembre 2012
42
protégé de la lumière par des lunettes spéciales. Par ailleurs, toute
exposition au soleil est proscrite pendant les 48 heures suivant le
traitement.
Ce traitement nécessite fréquemment d’être renouvelé après quelques
mois, car les néovaisseaux ont tendance à réapparaître. En général,
deux ou trois traitements sont nécessaires. Aussi, des angiographies
seront effectuées tous les deux à trois mois afin de contrôler
d’éventuelles « repousses ».
Concernant le coût du traitement, le prix actuel d’une ampoule de
VISUD NE est de 1450 €. La prise en charge par la Sécurité Sociale se
fait à 100% dans la forme humide (c’est-à-dire réservée aux vaisseaux
visibles). Les autres cas restent aujourd’hui à la charge du patient.
-
Les traitements anti-angiogéniques : de nouveaux médicaments dits
anti-angiogéniques sont apparus récemment sur le marché. Ils
s’attachent à bloquer l’apparition de vaisseaux néfastes en agissant sur
différents facteurs de croissance à l’origine de la formation de ces
néovaisseaux. Concrètement, ces thérapeutiques vont bloquer la
croissance des néovaisseaux choroidiens, voire permettre de faire
régresser des néovaisseaux débutants.
Actuellement, deux médicaments ont reçu une autorisation de mise sur
le marché :
- le pegaptanib sodium (MACUGEN®)
- le ranibizumab (LUCENTIS®)
Concernant le MACUGEN®, ce médicament doit être injecté toutes les
6 semaines à l’intérieur de l’œil au niveau de la macula.
LUCENTIS® commence par 1 injection intra-vitréenne, à raison d’une
par mois pendant 3 mois consécutifs, suivie d’une phase de maintien au
cours de laquelle l’acuité visuelle des patients sera contrôlée une fois
par mois.
Décembre 2012
43
Ces traitements nécessitent d’être renouvelés régulièrement en fonction
de la « repousse » des néo-vaisseaux.
Actuellement, le médicament MACUGEN® est au prix de 750 €. S’il a
obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM), il n’est toutefois
pas encore remboursé par la Sécurité Sociale. Certaines mutuelles
acceptent cependant la prise en charge. Concernant le médicament
LUCENTIS®, le coût de chaque injection s’élève à 1450€, avec prise
en charge à 100% par la Sécurité Sociale.
-
La rééducation visuelle : elle implique toutes les techniques visant à
utiliser la vision restante. Concrètement, la DMLA n’atteint pas la
rétine périphérique, car seule la macula est touchée. Ainsi, la
rééducation peut aider à se servir au mieux de la vision périphérique
restante. Elle peut s’effectuer dans des centres de rééducation, chez un
orthoptiste ou bien à domicile.
La prise en charge débute par un rendez-vous avec l’orthoptiste qui
estimera à quel moment le patient doit être mis en contact avec
l’opticien spécialisé dans la rééducation visuelle. Cette rééducation peut
durer jusqu’à 6 mois.
2.2.
Dépistage de la DMLA et ses enjeux
2.2.1. Enjeux de la prévention par un dépistage précoce : les incidences
économiques et sociales
Une étude transversale (dans 5 pays) incluant 401 patients atteints de DMLA et
471 sujets contrôle a été menée en 200621. L’objectif était de déterminer
l’impact de la dégénérescence maculaire bilatérale néovasculaire (DMLA-NV)
sur la qualité de vie et le coût des soins en France.
21
G.Soubrane, Département d’Ophtalmologie, Université Paris XII Créteil, Centre Hospitalier
Intercommunal de Créteil, France ; G.Zlateva, Pfizer Ophthalmic, New York, États-Unis ; X.
Xu et R. Buggage, Covance Market Access Service, Inc, Gaithesburg, Maryland, États-Unis ;,
M. Kosa- Pfizer France, Outcomes Research, Paris, France.
Décembre 2012
44
Dans les deux groupes, ont été administrés les questionnaires suivants :
National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ-25), EuroQol
(EQ-5D), l’échelle d’anxiété et de dépression hospitalière (HADS).
Les 87 patients DMLA-NV et les 92 sujets contrôle français avaient un âge
moyen de 79 ans, et 64 % d’entre eux étaient des femmes. Après ajustement
sur l’âge, le sexe et les comorbidités, les patients DMLA présentaient une
dégradation significative de leur qualité de vie sur le NEI-VFQ (44,4 [36,2 ;
52,7] contre 91,8 et sur l’HADS (score d’anxiété : 8,5 contre 5,1 ; score de
dépression : 7,1
contre 2,9. L’analyse des coûts a montré une élévation
significative des coûts directs médicaux : 3 396 euros pour le groupe DMLA
contre 85 euros pour le groupe contrôle, et des coûts directs non médicaux
(aide dans la vie quotidienne) : 2 985 euros contre 494 euros.
En conclusion, les
patients atteints de DMLA ont une qualité de vie
significativement altérée et davantage d’anxiété et de dépression. Les
conséquences de l’altération visuelle se traduisent par une augmentation
significative de la consommation de biens et services médicaux et donc par des
coûts plus élevés que ceux que l’on observe dans un groupe de sujets du même
âge.
Cette étude met en évidence l’importance et la nécessité d’un dépistage
précoce de la DMLA, au regard des incidences tant économiques que sociales
de cette affection.
En effet, nous avons pu constater que :
-
Un dépistage précoce est essentiel. Un traitement au laser, ou la prise de
certains médicaments permettent de stabiliser les lésions. Mais aucune
technique ne permet encore de restaurer une vision perdue. Il faut donc
traiter suffisamment tôt.
-
Un traitement au laser, ou la prise de certains médicaments permettent
de stabiliser les lésions Les anti VEGF en piqûre dans l'œil permettent
ainsi de conserver la vision dans 95% des cas, voire de l'améliorer dans
40% des cas.
Décembre 2012
45
-
Sur la base des études épidémiologiques américaines et à partir des
données de l'INSEE, on pourrait estimer à plus de deux millions le
nombre de sujets âgés de plus de 65 ans atteints de DMLA en France, et
à 400 000 le nombre de patients présentant une DMLA exsudative dans
cette tranche d'âge.
-
Les répercussions socioéconomiques de la déficience visuelle sont
importantes. Outre le coût des soins et de la rééducation, les coûts liés à
la perte de productivité des patients actifs ou à la dépendance des
personnes âgées sont élevés.
-
La DMLA peut avoir un retentissement sur les activités quotidiennes et
l’autonomie des patients à cause de la diminution de la vision centrale
nécessaire à la vision des détails. La lecture, l’identification de la
monnaie, et d’autres activités de la vie quotidienne peuvent devenir
difficiles.
-
Cette affection peut limiter également l’indépendance des patients car
elle est susceptible d’entraîner l’arrêt de la conduite automobile, des
difficultés à faire des achats dans un magasin et à reconnaître des
personnes dans la rue.
-
La DMLA peut engendrer une désocialisation du patient, une perte
d’autonomie et conduire à une entrée plus rapide dans la dépendance et
en Institution.
-
Si la personne conduit, elle multiplie les risques de provoquer un
accident de la circulation (risques pour la personne elle-même et pour
autrui).
-
Ce handicap visuel est lié à l’environnement, au sens large, de la
personne. Les recherches sur le vieillissement et les observations
cliniques s’accordent sur l’état de « fragilité » des personnes âgées. Si
le concept est sujet à controverses, « le dénominateur commun à ces
Décembre 2012
46
différentes approches reste la vulnérabilité du sujet et son incapacité à
répondre
à
des
agressions
environnementales,
qu’il
s’agisse
d’agressions climatiques, de blessures ou de maladies aigües »
22
. En
réalité, si la fragilité, entrainant maladie chronique ou incapacité,
résulte en partie du phénomène biologique de sénescence, elle est aussi
liée à des variables individuelles telles que la carte génétique, des
facteurs sociaux ou environnementaux. Ainsi dans le cas de la DMLA,
les études ont révélé qu’un sujet âgé en situation de précarité était plus
vulnérable à l’apparition de la maladie, du fait de sa fragilité.
-
La gravité du handicap entraîné par la DMLA, notamment dans sa
forme évoluée, n’est pas toujours ressentie par l’entourage. En effet,
même si des patients ne peuvent plus lire, écrire, se livrer à leurs
activités quotidiennes ou reconnaître des visages, ils peuvent continuer
à se déplacer sans aide, grâce aux capacités fonctionnelles de la rétine
périphérique. Souvent, ces personnes se plaignent souvent d’isolement
lié à leur handicap, ce qui peut entraîner un état dépressif.
2.2.2. Les différents stades d’intervention
Au regard des incidences économiques et sociales précédemment évoquées, il
apparaît évident d’intervenir le plus tôt possible afin d’éviter que la maladie
n’apparaisse, ou lorsqu’elle est installée, de freiner son évolution, voire tenter
d’améliorer l’état de santé de la personne.
Pour ce faire, différentes étapes d’intervention dans la prévention de la DMLA
sont mises en exergue, à savoir :
-
L'interrogatoire clinique : voir le syndrome maculaire.
-
Le test ETDRS (ou celui des anneaux de Landolt) : ce test permet de
mettre en évidence une diminution de l'acuité visuelle.
22
Fantino B. (Dir.), « Comprendre la santé des aînés », Dunod, 2011
Décembre 2012
47
-
Le test de sensibilité des contrastes : il montre une diminution de la
sensibilité.
-
Le test des métamorphopsies : ce test permet de déceler si chez le
patient, les lignes droites apparaissent comme ondulées (grille
d’AMSLER).
-
Le champ visuel : il met en évidence le développement d'un scotome
(absence ou diminution de perception visuelle dans une partie du champ
visuel).
-
Le fond d'œil : il permet de détecter des modifications de la macula :
drusen
(sous
forme
de
petites
taches),
foyers
d'hypo
ou
d'hyperpigmentations...
-
L'angiographie à la fluorescéine met en évidence les néovaisseaux et
les caractérise (occultes ou visibles).
-
La tomographie en cohérence optique (O.C.T.: optical coherence
tomography) permet de mesurer l'épaisseur de la rétine et de quantifier
l'exsudation liée aux néovaisseaux.
2.2.3. Recommandations de bonnes pratiques sur le diagnostic et la prise en
charge de la DMLA
La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié le 27 septembre 2012 des
recommandations qui ont pour objectif d’optimiser la stratégie diagnostique
des patients ayant une DMLA et d’homogénéiser les pratiques de sa prise en
charge thérapeutique.
La HAS recommande notamment de rechercher une pathologie maculaire et en
particulier une DMLA chez un sujet de plus de 50 ans quand le patient ressent
une perception déformée des lignes droites et des images (métamorphopsies),
associée ou non à une baisse de l’acuité visuelle. Il en est de même pour
d’autres signes visuels tels des tâches sombres perçues par le patient
(scotomes), une diminution de la perception des contrastes, une gêne en vision
de nuit ou encore une difficulté à la lecture.
Décembre 2012
48
La HAS souligne que face à ces signes, l’ophtalmologiste doit entreprendre
rapidement un examen ophtalmologique sous une semaine (fond de l’œil, …).
Dans le cas d’une DMLA exsudative, la HAS recommande d’instaurer le plus
rapidement possible, à savoir en moins de 10 jours, un traitement par antiVEGF par voie intra-vitréenne quel que soit le niveau d’acuité visuelle initial.
Ces recommandations soulignent l’importance d’un diagnostic précoce chez les
sujets de plus de 50 ans ainsi que la nécessité d’une intervention rapide
lorsqu’une anomalie est décelée suite à un examen ophtalmologique.
2.3.
Apport de la télémédecine dans le dépistage de la DMLA
Après avoir mis en évidence la nécessité d’un dépistage précoce de la DMLA,
nous pouvons nous interroger sur l’apport de la télémédecine et sa plus-value
dans cette démarche.
Ainsi, nous avons pu relever que :
-
L’utilisation de la télémédecine permet une prise de rendez-vous rapide
dans un CES par exemple, ce qui favorise l’accès aux soins pour une
prise en charge rapide et efficace du patient.
-
Les interprétations sont transmises en retour par télémédecine : cela
permet d’éviter les déplacements des ophtalmologistes déjà peu
nombreux et très occupés (une rapidité, sécurité et simplicité de l’envoi
via un réseau sécurisé).
-
Plus de souplesse en termes d’organisation pour les ophtalmologistes
pour l’interprétation et la transmission des résultats.
-
Les médecins spécialistes visualisent rapidement la maladie et émettent
leurs recommandations de prévention, de suivi ou de traitement selon le
besoin.
-
Les patients dépistés sont ainsi examinés ou traités selon le besoin, chez
le médecin spécialiste au bon moment de la maladie, dans le système de
santé public.
Décembre 2012
49
-
le dépistage par télémédecine : il s’agit de permettre une prise en charge
rapide des patients afin d’éviter la malvoyance profonde et ses
conséquences psychologiques et sociales.
-
Des recommandations de prévention appropriées peuvent être fournies à
chaque patient.
L’expérience au CES de la CPAM du Rhône
2.4.
2.4.1. Une filière ville-hôpital de dépistage de la DMLA mise en place par le
CES de la CPAM du Rhône
Le dispositif de télé-expertise mis en œuvre pour le dépistage de la
dégénérescence maculaire liée à l’âge s’inscrit dans une filière ville-hôpital. En
effet, les rétinographies sont pratiquées au CES de la CPAM du Rhône sur des
patients se présentant à une consultation gériatrique de dépistage. Ces images
sont ensuite transmises à des postes de lecture au service d’ophtalmologie de
l’hôpital de la Croix-Rousse, lequel interprète les données médicales puis
transmet les résultats issus de la lecture au CES. En cas d’anomalies constatées
par le service d’ophtalmologie, le CES informe le médecin traitant du patient
concerné et oriente ce dernier vers son ophtalmologiste traitant.
Une filière de type ville-hôpital permet de mettre en contact différents acteurs
de santé comme les professionnels de santé libéraux, les hôpitaux publics et les
CES. L’instrument juridique de cette coopération est la convention. Ce mode
de coopération représente une réelle plus-value en termes de santé publique.
La filière de soins de type ville-hôpital obéit à une organisation linéaire dans
laquelle le patient doit respecter les différentes étapes du parcours de soins.
Elle a pour mission principale l’organisation des soins et moins souvent la
prévention en santé. La filière se caractérise par un choix limité du patient
puisque celui-ci est adressé par un service à un autre. La notion de filière de
soins correspond à l’exemple du parcours de soins coordonné promu par la loi
de réforme de l’Assurance maladie, du 13 août 2004.
La création de filières de soins en France répond à plusieurs enjeux dont les
principaux restent :
-
Une meilleure prise en charge du patient
Décembre 2012
50
-
La maîtrise des dépenses de santé
Les premières filières de soins, en France, concernaient une catégorie précise
de la population et/ou une pathologie ciblée. Ainsi s’est créée une filière
gériatrique axée sur les polypathologies, une filière de prise en charge des
accidents vasculaires cérébraux, puis plus récemment une filière des soins de
suite et de réadaptation.
Dans le cadre des actions de dépistage par télé-expertise menées par le CES de
la CPAM du Rhône, la filière ville-hôpital constituée avec l’hôpital de la
Croix-Rousse permet une complémentarité de l’expertise. Elle fonctionne sur
la base d’un partage des outils techniques nécessaires au dépistage et une
coordination effective permettant une prise en charge globale du patient sans
discontinuité.
La télé-expertise décrit l’échange professionnel entre plusieurs professionnels
de santé en vue d’obtenir l’expertise médicale de chacun, selon leurs
compétences propres. Dans la mesure où elle implique l’exercice collectif de la
médecine et la mutualisation des compétences, la télé-expertise a vocation à se
déployer dans les filières de soins de type ville-hôpital.
2.4.2. L’expérience du CES de la CPAM du Rhône : une plus-value au
dépistage de la DMLA
Concernant l’étude de l’expérimentation au CES, il apparait que le doublon
filière ville-hôpital et télémédecine apporte une plus-value au dépistage de la
DMLA chez les personnes âgées.
En effet, la télé-expertise permet d’avoir à la fois un diagnostic d’expert,
réalisé par le service d’ophtalmologie de l’hôpital de la Croix-Rousse, et un
appareil performant mais très coûteux appartenant au CES de la CPAM du
Rhône.
La filière ville-hôpital a l’avantage de focaliser l’action de dépistage sur un
public fragile et en situation de précarité grâce à l’opération de sensibilisation
menée par le CES.
Décembre 2012
51
La télé-expertise, au sein de la filière ville-hôpital de dépistage de la DMLA,
offre une continuité de l’action de dépistage : l’examen, le traitement,
l’interprétation des résultats et l’envoi des résultats sont sécurisés à chaque
étape.
Décembre 2012
52
PARTIE 3 - EVALUATION DE L’EXPERIENCE AU CENTRE D’EXAMENS DE
SANTE DE LA CPAM DU RHONE ET PERSPECTIVES D’EXTENSION
3.1.
Hypothèses d’évaluation et hypothèses d’action
3.1.1. Hypothèses d’évaluation
L’évaluation du dispositif prendra plusieurs formes. Il faudra bien entendu
s’intéresser aux aspects quantitatifs et qualitatifs du dépistage, c'est-à-dire que
le nombre de personnes dépistées soit statistiquement significatif pour en
permettre une extrapolation sur la population étudiée, et qu’il y ait
effectivement détection de la DMLA dans un certain nombre de cas afin
d’estimer l’opportunité de maintenir ou non un tel service.
Grâce à des questionnaires remis aux acteurs du dépistage (médecins,
spécialistes, auxiliaires…) et à la constitution de tableaux épidémiologiques
statistiques, nous devrions être en mesure de déterminer si le dispositif apporte,
ou non, une plus-value. A-t-on pu diagnostiquer des signes précoces de DMLA
pour en prévenir les effets ? Sur combien d’individus ? Pour quelle prise en
charge ? La continuité du dépistage étant l’offre de soins adaptés pour éviter
une dégénérescence de la maladie et maintenir l’acuité visuelle des patients.
3.1.2. Hypothèses d’action
L’objectif de cette recherche-action est d’évaluer la plus-value apportée par un
dispositif de télémédecine dans le cadre du dépistage de la DMLA. Des
hypothèses d’action guident ce travail.
Il est axé sur le dispositif de télé expertise récemment mis en œuvre au CES de
la CPAM du Rhône. Dans un contexte national d’actions de dépistage, le CES
expérimente la transmission de rétinographies couleurs de la macula à des
postes de relecture à partir desquels des professionnels de santé peuvent
consulter et interpréter, en différé, les données médicales relatives aux patients.
Décembre 2012
53
Concernant le dépistage :
-
Le dépistage de la maculopathie liée à l’âge est un enjeu majeur de
santé publique puisqu’il peut permettre d’éviter à la maladie d’évoluer
vers une forme dégénérative. En France, on estime qu’environ 608 000
personnes souffrent de DMLA. L’intérêt médical est sans équivoque.
Le dépistage à des stades encore précoces de la maladie s’avère
nécessaire pour éviter son aggravation et prévenir son apparition chez
les personnes identifiées à risque. Il permet aussi d’améliorer
l’efficacité des thérapeutiques entreprises plus tôt.
-
Ce dispositif est à destination des personnes âgées de 65 ans et plus se
rendant au CES après avoir reçu une lettre les y invitant. Ce ciblage
populationnel nous paraît pertinent puisque les données statistiques
démontrent que la prévalence de la DMLA est proportionnelle à l’âge
avancé des personnes. En effet, la maladie apparaît dès l’âge de 50 ans
et touche 10% des plus de 80 ans. C’est la première cause de
malvoyance sévère chez les personnes âgées.
-
Nous considérons ce dispositif comme le vecteur d’un meilleur accès
aux soins. Les examens réalisés restent gratuits et destinés à des
personnes qui sont en majorité en situation de précarité, pour la plupart
bénéficiaires de la couverture maladie universelle.
-
D’un point de vue économique, cette action de dépistage précoce
semble répondre en partie aux conséquences socio-économiques de la
déficience visuelle chez les personnes âgées. En insistant sur la
prévention, les dépenses liées aux coûts souvent très onéreux des
thérapeutiques, aux hospitalisations, à la perte d’autonomie tendent à
diminuer.
-
Nous souhaitons également mettre en exergue la dimension éthique
d’une telle démarche. Destiné aux populations les plus fragiles de par
leur âge et leur situation économique, le dépistage déployé au CES de
la CPAM du Rhône semble centré sur la prise en considération de la
fragilité des patients reçus. Le dépistage doit éviter des situations
Décembre 2012
54
médicales et humaines graves et ainsi retarder le placement en
Institution pour les personnes âgées souffrant d’une DMLA.
Concernant le dispositif de télé expertise :
-
Nous partons de l’hypothèse que le dispositif de télé expertise
expérimenté améliore l’action de dépistage très précoce de la DMLA.
En effet, il permet une rapidité dans la transmission et l’exploitation des
données et une coopération entre professionnels de santé au bénéfice
d’une meilleure prise en charge des patients.
-
Dans un contexte de raréfaction des médecins ophtalmologistes, la téléexpertise peut être considérée comme l’outil d’un égal accès aux soins,
c’est-à-dire permettre un accès à des examens de haute précision et à
une expertise médicale sécurisée et de qualité. Nous en déduisons donc
une plus-value médicale.
-
Nous pouvons en déduire également un apport économique. A ce titre,
la télé-expertise permettrait également à des professionnels de santé
d’avoir accès à un appareil très utile médicalement mais fort coûteux
qu’ils n’auraient pas les moyens d’acquérir à titre personnel.
-
Le stockage et la transmission des clichés de fonds d’œil par flux
informatiques
éviterait
des
déplacements
aux
médecins
ophtalmologistes et offrirait donc davantage de souplesse dans
l’interprétation et la transmission des résultats.
-
Cette télétransmission pourrait permettre aux patients d’obtenir plus
rapidement des rendez-vous car l’examen est déjà effectué. Nous y
voyons une amélioration du parcours de soin du patient étant donné que
sa prise en charge par un spécialiste peut être avancée en cas
d’anomalies détectées par le CES.
-
Après avoir évalué l’apport concret de la télé expertise dans le
dépistage de la DMLA mis en place au CES de la CPAM du Rhône,
nous chercherons à élaborer un guide méthodologique afin de déployer
le dispositif de façon opérationnelle à d’autres structures de santé. En
Décembre 2012
55
effet, nous pensons qu’il serait pertinent de l’étendre à des structures
accueillant des personnes âgées dépendantes et souffrant de
polypathologies, notamment de DMLA.
Résultats et analyse de l’expérience
3.2.
3.2.1. Méthodologie : démarche retenue
Le CES de la CPAM du Rhône mène une expérience de dépistage de la DMLA
dans un cadre de télémédecine en transmettant à un ophtalmologue partenaire
les clichés réalisés sur place.
Afin d’étudier la possibilité d’étendre ce dispositif, il est nécessaire de procéder
à une analyse sur plusieurs dimensions :
-
auprès des consultants du centre, afin de connaître leur niveau de
satisfaction du service proposé et rechercher des pistes d’amélioration,
-
auprès du public cible (population de plus de 65 ans), afin de savoir
dans quelles conditions ils seraient prêts à aller dans un centre de
dépistage,
-
auprès des médecins généralistes, qui en tant que médecins traitants,
apparaissent comme des prescripteurs potentiels du dispositif,
-
auprès des ophtalmologistes, qui sont les seuls capables d’analyser les
clichés pris,
-
évaluation de l’expérimentation mise en place au CES.
 Les consultants du CES de la CPAM du Rhône
Le but recherché est multiple :
-
Connaissaient-ils la DMLA et le principe du dépistage avant leur venue
au CES ?
-
Quelles sont les pistes d’améliorations possibles ?
Décembre 2012
56
-
Y a-t-il une corrélation entre la connaissance de la DMLA et le niveau
de précarité, mesuré à partir du score EPICES, défini par les CES de
l’Assurance Maladie ?
Cette étude sera réalisée sous la forme de questionnaires distribués par le
personnel du CES aux consultants.
 Le public cible
Le but de cette étude est d’identifier les paramètres qui faciliteront la venue de
la population cible dans les centres de dépistage.
Aussi sont recherchés leur connaissance de la DMLA et de la possibilité de
réaliser un dépistage, les meilleurs prescripteurs et un éventuel lien entre le
comportement et le niveau de précarité (à partir du score EPICES).
 Les médecins généralistes
Les médecins généralistes, en tant que médecins traitants, sont des
prescripteurs naturels de la démarche.
L’objet de cette analyse est de mesurer leur connaissance de la DMLA et du
principe du dépistage, ainsi que leur souhait de s’associer à cette démarche de
prescription de dépistage dans un cadre de télémédecine.
 Les ophtalmologistes
Les ophtalmologistes sont les seuls à pouvoir analyser les clichés pris. Afin
d’étudier la possibilité d’étendre l’expérience au CES de la CPAM du Rhône, il
est nécessaire de connaître leur pratique en termes de dépistage ainsi que leur
volonté de s’associer à une telle démarche.
 Consultants et ophtalmologistes
L’interrogation des consultants n’a pas vocation à extrapoler l’ensemble des
résultats obtenus, mais à apporter un éclairage qualitatif à l’étude. La
distribution d’une trentaine de questionnaires semble alors suffisante.
Concernant les assurés, les médecins et les ophtalmologistes, il est nécessaire
de recourir à un échantillon.
Décembre 2012
57
Celui-ci doit être suffisamment représentatif de la population étudiée pour que
les résultats obtenus puissent être généralisés. Il est alors nécessaire de recourir
au calcul de la taille de l’échantillon étudié.
 Estimation de la taille des échantillons
Pour permettre l’extrapolation des résultats obtenus au sein de l’échantillon à
l’ensemble de la population estimée, il est nécessaire que le nombre de
réponses obtenues obéissent à certaines contraintes statistiques.
Ainsi, il est possible de considérer que les caractères des populations étudiées
convergent vers une loi normale X de paramètre (p,
-
p est la fréquence du caractère étudiée
-
q la fréquence opposée à p
-
n la taille de l’échantillon.
où :
Si l’échantillon est représentatif, la variable aléatoire associée à cet échantillon
est
qui converge vers une loi normale Y(
=
), avec :
.
Les valeurs de cette variable aléatoire sont distribuées autours de la moyenne :
Décembre 2012
58
Soit e la marge d’erreur tolérée :
Ainsi, la taille de l’échantillon ne dépend pas de celle de la population étudiée
mais :
-
Du niveau de confiance t retenu (généralement 95%)
-
La marge d’erreur e (5%)
-
Du produit pq, qui aura comme valeur maximale 0,5x0,5=0,25
Dans cet exemple, il y a une probabilité de 95% pour que la valeur du critère
dans la population soit comprise entre plus ou moins 5% de celle de
l’échantillon.
Ainsi, si 45% des personnes interrogées (représentant un effectif d’au moins 30
personnes pour respecter la loi des grands nombres et donc les hypothèses de
convergence vers une loi normale) indiquent être d’accord avec la proposition,
il sera possible d’indiquer qu’il y a une probabilité de 95% pour que 45% -+
5% de personnes soient d’accord dans la réalité.
Aussi, la taille maximale de l’échantillon devra être :
=384
Cette taille pourra être affinée si la proportion p de la population est connue.
 Les assurés
Selon Ecosanté, la population du Rhône comporte 52% de femmes (proportion
stable entre 2006 et 2020).
Décembre 2012
59
Si la population protégée par le régime général suit la même répartition, la
taille de l’échantillon peut être estimée comme suit :
Pour un taux de retour estimé à 50%, il faudrait envoyer 384x2=768
questionnaires (arrondi à 770).
 Les médecins généralistes
Selon Ecosanté, 29,35% des omnipraticiens français sont des femmes.
Si le département du Rhône suit la même répartition, la taille de l’échantillon
peut être affinée comme suit :
Il est nécessaire de recevoir 319 questionnaires pour estimer l’échantillon
représentatif.
Pour un taux de retour estimé à 50%, il faudrait alors envoyer 319x4=638
questionnaires (arrondi à 640).
 Les ophtalmologistes
Le Rhône comporte 300 ophtalmologistes. La taille de cette population est
inférieure à celle de l’échantillon cible. L’idéal serait alors de pouvoir
interroger l’ensemble des ophtalmologistes.
 Discussion
Les tailles d’échantillons ainsi déterminées sont des tailles idéales, qui ne
peuvent pas toujours être respectées en raison de contraintes matérielles et
logistiques.
La possibilité d’extrapoler les réponses obtenues dépendra du nombre de
réponses reçues.
Aussi, si le nombre est inférieur à la taille calculée, il n’est pas possible de
généraliser les résultats obtenus. Toutefois, si on considère que les personnes
Décembre 2012
60
qui ont répondu sont les plus sensibilisées et motivées par la démarche, les
réponses obtenues permettront d’apporter un éclairage utile aux conditions
d’extension du dépistage de la DMLA par la télémédecine.
3.2.2. Analyse des résultats (questionnaires)
Comme évoqué dans le paragraphe « 3.2.1 méthodologie », la possibilité
d’extrapoler les réponses obtenues dépend du nombre de réponses reçues. Or,
le nombre de questionnaires retournés complétés est statistiquement
insuffisant :
Pour les assurés 163 questionnaires reçus sur 768 expédiés (taux de
retour 21,22 %)
Pour les ophtalmologistes 47 réponses sur les 158 qui ont finalement
pu être envoyés (taux de retour de 29,75 %)
Pour les médecins 78 retours sur 319 envois (taux de retour de 24,45
%).
Il n’est donc pas possible de généraliser les réponses obtenues.
Néanmoins, en considérant que les personnes qui ont répondu sont les plus
sensibilisées et motivées par la démarche, les réponses fournies permettent
d’apporter un éclairage utile aux conditions d’extension du dépistage de la
DMLA par télémédecine.
3.2.2.1.
Les assurés connaissent la maladie mais le dépistage reste
insuffisant chez les populations à risque : le dispositif de dépistage
de la DMLA, via un procédé de télémédecine, organisé par le CES
de la CPAM du Rhône apporte-t-il une plus-value dans la
prévention de la maladie ?
 Les assurés connaissent la DMLA grâce aux vecteurs de
communication grand public, moins par le canal des professionnels
de santé.
76,7% des personnes interrogées connaissent l’existence de la DMLA.
44,8% connaissent par le biais de la télévision, 23,9% par la presse et 19,6%
par un proche. Seulement 14,1% en ont été informés par leur médecin,
généraliste et ophtalmologiste confondus.
Décembre 2012
61
24,3% des personnes ayant répondu aux questionnaires déclarent qu’un
membre de leur famille a souffert d’une DMLA (antécédents familiaux).
Sur 43 personnes ayant cet antécédent, seulement 23,8% ont été informées de
la maladie par un médecin généraliste ou ophtalmologiste. La moitié connait la
DMLA par le biais de proches.
La majeure partie de notre échantillon connait la maladie. Une part
significative a reçu l’information par le biais des campagnes de sensibilisation
programmées à la télévision. Les médecins semblent peu informer leurs
patients des risques de la maladie, même lorsque le patient a un antécédent de
DMLA dans sa famille.
 La connaissance d’un lieu de dépistage, l’information sur le
procédé ainsi qu’un accompagnement incitatif favoriseraient le
recours au dépistage pour la population potentiellement la plus à
risque, malgré un suivi médical existant de ces assurés.
59,5% des personnes interrogées sont suivies régulièrement par un médecin
généraliste et 79,8% sont également suivies par un ophtalmologiste.
Parmi les personnes ayant des problèmes de vue, 58,7% sont régulièrement
suivies par un ophtalmo et 39,7% par un généraliste.
82,2% des personnes interrogées déclarent avoir des problèmes de vue mais
seulement 16,4% d’entre elles ont déjà réalisé un test de dépistage.
Parmi les personnes ayant des problèmes de vue et n’ayant pas fait de test, les
raisons invoquées sont 55,8% ne connaissaient pas le principe, 34,6% ne savent
pas où le faire, 4,8% disent que les délais d’attente sont longs 3,8% invoquent
une consultation onéreuse et 1% invoquent un lieu de dépistage trop loin.
Parmi les personnes n’ayant jamais fait de dépistage de la DMLA, 27,6%
accepteraient de le faire suite à la prescription de leur ophtalmologiste et 42,8%
sur invitation d’un centre de dépistage.
L’action de dépistage permet de prendre en charge des personnes ayant des
problèmes de vue et ne consultant pas régulièrement un ophtalmologiste.
Décembre 2012
62
L’analyse des questionnaires démontre que la raison principale du non recours
au dépistage est le manque d’information sur le procédé et les lieux dédiés.
Les patients accepteraient d’en réaliser un, principalement sur invitation d’un
centre de dépistage. L’action du CES est donc totalement pertinente et apporte
une réelle plus-value à la prévention de la DMLA.
 Au même titre que l’information, la gratuité est une condition
nécessaire pour favoriser le dépistage de la DMLA chez les
populations les plus précaires.
83,6% de personnes interrogées n’ont jamais fait le test de dépistage, mais
seulement 3,8% n’ont pas de complémentaire santé.
Par contre, des ressources financières faibles peuvent représenter un frein à
l’offre de prévention en santé. Parmi les personnes interrogées, 16%
connaissent des difficultés financières pour faire face à leurs besoins
alimentaires
ou
de
logement.
6,5%
des
personnes
rencontrent
occasionnellement un travailleur social. Parmi les 3,8% des personnes n’ayant
jamais fait le test du dépistage car pensant que c’était trop onéreux, 66,7% (2
concernés) ont des revenus insuffisants.
Parmi les personnes ayant des difficultés financières et n’ayant jamais fait de
dépistage, 45% seraient prêtes à le faire sur invitation d’un centre de dépistage
(contre 11,4% dans une démarche volontaire). Pour comparaison, les personnes
ayant des ressources suffisantes sont 18,1% à accepter de le faire
volontairement (41,6% sur invitation d’un centre de dépistage).
L’action de dépistage du CES peut donc permettre de lever les freins à la
prévention santé chez les personnes en situation de précarité.
Rappel de l’hypothèse n°3 : le dispositif mis en place par le CES est le vecteur
d’un meilleur accès aux soins.
Selon la méthode EPICES (cf Annexe 3), une personne peut être considérée
comme vivre dans la précarité à partir d’un score de 30.
Décembre 2012
63
54 personnes (soit 33%) ayant répondu au questionnaire sont dans cette
situation. Parmi celles-ci :
-
73% connaît la DMLA (contre 78% pour la population non considérée
comme précaire)
-
16% ont réalisé un test de la DMLA, soit le même pourcentage que
pour l’ensemble des répondants.
Ces éléments ne permettent pas de déduire de lien entre la précarité et la
connaissance ou le dépistage de la DMLA.
 La non connaissance de la maladie chez une part significative d’une
population présentant des facteurs de risque, encourage les actions
d’information et de dépistage initiés par le CES de la CPAM du
Rhône.
24% des personnes présentant un ou plusieurs facteurs de risque (hypertension
artérielle, diabète, cholestérol, maladie cardio-vasculaire) ne connaissent pas la
maladie.
Les personnes présentant un facteur de risque ont en moyenne 68,87 ans
(moyenne d’âge des interrogés est de 66,47 ans).
24,3% des personnes interrogées ont un membre de leur famille atteint ou qui a
été atteint de la maladie (43 personnes sur 163 interrogées).
Sur ces 43 personnes présentant déjà des antécédents de maladie, 28 présentent
de surcroit un risque plus élevé de développer une DMLA car elles souffrent
d’hypertension artérielle (18,2%), de diabète (21,4%), de cholestérol (24%) ou
de maladie cardiovasculaire (15,8%).
L’action de dépistage mise en œuvre au CES a le mérite de faire connaître la
maladie à des personnes identifiées à risque et qui méconnaissaient avant
l’existence de cette maladie. Elle a aussi permis de dépister ces personnes qui
n’auraient pas pris l’initiative de le faire sans l’invitation du CES.
L’analyse des questionnaires met en exergue le manque d’information en
prévention des « personnes à risque » de la part des professionnels de santé. Il
Décembre 2012
64
semble donc pertinent de cibler le dépistage, à l’avenir, sur les personnes pour
lesquelles la propension à développer une DMLA est importante.
Rappel de l’hypothèse d’action n°1 : le dépistage permet de prévenir
l’apparition de la maladie chez les personnes identifiées à risque.
3.2.2.2.
Les médecins généralistes sont insuffisamment informés
mais pourtant favorables à un dépistage de la DMLA par
télémédecine.
Le faible nombre de réponses reçues (78 au lieu de 319) ne permet pas
d’extrapoler les résultats à l’ensemble de la population. La notion de "temps de
trajet" pour la structure de dépistage est impossible à préciser quand on ne
connait pas son existence... En revanche, elles révèlent déjà des tendances
utiles à notre étude quant à la position de certains médecins généralistes vis-àvis d’un procédé de dépistage de la DMLA via un procédé de télémédecine.
Sur les 78 réponses, la répartition est équilibrée entre H/F et sur le
département. La quasi-totalité des médecins ayant répondu ne prescrit de
dépistage de la DMLA (94,5%). Les arguments invoqués vont du fait « qu’il ne
s'agit pas du travail du généraliste mais de l'ophtalmologiste », à « les médecins
manquent de formation et d'information ».
Mais les médecins reconnaissent qu'ils peuvent jouer un rôle dans le dépistage,
54,5% d'entre eux se disent intéressés par cette étude et souhaitent être
recontactés.
Si une solution de dépistage de la DMLA par télémédecine existait, 83,8%
accepteraient de la proposer à leurs patients. On relève toutefois quelques
réticences de principe à la télémédecine, probablement dues à une
méconnaissance de la technologie et des techniques de télétransmission : il ne
s’agit pas de vraie médecine, elle ne permet pas de connaitre tous les
symptômes d’un patient... La majorité des questionnaires met en lumière la
curiosité de certains praticiens, notamment pour les questions d’urgence,
d’isolement géographique, ou de traitement accéléré des pathologies. Dans
l’ensemble, les généralistes du département ne connaissaient pas l’existence
d’une structure de dépistage proche comme celle proposée par le CES.
Décembre 2012
65
Ces réponses induisent que les généralistes ont besoin d’être informés sur la
DMLA et le dépistage, quel que soit le procédé utilisé : qu’il s’agisse de
télémédecine ou pas. Une partie de la patientèle pourrait être renvoyée vers le
CES pour un examen global de santé, incluant le dépistage.
De plus, la distorsion entre médecins généralistes et ophtalmologistes sur leur
rôle quant à l’incitation au dépistage interroge : un problème de vue ne serait
pas du ressort du généraliste qui renverrait vers le spécialiste. Pourtant le
praticien généraliste est à même de comprendre les symptômes de base de la
DMLA. Dans le cadre du parcours de soins, il renvoie vers le spécialiste en
seconde consultation, mais peut envoyer d’avance le patient vers une structure
de dépistage s’il a un doute.
3.2.2.3.
Les ophtalmologistes sont favorables au principe de
télédépistage, leur engouement étant nuancé par une certaine
réticence à utiliser ce procédé pour leurs propres patients.
En dépit du faible taux de retour des questionnaires aux ophtalmologistes, les
informations reçues permettent d’apporter un éclairage intéressant à la
démarche de mise en place de dépistage de la DMLA par télémédecine.
Tout d’abord, le délai moyen estimé par les ophtalmologistes pour obtenir un
rendez-vous est de 17,6 semaines avec des écarts allant de 1 semaine à 1 an,
alors que la majorité des personnes ayant consulté au CES pensent pouvoir
obtenir un rendez-vous en moins d’une semaine.
Parmi les 47 ophtalmologistes qui ont répondu au questionnaire, 4 ont participé
à l’expérience de télédépistage de la DMLA avec le CES.
84% des autres se disent favorables à ce type d’action.
Toutefois, à la question « Si une expérience de télémédecine vous permettait
d’obtenir des images rétinographiques de vos patients afin de les interpréter,
participeriez-vous à ce type de filières ? », 63% répondent non, dont 2 des 4
ophtalmologistes ayant participé à l’expérience avec le CES.
Décembre 2012
66
Parmi les raisons invoquées, 4 se dégagent :
-
Préférence d’une relation de face à face avec le patient (23%).
-
La DMLA doit être analysée par un spécialiste de cette pathologie
(19%).
-
La rétinographie est un examen insuffisant (15%).
-
Trop de travail (15%).
Ceux qui se disent favorables au télédépistage y voient la possibilité de
bénéficier d’un rétinographe. Cependant, il sera nécessaire de garantir un
rendez-vous dans les 10 jours avec le patient en cas d’anomalie.
3.2.2.4.
Le service rendu par le CES de la CPAM du Rhône et son
procédé de dépistage sont reconnus par les consultants
Le CES a interrogé 30 consultants (15 femmes, 15 hommes).
L’analyse des questionnaires vise à déterminer la connaissance par les
consultants de la DMLA et le principe du dépistage avant leur venue au centre.
Si un échantillon de 30 personnes ne permet pas d’extrapoler les résultats
obtenus à la population initiale, les réponses apportées permettront d’identifier
des axes d’amélioration de la démarche en cours.
 La connaissance de la DLMA ne favorise pas forcément un recours
au dépistage, même lorsqu’un suivi régulier par un praticien existe.
Deux tiers connaissaient cette pathologie mais seulement 3 avaient déjà réalisé
un dépistage.
Le canal de communication le plus efficace est la presse (pour 14 consultants),
largement devant la télévision, la radio, internet, par un professionnel de santé
ou par un proche dans des proportions équivalentes.
25 consultants ont des problèmes de vue et l’ensemble des consultants est suivi
régulièrement par un médecin et/ou un ophtalmologiste.
Décembre 2012
67
Malgré un contexte qui orienterait vers la réalisation du dépistage de la DMLA
tant au niveau de l’âge de la population cible, que des problèmes de vue et
enfin d’un suivi médical, la connaissance de la pathologie et la réalisation du
dépistage restent limitées.
On peut donc se poser la question de ce qui freine la population concernée vers
la réalisation de ce dépistage :
-
manque d’information (grand public, professionnels de santé, etc.) : 14
consultants
déclarent
ne pas
avoir
réalisé le dépistage par
méconnaissance du dispositif,
-
délais trop long : seuls 2 consultants ont mis ce motif en avant,
-
6 consultants ne savaient pas où réaliser le dépistage,
-
2 ne se sentaient pas concernés.
Tous les consultants ont répondu à la question sur le temps de trajet pour
atteindre le lieu de dépistage et le temps d’attente pour obtenir un rendez-vous.
Compte tenu des informations déclarées précédemment sur leur connaissance
de la DMLA et du dépistage, on peut en déduire que les réponses à ces
questions relèvent davantage de leur perception que de leur connaissance.
Le temps de trajet déclaré varie donc de 15 minutes à 2H30, avec un temps
moyen de 44 minutes.
Deux tiers des consultants estiment pouvoir obtenir un rendez-vous en moins
d’une semaine.
Une fois de plus, cette information relève plus de la perception de la réalité,
puisque l’étude auprès des ophtalmologistes indique que le délai moyen est de
l’ordre de 17 semaines.
 Le service proposé par le CES de la CPAM du Rhône constitue une
réelle plus value pour les consultants.
Le niveau de satisfaction des consultants est très bon puisque la quasi-totalité
des consultants (29) est satisfaite ou très satisfaite de l’accueil reçu et de
Décembre 2012
68
l’examen réalisé, tant de la part des personnels d’accueil que des personnels
soignants.
Les deux tiers des consultants sont satisfaits ou très satisfaits des explications
reçues concernant la DMLA et son dépistage.
Ce qui se traduit par le fait que tous les consultants seraient prêts à
recommander le principe du dépistage à un proche.
De ce fait, les pistes d’améliorations sont limitées, et 17 personnes sur 30 n’ont
aucune proposition.
Néanmoins on peut noter que 2 consultants souhaiteraient une meilleure
signalétique, et une personne souhaiterait la présence d’un ophtalmologiste sur
place.
3.2.2.5.
Synthèse : le CES de la CPAM du Rhône, une valeur ajoutée
incontestée du dépistage de la DMLA par le procédé de
télémédecine.
A. La proposition de dépistage de la DMLA constitue une avancée
notable aussi bien pour les assurés que pour les praticiens.
a) Le besoin d’information plus ciblée des différents segments
identifiés (assurés, généralistes, ophtalmologistes) est réel et reste un
enjeu fort de la réussite du dépistage dans le cadre d’une action de
santé publique.
Le non recours au dépistage, malgré un niveau d’information réel (76,7 %
connaissent la DMLA), réside essentiellement dans une méconnaissance de
l’offre de service en la matière (55,8 % des personnes ayant des problèmes de
vue ne connaissent pas le principe), d’incitation insuffisante (27,6 % n’ayant
jamais fait de tests accepteraient de le faire suite à une prescription d’un
ophtalmologiste et 42,8 % sur l’invitation d’un centre de dépistage), ou, à la
marge, de facteurs liés à l’accès aux soins sur le territoire (délais d’attente 4,8
%, coût éventuel, éloignement pour 1%).
Décembre 2012
69
De plus les généralistes sont peu prescripteurs de dépistage alors qu’ils sont la
pierre angulaire du parcours de soins (94,5 % d’entre eux n’incitent pas leurs
patients à y recourir, considérant que c’est le rôle de l’ophtalmologiste). Leur
niveau d’information quant à l’existence d’une structure de dépistage et au rôle
qu’ils peuvent jouer est insuffisant malgré une réelle conscience et acceptation
de leur responsabilité dans le parcours de soin du patient.
Quant aux ophtalmologistes, ils restent attachés à la relation privilégiée qu’ils
ont avec leurs patients malgré une reconnaissance de l’utilité d’un procédé de
dépistage par télémédecine.
Ainsi la lisibilité donnée à l’offre de service vers les patients et les praticiens,
la définition du rôle confié aux médecins généralistes dans le domaine du
dépistage, l’explication de l’apport du procédé de télémédecine aux
ophtalmologistes restent d’actualité.
b) Les praticiens sont enclins à participer voire à promouvoir un
dépistage par un procédé de télémédecine.
Les médecins et les ophtalmologistes n’ont pas de réticences de principe sur
l’apport d’un dépistage par télémédecine. En effet, une forte proportion de
l’ensemble des praticiens interrogés est favorable à ces procédés. La plus value
perçue par le corps médical est donc bien réelle.
Paradoxalement, il existe une méfiance liée à une méconnaissance du procédé,
à la définition de leur rôle dans ce nouveau canal d’offre de soins, à l’approche
globale et à la prévalence de leur diagnostic auprès de leur patientèle. Pour
autant, la majorité des praticiens reste favorable à ce procédé.
B. Le dépistage de la DMLA par un procédé de télémédecine constitue
une réponse adaptée et reconnue, mais qui nécessite un
accompagnement des ophtalmologistes.
Décembre 2012
70
a) La télémédecine dans le cadre d’un dépistage de la DMLA facilitateur
de l’accès aux soins et plus value dans l’offre aux patients.
Les ophtalmologistes reconnaissent qu’il s’agit, à la fois, de disposer d’un
matériel performant mais également de proposer une offre supplémentaire aux
patients, pour mieux absorber un flux important (17 semaines en moyenne pour
avoir un rendez-vous chez un ophtalmologiste, jusqu’à un an d’attente dans
certains cas).
Ainsi le procédé de télémédecine serait un élément favorisant l’accès aux soins
et la prise en charge ultérieure du patient en offrant un nouveau canal.
De plus, cette offre est en capacité de capter également les patients n’ayant pas
recours aux soins puisque 45 % des personnes connaissant des difficultés
financières seraient prêtes à venir se faire dépister sur invitation du centre.
C’est la raison pour laquelle l’offre du CES de la CPAM du Rhône est
accueillie extrêmement favorablement.
b) L’approche systémique induite par la télémédecine ne s’oppose pas à
l’approche patient qui est la préoccupation première du corps
médical.
Comme il se doit, la préoccupation première de l’ensemble des praticiens est le
patient. Aussi, le procédé de télémédecine interroge particulièrement les
ophtalmologistes, malgré un attrait incontestable dans la profession. En effet, la
relation privilégiée avec leur patient (23%), la nécessité du suivi par un
spécialiste (19%), les compléments d’examens nécessaires dans le cas d’une
détection de la DMLA (15%), l’excès de travail (15%), constituent autant de
vecteurs de refus du procédé. Celui-ci étant sans doute perçu comme
s’opposant à une approche individualisée.
Or, l’approche systémique dans le cadre d’un dépistage généralisé n’exclue en
rien le rôle prépondérant et privilégié du spécialiste. C’est en effet le noyau dur
de l’efficacité de la démarche. C’est pourquoi le spécialiste est au cœur du
dispositif de par son expertise sur les clichés transmis.
Décembre 2012
71
Cette perception duale nécessite donc un travail soigné auprès des
ophtalmologistes afin de bien marquer les avantages que leurs patients et euxmêmes peuvent retirer du procédé grâce à leur indispensable collaboration :
fluidification dans l’accès aux soins et réponse pertinente à un problème de
santé publique.
De surcroît, l’intégration insuffisante de la problématique de santé publique
dans l’approche patientèle transparaît en filigrane de l’analyse des
questionnaires. En effet, l’approche préventive se heurte à une culture axée
essentiellement sur l’approche curative pourtant complémentaire. Ainsi, la
question de l’appropriation de toute problématique de santé publique dans la
formation initiale et continue des médecins généralistes et spécialistes est
réelle.
3.2.2.6.
Les hypothèses d’action formulées par le « chercheur
collectif » sont-elles validées par les résultats de l’analyse ?
Concernant le dépistage :
1ère hypothèse : le dépistage peut permettre de déceler la maladie à des
stades encore précoces et d’endiguer ses effets chez les personnes
identifiées à risque.
Sur 61 personnes à qui l’examen a permis de déceler des signes de la maladie,
36 sont au stade 1 (stade précoce) soit 59%. L’action de dépistage a donc un
réel intérêt concernant la prise en charge du patient et le traitement de la
maladie le plus tôt possible afin de diminuer la gravité des séquelles et la
lourdeur des traitements. L’hypothèse est donc validée par les résultats de
l’analyse.
Sur les 70 personnes ayant consulté au CES et présentant une DMLA, 6 ont un
ou plusieurs antécédents de DMLA. 67 ont des lésions aux deux yeux et trois
seulement à l’œil droit.
Concernant les assurés ayant répondu au questionnaire, 24,3% déclarent avoir
un membre de leur famille souffrant ou ayant souffert d’une DMLA. Or,
seulement 23,8% de ces mêmes personnes ont été sensibilisées au risque de
Décembre 2012
72
développer la maladie, par un médecin généraliste ou ophtalmologiste. Sur les
24,3% ayant un antécédent familial, la moitié présente également un ou
plusieurs facteurs de risque (diabète, cholestérol, hypertension artérielle,
maladie cardiovasculaire). L’action de dépistage s’avère donc fondamentale
chez les personnes présentant une forte probabilité de développer une DMLA.
2ème hypothèse : le dépistage est pertinent chez les personnes âgées de plus
de 65 ans car la prévalence de la maladie est plus importante vers cet âge.
Les résultats issus des questionnaires consultants mettent en exergue le lien
entre sévérité des lésions liées à la maladie et l’avancement dans l’âge du
patient. Ainsi, 36 consultants sont au stade 1 de la maladie avec une moyenne
d’âge de 71,56 ans. Les 25 consultants présentant des lésions de stade 2 de la
DMLA ont en moyenne 74,12 ans. Nous constatons que 7 sont déjà en stade 3
avec une moyenne d’âge de 75,57 ans. Enfin, pour les 2 consultants souffrant
de lésions au stade 4 de la maladie, ils ont en moyenne 77 ans.
La pertinence d’un dépistage chez les personnes âgées de plus de 65 ans se
confirme.
La
sévérité
et
la
fréquence
de
la
maladie
croissent
proportionnellement avec l’avancée dans l’âge. Sur les 70 personnes dépistées
positivement, 24 ont entre 65 et 70 ans.
3ème hypothèse et 4ème hypothèse : le dispositif de télé-expertise réalisé au
CES est le vecteur d’un meilleur accès aux soins. Il permet de diminuer le
coût des thérapeutiques, surtout chez les publics en situation de précarité.
L’analyse des résultats issus des questionnaires envoyés aux assurés a mis en
exergue un élément qui nous semble très important : les personnes ayant des
difficultés financières et n’ayant jamais réalisé d’acte de dépistage sont à 45%
prêtes à se rendre dans un centre de dépistage si elles y étaient invitées et si
aucun frais ne leur étaient demandés.
Le dispositif de dépistage permet donc un meilleur accès aux soins en
permettant à des personnes connaissant des difficultés financières, d’ampleur
Décembre 2012
73
variable, d’accéder à un acte médical de haute technicité et qui aurait été très
onéreux chez un spécialiste de secteur privé. Par ricochet, il permet de
diminuer le recours à des thérapeutiques qui restent coûteuses lorsqu’elles
soignent des lésions révélant un stade avancé de la maladie.
Concernant le dispositif de télé expertise :
1ère hypothèse et 5ème hypothèse : le dispositif de télé-expertise expérimenté
améliore la rapidité de la prise en charge des patients présentant des
signes de la maladie grâce à la rapidité des transmissions de données. La
prise de rendez-vous chez l’ophtalmologiste s’en trouve facilitée.
Le dispositif de télé-expertise et de télétransmission permet un échange très
rapide des données entre le CES et le service ophtalmologie de Croix Rousse.
Ce dernier peut rapidement poser un diagnostic de la maladie grâce à ce
procédé. Cela apporte une grande plus-value dans la prise en charge des
patients souffrant de DMLA. D’ailleurs, nous pouvons le mettre en évidence
avec l’appui des réponses des ophtalmologistes concernant les délais d’attente
pour avoir un rendez-vous : il faut attendre en moyenne 17,6 semaines.
Les hypothèses que nous avions formulées pendant l’étude sur l’amélioration
de la rapidité de prise en charge des patients sont donc validées.
2ème hypothèse : le dispositif de télé-expertise permet un accès à des
examens de haute qualité et de grande précision pour des personnes qui
n’iraient pas de leur propre initiative réaliser cet acte de dépistage, par
manque de ressources économiques.
Cette hypothèse est validée par l’analyse des résultats issus des questionnaires
et reprend le même constat posé ci-dessus pour la validation de l’hypothèse
d’un meilleur accès aux soins.
3ème
hypothèse :
La
télé-expertise
permettrait
également
à
des
professionnels de santé d’avoir accès à un appareil très utile médicalement
Décembre 2012
74
mais fort coûteux qu’ils n’auraient pas les moyens d’acquérir à titre
personnel.
L’analyse menée des réponses aux questionnaires soumis aux ophtalmologistes
a permis de souligner leur intérêt à l’égard de la démarche initiée par le CES de
la CPAM du Rhône. En effet, 84% d’entre eux se disent favorables à ce type
d’action. Le dispositif de télémédecine permet de diminuer les déplacements
pour les ophtalmologistes. Cependant, ces derniers se montrent plutôt
favorables au contact avec le patient. Ils ne sont donc pas enclins à la
télétransmission de clichés avec diagnostic à distance, sans contact humain au
préalable ou a posteriori entre l’ophtalmologiste et son patient.
4ème hypothèse : le stockage et la transmission des clichés de fonds d’œil
par flux informatiques tendraient à diminuer les déplacements auprès des
médecins ophtalmologistes.
Si le déplacement du patient auprès de l’ophtalmologiste n’est pas nécessaire,
le contact direct est toutefois indispensable dès qu’une anomalie est déclarée.
Cependant, si les données de l’expérience mené auprès du CES de la CPAM du
Rhône sont représentatives, une anomalie n’est détectée que dans 17% des cas,
ce qui diminue de 83% le besoin de se déplacer.
Cette hypothèse est donc confirmée.
Décembre 2012
75
PARTIE 4 - CONDITIONS GENERALES DE TRANSPOSITION AUX AUTRES
CES, VOIRE EXTENSION A D’AUTRES CHAMPS : PRECONISATIONS –
GUIDE METHODOLOGIQUE
4.1.
Préambule : l’organisation de la transposition du dispositif de
dépistage de la DMLA par télémédecine
A quelles conditions le dispositif de dépistage de la DMLA par télémédecine,
tel qu’existant au CES de la CPAM du Rhône, est-il transposable à d’autres
CES ?
La condition préalable à la mise en place du dispositif est bien sûr l’acquisition
d’un rétinographe (ou rétinographe non mydriatique), appareil à caméra
numérique permettant de réaliser des photographies du fond d’œil (ou
rétinographies). Il est installé dans une pièce aménagée permettant une saisie
optimale des clichés (isolation, luminosité, confidentialité).
Afin de limiter les biais de mesure du critère de jugement principal, la
réalisation des clichés et les prises de vue par rétinophotographies seront
standardisées. Les rétinophotographies seront capturées sur un système
numérique. Les systèmes numériques sont en effet les plus performants pour
analyser (taille des lésions, comparaisons au cours du suivi, etc.), stocker et
transférer les examens : tout rétinographe (par exemple Topcon série TRC50,
Zeiss FF4, FF4-plus, Canon…) permettant la réalisation de clichés couleurs. Il
est indispensable d’utiliser le même appareil pour toutes les visites d’un même
patient. A titre d’exemple, le CES de la CPAM du Rhône utilise un
rétinographe non mydriatique Topcon.
Les rétinophotographies doivent être réalisées par du personnel expérimenté :
infirmièr(e)s formé(e)s à la réalisation de rétinophotographies. Pour les
infirmier(e)s, l’article R 4311-5 du Code de la santé publique relatif aux actes
professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier mentionne
notamment la pratique d’examens non vulnérants de dépistage de troubles
sensoriels, et l’implication dans les actions de dépistage (alinéa 37).
Décembre 2012
76
Le CES veillera à recueillir la non opposition des patients consultant pour le
dépistage. Cette rétinophotographie sera réalisée pendant leur consultation
gériatrique prévue au sein du CES.
Enfin, le CES devra signer une ou des conventions avec des services
d’ophtalmologie assurant la sécurité des transferts et l’étude des données
compressées.
En partant d’un instant T, à savoir la création du dispositif « dépistage de la
DMLA par télémédecine » dans les Centres d’Examens de Santé, la
transposition sera précédée d’une phase « construction du dispositif », et suivie
d’une
phase
« vie,
accompagnement
et
évaluation
du
dispositif »,
l’organisation spécifique s’apparenterait à l’illustration suivante :
Phase
« construction du dispositif »
Phase
« vie, accompagnement et évaluation du
dispositif »
 Etude d’opportunité
 Ciblage
 Etude de faisabilité
 Sensibilisation des assurés
 Sensibilisation des ophtalmologistes
 Sensibilisation des médecins
généralistes
 Mise en place et adhésion des
Professionnels de santé
 Evaluation à 3 mois et à 6 mois
Création du dispositif « dépistage DMLA
par télémédecine dans un CES »
Décembre 2012
77
La construction du dispositif : préconisations pour l’extension aux
CES
4.2.
Au préalable, une étude d’opportunité et une étude de faisabilité vérifierait le
bien-fondé du déploiement de l’action de dépistage de la DMLA s’appuyant
sur la télémédecine.
Les études épidémiologiques sur la DMLA n’étant pas très récentes, il
conviendra au préalable de mener une étude complète sur la prévalence et
l’incidence de la DMLA afin de mieux cibler la population qui entrera dans le
dispositif.
Une étude d’opportunité viserait à déterminer les besoins en termes de santé
publique, ainsi que l’offre potentielle représentée par les professionnels de
santé :
-
nombre de personnes âgées de plus de 55 ans
-
prévalence et incidence de la DMLA
-
offre de soins en médecins généralistes (nombre, densité, répartition sur
le territoire, flux de patients, etc.)
-
offre de soins en ophtalmologistes (nombre, densité, répartition sur le
territoire, flux de patients, etc.)
-
offre de soins en structures sanitaires et médico-sociales
-
contexte géographique, démographique et socio-économique du
territoire
-
indicateurs de précarité (ex : bénéficiaires du RSA, de la CMU, niveau
moyen de revenus, etc.) et répartition sur le territoire…
Décembre 2012
78
Une étude de faisabilité, similaire à celle de la recherche-action, permettrait de
s’appuyer sur un certain nombre d’informations avant de mettre en œuvre
l’action :
-
niveau de connaissance et degré d’adhésion quant au dépistage de la
DMLA et à la télémédecine de la part des ophtalmologistes.
-
niveau de connaissance et degré d’adhésion quant au dépistage de la
DMLA de la part des médecins généralistes.
-
niveau de connaissance à propos de la DMLA et degré d’adhésion
quant à son dépistage de la part des assurés.
La mise en place du dispositif et l’adhésion des professionnels de santé :
-
Les réponses des professionnels de santé interrogés montrent que le
sujet de la DMLA est encore mal connu et il conviendrait donc de
renforcer la communication vis-à-vis de ce public.
-
Réaliser une enquête pour déterminer l’intérêt du dépistage de la
DMLA pour les ophtalmologistes / généralistes.
-
Présenter le principe de l’opération aux ophtalmologistes / généralistes.
-
Etablir un partenariat avec l’URPS-médecins, le Conseil de l’Ordre des
Médecins et la Société Française d’Ophtalmologie pour lancer
l’opération.
-
Faire un suivi de l’opération à court terme (3 mois) puis annuellement.
-
Intégration dans le parcours de formation
(formation initiale et
formation continue) des thématiques de télémédecine, ainsi que de la
DMLA et de son dépistage.
Décembre 2012
79
Préconisations pour l’adhésion des professionnels de santé au dispositif de
dépistage de la DMLA par télémédecine dans un CES
Au niveau des ophtalmologistes : faisant suite aux contacts passés avec leurs
représentants (URPS-Médecins, Conseil de l’Ordre et Société Française
d’Ophtalmologie), un courrier conjoint émanant de la CPAM, du CES
concerné et des représentants des professionnels de santé sera adressé
personnellement à tous les ophtalmologistes du département. Ce courrier
comporte deux objectifs : d’une part, leur apporter un éclairage sur cette action
de dépistage (date, lieu, organisation…), et d’autre part, solliciter leur accord
pour une participation volontaire à la filière « rétinographie », en explicitant les
intérêts de cette démarche en termes de santé publique.
Au niveau des médecins généralistes : faisant suite aux contacts passés avec
leurs représentants (URPS-Médecins, Conseil de l’Ordre), une lettre
d’information sera envoyée par la CPAM et le CES concernés, à l’ensemble
des médecins généralistes du département. L’information devra comporter une
description du dispositif, sa date d’entrée en vigueur, l’adresse du CES
concerné, une explication sur la filière « rétinographie », une information brève
sur la DMLA, la plus-value d’un dépistage par télémédecine, les traitements
existants et les résultats obtenus, en insistant sur leur rôle en tant qu’acteur
privilégié en termes de prévention.
D’un point de vue de santé publique, cette action concerne bien l’ensemble de
la population cible. Il s’agira donc d’associer aux réunions de mise en place du
dispositif les autres régimes tels que la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et le
Régime Social des Indépendants (RSI).
4.3.
Vie, accompagnement et évaluation du dispositif
La partie « action » de la recherche-action propose, en plus de l’évaluation du
dispositif de télé-dépistage observé, l’élaboration d’un guide méthodologique à
destination des autres CES intéressés par cette initiative et souhaitant la
transposer dans leur structure.
Décembre 2012
80
Le premier point de ce guide s’attache à définir l’organisation du ciblage des
patients. L’analyse des questionnaires a mis en exergue l’importance de cibler
les patients qui devront être retenus dans le cas d’une action de dépistage de la
DMLA par télémédecine sur le modèle de l’expérience du CES de la CPAM du
Rhône.
Le deuxième point du guide méthodologique concerne l’organisation du
dépistage DMLA par télémédecine. Nous préconisons la création d’une filière
spécifique visant une réponse rapide et efficiente, sachant que la précocité du
dépistage, et de fait, de la prise en charge du patient, sont des éléments majeurs
permettant de stopper la maladie ou tout au moins de la traiter rapidement
lorsque celle-ci est installée.
Le troisième point aborde la mise en place d’un plan de communication et
l’association des médecins généralistes au dispositif. En effet, il s’agit d’un
préalable incontournable pour la réussite d’une action généralisée de dépistage
de la DMLA par télémédecine.
D’une part, le plan de communication vise à apporter une meilleure
connaissance de la DMLA, du dépistage, des traitements existants, non
seulement au public mais également aux médecins généralistes et aux
ophtalmologistes. En parallèle, il les informe de la mise en place prochaine du
dispositif (environ 1 mois avant la date effective de mise en place). D’autre
part, il semble indispensable de faire en sorte que les médecins soient euxmêmes « porteurs » de cette action, en tant qu’acteurs privilégiés dans le
domaine de la prévention.
Enfin, le dernier point de ce guide méthodologique prévoit une évaluation
quantitative et qualitative du dispositif, afin d’en mesurer l’impact et de prévoir
des pistes d’amélioration pour les dépistages à venir.
4.3.1. Un ciblage des patients pour le dépistage
 Un ciblage par tranche d’âge
Dans ses recommandations de bonnes pratiques sur le diagnostic et la prise en
charge de la DMLA parues le 27 septembre 2012, la HAS préconise la
recherche d’une pathologie maculaire chez un sujet de plus de 50 ans dès lors
Décembre 2012
81
qu’un praticien reçoit un patient qui déclare avoir une vision déformée des
lignes droites et images, associée ou non à une baisse de l’acuité visuelle, ou
encore s’il fait état de signes spécifiques tels des tâches sombres, une
diminution de la perception des contrastes, une gêne en vision de nuit ou une
difficulté à la lecture.
Les dépistages effectués au CES de la CPAM du Rhône ont décelé de
nombreux cas de maculopathie au stade précoce ainsi que des cas en stade
avancé. L’âge moyen des 787 patients ayant participé au dépistage par
télémédecine était de 72,14 ans. Des anomalies ont pu être décelées sur 70
patients : 36 ont été identifiés en stade 1, 25 en stade 2, 7 en stade 3 et 2 en
stade 4 atrophie. Les patients en stade 1 se retrouvent majoritairement dans la
tranche d’âge 65-69 ans (47,2 % des cas). En revanche, les cas les plus graves
se retrouvent dans les tranches d’âge plus avancé. Les 75-79 ans regroupent
42% des stades 3 et 100% des stades 4 atrophie.
Ces résultats viennent ainsi corroborer l’opportunité de ce ciblage.
Par ailleurs, sachant que la majorité des stades 1 apparaissent dans la tranche
d’âge 65-69 ans, nous pensons qu’il est également important d’élargir le
dépistage à la population des 50-64 ans dans des cas précis, lorsque la personne
présente des facteurs de risques. Cette proposition ayant un impact très
important en termes de santé publique, nous préconisons que ce sujet soit
abordé en conférence de consensus sous l’égide de la HAS.
 Un ciblage en fonction de certains facteurs de risque
A la lecture des questionnaires, il est apparu que de nombreux assurés ayant
répondu ne pas avoir effectué de dépistage ont déclaré avoir un, voire plusieurs
facteurs de risque (hypertension artérielle, cholestérol, maladie cardiovasculaire, antécédents familiaux).
Ces personnes présentent donc un risque potentiel de développer une DMLA
mais pour autant, aucun dépistage ne leur a été proposé.
Face à ce constat, il apparaît indispensable d’avoir une vigilance particulière
pour ces patients, notamment ceux ayant plusieurs facteurs de risque.
Décembre 2012
82
 Une attention particulière pour les publics défavorisés
Même si les résultats de l’enquête auprès des assurés ne permet pas de conclure
qu’il existe un lien entre précarité et faible recours à la prévention, la littérature
présente toutefois de nombreuses études convergentes sur le sujet.
Aussi, conformément à la politique nationale, il convient d’envisager de
favoriser l’accès au dépistage aux personnes en situation de précarité, et nous
proposons, pour ce faire, d’effectuer le dépistage dans un CES. Celui-ci serait
également chargé de l’envoi des invitations pour un dépistage de la DMLA par
télémédecine ainsi que de l’accueil et du suivi des retours d’analyse des clichés
par les ophtalmologistes.
En effet, le point ressorti de l’analyse des questionnaires « assurés » est
l’acceptation majoritaire de ces derniers pour effectuer un dépistage de la
DMLA et de surcroît, près de la moitié sur invitation d’un CES. De plus, les
consultants interrogés au CES de la CPAM du Rhône ont déclaré être satisfaits
de l’accueil qui leur a été réservé, des informations données et de l’examen en
lui-même, et indiqué être prêts à le recommander à leurs proches et à leur
entourage.
Nous pouvons noter que la carte géographique des Centres d’Examens de
Santé en France montre une implantation relativement homogène sur le
territoire, permettant ainsi de répondre à la problématique de l’égalité d’accès
aux soins sur l’ensemble du territoire français (cf Carte de l’implantation
géographique des CES en France en annexe).
Par ailleurs, les CES pourraient développer des dispositifs pour favoriser la
participation des personnes en situation de précarité, tels :
-
l’organisation de transports collectifs, éventuellement soutenue par des
partenaires (ARS, Conseils Généraux, Centres Communaux d’Action
Sociale, etc.)
-
selon les possibilités, le déplacement de l’équipe avec le rétinographe
pour mener des actions de dépistage de proximité.
Décembre 2012
83
4.3.2. La création d’une filière spécifique « rétinographie » pour une
réponse rapide en cas d’anomalie décelée suite à l’examen par
télémédecine
Dans un premier temps, cette préconisation répond à la recommandation de la
HAS qui met en exergue l’importance d’une intervention rapide lorsqu’un
problème est décelé chez un patient et demande concrètement à
l’ophtalmologiste d’entreprendre un examen ophtalmo sous une semaine,
comprenant entre autres un fond de l’œil. De plus, la HAS souligne qu’en cas
d’une DMLA exsudative, il est impératif que le patient reçoive un traitement
dans les 10 jours.
En effet, si la notion d’urgence est bien prise en charge par le secteur public, il
n’en est pas de même pour le secteur privé, notamment en termes de
consultations ophtalmologistes.
Dans un second temps, elle répond à la problématique actuelle du délai moyen
de rendez-vous chez un ophtalmologiste. L’analyse des questionnaires fait état
d’un délai d’attente moyen de 17 semaines, délai qui peut atteindre 1 an dans
certains cas. La problématique des délais de prise de rendez-vous est liée à
celle de la densité médicale et représente un enjeu majeur de santé publique en
termes d’accès aux soins.
La filière « rétinographie » regrouperait des ophtalmologistes de la région,
volontaires. Elle permettrait ainsi au patient d’avoir un accès prioritaire à un
spécialiste et aurait l’avantage de préserver la relation patient/ophtalmologiste.
Concrètement, dès l’examen de dépistage DMLA par télémédecine, le CES
serait chargé de recueillir l’avis du patient sur une éventuelle prise en charge
par un ophtalmologiste de la filière, avec information préalable de son
ophtalmologiste habituel. En cas d’accord et d’anomalie décelée lors de
l’examen, le patient serait assuré d’être pris en charge dans les 10 jours par un
spécialiste. Le CES serait également chargé d’informer l’ophtalmologiste
habituel du patient ainsi que son médecin traitant (comme le fait actuellement
le CES de la CPAM du Rhône : cf lettres types en annexe).
Décembre 2012
84
Cette filière a donc un double avantage : celui d’assurer une prise en charge
rapide et celui de rassurer le patient.
4.3.3. Un plan de communication visant d’une part une meilleure
information sur la DMLA, la prévention et les traitements existants,
et d’autre part la mise en place du dispositif
 Le plan de communication destiné au public
Des actions de communication sur la DMLA : la maladie, le dépistage et les
traitements :
Face au manque d’information mis en exergue par les questionnaires
« assurés » et « consultants », nous recommandons un plan de communication
à destination du public, par la diffusion d’une information claire et précise sur
le sujet.
La presse et la télévision représentent les supports les plus cités dans les
questionnaires « assurés » et « consultants ». Ce sont donc les deux vecteurs à
favoriser comme supports de communication. Il s’agit de prévoir une
communication différente de celle diffusée actuellement à la télévision et à la
radio qui vise uniquement les patients ayant des signes visibles (taches
sombres, lignes déformées), et pour lesquels la maladie est déjà installée. Nous
souhaitons au contraire que notre campagne d’information vise les personnes
n’ayant pas encore de signes précurseurs mais présentant des facteurs de
risques (âge avancé, antécédents familiaux, hypertension artérielle, diabète,
maladie cardiovasculaire entre autres).
Sachant que l’aspect financier de ces campagnes est élevé, nous envisageons
également de mettre à disposition des plaquettes d’information et/ou affiches
sur le sujet dans les cabinets des médecins généralistes et des ophtalmologistes,
voire au sein des établissements de santé.
Des actions locales de sensibilisation par les CPAM sont à même de
développer la communication auprès des assurés : sensibilisation et
information sur le terrain, messages sur les décomptes de remboursement, sur
ameli.fr, etc.
Décembre 2012
85
La CPAM pourrait, tous les 5 ans, envoyer un courrier pour tout assuré à partir
de 55 ans, visant une information complète sur la DMLA et précisant aux
assurés de prendre attache avec leur médecin traitant ou leur ophtalmologiste
en cas de signes spécifiques ou de facteurs de risques. La tranche d’âge des 55
ans et plus pour cette action parait la plus pertinente, en référence au plan
national « Bien Vieillir ».
L’information doit porter sur :
La DMLA, la maladie en elle-même : les différentes formes de DMLA, son
évolution, les conséquences de cette maladie sur la vie quotidienne.
Le dépistage : comment est-il pratiqué (quel type d’examen, le système de
dépistage par télémédecine), où peut-il être pratiqué (les lieux de dépistage :
par exemple les CES), par qui est-il pratiqué (les différents professionnels de
santé concernés) ?
Les différents traitements proposés aujourd’hui : en fonction du type de
DMLA, les résultats obtenus (souligner que lorsque la DMLA est traitée de
façon précoce, les traitements permettent de stopper l’évolution de la maladie
et qu’il existe également des cas d’amélioration visuelle), les risques en cas de
non traitement (l’évolution rapide de la maladie qui peut entraîner une perte de
la vue et une perte d’autonomie pour la personne).
L’information du public sur la mise en place d’une action de dépistage de la
DMLA par télémédecine dans un CES
En parallèle, au moment de la mise en place du dispositif, il convient d’en
informer le grand public par voie de presse, affichages dans les cabinets
médicaux, établissements de santé, courriers de la CPAM, inter-régimes
(Régime Général, MSA, RSI…) à tous les assurés de plus de 55 ans.
L’information devra comprendre la date d’entrée en vigueur de ce dispositif, le
lieu, une description du dispositif avec la création de la filière
« rétinographie », une information brève sur la DMLA, la plus-value d’un
dépistage par télémédecine, les traitements existants et les résultats obtenus.
Décembre 2012
86
 Des actions de communication envers les ophtalmologistes
Sur le dépistage par télémédecine :
A la question « souhaiteriez-vous participer à un projet de dépistage par
télémédecine ? » 63% des ophtalmologistes ont répondu par la négative. Les
principaux arguments avancés portaient sur la relation avec le patient. Cela
montre bien la nécessité d’effectuer un travail de pédagogie et de
communication à l’endroit des professionnels de santé, et ce, en amont de
l’action mise en place pour l’adhésion des ophtalmologistes (voir partie 4.2.).
En effet, dans le cas d’un dépistage par télémédecine, la relation entre le
patient et le professionnel reste effective, car la télémédecine va pouvoir aider
à déceler des anomalies chez des patients qui ne seraient de toute façon pas
venus d’eux-mêmes en consultation dans leur cabinet.
Il est donc indispensable de cibler l’action de communication envers les
ophtalmologistes en mettant en avant les gains en termes de santé publique
d’un dépistage par télémédecine et en les rassurant sur la préservation de leur
relation avec leurs patients. Le dépistage par télémédecine représente en effet
un atout considérable en termes de rapidité d’action et d’intervention, mais
également en termes de coût, de gain de temps et de souplesse pour
l’ophtalmologiste (le traitement de l’image à distance évite notamment les
déplacements et fait gagner du temps au patient et au professionnel).
 La communication envers les médecins généralistes et leur implication
dans la réussite d’une action généralisée de dépistage de la DMLA par
télémédecine
Le plan de communication
Une vigilance particulière est à apporter à l’action de communication envers
les médecins généralistes. Ces derniers, au regard de l’analyse des réponses
aux questionnaires, ne connaissent pas vraiment la maladie DMLA ni les
traitements pour la plupart d’entre eux, et dans leur grande majorité, n’avaient
pas connaissance de la possibilité d’un dépistage. Le plan de communication
Décembre 2012
87
doit améliorer l’information du médecin généraliste sur ces trois points car
l’information est un prérequis essentiel pour la réussite du dispositif.
De façon concrète, nous proposons de mettre à leur disposition des plaquettes
d’information sur la maladie DMLA, sur le dépistage par télémédecine et sur
les traitements existants, insistant sur l’importance de leur rôle en termes de
prévention.
Une incitation des médecins généralistes à prescrire un dépistage DMLA
Les médecins généralistes sont des acteurs incontournables de la prévention.
C’est pourquoi il est important qu’ils soient associés dès le début du dispositif
de dépistage généralisé de la DMLA par télémédecine. Leur rôle est essentiel
pour la réussite du dispositif.
Pour ce faire, nous proposons d’inciter les médecins généralistes à être
prescripteurs d’un dépistage DMLA. A titre d’exemple, il pourrait être
envisagé d’inclure cet objectif dans leurs contrats de performance P4P, au titre
de la prévention, en intégrant un objectif chiffré pour la prescription d’un
dépistage DMLA dans un CES (pour les plus de 65 ans ou les 50-64 ans
présentant des signes particuliers), avec un pourcentage défini en faveur des
publics défavorisés.
De plus, les praticiens conseils du Service Médical et les délégués de
l’assurance maladie pourraient également être porteurs de ce message lors de
leurs contacts avec les médecins généralistes.
En parallèle, des formations spécifiques sur le thème de la DMLA destinées
aux médecins généralistes permettraient notamment de répondre à leurs
attentes (révélées par l’analyse des questionnaires), et ce au titre de la
formation médicale continue.
Décembre 2012
88
4.3.4. Une évaluation quantitative et qualitative de la mise en place du
dispositif
Nous proposons d’effectuer une évaluation 6 mois après sa mise en place avec
un rapport d’étape au terme de 3 mois et la possibilité de réajustement du
dispositif en fonction des résultats de l’évaluation.
Pour ce faire, des critères d’évaluation seront définis en amont du lancement du
dispositif, de même que les objectifs à atteindre et dans quels délais.
Les critères à retenir sont les suivants :
 Pour l’évaluation quantitative du dispositif « dépistage de la DMLA par
télémédecine » :
. le nombre de personnes ayant effectué un dépistage DMLA suite à l’invitation
d’un CES à 3 mois et à 6 mois
. le nombre de personnes ayant effectué un dépistage DMLA à l’initiative d’un
ophtalmologiste à 3 mois et à 6 mois
. le nombre de personnes ayant effectué un dépistage DMLA à l’initiative d’un
médecin généraliste, à 3 mois et à 6 mois
Ces critères permettront d’avoir une évaluation de l’évolution quantitative à 6
mois, mais également d’évaluer l’efficacité du dispositif en lui-même et du
plan de communication à inciter un dépistage.
La cible à atteindre : une augmentation significative du nombre de personnes
ayant effectué un dépistage DMLA à 6 mois (par rapport à l’évaluation à 3
mois).
. Le nombre total de cas décelés (un pourcentage en fonction du nombre total
de dépistages effectués) aux stades 1, 2, 3 et 4 : afin d’évaluer la plus-value du
dépistage par télémédecine à 3 mois et à 6 mois.
L’objectif fixé : le taux d’anomalies décelées doit correspondre sensiblement
au taux de prévalence de la population générale (réactualisé par l’étude
épidémiologique préconisée au point 4.2). Dans le cas contraire, il sera
Décembre 2012
89
nécessaire de s’interroger sur les « faux positifs », sur le ciblage de la
population, sur l’efficacité de la communication entre autres.
 Pour l’évaluation qualitative du dispositif
 Prévoir l’élaboration d’enquêtes à destination des assurés, qui devront
intégrer les questions suivantes :
-
Connaissez-vous la DMLA ?
-
Connaissez-vous le dépistage ?
-
Connaissez-vous les traitements possibles (s’il en existe) ?
Ce critère permettra d’évaluer l’efficacité du plan de communication, la
qualité de l’information donnée ainsi que les supports utilisés (sont-ils
suffisamment clairs et précis pour une bonne compréhension ?).
L’objectif à atteindre : une amélioration sensible de la connaissance générale à
3 mois et à 6 mois.
-
Un questionnaire d’évaluation de la satisfaction du patient pour les CES
à destination des consultants venus pour le dépistage DMLA par
télémédecine : sur l’accueil, la prise en charge, le suivi, le procédé par
télémédecine, l’information donnée
Objectif : un taux de satisfaction supérieur à 90% (le taux de satisfaction global
enregistré au CES de la CPAM du Rhône est de 87%).
-
Evaluation du suivi des patients pour lesquels une anomalie est
décelée : Nombre de patients ayant été reçus par un ophtalmologiste,
dans quels délais pour chaque stade
Objectif : 100% des consultants adhérant à la filière pour lesquels une anomalie
est décelée sont reçus par un ophtalmologiste.
Indicateur de performance : au moins 90% des patients sont reçus dans les 10
jours.
Décembre 2012
90
Ces indicateurs permettent d’évaluer l’efficacité de la filière « rétinographie »
et visent ainsi à améliorer le parcours de soins du patient.
Ce guide méthodologique est largement orienté vers une extension du dispositif
dans d’autres centres d’examens de santé. L’extension à d’autre structures
telles que des Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes
(EHPAD), des foyers-logements ou toutes autres structures fréquentées par des
personnes âgées doit faire l’objet d’une étude spécifique des possibilités
techniques et opérationnelles.
L’expérience réussie du CES de la CPAM du Rhône : le dépistage a permis le
repérage de maculopathies chez des patients qui n’auraient pas spontanément
fait cette démarche.
Décembre 2012
91
CONCLUSION
La recherche-action est articulée autour de deux objectifs : la transformation de
la réalité et la production de connaissances concernant ces transformations.
Tout au long de son travail le « chercheur collectif » a cherché à concilier au
mieux cette double exigence. En effet, il s’agissait d’étudier les apports ainsi
que l’éventuelle plus-value de la télémédecine dans une action de dépistage de
la dégénérescence maculaire liée à l’âge, et de les mettre en perspective avec
une action concrète de dépistage.
La démarche de recherche-action s’est organisée en trois temps :
-
l’étude des enjeux d’un dépistage précoce de la DMLA et le rôle de la
télémédecine,
-
l’évaluation d’une action concrète de dépistage grâce à un procédé de
télémédecine expérimenté au CES de la CPAM du Rhône,
-
la proposition du « chercheur collectif » d’étendre cette action à
d’autres centres d’examens de santé.
A l’issue d’une analyse de la littérature institutionnelle et des données
épidémiologiques existantes, le « chercheur collectif » a pu formuler des
hypothèses quant à l’apport de la télémédecine dans le dépistage de la DMLA.
Des procédés de télé-expertise et de télétransmission permettraient un
dépistage précis et non invasif, une rapidité de diagnostic et l’accès à des
technologies traditionnellement coûteuses. Les résultats attendus de tels
procédés bénéficieraient à l’action de dépistage qui est fondamentale pour
endiguer le plus tôt possible les effets dévastateurs de la DMLA.
Différents outils ont permis de mesurer les résultats de l’expérimentation
menée au CES de la CPAM du Rhône. Des questionnaires envoyés à des
échantillons
d’assurés,
de
médecins
généralistes
et
de
médecins
ophtalmologistes ont mis en exergue le manque d’information sur l’action de
dépistage de la DMLA et l’intérêt porté au dispositif déployé au CES. Des
entretiens qualitatifs menés par le CES auprès d’un échantillon de consultants
ont confirmé les hypothèses précédemment formulées par le « chercheur
Décembre 2012
92
collectif ». La télétransmission des clichés de rétinographies permet un
diagnostic et une prise en charge rapide des patients diagnostiqués.
Les résultats de l’évaluation du dispositif de télédépistage ont présidé à de
nouvelles réflexions. Si l’expérience menée au CES de la CPAM du Rhône est
un succès, il s’agit de transposer son procédé à d’autres CES. En effet, il a paru
pertinent d’étendre cette action à ce type d’acteur étant donné son implication
en faveur des publics précaires. L’action de dépistage est peu pratiquée chez
les personnes connaissant des difficultés économiques et la démarche proactive
déclinée par le CES tend à remédier aux inégalités sociales de santé.
Si la démarche gagnerait à se généraliser parmi les autres CES, un véritable
travail d’information et de formation reste à entreprendre à l’égard des
professionnels de santé, encore peu sensibilisés à la thématique tout comme
peu enclins à l’utilisation de procédés de télémédecine. Le « chercheur
collectif » a abouti sa réflexion à travers l’ébauche d’un guide méthodologique.
Cet outil n’a pas la prétention de gérer un déploiement opérationnel dans sa
totalité ni sous tous ses aspects. Cependant il a l’avantage d’aborder la mise en
œuvre de manière pragmatique et de répondre au mieux aux intérêts des
différents acteurs concernés. Ainsi, une filière de rétinographie a été préconisée
afin d’ancrer ce projet dans le contexte médical actuel et dans la politique
nationale d’amélioration de l’offre de soins voulue par les pouvoirs publics.
L’extension du dispositif à d’autres structures accueillant des personnes en
situation de fragilité types EHPAD ou foyers-logements reste une piste à
explorer. Elle pourrait s’avérer intéressante compte-tenu du vieillissement de la
population et du constat selon lequel un nombre croissant de personnes âgées
en perte d’autonomie et souffrant de multiples pathologies, dont la DMLA,
sont placées en Institution. Le dispositif de télé-expertise pourrait être aménagé
pour tenir compte des difficultés de déplacement de ces personnes. Ainsi, la
mise en place d’un rétinographe mobile serait tout à fait envisageable.
L’appareil serait déplacé via un mode de transport, type campagnes de
prévention dentaire ou de don du sang. Une réponse serait alors apportée par le
télédépistage à la problématique de l’accès aux soins, curatifs et préventifs, des
publics considérés comme fragiles de par leur âge et leur état de santé.
Décembre 2012
93
BIBLIOGRAPHIE
TEXTES LÉGISLATIFS, RÈGLEMENTAIRES ET JURIDIQUES
Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires (HPST)
Décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine
Circulaire DGOS/PF3/2011/451 du 1er décembre 2011 relative au guide
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 « L’Examen Périodique de Santé »
http://www.sante.gouv.fr
 Ministère de la santé (mai 2011), « Télémédecine, un soutien financier
de 30 millions € consacrés au déploiement des projets en 2011 »
 Ministère de la santé (mai 2012), « Déploiement de la télémédecine :
tout se joue maintenant »
 Assemblée Nationale (octobre 2011), « Discours de Nora BERRA en
ouverture de la journée scientifique sur les innovations technologiques
en télésanté »
http://esante.gouv.fr
 SIMON
Pierre
(septembre
2010),
« Comment
développer
la
télémédecine ? Où ? »
http://www.who.int
 OMS et Agence Internationale pour la Prévention de la Cécité (AIPC),
Programme « Vision 2020 : le droit à la vue »
http://www.cetaf.fr
 Carte interactive de localisation des CES
 Présentation
http://www.insee.fr
Décembre 2012
97
Autres sites consultés :

« SALSAT, un projet de télémédecine innovant en Rhône-Alpes »,
janvier 2011,
http://www.bulletins-electroniques.com/actualites/65757.htm
 « Centres d’Examens de Santé », portail Ressources santé-social en
Rhône-Alpes, www.santesocial-ra.org
 http://www.epi-ethno-sante.org
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98
TABLE DES MATIERES
SOMMAIRE ....................................................................................................... 2
RESUME ............................................................................................................ 3
INTRODUCTION .............................................................................................. 5
PARTIE 1 - LA TELEMEDECINE : UNE PLUS-VALUE POUR UN
S STEME DE QUALITE ACCESSIBLE A TOUS SUR L’ENSEMBLE DU
TERRITOIRE ..................................................................................................... 9
1.1.
Définition et enjeux de la télémédecine.............................................. 9
1.1.1.
Définition ...................................................................................... 9
1.1.2.
Les aspects juridiques et déontologiques de la télé-médecine.... 13
1.1.3.
Les aspects techniques, économiques et évaluatifs de la
télémédecine ............................................................................................. 17
1.1.4.
1.2.
Les enjeux de la télémédecine .................................................... 20
Définition, enjeux et modalités du dépistage .................................... 21
1.2.1.
Définition et enjeux du dépistage ............................................... 21
1.2.2.
Les caractéristiques d’un dépistage ............................................ 22
1.2.3.
Précarité et inégalités sociales de santé : des freins à la pratique
du dépistage .............................................................................................. 25
PARTIE 2 - ECLAIRAGE SUR UNE PROBLEMATIQUE DE SANTE
PUBLIQUE : LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE
(DMLA), DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE .......................................... 38
2.1.
La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) ..................... 38
2.1.1.
Description de la maladie et épidémiologie................................ 38
2.1.2.
Traitements et coûts de la DMLA .............................................. 41
2.2.
Dépistage de la DMLA et ses enjeux ............................................... 44
2.2.1.
Enjeux de la prévention par un dépistage précoce : les incidences
économiques et sociales ............................................................................ 44
Décembre 2012
99
2.2.2.
Les différents stades d’intervention ............................................ 47
2.2.3.
Recommandations de bonnes pratiques sur le diagnostic et la
prise en charge de la DMLA ..................................................................... 48
2.3.
Apport de la télémédecine dans le dépistage de la DMLA .............. 49
2.4.
L’expérience au CES de la CPAM du Rhône................................... 50
2.4.1.
Une filière ville-hôpital de dépistage de la DMLA mise en place
par le CES de la CPAM du Rhône............................................................ 50
L’expérience du CES de la CPAM du Rhône : une plus-value au
2.4.2.
dépistage de la DMLA .............................................................................. 51
PARTIE
3
-
EVALUATION
DE
L’EXPERIENCE
AU
CENTRE
D’EXAMENS DE SANTE DE LA CPAM DU RHONE ET PERSPECTIVES
D’EXTENSION ................................................................................................ 53
3.1.
Hypothèses d’évaluation et hypothèses d’action .............................. 53
3.1.1.
Hypothèses d’évaluation ............................................................. 53
3.1.2.
Hypothèses d’action.................................................................... 53
3.2.
Résultats et analyse de l’expérience ................................................. 56
3.2.1.
Méthodologie : démarche retenue .............................................. 56
3.2.2.
Analyse des résultats (questionnaires) ........................................ 61
3.2.2.1.
Les assurés connaissent la maladie mais le dépistage reste
insuffisant chez les populations à risque : le dispositif de dépistage
de la DMLA, via un procédé de télémédecine, organisé par le CES
de la CPAM du Rhône apporte-t-il une plus-value dans la
prévention de la maladie ? ................................................................. 61
3.2.2.2.
Les médecins généralistes sont insuffisamment informés
mais pourtant favorables à un dépistage de la DMLA par
télémédecine. ....................................................................................... 65
3.2.2.3.
Les ophtalmologistes sont favorables au principe de
télédépistage, leur engouement étant nuancé par une certaine
réticence à utiliser ce procédé pour leurs propres patients. ........... 66
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100
3.2.2.4.
Le service rendu par le CES de la CPAM du Rhône et
son procédé de dépistage sont reconnus par les consultants........... 67
3.2.2.5.
Synthèse : le CES de la CPAM du Rhône, une valeur
ajoutée incontestée du dépistage de la DMLA par le procédé de
télémédecine. ....................................................................................... 69
3.2.2.6.
Les hypothèses d’action formulées par le « chercheur
collectif » sont-elles validées par les résultats de l’analyse ? .......... 72
PARTIE 4 - CONDITIONS GENERALES DE TRANSPOSITION AUX
AUTRES
CES,
VOIRE
EXTENSION
A
D’AUTRES
CHAMPS :
PRECONISATIONS – GUIDE METHODOLOGIQUE ................................. 76
4.1.
Préambule : l’organisation de la transposition du dispositif de
dépistage de la DMLA par télémédecine...................................................... 76
4.2.
La construction du dispositif : préconisations pour l’extension aux
CES
78
4.3.
Vie, accompagnement et évaluation du dispositif ............................ 80
4.3.1.
Un ciblage des patients pour le dépistage ............................... 81
4.3.2.
La création d’une filière spécifique « rétinographie » pour
une réponse rapide en cas d’anomalie décelée suite à l’examen par
télémédecine ............................................................................................ 84
4.3.3.
Un plan de communication visant d’une part une meilleure
information sur la DMLA, la prévention et les traitements existants,
et d’autre part la mise en place du dispositif ....................................... 85
4.3.4.
Une évaluation quantitative et qualitative de la mise en place
du dispositif ............................................................................................. 89
CONCLUSION ................................................................................................ 92
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 94
TABLE DES MATIERES ................................................................................... 99
ANNEXES ...................................................................................................... 102
Décembre 2012
101
ANNEXES
Décembre 2012
102
Annexe 1 : Liste des Centres d’Examens de santé
Sources : http://www.cetaf.fr
Décembre 2012
103
Annexe 2 : Courriers adressés par le CES de la CPAM du
Rhône
Courrier adressé à un patient pour lequel la rétinographie ne révèle aucune
anomalie
Cher confrère,
Votre patient a participé à une consultation de dépistage de la
dégénérescence maculaire liée à l’âge au centre d’examens de santé de la
CPAM du Rhône. Au cours de cette consultation, une rétinophotographie
de la macula a été réalisée. Cet examen n’a pas mis en évidence
d’anomalie qui nécessite une surveillance ophtalmologique.
Cependant, cette photographie de la rétine ne visualise que la région
centrale de la rétine et ne remplace en aucun cas un examen complet avec
réalisation du fond d’œil.
Nous lui recommandons de consulter régulièrement son ophtalmologiste
traitant selon le rythme qu’il préconise et les symptômes présentés.
Nous vous prions d’agréer, Cher confrère, l’expression de nos sentiments
distingués.
DOCTEUR B. FANTINO
MÉDECIN DIRECTEUR
Décembre 2012
104
Courrier adressé à un patient pour lequel la rétinographie n’est pas
interprétable
Madame, Monsieur,
Vous avez participé à une consultation de dépistage de la dégénérescence
maculaire liée à l’âge au centre d’examens de santé de l’Assurance Maladie
du Rhône. Au cours de cette consultation, une rétinophotographie de la
macula a été réalisée. Cet examen n’a pas pu être interprété compte
tenu de la qualité des images rétingraphiques recueillies. Ce problème
peut être lié à un problème oculaire ou à une difficulté de réalisation
de l’examen.
Aussi, nous vous recommandons de consulter votre ophtalmologiste
traitant sans urgence afin qu’il puisse reconduire éventuellement cet
examen.
Nous vous prions d’agréer, Chère Madame, Cher Monsieur, l’expression de
nos sentiments distingués.
DOCTEUR B. FANTINO
MÉDECIN DIRECTEUR
Décembre 2012
105
Courrier adressé à un patient pour lequel la rétinographie révèle une anomalie
non urgente
Madame, Monsieur,
Vous avez participé à une consultation de dépistage de la dégénérescence
maculaire liée à l’âge au centre de consultation de l’Assurance Maladie du
Rhône. Au cours de cette consultation, une rétinophotographie de la
macula a été réalisée. Cet examen a mis en évidence une anomalie qui
nécessite une surveillance par votre ophtalmologiste traitant.
Cette photographie de la rétine ne visualise que la région centrale de la
rétine et ne remplace en aucun cas un examen complet avec réalisation du
fond d’œil chez votre ophtalmologiste traitant.
Nous vous recommandons de consulter sans urgence votre
ophtalmologiste traitant afin qu’une information claire, un diagnostic
précis et des examens complémentaires vous soient proposés.
Nous vous prions d’agréer, Chère Madame, Cher Monsieur, l’expression de
nos sentiments distingués.
DOCTEUR B. FANTINO
MÉDECIN DIRECTEUR
Décembre 2012
106
Courrier adressé à un patient pour lequel la rétinographie révèle une anomalie
urgente
Madame, Monsieur,
Vous avez participé à une consultation de dépistage de la dégénérescence
maculaire liée à l’âge au centre de consultation de l’Assurance Maladie du
Rhône. Au cours de cette consultation, une rétinophotographie de la
macula a été réalisée. Cet examen a mis en évidence une anomalie qui
nécessite une prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique urgente
par votre ophtalmologiste traitant.
Cette photographie de la rétine ne visualise que la région centrale de la
rétine et ne remplace en aucun cas un examen complet avec réalisation du
fond d’œil chez votre ophtalmologiste traitant.
Nous vous recommandons de consulter en urgence votre ophtalmologiste
traitant afin qu’une information claire, un diagnostic précis, des examens
complémentaires et/ou un traitement vous soient proposés. Dans le cas où
votre ophtalmologiste traitant serait dans l’impossibilité de vous recevoir
rapidement, vous pouvez consulter aux urgences ophtalmologiques de
l’hôpital de la Croix-Rousse ou de l’hôpital Edouard Herriot.
Nous vous prions d’agréer, Chère Madame, Cher Monsieur, l’expression de
nos sentiments distingués.
DOCTEUR B. FANTINO
MÉDECIN DIRECTEUR
Décembre 2012
107
Courrier adressé au médecin traitant d’un patient pour lequel la rétinographie
ne révèle aucune anomalie
Cher confrère,
Votre patient a participé à une consultation de dépistage de la
dégénérescence maculaire liée à l’âge au centre d’examens de santé de la
CPAM du Rhône. Au cours de cette consultation, une rétinophotographie
de la macula a été réalisée. Cet examen n’a pas mis en évidence
d’anomalie qui nécessite une surveillance ophtalmologique.
Cependant, cette photographie de la rétine ne visualise que la région
centrale de la rétine et ne remplace en aucun cas un examen complet avec
réalisation du fond d’œil.
Nous lui recommandons de consulter régulièrement son ophtalmologiste
traitant selon le rythme qu’il préconise et les symptômes présentés.
Nous vous prions d’agréer, Cher confrère, l’expression de nos sentiments
distingués.
DOCTEUR B. FANTINO
MÉDECIN DIRECTEUR
Décembre 2012
108
Courrier adressé au médecin traitant d’un patient pour lequel la rétinographie
n’est pas interprétable
Cher confrère,
Votre patient a participé à une consultation de dépistage de la
dégénérescence maculaire liée à l’âge au centre d’examens de santé de
l’Assurance Maladie du Rhône. Au cours de cette consultation, une
rétinophotographie de la macula a été réalisée. Cet examen n’a pas pu
être interprété compte tenu de la qualité des images rétinographiques
recueillies. Ce problème peut être lié à un problème oculaire ou à une
difficulté de réalisation de l’examen.
Aussi, nous lui recommandons de consulter son ophtalmologiste traitant
sans urgence afin qu’il puisse reconduire éventuellement cet examen.
Nous vous prions d’agréer, Cher confrère, l’expression de nos sentiments
distingués.
DOCTEUR B. FANTINO
MÉDECIN DIRECTEUR
Décembre 2012
109
Courrier adressé au médecin traitant d’un patient pour lequel la rétinographie
révèle une anomalie non urgente
Cher confrère,
Votre patient a participé à une consultation de dépistage de la
dégénérescence maculaire liée à l’âge au centre d’examens de santé de la
CPAM du Rhône. Au cours de cette consultation, une rétinophotographie
de la macula a été réalisée. Cet examen a mis en évidence une anomalie
qui nécessite une surveillance par son ophtalmologiste.
Cette photographie de la rétine ne visualise que la région centrale de la
rétine et ne remplace en aucun cas un examen complet avec réalisation du
fond d’œil. Aussi, nous lui recommandons de consulter sans urgence son
ophtalmologiste traitant afin qu’une information claire, un diagnostic
précis et des examens complémentaires lui soient proposés.
Nous vous prions d’agréer, Cher confrère, l’expression de nos sentiments
distingués.
DOCTEUR B. FANTINO
MÉDECIN DIRECTEUR
Décembre 2012
110
Courrier adressé au médecin traitant d’un patient pour lequel la rétinographie
révèle une anomalie urgente
Cher confrère,
Votre patient a participé à une consultation de dépistage de la
dégénérescence maculaire liée à l’âge au centre d’examens de santé de la
CPAM du Rhône. Au cours de cette consultation, une rétinophotographie
de la macula a été réalisée. Cet examen a mis en évidence une anomalie qui
nécessite une prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique urgente
par son ophtalmologiste traitant.
Nous
lui
avons
recommandé
de
consulter
en
urgence
son
ophtalmologiste traitant afin qu’une information claire, un diagnostic
précis, des examens complémentaires et/ou un traitement lui soient
proposés. Nous lui avons indiqué, que dans le cas où son ophtalmologiste
traitant aurait été dans l’impossibilité de le recevoir rapidement, les
urgences ophtalmologiques de l’hôpital de la Croix-Rousse ou de
l’hôpital Edouard Herriot étaient à sa disposition.
Nous vous prions d’agréer, Cher confrère, l’expression de nos sentiments
distingués.
DOCTEUR B. FANTINO
MÉDECIN DIRECTEUR
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Courrier adressé à l’ophtalmologiste d’un patient pour lequel la rétinographie
révèle une anomalie urgente
Cher confrère,
………………………………………………….. a participé à une consultation de dépistage
de la dégénérescence maculaire liée à l’âge au centre d’examens de santé
de
la
CPAM
du
Rhône.
Au
cours
de
cette
consultation,
une
rétinophotographie de la macula a été réalisée. Cet examen a mis en
évidence une anomalie qui nécessite une prise en charge diagnostique
et/ou thérapeutique urgente par un ophtalmologiste.
Nous lui recommandons de consulter en urgence un ophtalmologiste ou
les urgences ophtalmologiques de l’hôpital de la Croix-Rousse ou de
l’hôpital Edouard Herriot afin qu’une information claire, un diagnostic
précis, des examens complémentaires et/ou un traitement lui soient
proposés.
Nous vous remercions par avance de votre prise en charge.
Nous vous prions d’agréer, Cher confrère, l’expression de nos sentiments
distingués.
DOCTEUR B. FANTINO
MÉDECIN DIRECTEUR
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112
Annexe 3 : Méthode EPICES
Décembre 2012
113
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114
Annexe 4 : Compléments à l’enquête « Assurés »
Les assurés connaissent la DMLA
Connaissez-vous la Dégénérescence Maculaire Liée à
l'Age (DMLA) ?
Nb
% cit.
Oui
122
76,7%
Non
37
23,3%
Total
159 100,0%
En majorité grâce à la télévision
Comment ?
Somme des pourcentages différente de 100 du fait des réponses multiples et des suppressions.
Nb
% obs.
TV
73
44,8%
Radio
20
12,3%
Presse
39
23,9%
Internet
8
4,9%
Un proche
32
19,6%
Médecin, Ophtalmologiste
23
14,1%
Total
Décembre 2012
163
115
Mais peu procèdent à un dépistage
Avez-vous déjà réalisé un dépistage de la DMLA ?
Nb
% cit.
oui
22
16,4%
non
112
83,6%
Total
134 100,0%
Car ils n’en connaissent pas le principe
Pour quelles raisons ?
Somme des pourcentages différente de 100 du fait des réponses multiples et des suppressions.
Nb
% obs.
Je ne connaissais pas le principe du dépistage
69
42,3%
Je ne sais pas où le faire
42
25,8%
La consultation est onéreuse
4
2,5%
Le lieu de dépistage est loin
1
0,6%
Les délais d'attente sont longs
7
4,3%
Total
Décembre 2012
163
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Annexe 5 : Compléments à l’enquête « Médecins »
Les médecins prescrivent peu de dépistage de la DMLA
Prescrivez-vous un dépistage de la DMLA à vos patients
?
Nb
% cit.
oui
4
5,1%
non
74
94,9%
Total
78 100,0%
Mais accepteraient d’adresser leurs patients à une solution de dépistage
par télémédecine
Si une solution de dépistage par télémédecine existait
(structure de dépistage proche, analyse ultérieure par un
ophtalmologiste), accepteriez-vous d'y adresser vos
patients ?
Nb
% cit.
oui
62
83,8%
non
12
16,2%
Total
74 100,0%
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117
Annexe 6 : Compléments à l’enquête « Ophtalmologistes »
Délai moyen pour obtenir un rendez-vous :
Raisons pour lesquels certains ophtalmologistes sont défavorables à un
dépistage par télémédecine :
RAISONS_NON_RECODE Frequency Percent
Cum.
Percent
autre
3
11,54%
11,54%
examen non suffisant
4
15,38%
26,92%
face à face
6
23,08%
50,00%
pas internet
2
7,69%
57,69%
possède rétinographe
2
7,69%
65,38%
pour spécialistes DML
5
19,23%
84,62%
surcroit travail
4
15,38% 100,00%
Total
Décembre 2012
26 100,00% 100,00%
118
Décembre 2012
119
Annexe 7 : Compléments à l’enquête « Consultants »
Un seul consultant n’est pas satisfait des services du CES :
Et la totalité recommanderait le dépistage à leurs proches
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