Quand la grossesse n’est plus physiologique…. Ph. Gillard, Fl. Biquard, S. Madzou, J. De Freitas, L. Sentilhes, Ph. Descamps 18 ème Journées Scientifiques La Baule nov 2014 Pôle Femme Mère Enfant CHU Angers Quand la grossesse n’est plus physiologique…. • Mme B. G1P0, 28 ans Neutropénie auto- immune DG 03/02/2012 ; 1ère CS le 19/04/2012 Avis Hémato le 21/06/2012 Quand la grossesse n’est plus physiologique…. • Mme B. G1P0, 28 ans Neutropénie auto- immune DG 03/02/2012 ; 1ère CS le 19/04/2012 Avis Hémato le 21/06/2012 • Mme D. G1P0, 27ans Patiente bi-polaire suivie par son psychiatre, 1ère CS à 23 SA Pas de courrier, pas de lien fait avec les Psys du CHU Traitement non suivi signalé à 33SA Quand la grossesse n’est plus physiologique…. • Mme S., 36 ans G5P3 1999, AVB garçon 3295g 2002, AVS 2004, AVB, MFIU; MTHFR hétérozygote 2006, AVB, 3200g; G sous aspégic 2014, 1ère CS 18SA ; grossesse sous préviscan???, pas écho morpho, pas dépistage T21 Thrombose cérébrale en 2011 Bilan Nl Sous Préviscan depuis 2011 plus Statines Quand la grossesse n’est plus physiologique…. • Mme D, 24 ans G2P0 Thrombophlébite cérébrale en 12/2012 CS en 09/2013 DG en 05/2014 Quand la grossesse n’est plus physiologique…. • Mme D., 24 ans G2P0 Thrombophlébite cérébrale en 12/2012 CS en 09/2013 DG en 05/2014 • Mme B., 23 ans G1P1 Césarienne 07/2012 pour RCIU HELLP Fille 1300g CS en 11/2014 pour avis avant grossesse Quand la grossesse n’est plus physiologique…. • Mme D., 24 ans G2P0 Thrombophlébite cérébrale en 12/2012 CS en 09/2013 DG en 05/2014 • Mme B., 23 ans G1P1 Césarienne 07/2012 pour RCIU HELLP Fille 1300g CS en 11/2014 pour avis avant grossesse Bilan prescrit en post cesarienne mais non fait Quand la grossesse n’est plus physiologique…. • Définitions - Physiologique : grossesse d’évolution normale peut se produire chez une femme avec des facteurs de risques - Bas risque : grossesse d’évolution normale chez un femme en bonne santé et qui le reste ( à posteriori) Risques liés au terrain – – – – Age : <18 ans et > 35 ans Poids : IMC ≤ 17.5 kg/ m² et IMC ≥ 40 Vulnérabilité (isolement, rupture, deuil) Risque professionnel (exposition avérée à des produits toxiques ou tératogènes) – Antécédents familiaux (génétiquement transmissibles ou génétiques) Toxiques – Sevrage alcoolique – Médicaments potentiellement tératogènes Antécédents personnels Médicaux et pathologies préexistantes • Usage de drogues illicites (sauf cannabis) et substituts (méthadone) et sevrage • Hypertension artérielle • Diabète • Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire • Affections thyroïdiennes équilibrées et maladie de basedow • Epilepsie • Asthme ou pathologie pulmonaire (avec incidence sur fonction respiratoire) • Maladies inflammatoires digestives (Crohn ou rectocolite hémorragique) • Drépanocytose ou autres hémoglobinopathies • Anomalies de la coagulation, thrombopénie maternelle et Purpura Thrombopénique Idiopathique • Maladies de système et maladies rares (SEP, Addison, Cushing, LED, SAPL, sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde) • Néphropathies • Uropathies • Affections hépatiques • Chimiothérapie et radiothérapie • Maladies psychiatriques sévères (schizophrénie, troubles bipolaires, syndromes dépressifs sévères) Infectieux Chirurgicaux et neuro chirurgicaux – Maladies infectieuses • HIV • Portage AgHBs • Hépatite B ou C active – Chirurgicaux et neurochirurgicaux • Fracture du bassin ou du rachis • Chirurgies, pathologies cardiaques (avec retentissement hémodynamique) dont Marfan, Elhers Danlos et autres • Pathologie rétinienne • Hémorragie cérébrale, anévrysme Antécédents gynécologiques – Pathologies utero-vaginales • Malformations • Mutilations – Chirurgies cervico-utérines • • • • Prolapsus Conisation Myomectomie, utérus cicatriciel Distilbène syndrome Antécédents Obstétricaux – Antécédents médicaux • Infections urinaires récidivantes (>2) • Diabète gestationnel – Antécédents obstétricaux – Antécédents liés à l’accouchement précédent • • • • • Hémorragies du post partum sévères Déchirure du sphincter anal Dépression du post partum Psychose puerpérale Dystocie des épaules • Césarienne • Incompatibilité fœto-maternelle (érythrocytaire ou plaquettaire) • Béance cervicale ou cerclage • Hypertension gravidique, pré éclampsie • HELLP syndrome – Antécédents liés à l’enfant à la • Fausses couches à répétition du 1er naissance trimestre (avec ou sans SAPL) • Asphyxie périnatale avec séquelles • Fausses couches tardives du 2nd trimestre • Mort périnatale inexpliquée • Accouchement prématuré • Anomalie congénitale ou génétique • IVG, IMG • Hématome rétro placentaire • Retard de croissance intra-utérin sévère (< 3°p) • Mort fœtale in utero d’origine vasculaire Quand la grossesse n’est plus physiologique… • Quand apprécier le niveau de risque? - Avant la grossesse : suivi gynécologique, consultation pré conceptionnelle, consultation post natale, avant la sortie de la maternité - Avant 10 SA - Tout au long de la grossesse : consultation du 9ième mois Quand la grossesse n’est plus physiologique… Quand la grossesse n’est plus physiologique… Quand la grossesse n’est plus physiologique… Quand la grossesse n’est plus physiologique… Quand la grossesse n’est plus physiologique… Quand la grossesse n’est plus physiologique… 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • Diabète Gestationnel à la première grossesse • Suivi? • • • • 34ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse Suivi? 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador) • Suivi? • • • • 34 ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg Suivi? Quand la grossesse n’est plus physiologique… 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • Diabète Gestationnel à la première grossesse • Suivi? • • • • A 34ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse Suivi? 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador) • Suivi? • • • • 34 ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg Suivi? Quand la grossesse n’est plus physiologique… 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • Diabète Gestationnel à la première grossesse • Suivi? A • • • • A2 34ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse Suivi? 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador) • Suivi? • • • • 34 ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg Suivi? Quand la grossesse n’est plus physiologique… 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • Diabète Gestationnel à la première grossesse • Suivi? A • • • • A2 34ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse Suivi? 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador) • Suivi? • • • • A1 34 ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg Suivi? Quand la grossesse n’est plus physiologique… 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • Diabète Gestationnel à la première grossesse • Suivi? A • • • • A2 34ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse Suivi? 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador) • Suivi? • • • • A1 34 ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg Suivi? Quand la grossesse n’est plus physiologique… 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • Diabète Gestationnel à la première grossesse • Suivi? A • • • • A2 34ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse Suivi? 34 ans G3P2 • Pas d’ATCD médico-chirurgicaux • HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador) • Suivi? • • • • A1 34 ans G3P2 Pas d’ATCD médico-chirurgicaux Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg Suivi? A1 Quand la grossesse n’est plus physiologique… Quand la grossesse n’est plus physiologique… Quand la grossesse n’est plus physiologique… Une grossesse à bas risque? Mme G. Angélique • Age: 42 ans • Groupe A • Sérologies: – – – – rubéole +, toxo + hépatite B – CMV -, Syphilis -, HIV - • Atcd: sd dépressif • Tabac: 3-4 cig/j • G6P4 • 1996: déroulement normal •AVB, extraction par forceps, PN 3500g • 1998: déroulement normal •AVB, PN 3200g • 2001: déroulement normal •AVB, extraction par forceps, Périnée complet non compliqué PN 3200g • 2004: déroulement normal •AVB, PN 3200g • 2013: ASP, curetage Mme G. Angélique • Déroulement de la grossesse: – Grossesse spontanée – HT21 1/3160 – Surveillance échographique: • Fœtus eutrophe, EPF 1844g (50ep, A. EGO) • Pas d’anomalie morphologique • Présentation céphalique Mme G. Angélique • Cs à 38SA + 5j pour CU: – Poids= 70kg, PP=+12kg – HU= 31cm – TA 134/83mmHg, – BU – – TV: col postérieur, court, tonique, 2 doigts justes, présentation appliquée, membranes intactes RCF: Rdb 140bpm, oscillant et Réactif sans décélération Mme G. Angélique • Arrêt de l’enregistrement 16h30 • Début de travail probable, autorisée à déambuler • Revient 17h05 • Installation en Salle de naissance Mme G. Angélique • Pose ERCF 17h13: – Ralentissements répétés, tardifs profonds nadir à 70bpm avec perte des oscillations – TV= 4cm, RAM, pas de procidence – Ralentissement prolongé à 70bpm sévère avec perte d’oscillation – Décision de césarienne Mme G. Angélique • Rythme enregistré au bloc: 70bpm • Césarienne: naissance à 17h30 – Garçon 3050g – Absence de latérocidence ou de circulaire – Apgar: 6.10 – pH= 7,01; lactates= 8,8mmol/L – Controlé à 1h: pH 7,31 lactates=5,7 Quand la grossesse n’est plus physiologique… MERCI POUR VOTRE ATTENTION