pdf-1,28 Mo
publicité
E. BURES DOULEUR ET ARTÉRITE : DE L’HÔPITAL AU DOMICILE LE 5/6/2015 CAEN 1 Pathologie fréquente • 2 millions de français en sont atteints • 5% de la population de plus de 60 ans • 3% chez les hommes • 2% chez les femmes • 5% > 70 ans • Après 5 à 10 ans : 5 à 10% d’amputation • Après 10 ans : 60% de mortalité Facteurs de risque • • • • Tabac Dyslipidémies Obésité Problèmes cardiaques : hypertension • Diabète LE 5/6/2015 CAEN 2 L’artérite • Provoque des douleurs sévères • Résistantes à la morphine • À l’origine de durées d’hospitalisation longues • Chez des malades ayant des pathologies graves multiples • Morbidité • Mortalité LE 5/6/2015 CAEN 3 Autres exemples Gangrène Escarre Amputation LE 5/6/2015 CAEN 4 LE 5/6/2015 CAEN 5 Cicatrisation des plaies LE 5/6/2015 CAEN 6 L’artérite • C’est une diminution du calibre des artères par de l’athérome • La classification de Leriche et Fontaine Stade 2 : douleurs d’effort (crampes) Stade 3 : douleurs de décubitus Stade 4 : lésions des extrémités : ulcères, nécrose) • La solution chirurgicale curative – – Geste endo-vasculaire : dilatation +/- stent, endoprothèse Geste plus agressif : pontage • La douleur disparaît-elle avec le geste chirurgical ? – – Pour les stades 3 : oui car rétablissement d’un diamètre normal Pour les stades 4 oui mais pas immédiatement, car la plaie doit cicatriser • S’il n’y a pas de traitement chirurgical curatif – – L’amputation à visée antalgique est une très mauvaise solution Il faut donc calmer la douleur LE 5/6/2015 Le cathéter périnerveux prend toute sa place CAEN 7 L’amputation des membres Hallucinose • Présence obsédante du membre absent • +/- des objets non corporels : chaussures … Algo-hallucinose • Pouvant rappeler d’anciennes douleurs Douleurs du moignon LE 5/6/2015 CAEN 8 L’amputation (2) % décès chez le malade diabétique • Les données du PMSI 2003 o Diabète : 52% o 17 551 actes d’amputation de membres inférieurs pour 15 353 malades o Parmi ces personnes diabétiques amputées : • • • • 20% < 60 ans 24% entre 60 et 69 ans 56% > 70 ans 711 décès (4,6%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 o Incidence x 14 / non diabétique LE 5/6/2015 CAEN 9 Ischémie du doigt LE 5/6/2015 CAEN 10 10 PARCOURS DE SOIN LE 5/6/2015 CAEN 11 En urgence • Le patient est hospitalisé – Pour sa douleur – Pour une plaie qui ne cicatrise pas • Un cathéter périnerveux est implanté ce qui permet – Un bilan de l’artérite – De prévoir un éventuel geste chirurgical • S’il a été opéré – Gestion de la douleur postopératoire – Pansements – Prévention de la douleur de membre fantôme LE 5/6/2015 CAEN 12 En dehors de l’urgence • Le patient est adressé en consultation – – – – Par un spécialiste : diabétologue, interniste … Par son Médecin Traitant Par un chirurgien vasculaire Par son infirmière libérale • Il est envoyé pour – Une douleur – Une plaie chronique • Il est programmé pour la mise en place d’un cathéter LE 5/6/2015 CAEN 13 QU’EST CE QU’UN CATHÉTER PÉRINERVEUX ? LE 5/6/2015 CAEN 14 14 Présentation de la technique Tuyau fin et souple placé à proximité d’un nerf. Posé par un anesthésiste au bloc opératoire. Souvent tunnélisé et fixé sur la peau. Diffusion en continu d’un produit (Naropéine) permettant la diminution de la douleur (diffuseur ou pompe). LE 5/6/2015 CAEN 15 LE 5/6/2015 CAEN 16 16 Implantation d’un cathéter LE 5/6/2015 CAEN 17 Risques de complications immédiates ou retardées • Retour de la douleur • Escarres, les chutes • Augmentation du volume du membre • Surdosage • Injection intra-vasculaire • Tachyphylaxie • Déplacement du cathéter • Infection du cathéter • Fuites • Dispositif défecteux LE 5/6/2015 CAEN 18 Le cathéter péri nerveux permet -il le contrôle de la douleur chez l’artéritique ? LA DOULEUR Éric Bures a , Paul Rivet a, Thierry Steiner a, Georg Stoll a, Corine Combret b, Guy Etienne c, Jean-Marie Constantin cDouleurs – Evaluation – diagnostic – traitement (2011), vol12, N°4, p 181-8 DE LA DOULEUR À LA CICATRISATION : TRAITEMENT DU PATIENT ARTÉRITIQUE À DOMICILE PAR CATHÉTER PÉRINERVEUX CONTINU DE LONGUE DURÉE LE 5/6/2015 CAEN 20 Série de patients 2007 à 2009 2007 2008 2009 Total Nombre malades 69 53 62 184 Age moyen 80 77 76 77,6 Sex ratio H/F 1,55 1,94 1,81 1,42 Nombre KT 124 90 91 305 Nombre jours domicile 3 610 4 514 2 718 10 842 Nombre jour / KT 29,1 50,1 29,8 35,6 Nombre décès 14 10 10 34 Matériel et méthode • • • • • Patients artéritiques stade 4 En phase d’aggravation de leur plaie EVA > ou = 8 Cathéter poplité implanté au bloc opératoire Branché sur un diffuseur portable stérile élasomérique avec de la Naropeine 2 mg/ml vitesse de 5 ml/h • Sortie à domicile • Entretien et changement du dispositif à domicile par les infirmières libérales E.V.A EVA avant KT EVA repos après KT EVA soins ou mobilisation Antalgiques palier 1 ou 2 Antalgiques palier 3 8 1,87* 1,89* 113 (37%) 26 (8,5%) Le cathéter péri nerveux participe t-il à l’amélioration de la cicatrisation ? LA CICATRISATION Evolution des plaies • • • • • • Mesurée chez 44 patients Plaie initiale : 21,2 cm2 Plaie à l’arrêt du traitement : 14,6 cm2 Diminution : - 31 % (S) 8 guérisons complètes (18%) 4 plaies de moins de 1 cm2 (9%) Des soins infirmiers de qualité • La diminution de la douleur permet les soins infirmiers • Le décapage de la plaie semble être un des éléments majeurs de la cicatrisation • L’application d’un protocole de soin en coordination avec – Une infirmière spécialisée en plaie et cicatrisation – Un médecin dermatologue La TCPO2 Jambe < KT (mmHg) Pied < KT (mmHg) Jambe > KT (mmHg) Pied > KT (mmHg) 53 52 53 52 19 32 26 47 18 44 50 50 5 50 14 50 La TCPO2 (2) • L’évolution de la TCPO2 est elle prédictive de la cicatrisation ? – Aucune étude avec le cathéter péri nerveux – Dans notre étude : 31,5 mmHg / 41,2 • Le cathéter ne change rien : 3 cas • Il existe une vasodilatation : 4 cas – 17 mmHg avant cathéter / 34 après cathéter Diminution des durées moyennes de séjour Diminution des coûts AUTRES AVANTAGES DES CATHÉTERS ? Durées moyennes de séjour ANNEE 2005 DMS Clinique DMS nationale 35 30 25 20 * 15 10 * * 5 0 A mputatio ns MI > O A mputatio ns M I > O M alades lo urds A mputatio ns o rteils A mputatio ns o rteils M alades lo urds D ivers interventio ns circulatio n Lésio ns cutanées Lésio ns cutanées M alades lo urds Ulcères Économie de santé ? Coût /jour 2007 2008 2009 Clinique Saint Joseph 380 € 446 € 506 € Réseau 133 € 118 € 140 € Intérêts Pour le patient Diminution la douleur provoquée par les soins infirmiers ou par les séances de rééducation, Maintien le patient à domicile ou en rééducation, Amélioration la cicatrisation des plaies, Amélioration la qualité de vie des malades et de leur famille, Diminution les infections liées à l’hôpital. Pour le soignant Réalisation des soins plus invasifs et plus efficaces, Relation soignant / soigné, Satisfaction multiple, Réalisation des séances de rééducation sans douleur. Economiques Diminution des durées d’hospitalisations Economie pour l’Assurance Maladie : entre 1 et 1,5 million d’€/an Optimisation du rapport qualité / coût des soins Désengorgement des secteurs septiques des établissements Prévention des hospitalisations intempestives LE 5/6/2015 CAEN 32 Y a-t-il des contre-indications ? • Toujours penser au rapport bénéfice/risque • 4 grandes contre-indications classiques – Le refus du patient – L’infection au point de ponction – Le traitement anticoagulant – La démence Et une 5ème : la sortie mal préparée LE 5/6/2015 CAEN 33
