NE PAS CLASSER AU DOSSIER MÉDICAL Consultation en

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Consultation en résonance magnétique en imagerie
médicale (IRM)
Veuillez envoyer votre demande au département de radiologie ou par fax (514)345-4762
Nous communiquerons avec vous pour vous transmettre la date de votre rendez-vous
Résonance magnétique :
Tête
F Fœtale
F Extrémités : spécifier la région :
F Cou/
Plexus
______________________________
brachial
F Colonne complète
F Thorax
F Colonne : spécifier segments :
F Abdomen
______________________________
F Pelvien
F Autre (spécifier) :______________
Poids : _____ Taille :_______
D a t e d e na issa n c e  ge
No m , Prénom
1 23 4 U nité d e so ins
Père / Mère
A d r e ss e
V ill e co d e p o sta l QC
Renseignements cliniques:
F
Informations
obligatoires
Licence no
Signature du médecin
Il est nécessaire que ce questionnaire soit rempli par le médecin
traitant et son patient avant la prise de rendez-vous.
Patient : Chirurgie antérieure (spécifier date) : Oui
F Non
Date
Date Ciblée
/
/
/
/
F
Allergies (lesquelles) Oui F Non F
Souffrez-vous : d’insuffisance rénale(créatinine) ? Oui F Non F
Si applicable : Êtes-vous enceinte? Oui F Non F Si oui indiquer le nombre de sem :
Accompagnateur : Chirurgie antérieure (spécifier date) : Oui
F Non
F
Si applicable : Êtes-vous enceinte? Oui F Non F Si oui indiquer le nombre de sem :
( 9) SVP répondre Oui ou Non si vous êtes porteur de:
Clip sur un anévrisme
cérébral
Stimulateur cardiaque
(pacemaker) défibrillateur
Prothèse
cochléaire/appareil auditif
Prothèse cardiaque
Ombrelle cardiaque
Prothèse oculaire/blessure
aux yeux
Corps étranger (ex.:intraoculaire)
Appareil dentaire / broches
Patient
Jour RV
Accompagnant
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
Tige/plaque/vis/clous
métalliques
Filtre pour caillots, stents,
coils
Fils d'électrodes
cardiaques
Sutures métalliques
Neuro-stimulateur
F
F
F
F
F
F
Timbre transdermique
F
F
F
F
F
F
… … … … … …
Pompe à
insuline/chimiothérapie
Claustrophobie / vertige
Patient
Jour RV
Accompagnant
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
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F
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F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
… … … … … …
J'ai complété avec mon médecin le questionnaire. Les renseignements sont exacts et je consens à passer l’examen en résonance magnétique.
I n f o rmat ion s o b l iga t o i re s
Signature bénéficiaire (parent ou tuteur)
Signature médecin
Questionnaire complété par téléphone
Questionnaire complété le :
Questionnaire complété avec dossier médical
/
/
Signature InfirmièreS i g nat ur e d u mé dec in
S i exacts
g nateturjeeconsens
d u pàat ie nt
Jour du rendez-vous : J’ai revu le questionnaire ci-dessus avec le technologue et j’affirme que les renseignements sont
passer l’examen d’IRM.
Bénéficiaire (parent ou tuteur)
Signature accompagnant
D at e
Date : _________/___________/____________
REFUS PROTECTION AUDITIVE : Patient
F
Signature technologue
Accompagnateur
F
Note :
NE PAS CLASSER AU DOSSIER MÉDICAL