Composition de la trousse d`urgence du médecin généraliste en

UNIVERSITÉ TOULOUSE III – Paul SABATIER
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 2007
2007 TOU3 1069
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
QUALIFICATION MÉDECINE GÉNÉRALE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE : 29 Octobre 2007
Par Mathieu DELAY
Composition de la trousse d’urgence
du médecin généraliste
en Haute–Garonne en 2007
DIRECTEUR DE THÈSE : Florent BATTEFORT
JURY :
MM. Le Professeur Dominique LAUQUE
Président
Le Professeur Christian VIRENQUE
Assesseur
Le Professeur Jean FERRIERES
Assesseur
Le Docteur Jean-Louis DUCASSE
Assesseur
Le Docteur André STILLMUNKES
Suppléant
Le Docteur Florent BATTEFORT
Membre invité
A notre président de thèse,
Monsieur le Professeur Dominique LAUQUE
Professeur des Universités
Praticien Hospitalier – Médecine Interne
Merci d’accepter de présider cette thèse, de votre soutien, au cours de ce
travail, mais aussi durant les stages effectués au sein de votre service, et dans le cadre de
l’enseignement du DESC de médecine d’urgence. Veuillez trouver ici l’expression de notre
reconnaissance et de notre gratitude.
A notre jury de thèse,
Monsieur le Professeur Christian VIRENQUE
Professeur des Universités
Professeur d’Anesthésiologie
Merci de nous faire l’honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici tous nos
remerciements et notre reconnaissance.
Monsieur le Professeur Jean FERRIERES
Professeur des Universités
Praticien Hospitalier
Merci de participer à ce jury, et de l’intérêt porté à ce travail. Veuillez trouver ici
l’expression de nos remerciements et de notre reconnaissance.
Monsieur le Docteur Jean-Louis DUCASSE
Praticien Hospitalier – Anesthésie Réanimation
Chargé de cours à la Faculté
Titulaire de l’habilitation à diriger des recherches
Nous vous remercions de participer à ce jury et de l’intérêt que vous portez à ce
travail. Veuillez également trouver ici l’expression de mes remerciements et de ma gratitude,
pour l’honneur que vous me faites de m’accueillir prochainement au sein de votre service.
Monsieur le Docteur André STILLMUNKES
Chargé de cours à la faculté
Merci de l’intérêt que vous porté à ce travail et de représenter le corps enseignant de
médecine générale dans ce jury.
Monsieur le Docteur BATTEFORT
Praticien Hospitalier – SAMU 31
Merci d’avoir accepté de m’aider à réaliser cette thèse. Merci de ta disponibilité, du
temps que tu as consacré à ce travail, des conseils et du soutien que tu m’as apportés. Je te
prie de trouver ici l’expression de mes remerciements et de ma sincère gratitude.
A mes parents,
Merci de m’avoir accompagné toutes ces années d’étude, et de m’avoir soutenu dans
les moments difficiles. Merci également de tout le bonheur que vous m’avez donné. Si cet
instant peut contribuer au votre, ce sera ma plus grande récompense.
A ma famille,
A Guillaume, pour l’aide que tu m’apportes depuis toujours. Je te plains de ne pas
avoir la chance que j’ai d’avoir un grand frère comme toi. A Claire et à ses proches, merci de
votre soutien.
A mes grands parents, avec une pensée pour mon grand-père qui sera toujours pour
moi un modèle de courage et de gentillesse.
A mes oncles, tantes, cousins et cousines.
A mes proches,
A Nico, que tu peux pas test,
A Delphine et à sa famille, pour leur soutien,
A Chac Gamegie, pour m’avoir aidé à passer le plus dur,
A mes amis : Flo, Nabos, Daduke, Gus, Greg, Sav, Thierry, François et Marie, Dédé,
Anna Boulbix et ses représentants légaux, et tous ceux un peu perdus de vue...
A Bédeille. A Freddy, Joey, Angus, Georges, Serge, les deux Bob, et les autres.
A mes futurs confrères et aux équipes rencontrées en tant qu’étudiant ou interne,
Aux internes de Tarbes qui auront bien souffert de la réalisation de ce travail,
Aux internes, enseignants et responsables du DESCMU,
A
toutes
les
équipes
soignantes
rencontrées
au
cours
de
mes
stages.
SOMMAIRE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
INTRODUCTION………………………………………………..………….……Page
16
RAPPELS………………………………………………………..…….………….Page
18
2.1 Définition de l’urgence…………………………..………….……….Page 18
2.2 Obligations médico-légales…………………...……………………...Page 21
2.3 Conditions d’obtention des médicaments……...………………….....Page 27
2.4 Démographie médicale dans la HauteGaronne……………………………………………………………....Page 30
OBJECTIF…………………………………………………………………….......Page
32
MATERIEL ET METHODES………………………………………………….....Page
33
4.1 Population étudiée………………………………………….………...Page 33
4.2 Le Questionnaire…………………………………………………......Page 33
4.3 L’enquête……..…………………………………………….….........Page 35
4.4 L’analyse statistique………………………………………….……....Page 36
RESULTATS…………………………………………………………….……..…Page
37
5.1 Le type d’exercice médical………………………………….…..…...Page 37
5.2 Le matériel……………………………………………………..….…Page 46
5.3 Les médicaments……………………………….…………….……...Page 54
5.4 Les déterminants de la composition………………………...………..Page 59
DISCUSSION…………………………………………………………..………....Page
60
6.1 Le type d’exercice médical………………………………..….……...Page 60
6.2 Le matériel ………………………………………………..………....Page 64
6.3 Les médicaments………………………….........................................Page 82
6.4 Les déterminants de la composition…………………...……………Page 134
6.5 Proposition d’une trousse d’urgence en médecine
générale………………………..........................................................Page 135
CONCLUSION…………………………………………………………….....….Page
139
BIBLIOGRAPHIE………………………………………………..……………...Page
141
9.
ANNEXES…………………………………………………………..……...……Page
150
ABREVIATIONS
• AAG : Asthme Aigu Grave
• ACR : Arrêt Cardio Respiratoire
• AED : Automatic External Defibrillator
• AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroïdien
•
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
• AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
• ANAES : Agence Nationale Accréditation et d’Evaluation en Santé
• ARA II : Antagonistes des Récepteurs à l’Angiotensine II
• AVC : Accident Vasculaire Cérébral
• BAVU : Ballon Auto Remplisseur à Valve Unidirectionnelle
• CCLIN : Centre de Coordination et de Lutte contre les Infections Nosocomiales
• C3G : Céphalosporines de Troisième génération
• CNH : Certificat de Non Hospitalisation
• CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins
• CO : monoxyde de carbone
• CSP : Code de la Santé Publique
• DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
• DEP : Débit Expiratoire de Pointe
• DES : Diplôme d’Etudes Spécialisées
• DSA : Défibrillateur Semi Automatique
• DU : Diplôme Universitaire
• ECG : ElectroCardioGraphe
• EP : Embolie Pulmonaire
• EVA : Echelle Visuelle Analogique
• FA : Fibrillation Auriculaire
• FV : Fibrillation Ventriculaire
• HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire
• HDT : Hospitalisation à la Demande d’un Tiers
• HEA : Hydroxy Ethyl Amidon
• HNF : Héparine Non Fractionnée
• HO : Hospitalisation d’Office
• IASP : International Association for the Study of Pain
• IDM : Infarctus Du Myocarde
• IEC : Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion
• IM : Intra Musculaire
• INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques
• IV : Intra Veineux
• OAP : Œdème Aigu du Poumon
• OMS : Organisation Mondiale de la Santé
• ORL : Oto Rhino Laryngologie
• PAM : Pression Artérielle Moyenne
• PLS : Position Latérale de Sécurité
• RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit
• SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente
• SC : Sous Cutané
• SCA : Syndrome Coronarien Aigu
• SHA : Solution Hydro Alcoolique
• SMUR : Service Mobile d'
Urgence et de Réanimation
• SRO : Solution de Réhydratation Orale
• TV : Tachycardie Ventriculaire
• TVP : Thrombose Veineuse Profonde
• VVP : Voie Veineuse Périphérique
1. INTRODUCTION :
La médecine générale est devenue une spécialité médicale à part entière depuis la mise
en place du DES de médecine générale par l’arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la
réglementation des diplômes d’études spécialisées de médecine [1]. Cette spécialité a un
champ d'
activité très large et est en lien permanent avec les autres spécialités. Son exercice est
variable selon le lieu d'
exercice des médecins qui la pratiquent, leur formation, la disponibilité
des personnels et structures médicales et paramédicales à proximité.
Le rôle du médecin traitant a été redéfini par la mise en place du parcours de soins
coordonné [2]. A ce titre, il assure le premier niveau de recours aux soins ; il oriente le patient
dans le parcours de soins coordonnés et informe tout médecin vers lequel il a orienté un
patient des délais de prise en charge compatibles avec l'
état de santé du patient ; il contribue,
en concertation avec les autres intervenants, à l'
élaboration du protocole de soins pour les
personnes atteintes d'
affection de longue durée, protocole qu'
il a la responsabilité de rédiger ;
il élabore et intègre la synthèse des soins du patient transmis par les différents intervenants
dans le dossier médical personnel ; il apporte au malade toutes les informations permettant
d'
assurer une permanence d'
accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.
Le médecin généraliste est donc amené en tant que premier recours aux soins à
prendre en charge des patients dans le cadre de l'
urgence, à évaluer la gravité et le caractère
réel ou ressenti de l'
urgence, et à mettre en place une thérapeutique adaptée, que sa prise en
charge soit exclusive ou relayée par les différentes structures spécialisées dans l'
urgence.
Cette évaluation et les soins à apporter nécessitent une formation adéquate des
praticiens mais également un matériel diagnostique et thérapeutique qui peut s'
avérer
indispensable. Il n'
y a toutefois pas de consensus sur le matériel nécessaire à cette prise en
charge en urgence et il est admis que la composition d'
une trousse d'
urgence varie selon le
type d'
activité des médecins, leur formation et leur aptitude à utiliser ce matériel, ainsi qu'
à
leur secteur d'
activité et au délai de prise en charge par des équipes spécialisées du fait de
l'
éloignement géographique [3-8]. Cette étude a pour but de déterminer la composition de la
trousse d'
urgence du médecin généraliste en Haute-Garonne en 2007, d'
évaluer si elle est en
adéquation avec les missions qui sont confiées à la médecine générale et d'
essayer de formuler
des propositions de trousse type selon le mode d'
exercice des différents médecins.
2. RAPPELS :
2.1. DEFINITION DE L'
URGENCE :
L'
urgence peut être définie comme l'
état fonctionnel d'
un sujet l'
incitant à appeler un
médecin qui doit répondre et intervenir dans un délai approprié à la nature de l'
appel et aux
possibilités thérapeutiques dont il dispose [9].
Cette définition implique que l'
urgence peut être une urgence ressentie par le patient
sans pour autant que cela constitue une urgence avérée sur un plan médical. A l'
inverse, le
médecin peut être confronté à des situations d'
urgence avérées qui ne seront toutefois pas
ressenties comme urgentes par le patient. Enfin, il peut rencontrer des situations d'
urgence
sans avoir été contacté préalablement par le patient ou son entourage, au même titre que la
population générale.
L'
évaluation par l'
interrogatoire que ce soit au téléphone, au cabinet ou en visite doit
permettre au médecin d'
évaluer le degré d'
urgence de l'
appel et de décider dans quel délai il
devra apporter une réponse. En médecine, on classe habituellement les urgences en quatre
catégories :
- urgence vitale : pathologie mettant en jeu le pronostic vital immédiatement, urgence
absolue ou extrême urgence
- urgence vraie : pathologie aiguë grave menaçant le pronostic vital
- urgence relative : pathologie subaiguë ne mettant pas en jeu le pronostic vital
- urgence différée : pathologie pouvant être soignée avec délai
• L'
urgence vitale nécessite une intervention immédiate et le médecin est tenu
d'
organiser la prise en charge du patient par des équipes spécialisées (Service Mobile
d’Urgence et Réanimation, SMUR). Toutefois, le médecin généraliste doit au delà de
ce rôle d'
organisation être amené de par sa proximité à délivrer les premiers soins en
attendant l'
intervention du SMUR. Il semble nécessaire que tout médecin dispose d'
un
matériel diagnostique et thérapeutique lui permettant de faire face à de telles
situations.
• Les urgences vraies nécessitent là aussi l'
intervention d'
équipes médicales spécialisées
en relais du médecin généraliste si celui-ci peut être présent au près du patient dans un
délai inférieur aux équipes médicales spécialisées. Il peut alors être amené à préciser
un diagnostic ou à délivrer des thérapeutiques qui préviendront l'
aggravation de la
pathologie en cours améliorant ainsi le pronostic vital ou fonctionnel. La prise en
charge de ces urgences peut là aussi nécessiter un matériel ou des médicaments
spécifiques.
• Les urgences dites relatives ne menacent pas directement le pronostic vital. Ce sont
toutefois des urgences réelles qui nécessitent une prise en charge médicale rapide afin
d'
établir un diagnostic, soulager un symptôme, rassurer le patient, débuter un
traitement spécifique ou organiser la prise en charge ultérieure. Ces urgences sont très
diverses et peuvent être gérées de façon exclusive par le médecin généraliste ou en
relais avec des spécialistes ou des structures hospitalières. La prise en charge peut être
influencée par le matériel et les médicaments à disposition du praticien qui doit y faire
face.
• L'
urgence différée est une urgence ressentie par le patient mais qui ne nécessite pas de
prise en charge thérapeutique immédiate. La pathologie en cours peut donc être prise
en charge par des filières de soins traditionnelles (dispensation des médicaments en
pharmacie, hospitalisation programmée, transport non-médicalisé, etc.
L'
urgence en médecine est donc une notion qui regroupe des situations très variées et
le degré d'
urgence peut être ressenti différemment par le patient et par le corps médical. Le
médecin généraliste peut être confronté à tous ces types d'
urgence et il est donc important de
comprendre comment se positionne chaque praticien vis à vis de ces différentes situations
pour appréhender les critères décisionnels de la composition de leur trousse d'
urgence.
2.2. OBLIGATIONS MEDICO LEGALES :
2.2.1. LE CODE PENAL :
L'
article 223-6, alinéa 2 du code pénal auquel, comme tous les citoyens, les médecins
sont soumis stipule : "Sera puni des mêmes peines quiconque s'
abstient volontairement de
porter à une personne en péril l'
assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait
lui prêter, soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours."[10]
Dans l'
ensemble, pour que l'
application de l'
article 223-6 du code pénal puisse justifier
une sanction pénale contre un médecin, il faut :
- que la personne pour laquelle on appelle soit réellement en péril,
- que le médecin en ait été clairement averti,
- qu'
il se soit abstenu volontairement,
- qu'
il ne puisse invoquer une excuse majeure (médecin occupé par un autre malade
dans un état grave, un accouchement, une intervention chirurgicale ou lui-même
sérieusement malade).
2.2.2. LE CODE DE DEONTOLOGIE :
Article 9 : Assistance à personne en danger (article R.4127-9 du code de la santé publique)
« Tout médecin qui se trouve en présence d'
un malade ou d'
un blessé en péril ou, informé
qu'
un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'
assurer qu'
il reçoit les
soins nécessaires. » [11]
Cet article applique au médecin le principe général de secourir une personne en danger.
L’article 77 du Code de déontologie médicale dispose que « dans le cadre de la permanence
des soins, c’est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de
nuit ».
2.2.3. COMMENTAIRES :
Ce devoir de garde implique-t-il l’obligation pour les médecins de s’équiper en
moyens matériels pour accomplir les soins susceptibles d’être rendus nécessaires pendant leur
tour de garde ? [13]
Il n’existe pas d’article dans le Code de déontologie médicale définissant les
obligations particulières du médecin de garde. La jurisprudence des tribunaux et des Cours
d’appel est inexistante sur le sujet. Le contentieux de la garde s’articulant majoritairement
autour du délit de non-assistance à personne en péril, caractérisé par des refus de
déplacement, conjugués à des fautes d’organisation et de fonctionnement du système de
garde.
Il importe également de garder à l’esprit que si les conférences de consensus, les
Sociétés Savantes et l’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé)
s’efforcent de doter les médecins de repères objectifs et indépendants sous forme de
protocoles ou de références médicales, il ne s’agit là que d’indications dont la valeur juridique
a une portée limitée. Il n’y a donc pas de réponse définitive consensuelle sur les moyens dont
doit disposer un médecin de garde pour être exempt de tout reproche devant le juge. C’est
seulement à l’occasion de litiges posant un problème de carence en matériel que les juges
auront à trancher en faveur ou en défaveur de la responsabilité du médecin, au cas par cas, en
fonction des circonstances de fait propres à l’espèce.
Mais le juge ne statue qu’après avoir recueilli l’avis d’un expert missionné par ses soins. A cet
expert, le juge confie en général, plus ou moins précisément, une triple mission :
•
Dire si les soins prodigués par le médecin ont été consciencieux, attentifs, diligents et
conformes aux données acquises de la science, tels que définis par la Cour de
Cassation dans le célèbre arrêt Mercier ;
•
A défaut, déterminer la part du préjudice imputable à la faute du médecin (lien de
causalité intégral ou perte de chance) ;
•
Chiffrer le préjudice poste par poste.
C’est donc l’expert missionné, en général doté de la même spécialité que le médecin mis
en cause, qui indiquera au juge dans son rapport s’il estime que les données acquises de la
science requièrent du médecin de posséder l’instrument dont l’absence au moment des soins
est l’objet du litige. Si le juge n’est pas théoriquement tenu de suivre les conclusions de
l’expert, il statue rarement en contradiction avec les termes de son rapport, lesquels lui
apportent justement l’éclairage technique qui lui fait défaut pour se prononcer.
A noter que c’est de la multiplication des décisions judiciaires que naîtra ce que l’on
appelle la jurisprudence, à savoir la référence juridique en la matière en l’absence de textes. Il
n’existe donc pas de réponse universelle d’autant plus que la référence unanime aux données
acquises de la science pêche par son absence de clarté, d’équivoque et de stabilité. Elle est le
corollaire du principe tout aussi flou selon lequel le médecin n’est tenu que d’une obligation
de moyens et non de résultat. Il s’agit d’un principe prétorien défini et enrichi par les juges au
fil des litiges.
Le Code de déontologie médicale offre cependant quelques lignes directrices dont il est
possible de s’inspirer. En effet, les dispositions du Code de déontologie bénéficient d’une
reconnaissance juridique par les juges puisque la Cour de Cassation a admis à plusieurs
reprises que la violation d’obligations déontologiques par un médecin pouvait servir de
fondement à une action civile en responsabilité devant le juge.
Il énonce à l’article 32 que « dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le
médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et
fondés sur les données acquises de la science ».
Il faut déduire de ces dispositions que dès lors qu’un médecin accepte de prendre une
garde, il s’engage à s’entourer d’un matériel suffisant pour être en mesure de poser un premier
diagnostic en fonction des éléments dont il dispose et d’apporter les premiers soins
élémentaires. Il est du devoir de chaque médecin d’entretenir et d’améliorer ses connaissances
dans ce domaine comme dans les autres.
L’article 71 édicte que le médecin doit disposer « de moyens techniques suffisants en
rapport avec la nature des actes qu’il pratique ou de la population qu’il prend en charge ».
Certes, cet article ne vise expressément que le lieu d’exercice professionnel. Mais il a le
mérite d’offrir 2 critères généraux relatif à la qualité du dispositif matériel du médecin. Le
matériel doit répondre à 2 exigences : être en rapport avec la nature des actes et être en
rapport avec la population prise en charge. L’équipement du médecin de garde doit donc être
adapté aux urgences rencontrées lors des gardes. Il importe donc au médecin d’apprécier, de
mesurer et d’évaluer ce que requièrent ces urgences comme moyens matériels pour satisfaire
aux conditions de l’obligation de moyens. Il résulte des dispositions de l’article 78 du Code de
déontologie médicale que pour satisfaire à l’obligation de moyens, le médecin amené à
accomplir des gardes de médecine générale doit être doté d’un dispositif de communication le
plus fiable possible pour être joint à tout moment au plus vite. Il doit être équipé, soit
individuellement, soit par l’intermédiaire de la structure pour laquelle il assure la garde ou
l’astreinte. Le dysfonctionnement de ce dispositif, quel qu’il soit, engagera la responsabilité
du médecin même s’il garde la possibilité de se retourner contre l’installateur en cas de
défaillance technique et non humaine.
En ce qui concerne plus précisément les moyens en matériel médical, l’article 33 de ce
même Code précise que « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand
soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'
aidant dans toute la mesure du possible des
méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'
il y a lieu, de concours appropriés. ». Autant
dire qu’il s’agit là d’une question laissée à la propre conscience et à la connaissance
personnelle de chaque médecin.
De la jurisprudence, on peut tirer l’enseignement suivant : le droit n’exige pas du médecin
de garde qu’il s’équipe de manière exhaustive et performante pour assurer la permanence des
soins. En revanche, il doit pouvoir répondre de manière réactive, positive, préventive et
efficace à une situation exigeant un équipement indisponible en médecine de ville en
envisageant des solutions de repli vers des structures mieux adaptées. L’obligation de transfert
ou de renvoi du malade vers des confrères spécialisés ou des structures disposant d’un plateau
technique adapté bénéficie d’ailleurs d’une assise déontologique puisque l’article 32 précité
énonce in fine que l’obligation à des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données
acquises de la science implique de « faire appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».
Il faut souligner que la responsabilité du médecin perdure jusqu’à la prise en charge
effective du malade par le tiers, qu’il s’agisse d’un établissement ou d’un médecin. Le
médecin faisant ainsi appel en cas de nécessité au centre 15 ou aux moyens lourds avec
transports médicalisés (type SMUR) est responsable jusqu’à leur arrivée.
2.3. CONDITIONS D’OBTENTION DU MATERIEL ET DES
MEDICAMENTS ?
2.3.1. LA PHARMACIE :
Toute commande à usage professionnel, de médicaments relevant des listes I et II et de
stupéfiants, indique lisiblement :
- le nom, la qualité, le numéro d'
inscription à l'
Ordre, l'
adresse et la signature du
praticien ainsi que la date ;
- la dénomination et la quantité du médicament ou produit prescrit ;
- la mention "Usage professionnel".
Le prescripteur doit apposer sa signature immédiatement sous la dernière ligne de la
prescription ou rendre inutilisable l'
espace laissé libre entre cette dernière ligne et sa
signature, par tout moyen approprié. (Art. R. 5132-4 du CSP)
La reconstitution de la provision pour soins urgents de stupéfiants est effectuée au vu
des prescriptions d'
urgence rédigées sur ordonnances sécurisées mentionnant : les noms des
bénéficiaires, les quantités des produits utilisés et les dates de soins. (Art. R. 5132-31 du CSP)
Seuls les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les vétérinaires
peuvent se faire délivrer et détenir pour leur usage professionnel, des médicaments classés
comme stupéfiants et uniquement dans la limite d'
une provision pour soins urgents. Cette
provision a été déterminée pour les médecins, docteurs vétérinaires, chirurgiens-dentistes et
sages-femmes, à 10 unités par principe actif. La provision et la reconstitution de cette
provision sont effectuées par commandes à usage professionnel. Les demandes et les
prescriptions ne peuvent être exécutées que par un pharmacien domicilié dans la commune du
praticien ou par un pharmacien de la commune la plus proche, si la commune du praticien est
dépourvue d'
officine. Le praticien déclare au Conseil de l'
Ordre dont il dépend, le nom du
pharmacien auprès duquel il s'
approvisionne. La commande à usage professionnel de
médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la règlementation des stupéfiants est
effectuée exclusivement sur une ordonnance sécurisée quelle que soit la qualification du
prescripteur. Pour les commandes à usage professionnel ne contenant pas de stupéfiants, une
ordonnance "classique" est utilisée. [14-15]
2.3.2. L'
INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE :
En conformité avec les lois et règlements nationaux et/ou communautaires, un nombre
limité d'
échantillons gratuits d'
un médicament particulier peut être remis aux professionnels
de santé qui sont habilités à les prescrire, afin de se familiariser avec le produit et cela
seulement en réponse à une demande écrite, datée et signée émanant du destinataire.
Les entreprises doivent mettre en place des systèmes adéquats de contrôle et de
compatibilité pour les échantillons qu'
ils distribuent et pour tous les médicaments remis par
les visiteurs médicaux.
Un échantillon doit correspondre au plus petit conditionnement disponible sur le
marché.
Un échantillon, doit être estampillé de la mention "échantillon gratuit – ne peut être
vendu" ou équivalente, et doit être accompagné d'
une copie du RCP.
Aucun échantillon des médicaments suivants ne pourra être remis : médicament qui
contient des substances définies comme stupéfiants ou psychotropes par les conventions
internationales comme celles des Nations Unies de 1961 et 1971 et tout autre médicament
dont la remise est inappropriée, telle que définie périodiquement par les autorités
compétentes.[16]
2.3.3. AUTRES :
Lors de la réalisation de l'
enquête auprès des médecins généralistes concernant le matériel
et les médicaments composant leur trousse d'
urgence, certains médecins ont fait part de
remarques quant aux difficultés d'
approvisionnement concernant certains médicaments. Ils ont
également rapportés des moyens d'
approvisionnement ne rentrant pas dans le cadre légal et
bien qu’aucun item ne figure à ce sujet dans le questionnaire et qu'
aucune statistique ne puisse
en découler, la démarche légale d'
approvisionnement ne semblait pas être le mode principal
d'
approvisionnement pour la majorité des médecins interrogés. Les réponses les plus
fréquemment données étaient :
•
approvisionnement auprès de confrères urgentistes ou anesthésistes-réanimateurs
exerçant dans des structures hospitalières publiques ou privées ;
•
pour les médecins installés récemment, constitution d'
une trousse lors de l'
exercice en
milieu hospitalier durant la fin des études ;
•
récupération de médicaments auprès de patients souffrant de pathologie aigue ne
nécessitant pas la poursuite du traitement ou sa reprise ultérieure ;
•
prescription sur ordonnance au nom du médecin sans la mention « usage
professionnel ».
2.4. DEMOGRAPHIE MEDICALE DANS LE 31 :
En France en 2005, on a recensé 93.896 médecins généralistes en exercice dont 58.434
hommes (62%) et 35.462 femmes (38%). Lors du dernier recensement on estimait la
population française à 64 millions d'
habitants. La densité médicale est voisine de 1 médecin
généraliste pour 681 habitants. [17]
Sur le département de la Haute-Garonne en 2005, on recensait 4.510 médecins
généralistes dont 2.852 hommes et 1.658 femmes. Lors du dernier recensement on estimait la
population en Haute-Garonne à 1.046.338 habitants. La densité médicale en Haute-Garonne
est de 1 médecin généraliste pour 232 habitants (figure 1). [17]
3. OBJECTIF :
L'
objectif de cette thèse est de déterminer la composition de la trousse d’urgence du
médecin généraliste en Haute-Garonne en 2007. En effet il n’existe pas de consensus précis
sur ce sujet et il est difficile de prédire ce dont les médecins traitants disposent à l’heure
actuelle pour faire face aux urgences auxquelles ils peuvent être confrontés. L’équipement
dont il dispose peut conditionner les prises en charge, que ce soit dans le diagnostic ou le
traitement des pathologies rencontrées, ou dans l’organisation des soins en collaboration avec
les autres intervenants de l’urgence (service d’urgence, SMUR, pompiers). De préciser la
composition de la trousse d’urgence du médecin généraliste en Haute-Garonne en 2007 peut
donc être un outil dans la réflexion autour de l’organisation des soins d’urgence et sur la place
du médecin généraliste dans un tel dispositif.
4. MATERIEL ET METHODES :
4.1. POPULATION ETUDIEE :
Cette étude a été réalisée du mois de Juin 2007 au mois d’Aout 2007 auprès des
médecins généralistes de la Haute Garonne. Un classement aléatoire des médecins a été
effectué et les médecins ont été contactés dans l’ordre de ce classement, jusqu’à l’obtention de
100 réponses. 118 médecins ont été contactés pour obtenir ces 100 réponses.
Ont été inclus tous les médecins inscrits au conseil de l'
ordre dans la discipline
médecine générale, disposant d’un numéro professionnel, exerçant dans le département de la
Haute-Garonne.
Ont été exclus les médecins retraités et les médecins relevant de la discipline médecine
générale mais n’ayant pas d’activité libérale de médecine générale en cabinet (exercice
exclusif hospitalier ou dans une spécialisation : médecine du sport, angiologie, etc.…)
4.2. LE QUESTIONNAIRE:
Le questionnaire est composé de 99 items répartis en 4 sections :
•
la première section vise à déterminer le type d'
exercice médical ;
•
la deuxième section a pour objet d'
étudier le matériel médical contenu dans la trousse
d'
urgence ;
•
la troisième section concerne les médicaments ;
•
la quatrième section a pour but de mettre en évidence les déterminants de la
composition de la trousse d'
urgence ainsi que d'
éventuelles remarques ou particularités
propres à chaque médecin qui ne serait pas mise en évidence par les autres items du
questionnaire.
Les items du questionnaire ont été déterminés selon :
• les données de la bibliographie sur ce sujet [3-9,18-21] ;
• les recommandations de l’ouvrage « Urgences Médico-chirurgicales de
l'
Adulte » [22] ;
• les thèses traitant de trousse d’urgence en médecine générale [9]
• mon expérience personnelle aussi bien au cours des stages hospitaliers
(urgences et services spécialisés) qu’au cours du stage chez le médecin
généraliste ;
• les conseils de mon directeur de thèse.
Le matériel et les médicaments figurant dans le questionnaire ne constituent donc ni une
recommandation de ce que doit posséder le médecin généraliste dans sa trousse d’urgence, ni
une liste exhaustive de tout ce qui pourrait y figurer.
Le questionnaire figure en annexe 1.
4.3. L’ENQUETE :
Elle a été réalisée du mois de Juin 2007 à Aout 2007. Le questionnaire a été soumis aux
médecins généralistes par téléphone, par le même examinateur.
Ce mode d’interrogation a permis :
-
d’obtenir un taux de réponse important ;
-
d’éviter d’obtenir des questionnaires incomplets ;
-
de pouvoir apporter des précisions lors d’incompréhension à certaines questions ;
-
de discuter de la pertinence de certains items du questionnaire avec les
praticiens ;
-
d’obtenir des remarques particulières des interrogés aussi bien sur :
la composition de leur trousse d’urgence ;
leur vision de l’urgence en médecine générale et son évolution ;
les relations avec les différents partenaires (pompiers, SMUR, médecin
régulateur du SAMU, services d’urgences, ambulanciers, pharmacien,
associations de médecine d’urgence) ;
les problèmes d’ordre réglementaire, médico-légal, organisationnel et
financier.
Les biais engendrés par ce mode d’interrogation sont :
-
les contraintes de temps qui ont pu amener certains interrogés à répondre de
manière inexacte ;
-
l’absence d’anonymat lors de la réalisation de l’enquête ;
-
la difficulté de contacter certains médecins de part l’organisation mise en place
au sein des cabinets (secrétariats délocalisés, répondeur sans possibilité de
contacter directement le médecin, etc.…).
4.4. L’ANALYSE STATISTIQUE :
Les réponses aux questionnaires ont été consignées dans une base de données (Excel). Les
résultats sont exprimés en nombre ou en pourcentage. Les corrélations établies entre les
différents items ont été effectuées à l’aide du logiciel Epi Info Statcalc® selon la méthode du
Chi². Les résultats sont jugés significatifs pour des p<0,05.
5. RESULTATS :
Au cours de l'
enquête, 118 médecins ont été contactés, 100 ont répondu au
questionnaire, soit un taux de réponse de 81,3 %.
5.1. LE TYPE D’EXERCICE MEDICAL :
La première partie du questionnaire cherche à préciser le type d’exercice médical de
chaque praticien afin de déterminer s’il existe une corrélation entre le mode d’exercice des
médecins et la composition de leur trousse d’urgence.
5.1.1. L’ANNEE D’INSTALLATION :
Il a été demandé aux médecins interrogés de donner l’année de leur première installation en
tant que médecin généraliste. Ce questionnaire s’adressant également aux médecins, thèsés ou
non, effectuant des remplacements, il a alors été retenu l’année où ils ont débuté leur activité.
Les réponses données sont comprises entre 1973 et 2007, et ont été réparties par tranche de
dix années (figure 2).
5.1.2. LE SEXE :
Sur les 100 médecins ayant répondu au questionnaire, 72 % étaient des hommes et
28 % des femmes. Les statistiques fournies par le conseil départemental de l’ordre des
médecins de Haute-Garonne, font état d’une proportion de 62 % d’hommes et de 38 % de
femmes en Haute-Garonne.
5.1.3. FORMATION INITIALE A L’URGENCE :
Il a été demandé aux médecins, si au cours de leur cursus universitaire, ils avaient eu
l’occasion d’être formé à la médecine d’urgence que ce soit en tant qu’interne, au cours d’un
diplôme universitaire d’urgence (ou d’oxyologie), par l’obtention de la capacité de médecine
d’urgence (CAMU), ou par une autre formation qui leur paraît équivalente à ces différents
choix. La répartition s’établit comme indiquée sur la figure 3.
5.1.4. MODE D’EXERCICE :
Cette étude s’intéresse à la composition de la trousse d’urgence du médecin
généraliste, c'
est-à-dire au matériel et aux médicaments qu’il est susceptible d’avoir avec lui
dans la pratique de la médecine en dehors du cabinet. Il est donc intéressant de savoir quelle
proportion des médecins interrogés a une activité de visite. Toutefois ce questionnaire ne
permet pas de préciser quel est le ratio consultations/visites propre à chaque médecin. (Figure
4)
5.1.5. EXERCICE PARTICULIER :
La médecine générale est polyvalente et regroupe différents types d’exercice. Selon
l’orientation de leur pratique, les praticiens ne seront pas confrontés aux mêmes patients ou
pathologies et leur approche de la médecine d’urgence en sera donc différente. Le
questionnaire n’a pas permis de préciser dans quelle proportion de leur temps de travail les
médecins interrogés avaient un exercice particulier (figures 5.1 et 5.2).
Figure 5.1
5.1.6. PRATIQUE DE LA MEDECINE D’URGENCE :
De même que les médecins peuvent avoir un exercice particulier, certains pratiquent la
médecine d’urgence dans des structures ou des institutions en dehors de leur activité libérale.
Il est intéressant de savoir dans quelle proportion les médecins interrogés en faisait partie afin
de pouvoir déterminer si leur gestion de l’urgence s’en trouvée modifiée. N’ont été retenus
dans ces catégories que les médecins exerçant à ce jour ce type d’activité (figure 6).
5.1.7. PARTICIPATION A UN TOUR DE GARDE :
Afin d’assurer la permanence des soins, les médecins généralistes participent à des
tours de garde sur leur secteur. Toutefois, cette participation repose sur le volontariat des
praticiens tant que l’effectif des médecins libéraux et des associations est suffisant pour
assurer la permanence des soins sur chaque secteur (dans le cas contraire, le préfet peut être
amené à effectuer des réquisitions). Il peut être accordé par le conseil départemental de l'
ordre
des médecins des exemptions de permanence pour tenir compte de l'
âge, de l'
état de santé et
éventuellement des conditions d'
exercice de certains médecins. [23]
Dans cette étude, 62 % des médecins interrogés participaient à un tour de garde, et
étaient donc amener à prendre en charge des urgences survenant entre 20 H et 8H. Les 38
médecins qui ne participaient pas à un tour de garde sont donc confrontés à des urgences
survenant dans la journée, exception faite de ceux qui assurent les urgences de nuit de leurs
patients indifféremment des tours de garde (figure 7).
5.1.8. DISTANCE SMUR-LIEU D’EXERCICE :
En Haute-Garonne, le SAMU est situé à l’hôpital Purpan à Toulouse. Les équipes de
SMUR sont situés à l’hôpital Purpan à Toulouse et à Saint-Gaudens. Il a été demandé aux
médecins interrogés de préciser leur distance au SMUR afin de voir si cette donnée pouvait
influer sur la composition de leur trousse d’urgence. Quatre tranches ont été définies : plus de
30 km, entre 15 et 30 km, entre 5 et 15 km, moins de 5 km. La répartition se fait comme
indiquée sur la figure 8.
5.1.9. DISPOSEZ-VOUS D’UNE TROUSSE D’URGENCE ?
En cas de réponse négative, il a été demandé aux médecins interrogés s’ils disposaient
toutefois de matériel ou de médicaments dédiés à l’urgence dans leur trousse de visite ou dans
leur véhicule. Les réponses négatives représentent donc les médecins qui n’ont aucun matériel
ou médicament dédiés à l’urgence que ce soit dans une trousse, dédiée ou non (figure 9.1).
5.1.10. POUR LES MEDECINS REMPLACANTS, DISPOSEZ-VOUS DE
VOTRE PROPRE TROUSSE D’URGENCE ?
Parmi les 100 médecins interrogés, 10 étaient des médecins remplaçants dont 6
disposaient de leur propre trousse d’urgence et 4 utilisaient celle des confrères qu’ils
remplaçaient (figure 9.2).
5.2. LE MATERIEL :
La deuxième partie du questionnaire est relative au matériel de la trousse d’urgence. Elle
évalue l’organisation et l’entretien de la trousse d’urgence, ainsi que le matériel contenu.
5.2.1. VOTRE TROUSSE D’URGENCE EST-ELLE
UNE TROUSSE DEDIEE A CET USAGE ?
La trousse d’urgence du médecin généraliste désigne le matériel et les médicaments
que possèdent le praticien pour faire face à l’urgence, toutefois le contenant est extrêmement
variable. Ce peut être une trousse dédiée à cet usage. Dans cette étude, 38 % des médecins
interrogés ont leur trousse d’urgence contenue dans leur trousse de visite, ou dans leur
véhicule professionnel (figure 9.1).
5.2.2. FREQUENCE D’UTILISATION : (figure 10)
5.2.3. FREQUENCE DE RANGEMENT : (figure 10)
5.2.4. VERIFICATION DES PEREMPTIONS : (figure 10)
5.2.5. MOYENS DE COMMUNICATION :
Sur le plan médico-légal, la seule obligation reconnue à ce jour pour un médecin de
garde en terme de matériel est d’être joignable et de se rendre au près du patient si l’appel
d’urgence est régulé par le SAMU ou une association de régulation rattachée au SAMU.
[13,23]
98 % des médecins interrogés disposent d’un téléphone portable couvert par le réseau
actuel sur leur secteur.
74 % des médecins disposent d’un plan ou d’un système de cartographie pour se
rendre au près des patients. A noter que les 26 % des médecins qui ne disposaient pas de ce
matériel ont répondu connaitre leur secteur et ne pas avoir besoin de ce matériel.
5.2.6. MATERIEL DIAGNOSTIQUE : (figure 11)
Les items retenus dans le questionnaire correspondent au matériel utile à l’examen
clinique (stéthoscope, lampe), ou pouvant permettre de préciser certaines données de
l’examen clinique en les quantifiant (sphygmomanomètre, saturomètre, thermomètre,
débitmètre de pointe), ou utiles à certaines pathologies bien spécifiques mais dont le
diagnostic précoce conditionne le pronostic (ECG, capteur de CO, lecteur de glycémie
capillaire, bandelettes urinaires). Les résultats sont reportés sur l’histogramme ci-dessous :
5.2.7. MATERIEL DE SOINS :
Les résultats sont exposés dans les 4 graphiques suivants :
-
Matériel pour injection et pose de voie veineuse périphérique (figure 12) ;
-
Antisepsie, hygiène, sécurité (figure 13) ;
-
Urgence vitale et secourisme (figure 14) ;
-
Matériel de soins divers (figure 15).
5.2.8. CERTIFICATS OU MODELES DE CERTIFICATS :
•
Les certificats d’Hospitalisation à la Demande d’un Tiers et d’Hospitalisation
d’Office sont des documents qui doivent être manuscrits, il est donc question
des modèles de certificats dans ce questionnaire ;
•
Les certificats de décès sont des documents officiels pré-imprimés délivrés par
la DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales).
•
La déclaration de naissance n’est pas un certificat médical et en l’absence de
médecin ou de sage-femme à l’accouchement, il peut être rédigé par une
personne présente à l’accouchement ;
•
Les certificats de non hospitalisation sont rédigés sur réquisition à la demande
des forces de l’ordre pour les patients en ivresse publique manifeste qui
doivent être placés en chambre de sûreté afin de dédouaner une contreindication d’ordre médical.
Les résultats sont présentés dans le graphique suivant : (figure 16)
Figure 16
5.3. LES MEDICAMENTS :
5.3.1. A VISEE CARDIO-VASCULAIRE : (figure 17)
5.3.2. LES ANTALGIQUES, ANTIPYRETIQUES ET ANTIINFLAMMATOIRES : (figure 18)
5.3.3. ANTIBIOTHERAPIE : (figure 19)
5.3.4. LES ANTIDOTES : (figure
20)
Figure 20
5.3.5. LES ANTI-EMETIQUES ET ANTI-VERTIGINEUX : (figure 21)
5.3.6. LES PSYCHOTROPES : (figure 22)
5.3.7. PNEUMOLOGIE / ALLERGOLOGIE : (figure 23)
5.3.8. REHYDRATATION / REMPLISSAGE : (figure 24)
Figure 24
5.4. LES DETERMINANTS DE LA COMPOSITION : (figure 25)
6. DISCUSSION :
6.1. LE TYPE D’EXERCICE MEDICAL :
Dans le questionnaire proposé aux médecins dans cette étude, des items étaient
destinées à préciser le type d’exercice médical et les déterminants de la composition de la
trousse d’urgence des médecins généralistes :
-
Année d’installation
-
Sexe
-
Formation à l’urgence
-
Mode d’exercice
-
Exercice particulier
-
Pratique de la médecine d’urgence
-
Distance SMUR – Lieu d’exercice
-
Trousse dédiée à l’urgence
-
Composition réalisée selon l’expérience du médecin
-
Composition réalisée selon sa formation initiale à l’urgence
-
Composition réalisée en fonction des données de la littérature
Après analyse statistique par méthode du Chi² à l’aide du logiciel Epi Info Statcalc®, en
comparaison aux différents items du questionnaire (annexe 2), des différences significatives
ont été mises en évidence (p<0,05) :
-
Année d’installation : Les médecins installés entre 2000 et 2007 sont plus
équipés que ceux installés de 1970 à 1979 en :
Adrénaline
neuroleptique injectable
aspirine
-
Sexe : pas de différence statistique significative retrouvée
-
Formation à l’urgence : Les médecins ayant répondu avoir bénéficié d’une
formation à l’urgence, quelle qu’elle soit, par rapport à ceux qui ont répondu n’en
avoir eu aucune ont plus de :
ECG
Débitmètre de pointe
Morphine
Neuroleptique injectable
-
Mode d’exercice : Pas de différence statistique significative retrouvée
-
Exercice particulier : Les médecins ayant répondu avoir un exercice particulier
dans leur pratique de la médecine générale (homéopathie, expertise, médecine du
sport, gériatrie, acupuncture, ostéopathie) par rapport à ceux qui ont un exercice
classique exclusif ont moins de
ECG
Thermomètre
Chambre d’inhalation
Ceftriaxone
Benzodiazépine injectable
Il faut noter qu’il y a significativement plus de médecins avec un mode
d’exercice particulier dans une zone distante de moins de 30 kilomètres du
SMUR qu’au-delà de 30 kilomètres.
-
Pratique de la médecine d’urgence : Pas de différence statistique significative
retrouvée
-
Participation à un tour de garde : Les médecins qui participent au tour de garde
dans le cadre de la permanence des soins ont dans leur trousse d’urgence
significativement plus de :
ECG
Matériel pour pose de voie veineuse périphérique
Chambre d’inhalation
Morphine
Ampoules de glucosé à 30 %
Benzodiazépine injectable
Neuroleptique injectable
Benzodiazépine ou neuroleptique injectable
On démontre également de manière significative que les médecins qui ne
prennent pas de tour de garde sont majoritairement situés à moins de 30
kilomètres du SMUR et que ce groupe de médecins comportent plus de
médecins avec un exercice particulier.
-
Distance SMUR – Lieu d’exercice : Les médecins exerçant à plus de 30
kilomètres du SMUR sont plus équipés que ceux qui exercent à moins de 30
kilomètres en :
ECG
thermomètre
matériel nécessaire à la pose de Voie Veineuse Périphérique
chambre d’inhalation
morphine
aspirine
Ceftriaxone
Ampoules de glucosé à 30 %
Benzodiazépine injectable
Benzodiazépine ou neuroleptique injectable
-
Trousse dédiée à l’urgence : pas de différence statistique significative retrouvée
6.2. LE MATERIEL :
6.2.1 LE MATERIEL A VISEE DIAGNOSTIQUE :
Dans la préparation du questionnaire, dix items ont été retenus dans cette catégorie (figure
26).
Le stéthoscope, le sphygmomanomètre et la lampe sont certes utiles et nécessaires à
la pratique de la médecine d’urgence et figurent dans le questionnaire mais sont des éléments
que détiennent tous les médecins généralistes qu’ils soient ou non confrontés à l’urgence. Les
réponses fournies ne présentent donc pas d’intérêt majeur dans cette étude. En pratique, si les
participants à l’étude disaient ne pas posséder de trousse d’urgence à la question n°9 du
questionnaire, le questionnaire prenait fin et des réponses négatives étaient attribuées à tous
les autres items. Il est probable que les 8 % de médecins qui disent ne pas disposer de trousse
d’urgence (ou de matériel et médicaments destinés à cet usage) ont eux aussi un stéthoscope
et un sphygmomanomètre mais ne considéraient pas que cela pouvait rentrer en compte dans
le questionnaire. Ce sont bien sur des éléments indispensables à la trousse d’urgence du
médecin généraliste.
Le saturomètre ou oxymètre de pouls permet une mesure de la saturation au niveau
capillaire en oxygène de manière rapide et non invasive. Il permet donc de dépister ou
d’apprécier la gravité d’une hypoxie. En effet, les signes cliniques peuvent passer inaperçus et
de nombreuses hypoxies sont méconnues à l’examen clinique [24]. De plus, le médecin
généraliste est amené à suivre des patients souffrant d’insuffisance respiratoire chronique et
une quantification rapide de l’hypoxie peut être une aide à la prise de décision. Bien que peu
répandu en médecine de ville, le saturomètre est un appareil intéressant en médecine
d’urgence au même titre que les autres appareils de mesure des constantes vitales. Toutefois,
cet équipement est onéreux (de 200 à 1000 euros environ), et nécessite un entretien régulier
pour éviter des erreurs de mesure (nettoyage de la sonde), on ne peut donc le recommander
comme étant un élément indispensable de la trousse d’urgence du médecin généraliste. Dans
cette étude, 8 % des médecins interrogés détenaient un saturomètre.
Le thermomètre permet de mesurer la température corporelle. La fiabilité est variable
selon le matériel utilisé et la technique de mesure. Le questionnaire n’a pas tenu compte de
ces différences et tous les types de thermomètres ont été retenus que ce soit à alcool,
électronique, ou frontal). Il peut être utile dans de nombreuses situations rencontrées en
pratique courante en médecine générale mais il est essentiel à la trousse d’urgence du médecin
généraliste pour le diagnostic de purpura fébrile qui doit conduire à l’administration de
ceftriaxone. [25]
Dans notre étude, 55% des médecins disposaient d’un thermomètre.
Le capteur de CO permet la surveillance de l’air ambiant. Le détecteur ne sert pas, le
plus souvent, à confirmer un doute clinique, il est en détection permanente. Selon le réseau
santé publique de Midi-Pyrénées [26], 437 médecins généralistes sont actuellement équipés
d’un tel dispositif qu’ils portent à leur ceinture, à leur sacoche ou à une poche de leur veste
pendant leurs visites. Ce matériel permet donc de dépister des situations urgentes sans que le
diagnostic n’ait été évoqué au préalable.
L’utilisation de mini-détecteurs de CO s’est développée que ce soit en milieu
industriel ou chez les particuliers, surtout aux Etats-Unis. On distingue les détecteurs fixes,
destinés à la protection domestique ou industrielle, et les détecteurs mobiles, destinés à la
confirmation du diagnostic d’intoxication au CO à domicile par le médecin. Ces détecteurs
portables sont actuellement recommandés pour les équipes de secours comme moyen d’alerte.
L’aération préalable des locaux peut rendre négative la recherche de CO dans l’atmosphère.
Certains appareils ne dosent que le CO, d’autres permettent la mesure conjointe de différents
gaz (oxygène, hydrogène sulfuré, dioxyde de soufre, chlore, dioxyde d’azote) ainsi que la
limite d’explosivité. Certains appareils sont munis d’une alarme auditive et visuelle, avec un
seuil de détection d’alerte de 35 ppm et un seuil de détection d’alarme de 70 ppm. Ces
appareils simples de mise en œuvre ont une durée de vie de 2 ans sans étalonnage ni
maintenance intermédiaire, en dehors d’un test de bon fonctionnement hebdomadaire
(Détecteur portatif BW industrie).
La prise en charge immédiate d’une personne intoxiquée au CO consiste d’abord à
l’évacuer de l’atmosphère toxique en veillant à ce que les sauveteurs ne soient pas eux-mêmes
exposés au monoxyde de carbone. Lorsqu’elle est possible, la mesure de la concentration en
CO dans l’atmosphère avant toute aération est une information utile au diagnostic [40].
Simultanément, la condition circulatoire et respiratoire de la victime doit être évaluée
rapidement et les éventuelles mesures de réanimation initiées immédiatement si nécessaire.
L’évaluation clinique doit comprendre un examen neurologique avec appréciation de l’état de
conscience, motricité, réflexes et tonus, complété par un examen physique général à la
recherche de complications, en particulier cardiocirculatoire et pulmonaire, d’un traumatisme
ou d’une intoxication associée, d’une maladie antérieure.
La suspicion d’une intoxication au CO doit conduire le médecin à contacter les
pompiers pour pratiquer une mesure dans l’air ambiant. Le détecteur de CO est un donc un
moyen intéressant de dépister des intoxications au CO, mais il n’est pas indispensable au
diagnostic.
Ce n’est pas un élément indispensable dans la trousse d’urgence du médecin
généraliste.
Dans notre étude, 5% des médecins interrogés en étaient équipé.
L’électrocardiographe :
Ses utilités principales en médecine d’urgence et plus particulièrement dans l’usage que peut
en faire un médecin généraliste sont :
-
Enregistrement de troubles du rythme paroxystique ;
-
En cas de douleur thoracique :
Caractérisation d’un Syndrome Coronarien Aigu qui va guider la prise
en charge thérapeutique ;
Aide au diagnostic d’embolie pulmonaire, péricardite, myocardite,
tamponnade, dissection aortique.
-
Lors d’une réanimation d’un patient en arrêt cardio-respiratoire : TV/FV ou
dissociation électromécanique/asystolie, mais cet intérêt est très limité de par
l’utilisation croissante des DSA (Défibrillateurs Semi-Automatique), des AED
(Automatic External Defibrillator), ou des scopes intégrés aux défibrillateurs
manuels. [28]
L’électrocardiographe est donc un appareil très utile en médecine d’urgence qui a un
intérêt dans le diagnostic de nombreuses urgences vitales et qui permet également de guider la
prise en charge de certaines pathologies telles que le syndrome coronarien aigu. Le problème
posé est celui de l’interprétation des tracés électrocardiographiques, qui requiert une
compétence particulière. Une solution pour les médecins qui ne maîtrisent pas la lecture de
l’électrocardiogramme peut venir des techniques de télétransmission où c’est le cardiologue
ou le médecin régulateur qui assurerait l’interprétation de l’ECG.
Pour rappel, les critères positifs de SCA ST + à l’électrocardiogramme (ECG) sont un
sus-décalage du segment ST d’au moins 0,1 mV dans les dérivations frontales (D1, D2, D3,
aVL et aVF), précordiales gauches (V4 à V6) ou postérieures (V7, V8, V9) et d’au moins 0,2
mV dans les dérivations précordiales droites (V1 à V3), dans au moins deux dérivations
contiguës d’un territoire coronaire. Une technique de réalisation parfaite de l’enregistrement
est une condition indispensable à une interprétation pertinente du tracé ECG. L’amplitude du
sus-décalage est définie entre le point J (intersection entre la dépolarisation et la
repolarisation) et la ligne de base définie comme le segment PR. [27]
Compte tenu des difficultés liées à l’interprétation de l’électrocardiogramme, on ne
peut le retenir comme étant un élément indispensable à la trousse d’urgence du médecin
généraliste.
Dans cette étude, 46 % des médecins disposaient d’un électrocardiographe.
Le lecteur de glycémie capillaire :
Il permet de mesurer la glycémie capillaire chez des sujets diabétiques ou présentant
un malaise. Il permet donc le diagnostic d’hypoglycémie chez un patient diabétique ou chez
un patient comateux dont on ignore les antécédents. Il est utile également au diagnostic
d’acidocétose lors d’une découverte de diabète ou lors d’un épisode de décompensation
diabétique. Enfin, il présente un intérêt dans la régulation des accidents vasculaires cérébraux
de moins de 3 heures pour dédouaner une hypoglycémie et envisager un transfert vers un
centre hospitalier disposant d’une unité neuro-vasculaire. [29]
C’est un élément indispensable à la trousse d’urgence du médecin généraliste.
Dans notre étude, 90 % des médecins disposaient d’un lecteur de glycémie capillaire.
A noter également que les patients diabétiques insulino-traités, disposent théoriquement de cet
équipement.
Les bandelettes urinaires :
Les bandelettes réactives urinaires permettent la mise en évidence d'
un certain nombre
d'
anomalies biologiques visibles au niveau des urines. Les différentes réactions permettent de
mettre en évidence dans les urines : leucocytes, nitrites, urobilinogène, protéines, pH, sang,
densité urinaire, corps cétoniques, bilirubine, glucose.
En urgence, leur utilité est le diagnostic d’infection urinaire, de coliques néphrétiques,
d’acidocétose diabétique en complément de la glycémie capillaire. Ce sont des urgences
relatives car à l’exception d’acidocétose évoluées, ces pathologies ne menacent pas le
pronostic vital des patients. Les bandelettes urinaires ne sont donc pas un élément essentiel à
la trousse d’urgence du médecin généraliste.
Dans notre étude, 58 % des médecins interrogés avaient des bandelettes urinaires dans
leur trousse d’urgence.
Le débitmètre de pointe permet la mesure du Débit Expiratoire de Pointe (DEP) :
Chez l’adulte toute valeur < 150 L/min témoigne d’une crise grave. Chez l’enfant, un
DEP < 50 % de la valeur prédite ou habituelle témoigne d’une crise aiguë sévère et un DEP <
33 % d’une crise grave. [30]
En complément des critères cliniques, la mesure du débit expiratoire de pointe permet
de guider la prise en charge des patients présentant une crise d’asthme et d’évaluer la
nécessité d’une hospitalisation.
Il n’est toutefois pas indispensable à la prise en charge en urgence d’un asthme aigu
grave et n’est donc pas un élément indispensable de la trousse d’urgence du médecin
généraliste.
Dans cette étude, 43 % des médecins disposaient d’un débitmètre de pointe dans leur
trousse d’urgence.
6.2.2. LE MATERIEL DE SOINS : (figure 27)
6.2.2.1. LE MATERIEL POUR INJECTION ET POSE DE VOIE
VEINEUSE PERIPHERIQUE :
La voie injectable peut être utile pour plusieurs raisons :
-
Voie orale impossible : troubles de la conscience, vomissements, absence de
coopération
-
Rapidité de l’effet recherché, délai d’obtention de la concentration plasmatique
maximale
-
Administration de substances n’existant qu’en injectable (adrénaline, ceftriaxone,
etc.…)
Dans cette étude, 99 % des médecins interrogés disposaient du matériel nécessaire à
administrer des substances par voie veineuse, intra-musculaire ou sous-cutanée.
La pose d’une voie veineuse périphérique voie son utilité dans :
-
Nécessité d’administrer des médicaments de manière répétée ou des solutés en
continu
-
Voie veineuse périphérique de sécurité si l’état du patient venait à se dégrader et
que l’on a besoin de traiter rapidement (état de mal épileptique)
Dans cette étude, 38 % des médecins disposaient du matériel nécessaire à la mise en
place d’une voie veineuse périphérique.
Il est indispensable de détenir le matériel nécessaire à l’administration d’un
médicament par voie injectable (IV, IM et SC).
La pose d’une voie veineuse périphérique peut être intéressante mais n’est pas
indispensable. En effet, dans les situations nécessitant la pose d’une voie veineuse
périphérique, l’intervention d’une équipe SMUR est souvent nécessaire, et il vaut
mieux pour un praticien isolé, assurer les gestes de secourisme de façon efficace,
plutôt que de réaliser un geste auquel il est peu habitué et qui peut faire perdre du
temps.
6.2.2.2. ANTISEPSIE, HYGIENE, SECURITE : (figure 28)
Cette catégorie regroupe tous les items utiles à la réalisation de gestes invasifs dans
des conditions d’asepsie correctes (solution hydro-alcoolique, antiseptique, compresses
stériles, pansements), en assurant la sécurité du patient et du soignant (gants non stériles,
collecteur d’aiguilles).
Les recommandations du CCLIN (Centre de Coordination et de Lutte contre les
Infections Nosocomiales) [41] dans le cadre de la préparation de la peau saine d’un patient à
une injection sous-cutanée, intra-vasculaire ou intra-musculaire sont de pratiquer une
antisepsie en deux temps :
-
Antisepsie par alcool à 70%, chlorhexidine aqueuse ou alcoolique ou polyvidone
iodée aqueuse ou alcoolique ;
-
Séchage.
La désinfection des plaies propres se fait par un antiseptique aqueux : polyvidone
iodée ou chlorhexidine.
La désinfection des plaies souillées se fait par chlorhexidine moussante ou polyvidone
iodée moussante.
Si on possède un antiseptique et un savon antiseptique moussant, il faut utiliser des
produits de la même famille.
Dans cette étude, 93% des médecins possédaient un antiseptique, c’est un constituant
essentiel de la trousse d’urgence du médecin généraliste.
On notera dans les résultats de l’étude que l’usage des collecteurs d’aiguilles n’est
pas systématique, mais les médecins ont tous précisé qu’ils en disposaient au cabinet. Ceux
qui ne l’utilisent pas en déplacement rapportent un problème d’encombrement important en
comparaison de la rareté de l’usage qu’ils en font. De plus, son absence ne compromet pas la
prise en charge du patient. Ce n’est pas un constituant essentiel de la trousse d’urgence.
Les solutions hydro-alcooliques pour désinfection manuelle sont de plus en
plus répandues en intra-hospitalier. Le CCLIN recommande leur utilisation pour la
désinfection des mains du soignant avant un geste invasif. C’est un constituant essentiel de la
trousse d’urgence du médecin généraliste. Dans cette étude, 60 % des médecins interrogés en
disposaient.
6.2.2.3. URGENCE VITALE ET SECOURISME : (figure 29)
Le matériel retenu dans cette catégorie est dédié à l’urgence vitale. Il est utilisé de
façon exceptionnelle en médecine générale, encombrant, onéreux et peut nécessiter une
formation spécifique ou un usage régulier pour le manipuler correctement.
De plus, les équipes de secours qui peuvent être amené à travailler en collaboration
avec le médecin généraliste sur de telles urgences vitales disposent de ce matériel (pompiers).
Toutefois, son absence peut compromettre grandement les chances de survie d’un patient.
La discussion sur la nécessité d’un tel matériel dans la trousse d’urgence du médecin
généraliste ne relève donc pas d’un problème strictement médical mais plus sur la mise en
place d’une organisation cohérente des différents partenaires et sur le rôle de chacun dans la
prise en charge des urgences vitales.
Le collier cervical permet l’immobilisation de patients suspects d’un traumatisme du
rachis cervical. Sa mise en place, en particulier si le médecin est seul, nécessite une formation
adaptée car une mauvaise technique peut entraîner des lésions du rachis cervical. Il est
habituellement mis en place par les pompiers qui sont plus habitués à sa mise en place que les
médecins généralistes. Dans cette étude, 15 % des médecins en possédaient. Ce n’est pas un
élément indispensable de la trousse d’urgence du médecin généraliste.
Le défibrillateur permet la récupération d’une activité cardiaque organisée chez les
patients en fibrillation ou tachycardie ventriculaire. Il existe des défibrillateurs semiautomatiques et automatiques, qui peuvent et doivent être utilisé par toute personne formée à
son utilisation lors de formation de secouriste. Les défibrillateurs manuels relèvent d’un usage
médical par un praticien entraîné et formé au diagnostic électroscopique de TV ou FV. Ce
matériel et son usage précoce dans la prise en charge des arrêts cardio respiratoires par TV ou
FV améliore considérablement le pronostic des patients. Il doit donc être mis à disposition le
plus rapidement possible d’un médecin ou d’un secouriste qui serait témoin d’un arrêt cardio
respiratoire. [28] Sa généralisation est une nécessité si on veut améliorer la prise en charge
des ACR en France. La question de la disponibilité et du financement pour un tel matériel est
un problème de santé publique, et il est difficile dans ces conditions de demander à tout
médecin généraliste de posséder un défibrillateur dans sa trousse d’urgence.
Dans cette étude, seul 1 médecin disposait de cet équipement, en l’occurrence un
défibrillateur manuel.
Le matériel d’intubation :
L’intubation orotrachéale permet d’assurer une ventilation correcte d’un patient et de
protéger les voies aériennes. Il n’a pas été demandé aux médecins de détailler la composition
exacte du matériel dont ils disposaient. Ce geste est technique, il demande une formation
adéquate et un entraînement régulier pour que sa réalisation soit parfaite, d’autant qu’une
mauvaise utilisation peut avoir des effets délétères.
Dans les indications de l’intubation orotrachéale on peut distinguer deux groupes :
-
Les patients en ACR
-
Les patients conservant une activité circulatoire spontanée
Pour les patients en ACR, la discussion sur l’utilité de l’intubation par un médecin
généraliste dépend de la situation rencontrée. Si le médecin est seul ou dans une équipe
d’effectif faible, il faut privilégier les gestes de secouriste en attendant le SMUR, notamment
les compressions thoraciques et la réduction d’un trouble du rythme par choc électrique
externe. [28] Si le médecin est entouré d’une équipe de secouristes efficace et suffisante pour
assurer les gestes de secourisme alors il peut envisager de réaliser une intubation orotrachéale
avec son matériel ou celui mis à disposition par les services de secours (pompiers,
ambulanciers) si sa formation et son entraînement lui permettent (médecin pompier, etc...).
Pour la réalisation d’une intubation orotrachéale chez un patient conservant une activité
circulatoire spontanée, il faut disposer d’un matériel de surveillance adapté (scope) et de
drogues anesthésiques dont on maîtrise l’usage en quantité suffisante en attendant l’arrivée du
SMUR. Compte tenu de la rareté de ces situations en médecine générale, du risque de
complications ou d’aggravation du malade, et de la possibilité de ventiler un patient par
d’autres moyens, on ne peut recommander aux médecins généralistes de détenir du matériel
d’intubation dans ces indications.
En conclusion, le matériel d’intubation n’est pas indispensable à la prise en charge des
urgences vitales par le médecin généraliste. Il existe d’autres moyens permettant de ventiler
un patient en attente du SMUR, qui sont plus faciles à mettre en place et avec moins de risque
de complication.
Dans cette étude, 4% des médecins disposaient de matériel d’intubation.
La canule de Guedel est utilisée pour maintenir les voies aériennes d'
un patient
ouvertes (empêche l'
affaissement de la langue, ce qui obstrue le pharynx). Sa mise en place
n'
élimine pas la nécessité de mettre le patient en position latérale de sécurité (PLS) : si elle
empêche l'
affaissement de la langue, elle n'
empêche pas la fermeture de l'
épiglotte ni le
syndrome de Mendelson. Les canules de Guedel ne doivent être utilisées que sur des patients
inconscients (score de Glasgow inférieur à 5), en arrêt cardio-respiratoire ou sédaté : elle
risque de provoquer un vomissement, et un patient reprenant conscience va spontanément
recracher la canule lorsqu'
il retrouvera le réflexe de la toux.
La canule de Guedel n’est pas un élément indispensable à la trousse d’urgence du
médecin généraliste.
Dans cette étude 48% des médecins disposaient de canules de Guedel.
Les ballons auto-remplisseurs à valve unidirectionnelle (BAVU) permettent
d’assurer la ventilation d’un patient en arrêt respiratoire. L’air propulsé peut être enrichi en
oxygène si on dispose d’une bouteille d’O2. Le masque doit être adapté au patient pour
assurer une bonne étanchéité. Bien manipulé, il permet une ventilation efficace du patient en
attente de l’arrivée du SMUR et est préférable au bouche à bouche tant pour des raisons
d’efficacité que d’hygiène.
Dans cette étude, 34 % des médecins interrogés disposaient d’un BAVU avec masque.
3 % des médecins interrogés disposaient d’un dispositif d’interposition permettant de réaliser
un bouche à bouche dans de bonnes conditions d’hygiène.
Figure 29
6.2.2.4. MATERIEL DE SOINS DIVERS : (figure 30)
Fig
ure 30
La chambre d’inhalation est indispensable à l’administration de béta-2
mimétiques en spray chez les enfants ou les personnes incapables de coordonner leurs
mouvements respiratoires à l’utilisation du produit (notamment en cas d’asthme aigu
grave) [30]. Si on ne dispose pas d’oxygène et de béta-2 mimétiques en aérosol. Elle
doit être présente dans toute trousse d’urgence.
La sonde urinaire permet de traiter la plupart des rétentions aigues d’urine qui
sont des urgences relatives mais à l’origine de douleurs importantes, état d’agitation et
retentissement sur la fonction rénale. Plus le médecin est éloigné des structures
d’urgence, plus il est recommandé de posséder ce matériel qui n’est toutefois pas
indispensable à toute trousse d’urgence en médecine générale.
Le matériel de suture : Les sutures doivent être réalisées dans des conditions
d’asepsie rigoureuse et la réalisation de suture à domicile n’est plus recommandée.
Toutefois en cas de saignement abondant (plaie du scalp) avec risque d’évolution vers
un choc hémorragique, une suture peut être discutée en attendant le transfert du patient
vers les urgences. Ce n’est toutefois pas un élément indispensable à la trousse
d’urgence en médecine générale.
De même une épistaxis abondante mérite d’être traitée par méchage en cas
d’inefficacité de la compression bidigitale mais ce n’est pas un élément indispensable
à la trousse d’urgence.
Les clamps obstétricaux ont leur utilité en cas d’accouchement à domicile
mais non indispensables car on peut utiliser d’autres techniques permettant la ligature
du
cordon.
6.3. LES MEDICAMENTS :
6.3.1. A VISEE CARDIOVASCULAIRE : (figure 32)
L’ADRENALINE :
C’est un sympathomimétique mixte, ayant un effet bêta-1-adrénergique, un
effet alpha-adrénergique et un effet bêta-2-adrénergique. Ses indications sont :
-
Le choc anaphylactique ;
-
L’arrêt cardio-respiratoire ;
-
Les détresses cardio-circulatoires avec état de choc ;
-
Les réactions allergiques sévères, états de mal asthmatique et crise d’asthme
sévères et rebelles.
Ces 4 indications rentrent dans le cadre des urgences vitales.
• Dans le choc anaphylactique, le médicament de choix est l'
adrénaline de par son action
inotrope positive, vasoconstrictrice et bronchodilatatrice. [31]
- Par voie intra-musculaire ou sous-cutanée : 0,5 à 1 mg chez l'
adulte, 10
microgrammes/kg chez l'
enfant à renouveler au bout de 10 minutes si nécessaire.
- Par voie endotrachéale : mêmes doses
- La voie d'
administration de choix est la voie intraveineuse.
La dose initiale sera de 0,1 à 0,5 mg en fonction de la sévérité de la
symptomatologie, à renouveler jusqu'
à obtention d'
une hémodynamique correcte.
Le diagnostic de choc anaphylactique est clinique, c’est une urgence vitale
absolue. Le traitement est simple et efficace et le pronostic est étroitement corrélé
à la précocité d’administration du traitement. L’adrénaline dans l’indication du
choc anaphylactique est donc un médicament qui doit être intégré dans la trousse
d’urgence du médecin généraliste.
• L’arrêt cardio-respiratoire: [28]
C’est une urgence vitale absolue immédiate. L’adrénaline est l’amine indiquée dans la
prise en charge de l’Arrêt Cardio-Respiratoire (ACR). Elle est utilisée en bolus intra-veineux
de 1 mg toutes les 2 minutes, débutée immédiatement en cas de dissociation électromécanique
ou d’asystolie et après 6 minutes de réanimation dans l’algorithme de prise en charge des
arrêts cardio-respiratoires par fibrillation ou tachycardie ventriculaire.
Dans le cadre de la médecine générale, le rôle du médecin face à l’arrêt cardiorespiratoire peut être variable. S’il est seul à prendre en charge le patient, son rôle primordial
sera celui d’un secouriste (appel des secours, importance de la précocité et de la noninterruption des compressions thoraciques éventuellement associées à une assistance
ventilatoire). S’il intervient dans le cadre d’une prise en charge en équipe (pompiers,
ambulanciers, autre secouriste) en attente de l’arrivée d’une équipe SMUR, on peut alors
concevoir qu’il puisse déléguer les gestes de secourisme (incluant la défibrillation précoce
d’un trouble du rythme ventriculaire) à des tiers, afin d’administrer de l’adrénaline.
Il est important d’insister sur le fait que l’administration d’adrénaline ne fait que renforcer
l’efficacité du massage thoracique externe, contrairement à la défibrillation précoce et à la
qualité et la précocité du massage thoracique externe qui ont démontré un intérêt propre.
L’administration d’adrénaline dans l’arrêt cardio-respiratoire est donc recommandée mais ne
doit pas retarder ou gêner les étapes fondamentales de la réanimation.
Dans l’indication de l’arrêt cardio-respiratoire, l’adrénaline peut être envisagée dans
une trousse d’urgence d’un médecin généraliste éloigné du SMUR, disposant du matériel et
de la compétence nécessaires à la pose d’une voie veineuse périphérique et lors d’une prise en
charge en équipe qui lui permet de déléguer les gestes de secourisme. Ce n’est donc pas cette
indication qui la rend indispensable à la trousse d’urgence de tout médecin généraliste.
• Les détresses cardio-circulatoires avec état de choc :
A l’exception du choc anaphylactique, il n’est pas recommandé d’utiliser des amines
vasopressives dans les collapsus en l’absence de remplissage vasculaire préalable. De plus,
l’adrénaline n’est pas la drogue la mieux adaptée à la prise en charge de ces situations
pathologiques. Selon l’étiologie, des drogues plus sélectives utilisées seules ou en association
(noradrénaline, dobutamine, etc.) sont mieux adaptées. [32]
L’adrénaline n’a donc pas sa place dans la trousse d’urgence du médecin généraliste
dans la prise en charge des détresses cardio-circulatoires avec état de choc et ce d’autant plus
que le patient est proche d’une équipe SMUR et que le médecin ne dispose pas du matériel
nécessaire à un remplissage vasculaire préalable (cathéter, tubulure, solutés de perfusion).
• Les réactions allergiques sévères, états de mal asthmatique et crise d’asthme sévères et
rebelles.
Il n’existe aujourd’hui aucun argument permettant d’affirmer une quelconque supériorité de
l’adrénaline par rapport aux bêta-2 mimétiques, tant pour la forme inhalée que parentérale.
L’adrénaline est donc un constituant indispensable de la trousse d’urgence de tout médecin
généraliste par son indication dans le traitement du choc anaphylactique.
Dans cette étude, 73% des médecins interrogés disposaient d’adrénaline.
LES ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES
L’Aspirine : son bénéfice dans le traitement des SCA est démontré. C’est pourquoi, en
dehors de ses contre-indications (allergie vraie et diathèse hémorragique majeure), l’aspirine
doit être administrée per os ou par voie IV à la posologie de 160 à 500 mg dès les premiers
symptômes évoquant un SCA, y compris lors de la régulation téléphonique d’un appel pour
douleur thoracique très évocatrice d’Infarctus Du Myocarde (IDM) chez un sujet conscient
pour une prise orale (en l’absence de contre-indications). [27]
Le Clopidogrel : le clopidogrel est recommandé à la phase précoce d’un SCA ST+, en
association avec l’aspirine ou seul si celle-ci est contre-indiquée. La posologie initiale
recommandée est une dose de charge de 300 mg per os pour les patients de moins de 75 ans,
et de 75 mg pour les patients de plus de 75 ans. Ce n’est donc qu’après discussion avec le
médecin régulateur ou le cardiologue qu’on débutera l’administration selon les protocoles mis
en place localement. [27,33]
Les syndromes coronariens aigus constituent des urgences vraies. Le traitement
précoce par aspirine améliore de façon indiscutable le pronostic et c’est donc un composant
essentiel de la trousse d’urgence du médecin généraliste. Dans cette étude :
-
77 % des médecins possèdent de l’aspirine per os ou injectable
-
37 % des médecins possèdent de l’aspirine injectable
-
57 % des médecins possèdent de l’aspirine per os
-
42 % n’ont pas d’aspirine (et n’ont pas également de clopidogrel)
-
22 % des médecins possèdent du clopidogrel
-
100 % des médecins possédant du clopidogrel ont également de l’aspirine
L’ HEPARINE :
Les indications de l’héparinothérapie en urgence sont le traitement curatif de
l’infarctus du myocarde, de l’embolie pulmonaire, des thromboses veineuses profondes et le
traitement prophylactique en cas de trouble du rythme supra-ventriculaire emboligène.
L’utilisation des héparines lors de la prise en charge d’un SCA ST+ est bénéfique. En
cas de fibrinolyse, l’énoxaparine est supérieure à l’Héparine Non Fractionnée (HNF) chez les
patients de moins de 75 ans à fonction rénale normale. L’Héparine de Bas Poids Moléculaire
(HBPM) recommandée est l’énoxaparine, hors AMM, en bolus initial IV de 30 mg, suivi
d’injections sous-cutanées de 1 mg/kg toutes les 12 heures.
En cas d’angioplastie, il n’y a pas d’arguments en faveur des HBPM par rapport à l’HNF qui
reste, dans ce cas, le traitement de référence.
Chez le sujet de plus de 75 ans et l’insuffisant rénal, l’HNF est l’héparine recommandée. La
posologie d’HNF est de 60 UI/kg pour le bolus initial par voie IV directe (sans dépasser 4 000
UI) avec une posologie d’entretien de 12 UI/kg/h (maximum 1 000 UI/h). [27]
L’héparine est également indiquée dans le traitement des SCA non ST+,
préférentiellement l’énoxaparine. Son utilisation dans ce cadre est réservée au SMUR. [33]
Dans le traitement de l’embolie pulmonaire, en l'
absence de contre-indication, le
traitement anticoagulant doit être systématiquement initié dès que la probabilité clinique est
forte ou intermédiaire. (cf. score de Wells et Genève révisé, figure 31a). [34]
En cas de forte suspicion clinique (figure 32b) de thrombose veineuse profonde, le
traitement doit être instauré sans attendre le résultat des examens complémentaires.
Les SCA et la maladie thrombo-embolique veineuse constituent des urgences vraies,
l’instauration d’un traitement anticoagulant lors de la découverte d’un trouble du rythme
supra-ventriculaire emboligène rentre dans le cadre des urgences relatives.
Dans cette étude, 80% des médecins possédaient de l’héparine. Lorsqu’il leur a été
demandé de préciser le type d’héparine, il s’agissait dans 100 % des cas d’HBPM. Aucun
d’entre eux ne possédait d’héparine sodique ou calcique.
Le choix entre héparine standard ou HBPM dépend de la pathologie, du patient et de
ses antécédents, et éventuellement du traitement qui sera entrepris par la suite (angioplastie ou
fibrinolyse dans le cadre des SCA ST+). L’instauration du traitement par HBPM par le
médecin généraliste devrait donc se faire en concertation avec le médecin régulateur en cas de
transfert du patient ou avec les différents intervenants si l’urgence est gérée en ambulatoire.
L’héparine est donc un traitement d’urgences vraies ou relatives, fréquentes et il est
donc souhaitable que les médecins généralistes en possèdent dans leur trousse d’urgence.
Compte tenu des recommandations actuelles, il serait légitime de recommander la possession
d’héparines standards et de bas poids moléculaire. Toutefois, les HBPM permettent déjà de
faire face à de nombreuses situations, leurs indications sont de plus en plus larges, elles sont
plus faciles d’utilisation et comme le retrouve cette étude, beaucoup plus répandues dans
l’arsenal thérapeutique des médecins généralistes que les héparines standards.
En pratique, ces situations nécessitent souvent avant traitement, des explorations
complémentaires
(ECG,
créatininémie,
numération
plaquettaire,
écho-doppler,
angioscanner…) et dans les formes graves, la prise en charge se fera par le SMUR qui
décidera de la conduite à tenir en termes de traitement anticoagulant et/ou fibrinolytique. Il
n’est donc pas indispensable pour un médecin généraliste de posséder de l’héparine.
LES ANTI-HYPERTENSEURS :
L’indication retenue est la poussée hypertensive de l’adulte.
D’après les recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de
Santé de mai 2002 ; on distingue 2 entités :
-
Elévation tensionnelle transitoire sans souffrance viscérale immédiate :
Il n’est pas justifié d’administrer un traitement hypotenseur injectable ou
d’action rapide par voie orale dans la prise en charge de l’élévation tensionnelle
transitoire. Des données scientifiques existent pour justifier de s’abstenir de
prescrire un antihypertenseur d’action rapide au cours de l’élévation tensionnelle
transitoire. Le repos conduit à une baisse de la pression artérielle. Chez le patient
asymptomatique
qui
présente
une
élévation
tensionnelle
transitoire,
l’administration d’un traitement hypotenseur d’action rapide (voie injectable ou
orale) n'
est pas justifiée dans la majorité des cas, car l’abstention thérapeutique
s’accompagne le plus souvent d’une baisse tensionnelle spontanée.
-
Les urgences hypertensives avec complications viscérales :
- les accidents vasculaires cérébraux ;
- l’insuffisance cardiaque congestive ;
- les cardiopathies ischémiques ;
- la dissection aortique ;
- l’encéphalopathie hypertensive ;
- l’éclampsie ;
- la néphroangiosclérose maligne ;
- l’œdème papillaire, les hémorragies et les exsudats rétiniens.
Ce sont les déficits neurologiques et les épisodes de défaillance cardiaque qui sont le plus
fréquemment rencontrés au cours des urgences hypertensives.
En attendant le transfert, la prescription sera guidée par la souffrance viscérale :
- si le patient a un déficit neurologique focal, un traitement antihypertenseur d’urgence
ne doit pas être administré avant une imagerie cérébrale ;
- en cas d’œdème pulmonaire, on peut prescrire avant le transfert un diurétique de
l’anse ou un dérivé nitré ;
- en cas de douleurs thoraciques, on utilise un dérivé nitré sublingual ou IV ;
- en cas d’éclampsie, les objectifs tensionnels sont élevés, une baisse rapide peut être
délétère et il faut un monitorage fiable avant de traiter.
En conclusion, il n’y a pas d’indication à traiter en urgence les élévations tensionnelles
sans souffrance viscérale. En cas de souffrance viscérale, les différentes pathologies
rencontrées nécessitent des examens complémentaires ou un monitorage précis en
hospitalisation avant d’instaurer un traitement qui peut avoir un effet délétère (AVC,
Syndromes Coronariens Aigus, éclampsie…). [35]
Les traitements anti-hypertenseurs qui peuvent être utiles ne sont pas des anti-hypertenseurs
stricto sensu mais des traitements de l’insuffisance cardiaque (diurétiques, dérivés nitrés).
Les traitements anti-hypertenseurs (IEC, bétabloquants, inhibiteurs calciques,
thiazidiques, ARA II, anti-hypertenseurs centraux) en urgence relèvent d’une prescription par
les équipes médicales spécialisées.
Dans cette étude, 80 % des médecins traitants disposaient d’un anti-hypertenseur
(autre que diurétiques de l’anse ou dérivés nitrés) dans leur trousse d’urgence. Ceci peut
s’expliquer probablement par, d’une part le traitement par excès d’élévation tensionnelle
transitoire sans souffrance viscérale, et d’autre part, par la possibilité pour le médecin
généraliste de débuter un traitement d’une pathologie chronique très fréquemment rencontrée
dans sa pratique sans qu’il y est pour autant d’urgence réelle.
L’ATROPINE :
Ses indications sont le malaise vagal, les bradycardies, c’est également l’antidote des
gaz neurotoxiques et pesticides (organophosphorés).
Le malaise vagal est une pathologie très fréquemment rencontré en médecine générale. Dans
la plupart des cas, le diagnostic est rétrospectif et le médecin n’assiste pas au malaise qui est
dans l’immense majorité des cas spontanément résolutif. Toutefois en cas de persistance du
malaise malgré les manœuvres posturales recommandées, l’administration de 1mg d’atropine
IV est recommandée.
L’atropine est également le traitement des bradycardies mal tolérées, sinusales ou liées à des
blocs atrio-ventriculaires (notamment post IDM). [27]
Son rôle d’antidote des gaz neurotoxiques et des pesticides organophosphorés n’est pas
négligeable bien que cette situation soit plus exceptionnelle en médecine générale.
L’atropine est un médicament de l’urgence vitale qui nécessite toutefois des
précautions d’emploi (ECG, monitorage sous scope) et qui relève plutôt de la composition des
trousses d’urgence d’équipes spécialisées.
Dans cette étude, 47 % des médecins disposaient d’atropine.
LES DIGITALIQUES :
Les indications des digitaliques sont :
-
Les troubles du rythme supra-ventriculaires (FA et flütter)
-
Les insuffisances cardiaques congestives à bas débit
Bien que ces pathologies puissent être à l’origine d’épisodes de décompensation
mettant en jeu le pronostic vital du patient, l’instauration d’un traitement par digitalique en
urgence reste exceptionnelle et nécessite des explorations complémentaires avant la mise en
route du traitement ainsi qu’une surveillance biologique et électrocardiographique.
Il ne semble donc pas légitime de recommander les digitaliques comme constituant
essentiel de la trousse d’urgence du médecin généraliste.
Dans cette étude, 14 % des médecins interrogés disposaient de digitaliques dans leur
trousse d’urgence.
LES DERIVES NITRES :
Les indications en urgence des dérivés nitrés sont :
-
L’Œdème Aigu du Poumon ;
-
Les syndromes coronariens aigus ;
-
Le traitement de la crise d’angor stable.
En dehors de l’Œdème Aigu Pulmonaire (OAP), et éventuellement en cas de poussée
hypertensive (et en seconde intention après les bêtabloquants), les dérivés nitrés ne sont pas
recommandés dans la prise en charge de l’IDM en phase aiguë. Le test diagnostique (trinitrine
sublinguale) est contre-indiqué en cas d’IDM du ventricule droit et de pression artérielle
systolique inférieure à 90 mm Hg, et n’est pas conseillé en présence d’un IDM inférieur. Il
peut parfois être utile pour le diagnostic. [27]
Les dérivés nitrés sont indiqués également dans le traitement de l’œdème aigu du poumon.
Ils peuvent être administrés par voie sublinguale (spray ou comprimé) ou par voie injectable.
La voie transdermique ne rentre pas en compte dans cette étude car c’est un traitement de
longue durée destiné aux pathologies chroniques, qui n’a pas d’utilité en aigu.
Dans cette étude, 93 % des médecins interrogés avaient un dérivé nitré par voie sublinguale,
0 % en injectable, la voie transdermique n’a pas été prise en compte.
Les dérivés nitrés sont retenus comme un composant essentiel de la trousse d’urgence du
médecin généraliste dans leur indication du traitement de l’œdème aigu du poumon [42], y
compris par voie sublinguale.
LES DIURETIQUES DE L’ANSE :
Les 2 molécules retenues sont le furosémide et le bumétanide.
Dans cette étude, 95 % des médecins possédaient l’une de ces 2 molécules.
L’indication intéressant la médecine d’urgence et le traitement des rétentions sodées sévères
d’origine cardiaque, rénale ou cirrhotique, avec au premier plan le traitement de l’œdème aigu
du poumon, bien que les doses indiquées aient été diminuées au profit des dérivés nitrés [42].
C’est donc un médicament de l’urgence vitale qui doit faire partie de la composition de la
trousse d‘urgence du médecin généraliste.
6.3.2. LES ANTALGIQUES, ANTIPYRETIQUES ET AINS :
(figure 37)
D’après l’IASP (International Association for the Study of Pain) : « La douleur est une
expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou
potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. »
C’est un motif de consultation fréquent en médecine. Dans le cadre de l’urgence, le
médecin généraliste peut avoir à faire face à une douleur aigue ou à l’exacerbation d’une
douleur chronique. La douleur est donc souvent un signal d’alarme en urgence qui doit
conduire à un diagnostic étiologique. Toutefois, une fois la douleur caractérisée, c’est une
urgence de la traiter. La douleur n’est que rarement en elle-même une urgence vitale
(décompensation d’une pathologie psychiatrique, tentative de suicide…). C’est donc une
urgence que l’on peut classer comme urgence relative.
En 1984, l'
OMS a proposé un protocole de prise en charge de la douleur, plus
particulièrement du cancer, en définissant 3 paliers :
- le palier 1 correspond à des douleurs d'
intensité faible (entre 0 et 4 sur une EVA) et
doit être traité avec des médicaments non morphiniques : paracétamol, aspirine et AINS ;
- le palier 2 correspond à des douleurs d'
intensité modérée (entre 4 et 6 sur une
EVA) et doit être traité avec des morphiniques faibles ou "mineurs", qui comprennent la
codéine, le dextropropoxyphène, administrés seuls ou en association avec les médicaments du
palier 1 ;
- le palier 3 correspond à des douleurs d'
intensité forte (entre 6 et 10 sur une EVA) et
doit être traité avec des morphiniques forts ou "majeurs" : morphine, hydromorphone,
fentanyl…
LES ANTALGIQUES DU PALIER 1 : ASPIRINE, AINS, PARACETAMOL :
(figure 33)
• Acide acétylsalicylique :
77 % des médecins possèdent de l’aspirine per os ou injectable ;
37 % des médecins possèdent de l’aspirine injectable ;
57 % des médecins possèdent de l’aspirine per os ;
42 % n’ont pas d’aspirine.
L'
aspirine est antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire. L'
acide acétylsalicylique
est surtout efficace lors de céphalées, myalgies, douleurs osseuses, arthralgies. Il agit moins
sur les douleurs viscérales.
Le Paracétamol :
C’est le métabolite actif de la phénacétine. Son pouvoir antalgique, de même que son pouvoir
antipyrétique, est comparable à celui de l'
aspirine. Il est par contre peu actif sur
l'
inflammation. Il est commercialisé sous de nombreuses formes, soit seul (niveau I de
l'
OMS), soit associé à d'
autres principes actifs, notamment la codéine, le chlorhydrate de
tramadol ou le dextropropoxyphène (niveau II). Il existe une forme injectable qui obéit aux
mêmes règles posologiques (Perfalgan®), non disponible en médecine de ville.
Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens : AINS
Ils inhibent la cyclo-oxygénase, et par là, la synthèse des prostaglandines. En plus de
leur effet anti-inflammatoire, ils ont une action antalgique qui relève de leur effet périphérique
mais aussi d'
une action analgésique au niveau des structures nerveuses centrales. Ils sont
largement utilisés en rhumatologie, en particulier dans les pathologies inflammatoires où leur
action varie en fonction du type d'
atteinte (les spondylarthropathies seraient notablement plus
améliorées que les autres rhumatismes inflammatoires), mais aussi dans les atteintes
dégénératives (arthrose) en poussées évolutives. Ces produits sont également utilisés dans
d'
autres pathologies douloureuses : céphalées, lombalgies et lombosciatalgies, myalgies
diverses, colique néphrétique, dysménorrhées, douleurs dentaires et ORL, douleurs
postopératoires, douleurs post-traumatiques… En cancérologie, ils sont utiles dans les
douleurs des cancers du pancréas et dans les localisations osseuses primitives ou
métastatiques, car les cellules cancéreuses fabriquent des substances "prostaglandine like".
Les AINS inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 (COX²) limiteraient l'
incidence des
effets secondaires observés avec les AINS "classiques".
Ils sont présentés sous forme orale, à l'
exception du kétoprofène qui possède une forme
injectable.
Dans cette étude, 99 % des médecins interrogés disposaient d’un antalgique de palier
1. 97 % des médecins disposent d’un AINS, 77 % d’aspirine, 74 % de paracétamol.
Ceci traduit le fait que l’antalgie est une urgence fréquente, face à laquelle le médecin
généraliste est souvent sollicité. Bien que ce soit une urgence relative, il paraît légitime de
chercher à soulager rapidement un patient algique. On peut donc conseiller aux médecins
généralistes de posséder dans leur trousse d’urgence des antalgiques, bien que ce ne soit pas
un composant indispensable. Cette étude montre que les médecins généralistes de HauteGaronne sont dans l’ensemble à même de prendre en charge des douleurs d’intensité légère
(EVA 0 à 4).
LES ANTALGIQUES DU PALIER 2 : (figure 34)
Ils sont indiqués pour soulager les douleurs d’intensité modérées (EVA 4 à 6). Dans ce
questionnaire, la seule molécule recherchée était le chlorhydrate de tramadol. Ont été
comptabilisés comme réponses positives tous les médecins possédant cette molécule seule ou
en association à des antalgiques de palier 1.
La codéine, le dextropropoxyphène et le néfopan ne faisaient pas partie du questionnaire,
mais les médecins avaient la possibilité de mentionner les antalgiques dont ils disposaient qui
ne figuraient pas dans le questionnaire, ce qui a probablement conduit à une sous-évaluation
de ces molécules.
Tramadol (Topalgic®, Contramal®)
Cette molécule a des propriétés morphiniques (agoniste
faible) et une action au
niveau des voies descendantes inhibitrices (actions sur la recapture de la noradrénaline et la
libération de sérotonine). Sa puissance analgésique est d'
environ 1/4 à 1/3 de celle de la
morphine.
La codéine ou méthylmorphine :
Elle est transformée en morphine par l'
intermédiaire du cytochrome P450. La
puissance de l'
activité antalgique est d'
environ 1/10 de celle de la morphine par voie orale
(100 mg de codéine = 10 mg de morphine). Sa demi-vie est de 2,5 à 3h et sa durée d'
action 4 à
6 heures. Ses effets secondaires sont ceux des opiacés : somnolence, vertiges, nausées,
constipation. Le risque de dépendance est faible, mais la tolérance aux effets
pharmacologiques existe.
Dextropropoxyphène :
Il s'
agit d'
un dérivé morphinique de synthèse dont la puissance d'
action antalgique par
rapport à la morphine est de 1/10 et 1/15. Ses effets secondaires les plus fréquents sont des
nausées et des vomissements. Il est contre-indiqué en cas d'
insuffisance hépatocellulaire, ou
d'
insuffisance rénale grave.
Néfopan (Acupan®) :
Cet antalgique dérivé de la benzoxacine, a une puissance d'
action antalgique faible par
rapport à la morphine (1 amp de 20 mg correspond à 0,5 mg de morphine). Son mécanisme
d'
action reposerait sur une interférence avec le système sérotoninergique (inhibition du
recaptage des amines sympathiques, notamment de la sérotonine, au niveau du système
nerveux central).
Ses effets secondaires, favorisés par une injection trop rapide, sont des nausées, des
vomissements, une action parasympatholytique provoquant vertiges, sueurs, sècheresse
buccale, somnolence et céphalées. Il peut augmenter la fréquence cardiaque et la tension
artérielle.
Dans ce questionnaire, 61% des médecins interrogés disposaient d’un antalgique du palier
2 que ce soit per os ou injectable et sont donc aptes à soulager des douleurs d’intensité
modéré. (EVA de 4 à 6).
LES ANTALGIQUES DU PALIER 3 : (figure 35)
La morphine reste la molécule de référence des opioïdes agonistes. Elle est active, quelle
que soit sa voie d'
administration, y compris orale. Elle est dégradée dans l'
organisme au
niveau hépatique avec production de plusieurs métabolites dont la morphine-6-glycuronide
(M6G) qui a une action antalgique plus marquée que celle de la morphine. En cas
d'
insuffisance rénale l'
accumulation de M6G explique des effets secondaires accrus. D'
autre
part par voie orale, la production de doses importantes de M6G est à la base l'
efficacité de
cette voie d'
administration. La vitesse de résorption de la morphine est plus ou moins rapide
selon la voie d'
administration. L'
efficacité maximale est atteinte en :
- 20 minutes après injection IV ;
- 30 à 60 minutes après injection IM ;
- 45 à 90 minutes après injection sous-cutanée.
La durée de l'
analgésie est d'
environ 4 à 6 heures après administration par voie orale
(Sévédrol®, Actiskenan®, morphine à libération immédiate), IM ou sous-cutanée. Par voie
IV, il est souhaitable de réaliser une administration progressive, appelée "titration". En
pratique, on injecte toutes les 5 à 10 minutes de petites doses (bolus) de 1 à 3 mg jusqu'
à
soulagement de la douleur. Cela permet de réduire aussi l'
incidence les effets secondaires de
type nausées et vomissements.
L'
analgésie, effet utile et primordial des morphiniques se traduit par :
- une élévation du seuil de perception de la douleur ;
- une dénaturation du message douloureux ;
- une dépression des réactions corticales et sous-corticales.
Cette analgésie est dose dépendante et un "effet plafond" n'
est retrouvé que pour des
posologies non habituelles en clinique. L'
effet antalgique peut s'
accompagner d'
une euphorie,
d'
une diminution de l'
anxiété, voire d'
une excitation, notamment chez le vieillard. Cependant,
à fortes doses, l'
effet hypnogène prédomine.
Dans cette étude, 2 items du questionnaire étaient dédiés aux antalgiques de palier 3 :
morphine injectable et morphine per os. Le fentanyl percutané a été cité trois fois dans le
champ de réponse libre ; cette forme est une forme à libération prolongée sur 72 heures
utilisée dans le traitement de douleurs chroniques notamment en cancérologie ; cette forme
n’est donc pas adaptée au traitement de la douleur en urgence.
58 % des médecins interrogés disposaient d’un antalgique de palier 3 et sont donc à
même de soulager des douleurs d'
intensité forte (entre 6 et 10 sur une EVA).
LES ANTALGIQUES, SYNTHESE : (figure 36)
La douleur est donc un motif de recours fréquent, c’est une urgence relative mais dont la
nécessité de traiter rapidement est indiscutable. Les traitements disponibles sont répartis en 3
paliers selon l’intensité de la douleur à traiter. En aigue, plus la douleur est intense, plus on
peut supposer que la pathologie à l’origine de la douleur est préoccupante et sera à l’origine
d’une
hospitalisation
(traumatologie,
douleur
abdominale
importante,
céphalées
importantes…). De plus, l’administration de certains traitements antalgiques (palier 3)
nécessite une surveillance en hospitalisation, et leur administration en médecine de ville
équivaut dans la plupart des cas à une décision d’hospitalisation (sauf cas particuliers tels que
les soins palliatifs). Ceci explique probablement en partie le fait que les médecins généralistes
soient mieux préparés à prendre en charge des douleurs d’intensité légère que d’intensité
modérée ou forte. De plus, les antalgiques de palier 1 peuvent constituer un traitement
d’épreuve dans l’évaluation de la douleur.
La présence d’antalgiques de palier 1 dans la trousse d’urgence du médecin généraliste
paraît donc être consensuelle. Concernant les paliers 2 et 3, cette étude montre que l’attitude
n’est pas la même pour tous les praticiens. Le seul antalgique indispensable à la trousse
d’urgence du médecin généraliste est la morphine pour son effet antalgique, et la réduction de
la réponse adrénergique induite qui améliore le pronostic de certaines affections (Syndromes
coronariens aigus et œdème aigu du poumon notamment). [27,42]
Après analyse statistique par méthode du chi², il apparaît une différence significative
(p<0,05) entre les médecins exerçant à moins de 30 km su SMUR et ceux qui exercent à plus
de 30 km du SMUR. En effet, 73,68% des médecins à plus de 30 km du SMUR ont de la
morphine contre 48,1 % des médecins à moins de 30 km.
LES ANTI SPASMODIQUES :
Ils rentrent dans la catégorie des co-analgésiques. Les anti-spasmodique agissent au niveau
des muscles lisses du tube digestif, des voies urinaires et du muscle utérin. Ils passent tous
deux la barrière placentaire et vont dans le lait maternel. Ils sont utilisés essentiellement dans
les syndromes douloureux des voies digestives, urinaires, biliaires et de la sphère génitale.
Dans cette étude, 97 % des médecins interrogés disposaient d’un anti-spasmodique per os
ou injectable. Cette classe thérapeutique peut être utile mais n’est pas indispensable à toute
trousse d’urgence en médecine générale.
LES ANTI MIGRAINEUX :
Sous cette dénomination, la question posée aux médecins interrogés était de savoir s’ils
possédaient des triptans.
Les triptans représentent une nouvelle génération d'
antimigraineux, inaugurée par le
sumatriptan et indiqués dans le traitement de la crise. Ces molécules possèdent toutes un
mécanisme commun, à savoir la stimulation des sous-types 1D des récepteurs
sérotoninergiques (agonistes 5HT1D). Ces molécules ont fait l'
objet de nombreux essais
cliniques. Outre le sumatriptan (Imigrane, Imiject) et le zolmitriptan (Zomig) la classe
s'
enrichit du naratriptan, alniditran, rizatriptan, eletriptan et avitriptan. Tous ces produits
agissent en moins d'
un quart d'
heure.
Ils peuvent être utiles en urgence mais ils sont habituellement prescrits à des patients
migraineux connus et explorés qui disposent de ce traitement à domicile et ne font pas appel à
leur médecin en cas de crise. Leur utilisation nécessite une certitude diagnostique quant à la
nature de la céphalée. De plus, il existe de nombreux traitements anti-migraineux dans
d’autres classes thérapeutiques (antalgiques de palier 1 notamment) en cas de première crise.
Les triptans ne sont donc pas un élément fondamental dans la composition de la trousse
d’urgence du médecin généraliste.
Dans cette étude, 55 % des médecins disposaient d’un triptan dans leur trousse d’urgence.
6.3.3. LES ANTIBIOTIQUES : (figure 38)
La section des maladies transmissibles du Conseil supérieur d'
hygiène publique de
France émet l'
avis suivant sur la conduite immédiate à tenir en cas de suspicion clinique de
purpura fulminans. [25]
En dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant des signes infectieux et à
l'
examen clinique, lorsqu'
il a été totalement dénudé, un purpura comportant au moins un
élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres, doit
immédiatement recevoir une première dose d'
un traitement antibiotique approprié aux
infections à méningocoques, administrée si possible par voie intraveineuse, sinon par voie
intramusculaire, et ce quel que soit l'
état hémodynamique du patient.
Il est recommandé d'
utiliser :
- soit la ceftriaxone par voie intraveineuse en utilisant une forme appropriée (sans
lidocaïne) ou par voie intramusculaire à la posologie de 50 à 100 mg/kg chez le nourrisson et
l'
enfant sans dépasser 1 g et de 1 à 2 g chez l'
adulte
- soit le céfotaxime (SAMU, SMUR) par voie intraveineuse en utilisant une forme
appropriée (sans lidocaïne) ou par voie intramusculaire à la posologie de 50 mg/kg chez le
nourrisson et l'
enfant sans dépasser 1 g et de 1 g chez l'
adulte
- ou à défaut l'
amoxicilline par voie intraveineuse ou par voie intramusculaire à la
posologie de 25 mg/kg ou 50 mg/kg (selon la voie d'
administration) chez le nourrisson et
l'
enfant, sans dépasser 1 g et de 1 g chez l'
adulte, dose à répéter dans les 2 heures qui suivent
cette première administration.
Le malade doit être transféré d'
urgence à l'
hôpital. L'
intervention d'
une équipe
médicalisée expérimentée (SMUR) est justifiée sous réserve que son délai d'
intervention soit
inférieur à 20 minutes. Dans tous les cas, les urgences de l’hôpital doivent être alertées de
l’arrivée d’un cas suspect de purpura fulminans, afin que son accueil puisse être préparé.
La ceftriaxone est donc un élément indispensable de la trousse d’urgence du médecin
généraliste.
Dans notre étude 64 % des médecins interrogés en possédaient. Parmi les 36 % qui
n’en détenaient pas, aucun d’entre eux ne disposait d’amoxicilline injectable (qui constitue
l’alternative thérapeutique).
Il n’y a pas d’autre indication à une antibiothérapie en urgence qui ne puisse attendre
la réalisation des prélèvements nécessaires avant traitement.
6.3.4. LES ANTIDOTES :
NALOXONE : (narcan®)
C’est un antagoniste pur et spécifique des morphinomimétiques directs sans activité
morphinique intrinsèque. On dilue 1 ampoule de narcan (0,4 mg) dans 9 ml d’eau PPi (0,04
mg/ml) et l’administration se fait par Intraveineuse exclusive. La dose initiale est de 0,08 mg
(2 ml) IV à renouveler toutes les deux minutes par injections de 0,04 mg IV jusqu’à obtention
d’une fréquence respiratoire de 7. [20]
Ses indications sont :
-
le traitement des intoxications aux morphinomimétiques directs ;
-
épreuve diagnostique dans certains comas toxiques.
Dans notre étude, aucun médecin ne possédait de naloxone.
FLUMAZENIL : (anexate®)
C’est l’antagoniste spécifique des benzodiazépines. Son effet est rapide (<1 minute), sa
durée d’action est de 1 à 2 heures. Il s’utilise avec une dose de charge de 0,3 mg IVD puis
0,1mg toutes les minutes jusqu’à obtention du niveau de conscience ou de ventilation souhaité
(max : 2mg) puis mise en place d’un entretien. [20]
Ses indications sont :
-
L’intoxication par les benzodiazépines
-
Test diagnostic éventuel dans les comas médicamenteux ou inexpliqués
Dans notre étude, aucun des médecins interrogés ne disposaient de flumazenil.
LA N-ACETYLCYSTEINE :
C’est l’antidote de l’intoxication au paracétamol. C’est un dérivé d’acide aminé qui
neutralise le métabolite hépatotoxique du paracétamol. [20]
Si la dose supposée ingérée est supérieure à 8 grammes, l’administration est immédiate,
sans attendre les résultats de la paracétamolémie.
Si la dose supposée ingérée est inférieure à 8 grammes, l’administration est guidée par la
paracétamolémie et le délai écoulé depuis la prise de paracétamol (abaques de Prescott).
L’antidote est classiquement utilisé par voir injectable dans les services d’urgence mais il
peut être délivré par voie orale (taux plasmatique atteint en 2 à 3 heures). Il peut donc être
utile de l’administrer par voie orale pour un médecin généraliste en cas d’intoxication au
paracétamol avec dose suspectée ingérée supérieure à 8 grammes.
Dans notre étude, 5 % des médecins interrogés disposaient de N-acétylcystéine par voie
orale, ils ont toutefois tous préciser que ce n’était pas dans l’indication des intoxications au
paracétamol qu’ils avaient ce médicament mais pour ses propriétés mucolytiques au cours des
infections respiratoires.
LE GLUCOSE A 30 % :
L’injection de glucose à 30 % est indiquée lors d’hypoglycémie avec troubles de la
conscience ne permettant pas un resucrage per os.
Si les antécédents du patient ne sont pas connus, il peut être utilisé devant un coma
inexpliqué.
Dans cette étude, 54 % des médecins interrogés disposaient de glucosé à 30%.
LES ANTIDOTES : SYNTHESE
Le glucosé à 30% est indispensable à la trousse du médecin généraliste pour le
traitement des hypoglycémies où le resucrage par voie orale est impossible.
La N-acétyl-cystéine n’est pas un traitement de l’urgence vitale. Il n’est pas
indispensable à la trousse d’urgence du médecin généraliste.
La naloxone et le flumazenil sont des substances dont l’emploi nécessite une certaine
expérience. Il est donc recommandé aux médecins généralistes de mettre en place la
protection du patient par les gestes de secourisme et éventuellement d’assister la
ventilation du patient en attendant le SMUR. Ce ne sont pas des médicaments
indispensables à la trousse d’urgence du médecin généraliste.
6.3.5. LES ANTI EMETIQUES ET ANTI VERTIGINEUX : (figure 39)
Ce sont des traitements symptomatiques :
-
Le metoclopramide est un anti-dopaminergique, dont l’effet principal est
antiémétique ;
-
La metopimazine est également un neuroleptique antiémétique ;
-
L’ondansetron est un imidazole antiémétique puissant, classiquement indiqué
dans les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie. Il relève d’une
prescription sur ordonnances spéciales pour médicaments onéreux ;
-
La dompéridone est également un antiémétique qui bloque les récepteurs
dopaminergiques périphériques sans effet central. Il augmente le tonus du
sphincter inférieur de l'
œsophage, accélère la vidange gastrique et accroit le
péristaltisme intestinal ;
L’acétyl-leucine est un dérivé d’acide aminé indiqué dans le traitement symptomatique
des vertiges.
De même que pour la douleur, les nausées, vomissements et vertiges sont des
symptômes révélateurs d’une pathologie sous-jacente qu’il faudra diagnostiquer. Ces
symptômes sont souvent mal tolérés par les patients et, une fois caractérisés, ils doivent être
traités. Ce traitement est une urgence relative. Il n’est donc pas indispensable à toute trousse
d’urgence en médecine générale.
6.3.6. LES MEDICAMENTS PSYCHOTROPES : (figure 40)
Les benzodiazépines sont une classe de médicaments aux propriétés hypnotiques,
anxiolytiques, antiépileptiques, amnésiantes et myorelaxantes. Les indications des
benzodiazépines en médecine d’urgence sont :
-
le delirium tremens,
-
les états d’agitation et d’agressivité,
-
les crises d’angoisse aigues,
-
l’anxiété,
-
le traitement de l’état de mal épileptique
-
les convulsions hyperthermiques chez l’enfant.
Un neuroleptique est une substance entraînant une indifférence affective, une
diminution de l'
agressivité et de l'
agitation, une diminution ou disparition des hallucinations et
délires et a des effets neurologiques et neurovégétatifs. Ses indications en urgence sont les
traitements des états d’agitation et états psychotiques aigus.
Les myorelaxants sont des molécules dont l’indication est le traitement d’appoint des
contractures musculaires. Ils ne sont pas indispensables à la trousse d’urgence du médecin
généraliste.
L'état de mal épileptique est une urgence vitale, nécessitant une hospitalisation, un
transport médicalisé et une prise en charge graduée.
Dans un premier temps (0-30 mn), la prise en charge associe un traitement
antiépileptique et des mesures générales (prévention des traumatismes, liberté des voies
aériennes, oxygénothérapie, lutte contre l'
hyperthermie, contrôle de la glycémie). En l'
absence
d'
un accès veineux, et dès le domicile, le diazépam doit être administré par voie rectale,
notamment chez l'
enfant pour lequel il peut être renouvelé une fois. Chez l’adulte le plus
souvent, on a recours à une benzodiazépine par voie veineuse lente dès que possible
(diazépam ou clonazépam). Un antiépileptique d'
action prolongée la phénytoine ou le
phénobarbital doit être débuté simultanément par voie veineuse. Dans les deux cas, une
surveillance cardio-respiratoire est nécessaire. L'
intubation ne doit pas être envisagée
systématiquement mais s'
impose lorsque la sécurité du malade est en jeu, surtout lorsqu'
un
transport est nécessaire (détresse respiratoire, altération profonde et prolongée de la
conscience).
Les benzodiazépines (diazépam, clonazépam...), en raison de leur rapidité d'
action,
sont considérées comme des antiépileptiques de première intention dans le traitement de l'
état
de mal épileptique généralisé. Malgré quelques différences pharmacocinétiques, il ne semble
pas qu'
il existe de différence d'
efficacité entre ces produits. [36]
Traitement de la crise convulsive hyperthermique de l’enfant : Toute crise
convulsive ne cédant pas spontanément en 10 minutes, doit être traitée par l'
injection intrarectale de valium à la dose de 0,5 mg/Kg (sans dépasser 10 mg/injection). Les parents et le
personnel soignant doivent savoir utiliser le valium intra-rectal en cas de crise.
Si la crise persiste au bout de 10 minutes, une nouvelle injection de 0,5 mg/Kg peut
être effectuée par le médecin. Au delà, si la crise persiste, il s'
agit d’un état de mal convulsif
et le traiter comme tel. Des mesures de protection seront systématiquement associées :
position latérale de sécurité, libération des voies aériennes supérieures.
Les états d’agitation et d’agressivité aigus :
Aucune étude de niveau de preuve élevé ne permet la comparaison des molécules entre
elles dans des situations cliniques autres que psychiatriques, le traitement est étiologique
quand il existe une cause somatique et un traitement curatif.
L’ivresse aiguë et le sevrage éthylique ont fait l’objet de conférences de consensus
privilégiant l’utilisation des benzodiazépines, dans l’intoxication aiguë à la cocaïne, la
prescription de benzodiazépines est documentée.
Quand l’agitation est d’origine psychiatrique ou survient chez le sujet âgé,
l’utilisation de neuroleptiques atypiques est préférée.
Devant une agitation dont l’étiologie psychiatrique ou somatique ne peut être précisée,
la loxapine semble faire l’unanimité des professionnels médicaux en
pour l’adulte,
associée à une benzodiazépine qui a l’avantage de diminuer les effets secondaires des
neuroleptiques et la posologie respective des deux médicaments.[37]
En conclusion, les benzodiazépines injectables sont indispensables à toute trousse
d’urgence pour leurs propriétés anti-convulsivantes. La prise en charge d’un état d’agitation
fait appel aux neuroleptiques ou aux benzodiazépines, par voie injectable. Les
benzodiazépines per os, les neuroleptiques per os et les myorelaxants peuvent avoir une utilité
mais ne sont pas indispensable à toute trousse d’urgence.
6.3.7. PNEUMOLOGIE – ALLERGOLOGIE : (figure 41)
L’Oxygène :
En France, l’oxygène médical a le statut de médicament : l'
organisme qui le fabrique
doit avoir le statut de laboratoire pharmaceutique, il doit déposer une autorisation de mise sur
le marché (AMM) comprenant, entres autres, la description de l'
emballage (en l'
occurrence la
bouteille).
Ce statut n'
a, en pratique, qu'
une seule conséquence pour les secouristes : il n'
est pas
possible de faire remplir une bouteille auprès d'
un fournisseur (cela serait assimilé à de la
vente fractionnée, interdite en France, et à de l'
exercice illégal de la pharmacie). La bouteille
doit donc être louée (c'
est par ailleurs la seule garantie qu'
a le fournisseur que l'
emballage soit
conforme à l'
AMM). Par contre, il peut s'
acquérir sans ordonnance (il n'
est inscrit sur aucune
liste restrictive).
Il est indiqué dans toutes les détresses respiratoires. C’est un médicament d’urgence
vitale.
Son coût est élevé, son encombrement important, le réapprovisionnement est très
réglementé et il existe des conditions de stockage à respecter, notamment en cas de fortes
chaleurs. Il est présent dans l’équipement des pompiers et des ambulanciers. Ceci explique
probablement que bien qu’il soit indiqué dans le traitement d’urgence vitale, peu de médecins
en disposent. De par les contraintes que son usage entraîne, on ne peut le retenir comme
médicament indispensable à la trousse d’urgence du médecin généraliste.
Dans cette étude, 8 % des médecins disposaient d’une bouteille d’oxygène lors de
leurs déplacements hors du cabinet.
Adrénaline : cf. médicaments à visée cardio-vasculaire (6.3.1.)
Les antihistaminiques :
Cette classe médicamenteuse est indiquée dans le traitement symptomatique des
dermatoses allergiques : urticaires, forme bénigne des œdèmes de Quincke, réactions locales
bénignes dues à des piqûres d’insecte.
C’est donc un médicament utile dans des urgences relatives mais qui n’est pas
indispensable.
Dans cette étude, 80 % des médecins en disposaient.
Les corticoïdes :
Ses indications en urgence sont :
-
Les réactions allergiques sévères : Œdème de Quincke, urticaire géante, choc
anaphylactique
-
Les réactions inflammatoires sévères : œdème laryngé, laryngite suffocante,
épiglottite,
-
Décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique
-
Asthme aigu grave
L’intérêt de la prescription précoce et systématique des glucocorticoïdes n’est plus
discuté et repose sur des arguments physiopathologiques bien établis : effets antiinflammatoires, augmentation du nombre des récepteurs bêta-2 à la surface des membranes
cellulaires et de leur affinité aux bêta-2 agonistes, efficacité clinique dans un délai de 6 à 8 h.
Les questions laissées en suspend concernaient essentiellement la dose, la durée du traitement
et, éventuellement, la voie d’administration. Les posologies élevées sont inutiles. Les
posologies recommandées sont de 1 à 2 mg/kg/j d’équivalent méthyl-prednisolone. La durée
optimale de ce traitement n’est toujours pas clairement documentée. Si la voie intraveineuse
reste la voie la plus utilisée, de nombreuses études tendent à prouver une équivalence de la
voie orale. En l’absence de contre-indication, la voie orale peut donc être utilisée. Elle permet
d’administrer sans retard un glucocorticoïde au patient chez lequel un abord veineux n’est pas
encore disponible (domicile par exemple). Les corticoïdes inhalés n’ont pas leur place chez
l’adulte. Chez l’enfant, Il n’y a pas suffisamment de preuves démontrant que les corticoïdes
inhalés soient aussi efficaces que les corticoïdes systémiques dans l’asthme aigu sévère. [30]
Les corticoïdes ont également leur place dans les décompensations d’insuffisance
respiratoire chronique obstructive, et ce d’autant plus qu’on retrouve des signes de spasticité
bronchique à l’examen clinique et en cas de positivité aux tests de réactivité bronchique si la
broncho-pneumopathie chronique obstructive est documentée.
Ils ont une indication dans le traitement du choc anaphylactique mais ce n’est pas le
traitement de l’urgence. C’est l’administration précoce d’adrénaline qui va guérir le patient.
En cas d’urticaire géante et d’œdème de Quincke, ils sont également indiqués mais là aussi,
en cas d’anaphylaxie marquée, il faut avoir recours à l’adrénaline.
De par ses indications dans de nombreuses urgences vitales, les corticoïdes sont un
élément essentiel de la trousse d’urgence du médecin généraliste.
Dans notre étude, 96% des médecins interrogés disposaient de corticoïdes per os ou
injectables.
Le bromure d’ipratropium :
Son indication en urgence est le traitement de la crise d’asthme.
Son effet bronchodilatateur est moins puissant et plus progressif que celui des bêta-2
mimétiques. Il est maximal entre 30 et 90 min après l’inhalation et persiste entre 3 et 9 h. La
majorité des études suggérant un bénéfice de l’association des atropiniques aux bêta-2
mimétiques ont été réalisées au cours d’exacerbations aiguës de la maladie asthmatique. Leur
place dans la prise en charge de l’AAG reste donc discutée. Il ne faut pas attendre de réponse
clinique et fonctionnelle spectaculaire, mais il semble que les formes les plus graves
répondent mieux. Les effets secondaires sont minimes, même à doses élevées. Pour la
pratique, le bromure d’ipratropium peut faire partie de l’arsenal thérapeutique à la phase
initiale de l’AAG de l’adulte et de l’enfant, à condition d’employer des doses répétées, en
association avec un traitement bêta-2 mimétique bien conduit. La dose proposée est de trois
nébulisations à 500
g de bromure d’ipratropium dans la première heure, couplées aux
nébulisations de bêta-2 mimétique. Il n’existe pas de données permettant de recommander la
poursuite de cette association au delà de ce délai. Chez l’enfant : trois nébulisations de 250 g
(< 6 ans) ou de 500
g (> 6 ans) de bromure d’ipratropium dans la première heure, en
association aux béta-2 mimétiques peuvent être proposées. Il n’existe pas de données
permettant de définir la durée optimale de cette association (au delà des premières heures).
[30]
Ce médicament peut donc avoir son utilité dans la gestion des asthmes aigus graves
mais il ne remplace en aucun cas les béta-2 mimétiques. Son délai d’action plus important ne
le rend pas indispensable à la trousse d’urgence du médecin généraliste.
Dans cette étude, 4 % des médecins possédaient du bromure d’ipratropium. Ces
médecins disposaient également tous de béta-2 mimétiques en spray et sous une autre forme
(injectable ou aérosol), ainsi que de corticoïdes.
Les béta-2 mimétiques :
Ils sont indiqués dans le traitement des crises d’asthme.
Les bêta-2 mimétiques sont les bronchodilatateurs les plus puissants et les plus
rapides. Ils ont un index thérapeutique élevé et constituent indiscutablement la priorité du
traitement de la crise d’asthme. La voie inhalée est prioritaire dans tous les cas, en raison de
son efficacité liée à la pénétration locale et de ses effets systémiques limités.
Les bêta-2 mimétiques d’action prolongée (formotérol, salmétérol) ainsi que les
formes orales n’ont pas leur place dans le traitement de l’AAG.
La voie inhalée est la modalité élective d’administration. La supériorité de la
nébulisation par rapport à la voie intraveineuse est établie, en termes de rapport
efficacité/tolérance, dans le traitement initial de l’AAG.
La nébulisation est utilisable quel que soit l’âge et ne nécessite pas la coopération du
patient. Elle peut être utilisée même en cas d’obstruction bronchique majeure ou de troubles
de conscience débutants. Les posologies unitaires varient de 2,5 mg à 7,5 mg de salbutamol,
ou 5 mg de terbutaline, nébulisés dans un masque spécifique, avec un débit de 6 à 8 L/min
d’oxygène, pendant une durée de 10 à 15 min et répétées toutes les 20 min durant la première
heure. Compte tenu de son excellente tolérance à doses élevées, il est licite de recommander
une posologie de trois fois 5 mg de salbutamol ou de terbutaline, durant la première heure de
prise en charge. Il ne semble pas exister de différence significative entre nébulisation continue
et intermittente, à posologie cumulée identique.
Chez l’enfant : la dose de salbutamol ou de terbutaline habituellement recommandée
est de 0,05 à 0,15 mg/kg (dose minimale : 0,5 à 1,5 mg). Des doses de 2,5 mg (enfant < 20
kg) et de 5 mg (enfant > 20 kg) sont communément utilisées. La nébulisation continue est
proposée en cas d’obstruction persistante malgré les nébulisations intermittentes.
Les aérosols doseurs n’ont pas leur place dans cette situation en raison d’un
maniement difficile et d’une efficacité limitée par l’insuffisance de la dose délivrée.
L’inhalation d’aérosols doseurs délivrés dans une chambre de mélange est une
alternative intéressante à la nébulisation, à condition d’utiliser de façon adéquate les
dispositifs disponibles. La posologie recommandée chez l’adulte est de deux à quatre bouffées
de 100 g, répétées toutes les 5 à 10 min si besoin. La nécessité d’une aide pour tenir la
chambre chez les patients les plus graves est un obstacle éventuel à leur utilisation.
Chez l’enfant : L’administration des bronchodilatateurs par chambre d’inhalation avec
aérosols doseurs sont à proposer en première intention. Les posologies préconisées sont de
cinq à dix bouffées de 100
g à renouveler. Une utilisation adéquate des dispositifs
disponibles et la coopération de l’enfant sont des conditions nécessaires à leur utilisation.
Les autres modalités d’inhalation (poudres, systèmes auto déclenchés par le patient)
Le peu d’études réalisées ne permet pas de les recommander au cours de l’AAG. En revanche,
leur utilisation par le patient pourrait être utile dans l’attente des secours médicalisés.
La place de l’injection sous-cutanée semble marginale dans la prise en charge des
AAG par les équipes médicalisées. Cette voie pourrait être utile en médecine de
ville, dans l’attente des secours médicalisés. Toutefois, la possibilité d’utilisation par le
médecin généraliste des inhalations d’aérosols-doseurs délivrées dans une chambre de
mélange en limite l’intérêt. Chez l’enfant : les doses utilisées sont de 10 g/kg de terbutaline.
Une automédication par injection sous-cutanée est préconisée chez les enfants dont le début
de crise est très rapide.
On dispose de peu d’informations sur l’association des bêta-2 mimétiques par voie
intraveineuse et par voie inhalée, mais la durée d’hospitalisation peut être écourtée par
l’administration précoce de 15 g/kg de salbutamol intraveineux.
En conclusion, le traitement de référence de l’asthme aigu grave en médecine de ville
en attente du SMUR repose sur les béta-2 mimétiques inhalés utilisés avec une chambre de
mélange. La voie injectable sous-cutanée peut être utile mais n’est pas fondamentale. Les
béta-2 mimétiques et la chambre d’inhalation sont donc des éléments indispensables de la
trousse d’urgence du médecin généraliste. [30]
Dans notre étude :
-
98 % des médecins disposaient de béta-2 mimétiques en aérosol doseur ;
-
57 % d’une chambre d’inhalation ;
-
47 % de béta-2 mimétiques par voie injectable.
6.3.8. SOLUTES DE PERFUSION ET DE
REHYDRATATION ORALE : (figure 42)
Les solutés de remplissage :
Ils sont utilisés pour assurer le remplissage vasculaire. Le but du remplissage
vasculaire est la correction d'
un déficit volémique absolu ou relatif. L’hypovolémie absolue
correspond à la diminution de la masse sanguine (hémorragie, diminution de la masse
plasmatique). L'
hypovolémie relative est liée à une inadéquation entre contenant (Ex. :
vasodilatation) et contenu.
Les solutés de remplissage se subdivisent en deux catégories :
- les solutés micromoléculaires ou cristalloïdes qui agissent essentiellement par
le biais de l'
osmolalité
- les solutés macromoléculaires ou colloïdes qui agissent essentiellement par un
pouvoir oncotique.
Parmi les colloïdes il est recommandé d'
utiliser les HEA qui sont d'
origine végétale et
ont des effets secondaires inférieurs à ceux des gélatines (sauf Elohès),
Parmi les cristalloïdes il est recommandé d'
utiliser les cristalloïdes isotoniques et de
préférence le Ringer lactate (sauf insuffisance hépatique, traumatisme crânien sévère,
hyperkaliémie).
Recommandations selon le contexte : [32,38]
- Hémorragie : Si la perte sanguine est < 20% de la masse sanguine : cristalloïdes ; si
la perte sanguine est > 20% de la masse sanguine ou si la PAM < 80 mm Hg : colloïdes
- Déshydratation extracellulaire : cristalloïdes en première intention ; si choc persistant
le recours aux colloïdes s'
impose
- Choc septique : Absence de données permettant de privilégier cristalloïdes ou
colloïdes
- Choc anaphylactique : Après adrénaline, le plus souvent par des cristalloïdes (non
histaminolibérateurs)
- Femmes enceintes :
Colloïdes de synthèse : contre-indiqués
Cristalloïdes si hypovolémie modérée
- Brûlés : Cristalloïdes isotoniques au départ
- Traumatisé crânien : Maintien PAM : 80-100 mm Hg impératif Solutés isotoniques
(cristalloïdes ou colloïdes) sont sans effet sur l'
œdème cérébral. Les solutés
hypotoniques et le Ringer lactate sont évités
Au vue des recommandations, compte-tenu de la disponibilité, du coût et des durées
de conservation limitée de ces produits, il semble suffisant de disposer de NaCl à 9‰ pour
débuter un remplissage en attente du SMUR pour les médecins généralistes qui souhaite
disposer de solutés dans leur propre trousse d’urgence. Toutefois ce n’est pas un élément
essentiel de la trousse d’urgence du médecin généraliste.
Les solutés de réhydratation orale : [39]
- la déshydratation est la complication majeure de la diarrhée du nourrisson. Elle peut
être largement prévenue et traitée par le recours aux solutés de réhydratation (SRO).
- La réhydratation orale par les SRO doit débuter immédiatement en cas de diarrhée
par des petites quantités (5 ml toutes les une à deux minutes), surtout en cas de vomissements,
de façon régulière et en respectant la soif de l'
enfant.
- Au cours d'
une diarrhée, l'
évaluation de la déshydratation de l'
enfant est une étape
essentielle qui conditionne la prise en charge thérapeutique. Le pourcentage de la perte de
poids constitue un repère primordial pour en quantifier l'
importance.
- En cas de signes de gravité, l'
hospitalisation d'
urgence peut être nécessaire.
- Les boissons sucrées (coca-cola ou jus de fruits) ou l'
eau pure sont inappropriées
voire dangereuses pour conduire une réhydratation.
- Aucun médicament anti-diarrhéique ne peut prévenir ou traiter une déshydratation.
Les médicaments anti-diarrhéiques ne sont pas indiqués dans le traitement d'
une diarrhée du
nourrisson.
- L'
alimentation doit être reprise précocement dès la correction de la déshydratation ;
l'
alimentation au sein doit être poursuivie. Chez l'
enfant de plus de quatre mois, eutrophique,
présentant une diarrhée modérée, il est licite d'
utiliser le lait habituel. L'
utilisation de lait sans
lactose est indiquée pendant deux semaines en cas de diarrhée sévère. Chez l'
enfant de moins
de quatre mois, le recours aux laits sans protéines de lait de vache doit être facile surtout en
cas de diarrhée rebelle, récidivante, sévère ou en cas d'
antécédents familiaux d'
allergie.
- Toute famille doit avoir dans son armoire à pharmacie des SRO pour être en mesure
de traiter sans délai une diarrhée chez son enfant.
- La prescription et la dispensation des SRO doivent faire l'
objet de consignes écrites
pour les familles.
Les solutés de réhydratation orale sont un traitement d’urgence de la déshydratation du
nourrisson. Il est bien évident qu’en cas de signe de gravité, l’hospitalisation et la
réhydratation par voir veineuse sont indispensables, c’est une urgence vitale. Les situations où
le médecin généraliste peut être amené à proposer un soluté de réhydratation orale sont donc
des situations de gravité moindre qui relèvent d’urgence relative. Toutefois compte-tenu de la
rapidité d’évolution des déshydratations chez le nourrisson, il paraît légitime de posséder des
sachets de SRO dans la trousse d’urgence pour débuter le traitement dès le diagnostic établi.
En effet selon le lieu d’exercice, la composition de la famille, l’heure de prise en charge, le
délai pour le retrait des médicaments à la pharmacie peut être excessivement long en
comparaison de la rapidité d’évolution de la déshydratation. Toutefois, ce n’est pas un
médicament essentiel à la trousse d’urgence du médecin généraliste.
6.4. LES DETERMINANTS DE LA COMPOSITION
DE LA TROUSSE D’URGENCE :
En analysant le contenu des trousses par rapport aux réponses fournies par les
médecins sur les critères décisionnels qui les ont amenés à élaborer leur trousse d’urgence,
nous n’avons pu mettre en évidence aucune différence significative.
-
Composition réalisée selon l’expérience du médecin : pas de différence
significative
-
Composition réalisée selon sa formation initiale à l’urgence : pas de différence
significative
-
Composition réalisée selon les données de la littérature : pas de différence
significative
49 % des médecins ont répondu que la participation à cette étude allait les amener à
modifier la composition de leur trousse d’urgence.
6.5. PROPOSITION D’UNE TROUSSE D’URGENCE EN
MEDECINE GENERALE :
Des résultats de cette étude et des données de la bibliographie, il apparait que la
composition d’une trousse d’urgence en médecine générale doit tenir compte de plusieurs
facteurs.
Tout d’abord, il faut considérer les recommandations concernant la prise en charge
immédiate des urgences vitales. Ce sont des urgences qui évoluent rapidement et le pronostic
de ces affections est grandement conditionné par les soins apportés au patient dans les
premières minutes. C’est le cas de l’arrêt cardio-respiratoire, du purpura fulminans, de
l’asthme aigu grave, de l’œdème aigu du poumon (et d’une façon plus générale des détresses
respiratoires), des chocs et plus particulièrement le choc anaphylactique, des états d’agitation
et d’agressivité, des troubles du rythme (bradycardies et tachycardies mal tolérées), des comas
inexpliqués et de l’état de mal épileptique. La base de la composition d’une trousse d’urgence
doit être orientée sur la prise en charge de ces urgences.
Toutefois, on ne peut exiger du médecin généraliste la compétence d’un médecin
urgentiste ou anesthésiste réanimateur dans la prise en charge de ces affections, et certains
gestes ou thérapeutiques devront attendre l’arrivée d’équipes spécialisées si le médecin
traitant sur place ne se juge pas compétent : intubation, utilisation de drogues d’anesthésie,
d’amines vaso-actives, lecture de l’ECG, pose de collier cervical.
A l’inverse, le médecin généraliste n’est pas un secouriste ordinaire. S’il doit certes
maîtriser les gestes de secourisme au moins aussi bien que la population générale ou que les
différents intervenants dans l’urgence (pompiers, ambulanciers, etc.…), il n’est pas légitime
de lui demandé de posséder tout le matériel de secourisme qui pourrait s’avérer utile sur son
secteur. D’autant que cet équipement est souvent onéreux, encombrant et nécessite un
entretien régulier. C’est le cas du défibrillateur, de l’oxygène ou du ballon auto-remplisseur à
valve unidirectionnelle.
Enfin le rôle du médecin généraliste ne se limite pas aux urgences vitales. Chaque
praticien compose donc sa trousse en fonction des urgences relatives qu’il est amené à
rencontrer dans sa pratique.
De la confrontation de ces différents paramètres, on peut proposer aux médecins
généralistes la composition d’une trousse d’urgence type (rappelée en annexe n°2) :
•
•
Thermomètre
•
Stéthoscope
•
Sphygmomanomètre
•
Lecteur de glycémie capillaire
conditions d’asepsie et de sécurité
satisfaisantes
d’inhalation
avec
masques de différentes tailles
•
Adrénaline
•
Aspirine
•
Dérivés nitrés en spray
•
Diurétiques de l’anse
•
Antalgiques de palier III : morphine
injectable
•
Ceftriaxone
•
Ampoules de glucosé à 30%
Un neuroleptique sédatif injectable
•
Un spray de béta-2 mimétiques
•
Corticoïdes
•
Un dispositif permettant de réaliser
Matériel permettant la réalisation
Chambre
injectable
de demi-vie courte.
d’injections IV, IM, SC dans des
•
benzodiazépine
(diazépam ou clonazépam)
•
•
Une
une ventilation des patients en arrêt
respiratoire : BAVU ou dispositif
d’interposition
Une telle trousse ne permet certes pas de faire face à toutes les urgences vitales, et n’a
de cohérence que si on place le médecin généraliste dans le cadre de l’urgence comme un
médecin qui assure le relais entre des secouristes équipés en ce sens et des équipes médicales
spécialisées qui pourront entreprendre des thérapeutiques plus complexes. Elle devra donc
être complétée selon le mode d’exercice de chaque médecin et selon l’organisation des
secours sur son secteur.
7. CONCLUSION :
Cette étude nous permet d’avoir un aperçu de la composition de la trousse d’urgence
du médecin généraliste en Haute-Garonne en 2007. De cet état des lieux, on peut tirer
plusieurs conclusions.
D’une part, on observe une variabilité dans la composition des trousses liée au mode
d’exercice des médecins, à la distance qui les sépare des équipes médicales spécialisées, à leur
implication dans le système de prise en charge des urgences via la permanence des soins, ainsi
qu’à leur année d’installation. De cette observation, on peut déduire que la composition de la
trousse d’urgence en médecine générale ne peut être standardisée et dépend du rôle attribué à
chaque praticien dans le cadre de l’urgence sur son secteur.
D’autre part, le champ d’exercice de la médecine générale est très large et la fréquence
des pathologies et symptômes rencontrées rentrent donc en compte dans l’élaboration d’une
trousse d’urgence. Ceci est bien mis en évidence par l’analyse de la composition des trousses,
où sont très représentés les traitements symptomatiques (antalgiques, antiémétiques) ainsi que
les traitements de pathologies fréquemment rencontrées (béta-2 mimétiques dans l’asthme par
exemple).
Toutefois, ce facteur dont il faut tenir compte ne doit pas justifier l’absence de
thérapeutiques dédiées à des pathologies de l’urgence vitale plus rares voire exceptionnelles,
mais dont le traitement précoce conditionne grandement le pronostic (adrénaline,
ceftriaxone,…).
Enfin, il faut souligner les problèmes liés à l’entretien de la trousse d’urgence en
médecine libérale. L’investissement, aussi bien financier, qu’en temps consacré au rangement
de la trousse, à la vérification des péremptions, ou à la formation continue nécessaire à sa
réactualisation en fonction des recommandations récentes, est important en comparaison de
l’usage peu fréquent qui en est fait.
Cette étude met donc en évidence certaines insuffisances dans la composition de la
trousse d’urgence du médecin généraliste en Haute-Garonne en 2007 qui doivent être
corrigées, mais pose également le problème du rôle du médecin généraliste dans le cadre de
l’urgence. Ce n’est qu’en précisant les différentes missions qui lui sont confiées et en
précisant sa place au sein de l’organisation des secours, que l’on pourra proposer une
composition optimale lui permettant de faire face aux situations qu’il peut rencontrer.
8. ANNEXES :
Annexe numéro 1 : Le questionnaire
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Annexe numéro 2 : Proposition d’une trousse type en
médecine générale
•
•
Thermomètre
•
Stéthoscope
•
Sphygmomanomètre
•
Lecteur de glycémie capillaire
•
Matériel permettant la réalisation
d’injections IV, IM, SC dans des
conditions d’asepsie et de sécurité
satisfaisantes
•
Chambre d’inhalation avec
masques de différentes tailles
•
Adrénaline
•
Aspirine
•
Dérivés nitrés en spray
•
Diurétiques de l’anse
•
Antalgiques de palier III : morphine
injectable
•
Ceftriaxone
•
Ampoules de glucosé à 30%
Une benzodiazépine injectable
(diazépam ou clonazépam)
•
Un neuroleptique sédatif injectable
de demi-vie courte
•
Un spray de béta-2 mimétiques
•
Corticoïdes
•
Un dispositif permettant de réaliser
une ventilation des patients en arrêt
respiratoire : BAVU ou dispositif
d’interposition
9. BIBLIOGRAPHIE :
1. TEXTES RELATIFS A LA REFORME DE L’ORGANISATION DU TROISIEME
CYCLE : Arrêté du 22 septembre 2004 relatif à l’organisation, au déroulement et à la
validation des stages des étudiants en troisième cycle des études médicales appelés internes ou
résidents (liste BO n° 39 du 28 octobre 2004)
2. LOI n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'
assurance maladie (JO du 17 août 2004)
3. FAVAREL-GARRIGUES J.C., Le Concours médical 07-01-1995 -- 117-01
4. FAVAREL-GARRIGUES J.C., BRUGERE, Le Concours médical 04-12-99 – 121-39
5. Doubovetzky.J, La Revue Prescrire Décembre 1990 Tome 10 N° 102 : 517-524
6. Kalis.A, FREYSZ.M, La Presse Médicale 27 septembre 2003, tome 32, n°31, Presse Med
2003 ; 32 :1450-4
7. Doubovetzky.J, La Revue Prescrire Novembre 1990 Tome 10 N° 101
8. Menot.E, La Gazette Médicale – Tome 101 – N° 25 1994
9. La trousse d’urgence du médecin généraliste : enquête auprès de 100 médecins généralistes
exerçant dans les Bouches du Rhône
10. Code Pénal. (http://www.legifrance.gouv.fr/) article 223-6, alinéa 2
11. Code de la santé publique. (http://www.legifrance.gouv.fr/) : article R.4127-9, Article 9 :
Assistance à personne en danger
12.
Code
de
déontologie
médicale
:
article
77
(http://www.web.ordre.medecin.fr/deonto/decret/codedeont.pdf)
13. Courgeon.B (juriste) : Médecin de garde et obligation de moyens; http://www.urgencepratique.com/Legal/Art-legal-04.htm
14. Code de la Santé publique : Art. R. 5132-4 et Art. R. 5132-5
15. Code de la Santé publique : Art. R. 5132-31
16. Code de la santé publique : Art. R.5052
17. Conseil National de l’Ordre des Médecins 2007, INSEE 2005
http://www.conseil-
national.medecin.fr
18. Chéron.G, Bocquet.N, Timsit.S, Cojocaru.B, Médicaments de l’urgence en pédiatrie. La
Revue du praticien 2001.51 ; Rev Prat 2001 ; 51 : 1914-8
19. Colbridge.M.J, Baily.G.G, et al. BMJ 1995 ; 310 : 29-30
20. Mathieu.D, Mathieu-Nolf.M, La Revue du praticien – Médecine Générale – Tome 8 – N°
245 du 14 février 1994
21. Sanders.s What’s in the GP’s bag ? - The Practitioner, Juillet 1994 Vol 238
22. Carli P, Riou B, Télion C. Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. 2ème édition. 2004.
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immédiate a tenir en cas de suspicion clinique de purpura fulminans. BO du 17 au 23 juillet
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32. Nicolas.F, Troché.G, Barberousse.JP, Baron.jf, et al, Remplissage vasculaire au cours des
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tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives, recommandations
et argumentaire. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mai 2002
36. Prise en charge de l'
état de mal épileptique (enfants - adultes) XVème conférence de
consensus de la SRLF – Résumé -23 juin 1995 – Paris
37. Conférence de Consensus : « L'
agitation en urgence (petit enfant excepté) »
Recommandations du jury : texte court. JEUR. 2003 ; 16, 58-64.
38. Stratégies de remplissage vasculaire lors des hypovolémies relatives ou absolues (RPC
ANDEM 1997)
39. Communiqué de presse OMS/35 du 8 mai 2002
40. CONSEIL SUPERIEUR D'
HYGIENE PUBLIQUE DE France : Groupe des experts
chargé d'
élaborer les référentiels de la prise en charge des intoxications oxycarbonées
41. Le bon usage des antiseptiques. Groupe de travail CCLIN Sud-ouest 2000/2001.
42. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A, Shaham O,
Marghitay D, Koren M, Blatt A, Moshkovitz Y, Zaidenstein R, Golik A. Randomised trial of
high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus
low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet. 1998 Feb 7 ; 351(9100) :
389-93.
TABLE DES MATIERES
1. INTRODUCTION…………………………………………………..……….……Page 16
2. RAPPELS………………………………………………………...…....………….Page 18
2.1 Définition de l’urgence…………………………………..….……….Page 18
2.2 Obligations médico-légales…………………………………...……...Page 21
2.2.1 Le Code pénal………………………………………………….Page 21
2.2.2. Le Code de déontologie……………………………….………Page 22
2.2.3. Commentaires…………………………………………………Page 23
2.3 Conditions d’obtention des médicaments……………………...….....Page 27
2.3.1 La pharmacie…………………………………………………..Page 27
2.3.2. L’industrie pharmaceutique…………………………………...Page 28
2.3.3. Autres……………………………………………………….…Page 29
2.4 Démographie médicale dans la HauteGaronne…………………………………...………………………….Page 30
3. OBJECTIF……………………………………………………………...………....Page 32
4. MATERIEL ET METHODES………………………………...…………………..Page 33
4.1
4.2
4.3
4.4
Population étudiée……………………………………...…….………Page 33
Le Questionnaire……………………………………………...……...Page 33
L’enquête………..…………………………………………….…......Page 35
L’analyse statistique………………………………………………….Page 36
5. RESULTATS……………………………………………………………...………Page 37
5.1 Le type d’exercice médical………………………………….…..…...Page 37
5.1.1. L’année d’installation………………………………………....Page 37
5.1.2. Le sexe………………………………………………………...Page 38
5.1.3. Formation à l’urgence…………………………………...…….Page 38
5.1.4. Mode d’exercice……………………………………………….Page 39
5.1.5. Exercice particulier…………………………………………....Page 41
5.1.6. Pratique de la médecine d’urgence……………………………Page 42
5.1.7. Participation à un tour de garde…………………………….....Page 43
5.1.8. Distance SMUR-Lieu d’exercice……………………………...Page 44
5.1.9. Disposez-vous d’une trousse d’urgence ?..................................Page 44
5.1.10. Pour les médecins remplaçants : Disposez-vous de votre propre
trousse d’urgence ?...............................................................................Page 45
5.2 Le matériel……………………………………………………..….…Page 46
5.2.1. Votre trousse d’urgence est-elle une trousse dédiée à cet
usage ?..................................................................................................Page 46
5.2.2. Fréquence d’utilisation………………………………..……….Page 47
5.2.3. Fréquence de rangement………………………………..……..Page 47
5.2.4. Vérification des péremptions………………………………….Page 47
5.2.5. Moyens de communication……………………………...…….Page 47
5.2.6. Matériel diagnostique……………………………………...…..Page 48
5.2.7. Matériel de soins…………………………………….…...……Page 50
5.2.8. Certificats ou modèles de certificats…………………..………Page 52
5.3 Les médicaments…………………………………….………..……...Page 54
5.3.1. A visée cardio-vasculaire…………………………...…………Page 54
5.3.2. Les antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires…...…...Page 55
5.3.3. Antibiothérapie…………………………………………...……Page 56
5.3.4. Les antidotes……………………………………………..……Page 56
5.3.5. Les anti-émétiques et anti-vertigineux…………………...……Page 57
5.3.6. Les psychotropes………………………………………...…….Page 57
5.3.7. Pneumologie/Allergologie……………………………...……..Page 58
5.3.8. Réhydratation/Remplissage…………………………...………Page 58
5.4 Les déterminants de la composition………………………...………..Page 59
6. DISCUSSION…………………………………………………………..………....Page 60
6.1 Le type d’exercice médical………………………………...………...Page 60
6.2 Le matériel ………………………………………………..………....Page 64
6.2.1 Matériel diagnostique……………………………...…………...Page 64
6.2.2. Matériel de soins………………………………...…………….Page 71
6.2.2.1. Le matériel pour injection et pose de voie veineuse
périphérique…………………………………………..……………..Page 71
6.2.2.2. Antisepsie, hygiène, sécurité………………...……..………..Page 73
6.2.2.3. Urgence vitale et secourisme………………..………………Page 75
6.2.2.4. Matériel de soins divers…………………...……….……..…Page 80
6.3 Les médicaments………………………….........................................Page 82
6.3.1. A visée cardio-vasculaire………………..………...………..…Page 82
6.3.2. Les antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoire……...…Page 97
6.3.3. Les antibiotiques…………………………………………..…Page 110
6.3.4. Les antidotes………………………………………...……….Page 112
6.3.5. Les antiémétiques et antivertigineux………………...……….Page 115
6.3.6. Les médicaments psychotropes…………………….…...……Page 117
6.3.7. Pneumologie/Allergologie…………………………..……….Page 121
6.3.8. Solutés de perfusion et solutions de réhydratation orale….….Page 130
6.4 Les déterminants de la composition…………………………...……Page 134
6.5 Proposition d’une trousse d’urgence en médecine
générale………………………..........................................................Page 135
7. CONCLUSION…………………………………………………………….....….Page 139
8. ANNEXES………………………………………………………...……......……Page 141
Annexe numéro 1 : Le questionnaire………………………………...…………..Page 141
Annexe numéro 2 : Proposition d’une trousse type en médecine générale……...Page 149
9. BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………..………...Page 150
Last name : DELAY
First name : Mathieu
Composition of general practitioners’ emergency bags in Haute-Garonne in 2007
Toulouse, October 29th , 2007
The composition of general practitioners’ emergency bags in Haute-Garonne in 2007 was
analysed in this study, through a questionnaire subjected to 118 general practitioners in the
department. This allowed to bring to light : firstly, disparities according to the type of medical
exercise ; secondly, most frequently used equipment and drugs that enable to determine the
most commonly encountered emergencies in general practice ; and finally certain gaps in the
composition of the emergency bag concerning rare though incontrovertible vital emergencies.
In this work, we also propose a minimal emergency bag dedicated to the coverage of vital
emergencies in general practice, that every doctor can complete according to his practice.
Administrative discipline : GENERAL PRACTICE
Keywords : emergency medicine, general practice, emergency case
Université de Toulouse III – 118 route de Narbonne – 31062 TOULOUSE Cedex 04 – France
Supervisor : BATTEFORT Florent
Nom : DELAY
Prénom : Mathieu
Composition de la trousse d’urgence du médecin généraliste en Haute-Garonne en 2007
Toulouse le 29 Octobre 2007
La composition de la trousse d’urgence du médecin généraliste en Haute-Garonne en 2007 a
été analysée dans cette étude au travers d’un questionnaire soumis à 118 médecins
généralistes du département. Ceci a permis de mettre en évidence : des disparités selon le type
d’exercice médical ; mais aussi le matériel et les médicaments les plus fréquemment retrouvés
qui permettent de déterminer les urgences qui sont le plus souvent rencontrées en médecine
générale ; et enfin certaines lacunes dans la composition des trousses d’urgence vis-à-vis de la
prise en charge d’urgences vitales rares mais auxquelles le médecin généraliste doit pouvoir
faire face. Dans ce travail, nous proposons également une trousse d’urgence minimale dédiée
à la prise en charge des urgences vitales en médecine générale, que chaque médecin pourra
compléter en fonction de sa pratique.
Discipline administrative : MEDECINE GENERALE
Mots-clés : médecine d’urgence, médecine générale, trousse d’urgence
Université de Toulouse III – 118 route de Narbonne – 31062 TOULOUSE Cedex 04 – France
Directeur de thèse : BATTEFORT Florent