Les Fractures de l`Extrémité Inférieure du Radius

Les Fractures de l’Extrémité
Inférieure du Radius
 Professeur L. GALOIS
 Hôpital Central
 CHU Nancy
Plan
1. Rappels anatomiques et radioanatomiques
2. Bilans clinique et paraclinique
3. Formes radio-cliniques :
a. Sus-articulaires
b. Articulaires
4. Thérapeutique, surveillance et
complications
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Anatomie
Radio-anatomie
Anatomie du Poignet Normal
• Os de l’avant-bras,
extrémité distale :
• Os du carpe : 1ère rangée :
– Radius
– Ulna :
Col et styloïde ulnaires
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– Scaphoïde
– Lunatum
– Triquétrum
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Anatomie du Poignet Normal
– Radio-carpienne :
• Articulations :
– Radio-ulnaire distale :
• Type cylindrique :
1 degrés de mobilité :
– Prono/Supination
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• Radio-scapho-lunaire et
Triquétrum-ligament triangulaire
• Type condylienne :
2 degrés de mobilité :
– Flexion/Extension
– Adduction/Abduction
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Anatomie du Poignet Normal
• Ligaments d’intérêt :
– Radio-ulnaire : ligament triangulaire :
• Participe à la surface articulaire proximale
• Insertion médiale sur la styloïde ulnaire
– Scapho-lunaire
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Anatomie du Poignet Normal
• Nobles parties molles périphériques :
– Nerf médian : face antérieure épiphyse radiale
– Artère radiale : face antérieure de la styloïde radiale
– Nerf et artère ulnaires : peu concernés
– Tendon du long extenseur du pouce : face postérieure
de la styloïde radiale
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Radio Anatomie du Poignet Normal
• Face :
R
U
– Absence de fracture
– Pas de diastatis radioulnaire
– Os du carpe idemnes
– Mesures :
• Ligne bistyloïdienne :
oblique en bas et en dedans
• Index Radio-Ulnaire
inférieur
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Radio Anatomie du Poignet Normal
• Profil :
– Absence de trait de
fracture
– Mesure :
Inclinaison sagittale de
la surface articulaire
radiale En avant
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Clinique
Paraclinique
Clinique : Interrogatoire
• Terrain :
• Antécédent :
– Sujet jeune, sportif
– Femme âgée
– Ostéoporose
• Anamnèse :
– Chute sur le segment distal du membre supérieur :
Mécanisme à préciser
– Perception d’un craquement
• Signes cliniques :
– Douleur spontanée à la face postéro-externe du
poignet
– Impotence fonctionnelle totale du poignet
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Examen Clinique
• Inspection :
– Attitude des traumatisés du membre supérieur
– Tuméfaction
– Déformation :
• De face
• De profil
• Palpation :
– Douleur à la palpation de la styloïde radiale
– Mobilité passive ± conservée
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Examen Clinique
• Bilan des lésions associées :
– Cutanée :
• Ecchymoses, contusion
• Ouverture du foyer : stade de Cauchoix
– Vasculaire :
• Plaie artérielle
• Palpation des pouls radial et cubital
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Examen Clinique
• Bilan des lésions associées :
– Nerveuse : nerf médian si grand déplacement
antérieur
– Tendineuse : long extenseur du pouce
– Complications générales du polytraumatisé
• Autres fractures, luxations…
• Hémorragie, choc
• Traumatisme crânien…
• Bilan étiologique de la chute : sujet âgé
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Bilan Radiologique
• Radiographies standards du poignet :
– Face et profil stricts :
• Traits de fracture, déplacements
• Comminution, nombre de fragments
• Lésion osseuses associées :
– Col de l’ulna
– Luxation radio-ulnaire distale
– Entorse scapho-lunaire
• TomoDensitoMétrie : en 2nde intention dans
les fractures articulaires et/ou comminutives
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Formes Radio Cliniques
• Sus-articulaire :
– Non déplacée, simple
– Déplacement postérieur :
• Pouteau-Colles
• Avec arrachement de la styloïde ulnaire :
Gérard-Marchant
– Déplacement antérieur : Goyrand-Smith
• Articulaire :
– Simple ou complexe (en T, comminutive)
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Fractures
Sus-Articulaires
Fracture de Pouteau-Colles
• Mécanisme : Réception sur
la paume de la main, poignet
en hyper extension
• Clinique :
– Inspection :
• De face : « main botte radiale » :
– Translation externe
– Saillie de la styloïde ulnaire
• De profil : « dos de fourchette » :
Bascule postérieure
– Palpation : Mobilité passive
conservée (fracture sus-articulaire,
stable, engrénée)
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Fracture de Pouteau-Colles
• Radio de face :
– Trait de fracture :
simple, transversal, métaphysaire
– Déplacement :
R
U
• Tassement externe
• Horizontalisation de la ligne
bistyloïdienne
• Index radio-ulnaire inf. < 0
– Absence de refend
articulaire
– Ulna intact
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Fracture de Pouteau-Colles
• Radio de profil :
– Trait de Fracture
• Linéaire, oblique en bas
et en avant
• Comminution corticale
postérieure
– Déplacement :
• Bascule postérieure
• Engrénement postérieur
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Fracture de Gérard-Marchant
• Fracture à déplacement
postérieur, cliniquement
comparable à la fracture
de Pouteau-Colles
• Radio de face :
– Arrachement associé de la
styloïde ulnaire
– Traction par le ligament
triangulaire sur son
insertion médiale
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Fracture de Goyrand-Smith
• Mécanisme : Réception sur la
face postérieure de la main,
poignet en hyper flexion
• Clinique :
– Inspection :
• De face : « main botte radiale » :
– Translation externe
– Saillie de la styloïde ulnaire
• De profil : « ventre de fourchette » :
Bascule antérieure
– Palpation : Instabilité par absence
d’engrénement
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Fracture de Goyrand-Smith
• Radio de face :
– Trait de fracture :
Simple, transversal,
métaphysaire
– Déplacement :
• Tassement externe
• Horizontalisation de la
ligne bistyloïdienne
– Ulna intact
– Absence de refend
articulaire
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Fracture de Goyrand-Smith
• Radio de profil :
– Trait de fracture :
• Linéaire, oblique en
haut et en avant
• Comminution
corticale antérieure
– Déplacement :
• Bascule antérieure
• Pas d’engrénement
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Fractures
Articulaires
Fractures Articulaires
• Mécanisme : en hyper-extension ou
flexion
• Clinique :
– Inspection : Déformation du poignet de face
et de profil suivant le mécanisme
– Hémarthrose
– Diminution de la mobilité passive
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Fractures Articulaires
• Bilan Radiologique :
– Radiographies standards :
Face + Profil :
• Fracture articulaire simple
• Fracture sus-articulaire + trait de
refend articulaire
• Fractures comminutives
– TomoDensitoMétrie en complément
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Fractures Articulaires
• Fracture
cunéenne externe :
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• Fracture en T :
– Refend sagittal
– Refend frontal
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Fractures Articulaires
• Fracture comminutive
Nombre de fragments élevé
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Thérapeutique
Surveillance
Complications
Mise en Condition &
Traitement Symptomatique
• Immobilisation temporaire
• Hospitalisation en urgence
• Voie Veineuse Périphérique
• Traitement antalgique : IV, doses et pallier
adaptés à l’EVA
• Retrait des bijoux
• Patient gardé à jeun
• Bilan pré-opératoire, pré-anesthésique
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Moyens Thérapeutiques
• Réduction (non suffisante lorsque nécessaire) :
– En urgence
– Sous anesthésie, au bloc opératoire
– Sous contrôle scopique
• Traitement orthopédique
• Ostéosynthèse chirurgicale
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Moyens Thérapeutiques
• Réduction
• Traitement orthopédique : BABP :
• Ostéosynthèse chirurgicale
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Moyens Thérapeutiques
• Réduction
• Traitement orthopédique
• Ostéosynthèse chirurgicale :
– Embrochage percutané (Kapandji) :
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Moyens Thérapeutiques
• Réduction
• Traitement orthopédique
• Ostéosynthèse chirurgicale :
– Plaque antérieure vissée
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Moyens Thérapeutiques
• Réduction
• Traitement orthopédique
• Ostéosynthèse
chirurgicale :
– Fixateur Externe :
• Fiches proximales :
radiales
• Fiches distales : 2ème
métacarpien
– Embrochage styloïdien
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Indications Thérapeutiques
• Fractures sus-articulaires :
– Non déplacée :
Traitement orthopédique : BABP 6 semaines
– Déplacée :
• Pouteau-Colles et Gérard Marchant :
– Traitement orthopédique : Réduction + BABP 6 semaines
– ou Traitement chirurgical : Kapandji
• Goyrand-Smith :
Traitement chirurgical : Plaque antérieure vissée
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Indications Thérapeutiques
• Fractures articulaires :
– Fracture en T : traitement chirurgical :
• Embrochage
• + BABP 6 semaines
– Fracture cunéenne externe :
• Non déplacée : traitement orthopédique : BABP 6 sem.
• Déplacée : traitement chirurgical + BABP 6 sem.
– Fractures comminutives :
Traitement chirurgical : fixateur externe
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Mesures associées
• Hospitalisation de 48 heures
• Rééducation :
– Dès le 1er jour par le patient seul, quotidienne
Mobilisation active des doigts
– Kinésithérapie dès l’ablation du plâtre 10 sces
• Récupération des amplitudes articulaires
• Entretien de la force musculaire du membre sup.
• Traitement antalgique per-os
• Arrêt de travail si nécessaire
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Surveillance
• Clinique :
– Douleur, œdème, coloration des extrémités
– Troubles sensitivo-moteurs
– Plâtre : Examen systématique à 48 heures
• Radiologique :
– Face et profil stricts
– À J2, J8, J15, J21, J45
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Evolution Favorable
• Délai de consolidation : 6 semaines
• Facteurs de mauvais pronostic :
– Comminution importante, nb fragments élevé
– Luxation associée (radio-ulnaire distale)
– Ouverture cutanée
• Ablation du matériel d’ostéosynthèse :
à 6 semaines
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Complications
• Immédiates :
– Lésions cutanées, vasculo-nerveuses,
osseuses associées
– Complications iatrogènes :
• De l’anesthésie
• Per-opératoires : branche sensitive du nerf radial
• Secondaires : au cours de l’immobilisation
– Déplacement sous plâtre : surtout si traitement
orthopédique pur
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Complications
• Secondaires : au cours de l’immobilisation
– Enraidissement des doigts
– Syndrome du canal carpien
• Tardives :
– Cal vicieux
– Syndrome algodystrophique
– Iatrogènes :
• Rupture du tendon du long extenseur du pouce
• Migration de broches, débricolage
– Rare pseudarthrose
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Conclusion
• Fracture fréquente
• Sujet âgé (ostéoporose)
• Importance d’une prise en charge initiale
adaptée
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