Quand la grossesse n`est plus physiologique…. Suivi et orientation

Quand la grossesse n’est plus
physiologique….
Ph. Gillard, Fl. Biquard, S. Madzou, J. De Freitas,
L. Sentilhes, Ph. Descamps
18 ème Journées Scientifiques
La Baule nov 2014
Pôle Femme Mère Enfant
CHU Angers
Quand la grossesse n’est plus physiologique….
• Mme B. G1P0, 28 ans
Neutropénie auto- immune
DG 03/02/2012 ; 1ère CS le 19/04/2012
Avis Hémato le 21/06/2012
Quand la grossesse n’est plus physiologique….
• Mme B. G1P0, 28 ans
Neutropénie auto- immune
DG 03/02/2012 ; 1ère CS le 19/04/2012
Avis Hémato le 21/06/2012
• Mme D. G1P0, 27ans
Patiente bi-polaire suivie par son psychiatre,
1ère CS à 23 SA
Pas de courrier, pas de lien fait avec les Psys du CHU
Traitement non suivi signalé à 33SA
Quand la grossesse n’est plus physiologique….
• Mme S., 36 ans G5P3
1999, AVB garçon 3295g
2002, AVS
2004, AVB, MFIU; MTHFR hétérozygote
2006, AVB, 3200g; G sous aspégic
2014, 1ère CS 18SA ; grossesse sous préviscan???, pas
écho morpho, pas dépistage T21
Thrombose cérébrale en 2011 Bilan Nl
Sous Préviscan depuis 2011 plus Statines
Quand la grossesse n’est plus physiologique….
• Mme D, 24 ans G2P0
Thrombophlébite cérébrale en 12/2012
CS en 09/2013
DG en 05/2014
Quand la grossesse n’est plus physiologique….
• Mme D., 24 ans G2P0
Thrombophlébite cérébrale en 12/2012
CS en 09/2013
DG en 05/2014
• Mme B., 23 ans G1P1
Césarienne 07/2012 pour RCIU HELLP Fille 1300g
CS en 11/2014 pour avis avant grossesse
Quand la grossesse n’est plus physiologique….
• Mme D., 24 ans G2P0
Thrombophlébite cérébrale en 12/2012
CS en 09/2013
DG en 05/2014
• Mme B., 23 ans G1P1
Césarienne 07/2012 pour RCIU HELLP Fille 1300g
CS en 11/2014 pour avis avant grossesse
Bilan prescrit en post cesarienne mais non fait
Quand la grossesse n’est plus physiologique….
• Définitions
- Physiologique : grossesse d’évolution normale
peut se produire chez une femme avec des
facteurs de risques
- Bas risque
: grossesse d’évolution normale
chez un femme en bonne santé et qui le reste
( à posteriori)
Risques liés au terrain
–
–
–
–
Age : <18 ans et > 35 ans
Poids : IMC ≤ 17.5 kg/ m² et IMC ≥ 40
Vulnérabilité (isolement, rupture, deuil)
Risque professionnel (exposition avérée à des
produits toxiques ou tératogènes)
– Antécédents familiaux (génétiquement
transmissibles ou génétiques)
Toxiques
– Sevrage alcoolique
– Médicaments potentiellement tératogènes
Antécédents personnels
Médicaux et pathologies préexistantes
• Usage de drogues illicites (sauf cannabis) et substituts (méthadone) et
sevrage
• Hypertension artérielle
• Diabète
• Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire
• Affections thyroïdiennes équilibrées et maladie de basedow
• Epilepsie
• Asthme ou pathologie pulmonaire (avec incidence sur fonction respiratoire)
• Maladies inflammatoires digestives (Crohn ou rectocolite hémorragique)
• Drépanocytose ou autres hémoglobinopathies
• Anomalies de la coagulation, thrombopénie maternelle et Purpura
Thrombopénique Idiopathique
• Maladies de système et maladies rares (SEP, Addison, Cushing, LED, SAPL,
sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde)
• Néphropathies
• Uropathies
• Affections hépatiques
• Chimiothérapie et radiothérapie
• Maladies psychiatriques sévères (schizophrénie, troubles bipolaires,
syndromes dépressifs sévères)
Infectieux
Chirurgicaux et neuro chirurgicaux
– Maladies infectieuses
• HIV
• Portage AgHBs
• Hépatite B ou C active
– Chirurgicaux et neurochirurgicaux
• Fracture du bassin ou du rachis
• Chirurgies, pathologies cardiaques (avec retentissement
hémodynamique) dont Marfan, Elhers Danlos et autres
• Pathologie rétinienne
• Hémorragie cérébrale, anévrysme
Antécédents gynécologiques
– Pathologies utero-vaginales
• Malformations
• Mutilations
– Chirurgies cervico-utérines
•
•
•
•
Prolapsus
Conisation
Myomectomie, utérus cicatriciel
Distilbène syndrome
Antécédents Obstétricaux
– Antécédents médicaux
• Infections urinaires récidivantes (>2)
• Diabète gestationnel
– Antécédents obstétricaux
– Antécédents liés à
l’accouchement précédent
•
•
•
•
•
Hémorragies du post partum sévères
Déchirure du sphincter anal
Dépression du post partum
Psychose puerpérale
Dystocie des épaules
• Césarienne
• Incompatibilité fœto-maternelle
(érythrocytaire ou plaquettaire)
• Béance cervicale ou cerclage
• Hypertension gravidique, pré éclampsie
• HELLP syndrome
– Antécédents liés à l’enfant à la
• Fausses couches à répétition du 1er
naissance
trimestre (avec ou sans SAPL)
• Asphyxie périnatale avec séquelles
• Fausses couches tardives du 2nd trimestre
• Mort périnatale inexpliquée
• Accouchement prématuré
• Anomalie congénitale ou génétique
• IVG, IMG
• Hématome rétro placentaire
• Retard de croissance intra-utérin sévère
(< 3°p)
• Mort fœtale in utero d’origine vasculaire
Quand la grossesse n’est plus physiologique…
• Quand apprécier le niveau de risque?
- Avant la grossesse : suivi gynécologique, consultation pré conceptionnelle,
consultation post natale, avant la sortie de la maternité
- Avant 10 SA
- Tout au long de la grossesse : consultation du 9ième mois
Quand la grossesse n’est plus physiologique…
Quand la grossesse n’est plus physiologique…
Quand la grossesse n’est plus
physiologique…
Quand la grossesse n’est plus
physiologique…
Quand la grossesse n’est plus physiologique…
Quand la grossesse n’est plus physiologique…
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• Diabète Gestationnel à la première grossesse
• Suivi?
•
•
•
•
34ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse
Suivi?
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)
• Suivi?
•
•
•
•
34 ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg
Suivi?
Quand la grossesse n’est plus physiologique…
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• Diabète Gestationnel à la première grossesse
• Suivi?
•
•
•
•
A
34ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse
Suivi?
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)
• Suivi?
•
•
•
•
34 ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg
Suivi?
Quand la grossesse n’est plus physiologique…
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• Diabète Gestationnel à la première grossesse
• Suivi?
A
•
•
•
•
A2
34ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse
Suivi?
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)
• Suivi?
•
•
•
•
34 ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg
Suivi?
Quand la grossesse n’est plus physiologique…
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• Diabète Gestationnel à la première grossesse
• Suivi?
A
•
•
•
•
A2
34ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse
Suivi?
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)
• Suivi?
•
•
•
•
A1
34 ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg
Suivi?
Quand la grossesse n’est plus physiologique…
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• Diabète Gestationnel à la première grossesse
• Suivi?
A
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•
A2
34ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse
Suivi?
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)
• Suivi?
•
•
•
•
A1
34 ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg
Suivi?
Quand la grossesse n’est plus physiologique…
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• Diabète Gestationnel à la première grossesse
• Suivi?
A
•
•
•
•
A2
34ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse
Suivi?
34 ans G3P2
• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)
• Suivi?
•
•
•
•
A1
34 ans G3P2
Pas d’ATCD médico-chirurgicaux
Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg
Suivi?
A1
Quand la grossesse n’est plus
physiologique…
Quand la grossesse n’est plus
physiologique…
Quand la grossesse n’est plus
physiologique…
Une grossesse à bas risque?
Mme G. Angélique
• Age: 42 ans
• Groupe A • Sérologies:
–
–
–
–
rubéole +,
toxo +
hépatite B –
CMV -, Syphilis -, HIV -
• Atcd: sd dépressif
• Tabac: 3-4 cig/j
• G6P4
• 1996: déroulement normal
•AVB, extraction par forceps,
PN 3500g
• 1998: déroulement normal
•AVB, PN 3200g
• 2001: déroulement normal
•AVB, extraction par forceps,
Périnée complet non
compliqué
PN 3200g
• 2004: déroulement normal
•AVB, PN 3200g
• 2013: ASP, curetage
Mme G. Angélique
• Déroulement de la grossesse:
– Grossesse spontanée
– HT21 1/3160
– Surveillance échographique:
• Fœtus eutrophe, EPF 1844g (50ep, A. EGO)
• Pas d’anomalie morphologique
• Présentation céphalique
Mme G. Angélique
• Cs à 38SA + 5j pour
CU:
– Poids= 70kg,
PP=+12kg
– HU= 31cm
– TA 134/83mmHg,
– BU –
– TV: col postérieur,
court, tonique, 2 doigts
justes, présentation
appliquée, membranes
intactes
RCF: Rdb 140bpm, oscillant et
Réactif sans décélération
Mme G. Angélique
• Arrêt de l’enregistrement 16h30
• Début de travail probable, autorisée à
déambuler
• Revient 17h05
• Installation en Salle de naissance
Mme G. Angélique
• Pose ERCF 17h13:
– Ralentissements répétés,
tardifs profonds nadir à
70bpm avec perte des
oscillations
– TV= 4cm, RAM, pas de
procidence
– Ralentissement prolongé à
70bpm sévère avec perte
d’oscillation
– Décision de césarienne
Mme G. Angélique
• Rythme enregistré au bloc: 70bpm
• Césarienne: naissance à 17h30
– Garçon 3050g
– Absence de latérocidence ou de circulaire
– Apgar: 6.10
– pH= 7,01; lactates= 8,8mmol/L
– Controlé à 1h: pH 7,31 lactates=5,7
Quand la grossesse n’est plus physiologique…
MERCI POUR VOTRE ATTENTION