NE PAS CLASSER AU DOSSIER MÉDICAL Consultation en

NE PAS CLASSER AU DOSSIER MÉDICAL
Consultation en résonance magnétique en imagerie
médicale (IRM)
Veuillez envoyer votre demande au département de radiologie ou par fax [phone]
Nous communiquerons avec vous pour vous transmettre la date de votre rendez-vous
Résonance magnétique : Renseignements cliniques:
F Tête
F Cou/ F Fœtale
F Extrémités : spécifier la région :
______________________________ Plexus
brachial F Colonne complète
F Thorax F Colonne : spécifier segments :
F Abdomen ______________________________
F Pelvien F Autre (spécifier) :______________
Poids : _____ Taille :_______
Licence no
Signature du médecin Date / /
/
/
Il est nécessaire que ce questionnaire soit rempli par le médecin
traitant et son patient avant la prise de rendez-vous. Date Ciblée
Patient : Chirurgie antérieure (spécifier date) : Oui F Non F
Allergies (lesquelles) Oui F Non F
Souffrez-vous : d’insuffisance rénale(créatinine) ? Oui F Non F
Si applicable : Êtes-vous enceinte? Oui F Non F Si oui indiquer le nombre de sem :
Accompagnateur : Chirurgie antérieure (spécifier date) : Oui F Non F
Si applicable : Êtes-vous enceinte? Oui F Non F Si oui indiquer le nombre de sem :
(9) SVP répondre Oui ou Non si vous êtes porteur de:
Patient Jour RV Accom-
pagnant Patient Jour RV Accom- pagnant
Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
Clip sur un anévrisme
cérébral F F F F F F Tige/plaque/vis/clous
métalliques F F F F F F
Stimulateur cardiaque
(pacemaker) défibrillateur F F F F F F Filtre pour caillots, stents,
coils F F F F F F
Prothèse
cochléaire/appareil auditif F F F F F F Fils d'électrodes
cardiaques F F F F F F
Prothèse cardiaque F F F F F F Sutures métalliques F F F F F F
Ombrelle cardiaque F F F F F F Neuro-stimulateur F F F F F F
Prothèse oculaire/blessure
aux yeux F F F F F F Timbre transdermique F F F F F F
Corps étranger (ex.:intra-
oculaire) F F F F F F Pompe à insuline/chimiothérapie F F F F F F
Appareil dentaire / broches    
Claustrophobie / vertige   
J'ai complété avec mon médecin le questionnaire. Les renseignements sont exacts et je consens à passer l’examen en résonance magnétique.
Signature bénéficiaire (parent ou tuteur) Signature médecin
 Questionnaire complété par téléphone  Questionnaire complété avec dossier médical
Signature Infirmière
Questionnaire complété le : / /
Jour du rendez-vous : J’ai revu le questionnaire ci-dessus avec le technologue et j’affirme que les renseignements sont exacts et je consens à
passer l’examen d’IRM.
Bénéficiaire (parent ou tuteur) Signature accompagnant
Date : _________/___________/____________
Signature technologue
REFUS PROTECTION AUDITIVE : Patient F Accompagnateur F
PLAQUER LA CARTE DU PATIENT ICI
Date de naissance Âge
Nom, Prénom
1234 Unité de soins
Père / Mère
Adresse
Ville code postal QC
Informations
obligatoires
Informations obli
g
atoires
Signature du médecin
Signature du patient
Date
Note :