Cadre de gestion MÉCANISME D`ACCÈS

Cadre de gestion du
mécanisme d’accès

USAGER
PRÉSENTANT
UNE DÉFICIENCE
INTELLECTUELLE
OU UN
TROUBLE DU
SPECTRE DE
Rédigé par
Service Accueil, Évaluation et Orientation
Direction des services professionnels, de la qualité et de
la recherche
Révision février 2015
L’AUTISME

Table des matières
Objet du Cadre de gestion du mécanisme d’accès ....................................................................................... 3
Mission des Centres de réadaptation en déficience intellectuelle et en troubles envahissants du
développement (CRDITED) et référence ...................................................................................................... 4
Territoires desservis...................................................................................................................................... 5
Offre de services spécialisés des CRDITED ................................................................................................. 5
SERVICE ACCÈS, ÉVALUATION ET ORIENTATION .................................................................................. 5
Trajectoire d’une demande de service au CRDITED SRSOR ....................................................................... 6
SERVICES D’ADAPTATION/RÉADAPTATION SPÉCIALISÉS .................................................................... 7
Les services d’assistance éducative spécialisés aux familles et aux proches ............................................. 16
Conditions pour être inscrit au CRDITED SRSOR ...................................................................................... 20
DEFICIENCE INTELLECTUELLE ............................................................................................................... 20
TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT (TED) ET LE TROUBLE DU SPECTRE DE
L’AUTISME (TSA) ....................................................................................................................................... 21
TSA ADULTE.............................................................................................................................................. 22
RETARD GLOBAL DE DÉVELOPPEMENT (RGD) .................................................................................... 23
HYPOTHÈSE TSA ...................................................................................................................................... 24
Syndrome génétique - Information complémentaire .................................................................................... 24
Mécanisme d’accès allégé pour réactivation des dossiers .......................................................................... 25
Annexe 1 Diagnostic rétrospectif de déficience intellectuelle ...................................................................... 27
Annexe 2 Diagnostic rétrospectif de déficience intellectuelle ...................................................................... 28
Annexe 3 Les critères de priorité de notre établissement ............................................................................ 32
Annexe 4 Démarche d’évaluation de l’aptitude à consentir ......................................................................... 33
Annexe 5 Liste des documents requis en fonction du service demandé...................................................... 36
Annexe 6 Contribution des usagers en ressource intermédiaire et ressource de type familial ..................... 37
Annexe 7 Mécanisme pour la mise en attente tardive pour le Programme ICI ............................................ 40
Annexe 8 Liste des soins invasifs ............................................................................................................... 41
Annexe 9 Les formulaires à utiliser ............................................................................................................. 42
Formulaire Identification de l’usager – Demande de service (AEO-01) ....................................................... 43
Formulaire Entente de services en situation d’hébergement temporaire (AEO-02) ..................................... 44
Formulaire Déclaration, autorisation, engagement et consentement reliés à un hébergement (AEO-03e) .. 45
Formulaire Déclaration, autorisation, engagement et consentement reliés à un hébergement (AEO-03a) .. 46
Formulaire Profil de l’usager et plan d’intégration aux ressources d’hébergement/répit (AEO-04) .............. 47
Formulaire Profil de l’usager en contexte d’intégration au travail et communautaire (AEO-05) ................... 48
Formulaire Demande d’ajout ou de modification de services (AEO-06)....................................................... 49
Formulaire Grille de dépistage des besoins de répit spécialisé (AEO-07) ................................................... 50
Bibliographie ............................................................................................................................................... 51
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Objet du Cadre de gestion du mécanisme d’accès
Ce document vise à formaliser le mécanisme d’accès aux services spécialisés
d’adaptation, de réadaptation et d’intégration sociale pour les personnes présentant une
déficience intellectuelle (DI) ou un trouble du spectre de l’autisme (TSA), aussi connu sous
le nom des troubles envahissants du développement, pour le CRDITED Les Services de
Réadaptation du Sud-Ouest et du Renfort. Vous trouverez dans ce document tous les
documents nécessaires pour acheminer une demande de service au CRDITED SRSOR.
De plus, des définitions des diagnostics admissibles sont aussi présentées.
Ce cadre de gestion du mécanisme d’accès vise à offrir une meilleure réponse aux
besoins de la clientèle et répond aux règles énoncées dans le Plan d’accès aux services
pour personnes ayant une déficience du MSSS 1.
Le Plan d’accès aux services pour les personnes ayant une déficience a pour objectif
d’assurer aux personnes ayant une déficience intellectuelle ou un trouble envahissant du
développement, un accès aux services dont elles ont besoin dans des délais
raisonnables ainsi que d’optimiser et d’harmoniser les processus, la gestion de
l’accès aux services et l’organisation des services. 2
Ce document se base sur les postulats de la transformation du réseau de la santé et des
services sociaux qui découlent de la Loi 25 qui vise l’amélioration de l’accès, de la
continuité et de la qualité des services dispensés. Deux principes sont reconnus, soit : la
responsabilité populationnelle et la hiérarchisation des services. De plus, il est reconnu
que le Centre de santé et de services sociaux (CSSS) est au cœur du réseau local. Le
réseau local de services comprend l’ensemble des services de santé et des services
sociaux dispensés sur un territoire donné par des établissements, des organismes
communautaires, des cliniques médicales, etc.
N’hésitez pas à nous contacter concernant l’accès à nos services!
CRDITED Les Services de Réadaptation du Sud-Ouest et du Renfort
Service de l’accès, évaluation et orientation
27, rue Goodfellow
Delson (Québec) J5B 1V2
Tél. : 450 635-4779, poste 3029
Téléc. : 450 635-4307
[email protected]
1
2
Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, Direction des communications du ministère de la Santé et des
Services sociaux du Québec. Plan d’accès aux services pour les personnes ayant une déficience afin de mieux faire
ensemble, juin 2008.
Idem que référence 1.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
3
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Mission des Centres de réadaptation en déficience intellectuelle et en
troubles envahissants du développement (CRDITED) et référence
 « La mission d’un CRDITED est d’offrir des services d’adaptation ou de réadaptation et
d’intégration sociale à des personnes qui, en raison de leur déficience intellectuelle ou
de leurs troubles envahissants du développement, requièrent de tels services de
même que des services d’accompagnement et de support à l’entourage de ces
personnes. À cette fin, l’établissement qui exploite un tel centre reçoit, sur référence,
les personnes présentant une déficience intellectuelle ou un trouble envahissant du
développement, il s’assure que leurs besoins soient évalués et que les services requis
leur soient offerts à l’intérieur de ses installations, dans leur milieu de vie, à l’école, au
travail ou, si nécessaire, il s’assure qu’elles soient dirigées le plus tôt possible vers les
centres, les organismes ou les personnes les plus aptes à leur venir en aide », (art. 84,
de la Loi sur les services de santé et les services sociaux).
 Les services sont dispensés à proximité du milieu de vie de la personne et de son
entourage afin de répondre à des besoins dont la nature est complexe ou découlent
d’une incapacité significative ou persistante. Les interventions s’échelonnent sur des
périodes de temps variables, selon les besoins de la personne. Il est à noter que les
ressources d’hébergement sont présentes sur l’ensemble du territoire du CRDITED
SRSOR et que nous ne pouvons garantir que la personne sera hébergée dans son
réseau local de service.
 L’accès aux services des CRDITED se fait à la suite d’une référence d’un de ses
partenaires, soit les Centres de santé et de services sociaux (CSSS) ou autres
établissements du réseau de la santé et des services sociaux.
 Il est à noter que le temps d’attente pour le début des services varie selon la priorité
qui lui a été attribuée lors de l’étude initiale de la demande (priorité urgente : 72
heures, priorité élevée : 90 jours et priorité modérée : 360 jours) (voir annexe 3).
 Les services des CRDITED sont volontaires. Le référent doit s’assurer lors de la
demande d’accès aux services du CRDITED SRSOR que l’usager et sa famille sont
prêts à s’investir dans un processus d’adaptation/réadaptation.
 Il est à noter que toutes les demandes concernant des enfants sous la Loi sur la
protection de la jeunesse, doivent nous parvenir de l’AEO du Centre jeunesse de
la Montérégie3.
3
Protocole de collaboration entre les Centres de réadaptation en déficience intellectuelle et en troubles envahissants du
développement de la Montérégie et le Centre jeunesse de la Montérégie, juin 2013.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
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CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Territoires desservis
 Le CRDITED SRSOR dessert la clientèle qui réside dans la partie ouest de la
Montérégie, soit les 5 CSSS suivants :
 CSSS Haut-Richelieu-Rouville
 CSSS Jardins-Roussillon
 CSSS de Vaudreuil-Soulanges
 CSSS du Suroît
 CSSS du Haut-Saint-Laurent
Offre de services spécialisés des CRDITED
 Organisés autour de deux programmes clientèles, la déficience intellectuelle et le
trouble dans le spectre de l’autisme, les services des CRDITED se divisent en quatre
grandes catégories :
 Service Accès, Évaluation et Orientation
 Service d’adaptation/réadaptation spécialisé :
o À la personne
o À la personne en contexte d’intégration résidentielle
o À la personne en contexte d’intégration au travail
o À la personne en contexte d’intégration communautaire
 Service d’assistance éducative spécialisée aux familles et aux proches (incluant le
répit spécialisé)
 Service soutien spécialisé aux partenaires
Ils sont dispensés par une diversité d’intervenants et de professionnels
(psychoéducateur, éducateur spécialisé, orthophoniste, ergothérapeute, agent de
relations humaines, etc.) travaillant en interdisciplinarité. Les services sont offerts sur
la base d’ÉPISODES DE SERVICES ayant un début et une fin. L’intervention s’articule
principalement autour du plan de services ou du plan d’intervention si le CRDITED
SRSOR est le seul établissement impliqué. La durée de chaque épisode est
déterminée selon les modalités déterminées au PI ou au PSI.
SERVICE ACCÈS, ÉVALUATION ET ORIENTATION
Les CRDITED reçoivent, sur référence, les demandes de services et procèdent à l’analyse
des dossiers pour :
 Confirmer que la personne est admissible aux services en lien avec son diagnostic.
 Identifier les besoins de services spécialisés 4 5.
 Identifier une priorité de services selon le Plan d’accès aux services pour les
personnes ayant une déficience.
 Orienter la personne vers les services appropriés du CRDITED.
 Référer, s’il y a lieu, vers d’autres ressources.
4
5
Difficultés persistantes et significatives dans la réalisation d’une ou plusieurs habitudes de vie. C’est la complexité, la
persistance et l’intensité de la situation de handicap ainsi que la nature (fréquence, intensité et complexité) de
l’intervention requise pour en diminuer l’importance qui détermine le besoin d’intervention spécialisé.
Guide d’accès du CRDITED Chaudière-Appalaches.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
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CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Trajectoire d’une demande de service au CRDITED SRSOR
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
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CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
SERVICES D’ADAPTATION/RÉADAPTATION SPÉCIALISÉS
Les services d’adaptation/réadaptation spécialisés se donnent dans les différents milieux
de vie de la personne : en milieu naturel, en milieu résidentiel substitut, au travail et dans
la communauté. Ils visent à faciliter les interactions entre la personne et son
environnement en réduisant les obstacles et en développant ses habiletés.
Les services sont spécialisés :

En adaptation : nous intervenons pour faciliter l’ajustement mutuel et continuel
personne/environnement.

En réadaptation : nous intervenons lorsque la personne est exposée à l’exclusion
sociale soit par des comportements inappropriés ou excessifs ou un retard de
développement ou un isolement social. Nos interventions visent la correction de la
situation et le retour de la personne à des conditions favorables à son inclusion.

En intégration et participation sociale : nous intervenons pour soutenir la personne
dans sa volonté à faire partie de la collectivité et pour faciliter l’exercice de sa
citoyenneté.
Services spécialisés à la personne (service soutien)
*Ce service s’adresse aux enfants, aux adolescents, aux adultes ainsi qu’à leur famille
Ces services comprennent notamment les activités suivantes :
 Établir le bilan fonctionnel de la personne pour l’ensemble des habitudes de vie.
 Évaluer si la situation de handicap nuit à la participation sociale de l’usager à l’intérieur
de ses habitudes de vie.
 Élaborer, mettre en œuvre et réviser périodiquement son plan d’intervention (PI).
 Participer ou élaborer le plan de services individualisé (PSI) avec les partenaires
impliqués.
 Identifier les adaptations, la réadaptation et le soutien requis afin de réduire la situation
de handicap.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
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CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Groupe d’habiletés sociales (nouveau programme depuis l’hiver 2012)
Les enfants ciblés pour participer aux groupes d’habiletés sociales sont âgés entre 6 et
12 ans et ont minimalement un objectif relatif aux habiletés sociales inscrit à leur plan
d’intervention. Ils ont aussi un diagnostic de trouble du spectre de l’autisme et n’ont pas de
trouble du comportement qui empêcherait les apprentissages. Afin de créer des groupes
homogènes, les enfants sont sélectionnés selon les habiletés à travailler, leur âge ainsi
que leur lieu de résidence.
Pour chacun des curriculums, il est nécessaire que les enfants aient les préalables établis.
Ces renseignements sont obtenus à l'aide d’un questionnaire administré par les
professionnels en début de processus.
Programme Intervention Comportementale Intensive (ICI) pour les enfants
TSA de 2 à 5 ans (voir annexe 7)





L'intervention comportementale intensive vise à optimiser le développement de l'enfant
ayant un TSA à l'aide d'une approche développementale, fonctionnelle,
comportementale et spécialisée en fonction des besoins de l'enfant. Toutes les
sphères de son développement (imitation, motricité, communication, jeu, cognition)
sont abordées, l'accent étant mis sur les domaines de la communication, des habiletés
sociales et des habiletés de jeux.
Tous les enfants inscrits avec les diagnostics de TSA ou hypothèse TSA sont inscrits
automatiquement en attente au Programme ICI (les enfants en hypothèse TSA doivent
répondre aux critères d’accès).
Seuls les enfants ayant un diagnostic TSA confirmé peuvent débuter le programme.
Ceux ayant une hypothèse TSA demeurent en attente.
Les services sont offerts aux enfants qui ont moins de 5 ans au 30 septembre de
chaque année.
Les interventions sont individuelles ou en sous-groupe et se donnent à la maison ou à
la garderie.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
8
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Services spécialisés à la personne en contexte d’intégration résidentielle 6
Il est à noter que nous accueillons aussi en intégration résidentielle des usagers qui ne requièrent pas de
services d’adaptation et de réadaptation spécialisés de deuxième ligne, mais plutôt des services spécifiques
7
de première ligne visant le maintien des acquis, de leur qualité de vie, de leur protection et de leur mieux-être .
Ce service correspond aux interventions d’adaptation et de réadaptation effectuées dans
des milieux substituts à la famille naturelle de l’usager. Les usagers qui nous sont référés
pour le service d’intégration résidentielle présentent des difficultés persistantes et
significatives à intégrer et à conserver un milieu de vie résidentiel en raison de leur
diagnostic et de ses manifestations.
Comme nous favorisons le maintien dans la communauté, une évaluation des besoins de
soutien (intensité) et du potentiel de l’usager, pourrait être réalisée afin de statuer le
meilleur milieu de vie pour l’usager (chambre et pension, appartement supervisé, RTF/RI,
etc.) 8.
Types d’hébergement
Le type de milieu de vie substitut est déterminé selon le profil et les besoins de l’usager,
mais toujours en tenant compte de son projet de vie.
Hébergement continu et permanent
La demande aux services d’adaptation/réadaptation spécialisés en contexte d’intégration
résidentielle peut être faite pour un hébergement continu et permanent. Dans ce cas, il
s’agit du projet de vie de la personne et son plan de services sera articulé autour de ce
projet. Il ne s’agit pas d’une urgence, mais d’une planification réalisée avec la famille et
l’usager lui-même.
Hébergement temporaire
La demande aux services d’adaptation/réadaptation spécialisés en contexte d’intégration
résidentielle peut également être temporaire chez l’adulte ou réalisée dans le cadre du
protocole en matière de retrait du milieu familial des enfants et des jeunes 9. Il s’agit
alors d’une situation où le maintien de l’usager (enfant ou adulte) dans son milieu de vie
naturel constitue le projet de vie.
L’hébergement temporaire est une alternative dans la mesure où l’épuisement du milieu
se fait sentir ou lorsque les besoins de réadaptation présentent un niveau d’intervention
que ce même milieu ne peut offrir compte tenu de la rupture de fonctionnement de la
personne. Pendant l’absence de l’usager du milieu familial, des actions seront entreprises,
conjointement, par les parents et les intervenants des différents établissements
(CRDITED, CSSS, CMR).
6
Seules les personnes ayant un diagnostic confirmé de TSA ou de DI ont accès à ce service.
FQCRDITED, Guide de pratique, Les services d’adaptation/réadaptation en contexte d’intégration résidentielle, CAP,
2009.
8
Échelle d’intensité de soutien (SIS-F – American Association of intellectual and Development disabilities).
9
Protocole régional d’intervention en matière de retrait du milieu familial des enfants et des jeunes, février 2009.
7
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
9
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Ces actions, circonscrites à l’intérieur d’un PSI, impliquent, entre autres, un travail
psychosocial et la mise en place des stratégies d’intervention telles qu’un plan
d’intervention comportemental, un plan d’apprentissage ou un plan de transition.
L’hébergement temporaire permet à la famille et à l’usager de retrouver un équilibre. Pour
arriver à cette fin, l’hébergement dit « temporaire » fait l’objet d’une rencontre de
planification et d’engagement.
Pour l’adulte, des modalités de rencontre sont à prévoir pour assurer le retour de l’usager
dans son milieu de vie naturel (avec la famille, fratrie). Cette rencontre permet de clarifier
que le retrait temporaire du milieu de vie à un début et une fin. Les modalités spécifiques
de cette rencontre seront communiquées préalablement à l’hébergement. Une contribution
financière est associée pour l’hébergement temporaire et pour l’hébergement continu.
Selon le type de ressource, le barème est fixé selon le revenu de l’usager 10.
Pour les enfants de moins de 18 ans, se référer à la procédure en matière de retrait du
milieu familial des enfants et des jeunes, inspirée du Protocole régional d’intervention en
matière de retrait du milieu familial des enfants et des jeunes de février 2009. Une
contribution financière est associée pour l’hébergement temporaire et pour l’hébergement
continu. Selon le type de ressource, le barème est fixé selon le revenu des parents (voir
annexe 6).
Dépannage (assistance éducative spécialisée aux familles et aux proches)
Le dépannage est une mesure d’urgence face à une situation exceptionnelle et hors de
l’ordinaire, habituellement grave, imprévisible et temporaire (accident, décès dans la
famille, maladie subite, situation de crise imprévue qui menace la santé et le bien-être de
l’usager). La mesure s’applique lorsque le réseau de l’usager n’est pas en mesure
d’assurer sa sécurité et sa prise en charge.
Le dépannage est d’une durée maximum de 30 jours consécutifs. Exceptionnellement, la
mesure peut être reconduite de 30 jours si la situation dans le milieu naturel nécessite plus
de temps pour retrouver l’équilibre, et ce, toujours, selon les disponibilités du service. Des
coûts sont aussi associés au dépannage 11.
Le référent a la responsabilité de coordonner le retour à domicile de l’usager suite au
dépannage. Il est responsable d’acheminer la demande de prolongation, s’il y a lieu, au
service de l’AEO et de fournir toute preuve justificative qui sera demandée.
10
11
Annexe 6 : Contribution des usagers en ressource intermédiaire et en ressource de type familial.
Annexe 6 : Contribution des usagers en ressource intermédiaire et en ressource de type familial.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
10
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Démarches à réaliser pour une demande de dépannage
Usager connu de nos services
Usager inconnu de nos services
Actions à poser par le référent :
Actions à poser par le référent :
1. Le référent vérifie si la personne est
connue du CRDITED SRSOR et met
à jour les documents nécessaires à
la demande.
Si inconnu du CRDITED SRSOR, le
référent complète les documents pour
établir l’admissibilité aux services du
CRDITED SRSOR. Le service de l’AEO doit
au préalable statuer sur l’admissibilité de la
personne avant d’avoir recours à des
services d’hébergement. Le référent doit
soumettre les documents requis pour établir
l’admissibilité de la personne soit un
diagnostic de déficience intellectuelle ou de
trouble du spectre de l’autisme.
Documents requis :
Documents requis :
2. Le référent achemine une lettre Le référent achemine une lettre explicative
explicative sur les besoins de sur les besoins de dépannage et remplit les
dépannage et remplit les formulaires formulaires suivants :
suivants :
 Identification de l’usager Demande de service (AEO-01).
 Identification de l’usager Demande de service (AEO Déclaration, autorisations,
01).
engagement et consentement
 Déclaration, autorisations,
reliés à un hébergement (AEOengagement et consentement
03).
reliés à un hébergement
 Profil de l’usager et plan
(AEO-03).
d’intégration aux ressources
 Profil de l’usager et plan
d’hébergement/répit (AEO-04)
d’intégration aux ressources
(incluant les protocoles de soins
d’hébergement/répit (AEO-04)
et la liste des médicaments à
(incluant les protocoles et la
jour).
liste des médicaments à jour).
 Évaluation psychosociale
 Évaluation psychosociale
récente.
récente.
 Rapport confirmant le diagnostic.
3. Le référent achemine la demande au Le référent achemine la demande au
service de l’AEO (courriel Lotus service de l’AEO (courriel Lotus Notes).
Notes).
4. L’AEO traite la demande dès sa
réception et statue sur la conformité
de la demande de dépannage et
avise le service en contexte
d’intégration résidentielle ainsi que le
référent.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
L’AEO traite la demande dès sa réception et
statue sur la conformité de la demande de
dépannage et avise le service en contexte
d’intégration résidentielle ainsi que le
référent.
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CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Type de milieu de vie
Le type de milieu de vie substitut est déterminé selon le profil et les besoins de l’usager,
mais toujours en tenant compte de son projet de vie.
 Services résidentiels en milieu de vie substitut (ressource de type familial)
Ce service offre un milieu se rapprochant le plus possible d’un milieu naturel
(ressource de type familial).
Caractéristiques de la clientèle ciblée pour ce type de ressource :
 Nécessite une aide partielle et parfois complète au niveau des AVD/AVQ.
 Peut manifester des difficultés d'autocontrôle (ex. : impatience, irritabilité) sans
comportement d’agression physique.
 Les usagers multihandicapés nécessitant un niveau de soin quotidien et élevé,
pourraient être redirigés vers le réseau d’hébergement des CSSS (profil ISOSMAF 12-13-14).
 Services résidentiels spécialisés en milieu de vie substitut (ressource
intermédiaire ou ressource intermédiaire de groupe)
Ce service offre une intervention soutenue et intense (ressource intermédiaire).
Caractéristiques de la clientèle ciblée pour ce type de ressource :
 Intensité d’intervention.
 Présence de conduite agressive (hétéroagressivité, autoagressivité).
 Présence de comportements d'opposition importants.
 Demande d’interventions la nuit.
 Les usagers multihandicapés nécessitant un niveau de soin quotidien et élevé,
pourraient être redirigés vers le réseau d’hébergement des CSSS (profil ISOSMAF 12-13-14).
 Services intensifs d’adaptation et de réadaptation en milieu résidentiel
spécialisé
Ce service permet d’évaluer et d’intervenir de manière intensive auprès des personnes
en situation de crise. Il est temporaire et vise le retour à un milieu de vie naturel ou
substitut.
RTF
Ressources
régionales
RIMA/RIG
RAC
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
12
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Résidence à assistance continue

Une résidence à assistance continue (RAC) est un milieu spécialisé d'adaptation et de
réadaptation intensive qui accueille des usagers présentant une problématique
comportementale qui compromet leur développement et leur intégration sociale. Ce
milieu spécialisé poursuit l'atteinte des buts suivants :
o Stabiliser l’usager suite à une désorganisation majeure ou mesure ponctuelle
d’intervention intensive en troubles graves du comportement (TGC) qui n’a pas
donné les résultats souhaités.
o Procéder à une évaluation globale en vue d’identifier des interventions efficaces.
o Réduire de façon significative les manifestations de ses troubles du comportement
(TC) ou TGC et par la mise en place de plan d’intervention comportemental (PIC)
et la généralisation des plans d’apprentissage (PA).
o L’orienter vers son milieu d’origine ou vers une ressource offrant un encadrement
moins intensif, avec un plan d’intervention transposable.

Ce service est offert dans des maisons appartenant aux fondations de notre CRDITED
et par du personnel de l'établissement. L'équipe d'intervenants est soutenue par une
équipe multidisciplinaire.
Ressource régionale
Les demandes de service pour ces ressources sont acheminées directement à l’AEO du CRDITED SRSOR
qui s’assure de leur conformité et qui est responsable d’en coordonner la présentation au Comité d’accès
régional.


Service intensif d’adaptation/réadaptation en milieu spécialisé (Unité Saint-Charles) :
o
Ce service permet de répondre aux besoins des personnes de 18 ans et plus
présentant une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme
associé à des troubles graves du comportement récurrents, intenses, imprévisibles
et qui mettent la sécurité de l’usager ou d’autrui en danger.
o
Il fournit un milieu de vie structuré, sécuritaire et adapté aux besoins de la clientèle.
Il vise à réduire, contrôler et, si possible, éliminer les comportements dangereux
des usagers tout en favorisant le développement maximal et global de leurs
capacités afin de les réorienter, si possible, vers un milieu de vie le plus naturel
possible.
Service intensif d’adaptation/réadaptation en milieu résidentiel spécialisé 13-18 ans.
Ce service permet d’évaluer et d’intervenir de manière intensive auprès de la personne
âgée de 13 à 18 ans afin de la stabiliser et de la réorienter vers un milieu de vie le plus
naturel possible. La personne doit avoir une déficience intellectuelle légère ainsi que
des troubles de la conduite ou avoir un trouble du spectre de l’autisme. Une déficience
intellectuelle légère pourrait être associée au TSA ainsi que des troubles de la
conduite. De plus, toutes les interventions doivent avoir été tentées sans succès.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
13
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Services spécialisés à la personne en contexte d’intégration au travail
Les CRDITED offrent plusieurs types de services d’intégration au travail. Ces services
s’inscrivent dans un continuum de services en fonction des habiletés de l’usager et de
l’intensité de ses besoins d’adaptation/réadaptation. L’inscription d’un usager à un service
spécifique se fait sur la base d’une évaluation méthodique des besoins de l’usager en
fonction des caractéristiques du milieu de travail. La gamme des services offerts est
développée dans chacun des territoires dépendamment des besoins de la communauté,
de la masse critique d’usagers ainsi que des opportunités que peuvent offrir nos différents
partenaires.
Les services à la personne en contexte d’intégration au travail sont disponibles :
 À partir de 21 ans pour les usagers ayant une déficience intellectuelle moyenne ou
sévère. Avant cet âge, la Loi sur l’instruction publique autorise la poursuite de la
scolarisation.
 À partir de 16 ans 12 si le parcours scolaire était terminé, cessé ou compromis pour les
usagers ayant une déficience intellectuelle légère ou un trouble du spectre de
l’autisme, l’admission de l’usager fera suite à une évaluation de ses besoins
spécialisés et de son profil. L’orientation dans nos services d’intégration au travail sera
alors réalisée en partenariat avec le service d’adaptation/réadaptation spécialisé à la
personne lorsque requis. Par contre, une orientation dans les services de la
communauté pourrait être recommandée après l’analyse (SDEM/SEMO, Centre local
d’emploi, Carrefour jeunesse-emploi, etc.).

Il est possible de faire une demande de stage d’été pour les usagers scolarisés. La
prestation de service dépend de la disponibilité des milieux de stage. La personne doit
avoir un suivi actif aux services d’adaptation/réadaptation spécialisés à la personne.

Les demandes sont acceptées à partir du mois de janvier de l’année durant laquelle se
termine la scolarisation et la date maximum est le premier mai de l’année en cours.
Des services intensifs d’adaptation et de réadaptation
Ces services permettent :

D’intervenir de manière intensive afin de stabiliser la personne et de la réorienter vers
un milieu de travail le plus intégré possible.

De développer dans le service, les attitudes et les stratégies favorisant l’intégration et
la participation sociales de la personne.
12
MEQ – Loi sur l’instruction publique
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
14
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Des services spécialisés d’accessibilité à l’emploi
(Plateau, stage de travail, intégration au travail)
Ces services visent à :

Évaluer les centres d’intérêt socioprofessionnels de la personne.

Évaluer le potentiel d’employabilité.

Développer les compétences, les centres d’intérêt et les habiletés sociales liés au
monde du travail ou au maintien de son emploi.

Développer, dans le milieu du travail, les attitudes et les stratégies favorisant
l’intégration et la participation sociales de la personne.
Plateau
Groupe au nombre d’usagers variable accompagné d’un éducateur et intégré dans un
milieu de travail de la communauté tel une entreprise ou un organisme. L’appariement de
l’usager et du milieu se fait en fonction des objectifs à travailler.
Stage
Usager intégré dans un milieu de travail de la communauté tel une entreprise ou un
organisme et suivi de manière plus ou moins intensive, selon les besoins, par un agent
d’intégration.
Intégration au travail
Usager intégré dans un milieu de travail de la communauté tels une entreprise ou un
organisme et suivi de manière plus ou moins intensive, selon les besoins, par un agent
d’intégration. L’usager est rémunéré au même titre qu’un autre employé. Il s’agit du
service où l’usager présente le plus grand degré d’autonomie.
Atelier
L’atelier se définit par un petit groupe d’usagers animé par des éducateurs dans une
installation du CRDITED. Ces services visent à travailler simultanément autant les
habitudes de travail que les comportements de la personne conformément aux exigences
des autres services du continuum.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
15
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Services spécialisés à la personne en contexte d’intégration communautaire
Ce service prend le plus souvent la forme d’un centre d’activités de jour où un groupe
d’usagers va participer à des activités valorisantes et adaptées à ses besoins et ses
centres d’intérêt. La programmation du centre d’activités vise à aider l’usager à développer
ou découvrir ses centres d’intérêt et ses compétences dans différents domaines et ainsi
favoriser son intégration communautaire. Ces services sont disponibles à partir de 21 ans
pour les usagers ayant une déficience intellectuelle moyenne ou sévère.
Les CRDITED offrent des services d’adaptation/réadaptation spécialisés en contexte
d’intégration communautaire à des usagers qui nécessitent une intervention spécialisée de
par leur complexité pour :
 Développer des centres d’intérêt et de faire l’apprentissage de nouvelles
connaissances.
 Développer des compétences et des habitudes de vie pour une meilleure intégration
sociale.
 Favoriser l’intégration et la participation sociales par des contacts avec les milieux les
plus intégrés possible.
 Préserver leurs acquis.
Les demandes sont acceptées à partir du mois de janvier de l’année durant laquelle se
termine la scolarisation et la date maximum est le premier mai de l’année en cours.
**
Il est à noter que selon le territoire de résidence, les CSSS mission CLSC offrent en partenariat avec le
réseau communautaire, des installations d’accueil pour les personnes ne nécessitant pas de services
d’adaptation/réadaptation dans un contexte de service spécialisé.
Les services d’assistance éducative spécialisés aux familles et aux proches
(Avec un usager inscrit ou non)
Ces services sont disponibles lorsque la nature des besoins de la personne requièrent un
service spécialisé pour aider les familles et les proches à y répondre. Habituellement, ce
service se veut complémentaire à ceux offerts par le CSSS. Ils visent à :
 Reconnaître et renforcer les compétences de la famille à stimuler le développement de
la personne et à favoriser l’émergence de comportements qui facilitent son intégration.
 Soutenir la famille dans ses démarches visant l’intégration de la personne dans
différents milieux.
 Fournir des services spécialisés de répit.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
16
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Mesure de répit spécialisé
Le répit est une démarche planifiée qui permet aux proches de prendre un temps de
détente et de ressourcement afin de compenser le stress et la fatigue supplémentaires
occasionnés par les besoins particuliers d’un enfant ou d’un adulte avec une ou plusieurs
incapacités. Le service est offert aux personnes ayant un diagnostic conforme à la mission
du CRDITED SRSOR.
La personne admissible au répit spécialisé vit dans sa famille naturelle et a au
moins une des caractéristiques suivantes 13 :
 La personne présente une problématique comportementale importante qui répond à la
définition d’un trouble du comportement et aucune ressource de la communauté n’est
en mesure de l’accueillir, et ce, malgré le support du CRDITED SRSOR.
 La personne dont la multiplicité ou l’intensité des problématiques font en sorte qu’une
organisation particulière est requise compte tenu de l’expertise nécessaire pour
répondre adéquatement à ses besoins.
Et selon les modalités suivantes :
 Le répit spécialisé est une mesure renouvelable par l’intervenant du CSSS chaque
année lors du PSI ou d’une révision du PSI.
 La reconduction n’est pas automatique, le besoin appuyant le recours au répit
SPÉCIALISÉ doit être démontré.
 Un plan d’intervention actif doit être en place pour travailler les problèmes du
comportement qui empêche l’intégration dans une ressource communautaire.
 Le répit spécialisé est considéré comme une mesure appuyant la mise en œuvre du
PSI. Il est donc toujours accompagné d’un service actif de soutien. Le soutien est
donc préalable au service de répit spécialisé.
 Une provision de nombre de jours par année est octroyée après l’analyse de la
demande, habituellement, 24 jours par année sont accordés.
 Une augmentation de jours de répit doit être justifiée par une demande écrite et
s’inscrire dans un laps de temps précis. Une intervention d’adaptation/réadaptation doit
être en place afin de résorber la problématique. 14 Cette augmentation doit s’inscrire
dans un plan d’intervention actif.
15
**
Des coûts sont aussi associés à ce service.
**
Il est à noter que des mesures de soutien sont disponibles dans le cadre du programme « Soutien
à la famille » du CSSS de votre territoire. Le répit ainsi que le gardiennage ou la présence16
surveillance font partie des allocations auxquelles la famille peut avoir droit.
13
Grille de dépistage AEO-07.
Document « Les mesures de répit spécialisé aux SRSOR », révisé par Richard Thiboutot, adopté au Conseil
d’administration, février 2012.
15
Annexe 6 : Contribution des usagers en ressource intermédiaire et en ressource de type familial. Pour les usagers de 18
ans
et plus, les frais sont exigibles la 31e journée de présence. Les frais liés au répit doivent être acquittés
mensuellement afin
d’éviter une suspension de service.
16
Cadre de référence régional pour la gestion du programme de soutien à la famille, Agence de la santé et des services
sociaux de la Montérégie, mai 2013.
14
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
17
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Démarches à réaliser pour une demande de répit spécialisé
Première demande
Reconduction
Augmentation
Le référent vérifie si la
personne est connue du
CRDITED SRSOR et met à
jour les documents
nécessaires à la demande.
Actions à poser par le Actions à poser par le Actions à poser par le
référent :
référent :
référent :
Documents requis :
Documents requis :
Documents requis :
Lettre présentant la
demande ainsi que ses
besoins spécialisés dans le
contexte psychosocial du
répit (cellule familiale, famille
élargie, autre réseau, etc.)
Mise à jour de la lettre
demandant la reconduction
de la mesure ainsi que ses
besoins spécialisés dans le
contexte psychosocial du
répit (cellule familiale,
famille élargie, autre
réseau, etc.)
Lettre justifiant
l’augmentation de la
mesure ainsi que ses
besoins spécialisés dans
le contexte psychosocial
du répit (cellule familiale,
famille élargie, autre
réseau, etc.)
AEO-04
AEO-04 à jour
AEO-04 à jour
AEO-07
AEO-07 à jour
AEO-07 à jour
AEO-03
AEO-03
AEO-03
L’AEO traite la demande dès
sa réception et statue sur la
conformité de la demande
de dépannage et avise le
service en contexte
d’intégration résidentielle
ainsi que le référent.
L’AEO traite la demande
dès sa réception et statue
sur la conformité de la
demande de dépannage et
avise le service en
contexte d’intégration
résidentielle ainsi que le
référent.
L’AEO traite la demande
dès sa réception et statue
sur la conformité de la
demande de dépannage
et avise le service en
contexte d’intégration
résidentielle ainsi que le
référent.
AEO-01
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
18
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Soutien spécialisé aux partenaires
Ce service vise à :

Soutenir les milieux afin de faciliter l’intégration de la personne (ex. : séances
d’information pour les parents d’enfants fréquentant un centre de la petite enfance).

Soutenir le développement des compétences des milieux ou des partenaires à stimuler
le développement de la personne (ex. : formation des employeurs, CSSS).

Soutenir les milieux dans l’adaptation de leurs services (ex. : aider les milieux
scolaires, de loisirs, etc.).
Pour toute demande de formation pour une organisation du réseau, un partenaire scolaire
ou de la communauté, veuillez acheminer votre demande au programme d'amélioration
continue, de la qualité et de la gestion des risques à l’adresse suivante :
CRDITED Les Services de Réadaptation du Sud-Ouest et du Renfort
Programme d'amélioration continue, de la qualité et de la gestion des risques
315, rue MacDonald, bureau 105
Saint-Jean-sur-Richelieu (Québec) J3B 8J3
Tél. : 450 348-6121, poste 2223
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
19
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Conditions pour être inscrit au CRDITED SRSOR
Diagnostics admissibles
DEFICIENCE INTELLECTUELLE
La déficience intellectuelle est caractérisée par des limitations significatives du
fonctionnement intellectuel et du comportement adaptatif, lesquelles se manifestent dans
les habiletés conceptuelles, sociales et pratiques. Cette incapacité survient avant l’âge de
18 ans (AAIDD, 2011). 17
Le diagnostic de déficience intellectuelle peut être émis par un psychologue,
neuropsychologue, médecin ou psychiatre. Le professionnel doit tenir compte des trois
critères suivants dans la démarche menant au diagnostic de déficience intellectuelle :

Fonctionnement intellectuel (QI)
o Évalué à l’aide de tests psychométriques standardisés tels que les échelles de
Wechsler (WPPSI III, WISC IV ou WAIS III) qui peuvent être administrés par un
psychologue ou un médecin.
o Le déficit intellectuel est retenu pour un QI inférieur ou égal à 70.

Comportement adaptatif
o Définit par « le degré de performance d’une personne en égard à l’indépendance
personnelle et la responsabilité sociale attendue pour son âge et son groupe
culturel »18.
o Évalué à l’aide de tests psychométriques standardisés tels que l’ÉQCA, l’ABAS-II,
le Vineland et autres, qui peuvent être administrés par des professionnels
habiletés.
o Le déficit des comportements adaptatifs est considéré significatif lorsqu’il y a
présence de limitations dans au moins un domaine d’habiletés, soit conceptuelles,
sociales ou pratiques.

Âge d’apparition
o La personne est âgée de moins de 18 ans ou le professionnel est capable de
démontrer que les déficits étaient présents avant l’âge de 18 ans (diagnostic
rétrospectif). La documentation à l’appui est particulièrement nécessaire (ex. :
dossier scolaire, histoire développementale, etc.).
* Voir annexe pour contenu du diagnostic rétrospectif.
17
18
AAIDD (2011): American association on intellectual and developmental disabilities, Édition 2011.
Grossman, H. J. (Ed.). (1983), Classification in mental retardation. Washington, DC : American Association on Mental
Retardation.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
20
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT (TED) ET LE TROUBLE
DU SPECTRE DE L’AUTISME (TSA)

Troubles envahissants du développement (TED)
Selon le DSM-IV-TR (1994) 19, les troubles envahissants du développement sont
caractérisés par des déficiences qualitatives, sévères et envahissantes dans plusieurs
secteurs du développement, soit les interactions sociales, la communication verbale et
non verbale et les comportements et centres d’intérêt qui sont répétitifs, stéréotypés et
restreints.
Les TED du DSM-IV-TR regroupent :
 Le trouble autistique
 Le syndrome d’Asperger
 Le trouble désintégratif de l’enfance 20
 Le syndrome de Rett 21
 Le trouble envahissant du développement non spécifié (TED-NS)
Nouvelle appellation
depuis mai 2013

Trouble dans le spectre de l’autisme (TSA)
o Le « trouble du spectre de l'autisme » inclut toutes les catégories (sauf les
diagnostics génétiques) précédemment répertoriées au DSM-IV-TR sous la
dénomination « troubles envahissants du développement ».
o On parle donc maintenant d’un diagnostic de « trouble du spectre de
l'autisme », sans préciser de catégorie.
o Le DSM-V permet maintenant de déterminer le niveau de sévérité en fonction des
besoins de soutien (léger, moyen sévère).
LES DIAGNOSTICS DONNÉS AVANT MAI 2013 SONT MAINTENUS
ET CONFORMES POUR ÊTRE ADMISSIBLES AUX SERVICES DU
CRDITED SRSOR
* Veuillez noter qu’un usager ayant eu un diagnostic infirmé de TSA (TED) sera
réadmissible aux services du CRDITED SRSOR avec un diagnostic conforme et final
seulement.
19
American Psychiatric Association, DSM-IV-TR : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition, texte
révisé, Washington DC, 2000. Traduction française par J.-D Guelfi et coll., Masson, Paris, 2003, p.80-99.
20
En révision dans le prochain DSM (DSM-V).
21
En révision dans le prochain DSM (DSM-V).
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
21
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Qui peut poser le diagnostic TSA et que doit comprendre le rapport diagnostique? 22
Qui peut poser le diagnostic?
 Le diagnostic final devrait être posé par une équipe multidisciplinaire (ex. :
orthophoniste, psychologue, pédiatre, ergothérapeute, travailleur social et
psychoéducateur, etc.).
 Un médecin ou psychologue seul peut aussi poser le diagnostic TSA. Par contre, il doit
fournir un rapport diagnostique étoffé de la démarche conduisant au diagnostic. 23
Que doit comprendre le rapport diagnostique?
 Le diagnostic doit s’inscrire dans une démarche rigoureuse et documentée, basée sur
un tableau fonctionnel complet de la personne.
 L’histoire développementale de la personne.
 L’évolution des difficultés en lien avec les secteurs du développement atteints.
 Les diagnostics associés inscrits dans le cadre d’une démarche de diagnostic
différentiel (TDAH, TOC, troubles anxieux, trouble d’opposition, etc.).
TSA ADULTE
Les éléments mentionnés ci-dessus sont impératifs dans le cadre d’un diagnostic émis à
l’âge adulte et doivent être documentés dans un rapport d’évaluation diagnostique.
L'ADOS (module 4) et l'ADI-R sont les outils à utiliser de préférence (meilleures
pratiques), mais ils ne sont pas obligatoires (par exemple : ressources inexistantes). Si
l'ADOS et l'ADI-R ne sont pas utilisés, donner des arguments/exemples pour chaque
critère diagnostique retenu du DSM-IV ou DSM-V.
En l'absence ou en complément d'information, il est important d’effectuer une anamnèse
avec l'emphase :
 sur l'histoire développementale (surtout la période cruciale de 3-4-5 ans en lien avec la
communication sociale, les interactions sociales réciproques et des centres d’intérêt
restreints);
 sur l’historique médical;
 sur les autres diagnostics, s’il y a lieu;
 surtout une argumentation sur le pourquoi un TSA est retenu.
Par exemple : Est-ce qu'il s'agit d'un diagnostic différentiel?
Est-ce que les autres diagnostics sont maintenus?
(Surtout pour la santé mentale)
22
Les troubles du spectre de l’autisme, l’évaluation clinique, lignes directrices du collège des médecins du Québec et de
l’Ordre des psychologues du Québec, janvier 2012.
23
« Les lignes directrices soulignent l’importance de l’expertise du professionnel qui émet un diagnostic de TSA. Ce dernier
doit posséder des connaissances cliniques en TSA, une formation, ainsi qu’une expertise en évaluation des TSA. Nous
suggérons fortement que ce dernier s’inscrive dans un processus suivi de supervision et de formation continue. Selon les
dispositions du Code de déontologie des psychologues du Québec, tout psychologue ne peut exécuter un mandat que s’il
en juge en avoir les compétences suffisantes. À cet effet, vous pouvez vous référer particulièrement aux articles 5, 7, 38,
39 et 40 du Code de déontologie des psychologues ». Avis professionnel, Évaluation du trouble du spectre de l’autisme,
du retard global de développement et de la déficience intellectuelle, CRDITED de Québec, septembre 2014.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
22
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Diagnostics provisoires
(Admissibles SEULEMENT au service d’adaptation/réadaptation spécialisé à la personne - service soutien)
RETARD GLOBAL DE DÉVELOPPEMENT (RGD)

Le terme RGD s’applique habituellement à un enfant de moins de 7 ans. Les retards
qui persistent au-delà de cet âge indiquent généralement la présence d’incapacités
intellectuelles. De ce fait, un diagnostic de déficience intellectuelle sera requis afin de
poursuivre nos services.

Un RGD se définit comme un retard significatif dans minimum deux des domaines
suivants : motricité globale ou fine, cognition, communication, développement
personnel et social, ainsi que dans les activités de la vie quotidienne. Selon les Lignes
directrices pour l’évaluation du retard mental de l’Ordre des psychologues du Québec,
le RGD n’implique pas nécessairement la présence de limites sur le plan cognitif. Il
constitue néanmoins un facteur de risque. Le diagnostic de déficience intellectuelle
n’est pas encore posé, entre autres, à cause de l’âge de l’enfant et la maturité
neurologique appréhendée chez celui-ci. Ce diagnostic nécessite donc une
réévaluation, afin de vérifier ultérieurement si un diagnostic de déficience intellectuelle
peut être posé ou bien écarté. 24

L’évaluation de la nature et de l’intensité des services requis constituent un enjeu de
grande importance puisque cette clientèle peut être desservie par trois différents
établissements du réseau public de la santé et des services sociaux, soit les CSSS, le
Centre Montérégien en Réadaptation ou le CRDITED SRSOR. En cohérence avec la
mission du CRDITED SRSOR seuls les enfants ayant un RGD dans le domaine de
la cognition, et présentant un retard significatif seront admis aux services de
l’établissement.

Il est fortement recommandé que le RGD soit statué par au moins deux professionnels
distincts (ergothérapeute, physiothérapeute, orthophoniste, psychoéducateur,
psychologue, etc.) qui ont évalué l’enfant et constaté des retards dans plus de deux
sphères de développement.

Le RGD doit être évalué à l’aide d’instruments standardisés (tels que Bayley-III,
WPPSI-IV, ABAS-II ou Vinland-II pour le comportement adaptatif) qui doivent être
administrés par un professionnel habileté.

Les besoins en adaptation/réadaptation doivent être plus spécifiques que la stimulation
globale de l’enfant et doivent refléter la spécialisation des besoins. Les services de
stimulation précoce pourraient être disponibles avec l’offre de services du Programme
enfance-jeunesse-famille des CSSS du territoire de la Montérégie.
24
Avis professionnel, Évaluation du trouble du spectre de l’autisme, du retard global de développement et de la déficience
intellectuelle, CRDITED de Québec, septembre 2014.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
23
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
HYPOTHÈSE TSA
Un enfant âgé de moins de 12 ans qui présente une hypothèse TSA peut recevoir des
services au CRDITED SRSOR. Deux conditions sont requises :

La présence dans la référence d’un rapport d’évaluation fait par un professionnel
reconnu du réseau ou membre d’une équipe multidisciplinaire 25 qui émet une
hypothèse TSA accompagnée d’un repérage ciblé ou d’une analyse par l’accueil
d’une Clinique d’évaluation des troubles envahissants du développement (CÉTED) du
CSSS de la Montérégie.

La présence dans la référence des documents disponibles au dossier pour fin
d’orientation : histoire développementale, histoire psychosociale, etc. Si les documents
sont non disponibles, il est nécessaire de fournir l’outil d’évaluation psychosociale
globale 0-21 ans. Les documents doivent mettre en évidence les caractéristiques qui
amènent le professionnel à poser une telle hypothèse.

L’enfant doit obligatoirement être inscrit ou en attente à l’un des endroits suivants : 2627
Une des Cliniques d’évaluation des troubles envahissants du développement
(CÉTED) du CSSS de la Montérégie.
o La Clinique régionale d’évaluation des troubles complexes du développement
(CRETCD).
o Une clinique externe en pédopsychiatrie.
o Une clinique de développement d’un des hôpitaux suivants : CHU Sainte-Justine,
Hôpital de Montréal pour enfants ou Hôpital Douglas.
o

Les besoins en adaptation/réadaptation doivent être plus spécifiques que la
stimulation globale de l’enfant et doivent refléter la spécialisation des besoins.
Syndrome génétique - Information complémentaire
Le diagnostic ne peut se faire que par la mise en évidence lors d'un examen génétique,
généralement par l’analyse du caryotype.
Une des caractéristiques fréquemment rencontrée est le déficit du développement cognitif.
Le QI des personnes présentant un syndrome génétique est extrêmement variable
(absence de déficience à déficience intellectuelle profonde).
Donc lors d’une demande d’accès au CRDITED SRSOR, il est important de fournir une
évaluation psychologique (évaluation du quotient intellectuel et des comportements
adaptatifs), car l’admissibilité se fait sur les résultats de cette épreuve tel que stipulé dans
le Cadre de gestion du mécanisme d’accès. De plus, le niveau de déficience intellectuelle
permet d’orienter les services spécialisés pour la personne.
25
Orthophoniste, ergothérapeute, psychoéducateur ou psychologue, etc.
Si la famille met fin à l’attente avant l’évaluation du diagnostic, le référent doit aviser le service de l’AEO du CRDITED
SRSOR de la situation. Il est obligatoire d’être en attente de confirmation du diagnostic à un des endroits mentionnés cidessus pour recevoir les services spécialisés à la personne et aux proches. Si cette condition n’est pas respectée, il y a fin
à l’attente ou à la prestation de service au CRDITED SRSOR.
27
Il est à noter que si une hypothèse est réfutée, il y aura fermeture de l’attente ou de la prestation de services au CRDITED
SRSOR. Pour être réadmissible aux services du CRDITED SRSOR, l’usager devra avoir un diagnostic confirmé conforme
à notre mission.
26
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
24
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Mécanisme d’accès allégé pour réactivation des dossiers
Information complémentaire
À la suite d’une fermeture de dossier pour différents motifs, sauf pour le retrait du
diagnostic ou pour un refus de service, un usager et sa famille peuvent avoir de nouveaux
besoins et avoir accès à nos services.
Afin de faciliter l’inscription aux services d'adaptation/réadaptation spécialisés à la
personne DI ou TSA (soutien), voici une procédure allégée.
Lorsque la personne a déjà reçu des services et qu’elle a un diagnostic conforme :
Démarches à réaliser pour une demande de
réouverture de dossier
Moins d’un an après la fermeture Plus d’un an
du dossier :

après la fermeture
du dossier :
L’usager ou le parent contacte le chef 
de service pour demander une
réactivation du dossier.
Contacter le CSSS (CLSC) de votre
secteur et remplir avec eux le
formulaire AEO-01 et l’acheminer au
service de l’AEO du CRDITED
SRSOR.

Si le diagnostic a été modifié durant la
période, joindre le nouveau rapport
diagnostique avec le formulaire AEO01.

Si la situation psychosociale de
l’usager a changé (séparation, décès,
changement scolaire, déménagement,
etc.), veuillez le mentionner lors de
votre demande. 28
Pour les usagers qui ont reçu des services d’adaptation/réadaptation sous un
diagnostic provisoire (RGD ou hypothèse TSA) :

Le processus doit être fait dans son ensemble selon le Cadre de gestion du
mécanisme d’accès avec les documents diagnostiques afin de statuer sur
l’admissibilité de la personne et de documenter les besoins spécialisés. Référence au
CSSS obligatoire.
Il est à noter que pour les situations mentionnées ci-dessus, un temps d’attente sera déterminé en
fonction des paramètres du plan d’accès pour les personnes ayant une déficience, au même titre
qu’une nouvelle demande de service.
28
Prendre note que notre calendrier de conservation prévoit la garde des dossiers pour une période de 10 ans suivant la
fermeture si l’usager est âgé d’au moins 18 ans.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
25
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
ANNEXES
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
26
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Annexe 1
Diagnostic rétrospectif de déficience intellectuelle 29
Mise en contexte :
1. Il est nécessaire lorsqu’un diagnostic officiel n’a pas été donné durant la période de
développement (avant l’âge de 18 ans).
2. Il doit se faire selon les meilleures pratiques (Schalock & Luckasson, 2005) :
 selon les considérations éthiques en lien avec la profession;
 selon les standards professionnels;
 selon les recherches les plus récentes;
 selon le jugement clinique de l’intervenant.
3. Lorsque la langue ou la culture d’une personne est différente, le clinicien doit
s’assurer que les renseignements sont pertinents avec les habiletés ou
incapacités de la personne et non seulement avec sa culture ou sa langue. Il faut
tenir compte des différences langagières, comportementales et culturelles (étudier et
comprendre la culture, le degré d’acculturation, la compétence langagière de la
personne afin d’en déterminer l’influence sur le comportement). L’analyse de ces
différences doit permettre une juste appréciation du degré d’incapacité, sans
l’accentuer ou le réduire.
Dans ce cas, des évaluations multiples doivent :
 Recueillir des renseignements pertinents sur la personne, son environnement et sa
culture.
 Choisir des outils d’évaluation sensibles à la diversité dont les normes se basent
sur divers groupes et qui ont des propriétés psychométriques acceptables.
 Souligner les modifications ou les adaptations d’évaluation nécessaires au cas
présent.
 Inclure un évaluateur qui connaît bien la langue ou la culture de la personne.
 S’assurer que le processus d’évaluations multiples a été appliqué en accord avec
les directives légales et éthiques.
29
AAIDD (2011), Déficience intellectuelle – définition, classification et systèmes de soutien, 11e édition. Éditeur : CNRIS,
Trois-Rivières, p.94-98.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
27
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Annexe 2
Diagnostic rétrospectif de déficience intellectuelle
Lignes directrices en détails
Ces lignes directrices s’ajoutent à celles concernant des situations où l’évaluation formelle
n’est pas optimale :
1. Histoire sociale (Schalock & Luckasson, 2005) :
Doit contenir assez de détails pour que le clinicien puisse examiner, recueillir et
organiser tous les renseignements pertinents sur la vie de la personne, notamment :
 La trajectoire de développement, le fonctionnement de la personne à la maison et
dans la communauté, les relations avec la famille, les voisins et les autres.
 L’examen de tous les contacts de la personne évaluée avec les établissements de
la communauté (hôpitaux, ressources privées, Centres jeunesse, CSSS, etc.).
 L’exploration des raisons pour l’absence de données ou pour la variation dans le
résultat de données (examinateurs n’ayant pas la formation pour utiliser
l’instrument, l’utilisation d’instruments d’évaluation inappropriés, interprétation
erronée de scores, peu ou pas de connaissance sur l’impact de changements de
normes ou de pratiques).
 Être faite selon une approche holistique prenant en considération les limitations et
les forces de la personne.
2. Histoire médicale
Doit inclure un examen approfondi de tous les renseignements relatifs à :
 la santé des membres de la famille (physique et mentale);
 aux circonstances prénatales, périnatales et postnatales de la personne
concernée;
 aux préoccupations ou aux diagnostics en bas âge;
 toute intervention médicale et aux prescriptions de médicaments, aux tests
génétiques ou autres (historique des interventions médicales depuis la naissance,
incluant l’historique pharmacologique);
 aux blessures, aux problèmes d’alcool ou de stupéfiants dans la famille et à
l’exposition à des toxines;
 aux problèmes liés au développement, aux troubles de santé physique ou mentale
ainsi qu’aux comportements difficiles ou dangereux.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
28
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
3. Histoire éducationnelle
Les bulletins et autres documents sont habituellement disponibles pour l’école primaire
et secondaire. Veuillez porter attention à tout changement d’école ou ajout de
ressource (surtout dans un cadre EHDAA).











Résumé des notes obtenues pendant le parcours scolaire :
o Voir si les notes sont systématiquement basses dans les matières principales :
lecture, mathématiques, français (ou anglais), sciences (seulement pour les
niveaux supérieurs).
Indication d’années scolaires échouées ou redoublées.
Résumé des communications des enseignants par rapport aux comportements
(sociaux, comportements problématiques), communications dans le cadre des
rencontres parent/enseignant et des rencontres portant sur des difficultés
scolaires.
La date et le contenu des évaluations périodiques (instruments et résultats, si
nécessaire prendre connaissance des aspects psychométriques des instruments et
sur la façon d’interpréter leurs résultats).
Les résultats des examens auditifs, visuels et autres tests en lien avec l’école.
Identification des possibles échecs ou autres aspects amenant normalement
vers des rencontres parent/enseignant ou des réunions en vue d’une référence
en éducation spécialisée.
Identification du résultat d’évaluation d’admissibilité et la vérification du Plan
d’Intervention Adapté (PIA), si produit, dans le cas d’éducation spécialisée, les
notes sur le diagnostic sont requises (en général, jusqu’à l’âge de 6 ans, une
étiquette de retard global de développement est utilisée), les années d’éducation
spécialisée, le type de ressource employé (classe-ressource, classe
spécialisée, école spécialisée, etc.) et autres formes de soutien et implication
de professionnels autres (ergothérapeutes, orthophonistes, orthopédagogues,
etc.).
Les services prévus en remplacement de l’éducation adaptée, ce qui pourrait
indiquer des difficultés de comportements adaptatifs sur le plan conceptuel (ex. : le
rattrapage de lecture, les adaptations et interventions particulières).
D’autres preuves de difficultés adaptatives à part les notes et les résultats
d’examen (ex. : arriver souvent en retard, ne pas bien comprendre l’horaire des
classes, avoir des difficultés à suivre les consignes, ne pas bien compléter ses
devoirs, ne pas se conformer aux consignes).
Les difficultés reliées aux habiletés adaptatives pratiques (ex. : soins
personnels, ne pas savoir se servir de l’argent, se perdre dans l’école ou sur le
terrain de l’école, ne pas savoir l’heure qu’il est).
Les difficultés reliées aux habiletés adaptatives sociales (suivre les autres, mal
s’orienter, avoir peu d’amis, être crédule, se laisser duper, ne pas comprendre
l’humour social, etc.).
En plus des sources d’information citées plus haut, avoir un entretien, si possible,
avec le professeur, peut également être pertinent (ex. : pour obtenir des
commentaires spécifiques sur la personne, avoir des explications sur des trous
dans le dossier scolaire). Des commentaires de la part d’autres étudiants ayant
côtoyé la personne peuvent aussi s’avérer être une source d’information
anecdotique intéressante.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
29
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
4. Évaluations des comportements adaptatifs
En ce qui concerne ces évaluations, si de telles mesures sont incluses dans les
données disponibles, il faut déterminer jusqu’où ces évaluations ont permis de :







Recueillir des renseignements auprès de plusieurs personnes et en provenance de
différents contextes.
Reconnaître que les limitations du fonctionnement actuel sont considérées dans le
contexte communautaire et environnemental typique des pairs de la même culture
que la personne évaluée.
Mesurer d’importantes habiletés sociales, comme la crédulité et la naïveté (qui ne
sont pas évaluées par les échelles de fonctionnement adaptatif courantes). Il faut
surtout déterminer si :
o La personne interprète correctement les émotions et les intentions des autres
sur la base des indices disponibles.
o Elle utilise des stratégies de réaction appropriées selon les problèmes
rencontrés.
o Si elle tient compte des us et coutumes, cette habileté lui permettant de prévoir
les conséquences de chaque stratégie utilisée pour résoudre un problème
social dans un contexte social donné (National Research Council, 2002).
Utiliser une évaluation de comportement adaptatif incluant des comportements qui
sont, avec les yeux d’aujourd’hui, considérés comme pertinents du point de vue
développemental et social.
Comprendre qu’un comportement adaptatif
et qu’un comportement
problématique/trouble du comportement, sont deux entités indépendantes et non
des pôles opposés sur un même continuum.
Reconnaître que le comportement adaptatif se réfère au fonctionnement typique et
actuel plutôt qu’à la capacité ou au degré maximum de fonctionnement.
Prendre en considération les caractéristiques suivantes d’une personne ayant une
DI en lien avec une possible autoévaluation des comportements adaptatifs :
o Les personnes présentant une DI ont tendance à se montrer plus
compétentes et « normales » qu’elles ne le sont réellement (Edgerton,
1993, Greenspan et Switzky, 2006), ce qui parfois est mal interprété lorsqu’on
suppose que la personne tente de tromper son interlocuteur.
o Les personnes présentant une DI ont tendance à acquiescer ou à se dire
d’accord avec une figure d’autorité (Finlay et Lyons, 2002).
o La DI est un statut social étroitement lié à la perception de la personne
par les pairs, la famille et la communauté en général (Greenspan et
Switzky, 2006).
Par la suite, il faut pallier aux inexactitudes possibles de l’autoévaluation et y
ajouter des renseignements directs de la part d’informateurs fiables. Il
s’agit de personnes qui connaissent bien l’individu évalué. Ces informateurs ont
observé la personne dans plusieurs environnements et situations (surtout
en ce qui concerne les habiletés sociales) sur une longue période.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
30
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
5. Évaluations de fonctionnement intellectuel
Si ces documents sont inclus dans les renseignements, il importe de vérifier dans
quelle mesure :
 On a utilisé un test d’intelligence standardisé et personnalisé dans le cadre de ces
évaluations.
 On a utilisé la version la plus récente du test standardisé, incluant les normes les
plus courantes.
 On a pris en considération l’erreur type de mesure de l’instrument au moment de
calculer le véritable score de QI de la personne.
 On a effectué les corrections nécessaires, dans le cas où on a utilisé un test pour
lequel des normes plus récentes sont disponibles, c’est-à-dire, l’effet Flynn :
augmentation du QI global d’environ 0.33 par année. Par exemple, si on étudie les
résultats d’un test de WAIS-III édition 1997 en 2005, le seuil pour la DI serait 73 et
non 70 (9 ans * 0.33 = 2.9) pour le score global.
 On a pris en considération l’impact de l’effet de pratique (le même instrument pour
mesurer le QI ne doit pas, selon les meilleures pratiques, être utilisé la même
année pour tester une personne).
Il pourrait être nécessaire de procéder à une nouvelle évaluation afin de montrer
les similitudes et les changements du fonctionnement intellectuel de la personne
au cours de sa vie.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
31
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Annexe 3
Les critères de priorité de notre établissement
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
32
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Annexe 4
Démarche d’évaluation de l’aptitude à consentir
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
33
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
34
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
35
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Annexe 5
Liste des documents requis en fonction du service demandé
ADMISSIBILITÉ
Pour tout usager non connu au CRDITED SRSOR :
TED : Évaluation diagnostique documentée d’une équipe multidisciplinaire.
DI : Évaluation intellectuelle selon les normes de l’AAIDD (American Association of
Intellectual and Developmental Disabilities) (voir les diagnostics admissibles).
Hypothèse TSA : Évaluation et repérage du profil TSA + inscription dans le réseau
public.
RGD : Évaluation statuant sur retard global de développement (0-7 ans). L’enfant doit
obligatoirement avoir un retard au niveau cognitif.
Si nécessaire, une lettre nous présentant l’usager ainsi que ses besoins spécialisés
dans le contexte psychosocial de votre intervention.
SERVICE SPÉCIALISÉ À LA PERSONNE DI OU TSA
Identification de l’usager - Demande de service (AEO-01).
Outil multiclientèle ou Évaluation psychosociale globale de l’usager.
Bilan ou résumé de dossier (si disponible).
SERVICE SPÉCIALISÉ EN INTÉGRATION COMMUNAUTAIRE ET AU TRAVAIL
Identification de l’usager - Demande de service (AEO-01).
Dossier scolaire (plan d’intervention, rapport professionnel, etc.).
Outil multiclientèle ou Évaluation psychosociale (si non connu au CRDITED SRSOR).
Profil de l’usager en contexte d’intégration au travail et communautaire (AEO-05).
Bilan ou résumé de dossier (si disponible).
SERVICE D’INTÉGRATION RÉSIDENTIELLE
Identification de l’usager - Demande de service (AEO-01).
Outil multiclientèle ou Évaluation psychosociale globale de l’usager datant de moins de
2 ans, si dossier fermé au CRDITED SRSOR.
Déclaration, autorisations et engagement reliés à un placement signés par les 2
parents ou par l’usager âgé de 14 ans et plus (AEO-03).
Profil et plan d’intervention à l’intention de la ressource d’hébergement (AEO-04).
Document de garde légale si parents séparés/divorcés.
Copie du régime de protection ou du jugement (adulte).
Jugement du Tribunal de la jeunesse (s’il y a lieu).
Copie des assurances des parents pour les médicaments.
AEO-07 pour les demandes ou les reconductions de répit.
AU BESOIN, DOCUMENTS ANNEXÉS À LA DEMANDE
Évaluations médicales ou autres évaluations récentes et pertinentes.
Bilan ou résumé de dossier.
Légende :
Document obligatoire
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
À fournir si nécessaire
36
Annexe 6
Contribution des usagers en ressource intermédiaire et ressource de type
familial
www.msss.gouv.qc.ca/
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
37
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
38
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
39
Annexe 7
Mécanisme pour la mise en attente tardive pour le Programme ICI
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
40
Annexe 8
Liste des soins invasifs
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
41
Annexe 9
Les formulaires à utiliser
Voici les formulaires à utiliser pour nous faire une
demande de service.
Nos formulaires sont disponibles sur notre site Internet
et peuvent être complétés directement à l’écran.
www.srsor.qc.ca
Accueil » Clientèle/Services » Services » Accès aux services
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
42
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
Formulaire
Identification de l’usager – Demande de service (AEO-01)
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
43
SRSOR
Accueil, évaluation et orientation
AEO-01 (2014-07)
IDENTIFICATION DE L’USAGER – DEMANDE DE SERVICE
Date de la demande :
Identification de la personne
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Année
Masculin
Mois
Âge :
Jour
Langue : Français
Féminin
Anglais
Autre :
Adresse :
Ville :
Province :
Téléphone :
Code postal :
Autre téléphone :
(précisez)
Courriel :
Diagnostic :
NAM :
Ex. :
No de dossier au Ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale :
Famille de la personne
Père
Mère
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Adresse :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Téléphone :
Autre téléphone :
Autre téléphone :
Courriel :
Courriel :
Langue : Français
Anglais
Autre :
Langue : Français
Responsable et référant
Responsable légal * si ordonnance
Référent
Nom, prénom :
Nom, prénom :
Lien :
Titre :
Ville :
Établissement :
Province :
Code postal :
Province :
Autre téléphone :
Téléphone :
Courriel :
Autre téléphone :
Anglais
Autre :
Anglais
Autre :
Villes :
Téléphone :
Langue : Français
Code postal :
Code postal :
Courriel :
Régime de protection (remplir si nécessaire)
Curateur
Tuteur
Nom :
No du régime :
Direction de la protection de la jeunesse : La demande doit provenir directement du service de l’accès du Centre jeunesse.
Identification de l’usager – Demande de service (AEO-01)
Page 2
Si hypothèse du trouble du spectre de l’autisme (TSA)1 :
Qui a posé une hypothèse TSA?
Nom du professionnel :
Titre :
Date :
*Un rapport d’évaluation accompagnant cette référence est obligatoire
L’enfant est-il inscrit en liste d’attente pour une clinique d’évaluation TSA? Oui
Date d’inscription :
Non
Nom de la clinique d’évaluation :
Les attentes de l’usager et de sa famille envers les services du CRDITED SRSOR
Besoins spécialisés/situations d’handicap en lien avec la mission du CRDITED SRSOR
Services spécialisé demandés
La demande concerne le ou les services suivants2 :
Services d’adaptation/réadaptation spécialisés à la personne DI ou TED
Soutien spécialisé 0-12 ans3
Groupe d’habiletés sociales
Soutien spécialisé 13 ans et plus
Groupe d’habiletés sociales
Services d’adaptation/réadaptation spécialisés en contexte d’intégration au
travail
Plateau, stage, intégration à l’emploi
Stage d’été seulement
Services d’adaptation/réadaptation spécialisés en contexte d’intégration
communautaire
Centre d’activités
Services d’adaptation/réadaptation spécialisés en contexte d’intégration
résidentielle (RI/RTF/RAC)
Hébergement temporaire (Protocole de retrait) :
Trouble grave du comportement
Épuisement familial
Autre : _________________________________________________
Intégration résidentielle en projet de vie
Dépannage
Services d’assistance éducative spécialisés à la famille et aux proches
Répit spécialisé pour famille naturelle4
J’ai pris connaissance comme futur usager (ou son représentant) du CRDITED SRSOR de l’offre de service et des conditions
d’admission aux services.
Signature : __________________________________________
1
2
3
4
Tout changement en lien avec le diagnostic devra être acheminé au service de l’AEO du CRDITED SRSOR. De plus, si vous ne respectez plus les critères d’admission au service, le
référent s’engage à aviser le CRDITED SRSOR le plus rapidement possible (voir section Hypothèse TSA du Cadre de gestion du mécanisme d’accès) pour les critères détaillés.
Voir le Cadre de gestion du mécanisme d’accès pour consulter la définition des services avant de cocher votre choix.
Les enfants de moins de 5 ans avec un diagnostic TSA sont automatiquement en attente pour l’Intervention Comportementale Intensive.
Il est nécessaire d’avoir un PI/PSI actif lors de la demande de reconduction de répit spécialisé (voir section Répit spécialisé du Cadre de gestion du mécanisme d’accès).
Formulaire
Entente de services en situation d’hébergement temporaire (AEO-02)
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
44
SRSOR
AEO-02 (2014-06)
Accueil, évaluation et orientation
ENTENTE DE SERVICE EN SITUATION D’HÉBERGEMENT TEMPORAIRE ADULTE
pour un retour coordonné dans le milieu naturel
IDENTIFICATION
Nom de l’usager :
DDN :
Date demande :
Intervenant soutien au CRDITED SRSOR :
Autre intervenant du CRDITED SRSOR :________________________________________________________
Date du dernier PSI : _________________________________________________________________
Animation de la présente rencontre : ____________________________________________________________
MOTIFS ET MESURE
Motifs qui justifient une demande :
Modalités d’intégration :
Modalités de retour dans le milieu naturel :
Mesure d’appoint proposée :
Personne responsable du plan de transition : _____________________________________________________
Date début de l’hébergement :
Date de fin :
(un PSI/PI devra être réalisé 30 jours après l’intégration)
(ou date de révision de la mesure)
SRSOR
AEO-02 (2014-06)
Accueil, évaluation et orientation
COLLABORATION CONVENUE par les intervenants assignés au dossier
Par le CRDITED SRSOR :
Par le CSSS :
Autres collaborateurs :
Par l’usager, sa famille, ses proches :
ENGAGEMENT
Il est entendu et compris de tous que l’usager doit retourner dans son milieu naturel après l’hébergement temporaire, d’autres usagers
doivent éventuellement occuper la place d’hébergement. Si un partenaire, l’usager ou un proche ne peuvent s’engager sur ce point,
une demande d’hébergement continu doit être envisagée dès maintenant.
SRSOR :
Date :
SRSOR :
Date :
CSSS :
Date :
Usager :
Date :
Représentant :
Date :
FACTEURS D’URGENCE (réservé AEO)
Commentaires :
Formulaire
Déclaration, autorisation, engagement et consentement reliés à un
hébergement (AEO-03e)
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
45
SRSOR
Accueil, évaluation et orientation
AEO-03e (2014-01)
DÉCLARATION, AUTORISATION, ENGAGEMENT ET CONSENTEMENT RELIÉS À UN
HÉBERGEMENT/RÉPIT SPÉCIALISÉ
Version 0-18 ans
(Loi sur les services de santé et les services sociaux)
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
(année-mois-jour)
Nom du père :
M
F
Nom de la mère :
ENGAGEMENT, CONSENTEMENT et DÉCLARATION








Nous reconnaissons que cette demande de placement/retrait est faite dans le meilleur intérêt de la personne ci-haut
mentionnée.
Nous reconnaissons que les parents sont les premiers responsables de leur enfant et sont dans l’obligation de lui fournir soins,
entretien, surveillance, éducation, sécurité affective jusqu’à sa majorité.
Nous reconnaissons que l’usager a droit à ce que tous les efforts soient entrepris pour qu’il demeure au sein de sa famille.
Nous reconnaissons avoir été informés sur le réseau d’hébergement du CRDITED SRSOR et en avoir compris le
fonctionnement.
Nous nous engageons à collaborer activement au plan d’intervention et au plan de service qui sera établi par le CRDITED Les
Services de Réadaptation du Sud-ouest et du Renfort (SRSOR) et ses partenaires.
Nous acceptons qu’une personne désignée par le CRDITED SRSOR nous accompagne lors des suivis médicaux et que la
personne désignée du CRDITED SRSOR s’assure que les recommandations et ordonnances médicales soient actualisées.
Nous nous engageons à fournir les documents qui seront demandés par le CRDITED SRSOR en lien avec le placement (carte
d’assurance maladie, carnet de santé, certificat de naissance, copie du dernier jugement attestant de la garde de l’usager et
des droits de visite et de sorties, numéro du régime de Protection s’il y a lieu, etc.)
Nous acceptons de payer la contribution financière tel que prévu par le Ministère de la Santé et des Services sociaux du
Québec.
Enfants
CODE CIVIL DU QUÉBEC
Article 599
:
Les pères et mères ont, à l’égard de leur enfant, le droit et le devoir de garde, de surveillance et d’éducation.
Article 601
:
Le titulaire de l’autorité parentale peut déléguer la garde, la surveillance ou l’éducation de l’enfant.
LOI SUR LA PROTECTION DE LA JEUNESSE (L.R.Q. c. P-34.1)
Article 38.1.c
:
La sécurité ou le développement d’un enfant peut être considéré comme compromis : si ses parents ne s’acquittent pas
des obligations de soin, d’entretien et d’éducation qu’ils ont à l’égard de leur enfant ou ne s’en occupent pas d’une façon
stable, alors qu’il est confié à un établissement ou à une famille d’accueil depuis un an.
LOI SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX (L.R.Q. chapitre S-4.2)
Article 5121
:
Le gouvernement détermine, par règlement, la contribution qui peut être exigée des usagers qui sont hébergés
dans une installation maintenue par un établissement public ou privé subventionné, ou qui sont pris en charge
par une ressource de type familial.
Article 513
:
Le montant de la contribution peut varier suivant les circonstances ou les besoins identifiés par règlement. La
contribution est exigée par un établissement ou par le Ministère. Les usagers eux-mêmes sont tenus de la
verser; toutefois, dans le cas d’un usager mineur, la contribution peut être exigée de son père, de sa mère, de
l’un et l’autre conjointement ou de toute autre personne déterminée par le règlement selon les revenus des
parents par le service des contributions parentales des Centres jeunesse de la Montérégie en conformité avec
le règlement.
* La contribution mensuelle s’effectue à même les revenus personnels mensuels des père et mère de l’enfant (à partir de la 31e journée du placement).
1
Référence au Cadre de gestion du mécanisme d’accès, annexe 6.
Déclaration, autorisation, engagement et consentement reliés à un hébergement (AEO-03e)
Page 2
AUTORISATION ET CONSENTEMENT AUX SOINS DANS LE CADRE DE L’HÉBERGEMENT/RÉPIT SPÉCIALISÉ
Service d’intégration résidentielle et service d’intégration au travail
Lors d’un hébergement temporaire ou continu (autre que le répit) et à moins d’avis contraire ou d’entente avec l’usager ou ses proches,
les services ci-dessous seront rendus par la RTF/RI/RAC et l’établissement du CRDITED SRSOR, et ce, sans consentement
supplémentaire :
 Soins et examens médicaux courants (visite médicale périodique, administration ou distribution de médicament, vaccin antigrippal, etc.).
 Soins dentaires urgents.
 Soins liés à un état de santé particulier connu au moment de l’hébergement (ex. : soins invasifs, allergie, hyperactivité, diabète, etc.).
 Activités scolaires et parascolaires ne nécessitant pas de coucher.
 Camps de jour.
 Possibilités de loisirs et activités ordinairement offertes aux usagers.
 Évaluation (ergothérapie, orthophonie, psychologie, développementale, habiletés adaptatives, etc.).
Lors d’un hébergement temporaire ou continu (autre que le répit) et à moins d’avis contraire ou d’entente avec l’usager ou
ses proches, un consentement est obligatoire par l’usager, le parent ou le représentant légal POUR CHACUN DES SOINS CIDESSOUS mentionnés :











Soins, examens, traitements particuliers.
Vaccins (autres que le vaccin antigrippal) recommandés par la Direction provinciale de la santé publique et lors d’épidémies appréhendées.
Interventions chirurgicales.
Hospitalisations, sauf urgence.
Évaluations psychologiques par un service externe du CRDITED SRSOR (évaluations recommandées par l’école liées à l’orientation scolaire
(orthopédagogie, orthophonie).
Traitements psychologiques ou psychiatriques, sauf en situation d’urgence ou de danger.
Camps de vacances.
Voyages à l’extérieur du Québec.
Tout soin requis par l’état de santé du mineur, s’il présente un risque sérieux pour la santé et peut lui causer des effets graves et
permanents.
Activités parascolaires requérant des couchers à l’extérieur.
En aucun temps, un intervenant ou les représentants du milieu de vie substitut ne peuvent signer une autorisation à la place de
l’usager, d’un parent ou du représentant légal.
L’hébergement dans une ressource d’un établissement de la santé et des services sociaux équivaut à un soin au sens de
la loi. La personne elle-même (14 ans et plus) ou son représentant doit y consentir :
L’usager :
a été informé de la demande dans le respect de ses capacités de compréhension (pictogramme, histoire
sociale, etc.)2.
est jugé inapte à consentir aux soins après évaluation3.
est jugé apte à consentir aux soins après évaluation.
En foi de quoi, nous avons signé :
2
3
Usager (14 ans et plus)
:
Date
:
Père
:
Date
:
Mère
:
Date
:
Représentant légal
:
Date
:
Intervenant témoin
:
Date
:
Consentement substitut
:
Date
:
Voir document « Démarche d’évaluation de l’aptitude à consentir » en annexe du Cadre de gestion du mécanisme d’accès en ligne au www.srsor.qc.ca
Un consentement libre et éclairé doit être obtenu (Code civil du Québec, L.Q, 1991, chapitre 64) afin d’établir l’aptitude à consentir à un soin, la jurisprudence québécoise a retenu
les 5 critères de détermination de l’inaptitude établis par la législation de la Nouvelle-Écosse.
Formulaire
Déclaration, autorisation, engagement et consentement reliés à un
hébergement (AEO-03a)
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
46
SRSOR
Accueil, évaluation et orientation
AEO-03a (2014-06)
DÉCLARATION, AUTORISATION, ENGAGEMENT ET CONSENTEMENT RELIÉS À UN
HÉBERGEMENT/RÉPIT SPÉCIALISÉ
Version adulte
(Loi sur les services de santé et les services sociaux)
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
M
F
(année-mois-jour)
Nom du père :
Nom de la mère :
ENGAGEMENT, CONSENTEMENT et DÉCLARATION






Je reconnais que cette demande d’hébergement/retrait est faite dans LE MEILLEUR de mes intérêts.
Je comprends que j’ai le droit que tous les efforts soient entrepris pour que je demeure au sein de ma famille si cette demande
est pour un hébergement temporaire.
Je reconnais avoir été informé sur le réseau d’hébergement du CRDITED SRSOR et en avoir compris le fonctionnement.
Je m’engage à collaborer activement au plan d’intervention et au plan de service qui sera établi par le CRDITED SRSOR et
ses partenaires.
J’accepte qu’une personne désignée par le CRDITED SRSOR m’accompagne lors de mes suivis médicaux et que la personne
désignée du CRDITED SRSOR s’assure que les recommandations et ordonnances médicales soient actualisées. Je m’engage
à fournir les documents qui seront demandés par le CRDITED SRSOR en lien avec le placement (carte d’assurance maladie,
carnet de santé, certificat de naissance, copie du dernier jugement attestant de la garde de l’usager et des droits de visite et de
sortie, numéro de régime de Protection s’il y a lieu, etc.).
J’accepte de payer la contribution financière tel que prévu par le Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec.
LOI SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX (L.R.Q. chapitre S-4.2)
Article 5121
:
Le gouvernement détermine, par règlement, la contribution qui peut être exigée des usagers qui sont hébergés
dans une installation maintenue par un établissement public ou privé subventionné, ou qui sont pris en charge
par une ressource de type familial.
Article 513
:
Le montant de la contribution peut varier suivant les circonstances ou les besoins identifiés par règlement.
La contribution est exigée par un établissement ou par le Ministère. Les usagers eux-mêmes sont tenus de la
verser; toutefois, dans le cas d’un usager mineur, la contribution peut être exigée de son père, de sa mère, de
l’un et l’autre conjointement ou de toute autre personne déterminée par le règlement selon les revenus des
parents par le service des contributions parentales des Centres jeunesse de la Montérégie en conformité avec
le règlement.
1
Référence au Cadre de gestion du mécanisme d’accès, annexe 6.
Déclaration, autorisation, engagement et consentement reliés à un hébergement (AEO-03a)
Page 2
AUTORISATION ET CONSENTEMENT AUX SOINS DANS LE CADRE DE L’HÉBERGEMENT/RÉPIT SPÉCIALISÉ
Service d’intégration résidentielle et service d’intégration au travail
Lors d’un hébergement temporaire ou continu (autre que le répit) et à moins d’avis contraire ou d’entente avec l’usager ou ses proches,
les services ci-dessous seront rendus par la RTF/RI/RAC et l’établissement du CRDITED SRSOR, et ce, sans consentement
supplémentaire :
 Soins et examens médicaux courants (visite médicale périodique, administration ou distribution de médicaments, vaccin antigrippal, etc.).
 Soins dentaires urgents.
 Soins liés à un état de santé particulier connu au moment de l’hébergement (ex. : soins invasifs, allergie, hyperactivité, diabète, etc.).
 Camps de jour.
 Possibilités de loisirs et activités ordinairement offertes aux usagers.
 Évaluation (ergothérapie, orthophonie, psychologie, développementale, habiletés adaptatives, etc.).
Lors d’un hébergement temporaire ou continu (autre que le répit) et à moins d’avis contraire ou d’entente avec l’usager ou ses proches,
un consentement est obligatoire par l’usager, le parent ou le représentant légal POUR CHACUN DES SOINS CI-DESSOUS mentionnés :
 Soins, examens, traitements particuliers.
 Vaccins (autres que le vaccin antigrippal) recommandés par la Direction provinciale de la santé publique et lors d’épidémies appréhendées.
 Interventions chirurgicales.
 Hospitalisations, sauf urgence.
 Évaluations psychologiques par un service externe du CRDITED SRSOR (évaluations recommandées par l’école liées à l’orientation scolaire
(orthopédagogie, orthophonie).
 Traitements psychologiques ou psychiatriques, sauf en situation d’urgence ou de danger.
 Camps de vacances.
 Voyages à l’extérieur du Québec.
 En aucun temps, un intervenant ou les représentants du milieu de vie substitut ne peuvent signer une autorisation à la place de
l’usager, d’un parent ou du représentant légal.
L’hébergement dans une ressource d’un établissement de la santé et des services sociaux équivaut à un soin au sens de
la loi. La personne elle-même ou son représentant doit y consentir :
L’usager :
a été informé de la demande dans le respect de ses capacités de compréhension (pictogramme, histoire
sociale, etc.)2.
est jugé inapte à consentir aux soins après évaluation3.
est jugé apte à consentir aux soins après évaluation.
En foi de quoi, nous avons signé :
2
3
Usager
:
Date
:
Représentant légal
:
Date
:
Intervenant témoin
:
Date
:
Consentement substitut
:
Date
:
Voir document « Démarche d’évaluation de l’aptitude à consentir » en annexe du Cadre de gestion du mécanisme d’accès en ligne au www.srsor.qc.ca
Un consentement libre et éclairé doit être obtenu (Code civil du Québec, L.Q, 1991, chapitre 64) afin d’établir l’aptitude à consentir à un soin, la jurisprudence québécoise a retenu
les 5 critères de détermination de l’inaptitude établis par la législation de la Nouvelle-Écosse.
Formulaire
Profil de l’usager et plan d’intégration aux ressources d’hébergement/répit
(AEO-04)
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
47
SRSOR
Accueil, évaluation et orientation
AEO-04 (2014-06)
IDENTIFICATION DE L’USAGER ET DONNÉES SUR L’HÉBERGEMENT
Veuillez cocher le service demandé :
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
Hébergement
Répit spécialisé
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Prolongation du répit spécialisé/mise à jour
Masculin
Année
Féminin
Mois
Âge :
Jour
Langue : Français
Anglais
Autre :
Adresse :
Ville :
Province :
Photo obligatoire
Code postal :
Téléphone :
Autre téléphone :
(précisez)
Courriel :
NAM :
Ex. :
Nom de la mère :
Téléphone :
Nom du père :
Téléphone :
Établissement :
Téléphone :
Complété par :
Date :
Dernier outil multiclientèle ou évaluation psychosociale globale : Joint :
Date de l’évaluation :
Année
Mois
Fréquence actuelle du répit spécialisé (si applicable) :
24 jours/1 an
ou plus, précisez :
Personne à contacter en urgence (si différent des parents) :
Régime de protection :
Aucun
Centre jeunesse
Curatelle/tutelle publique
Curatelle/tutelle privée
Jour
Téléphone :
No du régime :
ÉTAT DE SANTÉ PHYSIQUE ET MENTALE
Diagnostics physiques et mentaux :
Allergies graves1 :
Oui
Non (Indiquez les allergies graves et les symptômes associés qui nécessitent un médicament d’urgence) :
Médicament pour allergies graves (précisez lequel) :
Autres allergies :
Soins particuliers2 (invasifs ou non invasifs) :
Médication3 :
Oui
Non
Système de distribution:
Handicap particulier (si oui, veuillez cocher) :
Audition
Appareil auditif
Spécifiez :
Mobilité :
Orthèse
Prothèse
Dentier :
Pharmacie responsable du dossier de l’usager :
Supérieur
Particularité relative à la prise de médicament par la bouche :
Unidose
Inférieur
Avec nourriture
Ouvrir la capsule
Vision
Dispill
Sachet
Lunettes
Tél. :
ou autre, précisez :
Couper le comprimé
Autoadministration
Administration
Lentilles Spécifiez :
Tabagisme
Écraser le comprimé
Médecins/spécialistes de l’usager :
Joindre le diagnostic officiel d’allergies graves avec confirmation écrite du médecin.
le protocole de soin du professionnel de la santé (voir annexe 8 du Cadre de gestion du mécanisme d’accès pour les détails).
3 Insérer le profil pharmaceutique fourni par la pharmacie incluant les médicaments administrés au besoin (PRN) et le motif nécessitant chaque médicament.
1
2 Joindre
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HABITUDES DE VIE
ALIMENTATION / HYDRATATION (cochez ce qui est applicable)
S’alimente seul
Avec aide
Consistance des liquides :
Miel
Gavage4 :
Oui
Non
Édenté :
Oui
Non
Diète Précisez :
Texture des aliments :
Hachée finement
Normale
Clair
Nectar
Pouding Autre :
Intolérance alimentaire :
Précisez le type de stomie :
Dysphagie* :
Oui
Non
Aide technique :
Oui
Non Précisez :
Purée lisse
_____________________________
* Difficulté à avaler
REPOS / SOMMEIL (cochez ce qui est applicable)
Besoin d’accompagnement au coucher :
Oui
Non
Chambre :
privée
partagée
Lit adapté :
Oui
Non
Prédisposition :
Point de pression :
Plaie
Chute
Agitation nocturne
Aide technique :
Ridelles
Barrière
Housse de ridelles
Tapis sonore
Moniteur
Matelas-coquille
Filet
Coussinet rembourré
Fait sieste diurne :
Lit hôpital :
Errance
Oui
électrique
Non
manuel
Heure du coucher :
Heure du lever :
Mesure de contrôle autorisée : *Si oui, voir section comportement.
Oui
Non
Autre* :
* Positionnement particulier à préciser à la journée type. Fournir protocole s’il y a lieu.
HYGIÈNE CORPORELLE (cochez)
Se laver :
Seul
Se laver les mains :
Seul
Se laver les cheveux :
Seul
Se raser :
Seul
Soins spéciaux (ex. : menstruations, etc.) :
Seul
Aller aux toilettes :
Seul
Incontinence :
Urinaire
S’aide-t-il aux changements de culotte d’incontinence?
Oui
MOBILITÉ (cochez ce qui est applicable)
Avec aide
Avec aide
Avec aide
Avec aide
Avec aide
Avec aide
Fécale
Non
Se laver dans :
Se brosser les dents :
Se peigner :
Se mettre du déodorant :
S’habiller / se déshabiller :
Appareil adapté :
Douche
Seul
Seul
Seul
Seul
Bain-civière
Bain
Avec aide
Avec aide
Avec aide
Avec aide
Chaise d’aisance
Autre :
Ambulant
Besoin d’accompagnement physique
Précisez :
Utilisation d’un lève personne
Précisez le contexte d’utilisation :
Aide technique :
Fauteuil roulant électrique5
Fauteuil roulant :
Autonome
Dépendant
Marchette
Canne
Ascenseur
Utilise les escaliers Précisez le nombre de marches :
LOISIRS, OCCUPATIONS ET GOÛTS PERSONNELS (cochez ce qui est applicable)
École
Travail
Loisirs / activités :
Autre :
Utilise le transport adapté
Utilise un autre transport :
Téléphone :
Téléphone :
COMMUNICATION (cochez ce qui est applicable)
Communication :
Langue parlée :
Comprend :
Contact visuel :
verbale
français
le OUI
Oui
image
anglais
le NON
Non
gestuelle
autre, spécifiez :
Comprend les consignes simples :
Outil :
Oui
Non
COMPORTEMENTS (cochez ce qui est applicable)
Trouble du comportement6 :
Mesure de contrôle autorisée*:
PERSONNES SIGNIFICATIVES
Oui
Non
Description brève du trouble :
Oui* Une mise à jour annuelle est requise
Non
Précisez :
NOMS
LIENS
PARTICULARITÉS / ATTENTES DU MILIEU FAMILIAL ET DE LA PERSONNE À HÉBERGER
Joindre le protocole de gavage de la nutritionniste ou fournir tout autre protocole en lien avec l’alimentation.
Joindre l’évaluation de la conduite du fauteuil.
6 Joindre le plan d’intervention, la description de la problématique et les interventions à appliquer.
4
5
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SERVICES REQUIS
DONNÉES SUR L’HÉBERGEMENT
MOTIFS DE L’HÉBERGEMENT
Situation familiale en lien avec la demande d’hébergement :
Objectifs du placement (protection, développement d’habiletés fonctionnelles ou sociales, etc.) :
Modalités : * joindre le plan d’intervention s’il y a lieu
Durée prévisible du placement (projet de vie ou retour prévisible) :
CADRE LÉGAL :
Loi sur les services de santé et les services sociaux
Retrait du milieu familial
Loi sur la protection de la jeunesse :
Volontaire
ou
Ordonnée
Article de loi :
RECOMMANDATIONS IMMÉDIATES (observations souhaitées, modalités de contacts, rythme des visites, sorties, durée, etc.) :
Encadrement requis :
IDENTIFICATION DE LA FAMILLE D’ACCUEIL
Nom de la personne responsable :
Adresse :
Tél. :
Ville :
Code postal :
SIGNATURES
Signature de l’usager ou représentant légal :
Date :
Signature de l’intervenant :
Date :
Signature de la RNI lors du placement :
Date :
Joindre :
Carte d’assurance maladie
Carnet de santé
Assurance médicament
Photo couleur de l’usager OBLIGATOIRE
Joindre tous les documents demandés selon les problématiques identifiées aux pages précédentes.
PROCÉDURE
1. Lorsque l’hébergement est fait par l’urgence sociale, le profil est remis par l’intervenant à la famille d’accueil dans les 72 heures suivant le placement.
2. Les documents en lien avec la mesure de contrôle sont joints au profil.
3. Le formulaire Identification de l’usager et données sur l’hébergement (AEO-04) est remis par l’intervenant à la famille d’accueil lors de l’entrée de l’usager dans la
ressource.
4. Les familles d’accueil se sont engagées par contrat à garder confidentiel tous les renseignements concernant les personnes qui leur sont confiées.
5. Pour un usager connu du CRDITED SRSOR, les documents internes : information pertinente sur l’usager lors d’une transition, annexe au plan de transition pour
personne vivant avec un TED et le PRO-78 sont joints à la demande.
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NOM DE L’USAGER :
JOURNÉE TYPE
DÉCRIRE UNE JOURNÉE TYPE ET LES PARTICULARITÉS
Lever :
Déjeuner :
Matin :
Dîner :
Après-midi :
Souper :
Soirée :
Coucher :
Nuit :
___________________________________________________
Signature
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Formulaire
Profil de l’usager en contexte d’intégration au travail et communautaire
(AEO-05)
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
48
SRSOR
Accueil, évaluation et orientation
AEO-05 (2015-01)
PROFIL DE L’USAGER EN CONTEXTE D’INTÉGRATION AU TRAVAIL ET COMMUNAUTAIRE
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Masculin
Année
Féminin
Mois
Âge :
Jour
Langue : Français
Anglais
Autre :
Adresse :
Ville :
Province :
Photo obligatoire
Code postal :
Téléphone :
Autre téléphone :
(précisez)
Courriel :
Nom de la mère :
Téléphone :
Nom du père :
Téléphone :
Établissement :
Téléphone :
Complété par :
Date :
Personne à contacter en urgence (si différent des parents) :
Régime de protection :
Aucun
Centre jeunesse
Curatelle/tutelle publique
No
Curatelle/tutelle privée
Téléphone :
du régime :
ÉTAT DE SANTÉ PHYSIQUE ET MENTALE
Diagnostics physiques et mentaux :
Allergies graves1 :
Oui
Non (Indiquez les allergies graves et les symptômes associés qui nécessitent un médicament d’urgence) :
Médicament pour allergies graves (précisez lequel) :
Autres allergies :
Soins particuliers2 (invasifs ou non invasifs) :
Médication3 :
Oui
Non
Système de distribution:
Handicap particulier (si oui, veuillez cocher) :
Audition
Appareil auditif
Spécifiez :
Mobilité :
Orthèse
Prothèse
Dentier :
Pharmacie responsable du dossier de l’usager :
Supérieur
Particularité relative à la prise de médicament par la bouche :
Unidose
Inférieur
Avec nourriture
Ouvrir la capsule
Vision
Dispill
Sachet
Lunettes
Tél. :
ou autre, précisez :
Couper le comprimé
Autoadministration
Administration
Lentilles Spécifiez :
Tabagisme
Écraser le comprimé
Médecins/spécialistes de l’usager :
Joindre le diagnostic officiel d’allergies graves avec confirmation écrite du médecin.
le protocole de soin du professionnel de la santé (voir annexe 8 du Cadre de gestion du mécanisme d’accès pour les détails).
3 Insérer le profil pharmaceutique fourni par la pharmacie incluant les médicaments administrés au besoin (PRN) et le motif nécessitant chaque médicament.
1
2 Joindre
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HABITUDES DE VIE
ALIMENTATION / HYDRATATION (cochez ce qui est applicable)
S’alimente seul
Avec aide
Consistance des liquides :
Miel
Gavage4 :
Oui
Non
Édenté :
Oui
Non
Diète Précisez :
Texture des aliments :
Hachée finement
Clair
Nectar
Pouding Autre :
Intolérance alimentaire :
Précisez le type de stomie :
Dysphagie* :
Oui
Aide technique :
Oui
Non Précisez :
Normale
Purée lisse
Non
_____________________________
* Difficulté à avaler
HYGIÈNE CORPORELLE (cochez ce qui est applicable)
Se laver les mains :
Seul
Soins spéciaux (ex. : menstruations, etc.) :
Seul
Autres particularités : précisez :
Avec aide
Avec aide
Aller aux toilettes :
Seul
Si incontinence :
urinaire
S’aide-t-il aux changements de culotte d’incontinence?
Avec aide
fécale
Oui
Non
MOBILITÉ (cochez ce qui est applicable)
Ambulant
Besoin d’accompagnement physique
Utilisation d’un lève personne
Aide technique :
Fauteuil roulant électrique5
Marchette
Canne
Ascenseur
COMMUNICATION (cochez ce qui est applicable)
Communication :
Langue parlée :
Comprend :
Contact visuel :
verbale
français
le OUI
Oui
image
anglais
le NON
Non
Précisez :
Précisez le contexte d’utilisation :
Fauteuil roulant :
Autonome
Dépendant
Utilise les escaliers Précisez le nombre de marches :
gestuelle
autre, spécifiez :
Comprend les consignes simples :
Outil :
Oui
Non
COMPORTEMENTS (cochez ce qui est applicable)
Trouble du comportement6 :
Oui
Non
Description brève du trouble :
Mesure de contrôle autorisée*:
Oui *Une mise à jour annuelle est requise
Non
Précisez :
AUTRES PARTICULARITÉS (cochez ce qui est applicable)
Relatives à des types d’efforts (musculaires, cardiovasculaires, respiratoires). Précisez :
Relatives à la capacité à l’effort (intensité, durée). Précisez :
Relatives à des types de mouvements (vitesse, posture, charge). Précisez :
Avez-vous d’autres renseignements pertinents à nous communiquer à propos de l’état de santé de la personne? Précisez :
Aucune particularité, précisez :
Autorisations requises uniquement pour usager non hébergé dans les services résidentiels du CRDITED SRSOR
POUR ADMINISTRER OU DISTRIBUER UN MÉDICAMENT OU UN SOIN PRESCRIT
Je reconnais avoir pris connaissance des directives du CRDITED SRSOR concernant l’administration ou la distribution de médicament ou de soin. Je reconnais que le
personnel qui l’administre n’est pas un professionnel de la santé. Je m’engage à fournir les médicaments ou le matériel selon les spécifications requises. Je m’engage
à informer le personnel du CRDITED SRSOR par écrit de tout changement en lien avec la condition de santé incluant la médication et les soins requis et je donne
l’autorisation au personnel désigné par le CRDITED SRSOR à administrer ou à distribuer un médicament ou un soin prescrit à l’usager.
EN CAS D’URGENCE
Dans le cas d’une situation d’urgence où les soins immédiats sont jugés nécessaires, je donne l’autorisation au CRDITED SRSOR de faire transporter l’usager vers les
services médicaux les plus adéquats pour son état et leur transmettre les renseignements inscrits sur ce formulaire.
Signature de l’usager ou représentant légal :
Date :
Signature de l’intervenant :
Date :
Joindre :
Photo couleur de l’usager OBLIGATOIRE
Joindre tous les documents demandés selon les problématiques identifiées aux pages précédentes.
PROCÉDURE
1. Les documents en lien avec la mesure de contrôle sont joints au profil.
2. Pour un usager connu du CRDITED SRSOR, les documents internes : information pertinente sur l’usager lors d’une transition, annexe au plan de transition pour
personne vivant avec un TED et le PRO-78 sont joints à la demande.
Joindre le protocole de gavage de la nutritionniste ou fournir tout autre protocole en lien avec l’alimentation.
Joindre l’évaluation de la conduite du fauteuil.
6 Insérer en annexe le plan d’intervention, la description de la problématique et les interventions à appliquer.
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Formulaire
Demande d’ajout ou de modification de services (AEO-06)
*Ce formulaire est réservé à l’usage du CRDITED SRSOR seulement.
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
49
SRSOR
AEO-06 (2014-06)
DSPQR - Service AEO
DEMANDE D’AJOUT OU DE MODIFICATION DE SERVICES
No dossier
Nom et prénom
Date de naissance
Diagnostic :
Pour faire une demande de modification de services, une concertation avec l’usager et les partenaires
significatifs doit avoir eu lieu à défaut d’un PSI.
Pour faire suite au PSI de l’usager précité en date du
présentes sont déjà inscrites au SIPAD).
(les personnes
À la concertation.
Au contact téléphonique pour l’application d’une réactivation avec le mécanisme allégé en date du :
justifiant la demande de modification, les personnes consultées
ainsi que leurs rôles.




NOMS




RÔLES
Expliquez la nature du besoin spécialisé qui justifie la modification :
Quelles sont les situations de handicap de l’usager? L’usager est-il impliqué?
Quels sont ses besoins de réadaptation? Le niveau de priorité est-il déterminé?
Page 1
Demande d’ajout ou de modification de services - AEO-06 (2014-06)
Page 2
Cocher les SERVICES REQUIS pour l’usager ainsi que le secteur
Service adaptation/réadaptation spécialisé à la personne
DI/TSA
Soutien spécialisé
Secteur
Service adaptation/réadaptation spécialisé en contexte
d’intégration au travail
Plateau de travail
Stage individuel
Intégration à l’emploi
Stage d’été
Châteauguay
Service adaptation/réadaptation spécialisé en contexte
d’intégration communautaire
Centre d’activités
Vaudreuil
Kateri
Ormstown
Saint-Jean
Valleyfield
* Il est souhaité qu’une concertation entre les différents programmes services soit réalisée afin de s’assurer
que le service demandé correspond bien aux besoins de l’usager.
Nom du gestionnaire :
Signature du gestionnaire
Réponse :
Acceptée
Date
RÉSERVÉ AU COMITÉ D’ACCÈS
Refusée
Niveau de priorité1 (s’il y a lieu) :
Besoin d’information supplémentaire
P1
P2
Signature du coordonnateur AEO
1
Voir annexe 3 du Cadre de gestion du mécanisme d’accès pour plus de précision.
P3
Date
Formulaire
Grille de dépistage des besoins de répit spécialisé (AEO-07)
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
50
SRSOR
Accueil, évaluation et orientation
AEO-07 (2014-06)
Grille de dépistage des besoins de répit spécialisé
Nouvelle demande1
Prolongation de la mesure
Afin de bien identifier les besoins de répit de la personne ayant une déficience intellectuelle (DI) ou un trouble du spectre de
l’autisme (TSA), veuillez compléter la grille de dépistage et la joindre avec la lettre de demande de répit spécialisé. La personne doit
présenter un item relié au comportement avec un plan d’intervention (PI) actif OU deux items ou plus dans les autres énoncés.
Nom de l’usager :
DDN :
Répit spécialisé
Famille naturelle/Planifié/Repos et ressourcement
L’usager présente un trouble de la communication qui l’empêche de faire des demandes et qui l’empêche de comprendre des
consignes simples?
Précisez :
Veuillez cocher seulement si les affirmations correspondent à la personne
L’usager présente un trouble du sommeil (période d’insomnie, errance, etc.).
Précisez :
L’usager présente des troubles du comportement2 qui font l’objet d’un plan d’intervention actif? Ces comportements doivent avoir
été observés au cours des 3 derniers mois. Veuillez cocher les comportements correspondants :
 Comportements stéréotypés
 Comportements sexuels
 Comportements sociaux perturbateurs
 Comportements agressifs d’ordre physique envers autrui
 Comportements de retrait
 Comportements destructeurs
 Comportements d’automutilation
 Comportements d’opposition et de provocation
 Comportements de rigidités
 Comportements de vols
 Comportements de fugues ou d’errance
Précisez la nature des comportements et l’impact sur l’entourage de l’usager :
L’usager fait l’objet d’une mesure de contrôle (contention mécanique, contention humaine, isolement).
De quel ordre? :
L’usager présente un trouble de santé qui nécessite une surveillance ou un encadrement particulier.
Si oui, quelle assistance? (ex. : gavage, colostomie, etc.) Précisez3 :
L’usager nécessite un aménagement physique particulier ou de l’équipement spécialisé (un lève-personne doit être utilisé pour les
transferts, etc.) Précisez :
L’usager a un PSI ou un PI actif. Date du plan :
* Si la personne ne répond pas à ces conditions, le besoin est un répit régulier et doit être orienté vers le CSSS.
1
2
3
Le service soutien à la personne est un préalable et doit être actif pour obtenir le service de répit spécialisé.
« Action ou ensemble d’actions qui est jugé problématique parce qu’il s’écarte des normes sociales, culturelles ou développementales et qui est préjudiciable à la personne ou à
son environnement social ou physique » Tassé, Marc J.; Sabourin, Guy; Garcin, Nathalie et Lecavalier, Luc (2010). Définition d’un trouble grave du comportement chez les
personnes ayant une déficience intellectuelle; Canadian Journal of Behavioural Science. 2010, Vol. 42, N0 1, p. 62-69.
Voir formulaire AEO-04 pour tout protocole à joindre à la demande.
Bibliographie
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trisomy 21 with Down’s syndrome signs and normal intellectual development, Journal
of Intellectual Disability Research, 2000, p. 91-96.
PAOLONI-GIACOBINO, A., LEMIEUX N., LEMYRE, E., LESPINASSE, J., Specific
language impairment as the prominent feature in a patient with a low-level trisomy 21
mosaicism, Journal of Intellectual Disability Research, 2007, p. 401-405.
PAPAVASSILIOU, P., YORK, TP., GURSOY, N., HILL, G., NICELY, LV., SUNDARAM, U.,
MCCLAIN, A., AGGEN, SH., EAVES, L., RILEY, B., JACKSON-COOK, C., The
phenotype of persons having mosaicism for trisomy 21/Down syndrome reflects the
percentage of trisomic cells present in different tissues, American Journal of Medical
Genetics Part A, 2009, p. 573-583.
RIHTMAN, T., TEKUZENER, E., PAHUSH, S., TENENBAUM, A., BACHRACH, S. J.,
ORNOY, A., Are the cognitive functions of children with Down syndrome related to
their participation?, Developmental Medicine & Child Neurology, 2010, p. 72-78.
VICARI, S., Motor Development and Neuropsychological Patterns in Persons with Down
Syndrome, Behavior Genetics, 2006, p. 355-364.
http://www.fondationlejeune.org
http://fr.wikipedia.org/wiki/Trisomie_21
http://trisomie.qc.ca/apropos/quest-ce-que-la-trisomie-21/
CADRE DE GESTION MÉCANISME D’ACCÈS
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