2 et 4 mois

GROUPE HOSPITALIER
Armand Trousseau
La Roche-Guyon
Vaccinations
21 octobre 2015
Emmanuel Grimprel
Université Pierre & Marie Curie Paris 6, France
CHU Armand-Trousseau, Paris, France
Vaccination : définition
• La vaccination anti-infectieuse consiste à
introduire chez un individu une
préparation antigénique susceptible
d’induire une réponse immune apte à le
protéger contre une infection naturelle ou
ses conséquences
La plupart des vaccins protègent contre
l’infection ou ses conséquences selon les
différents mécanismes de virulence mis en jeu
• invasion et prolifération (c’est le cas des
virus et de nombreuses bactéries),
• production de toxines (bacilles diphtériques
et tétaniques),
• échappement aux systèmes de défense
non spécifiques (polysaccharide de surface
d’Haemophilus influenzae b, des
méningocoques et des pneumocoques) .
Différents types de vaccins
• Agents infectieux entiers (virus ou bactéries) dont
la virulence est réduite après mutation (vaccins
vivants ou atténués)
• Agents infectieux entiers (virus ou bactéries)
inaptes à la multiplication du fait d’un traitement
physique ou chimique préalable (vaccins
inactivés ou tués)
• Antigènes spécifiques de l’agent infectieux après
extraction et modification ou fabrication « de
novo » (vaccins sous-unités)
Exemples
• Vaccins vivants atténués : BCG,
rougeole, oreillons, rubéole, varicelle,
• Vaccins inactivés : polio, hépatite A,
grippe
• Vaccins sous-unités : diphtérie, tétanos,
méningococcique, haemophilus
influenzae b, hépatite b, HPV
Vaccins combinés
• Les vaccins combinés contiennent plusieurs
composants vaccinaux différents. Le produit
est réalisé par le fabriquant et est contenu dans
une même seringue. Les vaccins combinés sont
administrés en une seule injection (et donc dans
un même site).
• Les autres vaccins peuvent être pour la plupart
administrés un même jour. Par contre, ils ne
peuvent pas être mélangés et ils doivent donc
être injectés dans des sites séparés. On parle
de vaccination simultanée.
• Les adjuvants accélèrent, augmentent,
améliorent et/ou prolongent l’immunité induite
contre l’antigène avec lequel ils sont
combinés, en agissant sur une ou plusieurs
étapes de la réponse immune, en particulier
lors de la présentation de l'antigène au
système immunitaire.
Réponse immune vaccinale
• Antigène vaccinal capté par la cellule présentatrice
d’antigène (cellule APC ou dendritique)
• Activation des lymphocytes (CD4+ et CD8+).
• Réponse anticorps dite primaire, (synthèse rapide
d’IgM, puis une synthèse plus lente d’IgG et IgA,
ainsi que la production de cellules B mémoires).
• Premier contact avec l’antigène chez le nourrisson:
nécessité d’administrer plusieurs injections
successives = primovaccination.
Réponse immune vaccinale
• Tout contact ultérieur avec l’agent infectieux va
générer par la mise en jeu de ces cellules mémoires,
une
• La réponse est dite secondaire, plus rapide, plus
intense et plus spécifique, faite immédiatement d’IgG
et d’IgA. Les anticorps de la réponse secondaire ont
plus d’affinité pour l’agent infectieux et sont donc plus
efficaces. La protection est plus durable.
• Ces injections sont appelées Rappel.
La protection induite par la
vaccination peut-être :
• directe et individuelle : elle repose sur
l’immunité post-vaccinale
• indirecte et collective : elle repose sur la
réduction de la transmission interhumaine
au sein d’une collectivité par une immunité
dite «de troupeau».
Selon les maladies considérées,
l’objectif de la vaccination peut être :
• l’élimination de la maladie (absence de cas
dans une région géographique définie
pendant une période suffisamment longue),
• son éradication (disparition de l’agent
infectieux au niveau mondial)
• le simple contrôle de l’infection : population
particulièrement à risque (réduction du
nombre de cas, de la transmission)
La stratégie envisagée peut-être :
• Une vaccination généralisée, destinée à
l’ensemble de la population lorsque la maladie
que l’on veut prévenir constitue par sa fréquence
ou sa gravité une priorité de santé publique
• Une vaccination ciblée, restreinte aux sujets
identifiés comme à risque.
• Quelques professions justifient également de
recommandations spécifiques.
2,5 millions de décès d’enfants chaque année peuvent
être prévenus par la vaccination
WHO. Estimates of disease burden and cost-eff ectiveness. 2002:
www.who.int/immunization_monitoring/burden/estimates_burden/en/index.html
Introduction des vaccinations du
calendrier en France
Vaccin
BCG
Diphtérie
Tétanos
Polio
Coqueluche
Rougeole
Rubéole
Oreillons
Hib
HBV
Pneumo conjugué
HPV
MenCC
Dates clés
1921
1938
1940
1964
1966
1966
1970
1983
1993
1994
2003
2008
2010
Ciblée 2008
Obligatoire
Obligatoire < 18 mois
Obligatoire
Tétravalent
1994: trivalent
Pentavalent
Hexavalent
Incidence des maladies infectieuses en France
avant et après introduction de la vaccination
Tuberculose
Diphtérie
Tétanos
Coqueluche
Polio paralytique
Grippe
Rougeole
Hépatite B inf
Rubéole/grossesse
Oreillons
Haemophilus inf b
N cas avant
400.000 cas
200.000 décès
45.000 cas
1000 décès
1000 décès
5 à 600.000
4000
2000 décès*
5 à 600.000
> 40.000
200
5 à 600.000
1000
*décès.106 hab>75 ans
Date
1921
1923
1927
1959
1958
1968
1979
1981
1983
1986
1992
année 2000
8000 cas
800 décès
0
%Réd.
> 98%
17 (1999)
1000
>99%
>99%
>99%
>99%
>87%
>75%
>55%
>90%
>90
0
< 50
>50.000
10.000
40
<30.000
<50
B Soubeyrand MMI 2003
>99%
Bénéfice - risque
1. Tout vaccin est un médicament
2. Il a donc des effets secondaires
« indésirables »
3. Qui doivent être mesurés face aux
effets potentiels de la maladie
Besoins sociétaux
• Ressenti des maladies
– Oubli de la maladie sous l’effet de la vaccination
– Refus des maladies
– Médiatisation
• Craintes des vaccinations
–
–
–
–
Principe de liberté (vaccinations obligatoires)
Déviances sectaires
Effets secondaires réels ou imaginaires
Médiatisation
Rôle de l’état
Choix de la stratégie vaccinale
• Redevable devant le contribuable et
l’électeur
• Engage sa responsabilité
• Décision = choix de la politique
vaccinale
• S’exprime par le calendrier vaccinal
Nouveau calendrier vaccinal 2013
Age
2 mois
4 mois
11 mois
12 mois
16- 18 mois
6 ans
11- 13 ans
25 ans
45 ans
65 ans
75 ans
Vaccins
DTCaP-Hib-Hépatite B + PCV
DTCaP-Hib-Hépatite B + PCV
DTCaP-Hib-Hépatite B + PCV
ROR (1) + MenCC
ROR (2)
DTCaP
dTcaP + HPV (11- 14 ans filles)
dTcaP (ou dTP)
dTP
dTP + grippe *
puis tous les 10 ans dTP +
grippe *
Vaccins sous-unitaires anatoxiniques
Diphtérie et Tétanos
Un seul agent infectieux, bactérien
Maladie toxinique
Contrôle sans éradication
Immunité limitée en durée -> stratégie de
rappels
Incidence de la diphtérie en France
1945-2000
• Généralisation de la vaccination
effective à partir de 1945
• Déclaration obligatoire
–
–
–
–
45 000 cas en 1945
1 000 cas en 1960
50 cas en 1970
moins de 5 cas annuels depuis
• Le dernier cas déclaré date de
1989
• 4 souches de Corynebacterium
diphtheriae reçues par le CNR
en 2000, aucune ne sécrétait la
toxine
www.invs.sante.fr/publications/2003/snmi/SNMI-p001-196.pdf
Vaccin diphtérique
• Anatoxine (formol), injectable
– toxine détoxifiée mais immunogène
– Dose enfant : D = 30 UI
– Dose adulte (rappel) : d = 2 UI
• Vaccination obligatoire
Schéma vaccinal diphtérie
• Enfant : D = 30 UI
– Primovaccination = 2 injections à 2 mois
d’intervalle : 2 et 4 mois
– Rappels à 11 mois, 6 ans et 11-13 ans
• Adulte : d = 2 UI
– Rappels recommandés à 25, 45 et 65 ans puis
tous les 10 ans
Incidence et mortalité du tétanos en France
1946 à 2007
http://www.invs.sante.fr/beh/2008/30_31/beh_30_31_2008.pdf
Le tétanos en France en
2005-2007
• 41 cas en 3 ans
• Principalement des personnes âgées
– 37, soit 90 %, ont 70 ans ou plus)
– âge médian 80 ans (extrêmes : 1-95 ans)
• Et des femmes
– 31, soit 76 %
• Létalité : 32%
• Séquelles : 17%
– difficultés motrices, complications ostéoarticulaires et de décubitus
http://www.invs.sante.fr/beh/2008/30_31/beh_30_31_2008.pdf
Porte d’entrée
• Non identifiée : 21,9 %
• Plaies chroniques : 9,8 %
– ulcères variqueux, dermatoses
• Blessures, le plus souvent minimes : 68,3 %
–
–
–
–
–
–
travaux de jardinage ++
chute avec plaie souillée de terre ++
matériel souillé ++
griffure de chien
piqûre végétale
brûlure au second degré
• Incubation
– Médiane 7 jours (1-90)
http://www.invs.sante.fr/beh/2008/30_31/beh_30_31_2008.pdf
Vaccin antitétanique
• Anatoxine (formol), injectable
– Une seule dose enfant-adulte : T
• Schéma vaccinal : identique diphtérie
• Vaccination obligatoire
– Enfants < 18 mois et militaires
La coqueluche en France :
transmission non contrôlée
25
20
15
10
5
Vi
el
la
rd
s
an
s
25
-4
0
an
s
13
-2
0
an
s
11
an
s
9
an
s
7
an
s
5
an
s
3
an
1
mo
is
0
06
N cas
Stratégie vaccinale française
actuelle
• Protection du jeune nourrisson = formes
graves et mortelles.
• Maintien du taux élevé de couverture et
rappel tardif
–
–
–
–
Primovaccination précoce : 2 et 4 mois
Premier rappel à 11 mois
Rappel tardif à 6 ans, 11–13 ans
Rappel tardif de l’adulte à 25 ans = cocooning
• Perspectives = vaccination de la femme
enceinte
29
Vaccins viraux inactivés/atténués
Polio, Rougeole, Rubéole, Oreillons
Maladies strictement humaines
Eradication possible
Couverture vaccinale +++
Poliomyélite
Vaccin Polio injectable (Salk)
• Vaccin trivalent
– Polio 1, 2 et 3, injectable (SC ou IM)
• Vaccination obligatoire
• Caractères
– Vaccin inactivé = « tué » (formol)
– Immunité uniquement humorale
• Schéma vaccinal : identique diphtérie et
tétanos
• Combiné
– Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Hib, Hépatite B
La poliomyélite antérieure aiguë en
France de 1951 à 2004
•Entre 1977 et 1984, 67% des cas de poliomyélite sont survenus chez des enfants < 5 ans.
•Les 3 types de virus étaient en cause, le type 1 étant le plus fréquent puis le type 3 et enfin le type 2.
•Depuis 1986, le type 3 est le plus fréquemment retrouvé (4 fois/ 3 fois pour le type 1)
•2 des 3 derniers cas sont survenus chez des adultes
Source C. Roure, DIU de vaccinologie 2009
34
Dernier cas dans la
Région Européenne
Melik MINAS
AGRI, TURQUIE
26 NOV 1998
Le 21 juin 2002 la
Région Européenne
est déclarée indemne
de poliomyélite
Cas de poliomyélite dans le monde en 2010
http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring.aspx
Vaccins sous-unitaires
polysaccharidiques
Infections invasives du nourrisson
Haemophilus influenzae b (Hib)
Pneumocoque (+enfants et adultes)
Méningocoque (+ ado et adultes)
Infections invasives à Hib selon l’âge
35
30
Répartition par âge %
25
20
15
10
5
0
0-6 mois
6-11 mois
12-17 mois
18-23 mois
24-29 mois
30-35 mois
3 ans
4 ans
Schéma vaccinal Français Hib
• Couplage avec antigène protéique tétanique
(PRP-T)
• Primovaccination précoce : 2 et 4 mois et
rappel à 11 mois (calqué sur D-T-Coq-Polio)
• Vaccination recommandée jusqu’à 5 ans
Efficacité du vaccin Hib conjugué sur
les infections invasives en Finlande
PRP-D
200
Enfants de 0 à 4 ans
PRP-D/PRP-CRM197
150
PRP-T
100
50
19
77
19
78
19
80
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
0
Invasive diseases, USA, 1998
Pathogen Rate/100.000 population by age
Hib
Mnc
Pnc
< 1 year
0,8
7,2
165,3
1 year
0
4,1
202,5
2-4 years
0,1
2,4
36,9
CDC 12/2001
Poids des infections
pneumococciques
• 25% de la mortalité annuelle pédiatriquie est
due aux pneumonies, sepsis et méningites
• 800.000 enfants meurent de pneumonie
chaque année dans le monde
• 90% dans les pays en voie de
développement
• Streptococcus pneumoniae = n°1
WHO 2008 ; O’Brien Lancet 2009; 374: 893-902
Sérogroupes pneumococciques à l’origine des
maladies invasives chez l’enfant de moins de 15
ans en France (Année 1996)
Fréquence
20 %
18,4 %
17,7 %
18 %
16 %
14 %
12,9 %
12 %
10,9 %
10 %
8,8 %
7,5 %
8%
6,1 %
6%
4,1 %
3,4 %
4%
2,7 %
2,0 % 2,0 %
2%
0,7 % 0,7 %
0%
6
14
23
19
18
9
1
Centre National de référence des Pneumocoques : rapport d’activité Année 1996 . P Geslin
24
4
15
7
33
20
22
Sérotypes/
sérogroupes
Carte d'Europe des résistances du pneumocoque.
Des taux
records en
France et en
Espagne
13,8 %
5,7%
31,1%
3,5%
40%*
*32,6%
6,3 %
3,1%
1,5%
0%
6,5%
% de résistance à la
Pénicilline en 1996
% de résistance aux
Macrolide en 1997
9,4%
16,7%
43% *
45,9%
3,2%
2,2%
24,1%
4,4%
15,8%
0,9%
4,6%
Respiratory pathogens ; assessing resistance patterns in Europe and the potential role of grepafloxacin as treatment patients with infections caused by these
organisms.
D. Felmingham J Antmicrob. Chemother 2000 45, Topic T2, 1-8; * Geslin P et al. Streptococcus pneumoniae: sérotypes, souches invasives et résistantes aux
antibiotiques : situation actuelle en France. La Presse Médicale 1998 ; 27 suppl 4; ** Fenoll A, 1997
Vaccins antipneumococciques
• Même problématique qu’avec Hib =>
– Nécessité de conjugaison pour protéger le
nourrisson
– Vaccination précoce : dès 2 mois
• Vaccin conjugué Prévenar® :
– Schéma vaccinal 2, 4, 11 mois
• 7-valent -> 13-valent
• Vaccination recommandée jusqu’à 2 ans
• Au-delà = ciblée sujets à risque élevé
Efficience du PCV-7 aux Etats-Unis
< 5 ans
Pilishvili JID 2010;201:32
Impact de la vaccination PCV-7 et
remplacement sérotypique en Europe
Réduction (%) des
IIP de sérotype
vaccinal
Principaux sérotypes
de remplacement
Royaume-Uni
- 92%
7F, 19A, 22F
Allemagne
- 83%
None (2008)
Belgique
- 81%
7F, 19A, 1
Norvège
- 74%
None (2007)
France
- 83%
19A, 7F, 1
Pays
Pneumonies communautaires après PCV13
N(%)
PrePCV13
N=2027
Transition
N=1827
Post-PCV13 (1)
N=1668
Post-PCV13 (2)
N=1265
< 2 years
757 (37)
641 (35)
511 (31)
500 (40)
2-5 years
821( 41)
707 (39)
675 (40)
488 (39)
≥ 5 years
449(22)
479 (26)
482 (29)
277 (22)
900
41%
800
600
34%
500
<2 ans
400
2-5ans
700
≥5ans
300
38%
200
100
0
48
PrePCV13
Transition
Post PCV13 (1)
Post PCV13 (2)
Vaccination méningococcique
C conjuguée
Incidence des IIM selon l’âge
Relation âge et portage
Source : MK Taha, Institut Pasteur
Vaccination Méningococcique C
conjuguée : expérience Européenne
• Angleterre + Galles, 1999
– Schéma à 3 doses < 1 an
– Extension jusqu’à 18 ans
– Rapidité de mise en place (1 an)
– Taux de couverture élevé
(>90% < 1 an ; ≈ 85% entre 2 et 18 ans)
–
–
–
–
Schéma à 1 dose > 1 an
Extension jusqu’à 19 ans
Rapidité de mise en place (2 ans)
Taux de couverture élevé (94%)
incidence/100,000 yr -1
• Hollande, 2002
0yr
1yr
2-18yr
12
10
19-24yr
25-44yr
45-99yr
8
6
4
2
0
2000
2001
2002
2003
2004
Leçons tirées de ces
expériences
• Importance d’une mise en place rapide et
massive (CV élevée)
• Cible incluant tous les groupes à haute
incidence (nourrissons, ados et jeunes
adultes)
• Effet de protection de groupe obtenu
• Durée de protection limitée car repose sur la
présente d’anticorps bactéricides
La stratégie Française
• Vaccination systématique à 1 dose des
nourrissons à 12 mois
• Durant la mise en place de cette stratégie et en
attendant la mise en place d’une immunité de
groupe, l’extension de cette vaccination jusqu’à
l’âge de 24 ans révolus avec le même schéma à
1 dose
• Réévaluation au plus tard dans 5 ans de cette
stratégie et notamment de la nécessité d’un
rappel à l’adolescence
Haut conseil de la santé publique. Avis relatif à la vaccination par le vaccin méningococcique conjugué de
Sérogroupe C. Séances du 24 avril et du 26 juin 2009. www.hcsp.fr
54
Distribution Geographique de la Prévalence de Hepatite B
Endémie AgHBs
> 8% = Haute
2% - 8% = Intermediaire
< 2% = Basse
Routes d'Infection du VHB
Groupe d'âge
Route(s) d’Infection
Nné
•périnatale (mère-enfant)
Enfance
•Enfant à enfant
•Injections à risque
Adolescence/
Adulte
•Contact sexuel
•Toxicomanie intraveineuse
•Injections à risque, tatouages
GPV/EPI
21-Oct-16
EVOLUTION VERS LA CHRONICITE
APRES INFECTION PAR LE VHB
- ADULTES
• Immunocompétents
• Immunodéprimés
• Hémodialysés, diabétiques
8%-10%
30%-40%
45%-60%
- ENFANTS
• Nouveau-né
• 0-6 mois
• 7-12 mois
• 1-4 ans
90%
70%
50%
30%
Épidémiologie de l’hépatite B en
France
• État actuel
– 280.000 adultes HBS+ en 2004
– >3 millions adultes infectés
– 1300 décès imputable / an à l’hépatite B
(hépatocarcinome++)
• Cas évités par les campagnes antérieures
(dont vaccination enfants et ados entre 1994 et 1997)
– 20.000 infections nouvelles
– 8000 hépatites aiguës
– 800 hépatites chroniques
– 40 hépatites fulminantes
Impact de la vaccination HepB de routine
sur l’incidence du carcinome hépatique chez
des enfants de 6-14 ans: Taiwan
Routine Hepatitis B vaccination
programme débute en 1984
1,2
1
0,8
0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0
0
1982
1984
1986
1988
Incidence de l'HCC
Source: Chang MH. NEJM 1997
1990
1992
1994
Mortalité due à l'HCC
Mortalité/100,000
Incidence/100,000
1
Protection conférée par le Vaccin
Hépatite B
 Vaccin très immunogène
 Réponse d ’anticorps protecteurs > 95%
chez les nourrissons, enfants, et adultes
après 3 doses de vaccins
 Vaccin offre une protection de longue
durée contre l ’infection (peut-être pour la
vie)
Relation entre la vaccination HBV et
maladies démyélinisantes ?
3 Hypothèses possibles
1. Coïncidence: vaccination intensive
2. Triggering : effet gâchette
3. Relation causale vraie
Séquence ou conséquence ?
Cas de MSN / 100 000
nourrissons viables à la
naissance
Nourrissons vaccinés
contre la coqueluche
(%)*
1966
Introduction
Tetracoq
Mars 1986
“Tetracoq impliqué” :
5 cas de MSN
associés au vaccin
1. Aouba et al. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire Jan 2008, 3-4: 19
2. Hatton F et al. Arch Pédiatr 2000;7:489–500
3. Messiah A, Flahault A. BEH 1987;52:205–207.
* Estimation SPMSD – représentation graphique
62
62
Séquence n’est pas toujours conséquence
Année 1992
Couchage sur
le dos
Nourrissons vaccinés
contre la coqueluche
(%)*
Cas de MSN / 100 000
nourrissons viables à la
naissance
Années 70
Couchage sur
le ventre
1966
Introduction
Tetracoq
Mars 1986
“Tetracoq impliqué” :
5 cas de MSN
associés au vaccin
1. Aouba et al. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire Jan 2008, 3-4: 19
2. Hatton F et al. Arch Pédiatr 2000;7:489–500
3. Messiah A, Flahault A. BEH 1987;52:205–207.
* Estimation SPMSD – représentation graphique
63
63
Les risques de coïncidence
2 4 6
12 24mo 4-6a
DTP
DTP
DTP
Polio
Polio
Polio
11-15a
20-40a
dT
ROR
Hib
Hep B
Hib
Hep B
Hep B
Syndrome néphrotique
Purpura thrombopénique idiopathique
Mort inexpliquée nourrisson
Syndrome de Kawasaki
Diabète type I
Maladies
auto-immunes:
2 - 4%
de la population
Recommandations vaccinales
• Vaccination systématique de tous les enfants
avant 15 ans en privilégiant
– la vaccination du nourrisson,
– ainsi que la vaccination des groupes à risque (cf.
recommandations particulières).
• La vaccination est recommandée à partir de
l’âge de 2 mois sauf pour les enfants nés de
mère antigène HBs positif chez lesquels elle
doit être pratiquée impérativement à la
naissance, associée à l’administration
d’immunoglobulines anti-HBs).
Vaccins viraux inactivés/atténués
Polio, Rougeole, Rubéole, Oreillons
Maladies strictement humaines
Eradication possible
Couverture vaccinale +++
La Rougeole en France : 1984-2000
1000
900
800
700
Nombre de cas annuels
(extrapolés, x 1000)
Incidence (/100.000)
600
500
400
300
200
100
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
0
Données Sentiweb 8/3/01
Encéphalites aiguës et Panencéphalites
sclérosantes subaiguës France 1980/1998
60
50
40
30
20
10
0
80
82
84
86
Encéphalites
CIDEF Janvier 1999
88
PESS
90
92
94
96
Incidence rougeole/10.000
Données SESI, URBB, RNSP
97
98
Plan d’élimination de la Rougeole
2005-2010
• Vaccins Vivants atténués trivalents ; ROR-vax,
Priorix
• Schéma vaccinal : 2 injections avant 2 ans
– Première dose à 12 mois
– Seconde dose entre 16 et 18 mois
• Rattrapage des non vaccinés autour d’un cas jusqu’à
25 ans
• Confirmation sérologique des cas
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/rougeole/plan_elimination_rougeole.pdf
Epidémie de rougeole en France
2008-2011
•
•
•
•
•
> 22 000 cas déclarés
Pneumonies graves > 900
Encéphalites : 26
Décès : 10
3 vagues épidémiques d’ampleur
croissante (pic atteint en mars
2011)
• 82 % n’étaient pas vaccinés
contre la rougeole
• 13 % n’avaient reçu qu’une seule
dose
http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladiesa-prevention-vaccinale/Rougeole/Points-d-actualites
Incidence annuelle de la rougeole selon l’âge
Evolution au cours des 3 vagues épidémiques (2008-2011)
160
Oct 2008-Sept 2009
Oct 2009-Sept 2010
Nombre de cas / 100 000 habitants
140
Oct 2010-Sept 2011
120
100
80
60
40
20
0
<1
1-5
6-10
11-15
16-20
Age (années)
Source : déclaration obligatoire - InVS
21-25
26-30
> 30
Contrôle de la rougeole
vers l’élimination
Couverture vaccinale rougeole
en France
Vaccination rubéole
Objectifs de la vaccination
Elimination de la rubéole par la
vaccination des garçons et des filles
Suppression de la rubéole congénitale
Objectif prioritaire pour l’OMS-Europe
Rubéole congénitale
Fréquence de l'atteinte :
90% avant la 10è sem.
10-20% à la 16è sem.
Embryopathie: = handicap
retard mental
atteinte oculaire: cataracte, rétinite, glaucome
surdité
cardiopathie: persistance canal artériel,
sténose artère pulmonaire, …
hypotrophie
Foetopathie, prématurité, avortement…
Incidence des infections rubéoleuses durant la
grossesse et des rubéoles congénitales en France
http://www.invs.sante.fr/beh/2008/14_15/beh_14_15_2008.pdf
Surveillance de la rubéole et rubéole
congénitale en France
InVS Rénarub - 1997-2007
http://www.invs.sante.fr/surveillance/renarub/donnees_2007.htm
77
Vaccination RRO en Finlande
• Programme débuté en
1982
• Deux doses
– 14-18 mois, 6 ans
– Rattrapage années 80
• Élimination
– Rougeole 1996
– Rubéole 1997
• Depuis : rares échecs
vaccinaux
– 7 cas d’oreillons
– 1 cas de rubéole
– Absence d ’épidémie
78
Peltola H. et al. Lancet ID 2009
Tuberculose dans le monde:
Importance du problème
• Selon l ’OMS
– Deux milliards de personnes infectées
– 9 millions de nouveaux cas par an
– 3 millions de décès par an
• Tendance évolutive
– à la baisse dans les pays industrialisés
– à la hausse dans les pays pauvres y compris d ’Europe de
l ’Est
N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002
Tuberculose en France
Incidence de la tuberculose selon la nationalité,
France métropolitaine, 1993-2002.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nationalité française
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
Taux pour 100 000
Nationalité étrangère
Taux d’incidence moyen de BAAR+ selon la nationalité et par région.
France métropolitaine, 2000-02 (en tenant compte d'une exhaustivité
moyenne de 80 % identique pour les 2 populations)
70,0
60,0
pour 100 000 habitants
Français
50,0
Etranger
40,0
30,0
20,0
10,0
Rhone Alpes
Poitou Char
Picardie
Pays de Loire
PACA
Nord Pas de Calais
Midi-Pyr
Lorraine
Limousin
Languedoc Rouss
Ile de France
Hte Normandie
Franche Comté
Corse
Champ Ard
Centre
Bretagne
Bourgogne
Basse Norm
Auvergne
Aquitaine
Alsace
0,0
VACCINS BCG
(Aventis Pasteur MSD)
Vaccin bactérien vivant atténué :
Mycobacterium bovis
Vaccin lyophilisé intradermique:
Vaccin BCG SSI
Enfant ≥ 12 mois et adulte:
0,1 ml = 100000 à 400000 UFC
Nourrisson ≤ 12 mois : 0,05 ml
Lieu d'injection = face postéroexterne du bras
RESULTATS de la META-ANALYSE de
l'EFFICACITE du BCG Rodriguez Int J Epid 1993
• Efficacité contre les méningites et miliaires
– Essais contrôlés randomisés (9 études)
86%, IC à 95% [65-95%]
– Etudes cas-témoin (8 études)
75%, IC à 95% [61-84%]
• Efficacité contre les formes pulmonaires
Résultats trop hétérogènes pour permettre une estimation
– Essais contrôlés randomisés de -88 à +79%
– Etudes cas-témoin de +16 à + 76%
N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002
BCG: CONTRE INDICATIONS
Celles des vaccins vivants
Déficits immunitaires congénitaux
Enfants nés de mère infectée par le VIH
attendre la séronégativation pour vacciner
Déficits immunitaires acquis
Grossesse
Effets secondaires du BCG
BEH 2001;76:33-40
Plus fréquents chez les nourrissons
que chez les enfants 1-20 ans
Type
Taux /1000 000
vaccinations
Adénites chez les enfants
de moins de 2 ans
2000-43000
( 0,2 à 4,3%)
Ostéites
<1 - 35
BCGite Généralisée
<1
Rechercher un déficit
immunitaire
N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002
BCG: politique vaccinale en France
en 2007
• Suspension de l’obligation vaccinale et
recommandation de vaccination ciblée des
groupes à risque
• Programme de lutte contre la tuberculose en
France
• Le rôle des médecins praticiens essentiel
Définition des groupes à risque
– enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
– enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un
de ces pays ;
– enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans
l’un de ces pays ;
– enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose
(collatéraux ou ascendants directs) ;
– enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ;
CANCER DU COL DE L’UTERUS
France 2000
3 387 nouveaux cas.
2,9 % de l’ensemble des nouveaux cas de
cancer chez les femmes.
8e rang des cancers féminins.
1 000 décès annuels.
5e rang des cancers féminins
en terme de mortalité.
Prévalence de la détection du DNA HPV.
A partir de 1 000 biopsies du cancer du col
provenant de 22 pays : 99,7 %.
Histoire naturelle du cancer du col
utérin post infection à HPV
Les papillomavirus : l’infection virale
Évolution des lésions
1% des CIN I
5% des CIN II
CANCER INVASIF
12% des CIN III
G.A. Östor, Int J Gynecol Pathol 1993 ; 12 : 186-92
Nature des vaccins HPV
• Impossibilité d’utiliser un vaccin atténué: risque
oncogène
• Réalisation de pseudo-particules virales(VLP): la
protéine L1 s’auto-assemble en VLP si elle est
produite en grandes quantités dans des cellules
eucaryotes
• Production par génie génétique:
– Sur levure: vaccin quadrivalent
– Sur Baculovirus: vaccin bivalent
92
La vaccination anti-HPV : les vaccins
développés
Deux vaccins prophylactiques de
l’infection à HPV
VLP L1 quadrivalent
Gardasil ®
6, 11,16, 18
Sanofi Pasteur MSD
(Merck & Co.)
VLP L1 bivalent
Cervarix ®
16, 18
GSK/MedImmune
Un Schéma de primovaccination qui comprend 3
doses :
GSK : 0, 1 et 6 mois
SP-MSD : 0, 2 et 6 mois
Efficacité de la vaccination HPV16/18
Years
Months
Time
Normal
epithelium
HPV infection;
koilocytosis
Efficacité vaccinale:
HPV 16/18
:
HPV tous types:
CIN I
CIN II
CIN III
>95%
>99%
>99%
>99%
~ 52%
~ 59%
>70-75%
~30%
Carcinoma
in situ
[Harper DM. Lancet 2006, Villa LL. Brit J Cancer 2006]; NEJM 10.5.2007; etc.
Profil de sécurité
• Taux de notification : 2-5 cas / 10.0000 doses
• EI majoritairement rapportés bénins et transitoires
(3-8 cas/100.000).
– douleurs au site d’injection, syncopes vaso-vagales,
vertiges, nausées, céphalées ou urticaires
• EI graves (hospitalisation) = 7 /100.000 doses
– syncopes vaso-vagales, paresthésies, convulsions
• Réactions anaphylactiques ~ 0,9 à 1,5/1M
• Manifestations auto-immunes < attendu (<6/1M)
• Grossesse (N = 5300) : aucun signal
Recommandations CSHPF 2013
• Renforcement du dépistage du cancer du col
par frottis
• Information par le MT
• Vaccination HPV des jeunes filles de 11 à 14
ans ainsi que les jeunes filles et jeunes
femmes de 15 à 19 ans qui n’auraient pas eu
de rapports sexuels ou au plus tard, dans
l'année suivant le début de la vie sexuelle
• Suivi de la vaccination par les firmes
• Création d’un centre de référence des HPV