RPC SFTG Insomnie

médico-économique
et santé publique) / Décembre 2006
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Recommandations pour la pratique clinique
Prise en charge du patient adulte
se plaignant d’insomnie
en médecine générale
Argumentaire
Décembre 2006
Avec le partenariat méthodologique
et le soutien financier de la

Prise en charge du patient adulte se plaignant d’insomnie en médecine générale
SFTG - HAS (Service des recommandations professionnelles et service évaluation médico-économique
et santé publique) / Décembre 2006
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SOMMAIRE
Promoteur et participants.......................................................................................................4
Gradation des recommandations..........................................................................................6
Stratégie de recherche documentaire..................................................................................7
Argumentaire............................................................................................................................9
I. Préambule...........................................................................................................................9
I.1. Position du problème..................................................................................................9
I.2. Avertissement.............................................................................................................9
I.3. Liste des abréviations utilisées.................................................................................10
II. L’insomnie, définitions et caractérisation........................................................................10
II.1. Comparaison des trois classifications internationales..............................................10
II.1.1. CIM 10 .............................................................................................................10
II.1.2. DSM-IV............................................................................................................11
II.1.3. ICSD.................................................................................................................12
II.2. Résumé des classifications des insomnies de l’adulte .............................................14
II.3. Paramètres du cycle eveil/sommeil..........................................................................15
II.4. Conclusion................................................................................................................16
III. Epidémiologie de l’insomnie et poids de la maladie pour l’individu et la collectivité en
France...........................................................................................................................16
III.1. Epidémiologie de l’insomnie ...............................................................................16
III.1.1. Epidémiologie de l’insomnie en France...........................................................17
— Méthodologie des études sur données françaises
..............................................17
— Prévalence de l’insomnie en France
....................................................................17
III.1.2. Données internationales de prévalence de l’insomnie .....................................20
— Prévalence en population générale
.....................................................................20
— Prévalence en pratique généraliste
.....................................................................22
III.1.3. Variabilité sociodémographique de la prévalence de l’insomnie.....................23
III.1.4. Conclusion........................................................................................................24
III.2. Le poids de l’insomnie.........................................................................................24
III.2.1. Les conséquences de l’insomnie......................................................................24
— Prévalence des conséquences diurnes de l’insomnie
........................................24
— Impact de l’insomnie sur la qualité de vie
............................................................26
— L’insomnie comme facteur de risques (état de santé, mortalité, accidents)
.......28
— Conclusion
............................................................................................................32
III.2.2. Impact économique de l’insomnie ...................................................................32
—
Le recours aux soins des insomniaques
.............................................................32
—
La prise en charge de l’insomnie
.........................................................................33
—
Évaluation du coût médical direct de l’insomnie
..................................................37
—
Évaluation du coût indirect de l’insomnie
............................................................40
—
Conclusion
............................................................................................................43
III.2.3. Perspectives......................................................................................................43
IV. L’approche diagnostique par le médecin généraliste...................................................44
IV.1. Une approche active.............................................................................................44
IV.2. La démarche diagnostique....................................................................................44
IV.3. Les outils à disposition du généraliste..................................................................46

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V. Les recours à un spécialiste du sommeil..........................................................................46
V.1. Quand recourir à l’avis d’un spécialiste du sommeil ? ............................................46
V.2. La polysomnographie (PSG)....................................................................................46
V.3. L’actimétrie (ou actigraphie)....................................................................................47
VI. Prise en charge thérapeutique des patients insomniaques............................................48
VI.1. Les moyens thérapeutiques ..................................................................................48
VI.1.1. Les règles d’hygiène de sommeil.....................................................................48
VI.1.2. Les traitements médicamenteux.......................................................................48
— Les benzodiazépines (BZD) et molécules apparentées
......................................49
— Utilisation au long cours des benzodiazépines et apparentés
............................60
— Dépendance, accoutumance et arrêt des traitements par BZD et apparentés
..61
—
Les antihistaminiques de type H1 non phénothiaziniques
..................................67
—
Les antidépresseurs comme traitement de l’insomnie
........................................68
—
La phytothérapie
...................................................................................................69
—
La Mélatonine
.......................................................................................................70
—
Choix d’un traitement hypnotique
........................................................................71
VI.1.3. Les traitements non médicamenteux, du registre éducatif ou cognitivo-
comportemental (TCC) ....................................................................................................71
— Descriptif des méthodes
.......................................................................................71
— Evaluation de l’efficacité des methodes de TCC
.................................................72
— Comparaison pharmacothérapies vs thérapies cognitivo-comportementales
....78
— Indications des thérapies cognitivo-comportementales
......................................81
— Applicabilité des thérapies cognitivo-comportementales
....................................82
VI.1.4. Les autres traitements non médicamenteux .....................................................82
— Exercice physique
................................................................................................82
— Photothérapie
.......................................................................................................83
VI.2. Les stratégies thérapeutiques face aux diverses situations...................................84
VI.2.1. Insomnies d’ajustement (occasionnelles ou de court terme)............................84
VI.2.2. Insomnies chroniques.......................................................................................85
— Dispositions communes aux insomnies chroniques
............................................85
— Insomnies avec comorbidité
................................................................................85
—
Insomnies sans comorbidité
................................................................................86
VI.2.3. Modalités d’arrêt des hypnotiques ...................................................................86
VI.2.4. Les erreurs à éviter...........................................................................................86
VII. Prise en charge de l’insomnie chez les personnes âgées..............................................87
VII.1. Prévalences...........................................................................................................87
VII.2. Particularités cliniques .........................................................................................87
VII.3. Attitudes des sujets âgés par rapport au sommeil ................................................88
VII.4. Prise en charge thérapeutique...............................................................................88
VII.4.1. Traitements non pharmacologiques .............................................................89
— Les techniques cognitivo-comportementales
......................................................89
— Autres moyens non pharmacologiques
...............................................................89
VII.4.2. Traitements pharmacologiques ....................................................................90
— Principes de prescription
......................................................................................91
— Polymédication
.....................................................................................................91
—
Arrêt des traitements pharmacologiques chez le sujet âgé
................................92
VIII. Insomnie et grossesse...................................................................................................93
VIII.1. Aspects cliniques..................................................................................................93
VIII.2. Risques thérapeutiques.........................................................................................93
VIII.3. Conduite à tenir....................................................................................................94

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— Avant la grossesse
...............................................................................................94
— Si une grossesse survient
....................................................................................94
IX. Arbre décisionnel .........................................................................................................96
X. Conclusion et propositions...............................................................................................97
Annexe .....................................................................................................................................99
Annexe 1. Critères diagnostiques de l’insomnie......................................................................99
Annexe 1.1 Critères diagnostiques des insomnies et troubles du sommeil de l’ICSD 2 .....99
Annexe 1.2 Descriptif des troubles dits organiques associés au sommeil .........................103
Annexe 2. Evaluation et enquête étiologique de l’insomnie..................................................105
Annexe 3. Agenda Sommeil – Eveil......................................................................................107
Annexe 4. Échelles.................................................................................................................109
Annexe 4.1. Echelle HAD..................................................................................................109
Annexe 4.2 Auto-questionnaire QD2A de Pichot..............................................................111
Annexe 4.3 Inventaire abrégé de dépression de Beck........................................................113
Annexe 4.4 Echelle de somnolence d’Epworth .................................................................116
Annexe 5. Caractéristiques pharmacologiques communes des BZD et apparentés. Indications.
Précautions d’emploi..............................................................................................................117
Annexe 6. Interactions médicamenteuses des apparentés aux BZD......................................119
Annexe 7. Participation du patient insomniaque à la thérapeutique du sevrage des hypnotiques
................................................................................................................................................120
Annexe 8. Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC)......................................................121
Annexe 9.Eléments de physiologie du sommeil ....................................................................123
Références bibliographiques..................................................................................................128
Centres du Sommeil en France (par régions).........................................................................143

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P ROMOTEUR ET PARTICIPANTS
L E PROMOTEUR ET LE COMITÉ D ’ ORGANISATION
Cette recommandation pour la pratique clinique a été réalisée par la Société de formation
thérapeutique du généraliste (SFTG), en collaboration avec la Société française de
médecine générale (SFMG), le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) et la
Société française de documentation et de recherche en médecine générale (SFDRMG),
dans le cadre d’un partenariat avec l’Anaes, devenue HAS.
Les sociétés savantes ayant accepté de participer à la recommandation, outre les
précédentes, sont : la Société française de recherche en médecine du sommeil (SFRMS), la
Fédération française de psychiatrie, la Société française de neurologie et la Fédération
française de neurologie.
Le comité d’organisation a posé les questions suivantes :
1. Qu’est-ce que l’insomnie ? Comment la définir et la caractériser (type, étiologie) ?
2. Quelle est l’épidémiologie de l’insomnie et quel est le poids de la maladie pour
l’individu et la collectivité en France ?
3. Quelles sont les questions pertinentes à poser au patient et quelles sont les
investigations à réaliser par le médecin généraliste?
4. Indications des avis et des investigations spécialisées ?
5. Place du traitement pharmacologique et non pharmacologique y compris le problème
du sevrage ?
6. Arbre décisionnel.
C OMPOSITION DU C OMITÉ D ’O RGANISATION
Pr Max Budowski, Paris (CNGE)
Dr Lucile Garma, Paris et Dr. Didier Cugy,
Bordeaux (SFRMS)
Pr Anne-Marie Magnier, Paris (SFTG)
Dr Philippe Martel, HAS (service des
recommandations professionnelles), Saint-
Denis La Plaine
Dr Luc Martinez, Bois d’Arcy (SFMG)
Dr Jean-Pierre Vallée, Colleville-
Montgomery (SFDRMG)
La méthode utilisée a été celle décrite dans le guide « Les recommandations pour la pratique
clinique – Base méthodologique pour leur réalisation en France » publié par l’Anaes en
1999.
L’ensemble du travail a été coordonné par le Docteur Yves GERVAIS, médecin généraliste
chargé de projet, sous la responsabilité scientifique et technique du Professeur Anne-Marie
MAGNIER.
La partie relative à l’épidémiologie et aux données économiques de l’insomnie a été réalisée
par le Mme Fabienne MIDY, chef de projet du service évaluation médico-économique et
santé publique de la HAS.
La validation des versions françaises des échelles analogiques d’anxiété et de dépression a
été fournie aimablement par le Dr. JD. GUELFI.
La recherche documentaire a été effectuée par le chargé de projet et complétée par le
service de documentation de la HAS.