Université de Montréal Patient «difficile» ou «relation difficile

Université de Montréal
Patient «difficile» ou «relation difficile»: Comment agir en physiothérapie?
Emilie Filion
«Quand les plaintes subjectives ne sont pas corrélées avec des mesures objectives:
impacts sur la relation thérapeutique»
Rachel Ouellet
«Recommandations auprès de patients ayant une maladie mentale: analyse éthique»
Annie Pelletier
«Patient difficile accidenté du travail: Simulation ou mauvaise communication? Un guide
de pratique éthique pour mieux agir avec cette clientèle»
Mylène Tétreault
«Jusqu’où pouvons-nous essayer de motiver un patient non-motivé? Analyse éthique
d’une étude de cas liée à la fibromyalgie»
Programme de physiothérapie, École de réadaptation, Faculté de médecine,
Université de Montréal
Travail d’intégration présenté en vue de l’obtention du grade de physiothérapeute en
Maîtrise en physiothérapie
Mai 2016
© Filion, Ouellet, Pelletier, Tétreault, 2016

École de réadaptation
Faculté de médecine Programme de physiothérapie
Titre : Patient «difficile» ou «relation difficile» : Comment agir en physiothérapie?
Auteurs : Filion E, Ouellet R, Pelletier A, Tétreault M.
Programme de physiothérapie, École de réadaptation, Université de Montréal
Directrice : Laliberté M.
Abrégé
Problématique: Plusieurs professionnels de la physiothérapie éprouvent des difficultés
à traiter certains patients qu’ils qualifient de «difficiles». Ils manquent d’outils assurant
une prise en charge globale de ces patients et cela peut créer un sentiment
d’impuissance ou encore de frustration.
Objectifs: L’objectif de ce travail est de donner des recommandations aux
professionnels de la physiothérapie pour gérer différentes clientèles «difficiles» en
tenant compte des normes éthiques et réglementaires encadrant leur pratique.
Méthode: Une revue de cadrage, ainsi qu’une analyse éthique de quatre histoires de
cas mettent en évidence certains enjeux éthiques et cliniques ainsi que des stratégies
permettant une meilleure prise en charge de patients «difficiles» auxquels font face les
professionnels.
Résultats: Les principales recommandations proposées, sans être exhaustives, sont
l’approche centrée sur le patient et le maintien d’une relation de confiance. L’approche
centrée sur le patient favorise une relation thérapeutique saine et de partenariat avec les
patients «difficiles». Aussi, les professionnels doivent assurer leur devoir déontologique
de favoriser le bien-être du patient et d’éviter de lui nuire. Ils doivent être conscients de
l’influence de leurs attitudes et comportements sur le patient ainsi que sur la relation
thérapeutique.
Conclusion: Avec ces recommandations, les professionnels seront en mesure
d’effectuer une analyse critique, dont le but est d’améliorer leur prise en charge du
patient «difficile» en fonction des besoins cliniques tout en respectant les droits du
patient.
Mots-clés: Patient difficile, maladie mentale, douleur chronique, simulation,
physiothérapie, communication, relation thérapeutique, approche centrée sur le patient,
normes de pratique, modèle biopsychosocial.

1
Table des matières
1. INTRODUCTION ..........................................................................................................................5
2. OBJECTIFS ..................................................................................................................................6
3. REVUE DE LITTÉRATURE DE CADRAGE ................................................................................8
3.1 MÉTHODOLOGIE ........................................................................................................................8
3.2 QU’EST-CE QU’UN PATIENT «DIFFICILE»? ................................................................................. 10
3.3 FACTEURS CAUSAUX DU PATIENT «DIFFICILE» .......................................................................... 12
3.3.1 Facteurs en lien avec le patient .................................................................................... 12
3.3.2 Facteurs en lien avec le professionnel ......................................................................... 14
3.3.3 Facteurs organisationnels ............................................................................................ 17
3.3.4 Patients «difficiles» ou «relations difficiles»? ............................................................... 18
3.4 LES IMPACTS SUR LE PATIENT DE LE QUALIFIER COMME «DIFFICILE» ......................................... 19
3.5 LES IMPACTS DE QUALIFIER UN PATIENT DE «DIFFICILE» SUR LE PROFESSIONNEL DE LA
PHYSIOTHÉRAPIE.......................................................................................................................... 20
3.6 LES IMPACTS D’UN PATIENT «DIFFICILE» SUR LA RELATION THÉRAPEUTIQUE .............................. 24
3.7 COMMENT LE PROFESSIONNEL DE LA PHYSIOTHÉRAPIE DOIT AGIR AVEC CES PATIENTS .............. 25
4. RECOMMANDATIONS AUPRÈS DE PATIENTS AYANT UNE MALADIE MENTALE:
ANALYSE ÉTHIQUE..................................................................................................................... 31
4.1 INTRODUCTION ....................................................................................................................... 31
4.2 OBJECTIF............................................................................................................................... 34
4.3 MÉTHODOLOGIE ..................................................................................................................... 34
4.4 RÉSULTATS............................................................................................................................ 36
4.4.1. Comment identifier les patients avec ESPT ................................................................ 36
4.4.2. Stratégies d’interventions pour un professionnel de la physiothérapie une fois l’ESPT
diagnostiqué : ........................................................................................................................ 38
4.4.2.1 Interdisciplinarité .................................................................................................... 38
4.4.2.1.1 Le secret professionnel et le consentement ................................................... 38
4.4.2.2 Relation thérapeutique et communication ............................................................. 39
4.4.3. Interventions spécifiques dans le domaine de la physiothérapie ................................ 41
4.4.4 Comment agir face au patient qui fait preuve de résistance en réadaptation? ............ 42
4.4.5 Quand mettre fin aux traitements en physiothérapie?.................................................. 44
4.5 DISCUSSION ........................................................................................................................... 45
4.5.1 L’impact des attitudes négatives sur le lien thérapeutique et la stigmatisation ............ 46
4.6 CONCLUSION ......................................................................................................................... 46
5. JUSQU’OÙ POUVONS-NOUS ESSAYER DE MOTIVER UN PATIENT NON-
MOTIVÉ? ANALYSE ÉTHIQUE D’UNE ÉTUDE DE CAS LIÉE À LA FIBROMYALGIE. ........... 49
5.1 PROBLÉMATIQUE .................................................................................................................... 49
5.2 MÉTHODOLOGIE ..................................................................................................................... 50
5.3 DÉFINITION DES TERMES ABORDÉS.......................................................................................... 51
5.3.1 L’espoir ......................................................................................................................... 51
5.3.2 La motivation ................................................................................................................ 52
5.3.3 Le «Nudging» ............................................................................................................... 52
5.4 ANALYSE ÉTHIQUE .................................................................................................................. 53
5.4.1 Bienfaisance et non-malfaisance .................................................................................. 53
5.4.2 Autonomie ..................................................................................................................... 56
5.5 STRATÉGIES D’INTERVENTIONS ............................................................................................... 58
5.6 CONCLUSION ......................................................................................................................... 63
6. QUAND LES PLAINTES SUBJECTIVES NE SONT PAS CORRÉLÉES AVEC DES
MESURES OBJECTIVES : IMPACTS SUR LA RELATION THÉRAPEUTIQUE........................ 65

2
6.1 INTRODUCTION ....................................................................................................................... 65
6.2 MÉTHODOLOGIE ..................................................................................................................... 67
6.2.1 Présentation de cas ...................................................................................................... 67
6.3 DÉFINITION DES TERMES......................................................................................................... 68
6.3.1 Le vertige ...................................................................................................................... 68
6.3.2 La simulation ................................................................................................................. 68
6.4 ANALYSE DE CAS BASÉE SUR LE PRINCIPISME .......................................................................... 69
6.4.1 Bienfaisance et non-malfaisance .................................................................................. 69
6.4.2 Respect de l’autonomie ................................................................................................ 72
6.4.3 Justice ........................................................................................................................... 73
6.5 APPROCHES SUGGÉRÉES POUR LA PRISE EN CHARGE .............................................................. 74
6.5.1 Approche centrée sur le patient .................................................................................... 74
6.5.2 Communication ............................................................................................................. 76
6.6 CONCLUSION ......................................................................................................................... 77
7. PATIENT «DIFFICILE» ACCIDENTÉ DU TRAVAIL: SIMULATION OU MAUVAISE
COMMUNICATION? UN GUIDE DE PRATIQUE ÉTHIQUE POUR MIEUX AGIR AVEC CETTE
CLIENTÈLE ................................................................................................................................... 80
7.1 INTRODUCTION ....................................................................................................................... 80
7.2 OBJECTIF............................................................................................................................... 81
7.3 MÉTHODE .............................................................................................................................. 82
7.3.1 Présentation du cas ...................................................................................................... 82
7.4 ANALYSE ............................................................................................................................... 83
7.4.1 Le patient indemnisé par la CNESST : un patient «difficile» ? ..................................... 83
7.4.2 Simulation : facteurs de risque et détection ................................................................. 84
7.4.3 Point de vue des patients indemnisés par la CNESST ................................................ 86
7.5 STRATÉGIES D’INTERVENTION ................................................................................................. 87
7.5.1 Communication ............................................................................................................. 87
7.5.2 Approche biopsychosociale .......................................................................................... 90
7.5.3 Relation thérapeutique et lien de confiance ................................................................. 91
7.6 CONCLUSION ......................................................................................................................... 93
8. SYNTHÈSE : STRATÉGIES D’INTERVENTION AVEC CETTE CLIENTÈLE ........................ 96
8.1 STRATÉGIES CLINIQUES .......................................................................................................... 96
8.2 GESTION DE CONFLITS............................................................................................................ 97
8.3 COMPORTEMENTS ET ATTITUDES À ÉVITER .............................................................................. 98
8.4 MAINTIEN DU LIEN THÉRAPEUTIQUE ......................................................................................... 99
8.5 RECOMMANDATIONS POUR LES PROFESSIONNELS DE LA PHYSIOTHÉRAPIE .............................. 103
8.5.1 Professionnel .............................................................................................................. 103
8.5.2 Défenseur ................................................................................................................... 103
8.5.3 Collaborateur .............................................................................................................. 104
8.5.4 Communicateur .......................................................................................................... 104
8.5.5 Érudit .......................................................................................................................... 105
9. CONCLUSION ......................................................................................................................... 105
10. BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................. 107
11. ANNEXES ............................................................................................................................. 124
ANNEXE 1 .................................................................................................................................. 124
ANNEXE 2 .................................................................................................................................. 125
ANNEXE 3 .................................................................................................................................. 126
ANNEXE 4 .................................................................................................................................. 127
ANNEXE 5 .................................................................................................................................. 128
ANNEXE 6 .................................................................................................................................. 129

3
Remerciements :
La réalisation de ce projet a été possible grâce à une étroite collaboration de :
 Myrian Grondin, bibliothécaire à la bibliothèque paramédicale, pour ses
nombreux conseils et son précieux temps donné à notre équipe.
 Maude Laliberté pht M.Sc. Phd (c), pour sa supervision constante et sa
rétroaction rapide. Sans elle, ce travail ne serait pas tel qu’il est.