Prise en charge du paludisme

MODULE DE FORMATION À LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME
Prise en charge du paludisme
GUIDE DU PARTICIPANT
Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS :
Module de formation à la lutte contre le paludisme : prise en charge du paludisme.
1.Paludisme – diagnostic. 2.Paludisme - traitement médicamenteux. 3.Antipaludiques. 4.Association de
médicaments. 5.Prise en charge personnalisée du patient. 6.Personnel de santé - enseignement et éducation.
7.Matériel d’enseignement. 8.Précis. 9.Directives. I.Organisation mondiale de la Santé.
ISBN 978 92 4 250398 2 (Guide de l’instructeur)
(classification NLM : WC 770)
ISBN 978 92 4 250397 5 (Guide du participant)
La révision de ce module n’aurait pas été possible sans les financements
accordées par la Fédération de Russie pour le renforcement
des capacités de lutte contre le paludisme en Afrique.
© Organisation mondiale de la Santé 2014
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27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; courriel : [email protected] . Les demandes relatives à
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form/en/index.html
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de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières
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recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une
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Se référer au site web du Programme mondial de lutte contre le paludisme pour toute mise à jour éventuelle du contenu (www.
who.int/malaria/fr).
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Imprimé en Malta
MODULE DE FORMATION À LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME
Prise en charge du paludisme
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Table des matières
AVANT-PROPOS.......................................................................................................................iii
ACRONYMES.......................................................................................................................... iv
REMERCIEMENTS ..................................................................................................................... v
MÉTHOLODOGIE............................................................................................................ vi
INTRODUCTION........................................................................................................... 1
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 1 Situation du paludisme dans la région où vous travaillez............ 5
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 2 Notions fondamentales du paludisme..................................... 11
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 3 Prise en charge du paludisme simple...................................... 19
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 4 Prise en charge du paludisme grave....................................... 41
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 5 Visite à l’hôpital ................................................................. 81
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 6 Le paludisme pendant la grossesse........................................ 83
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 7 Prise en charge de la fièvre dans un centre
de santé de premier niveau......................................................................................... 89
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 8 Prise en charge du paludisme dans la communauté.................. 95
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 9 Chimioprophylaxie et traitement de réserve du paludisme........101
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 10 Politique nationale de traitement antipaludique...................105
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 11 Surveillance systématique et recherche opérationnelle
sur la prise en charge...............................................................................................111
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 12 Aspects programmatiques de la prise en charge....................115
ANNEXE 1 Échelles de profondeur des comas................................................................120
ANNEXE 2 Procédures permettant l’étude de l’efficacité thérapeutique ............................122
ANNEXE 3 Chiffrage des quantités de produits de lutte antipaludique .............................132
ANNEXE 4 Indicateurs de la prise en charge du paludisme.............................................145
Avant-propos
Le paludisme constitue un problème majeur de santé publique et la principale cause
de morbidité et de mortalité dans de nombreux pays. En 2010, d’après les estimations,
3,3 milliards de personnes (environ la moitié des habitants de la planète) vivaient dans des
régions où le paludisme représente un risque sanitaire pour la population. Le paludisme est à
l’origine d’environ 207 (intervalle 135 - 287) millions de cas et de 627 000 (intervalle 473 0000
- 789 000) de décès en 2012. Environ 80 % des cas et 90 % des décès surviennent en Afrique,
les autres se situant essentiellement dans les régions d’Asie du Sud-Est et de Méditerranée
orientale. Pour trouver les données les plus récentes sur la charge du paludisme, veuillez
consulter le Rapport mondial sur le paludisme disponible sur le site du Programme mondial de
lutte antipaludique de l’OMS (http://www.who.int/malaria/en/).
La Stratégie mondiale de l’OMS pour la lutte contre le paludisme et l’élimination de la maladie
vise une réduction de 50 % de la charge du paludisme d’ici 2010 par rapport aux niveaux
de 2000, et d’au moins 75 % du nombre de cas ainsi que du nombre de décès évitables d’ici
2015. Ces objectifs sont pertinents pour les pays où la charge est élevée et qui déploient des
programmes de lutte contre le paludisme.
L’ élimination du paludisme est définie comme l’interruption complète de la chaîne de
transmission locale. Les programmes d’élimination requièrent davantage d’expertise technique
sur le paludisme que les programmes courants de lutte contre cette maladie, particulièrement
en épidémiologie et en entomologie du paludisme.
Si l’on veut atteindre les objectifs des programmes de lutte contre le paludisme et d’élimination
de cette maladie, il est crucial de déployer des interventions essentielles, bien planifiées et ciblées,
notamment des tests de diagnostic précoce sur les cas suspectés de paludisme, le traitement
rapide des cas avérés au moyen d’une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA)
et la mise en œuvre des interventions antivectorielles appropriées, en particulier l’utilisation de
moustiquaires imprégnées d’insecticide (y compris à imprégnation durable) et de pulvérisations
intradomiciliaires à effet rémanent (PID).
Ce module de formation sur la prise en charge des cas du paludisme a été élaboré pour aider
les intervenants des programmes de lutte contre le paludisme et d’élimination de cette maladie
à organiser efficacement le diagnostic du paludisme et les services de prise en charge des cas.
iii
iv
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Acronymes
ADN
Acide désoxyribonucléique AL
Artéméther-luméfantrine
CIVD
Coagulation intravasculaire disséminée
CTACombinaison thérapeutique à base d’artémisinine
G6PD
Glucose-6-phosphate déshydrogénase
HRP2Protéine-2 riche en histidine
MUACPérimètre brachial à mi-hauteur (mid-upper arm circumference)
PCIMEPrise en charge intégrée des maladies de l’enfant
PCIME/CPrise en charge intégrée des maladies de l’enfant dans la communauté
PCRRéaction en chaîne de la polymérase
pLDH Lactate déshydrogénase de plasmodium (parasite lactate dehydrogenase)
pLDH-PfLactate déshydrogénase de P. falciparum
pLDH-PvLactate déshydrogénase P. vivax
pLDH-PvomLactate déshydrogénase sauf P. falciparum
PVC
Pression veineuse centrale
SDRA
Syndrome de détresse respiratoire aiguë
SRO
Sels de réhydratation orale
TDR
Test de diagnostic rapide
TET
Test d’efficacité thérapeutique
TNF
Facteur de nécrose tumorale (Tumor Necrosis Factor)
TPI
Traitement préventif intermittent
TPIg
Traitement préventif intermittent pendant la grossesse
Module de formation à la lutte contre le paludisme
Remerciements
Ce module a été produit par le Programme mondial de lutte contre le paludisme (GMP) de
l’OMS, avec la participation de membres du personnel, actuels et anciens, du siège de l’OMS
et des bureaux régionaux. L’ OMS tient à remercier les experts suivants, qui ont contribué à
l’élaboration de ce document :
▶ O. Mokuolu et S. Lutalo, qui ont dirigé la révision et l’actualisation de ce module ;
▶Le groupe d’experts techniques réuni par l’OMS afin de guider la révision de plusieurs
modules de formation sur le paludisme, dont celui-ci. Il s’agit de A.A.A. Adeel (King Saud
University, Arabie saoudite), M. Sh. Al-Zedjali (épidémiologie du paludisme, ministère de
la Santé, Oman), A. Kondrashin (ancien membre du personnel de l’OMS, Fédération de
Russie), B. Ayivi (Centre national hospitalier et universitaire, Bénin), C. Hugo (ACT Malaria
Foundation Inc, Philippines), A. Baranova (Institut Martinovsky, parasitologie médicale
et médecine tropicale, Fédération de Russie), P. Beales (ancien membre du personnel de
l’OMS, Royaume-Uni), A. Beljaev (Académie médicale de Moscou, Fédération de Russie),
S. Elbushra (Université de Gezira, Soudan), K. Kolaczinski (Malaria Consortium Africa,
Ouganda), S. Lutalo (Hôpital central de Harare, Zimbabwe), R. Majdzadeh (Université des
sciences médicales de Téhéran, Iran), E.M. Malik (ministère fédéral de la Santé, Soudan),
P.S. Mapunda (centre pour l’amélioration de l’efficacité des interventions de lutte contre le
paludisme, Tanzanie), R. Mintcheva (Centre national des maladies infectieuses et parasitaires,
Bulgarie), O. Mokuolu (University of Ilorin Teaching Hospital, Nigéria), E. Morozov
(Institut Martinovsky, parasitologie médicale et médecine tropicale, Fédération de Russie),
A. Mwakilasa (consultant, Tanzanie), J.B. Ouedraogo (Institut de recherche en sciences
de la santé, Direction régionale de l’Ouest, Burkina Faso), V. Sergiev (Institut Martinovsky,
parasitologie médicale et médecine tropicale, Fédération de Russie) et H. Vatandoost (École
de santé publique, Iran) ;
▶ M.E. Molyneux, qui a révisé ce module à titre d’expert indépendant et l’a testé sur le terrain
avec P. Beales ;
▶ Le personnel de l’OMS qui a apporté sa contribution au contenu technique du module : H.Y. Atta,
A. Bosman, K. Carter, C. Delacollette, G.A. Ki-Zerbo, K. Mendis, B. Mulenda, R. Newman,
P. Olumese, M. Warsame, W. Were et G. Zamani.
L’ OMS remercie également les participants, instructeurs et animateurs de différents
programmes nationaux et internationaux pour leurs commentaires durant l’essai de ce module
sur le terrain.
Le processus de révision a été coordonné par M. Warsame ; la révision technique du module a
été assurée par L.J. Martinez.
La révision et l’actualisation de ce module n’auraient pas été possibles sans le fonds accordée par
la Fédération de Russie pour le développement des capacités pour la lutte contre le paludisme
en Afrique.
v
vi
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Métholodogie
Le contenu de ce module de formation se fonde sur la deuxième édition des Directives pour le
traitement du paludisme de l’OMS, ainsi que sur d’autres documents techniques reposant sur
des bases factuelles relatifs au diagnostic et au traitement du paludisme (http : //www.who.int/
malaria/publications/fr/index.html).
Ce module a été élaboré suivant un processus rigoureux auquel a pris part un comité d’experts
techniques représentant des instituts universitaires et de formation s’intéressant au paludisme,
des chercheurs travaillant sur cette maladie, des responsables de programmes nationaux ainsi
que des bureaux régionaux de l’OMS, et qui a guidé le processus d’examen et d’actualisation du
module. Ce processus a comporté les étapes suivantes :
▶
Trois consultations successives du groupe d’experts techniques (7-9 Avril 2008,
14-16 Octobre 2008 et 15-17 Avril 2009) se sont tenues à Genève ; elles visaient à passer en
revue le matériel pédagogique de formation OMS existants sur la prise en charge du paludisme
et à identifier les aspects devant être actualisés en raison du développement de nouveaux
outils, nouvelles technologies et stratégies utiles à la lutte contre le paludisme, une attention
particulière étant portée à l’évolution de l’épidémiologie de la maladie ;
▶Les experts techniques avaient pour mission d’intégrer dans ce module les informations
actualisées recommandées ;
▶Ensuite, le comité d’experts techniques, le personnel technique de l’OMS et des experts
externes de la prise en charge des cas de paludisme ont examiné ce module révisé afin d’en
vérifier le contenu et l’exhaustivité ;
▶ Le module a été testé sur le terrain dans le cadre de plusieurs cours nationaux et internationaux ;
▶ Sur la base des réactions obtenues à partir de ces essais sur le terrain et en consultation avec des
experts techniques, le texte a été finalisé pour fins de publication.
Introduction
Ce module de formation vise à donner des orientations aux responsables des programmes
de lutte contre le paludisme et autres spécialistes du paludisme sur les approches actuelles
recommandées qu’il convient d’utiliser dans la planification et la prestation de services de prise
en charge du paludisme. Il est conçu de façon à guider tous les aspects du diagnostic et de la
prise en charge du paludisme.
Ce module peut servir à la fois de programme de formation en cours d’emploi et dans la
formation préalable à l’emploi des travailleurs de santé dans les domaines d’études sanitaires
concernés. Il peut être employé pour des sessions de formation autonomes ou conjointement
à d’autres modules de formation traitant d’autres aspects de la lutte contre le paludisme et de
l’élimination de cette maladie.
Ce module recourt à une approche par la résolution de problèmes, qui aide à mieux comprendre
la prise en charge des cas de paludisme et favorise les bonnes pratiques grâce à l’application
concrète, au moyen d’un travail individuel ou en équipe.
La formation sera la plus efficace si elle est dispensée à travers un programme de formation
institutionnalisé, à même de proposer ce cours régulièrement. Dans les régions qui ne disposent
pas de programme institutionnalisé, la formation peut être organisée par des programmes
nationaux, provinciaux ou de district, en collaboration avec des partenaires locaux.
Le module est articulé en deux parties, le Guide du participant et le Guide de l’instructeur.
Pour chaque groupe de participants, on pourra sélectionner les sujets à traiter en fonction de
leurs besoins propres.
Utilisateurs potentiels du Guide du participant
Ce guide est conçu à l’intention des professionnels de santé intervenant dans la planification et
la mise en œuvre des programmes de lutte contre le paludisme et d’élimination de cette maladie,
en particulier ceux qui travaillent dans les services de prise en charge des cas de paludisme.
Objectifs
À l’issue du cours de formation, les participants doivent avoir acquis les aptitudes et compétences
nécessaires pour :
▶ comprendre la base du diagnostic et du traitement du paludisme ;
▶ planifier et déployer les services de prise en charge du paludisme ;
▶ comprendre la formulation de la politique nationale relative au traitement antipaludique ;
▶ comprendre l’utilisation des données factuelles pour appuyer la prise de décisions.
1
2
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Déroulement du cours de formation
Pour aider tous les participants dans leur apprentissage, l’enseignement incite à apprendre les
uns des autres, ainsi que de l’instructeur et des animateurs, notamment dans les groupes de
discussion. On attend donc de chaque participant qu’il participe activement tout au long du
cours. Tout au long des unités d’apprentissage, il y aura des occasions de mettre en pratique,
individuellement ou collectivement, ce qui aura été appris.
L’ instructeur et les animateurs
L’ instructeur doit avoir une longue expérience de la prise en charge du paludisme et être à
même d’aider les participants à résoudre un large éventail de problèmes. Les animateurs,
qui travaillent en étroite collaboration avec l’instructeur, passeront également du temps avec
chaque participant à l’occasion de discussions et d’explications.
Présentations
Les présentations formelles par l’instructeur (cours magistraux, par exemple) seront réduites
au minimum ; elles seront communiquées en séances plénières et se limiteront à l’explication
des principes, des connaissances de base et de l’expérience avec la classe. Ce guide contient déjà
la plupart des informations qui seront délivrées lors de ces sessions, si bien que les participants
n’auront pas besoin de prendre beaucoup de notes. Un cours magistral sera généralement
combiné à une démonstration. On demandera à de nombreuses reprises aux participants de
présenter leurs travaux en session plénière. Ces derniers acquerront ainsi de l’expérience, à la fois
par leur travail de présentation et par ce que leur enseigneront les observations et suggestions
formulées durant la discussion.
Démonstrations
Les démonstrations seront utilisées pour : (i) illustrer certaines procédures de diagnostic et
de prise en charge du paludisme, qui seront exécutées ultérieurement par les participants euxmêmes, et (ii) étudier les espèces de plasmodies que les participants doivent être à même de
reconnaître et se familiariser avec l’équipement qu’ils doivent savoir manipuler.
Discussions
Les discussions seront fondées sur des sujets tirés des unités d’apprentissage, qui seront lus
durant les sessions plénières ou par petit groupe. Dans ces exercices, un animateur dirigera la
discussion sur les sujets choisis. Ces sessions donnent aux participants l’occasion d’exprimer
leur avis, de développer des idées et d’apprendre les uns des autres.
Travaux pratiques
Ce cours inclura autant de séances de travaux pratiques que possible afin que chacun ait la plus
grande expérience pratique possible de tous les aspects de la prise en charge du paludisme.
Lors de certaines séances, chaque animateur travaillera avec un petit groupe de quatre ou cinq
participants ; les groupes ayant une taille restreinte, chaque participant pourra bénéficier de la
plus grande attention et il aura d’autant plus d’occasions d’apprendre et de pratiquer.
Introduction
Discussions en petits groupes
Ces discussions en petits groupes auront souvent lieu à l’occasion de présentations par
l’instructeur ou à titre d’exercice séparé, avant ou après la présentation formelle. Elles
permettront aux participants de discuter de certains points avec les autres, de faire part de leurs
idées, opinions et expériences, et de tirer leurs propres conclusions des discussions en séance
plénière.
Les discussions en petits groupes sont une composante particulièrement précieuse de ce
cours. On incite les participants à en tirer pleinement parti et à y participer activement. Il serait
intéressant que le modérateur et le rapporteur changent à chaque session en groupe, afin que
tous les participants puissent se confronter à ces rôles et que les tâches soient équitablement
partagées.
Travaux cliniques et visites en établissement de santé
À chaque fois que possible, on organisera des sessions dans les dispensaires, dans les services
ambulatoires et les services d’hospitalisation. Les participants acquerront ainsi une expérience
pratique des situations réelles et des problèmes qu’ils seront amenés à rencontrer dans leur
travail quotidien. La prise en charge du paludisme grave dans un établissement de santé sera
étudiée par le biais de l’examen des dossiers médicaux de patients hospitalisés.
Utilisation du Guide du participant
Le contenu pédagogique de ce Guide du participant entend permettre aux participants
d’atteindre les objectifs énoncés plus haut. Ce guide est divisé en un certain nombre
d’unités d’apprentissage. Il est indispensable que le participant ait acquis les compétences
et connaissances décrites dans chaque unité avant de passer à la suivante, faute de quoi il
risque d’avoir des difficultés à atteindre les objectifs des unités ultérieures. Ce processus
d’apprentissage progressif, par étape, commence à l’Unité d’apprentissage 1, où les participants
répondront à des questions sur leurs connaissances relatives à la prise en charge du paludisme
dans leur pays ou la région où ils travaillent, et s’achève à l’Unité d’apprentissage 12, à laquelle
les principales composantes de la prise en charge du paludisme et un certain nombre de
questions relatives aux programmes auront été couverts.
Les participants suivront les activités de formation en groupe en s’appuyant sur le Guide du
participant et sur d’autres supports pédagogiques fournis par l’instructeur. L’ utilisation que
l’instructeur et les animateurs doivent faire du Guide du participant et du Guide de l’instructeur
apparaîtra clairement au fur et à mesure de l’avancée de ce module de formation.
Durant la formation, seuls l’instructeur et les animateurs pourront utiliser le Guide de
l’instructeur. À l’issue de la formation/du module, chaque participant recevra une copie
du Guide de l’instructeur, qu’il pourra utiliser pour approfondir sa formation et s’y reporter
ultérieurement.
3
4
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Évaluation
Pour juger si la formation a ou non été réussie, il conviendra de répondre aux questions suivantes :
▶▶ Le groupe a-t-il bien appris ?
On pourra répondre à cette question en évaluant les performances des participants à mesure
qu’ils avancent dans les unités d’apprentissage, puis à nouveau à l’issue de la formation.
▶▶ Comment les participants ont-ils perçu la formation ?
Les réponses apportées par les participants à cette question donneront des informations
précieuses sur l’utilité qu’ils trouvent à ce type de formation, surtout s’ils fournissent une brève
évaluation en cours de formation et une plus longue à la fin du module.
Évaluation des participants
L’ instructeur, les animateurs et les participants eux-mêmes évalueront les progrès et les acquis.
Outre l’évaluation générale durant les activités en groupe, on utilisera un certain nombre
d’exercices sous forme de quiz et de tests. En plus de contribuer au processus d’apprentissage,
l’évaluation offre aux participants une occasion intéressante de mesurer leurs progrès.
Que ce module soit utilisé pour une formation en groupe ou pour un apprentissage individuel,
l’évaluation des progrès réalisés dans l’acquisition de connaissances et de compétences sur le
sujet est essentielle. Pour un cours de formation, cette évaluation pourra se faire grâce à un test
initial et à un test final, sous la forme d’un questionnaire à choix multiple (QCM). Le test initial
sera effectué avant que les participants ne lisent le Guide du participant et le test final une fois
que toutes les unités d’apprentissage auront été étudiées. À l’issue de ces sessions, l’instructeur
analysera les résultats afin de déterminer quels sujets n’ont pas été bien compris. Il pourra
également signaler aux différents participants où des erreurs ont été commises et dans quels
domaines des améliorations sont nécessaires.
L’ évaluation des progrès du participant porte également sur les activités en classe, les travaux
pratiques et le travail sur le terrain, le niveau de participation dans les groupes, etc., ainsi que sur
la présentation des travaux de groupe en sessions plénières et leur niveau de clarté.
Évaluation de la formation par les participants
L’ ensemble de l’activité de formation, y compris l’organisation et le contenu du cours, la
pertinence des méthodes pédagogiques et la qualité de l’enseignement, ainsi que la compétence
de l’instructeur et des animateurs doivent être évaluées par les participants au moyen d’un
questionnaire, mais aussi lors d’une session plénière de retour d’information et de discussion
qui se tiendra après que les réponses au questionnaire auront été analysées. Les participants
remplissent le questionnaire de manière anonyme, et peuvent ainsi répondre en toute franchise.
On encourage tous les participants à faire des suggestions d’amélioration, à l’intention de
l’instructeur et des animateurs, ainsi que sur le contenu du cours et sur les installations de
la formation. La séance plénière a pour objectif de vérifier si un problème soulevé par une
personne ou plus fait consensus sur l’ensemble du groupe, et de juger de son importance. Cet
exercice apporte des informations utiles pour l’évaluation de l’activité de formation et pour la
planification des activités analogues, afin que les futurs participants puissent bénéficier de cette
expérience.
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 1
Situation du paludisme dans la
région où vous travaillez
Objectifs pédagogiques :
Les participants vont…
l d
écrire la situation concernant le paludisme dans votre pays ou dans la
région où vous travaillez
l d
égager les grandes lignes de la politique nationale de lutte contre le
paludisme dans votre pays
l p
réciser quels sont les principaux obstacles et difficultés auxquels se
heurte la lutte contre le paludisme dans votre pays
Cette Unité d’apprentissage contient une série de questions visant à stimuler votre réflexion au
sujet de la situation du paludisme dans le pays où vous travaillez. Si vos réponses ne portent que
sur une partie du pays, indiquez précisément quelle partie du pays est concernée. Répondez
clairement et brièvement aux questions sur lesquelles vous avez une opinion tranchée.
Les réponses seront passées en revue lors d’une discussion dirigée par l’instructeur.
5
6
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Veuillez n’écrire qu’un ou quelques mots sous ces questions. Ne rédigez pas de longs commentaires
ni des essais, car nous discuterons ensemble de ces points par la suite. Répondre à ces questions
ne devrait vous prendre qu’une quinzaine de minutes.
Question 1
a. Qu’est-ce que le paludisme ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Quelles espèces plasmodiales sont responsables du paludisme dans votre pays ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
Dans votre région, est-ce que le paludisme se déclare tout au long de l’année ou seulement
à des saisons particulières ou à certaines périodes de l’année ? (précisez les saisons ou les
périodes)
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 3
D’après vous, combien d’épisodes de paludisme un enfant peut-il subir en moyenne sur une
année dans votre région ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 4
D’après vous, combien d’épisodes de paludisme un adulte peut-il subir en moyenne sur une
année dans votre région ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 5
a.Quelles sont les méthodes disponibles dans votre pays pour effectuer un diagnostic
parasitologique du paludisme ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Situation du paludisme dans la région où vous travaillez
U1
b. Indiquez approximativement quelle proportion de traitements du paludisme repose sur
un diagnostic parasitologique, et parmi ceux-ci, indiquez quelle proportion est testée
par chacune des méthodes disponibles.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 6
Quels sont les principales composantes du programme national de lutte contre le
paludisme dans votre pays ? [Présentez simplement une liste de ces composantes :
il ne s’agit pas d’examiner si le programme est déployé, ni s’il l’est correctement].
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 7
a.Quelle est la recommandation nationale pour le traitement de première intention, et
selon quel schéma thérapeutique/quelle posologie ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b.Les patients reçoivent-ils effectivement ce traitement ? Si non, expliquez pourquoi et,
grosso modo, dans quelle proportion des cas un autre traitement est utilisé et quelles
sont les autres thérapies employées.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Pensez-vous que le traitement recommandé soit efficace ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
d. Où est-ce que les malades se procurent leurs médicament antipaludiques ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
e.Quelle proportion d’enfants ayant besoin d’un médicament antipaludiques pour une
infection confirmée d’un point de vue parasitologique en reçoivent effectivement ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 8
En moyenne, combien de cas de paludisme grave observe-t-on chaque année dans la région
où vous travaillez ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7
8
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 9
Combien de décès par an sont dus à un paludisme grave à falciparum ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 10
Y a-t-il une période spécifique où surviennent la plupart des cas de paludisme grave à
falciparum ? Si oui, précisez laquelle.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 11
Pensez-vous que la plupart des patients atteints d’un paludisme grave à falciparum dans
votre région soient amenés dans un établissement de santé ? Si non, expliquez pourquoi.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 12
a.Quelle proportion des décès survenus à domicile relève-t-on chez des personnes qui
n’ont pas reçu de soins médicaux ? Si vous jugez cette proportion relativement élevée,
expliquez-en la raison.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Pour quelles raisons certains patients atteints de paludisme grave à falciparum tardentils à se rendre dans un établissement de santé ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 13
Quelles sont les directives nationales pour le traitement du paludisme grave à falciparum ?
Et quel est le schéma thérapeutique recommandé ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 14
Quels sont les principaux obstacles dans votre pays, ou dans la région où vous travaillez, à
un traitement satisfaisant du paludisme grave à falciparum ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Situation du paludisme dans la région où vous travaillez
U1
Question 15
Qu’attendez-vous de cette formation ? Énoncez au moins trois attentes.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 16
Environ quelle proportion de femmes enceintes reçoivent, durant leur grossesse, (a) une dose
de médicament antipaludique pour « traitement préventif intermittent », (b) deux doses
ou plus de traitement préventif intermittent ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 2
Notions fondamentales
du paludisme
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l d
e nommer les espèces plasmodiales responsables du paludisme chez
l’homme et de décrire leur répartition géographique
l d
e décrire le cycle biologique du Plasmodium et de corréler les étapes de ce
cycle à la pathogénèse et aux manifestations cliniques du paludisme
l d
e définir les termes : rechute, réinfection, périodicité, paroxysmes,
recrudescence
l de décrire la relation entre les manifestations cliniques et la parasitémie
l d
e décrire les caractéristiques biologiques des différentes espèces
plasmodiales et les manifestations cliniques associées au paludisme pour
chacune d’entre elles
l de définir le paludisme simple et le paludisme grave
2.1
Introduction
Le mot paludisme vient du latin « palus » (marais)1NdT où les (moustiques) anophèles
se reproduisent et désigne l’infection de l’homme par l’une des espèces plasmodiales.
Le paludisme touche la population humaine mondiale depuis des milliers d’années et
continue de sévir de nos jours. Les premières références au paludisme dans l’histoire
sont les descriptions de splénomégalie concomitante à de la fièvre que l’on trouve en
Chine dans le Classique de médecine interne de l’Empereur jaune (Huangdi Nei Jing) en
475-221 av. J.C., et en Égypte dans le papyrus Ebers, en 1570 av. J.C. Hippocrate a clairement
identifié le syndrome du paludisme et sa relation avec les marais. Dans la littérature, des références
au paludisme apparaissent dans l’Iliade, d’Homère, et dans l’œuvre de Chaucer et de Shakespeare.
Du XVIe au XIXe siècle, les Européens qui se rendaient en Inde, en Afrique subsaharienne et en
Amérique du Sud étaient décimés par le paludisme.
1 NdT ou, pour malaria, de l’italien « mal aria » (littéralement « mauvais air »).
11
12
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Le paludisme demeure encore aujourd’hui l’un des principaux problèmes sanitaires mondiaux,
causant, selon les estimations, 216 millions de cas cliniques et 655 000 décès en 2010, environ
90 % des décès et 80 % des cas cliniques survenant en Afrique, au sud du Sahara. La transmission
du paludisme se produit dans 90 pays et territoires situés entre les latitudes 45° N et 40° S.
Ces pays ont des zones tropicales ou subtropicales offrant des conditions climatiques optimales
pour favoriser le développement des anophèles et des parasites du paludisme.
2.2
Definition et étiologie
Le paludisme est une maladie parasitaire transmissible causée par les protozoaires du genre
Plasmodium et qui est transmise par les moustiques. Il se caractérise par des symptômes
récurrents : frissons, fièvre et douleurs corporelles généralisées. Les quatre espèces du
paludisme humain sont P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae. On enregistre également
des cas de plus en plus nombreux d’infections humaines par le parasite du singe, P. knowlesi,
dans les régions boisées de l’Asie du Sud-Est.
▶ Plasmodium falciparum est présent dans le monde entier, principalement dans les zones
tropicales et subtropicales. C’est la principale espèce causant le paludisme grave, pouvant être
mortel.
▶ Plasmodium vivax est présent essentiellement en Asie, en Amérique latine et dans certaines
parties d’Afrique. Des données récentes montrent que P. vivax peut causer un paludisme
grave. P. vivax (tout comme P. ovale) présente des stades parasitaires quiescents dans le foie, les
hypnozoïtes, qui peuvent s’activer et envahir le sang, provoquant une rechute clinique plusieurs
mois, voire plusieurs années, après la première infection par la piqûre du moustique. P. vivax ne
touche pas les individus dont le groupe sanguin est Duffy-négatif, comme c’est le cas de nombre
d’habitants d’Afrique subsaharienne.
▶ Plasmodium ovale est essentiellement présent dans les pays d’Afrique de l’Ouest et dans les
îles du Pacifique occidental. Il est biologiquement et morphologiquement très semblable à
P. vivax. Cependant, contrairement à ce dernier, P. ovale peut infester des individus dont le
groupe sanguin est Duffy-négatif. Ce qui explique la plus grande prévalence de P. ovale (par
rapport à P. vivax) en Afrique de l’Ouest.
▶ Plasmodium malariae est présent dans le monde entier. Il provoque une infection chronique
persistante qui peut durer toute la vie. Un petit nombre de malades développent des
complications graves, comme le syndrome néphrotique.
▶ Plasmodium knowlesi est présent en Malaisie, en Thaïlande et dans d’autres pays d’Asie
du Sud-Est. Il est transmis principalement dans les forêts et en lisière des forêts. L’ examen
microscopique ne permet pas de le distinguer de P. malariae. Il peut provoquer un paludisme
grave et entraîner la mort chez certains individus.
Notions fondamentales du paludisme
2.3
Modes de transmission
Il existe trois principaux modes de transmission du paludisme : la piqûre d’un anophèle femelle
infesté (principal mode de transmission), la transmission accidentelle par transfusion sanguine,
ou par piqûre d’aiguille, et la transmission congénitale de la mère à l’enfant pendant la grossesse
ou l’accouchement.
U2
L’ anophèle femelle est le vecteur des parasites du paludisme. Il existe plus de 400 espèces de
moustiques Anopheles dans le monde, mais seuls 60 sont des vecteurs du paludisme dans des
conditions naturelles, dont 30 sont des vecteurs d’importance majeure.
La plupart des zones comptent plusieurs espèces d’Anopheles, et différentes espèces sont
présentes dans différentes parties du monde. Les espèces vectrices les plus virulentes, qui
prédominent en Afrique, sont A. gambiae, A. arabiensis et A. funestus. Les autres vecteurs
courants en Asie sont A. stephensi, A. minimus et A. dirus.
2.3.1
Cycle de vie des parasites du paludisme
Les êtres humains contractent le paludisme par le biais des sporozoïtes transmis par la piqûre
d’un moustique anophèle femelle infesté. Les sporozoïtes se propagent alors dans le sang
jusqu’au foie en une trentaine de minutes, où ils envahissent les hépatocytes et deviennent
des schizontes intratissulaires (schizogonie pré-érythrocytaire). Les schizontes tissulaires
forment un élément central de toutes les espèces plasmodiales qui infestent les êtres humains.
Ils amplifient l’infection en produisant de grandes quantités de mérozoïtes (10 000 à 30 000) à
partir de chaque hépatocyte infesté par des sporozoïtes.
Chaque mérozoïte libéré par le foie est capable d’infester un globule rouge (GR) humain et de s’y
reproduire suivant un cycle de reproduction asexué. Ce cycle asexué commence avec l’invasion
des mérozoïtes et se poursuit jusqu’à la rupture des schizontes (mérozoïte → stade annulaire →
trophozoïte adulte → schizonte → mérozoïtes), conduisant à l’invasion d’autres globules rouges.
Certains parasites intraérythrocytaires prennent les formes sexuelles, les gamétocytes, qui sont
nécessaires pour le cycle reproductif sexué qui s’opère dans les vecteurs.
Lorsque des gamétocytes sont ingérés par un anophèle femelle lors d’un repas de sang, les
micro et les macrogamétocytes se développent et deviennent des gamètes mâles et femelles.
La fécondation des gamètes femelles produit des zygotes diploïdes, qui se développent pour
devenir des oocinètes. Les oocinètes subissent ensuite une réduction méiotique et produisent
des sporozoïtes haploïdes, qui migrent vers les glandes salivaires du moustique et réinfestent
ensuite les êtres humains. Dans le cycle biologique du P. vivax et du P. ovale, certains sporozoïtes
peuvent rester quiescents dans les cellules du foie pendant des mois, voire des années, après
la primo-infection et ne causent pas de symptômes pendant ce temps. Les hypnozoïtes, qui
correspondent au stade quiescent, finissent par devenir des schizontes intratissulaires qui
libèrent des mérozoïtes infectieux, entraînant une rechute clinique.
13
14
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
2.3.2
Transmission du paludisme par les moustiques
La période d’incubation des parasites dans le moustique vecteur (ou incubation extrinsèque)
est fonction de la température. Pour P. falciparum, cette phase dure 8-11 jours à une température
ambiante optimale de 28 °C, et 22 jours à 20 °C. La température de l’intestin du moustique est
égale à celle de son environnement ; si la température de l’environnement est basse, le parasite
mettra davantage de temps à se développer dans le moustique. P. falciparum ne peut pas se
développer en dessous de 19 °C, tandis que P. vivax peut se développer dans le moustique à
des températures allant jusqu’à 16 °C. Par conséquent, la transmission de P. vivax a lieu dans
des zones où la température moyenne est trop basse pour P. falciparum. En raison de cette
différence de sensibilité à la température, P. falciparum est courant dans les régions tropicales,
alors que P. vivax domine à la fois dans les régions tropicales et les régions tempérées-froides
(voir figure 2.1).
2.3.3
Autres modes de transmission
La transmission par transfusion sanguine, piqûre d’aiguille accidentelle ou partage de seringues
conduit à la transmission de stades asexués du parasite. La période d’incubation de la maladie
est par conséquent nettement plus courte qu’elle ne l’est après transmission des sporozoïtes
par la piqûre de moustique. Une transfusion de sang infesté de parasites P. vivax et P. ovale ne
produit pas de rechute clinique parce que la schizogonie pré-érythrocytaire ne s’opère pas et
que, par conséquent, les formes hépatiques quiescentes ne sont pas produites.
La transmission du paludisme de la mère au fœtus à travers le placenta est diagnostiquée
lorsqu’une parasitémie est constatée chez le nouveau-né dans les sept jours après sa naissance,
ou plus tard en l’absence d’autre possibilité de transmission au nouveau-né (par le sang ou par
piqûre de moustique). Malgré la forte prévalence de l’infection placentaire, la transmission
congénitale du paludisme est rare.
2.4
Caractéristiques biologiques et cliniques
des différentes espèces de paludisme
La période d’incubation du parasite chez l’homme (ou période d’incubation intrinsèque)
est différente pour chaque espèce de parasite. La période d’incubation est de 9 à 14 jours
pour P. falciparum, 12 à 17 jours pour P. vivax, 16 à 18 jours pour P. ovale et 18 à 37 jours
pour P. malariae. Le cycle érythrocytaire, qui est responsable des accès de paludisme, dure
environ 48 heures pour une infection à P. falciparum, P. vivax ou P. ovale (cycle tierce), contre
72 heures environ pour une infection à P. malariae (cycle quarte).
Les espèces de parasites du paludisme diffèrent également les unes des autres en termes de
nombre de mérozoïtes qu’elles produisent dans les phases exo-érythrocytaire et érythrocytaire
et de types de globules rouges qu’elles envahissent. Ainsi, P. falciparum produit le plus de
mérozoïtes dans les deux phases, suivi par P. vivax. Responsable des formes graves de paludisme,
P. falciparum infeste les globules rouges de tous âges, contrairement à P. malariae, qui infeste
les vieilles cellules, et à P. vivax et P. ovale, qui infestent les cellules jeunes.
Figure 2.1
Cycle biologique des parasites du paludisme
Notions fondamentales du paludisme
U2
15
16
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
2.5
Classification de l’endémicité du paludisme
L’ endémicité du paludisme décrit l’intensité de la transmission du paludisme dans une
population ou une région donnée et peut être classée en fonction du taux de parasitémie. En
fonction de l’intensité de la transmission, les populations ou les régions peuvent être classées
comme suit :
Zones de transmission stable – dans ces régions :
▶ La transmission se produit toute l’année, même s’il existe des variations saisonnières ;
▶ les enfants d’un certain âge et les adultes sont partiellement immunisés, ce qui les protège
des formes graves de paludisme ;
▶ les jeunes enfants risquent de développer un paludisme grave.
Zones de transmission instable – dans les zones de faible transmission :
▶ la transmission intermittente peut être annuelle, bisannuelle (deux fois par an) ou variable ;
▶ des épidémies de paludisme ont tendance à survenir ;
▶ l’immunité au paludisme est généralement faible ou inexistante.
2.5.1
Classification en fonction de l’indice splénique et du taux de
parasitémie
L’ indice splénique est la proportion (exprimée en pourcentage) d’hypertrophie de la rate dans
un échantillon de la population, en général les enfants de 2 à 9 ans. Le taux parasitaire est la
proportion d’une population donnée présentant des parasites du paludisme dans le sang. Ces
deux indices permettent de quantifier l’endémicité du paludisme, comme décrit dans le tableau
ci-dessous (tableau 2.1).
Tableau 2.1 Classification de l’endémicité du paludisme en fonction de l’indice
splénique et du taux parasitaire.
Type
Indice splénique
Taux parasitaire
Hypoendémicité
Mésoendémicité
≤ 10 % des enfants de 2 à 9 ans
11 à 50 % des enfants de 2 à 9 ans
≤ 10 % des enfants de 2 à 9 ans
11 à 50 % des enfants de 2 à
9 ans
Toujours > 50 % chez les enfants
de 2 à 9 ans
Hyperendémicité Toujours > 50 % chez les enfants de 2 à
9 ans ; également élevé chez les adultes
(> 25 %)
Holoendémicité Toujours > 75 % chez les enfants de 2 à
9 ans, mais faible chez les adultes
Toujours > 75 % chez les
nourrissons de 0 à 11 mois
Dans les zones d’endémicité élevée, le niveau d’immunité au paludisme de la population
a tendance à être élevé et par conséquent, la prévalence d’infections asymptomatiques est
importante.
Notions fondamentales du paludisme
2.5.2
Classification clinique
En termes cliniques, le paludisme existe sous deux formes principales :
Le paludisme simple
U2
Il s’agit d’un paludisme symptomatique associé à une parasitémie sans signes de gravité ou de
dysfonctionnement d’un organe vital. Sous les tropiques, la plupart des cas de paludisme chez
les enfants sont de ce type.
Les principales manifestations du paludisme simple sont la fièvre, les frissons, la sueur, les
céphalées et des douleurs corporelles. On peut aussi observer des malaises, des nausées, des
vomissements et des faiblesses dans les articulations. L’ examen physique peut révéler une
pâleur et une hépatosplénomégalie.
Le paludisme grave
Il s’agit du paludisme grave à P. falciparum associé à des signes de gravité ou des signes de
dysfonctionnement d’un organe vital. On considère qu’un patient est atteint de paludisme à
falciparum grave si on décèle la présence de formes asexuées de P. falciparum dans un frottis
sanguin et que l’une des manifestations cliniques ou biologiques suivantes (encadré 2.1) est
présente :
Encadré 2.1 Manifestations cliniques et biologiques du paludisme grave
Manifestations cliniques du paludisme grave
▶ troubles de la conscience ou coma aréactif
▶ prostration
▶ convulsions multiples
▶ respiration profonde, détresse respiratoire
▶ collapsus cardiovasculaire ou état de choc
▶ ictère clinique
▶ saignements spontanés anormaux
▶ œdème pulmonaire (radiologique)
Manifestations biologiques du
paludisme grave
▶ hypoglycémie
▶ acidose métabolique
▶ anémie normocytaire sévère
▶ hémoglobinurie
▶ hyperparasitémie
▶ hyperlactatémie
▶ insuffisance rénale
Voir L’ UNITE D’APPRENTISSAGE 4 pour plus de détails sur la définition du paludisme
grave.
17
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 3
Prise en charge du
paludisme simple
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l d
e démontrer qu’ils sont compétents pour effectuer un bilan clinique en
cas de suspicion de paludisme
l d
’énumérer les avantages du diagnostic parasitologique
l d
e rappeler des recommandations de l’OMS sur le diagnostic parasitologique
l d
e décrire les méthodes de préparation des frottis sanguin, de la coloration
et de l’examen microscopique pour le diagnostic du paludisme
l d
’expliquer le mécanisme des tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme
l d
’énumérer les avantages et les limites de l’examen microscopique et des
TDR
l d
’énoncer les directives recommandées pour le traitement du paludisme
simple
l d
e décrire les traitements auxiliaires du paludisme simple
l d
e définir le terme « pharmacorésistance » dans le cas du paludisme et de
dresser la liste des méthodes permettant d’évaluer la pharmacorésistance
l d
’indiquer le rôle du suivi dans la prise en charge à tous les niveaux des
services de santé
19
20
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
3.1
rise en charge du paludisme
P
à falciparum simple
3.1.1
Diagnostic du paludisme à falciparum simple
A. Bilan clinique
Noter l’anamnèse d’un patient pour lequel il y a suspicion de paludisme
Informations générales pertinentes pour le paludisme :
▶ âge – les formes graves sont plus fréquentes chez les enfants de moins de 5 ans dans les zones
de transmission stable du paludisme ;
▶ lieu de résidence – le paludisme doit être suspecté chez les individus qui vivent dans des zones
d’endémie ;
▶ antécédents de voyage – il faut demander aux individus vivant dans des zones non endémiques
et qui présentent des symptômes du paludisme s’ils se sont récemment rendus dans une
région d’endémie. Dans l’affirmative, il est important de se renseigner sur l’utilisation qui a été
faite de la prophylaxie ;
▶ antécédents de grossesse chez les femmes en âge de procréer.
Manifestations cliniques du paludisme simple :
▶ antécédents de fièvre ;
▶ accès fébriles ;
▶ frissons ;
▶ sueur ;
▶ céphalées et autres douleurs corporelles ;
▶ autres symptômes : vomissements, douleurs articulaires, manque de vitalité, toux, nausées.
Manifestations cliniques du paludisme grave :
▶ troubles de la conscience ou coma ;
▶ prostration ;
▶ incapacité à s’alimenter ;
▶ convulsions multiples ;
▶ respiration profonde, détresse respiratoire ;
▶ collapsus cardiovasculaire ou état de choc ;
▶ ictère clinique ;
▶ saignements spontanés anormaux ;
▶ œdème pulmonaire.
Prise en charge du paludisme simple
Examen physique d’un patient susceptible d’être atteint de paludisme
Vérifiez s’il a de la fièvre, c’est-à-dire si sa température corporelle axillaire est ≥ 37,5 °C
Examinez le patient pour rechercher une pâleur, en particulier chez les enfants et les femmes
enceintes
Examinez le patient pour rechercher des manifestations d’une éventuelle maladie grave (voir
Unité d’apprentissage n° 4).
Un diagnostic rapide et précis du paludisme fait partie d’une prise en charge efficace de la
maladie et permettra un traitement approprié des patients tout en réduisant l’usage inapproprié
des antipaludiques. Il est important dans tout environnement que le niveau de sensibilité du
diagnostic du paludisme soit élevé, en particulier pour les catégories de population vulnérables,
comme les enfants, chez qui la maladie peut être fatale. Un niveau élevé de spécificité du diagnostic
peut améliorer le diagnostic différentiel d’une maladie fébrile et réduire la consommation
inutile des médicaments ainsi que l’usage abusif des médicament antipaludiques.
U3
Le diagnostic empirique du paludisme peut appliquer des critères cliniques, mais un test
parasitaire est indispensable pour confirmer le diagnostic d’infection palustre.
Diagnostic clinique du paludisme
Les signes et les symptômes du paludisme ne sont pas propres à cette maladie, ceci signifie que
de nombreuses autres infections peuvent provoquer des signes et des symptômes identiques à
ceux du paludisme. D’un point de vue clinique, le paludisme est suspecté principalement sur
la base d’un accès ou d’un antécédent de fièvre dans les endroits où le malade a pu être exposé
à l’infection. Le diagnostic clinique du paludisme simple ne se justifie que lorsqu’un test de
diagnostic n’est pas disponible. Les présentes recommandations de l’OMS dans ces situations
sont :
▶ dans un contexte caractérisé par un faible risque palustre, le diagnostic clinique d’un cas de
paludisme simple doit être basé sur la possibilité d’exposition à l’infection et sur un antécédent
de fièvre au cours des trois jours précédents, en l’absence de signes d’autres maladies graves ;
▶ dans un contexte caractérisé par un risque palustre élevé, le diagnostic clinique doit être basé
sur un antécédent de fièvre au cours des dernières 24 heures et/ou sur la présence d’une
anémie, pour laquelle une pâleur palmaire semble être le signe le plus fiable chez le jeune
enfant, en l’absence signes d’autres maladies graves.
B. Diagnostic parasitologique
Toute suspicion de paludisme basée sur des signes cliniques doit être confirmée par un diagnostic
parasitologique. Celui-ci est recommandé dans tous les cas de suspicion de paludisme quel que
soit le contexte de transmission. Le diagnostic parasitologique présente les avantages suivants :
a. il permet une meilleure prise en charge des malades dont le diagnostic parasitologique est
positif, car il renforce la certitude que la cause de la maladie est le paludisme ;
b. il permet d’identifier les sujets n’ayant pas le paludisme, pour lesquels un autre diagnostic
doit être posé ;
c. il évite l’administration inutile d’antipaludiques, ce qui réduit la fréquence des effets
indésirables et des interactions médicamenteuses ;
d. il permet de confirmer les échecs thérapeutiques ;
e. il améliore le dépistage et la notification des cas.
21
22
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Les deux principales méthodes de diagnostic parasitologique sont l’examen au microscope
optique et les tests de diagnostic rapide (TDR). Pour la prise en charge d’un nouvel épisode de
fièvre, l’examen microscopique et les TDR dont la qualité est assurée sont équivalents en termes
de performance pour diagnostiquer le paludisme simple. En outre, le diagnostic moléculaire
(comme la réaction d’amplification en chaîne par polymérase/PCR) est généralement utilisé
dans les contextes de recherche, et pour la surveillance dans les zones où le paludisme est en
voie d’élimination. Les tests sérologiques du paludisme n’ont pas de place dans la prise en
charge des patients fébriles.
Recommandations de l’OMS relatives au diagnostic parasitologique
Voici les recommandations de l’OMS sur le diagnostic du paludisme1 :
▶ Une confirmation parasitologique rapide par examen microscopique ou par TDR est
recommandée avant de commencer le traitement chez tous les malades pour lesquels il y
a suspicion de paludisme.
▶ Un traitement reposant uniquement sur une suspicion clinique de paludisme ne doit être
envisagé que si le diagnostic parasitologique n’est pas possible.
Le diagnostic parasitologique doit pouvoir être réalisé rapidement (moins de 2 heures) après
l’examen clinique du malade. Si ce n’est pas possible, le patient doit être traité sur la base du
diagnostic clinique.
Dans les contextes où la transmission est faible à modérée et/ou instable, ce qui est le cas de
nombre de zones urbaines en Afrique et de la saison de faible transmission dans les zones où
le paludisme est saisonnier, les agents de santé doivent être formés à l’identification, grâce à
l’anamnèse, des patients qui ont déjà été exposés au risque de paludisme avant de demander
que soit effectué un test parasitologique.
Identification des espèces plasmodiales : dans les zones où deux espèces plasmodiales ou
davantage sont fréquentes, l’examen microscopique ou certains TDR peuvent permettre
d’identifier l’espèce. Lorsque le paludisme P. falciparum et les autres types de paludisme
coexistent et surviennent couramment sous la forme d’infection par une seule espèce, on
recommande d’utiliser des TDR associés qui détectent toutes les espèces et distinguent le
paludisme P. falciparum et les autres types de paludisme si l’examen microscopique n’est pas
possible.
Dans les régions sujettes aux épidémies, on doit pouvoir disposer de moyens de diagnostic
de bonne qualité, non seulement pour la prise en charge, mais aussi pour la surveillance, par
exemple pour enquêter sur une hausse inattendue des cas de fièvre. Pendant les épidémies et
les enquêtes de terrain, les TDR présentent l’avantage de permettre la détection et le traitement
immédiat des cas positifs de paludisme. Lorsque le taux de positivité est très faible, il devient
difficile de maintenir l’intérêt et les compétences des microscopistes ainsi que de préserver leur
capacité à mettre en œuvre un système efficace de gestion de la qualité reposant sur une contrevérification des frottis sanguins (problèmes de sensibilité).
Dans les situations d’urgence complexes, l’utilisation des TDR présente plusieurs avantages
logistiques et pratiques par rapport à l’examen microscopique : déploiement rapide sur le
terrain, moins de formation nécessaire par rapport à la microscopie, pas besoin d’alimentation
1.
Directives pour la prise en charge du paludisme . Seconde édition. 2010. Organisation mondiale de la Santé, Genève. http : //www.who.
int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.htm
Prise en charge du paludisme simple
électrique, résultats immédiatement disponibles pour le traitement des cas positifs sur le terrain
et possibilité de dépister davantage de cas. Cependant, si le patient a déjà reçu un traitement
antipaludique, il est recommandé de pratiquer un examen microscopique d’un frottis sanguin
afin de déceler un possible échec thérapeutique.
Examen microscopique de base
S’il est correctement effectué, l’examen microscopique présente un niveau élevé de sensibilité et de
spécificité. Il permet en outre de quantifier les plasmodies et d’identifier les espèces responsables
de l’infection. Il est bon marché et considéré comme la référence « talon » à laquelle il convient
de mesurer la sensibilité et la spécificité des autres méthodes. Un microscopiste chevronné est
capable de détecter des parasites asexués à des densités inférieures à 10 par microlitre (μl) de sang,
mais, dans des conditions de terrain classiques, la limite de sensibilité est d’environ 100 parasites
par μl.
U3
Types de colorations
De nombreuses colorations ont été mises au point pour déceler les plasmodies. La coloration de
Romanowsky qui colore le noyau en rouge et le cytoplasme en bleu s’est révélée la plus adaptable et
la plus fiable au quotidien.
La coloration de Giemsa, qui est une coloration de Romanowsky à base d’alcool, constitue la
référence. C’est la coloration la plus fréquemment utilisée et la meilleure pour le diagnostic
standard car elle peut être appliquée à la goutte épaisse comme au frottis mince, elle reste stable
durant le stockage et la qualité de sa coloration est constante et reproductible sur toute une gamme
de températures.
La coloration de Field, la coloration aqueuse la plus couramment utilisée, est une bonne méthode
pour colorer les gouttes épaisses, mais elle n’est pas adaptée aux frottis minces. La coloration de Field
présente l’avantage d’agir rapidement. Elle est utile dans les laboratoires où la charge de travail est
importante, mais des résultats variables peuvent être obtenus lors d’une utilisation standard, ce qui
en freine l’application étendue. Parmi les autres colorations, on peut citer la solution de coloration
de Leishman qui utilise du méthanol comme solvant et se révèle par conséquent utile pour colorer
les frottis minces. La coloration de Wright peut servir si l’on a besoin de résultats rapides, mais elle
n’est pas optimale pour les parasites sanguins.
Les gouttes épaisses est une technique plus sensible pour détecter la présence de parasites, et les
frottis sanguins peuvent donner davantage de détails permettant de déterminer l’espèce, mais cela
nécessite un microscopiste compétent. S’il n’y a pas de microscopiste expérimenté, il faut utiliser
un TDR.
Examen des lames
▶ Les frottis minces et les gouttes épaisses colorés au Giemsa forment la base du diagnostic
microscopique du paludisme.
▶ Avant de commencer le décompte des parasites, on examine 100 champs d’une goutte épaisse
à un grossissement de 700 (équivalent à 0,25 μl de sang) pour établir la présence de parasites
et déterminer leur espèce. Si le diagnostic de l’espèce est incertain, il faut examiner 100 autres
champs pour identifier une éventuelle infection mixte.
▶ On n’examine généralement pas des frottis minces pour diagnostiquer le paludisme chez un
23
24
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
patient sauf si l’on rencontre des problèmes techniques avec la goutte épaisse (perte pendant
la coloration, auto-fixation, illisible pour tout autre raison), lorsque la confirmation de l’espèce
est difficile ou incertaine avec la goutte épaisse ou lorsque la densité parasitaire est très élevée.
Il faut examiner le frottis mince jusqu’à identifier la présence et l’espèce des parasites, ou avoir
examiné au moins 800 champs avant de déclarer la lame négative.
▶ La limite de détection par des microscopistes expérimentés est généralement de 10 à
20 parasites par μl de sang. Par conséquent, une lame négative n’exclut pas la possibilité que
le sang du malade contienne des parasites du paludisme. Si l’on obtient un résultat négatif,
il convient de répéter l’examen quelques heures plus tard.
a
b
c
d
e
f
g
h
Figure 3.1Apparence au microscope de différents stades des trophozoïtes (a-d),
des schizontes (e, f), des gamétocytes femelles (g) et mâles (h) de P. falciparum
Densité parasitaire
La connaissance du degré de parasitémie peut être utile pour le diagnostic et le pronostic du
paludisme P. falciparum tant simple que grave ; elle permet aussi de suivre les changements
produits par le traitement. Outre le diagnostic définitif du paludisme et le diagnostic différentiel
des espèces plasmodiales, l’examen microscopique permet de déterminer le nombre de
parasites par unité de volume de sang.
Méthodes de quantification des parasites du paludisme dans les gouttes épaisses
Parasites par microlitre (μl)
Voici une méthode pratique qui présente un degré de fiabilité satisfaisant. Elle repose sur le
nombre de parasites par μl de sang dans une goutte épaisse, qu’on évalue par rapport à un
nombre prédéterminé de leucocytes. La norme est de 8 000 leucocytes par μl. Malgré les
imprécisions dues aux variations du nombre de leucocytes selon les individus en bonne santé
et aux variations encore plus grandes chez les individus malades, cette norme permet des
comparaisons intéressantes. Avant de commencer la quantification, il convient d’examiner
l’équivalent de 0,25 μl de sang (100 champs, avec un oculaire de 7x et un objectif à immersion
dans l’huile de 100x) dans la goutte épaisse afin de déterminer les espèces et les stades
parasitaires. On calcule ensuite la densité parasitaire selon la méthode suivante :
Compter les parasites et les leucocytes séparément, à l’aide de doubles compteurs manuels.
i. Si, après avoir dénombré 200 leucocytes, on compte 100 parasites asexués ou plus ont été
identifiés, enregistrer les résultats sur la fiche, et noter le nombre de parasites pour 200 leucocytes.
ii. Si, après avoir dénombré 200 leucocytes, on compte 99 parasites asexués ou moins, continuer
de compter jusqu’à avoir dénombré 500 leucocytes et noter le nombre de parasites pour
500 leucocytes.
Prise en charge du paludisme simple
Dans chaque cas, le nombre de parasites dénombrés par rapport au nombre de leucocytes peut
être converti en nombre de parasites par μl grâce à la formule simple suivante :
Densité parasitaire (parasites par μl) =
nombre de parasites dénombrés x 8 000
nombre de leucocytes dénombrés
Cela signifie que si l’on dénombre 200 leucocytes, les parasites sont multipliés par 40, et si l’on
dénombre 500 leucocytes, les parasites sont multipliés par 16. S’il aperçoit des gamétocytes, le
microscopiste doit le noter, mais il ne doit pas les comptabiliser. Il est rare de pouvoir différencier
de manière suffisamment précise les gamétocytes de P. vivax et de P. malariae des parasites
asexués.
U3
Le système plus
Le « système plus » est une méthode ancienne simplifiée permettant d’énumérer les parasites
dans des gouttes épaisses. Cependant, cette méthode est moins précise pour déterminer la
densité parasitaire dans des gouttes épaisses et elle n’est par conséquent plus recommandée.
Elle indique la densité parasitaire relative à l’aide d’un code de plus allant de un à quatre :
▶ += 1 à 10 parasites pour 100 champs microscopiques de la goutte épaisse à l’objectif à
immersion ;
▶ ++= 1 à 100 parasites pour 100 champs microscopiques de la goutte épaisse à l’objectif à
immersion ;
▶ +++= 1 à 10 parasites par champ microscopique de la goutte épaisse à l’objectif à immersion ;
▶ ++++ = >10 parasites par champ microscopique de la goutte épaisse à l’objectif à immersion.
Ce système ne doit être utilisé que lorsqu’il n’est pas possible d’effectuer de décompte plus
précis par μl de sang.
Avantages de la microscopie optique
▶▶ coûts directs faibles dans les zones où la rotation des patients est élevée, si l’on dispose de
l’infrastructure nécessaire au maintien du service ;
▶▶ sensibilité et spécificité élevées pour l’identification des espèces et des stades parasitaires,
à condition que celle-ci soit pratiquée par un personnel formé ;
▶▶ différenciation des diverses espèces plasmodiales et des stades parasitaires ;
▶▶ détermination de la densité parasitaire ;
▶▶ permet le diagnostic de nombreuses autres affections, comme (en goutte épaisse) la
trypanosomiase, la leucémie, la leucocytose, l’éosinophilie et (en frottis mince) divers
types d’anémie comme l’anémie hypochrome ou macrocyte.
Limites de la microscopie optique
▶▶ nécessité d’une formation/recyclage suffisante et d’un encadrement du personnel de
laboratoire ;
▶▶ alimentation électrique requise ;
▶▶ temps nécessaire à une interprétation fiable ;
▶▶ nécessité de maintenir l’assurance et le contrôle de la qualité des services de laboratoire.
25
26
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Tests de diagnostic rapide
Les tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme permettent de déceler les antigènes
spécifiques issus des stades sanguins des parasites du paludisme. La présence de l’antigène est
indiquée par une ligne de résultat sur une bande de nitrocellulose. Les TDR constituent un
support utile pour un diagnostic clinique du paludisme et une solution de remplacement valable
à l’examen microscopique pour le diagnostic clinique du paludisme simple, en particulier en
l’absence de services de microscopie de qualité. La sensibilité et la spécificité des TDR pour
détecter le paludisme à falciparum et vivax sont comparables à celles de la microscopie de champ.
Les TDR sont couramment utilisés dans de nombreux pays pour le diagnostic du paludisme.
Ils permettent d’améliorer le diagnostic et l’usage rationnel des antipaludiques, et contribuent
à la qualité des soins car ils permettent d’exclure le paludisme chez les malades fébriles dont la
maladie a une autre cause. Les TDR se présentent sous différentes formes : bandelettes, cartes
et cassettes, les dernières étant les plus utilisées en raison de leur facilité d’emploi.
Mécanisme d’action des tests de diagnostic rapide
Il existe différents types de TDR du paludisme, mais les principes sont globalement identiques
pour tous. Pour les tests, on utilise du sang total, généralement prélevé par ponction digitale.
Les TDR sont des épreuves de détection d’antigène immunochromatographiques à flux latéral,
reposant sur la capture d’anticorps marqués avec un colorant afin de produire une bande visible
sur un film de nitrocellulose. Dans le cas des TDR du paludisme, l’anticorps marqué se lie à
l’antigène du parasite et le complexe résultant est capturé sur un film par une bande d’anticorps
lié qui formera une ligne visible par précipitation. Une ligne de contrôle donne des informations
sur l’intégrité du conjugué d’anticorps marqué par un colorant, mais ne confirme pas que le
TDR puisse détecter l’antigène parasitaire.
Certains TDR ne mettent en évidence qu’une seule espèce, P. falciparum. D’autres détectent
cette espèce en combinaison avec une ou plusieurs des trois autres espèces qui parasitent
l’homme (P. vivax, P. ovale et P. malariae), d’autres encore détectent toutes ces espèces.
Les TDR disponibles dans le commerce ciblent la protéine-2 riche en histidine (HRP2) de
Plasmodium falciparum, la lactate déshydrogénase de plasmodium (pLDH) et/ou l’aldolase
(commun à toutes les espèces de paludisme). Différentes variantes de pLDH peuvent être
présentes dans les TDR disponibles dans le commerce : pLDH-Pan (commun à toutes les
espèces de paludisme), pLDH-Pf (présent uniquement dans P. falciparum), pLDH-Pv (présent
uniquement dans P. vivax) et pLDH-Pvom (présent dans toutes les espèces sauf P. falciparum).
TDR spécifique au P. falciparum
Il s’agit d’un test de capture d’antigènes à l’aide d’un anticorps monoclonal contre la HRP2
du P. falciparum. Il sert à confirmer le paludisme à falciparum et aussi à l’exclure en cas de
fièvre inexpliquée, indiquant ainsi la nécessité de rechercher d’autres causes possibles. Ce test
présente un inconvénient potentiel : l’antigène en circulation peut être décelable pendant 2 à
3 semaines après l’élimination des parasites viables. Un résultat de test positif n’indique donc
pas toujours la présence d’une infection active, mais il appuie le diagnostic du P. falciparum
simple si le malade n’a pas reçu de traitement antipaludique dans les semaines qui précèdent.
Si le malade a déjà reçu un traitement avec un antipaludiques, l’examen microscopique d’une
goutte épaisse est recommandé pour l’analyse d’un possible échec thérapeutique.
Prise en charge du paludisme simple
L’ exemple (figure 3.2) montre à quoi ressemble la ligne de résultat d’un test positif pour
P. falciparum. L’ absence de ligne de contrôle indique que le test est invalide et que l’on ne doit pas
en tenir compte. Il faut procéder à un nouveau TDR.
TDR combiné
Il s’agit d’un test de capture d’antigènes, sous forme de cassette, qui utilise des anticorps
monoclonaux ciblant les antigènes de P. falciparum (HRP2 ou pLDH-Pf) et les antigènes des
autres espèces de parasites (aldolase, pLDH-Pan, pLDH-Pv ou pLDH-Pvom) ; ceux-cipeuvent se
présenter sous diverses combinaisons. L’ élimination du pLDH prend 5 à 6 jours, soit nettement
moins que celle de HRP2.
U3
Guide d’interprétation des résultats des TDR Pf
génériques pour le paludisme
RÉSULTAT NÉGATIF
Position
des lignes
Ligne de contrôle
Ligne de test
RÉSULTATS POSITIFS
Plasmodium falciparum
Note : Le test est positif même si la ligne de test est très fine.
RÉSULTATS INVALIDES
Pas de ligne de contrôle
Remarque: Recommencer le test en utilisant un nouveau TDR si
aucune ligne de contrôle n’apparaît.
Figure 3.2 TDR Pf générique pour le
paludisme à P. falciparum
Guide d’interprétation des résultats des TDR
Pf-Pan génériques pour le paludisme
RÉSULTAT NÉGATIF
Position
des lignes
Ligne de
contrôle C
Ligne de
test T1
Ligne de
test T2
Négatif
RÉSULTATS POSITIFS
P. falciparum
Autre type de paludisme (P. vivax, P. ovale,
P. malariae ou infection mixte)
P. falciparum
Monoinfection à P. falciparum
ou infection mixte
Note : Le test est positif même si la ligne dans la fenêtre de test est très fine.
RÉSULTATS INVALIDES
Pas de ligne de contrôle
Pas de ligne de contrôle
Figure 3.3 TDR Pf-Pan pour le paludisme à
P. falciparum
Recommencer le test en utilisant un nouveau TDR si aucune ligne de contrôle n’apparaît.
27
28
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
L’ exemple proposé (figure 3.3) montre l’aspect d’une ligne de résultat d’un test confirmant la
positivité au P. falciparum, la positivité à un autre type de paludisme ainsi que la positivité au
paludisme P. falciparum/plusieurs espèces. L’ absence de ligne de contrôle indique que le test
est invalide et l’on ne doit pas en tenir compte. Il faut procéder à un nouveau TDR.
Les TDR sont sensibles à l’exposition à de fortes températures et nécessitent de bonnes
conditions de transport et de stockage. Là où un grand nombre de tests sont effectués chaque
jour, les tests de diagnostic rapide (TDR) reviennent généralement plus cher que l’examen
microscopique.
Avantages du TDR
▶▶ offre une rapidité d’obtention des résultats, qui permet un traitement immédiat sur le terrain ;
▶▶ présente des exigences moindres en matière de formation et de personnel spécialisé ;
▶▶ ne nécessite pas d’électricité ;
▶▶ conforte la confiance que le malade a dans le diagnostic et les services de santé en général.
Limites du TDR
▶▶ Il s’agit d’un test qualitatif qui ne donne qu’un résultat positif ou négatif ;
▶▶ l’incapacité, dans le cas de certains TDR, de distinguer une nouvelle infection d’une infection
traitée récemment et avec efficacité ; elle est due à la persistance de certains antigènes cibles
(par exemple la HRP2) dans le sang 1 à 3 semaines après un traitement efficace ;
▶▶ une sensibilité imprévisible sur le terrain, mais on peut atténuer cet inconvénient en étant
très méticuleux lors des achats et des tests et en veillant également à ce que les conditions
de transport et de stockage soient satisfaisantes. L’ OMS facilite les essais portant sur les lots
avant déploiement sur le terrain.
Réaction en chaîne par polymérase
La réaction en chaîne par polymérase (Polymerase Chain Reaction ou PCR) utilise des enzymes
pour reproduire en masse et amplifier une portion d’un brin d’acide désoxyribonucléique
(ADN) afin de faciliter l’analyse, par exemple pour rechercher certains gènes. Cette technique
peut être utilisée dans des situations particulières, notamment pour identifier des espèces
morphologiquement similaires (P. malariae et P. knowlesi), pour tester l’efficacité à distinguer
les primo-infections des rechutes et des recrudescences, et pour le dépistage de la population
lors de projets spéciaux d’élimination ou d’endiguement de la maladie. Elle n’est actuellement
pas indiquée pour la pratique clinique quotidienne.
3.1.2
Traitement du paludisme à falciparum simple
L’ objectif du traitement du paludisme simple est de guérir l’infection, c’est-à-dire éliminer de
l’organisme les parasites qui ont provoqué la maladie. Cela permet de prévenir la progression
vers une forme grave de la maladie et d’éviter un surcroît de morbidité résultant d’un échec
thérapeutique. En termes de santé publique, le traitement a pour but de réduire la transmission
à d’autres personnes, c’est-à-dire de réduire le réservoir infectieux et d’éviter l’apparition et la
propagation d’une résistance aux antipaludiques.
Prise en charge du paludisme simple
Pour améliorer le résultat du traitement et éviter qu’une résistance aux monothérapies se
développe, l’OMS recommande une combinaison d’antipaludiques pour le traitement du
paludisme à falciparum.2
Ces combinaisons thérapeutiques consistent à administrer simultanément au moins deux
schizontocides sanguins ayant des mécanismes d’action différents, c’est-à-dire agissant sur des
cibles indépendantes dans le parasite. Elles reposent sur un double principe :
▶▶ une combinaison médicamenteuse est souvent plus efficace qu’une monothérapie ;
▶▶ dans les cas rares où un hématozoaire mutant résistant à l’un des médicaments apparaîtrait
spontanément au cours de l’infection, il serait éliminé par l’autre médicament, ce qui empêche
ou retarde l’émergence d’une résistance. Le traitement du paludisme simple consiste en (a) des
antipaludiques efficaces, (b) des traitements auxiliaires et (c) des conseils avisés.
U3
A. Combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA)
Il s’agit de combinaisons dans lesquelles l’un des médicaments est l’artémisinine ou l’un de
ses dérivés (artésunate, artéméther, dihydroartémisinine). Les artémisinines entraînent une
clairance parasitaire rapide et la prompte disparition des symptômes. Comme l’artémisinine
et ses dérivés sont rapidement éliminés, un traitement de 7 jours est nécessaire lorsqu’ils sont
administrés seuls ou en association avec des produits dont l’élimination est également rapide
(tétracyclines, clindamycine). La durée de ce traitement peut être réduite si l’on associe les
artémisinines à des antipaludiques à élimination lente. Plusieurs tests ont démontré que les
combinaisons thérapeutiques sont plus efficaces que les monothérapies.
Contrairement à d’autres groupes d’antipaludiques, les artémisinines ont des effets marqués
à tous les stades du parasite, dont la viabilité décroît rapidement après le début du traitement.
Les artémisinines ont des effets gamétocytocides sur P. falciparum, ce qui peut contribuer à
réduire la transmission. Ils existent sous forme de formulations à dose fixes ou de thérapies
co-administrées.
Artéméther + luméfantrine
Ces produits sont actuellement disponibles en formulation fixe sous la forme de comprimés
dispersibles ou ordinaires contenant 20 mg d’artéméther et 120 mg de luméfantrine.
Dose thérapeutique : Le traitement recommandé consiste à administrer
6 doses sur 3 jours. Le schéma posologique est basé sur le nombre de comprimés
par dose calculé selon des tranches de poids prédéterminées (5-14 kg : 1 comprimé ;
15-24 kg : 2 comprimés ; 25-34 kg : 3 comprimés ; > 34 kg : 4 comprimés) deux fois
par jour pendant 3 jours. Par rapport au poids corporel, cette posologie correspond
respectivement à 1,7 et 12 mg/kg d’artéméther et de luméfantrine par dose,
administrés deux fois par jour pendant 3 jours, la marge thérapeutique étant de
1,4-4 mg/kg pour l’artéméther et de 10-16 mg/kg pour la luméfantrine.
L’ avantage de cette formulation réside dans le fait que la luméfantrine n’est pas disponible en
monothérapie et n’a jamais été utilisée seule pour le traitement du paludisme. L› absorption de
la luméfantrine est renforcée par l’administration concomitante de matières grasses. Il est donc
2.
Directives pour le traitement du paludisme. Seconde édition. 2010. Organisation mondiale de la Santé, Genève. http : //www.who.int/
malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html
29
30
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
préférable de prendre cette CTA immédiatement après un repas ou une boisson contenant au
moins 1,2 g de matières grasses, notamment les deuxième et troisième jours du traitement.
Il existe maintenant une formulation pédiatrique constituée de comprimés dispersibles
aromatisés qui permettent d’administrer cette CTA plus facilement au jeune enfant.
Artésunate + amodiaquine
Ces produits sont actuellement disponibles en formulation fixe sous la forme de comprimés
contenant respectivement 25/67,5 mg, 50/135 mg ou 100/270 mg d’artésunate et
d’amodiaquine. Des plaquettes en comprimés séparés (blisters), respectivement dosées à 50 et
153 mg d’artésunate et d’amodiaquine base, sont également disponibles.
Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg/jour d’artésunate et de
10 mg/kg/jour d’amodiaquine une fois par jour pendant 3 jours, avec une marge
thérapeutique de 2-10 mg/ kg/jour pour l’artésunate et de 7,5-15 mg/kg/jour pour
l’amodiaquine.
Cette formulation ne s’est révélée suffisamment efficace que lorsque les taux de guérison
à 28 jours obtenus avec l’amodiaquine administrée en monothérapie dépassent 80 %. Il
est probable que la résistance s’aggrave du fait que les monothérapies par la chloroquine et
l’amodiaquine sont encore disponibles. Les programmes de pharmacovigilance prospectifs
devront fournir de plus amples informations sur l’innocuité de la formulation artésunate plus
amodiaquine.
Artésunate + méfloquine
Cette formulation est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés,
présentés dans des blisters, contenant les uns 50 mg d’artésunate et les autres 250 mg de
méfloquine base.
Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg d’artésunate administrée
une fois par jour pendant 3 jours et de 25 mg de méfloquine fractionnés
sur 2 jours à raison de 15 mg/kg et de 10 mg/kg ou sur 3 jours à raison de
8,3 mg/kg/jour. La marge thérapeutique est de 2-10 mg/kg/dose/jour pour
l’artésunate et de 7–11 mg/kg/dose/jour pour la méfloquine.
L’ administration de méfloquine est associée à une incidence accrue des nausées, des
vomissements, des vertiges, de la dysphorie et des troubles du sommeil, mais ces effets sont
rarement débilitants ; lorsque cette CTA a été déployée, elle a été bien tolérée.
Artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine
Cette formulation est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés
contenant les uns 50 mg d’artésunate et les autres 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de
pyriméthamine.3
Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg/jour d’artésunate
administrée une fois par jour pendant 3 jours avec une prise unique de sulfadoxinepyriméthamine (25 mg/1,25 mg) le premier jour, la marge thérapeutique étant de
2-10 mg/kg/jour pour l’artésunate et de 25-70/1,25-3,5 mg/kg pour la sulfadoxinepyriméthamine.
3.
Un médicament analogue dont les comprimés contiennent 500 mg de sulfalène et 25 mg de pyriméthamine est considéré comme
équivalent à la sulfadoxine-pyriméthamine.
Prise en charge du paludisme simple
Cette formulation ne s’est révélée suffisamment efficace que lorsque les taux de guérison par la
sulfadoxine-pyriméthamine seule à 28 jours dépassent 80 %. Il est probable que la résistance
s’aggrave du fait que la sulfadoxine-pyriméthamine, le sulfalène + pyriméthamine et le
cotrimoxazole (triméthoprime + sulfaméthoxazole) sont encore largement utilisés.
Dihydroartémisinine plus pipéraquine
Ces produits sont actuellement disponibles en formulation fixe sous la forme de comprimés
contenant 40 mg de dihydroartémisinine et 320 mg de pipéraquine.
U3
Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg/jour de dihydroartémisinine
et de 18 mg/kg/jour de pipéraquine administrée une fois par jour pendant 3 jours,
avec une marge thérapeutique de 2-10 mg/kg/jour pour la dihydroartémisinine et
de 16-26 mg/kg/jour pour la pipéraquine.
B. Traitement auxiliaire du paludisme simple
▶ Recours aux antipyrétiques : La fièvre est l’une des caractéristiques principales de l’accès
palustre. Elle est associée à des vomissements et des crises convulsives, et provoque un
grand inconfort. Pour combattre la fièvre, on peut utiliser du paracétamol et, si nécessaire,
éponger le corps du malade avec une compresse tiède humectée. Le paracétamol à raison de
15 mg/kg administrés à intervalles de 4 heures s’est révélé efficace. L’ ibuprofène (5 mg/kg)
peut également être utilisé. Une analyse systématique de plusieurs essais contrôlés randomisés
n’a pas révélé d’effet néfaste dû à l’utilisation d’antipyrétiques. Par conséquent, leur emploi est
encouragé en particulier chez les enfants qui sont sujets aux crises convulsives.
▶ Recours aux anti-émétiques : Les vomissements sont fréquents lors des accès palustres et on
prescrit souvent des anti-émétiques, mais il n’existe aucune étude sur leur efficacité.
▶ Prise en charge des convulsions : Des convulsions généralisées sont plus fréquentes chez
l’enfant présentant un accès palustre à P. falciparum que dans les autres types de paludisme.
Au cours de la crise convulsive, il faut maintenir les voies respiratoires dégagées et administrer
des anticonvulsivants (paraldéhyde en intramusculaire ou benzodiazépine par voie rectale ou
parentérale). Des crises convulsives répétées sont le signe d’un paludisme grave.
C. Suivi/éducation à la santé
À tous les niveaux, depuis l’hôpital jusqu’à la population, l’éducation est essentielle pour
optimiser le traitement antipaludique. Des directives claires rédigées dans la langue utilisée
localement, des affiches, des panneaux muraux, des vidéos et autres matériels pédagogiques, des
campagnes de sensibilisation du grand public, l’éducation des vendeurs et autres dispensateurs
à qui l’on fournira des matériels d’information : tout cela peut améliorer la connaissance qu’a la
population du paludisme et contribuer à ce que les prescriptions et l’observance du traitement
soient plus satisfaisantes et que les malades soient effectivement transférés si cela est nécessaire.
En outre, on pourra ainsi réduire au minimum l’administration inutile d’antipaludiques.
Les prescripteurs, les vendeurs et les prestataires de services doivent donc fournir au patient
une explication claire et compréhensible sur la façon d’utiliser les médicaments.
Des concepts tels que la prise en charge du paludisme dans la communauté doivent être
expliqués aux malades et à ceux qui s’en occupent pendant les visites de suivi.
31
32
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
3.1.3
Prise en charge des échecs thérapeutiques4
L’ échec thérapeutique est l’impossibilité d’éliminer la parasitémie palustre, en remédiant ou
non aux symptômes cliniques, malgré l’administration d’un traitement antipaludique complet.
Alors que la pharmacorésistance peut conduire à un échec thérapeutique, tous les échecs
thérapeutiques ne sont pas dus à une pharmacorésistance.
On entend par résistance aux antipaludiques la capacité qu’a une souche de plasmodie de
survivre et/ou de se multiplier malgré l’administration et l’absorption d’un antipaludique
pris à la dose normalement recommandée ou à une dose supérieure, mais dans les limites
de tolérance du sujet, à condition que le médicament accède au parasite ou au globule rouge
infesté pendant le temps nécessaire pour qu’il agisse.5,6 Les échecs thérapeutiques peuvent être
dus à une pharmacorésistance, à une mauvaise observance du traitement, à une exposition
insuffisante des plasmodies au médicament (résultant d’un dosage insuffisant, de vomissements
ou de propriétés pharmacocinétiques inhabituelles chez le sujet) ou encore à l’utilisation de
médicaments de mauvaise qualité.
Échec thérapeutique survenant dans les 14 premiers jours de traitement
L’ arrivée des CTA a légèrement modifié l’approche de l’échec thérapeutique dans les
environnements cliniques. En raison de l’efficacité des CTA, un échec thérapeutique survenant
dans les 14 jours après le début d’un traitement par des CTA est très inhabituel. La majorité de
ces échecs surviennent en effet après deux semaines. La récurrence d’un paludisme à
P. falciparum peut résulter d’une réinfection ou d’une recrudescence (donc d’un échec
thérapeutique). Chez un malade donné, on peut ne pas être en mesure de distinguer une
recrudescence d’une réinfection, encore que si fièvre et parasitémie ne disparaissent pas,
ou réapparaissent, dans les deux semaines qui suivent le début du traitement, on puisse
effectivement considérer qu’il y a échec thérapeutique.
Dans la mesure du possible, un échec thérapeutique doit être confirmé parasitologiquement,
de préférence par examen d’un frottis mince ou d’une goutte épaisse. Les tests basés sur la
protéine-2 riche en histidine (HRP2) peuvent rester positifs plusieurs semaines après l’infection
initiale, même sans recrudescence. Pour cela, le transfert du malade vers un centre de santé
équipé d’un service de microscopie peut s’avérer nécessaire ; ce transfert peut également s’avérer
nécessaire pour un traitement de deuxième intention. Il est important de déterminer à partir
de ses antécédents si le malade a vomi le médicament antipaludique ou s’il n’est pas allé au
bout du traitement. Les échecs thérapeutiques doivent être traités au moyen des médicaments
antipaludiques de deuxième intention.
Échec thérapeutique après 14 jours de traitement
La récurrence d’une fièvre ou d’une parasitémie plus de deux semaines après le début du
traitement peut être due soit à une recrudescence, soit à une nouvelle infection et le seul moyen de
faire la distinction consiste à procéder à un génotypage par amplification génique (PCR). Cette
technique n’est pas d’usage courant dans la prise en charge des malades. Il convient donc, afin de
simplifier le déploiement des médicaments, de considérer que, d’un point de vue opérationnel,
4.
5.
6.
Adapté des Directives pour le traitement du paludisme. Deuxième édition. 2010. Organisation mondiale de la Santé, Genève.
http : //whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547925_fre.pdf
OMS (1973). Chimiothérapie du paludisme et résistance aux antipaludiques : Rapport d’un groupe scientifique de l’OMS. Série de
Rapports techniques n° 529, 1973.
Bruce-Chwatt LJ et al. Chimiothérapie du paludisme, deuxième édition révisée. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1986.
Prise en charge du paludisme simple
tous les échecs thérapeutiques présumés survenant après deux semaines de traitement sont
dus à une ré-infection, notamment en zone de forte transmission, et de les traiter au moyen de
la CTA de première intention. Toutefois, la réadministration de méfloquine dans les 60 jours
suivant un premier traitement peut induire un risque accru de séquelles neuropsychiatriques
et, dans ce cas, on optera plutôt pour une combinaison sans méfloquine en deuxième intention.
Traitements antipaludiques de deuxième intention recommandés
U3
Compte tenu des données tirées de la pratique actuelle et du consensus du Groupe chargé de
l’élaboration des directives, les traitements de deuxième intention suivants sont recommandés
par ordre de préférence :
▶▶ une autre CTA dont l’efficacité est reconnue dans la région ;
▶▶ artésunate + doxycycline ou clindamycine ;
▶▶ quinine + tétracycline ou doxycycline ou clindamycine.
L’ utilisation d’une autre CTA a l’avantage de la simplicité et, lorsqu’elle est disponible, une
combinaison fixe améliore l’observance. Les cures de quinine pendant 7 jours ne sont pas bien
tolérées et l’observance du traitement risque de ne pas être satisfaisante.
3.2
Prise en charge des autres types de paludisme
P. vivax, qui, par ordre d’importance, est la deuxième espèce plasmodiale responsable du
paludisme chez l’homme, est l’espèce dominante en dehors de l’Afrique. Elle est répandue
dans les zones d’endémie en Asie, en Amérique centrale et en Amérique du Sud, au MoyenOrient et en Océanie. Sur le continent africain, elle est rare, sauf dans la Corne de l’Afrique et
pratiquement absente en Afrique de l’Ouest. P. malariae et P. ovale sont généralement moins
courantes, mais elles sont présentes dans le monde entier, en particulier dans les zones tropicales
d’Afrique. Seuls P. vivax et P. ovale forment des hypnozoïtes, stades parasitaires hépatiques qui
peuvent entraîner de nombreuses rechutes des semaines ou des mois après la primo-infection.
Une seule infection peut donc donner lieu à des accès palustres répétés.
3.2.1
Diagnostic des autres types de paludisme
Les manifestations cliniques d’un paludisme simple sont trop peu spécifiques pour que
l’on puisse déterminer cliniquement l’espèce en cause. Le diagnostic des autres types de
paludisme repose sur l’examen microscopique ou sur des TDR associés suffisamment précis.
Des marqueurs moléculaires ont été mis au point pour le génotypage des hématozoaires
appartenant à l’espèce P. vivax afin de faciliter les études épidémiologiques et thérapeutiques,
mais ils ne sont pas encore disponibles pour un usage clinique standard.
3.2.2
Traitement des autres types de paludisme simple
L’ objectif du traitement des infections à P. vivax est de guérir l’infection et d’éviter les rechutes
en éliminant les hypnozoïtes du foie. P. vivax reste sensible à la chloroquine dans la plupart des
régions du monde. Voici les médicaments recommandés ainsi que les directives pour le choix
du traitement :
33
34
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
▶ Pour le paludisme dû au Plasmodium vivax sensible à la chloroquine (comme c’est le cas dans
la plupart des zones où le P. vivax est répandu), la chloroquine par voie orale à raison de 25 mg
par kg est bien tolérée et efficace. On administre une dose initiale de 10 mg par kg, puis de
5 mg par kg à 6 h, 24 h et 48 h ou, plus couramment, de 10 mg/kg le deuxième jour et 5 mg par
kg le troisième. Il convient de l’associer à la primaquine, qui prévient les rechutes, à une dose
de 0,25 mg de base par kg de poids corporel, à prendre au cours d’un repas une fois par jour
pendant 14 jours chez les malades non carencés en G6PD. Toutefois, en Océanie et en Asie du
Sud-Est, la dose de primaquine doit être de 0,5 mg par kg de poids corporel ;
▶ Il existe des preuves que l’amodiaquine, la méfloquine et la quinine permettent de traiter
efficacement un paludisme à P. vivax chloroquino-résistant. Les CTA contenant de
l’amodiaquine, de la méfloquine ou de la pipéraquine constituent le traitement de choix et
sont recommandées de préférence à une monothérapie. Ces CTA doivent être administrées
avec de la primaquine comme pour le paludisme causé par le vivax sensible à la chloroquine ;
▶ Pour les malades présentant une carence modérée en G6PD, on peut administrer de la
primaquine à raison de 0,75 mg de base par kg de poids corporel une fois par semaine pendant
8 semaines. La primaquine ne doit pas être administrée chez les malades présentant une
carence sévère en G6PD ;
▶ Là où les CTA ont été adoptées comme traitement de première intention contre le paludisme
à falciparum, on peut également les utiliser contre le paludisme à vivax en combinaison avec
la primaquine en vue d’une guérison radicale. La combinaison artésunate + sulfadoxinepyriméthamine fait exception car elle n’est pas efficace contre le paludisme à vivax dans de
nombreuses régions.
Les infections provoquées par P. ovale et P. malariae sont considérées comme généralement
sensibles à la chloroquine. En cas de rechute due à P. ovale, le traitement recommandé est
identique à celui qui est administré pour obtenir la guérison radicale d’un paludisme à vivax,
c’est-à-dire de la chloroquine et de la primaquine. P. malariae ne forme pas d’hypnozoïtes et,
par conséquent, le traitement avec la chloroquine seule est suffisant.
La CTA est recommandée pour les infections mixtes à P. falciparum et à d’autres espèces. Un
traitement de 14 jours de primaquine doit être administré pour les infections mixtes y compris
à P. vivax et/ou P. ovale.
3.3
Exercises
3.3.1
Exercices cliniques
Exercice 3.1
a. Quel est le principal symptôme du paludisme ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Énumérer quelques-unes des manifestations cliniques du paludisme simple.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Quels sont les critères du diagnostic clinique du paludisme ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prise en charge du paludisme simple
Exercice 3.2
a. Quels sont les avantages du diagnostic parasitologique du paludisme ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. À quels examens de laboratoire devrait-on procéder ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
U3
Exercice 3.3
Citez au moins trois causes de fièvre autres que le paludisme que vous envisageriez chez un
enfant.
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Exercice 3.4
a. Qui devrait recevoir un traitement antipaludique ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Quel médicament antipaludique donneriez-vous à un malade pour lequel le diagnostic
du paludisme est confirmé ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Quel médicament antipaludique donneriez-vous à une femme enceinte présentant un
paludisme simple au cours du premier trimestre de grossesse ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Exercice 3.5
a. Rédigez quatre messages essentiels que vous communiqueriez à un patient concernant
la prise d’antipaludiques à domicile.
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Que feriez-vous dans le cas d’un enfant de deux ans qui revient vous voir parce que les
symptômes persistent trois jours ou plus après le traitement antipaludique initial ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
35
36
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
3.3.2
Études de cas
PATIENT A
L’ endroit : Un district rural dans une région où le paludisme à falciparum est endémique.
Le patient : Un garçon de cinq ans est amené au service ambulatoire de votre hôpital. Sa
mèreditqu’ilallaitbienjusqu’àcematin.Quandils’estréveillé,iladitqu’ilsesentaitfatigué
etarefusésonpetit-déjeuner.Ilétaitchaudautoucheretsamèreluiaadministréundemicomprimédeparacétamol.Àl’examen,vousconstatezqu’ils’agitd’unenfantde20 kg,bien
nourri, éveillé, qu’il n’est pas pâle et que sa température axillaire est de 38,5 °C. Le reste de
l’examen physique est normal.
Question 1
Que feriez-vous ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
L’ examen d’une goutte épaisse a révélé la présence de parasites P. falciparum asexués.
a. Quel traitement donneriez-vous à l’enfant ?
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b. Avec quel dosage ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Par quelle voie d’administration ?
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Question 3
Que diriez-vous à la mère ?
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Prise en charge du paludisme simple
PATIENT B
L’ endroit : Un district rural dans une zone où le paludisme est endémique.
Le patient : Une fillette de 36 mois a de la fièvre depuis deux jours et mal à l’oreille depuis
unjour.Àl’examen,vousconstatezquesonétatgénéralestsatisfaisant,qu’ellepèse20 kg,
que sa température est de 39,2 °C et que du pus s’écoule de son oreille gauche. Le reste de
l’examen physique est normal. Le TDR révèle un résultat positif.
U3
Question 1
Quel diagnostic poseriez-vous ?
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Question 2
Quel traitement prescririez-vous ?
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Question 3
Que vous a appris ce cas concernant le paludisme ?
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Question 4
Si le frottis sanguin avait été négatif pour le paludisme, auriez-vous donné un traitement
antipaludique ?
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37
38
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
PATIENT C
L’ endroit : Une localité rurale dans un pays où le paludisme à falciparum est endémique.
Le patient : Un garçon de 4 ans et demi n’a pris que du thé sans lait le matin. Il est plutôt
calmeetsoncorpsestchaud.Samèreluidonneundemi-comprimédechloroquine.Auretour
del’écolecejour-là,ilsesentapparemmentbien.Lachloroquineestarrêtée.Deuxjoursplus
tard,danslasoirée,iladelafièvreetilvomit.Samèreluidonneànouveauundemi-comprimé
dechloroquine.Lelendemainmatin,ilrefuseencorelanourriture,etprésenteunelégère
fièvre au toucher. Sa mère décide de l’amener au dispensaire.
Question 1
La mère a-t-elle eu raison de lui administrer de la chloroquine ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
Pourquoi ?
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Question 3
Pourquoi l’enfant s’est-il senti mieux après la première dose de chloroquine ?
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Question 4
Que fera l’agent de santé au dispensaire ?
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Question 5
Le test de diagnostic avec un TDR détectant la HRP2 est positif.
Comment traiteriez-vous ce patient ?
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Module de formation
à la lutte
le paludisme
Prise en charge
ducontre
paludisme
simple
PATIENT D
L’ endroit : Un district urbain dans un pays où le paludisme est fortement endémique.
Le patient : Un garçon de 6 ans refuse de manger un matin. Il est plutôt calme et n’a pas
defièvre.Samèreluidonnedeuxcomprimésd’artéméther-luméfantrine(AL).Cejour-là,en
rentrant de l’école, il se sent apparemment bien. L’ AL est arrêté. Deux jours plus tard, dans
la soirée, il a de la fièvre et il vomit. Sa mère lui donne alors deux comprimés d’AL. Le matin
suivant,ilrefuseànouveaudes’alimenter,etilprésenteunelégèrefièvreautoucher.Samère
décide de l’amener au dispensaire.
U3
Question 1
a. La mère a-t-elle eu raison de lui donner de l’AL ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Pourquoi ?
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Question 2
a. La mère a-t-elle bien fait d’arrêter le traitement après la première dose d’AL ?
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b. Pourquoi ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 3
Que devrait faire l’agent de santé avec ce patient ?
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39
GUIDE FOR PARTICIPANTS
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 4
Prise en charge
du paludisme grave
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables...
l de définir le paludisme grave
l d
’analyser les interactions hôte-parasite qui contribuent à la
pathogénèse du paludisme grave
l d
’énumérer les facteurs déterminants du paludisme grave et de citer
les groupes à haut risque
l de poser le diagnostic du paludisme grave à P. falciparum
l d
’énoncer les mesures d’urgence et les traitements auxiliaires ainsi que
les recommandations de suivi pour les patients atteints de paludisme
présentant différents types de complications
l d
e décrire le schéma de chimiothérapie antipaludique recommandé
pour le paludisme grave
4.1
Diagnostic du paludisme grave
4.1.1
Caractéristiques du paludisme grave à P. falciparum
Le paludisme grave à P. falciparum se caractérise par des signes de dysfonctionnement
des organes vitaux. Il convient de procéder au diagnostic du paludisme grave à
P. falciparum en présence de formes asexuées de P. falciparum sur un frottis mince
lorsque le patient présente l’une des manifestations cliniques ou biologiques suivantes.
41
42
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Tableau clinique :
▶ altération de la conscience ou coma aréactif (échelle de coma de Glasgow < 11 pour les
adultes et échelle de coma de Blantyre < 3 pour les enfants – voir Annexe 1). Les hémorragies
rétiniennes sont courantes chez les patients comateux infestés à P. falciparum ;
▶ prostration, c’est-à-dire faiblesse généralisée empêchant le patient de marcher ou de
s’asseoir sans assistance (les enfants concernés sont incapables de se nourrir) ;
▶ convulsions multiples – plus de deux épisodes en 24 heures ;
▶ respiration profonde, détresse respiratoire (respiration acidosique) ;
▶ collapsus cardiovasculaire ou état de choc, tension artérielle systolique < 70 mm Hg chez
les adultes et < 50 mm Hg chez les enfants ;
▶ ictère avec signes de dysfonctionnement d’autres organes vitaux ;
▶ saignements spontanés anormaux ;
▶ œdème pulmonaire (respiration rapide avec râles bilatéraux aux bases pulmonaires).
Résultats de laboratoire :
▶ hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/litre ou < 40 mg/dl) ;
▶ acidose métabolique (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/litre) ;
▶ anémie normocytaire sévère (hémoglobine < 5 g/dl, hématocrite < 15 %) ;
▶ hémoglobinurie ;
▶ hyperlactatémie (acide lactique > 5 mmol/litre) ;
▶ insuffisance rénale aiguë (créatinine sérique de 265 mmol/litre ou davantage).
À noter :
a) Chaque manifestation clinique individuelle est importante pour le diagnostic du paludisme
grave à P. falciparum ;
b) Un patient peut présenter une seule complication ou toute combinaison des complications
énumérées ci-dessus ;
c) Un patient présentant une ou plusieurs de ces complications peut très bien en développer
d’autres ;
d) Il convient d’envisager sérieusement d’autres diagnostics possibles pour ce patient.
4.1.2
Groupes à risque pour le paludisme grave à P. falciparum
Toute infection à P. falciparum peut devenir grave si le traitement est retardé ou inadéquat.
Cependant, les personnes qui sont exposées de manière répétée à P. falciparum développent
une immunité partielle et courent moins le risque d’être atteintes par un paludisme grave à
P. falciparum.
Les personnes courant le plus grand risque sont :
▶ les enfants dans les zones de forte endémie, surtout les enfants âgés de 6 mois à 5 ans ;
▶ les personnes de tout âge dans les zones de faible endémie ;
Prise en charge du paludisme grave
▶ les résidents de zones où P. falciparum est peu ou pas du tout présent qui voyagent dans une
région à forte transmission : il peut s’agir d’un déplacement à l’intérieur du pays ou dans un
autre pays ;
▶ les personnes retournant dans une région de forte endémie après avoir vécu quelques années
dans une zone où le paludisme à P. falciparum est absent ou peu répandu ;
▶ les femmes enceintes non-immunes (qui risquent de développer des complications
spécifiques) ;
▶ les personnes déplacées dans leur propre pays, qui passent d’une région à faible transmission à
une région à forte transmission ;
▶ les patients qui ont subi une splénectomie.
4.1.3
U4
Diagnostic du paludisme grave à P. falciparum
Un diagnostic correct doit se fonder sur des antécédents complets, sur un examen physique et
sur des analyses en laboratoire.
Il convient de procéder à un frottis mince et à l’examen d’une goutte épaisse, ou de chercher
à détecter des antigènes du paludisme par un TDR, afin de mettre en évidence la présence de
parasites asexués de P. falciparum.
Cependant, il convient de noter que :
▶ Il ne faut pas que l’attente des résultats d’un frottis mince retarde indûment le début du
traitement : si les signes cliniques suggèrent fortement la présence d’un paludisme à
P. falciparum, il est possible de commencer le traitement avant que les résultats ne soient
disponibles ;
▶ Il arrive que les frottis sanguins soient négatifs alors même que le patient souffre d’un paludisme
grave à P. falciparum. À la suite d’un résultat négatif, il convient de répéter le frottis sanguin
toutes les six heures ;
▶ Il arrive que certains types de TDR (détection de HRP-2) restent positifs pendant environ un
mois après qu’une infection aiguë a été traitée avec succès ;
▶ Un frottis sanguin positif ne prouve pas qu’un paludisme grave à P. falciparum soit la seule
cause de la maladie grave. Il convient donc d’envisager d’autres causes possibles.
4.2
Physiopathologie du paludisme grave à
P. falciparum
Lors de l’étude de cette section, il convient de garder à l’esprit que certains des facteurs et
théories exposés ici sont bien établis, tandis que d’autres restent d’ordre spéculatif.
Après la lecture, il conviendra de discuter de la teneur de cette section avec les collègues du
groupe, puis en session plénière. Énumérez les raisons pour lesquelles la compréhension de la
physiopathologie facilite la détermination du traitement approprié.
43
44
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
4.2.1
Le mécanisme du paludisme
L’ infection palustre peut s’accompagner d’un large spectre d’effets, qui vont de l’infection
complètement asymptomatique à la maladie mortelle. On estime que de nombreux facteurs
influencent ses manifestations cliniques : certains de ces facteurs sont connus de manière
avérée tandis que d’autres demeurent d’ordre spéculatif.
Facteurs connus pour influencer la gravité de la maladie lors d’une infection palustre
▶ L’ espèce plasmodiale. P. falciparum est à l’origine de la quasi-totalité des cas de paludisme
grave, mais, plus couramment, il provoque aussi une maladie moins virulente ou une infection
asymptomatique. Toutefois, il est de plus en plus largement admis que P. vivax est lui aussi
susceptible de causer un paludisme grave ;
▶ L’ immunité de l’individu. Les adultes qui ont toujours vécu dans une zone endémique sont
moins susceptibles d’être atteints d’une maladie grave que :
– les adultes qui visitent une région endémique pour la première fois ;
– les jeunes enfants qui vivent dans la même zone d’endémie.
▶ La grossesse, surtout la première et la deuxième ;
▶ La disponibilité de médicaments antipaludiques et leur efficacité ;
▶ Le degré de pharmacorésistance des parasites présents dans la région ;
▶ Le VIH/sida, surtout chez la femme enceinte ;
▶ Certaines pathologies génétiques héréditaires chez l’hôte humain ; par exemple, le trait
drépanocytaire, la ß-thalassémie et probablement un déficit en G6PD produisent un effet
protecteur ;
▶ D’autres facteurs affectent peut-être la gravité de la maladie, bien que cela ne soit pas encore
prouvé :
– la souche particulière de P. falciparum. Existe-t-il des souches plus virulentes que d’autres ?
Certaines données suggèrent que c’est le cas, mais rien n’est véritablement prouvé ;
– l’âge auquel survient la première infection. Il est possible que les infections très précoces,
survenant durant les trois premiers mois de la vie, lorsque les anticorps maternels protègent
encore le nourrisson contre la multiplication des parasites ou de la maladie, entraînent une
protection partielle, réduisant le risque de développer une maladie grave ;
– l’intensité de la transmission. Si la transmission est très intense, les premières infections
des nourrissons auront tendance à intervenir au tout début de la vie. Certaines données
montrent que l’évolution et la gravité de la maladie chez les enfants diffèrent suivant le
schéma local de transmission ;
– d’autres différences entre les personnes. Des antigènes d’histocompatibilité spécifiques et
des antigènes des leucocytes humains (HLA) de classe I et de classe II sont probablement
associés à une protection contre le paludisme grave ;
– le degré de réaction de l’individu à une infection, c’est-à-dire le rythme et le degré de
production de cytokines telles que le facteur de nécrose tumorale (TNF).
Prise en charge du paludisme grave
4.2.2
Comment les parasites entraînent une maladie grave
Obstruction microvasculaire des organes vitaux
Le paludisme à P. falciparum présente une caractéristique pathologique récurrente : la
séquestration des globules rouges contenant des parasites en cours de maturation (schizontes,
grands trophozoïtes) dans les capillaires et les veinules profonds. Ce phénomène se produit
dans de nombreux organes et tissus, dont le cerveau, les poumons, le cœur, la moelle osseuse
et les intestins. Il semble probable que cette séquestration contribue à des complications telles
que l’altération de la conscience et l’acidose, via des mécanismes physiopathologiques que l’on
ne cerne pas intégralement.
U4
Certains patients qui ont survécu à un neuropaludisme en gardent des séquelles neurologiques,
dont certaines correspondent à des anomalies qui ont été détectées grâce à une scanographie,
mais dont la plupart se manifestent par des déficits neurologiques, une épilepsie ou des troubles
subtils de l’apprentissage ou du comportement à long terme. La séquestration contribue à
l’obstruction microvasculaire et l’obstruction mécanique entraîne une hypoxie. De plus, les
parasites séquestrés, dont on sait qu’ils sont métaboliquement très actifs, peuvent absorber les
substances vitales telles que le glucose, et en priver les cellules hôtes, par exemple les cellules
du cerveau. Il arrive également que ces parasites dégagent des substances, comme de l’acide
lactique ou des toxines, du fer libre et des radicaux libres d’oxygène toxiques, qui entraînent
directement une atteinte locale aux tissus hôtes.
On pense que cette séquestration favorise également la concentration des schizontes dans les
tissus vitaux. La rupture des schizontes peut alors stimuler la libération de grandes quantités
de cytokines localement, qui produiront un effet localisé considérable, même si le niveau de
cytokines dans la circulation générale n’est pas particulièrement élevé.
Il semble que la séquestration soit réservée à P. falciparum et n’intervienne pas dans une infection
à P. vivax. À approximativement 12-14 heures de développement, les parasites de P. falciparum
commencent à présenter une souche de protéine de haut poids moléculaire spécifique à cette
variante – la protéine 1 (pfemp1) de la membrane érythrocytaire de Plasmodium falciparum – à la
surface des globules rouges infestés, ce qui facilite leur adhésion à l’endothélium vasculaire. Cette
souche de protéine est associée à des protubérances en forme de bouton (knob) sur la membrane
érythrocytaire. Les hématies adhèrent progressivement à la paroi des veinules et les capillaires
(cytoadhérence) des organes vitaux, entraînant une séquestration. On observe également la
formation de « rosettes » par les hématies saines dans la microcirculation.
In vitro, une cellule parasitée peut attirer des hématies non parasitées qui adhèrent à sa surface
pour former une rosette.
Cytokines
Il est possible, même si ce n’est pas prouvé, qu’une production excessive de cytokines
pro-inflammatoires soit responsable de la gravité de la maladie, au-delà de la fièvre. On sait que la
cytokine TNF est sécrétée par l’individu en réaction au paludisme. De grandes quantités de TNF
circulent en cas de paludisme grave à P. falciparum, surtout dans les cas mortels, et l’on sait que la
TNF est capable de causer nombre des symptômes, signes et complications qui sont typiques du
paludisme grave, à savoir le coma, l’hypoglycémie, l’acidose, l’anémie et un syndrome de détresse
respiratoire. On a observé un ratio élevé de cytokines pro-inflammatoires sur les cytokines
anti-inflammatoires dans des cas de paludisme grave à l’issue fatale.
45
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
© G. Turner
46
Figure 4.1 : Tissus du cerveau d’un patient décédé de neuropaludisme,
avec séquestration microvasculaire d’hématies parasitées dans les
capillaires et les petites veinules, et œdème périvasculaire modéré autour
des vaisseaux plus importants.
4.2.3
Processus contribuant à certaines complications
Altération de la conscience ou coma
On estime que l’altération de la conscience, ou le coma (neuropaludisme), sont causés par la
séquestration de parasites dans le cerveau. Toutefois, une obstruction complète de la circulation
sanguine est peu probable, car il est rare que les survivants présentent un déficit neurologique
permanent. D’autres processus peuvent être à l’origine d’une altération de la conscience ou d’un
coma, ou y contribuer.
Hypoglycémie
L’ hypoglycémie peut être due à une production ou à une libération anormale de glucose dans le
foie, et à une absorption accrue dans les tissus. Chez les enfants, outre le paludisme, l’hypoglycémie
complique d’autres infections de l’enfance. Bien que l’hypoglycémie puisse se développer pendant
n’importe quelle phase d’un jeûne prolongé, les mécanismes en jeu restent mal compris.
Un autre mécanisme conduisant à une hypoglycémie, qui a été observé surtout, mais pas
exclusivement, chez les femmes enceintes, peut se développer pendant le traitement à la quinine,
ou à la quinidine là où cette dernière est encore utilisée. Ces médicaments stimulent en effet la
sécrétion d’insuline par le pancréas, laquelle peut conduire à une hypoglycémie.
Convulsions
En cas de convulsions, la perte de la conscience survient à la fois pendant les convulsions (phase
ictale) et jusqu’à plusieurs heures après les convulsions (phase post-ictale). Les convulsions
peuvent être dues à l’effet direct des parasites dans le cerveau ou aux désordres métaboliques
Prise en charge du paludisme grave
qui y sont associés, par exemple une hypoglycémie, une acidose grave, une hyponatrémie ou
une hypoxie. Une température très élevée peut exacerber toutes ces causes de convulsions,
voire déclencher elle-même des convulsions.
Pression intracrânienne élevée
La majorité des enfants atteints de neuropaludisme ont une pression d’ouverture du liquide
céphalorachidien élevée, indiquant une forte pression dans le cerveau et le canal rachidien.
Cette pression peut varier dans le temps. Ce phénomène a également été observé chez les
adultes. La cause de cette élévation de la pression intracrânienne n’est pas clairement établie,
mais elle tient probablement en grande partie à un œdème cérébral. Parmi les autres facteurs y
contribuant, on peut citer une augmentation de la masse des globules rouges séquestrés dans
le cerveau, ainsi que la dilatation des vaisseaux dans le cerveau en réaction aux mécanismes
déclenchés par la séquestration de parasites et par la rupture des schizontes. Dans la majorité
des cas, l’élévation de la pression intracrânienne n’est pas la cause du coma ou du décès. Elle
peut cependant jouer un rôle dans la pathogénèse ou affecter l’évolution de la maladie, mais
selon des mécanismes qui ne sont pas encore compris.
U4
Anémie
L’ anémie est en partie due à la destruction des globules rouges qui contiennent les parasites.
Plusieurs autres mécanismes peuvent accélérer le développement de l’anémie : les globules
rouges non parasités sont détruits plus rapidement qu’en temps normal pendant un paludisme,
et la moelle osseuse ne fonctionne pas correctement et ne peut pas les remplacer. L’ anémie
s’aggrave par ailleurs en cas de saignements anormaux, d’une hémolyse intravasculaire ou
d’une insuffisance rénale.
Acidose
L’ acidose est probablement imputable à une pénurie relative en oxygène dans les tissus occupés
par les parasites séquestrés. Cette pénurie en oxygène s’aggrave en cas d’hypovolémie et/ou
d’anémie sévère, car ces deux pathologies peuvent altérer l’alimentation des tissus en oxygène.
Privés d’oxygène, les tissus sont contraints de puiser leur énergie par d’autres voies biochimiques
qui ne dépendent pas de l’oxygène ; il en résulte notamment une libération d’acide lactique, qui
entraîne une acidose métabolique. Des éléments ont montré que les médicaments contenant
des salicylates, qui sont souvent administrés pour faire baisser la fièvre, peuvent exacerber cette
acidose métabolique. Une septicémie à bacille à gram négatif aggrave l’acidose.
Insuffisance rénale aiguë
L’ insuffisance rénale aiguë, ou nécrose tubulaire aiguë, est une complication fréquente chez
l’adulte, mais elle est rarement observée chez l’enfant. Elle est entièrement réversible si l’on
parvient à maintenir le patient en vie assez longtemps, habituellement entre quelques jours
et 3 semaines, par exemple par une dialyse péritonéale. Un patient qui a connu un épisode
d’hypotension artérielle ou un état de choc aura un plus grand risque de développer une
insuffisance rénale. On observe alors aussi une séquestration dans les reins.
47
48
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Œdème pulmonaire et syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
L’ œdème pulmonaire (non cardiogénique) peut être la conséquence d’un remplacement
liquidien excessif par perfusion intraveineuse, particulièrement en cas d’insuffisance rénale.
Il apparaît que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est dû à un effet direct
des parasites séquestrés dans les poumons, peut-être par l’intermédiaire de la libération de
cytokines. Ces deux complications sont inhabituelles chez l’enfant dans les régions endémiques.
Hémoglobinurie
L’ hémoglobinurie résulte de la rupture rapide des globules rouges dans la circulation (hémolyse
intravasculaire massive).
Ictère
L’ ictère est plus fréquent chez l’adulte que chez l’enfant et est dû en partie à l’hémolyse et en
partie à l’insuffisance hépatique.
État de choc
L’ état de choc est dû à un débit cardiaque insuffisant et à une mauvaise perfusion tissulaire.
Chez certains patients, il peut survenir de façon concomitante à une bactériémie.
Hémorragies spontanées
Au cours du paludisme à P. falciparum, le nombre des plaquettes est habituellement bas.
Néanmoins, les hémorragies spontanées sont rares, tant chez l’enfant que chez l’adulte. Quand
elles se produisent, ces hémorragies sont la conséquence d’une coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD).
4.2.4
Paludisme grave autre que le paludisme à P. falciparum
P. vivax et, depuis peu, P. knowlesi, sont deux causes reconnues du paludisme grave,
respectivement essentiellement en Asie et dans certaines régions boisées d’Asie du Sud-Est.
Le paludisme grave à P. vivax peut donner lieu à des pathologies analogues à celles du paludisme
grave à P. falciparum et peut être fatal. On observe une anémie sévère, une détresse respiratoire,
l’insuffisance de multiples organes et une altération de la conscience (neuropaludisme) dans
toutes les tranches d’âge, mais ce sont les jeunes enfants et les femmes enceintes qui courent le
plus grand risque.
4.3
Traitement du paludisme grave
Le principal objectif du traitement est d’éviter le décès du patient ; les objectifs secondaires sont
la prévention d’une recrudescence, de la transmission ou de l’émergence d’une résistance, ainsi
que la prévention des sequèles neurologiques.
Prise en charge du paludisme grave
Il convient d’accorder une attention particulière au paludisme grave à P. falciparum, car cette
maladie est une cause fréquente de décès qui pourraient être évités et parce qu’un traitement
adapté administré rapidement et accompagné de soins attentifs peut considérablement
améliorer l’issue pour le patient. Plusieurs mesures particulières sont indiquées :
▶ les médicaments antipaludiques doivent être administrés si possible par voie parentérale,
et sous une supervision étroite ;
▶ le traitement doit être entrepris à l’hôpital, si possible ;
▶ les médicaments qui sont inefficaces et potentiellement dangereux ne doivent pas être utilisés.
Dans des conditions idéales, le patient gravement malade, en particulier s’il est comateux, doit
être pris en charge dans une unité de soins intensifs. Lorsque ce n’est pas possible, comme dans
la plupart des régions endémiques, c’est l’agent de santé qui doit dispenser les soins d’urgence.
Les agents de santé de première ligne doivent recevoir une formation adéquate de très haut
niveau afin de pouvoir assumer leur rôle essentiel dans la prise en charge des patients. Des soins
infirmiers méticuleux peuvent sauver des vies, en particulier chez les patients inconscients.
4.3.1
U4
Traitement soutien immédiat
Dans les cas de paludisme grave, le patient présente un certain nombre de complications qui
mettent sa vie en péril et qui peuvent se révéler fatales si elles ne sont pas traitées de toute
urgence. Voici quelques-unes des mesures les plus urgentes à prendre :
▶ Engager immédiatement des mesures de réanimation, en prêtant une attention
particulière aux voies respiratoires ;
▶ Poser une perfusion intraveineuse, qui sera nécessaire pour administrer médicaments et
fluides ;
▶ Corriger l’hypoglycémie, le cas échéant, en perfusant du dextrose sur une période de
3-5 minutes. On peut choisir l’une des procédures suivantes :
i) 0,5-1 ml/kg de dextrose à 50 % dilué dans un volume égal de solution saline isotonique
administré par perfusion intraveineuse lente pendant plusieurs minutes chez les enfants ;
ii)20-50 ml de dextrose à 50 % administré par bolus intraveineux chez les adultes ;
iii)
pour les autres concentrations de dextrose, calculer le volume en conséquence ;
iv)
lorsque l’accès intraveineux est impossible, donner une solution sucrée par sonde
nasogastrique ;
v)revérifier la glycémie toutes les 2 à 4 heures pendant le traitement, surtout chez les patients
comateux.
▶ Contrôler les convulsions : corriger l’hypoglycémie le cas échéant et donner du paracétamol
par voie rectale si la température est supérieure à 39 °C. Si les convulsions persistent pendant
plus de 5 minutes, administrer du diazépam par intraveineuse lente (0,15 ml/kg de poids
corporel, au maximum 10 mg pour les adultes). Chez les enfants, toujours calculer la dose en
fonction du poids pour éviter une dépression respiratoire dangereuse. Le diazépam peut aussi
49
50
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
être administré par voie intrarectale (0,5-1,0 mg/kg de poids corporel), mais uniquement dans
les cas où une injection n’est pas possible. Surveiller attentivement la respiration. Si la première
dose de diazépam ne fait pas cesser les convulsions, il est possible de donner une deuxième
dose après 10 minutes. Si les convulsions continuent, donner du paraldéhyde (0,1 ml/kg en
injection intramusculaire, et répéter après 30 minutes si nécessaire) ; ou de la phénytoïne
(18 mg/kg en perfusion pendant 20 minutes en dose d’attaque, suivie par 2,5 mg/kg
deux fois par jour pendant 48 heures). Si vous avez administré deux doses de diazépam et
que les convulsions continuent, et si le phénobarbital est le seul autre anticonvulsivant
disponible, vous pouvez donner du phénobarbital (15 mg/kg en injection intramusculaire ou
intraveineuse en dose d’attaque, puis 5 mg/kg par jour pendant 48 heures), mais une extrême
vigilance s’impose, car la combinaison de ces deux médicaments (phénobarbital et diazépam)
peut entraîner un arrêt respiratoire. Il convient donc de surveiller en continu la respiration du
patient et d’être prêt à le placer sous ventilation assistée, à l’aide d’un ballon et d’un masque si
un ventilateur manuel n’est pas disponible.
4.3.2
Traitement auxiliaire
▶ Évaluer les besoins liquidiens des patients. Chercher des signes de déplétion ou de
surcharge hydrique pour calculer la vitesse de perfusion appropriée. Les enfants présentant
une acidose métabolique sévère peuvent tirer bénéfice d’un bolus de réanimation liquidien,
de préférence avec une solution de remplissage vasculaire, par exemple de la solution saline
isotonique. La perfusion liquidienne se fait habituellement par voie intraveineuse ; s’il n’est
pas possible d’utiliser cette voie, on peut envisager une perfusion intra-osseuse ou une sonde
nasogastrique. La perfusion intra-osseuse peut être posée en présence d’une hypovolémie qui
met en jeu la vie du patient, dans des conditions d’asepsie stricte.
▶ Faire baisser la température corporelle si elle est supérieure à 39,5 ºC. Le mieux est de
donner du paracétamol, par voie orale si possible, ou en suppositoire. De plus, il convient de
dévêtir le patient et de commencer à lui appliquer des compresses tièdes et à le ventiler, depuis
les côtés ou le dos. La famille peut aider à ces opérations.
▶ Envisager la nécessité d’une transfusion sanguine. L’ indication la plus fréquente
est l’anémie sévère (Hb < 5 g/dl). Évaluer l’état clinique du patient plutôt que de se fier à
l’hématocrite et/ou au taux d’hémoglobine. Il vaut mieux se demander « Est-ce que le patient
a besoin de sang ? » plutôt que « quel est l’hématocrite (Ht)/Hb ? »
Si la vie du patient est menacée par une acidose associée à une anémie ou par un état de choc
ou si la parasitémie est si élevée que vous pouvez prévoir une baisse critique de l’hémoglobine,
il faut administrer d’urgence un concentré globulaire (10 ml/kg chez les enfants) ou du sang
total par transfusion, ainsi que du furosémide, de la manière suivante :
▷▷ Si le patient a des hémorragies spontanées, administrer du sang frais total si disponible,
ou une transfusion de plaquettes si possible ;
▷▷ Là où il n’y a pas de sang disponible, administrer un traitement de pré-transfert et diriger le
patient vers un établissement de santé ;
▷▷ Si le patient est inconscient, insérer une sonde nasogastrique et débuter la procédure de
prise en charge du patient comateux.
Prise en charge du paludisme grave
▶ Décider si une sonde urinaire doit être posée. C’est nécessaire si l’on suspecte une
insuffisance rénale aiguë ou un œdème pulmonaire, pour guider le bilan hydrique.
▶ Décider si un cathéter doit être posé pour la mesure de la pression veineuse centrale.
Cette procédure est du plus grand intérêt si on suspecte un œdème pulmonaire, et peut être
utile chez un patient en état de choc ou menacé d’une insuffisance rénale imminente. Elle
requiert les installations nécessaires, des procédures stériles, des compétences et un nombre
suffisant de personnels formés à l’utiliser correctement.
▶ Si les installations le permettent, envisager la nécessité d’une intubation et d’une
ventilation mécanique.
4.3.3
Traitement antipaludique spécifique
U4
Après un rapide bilan clinique et la confirmation du diagnostic, il faut administrer sans délai au
patient atteint de paludisme grave un traitement antipaludique approprié et correct par voie
parentérale.
Médicaments antipaludiques recommandés par l’OMS pour le traitement du
paludisme grave
Voici les recommandations pour le traitement du paludisme grave :
▶▶ Chez l’adulte, l’artésunate à raison de 2,4 mg/kg de poids corporel en intraveineuse ou en
intramusculaire, administré dès l’admission (temps zéro), puis au bout de 12 et 24 heures
et ensuite une fois par jour, constitue le traitement recommandé.
▶▶ L’ artéméther ou la quinine sont des options acceptables si l’on ne dispose pas d’artésunate
parentérale : artéméther à raison de 3,2 mg/kg de poids corporel en intramusculaire dès
l’admission, puis de 1,6 mg/kg de poids corporel par jour ; pour la quinine : 20 mg de
sels par kg de poids corporel dès l’admission (en perfusion intraveineuse ou répartie
en plusieurs injections intramusculaires), puis à raison de 10 mg/kg de poids corporel
toutes les 8 heures ; le débit de la perfusion ne doit pas dépasser 5 mg de sels par kg de
poids corporel et par heure.
Il convient de préférer l’artésunate en intraveineuse (IV) ou en intramusculaire (IM) à la
quinine parentérale pour le traitement du paludisme grave.
Artésunate : 2,4 mg/kg administré en IV ou en IM dès l’admission (temps zéro) puis après
12 et 24 heures, puis une fois par jour jusqu’à ce que le patient puisse avaler. Il est disponible
en ampoules, contenant 60 mg d’acide artésunique anhydre, avec une ampoule séparée de
solution de bicarbonate de sodium à 5 %.
Reconstitution : le flacon de poudre d’artésunate doit être mélangé avec 1 ml de solution de
bicarbonate de sodium à 5 % (fournie) et le tout doit être agité pendant 2-3 minutes afin de
favoriser la dissolution. Il faut préparer une nouvelle dose de solution à chaque administration
et ne pas la stocker. Ensuite :
Administration en intraveineuse (IV) : ajouter 5 ml de glucose à 5 % ou de solution saline
isotonique afin de parvenir à une concentration d’artésunate de 10 mg/ml et administrer en
perfusion lente ;
Administration en intramusculaire (IM) : ajouter 2 ml de glucose à 5 % ou de solution saline
isotonique afin de parvenir à une concentration d’artésunate de 20 mg/ml.
51
52
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Si l’artésunate n’est pas disponible, administrer de l’artéméther de la manière suivante :
Artéméther : 3,2 mg/kg de poids corporel (pc) en IM (dose d’attaque), suivis de 1,6 mg/kg
chaque jour jusqu’à ce que le patient puisse avaler.
S’il n’est possible d’administrer ni de l’artésunate ni de l’artéméther, donner de la quinine
selon la posologie suivante :
Quinine : 20 mg de sels de dichlorhydrate de quinine/kg pc (dose d’attaque) dilués dans
10 ml de solution saline isotonique/kg en perfusion IV pendant 4 heures ; puis administrer
une dose d’entretien de sels de quinine, à raison de 10 mg/kg sur 4 heures. Il faut répéter cette
dose d’entretien toutes les 8 heures, en calculant le temps à partir du début de la perfusion
précédente, jusqu’à ce que le patient puisse avaler.
Si, pour une raison ou pour une autre, la quinine ne peut pas être passée en perfusion IV,
le dichlorhydrate de quinine peut être donné à la même posologie en injection IM dans la face
antérieure de la cuisse (pas dans les fesses). La dose de quinine sera injectée pour moitié dans la
cuisse droite, et pour moitié dans la cuisse gauche. Pour une utilisation en IM, il faut si possible
diluer la quinine dans de la solution saline pour obtenir une concentration de 60-100 mg sels
de quinine/ml.
La doxycycline et la tétracycline ne doivent pas être utilisées chez les enfants de moins de 8 ans
et chez les femmes enceintes.
Dans le traitement du paludisme grave, les antipaludiques parentéraux doivent être administrés
pendant au moins 24 heures une fois que le traitement est commencé (que le patient retrouve
ou non sa capacité à absorber des médicaments par voie orale avant la fin de cette période de
24 heures). Si le patient peut ensuite avaler, il convient de compléter le traitement en lui donnant
un traitement complet de l’une des thérapies suivantes :
▶▶ traitement complet de la CTA recommandée en première intention ;
▶▶ artésunate (2 mg/kg une fois par jour) plus soit de la clindamycine (10 mg/kg deux fois
par jour) ou de la doxycycline (3,5 mg/kg une fois par jour) ou de la tétracycline (4 mg/kg
quatre fois par jour) pour parvenir à un traitement total de sept jours ;
▶▶ quinine (10 mg sels/kg, à intervalles de 8 heures, plus soit de la clindamycine (10 mg/kg
deux fois par jour), ou de la doxycycline (3,5 mg/kg une fois par jour) ou de la tétracycline
(4 mg/kg quatre fois par jour) pour parvenir à un traitement total de sept jours.
Chez les patients qui nécessitent plus de 48 heures de quinine par voie parentérale, diminuer
d’un tiers à une demie la dose d’entretien (5-7 mg de sels/kg pc toutes les 8 heures).
Les doses totales quotidiennes de quinine intraveineuse sont les suivantes :
Adultes :
▶▶ Premier jour du traitement : 30-40 mg de sels/kg pc ;
▶▶ Deuxième jour du traitement : 30 mg de sels/kg pc ;
▶▶ Troisième jour du traitement et jours suivants : 15 mg de sels/kg pc.
Prise en charge du paludisme grave
Enfants :
▶▶ Premier jour du traitement : 20-25 mg de sels/kg pc ;
▶▶ Deuxième jour du traitement : 20 mg de sels/kg pc ;
▶▶ Troisième jour du traitement et jours suivants : 10 mg de sels/kg pc.
Traitements contre-indiqués :
▶▶ corticostéroïdes ;
▶▶ autres anti-inflammatoires ;
▶▶ autres agents donnés pour l’œdème cérébral (urée, sucre inverti) ;
▶▶ dextran de bas poids moléculaire ;
▶▶ épinéphrine (adrénaline) ;
▶▶ héparine ;
▶▶ pentoxifylline (oxpentifylline) ;
▶▶ oxygène hyperbare ;
▶▶ cyclosporine (cyclosporine A).
4.3.4
U4
Traitement de pré-transfert
Dans les centres de santé reculés où il est impossible de mettre en place un traitement parentéral
complet à l’artésunate, à la quinine ou à l’artéméther, il convient d’administrer aux patients
présentant un paludisme grave un traitement de pré-transfert et d’envoyer immédiatement ces
patients dans un établissement à même de leur dispenser un traitement définitif.
Voici les traitements qu’il est possible d’administrer avant le transfert :
▶▶ suppositoires d’artésunate : 10 mg/kg pc en dose unique. Les suppositoires d’artésunate
existent actuellement en formulations de 50 mg et 200 mg. Si le suppositoire est expulsé par
le rectum dans les 30 minutes après son insertion, il convient de réinsérer une nouvelle dose,
et surtout chez les jeunes enfants, de tenir les fesses serrées pendant 10 minutes afin de faciliter
la rétention du suppositoire ;
▶▶ quinine en IM : 10 mg de sels/kg pc en dose initiale injectée dans la face antérieure de la cuisse ;
▶▶ artésunate en IM : 2,4 mg/kg pc en dose initiale injectée dans la face antérieure de la cuisse ;
▶▶ artéméther en IM : 3,2 mg/kg pc en dose initiale injectée dans la dans la face antérieure de la
cuisse.
Si le transfert est impossible, il convient de poursuivre le traitement par voie rectale jusqu’à
ce que le patient puisse prendre un traitement oral ; à ce stade, il sera possible d’administrer
un traitement complet de la CTA recommandée pour le paludisme disponible dans la localité.
Cependant, il est essentiel de pouvoir hospitaliser les patients présentant une anémie sévère
qui ont besoin d’une transfusion sanguine, ainsi que les patients multipliant les épisodes de
convulsions, et présentant une insuffisance rénale et des saignements.
53
54
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
4.3.5
Traitement continu et soins infirmiers
Le traitement continu demande une coopération étroite entre le personnel médical et
infirmier. Il convient de répartir la responsabilité des différentes observations entre les
membres du personnel selon leur disponibilité et leurs compétences. Pour un patient atteint
de neuropaludisme, il est de la plus haute importance de pouvoir recevoir des soins infirmiers
conformes à ceux normalement dispensés aux malades inconscients dans une unité de soins
intensifs, s’il y en a une. Il convient de tourner le patient toutes les deux heures et d’éviter de le
laisser allongé dans un lit mouillé. Il faut prêter une attention particulière aux points de pression
et soigner le patient couché sur le côté pour éviter l’aspiration de liquides. Il faut aussi veiller à
donner un apport nutritionnel suffisant au patient dont la maladie se prolonge.
Voici les paramètres à surveiller de manière régulière :
▶▶ Niveau de conscience à l’aide des échelles de coma de Blantyre et de Glasgow décrites à
l’ Annexe 1 ;
▶▶ Signes vitaux : tension artérielle, température, pouls et fréquence respiratoire ;
▶▶ Apport et excrétion de liquides. Rechercher régulièrement des signes de déshydratation ou
de surcharge hydrique ;
▶▶ Volume, couleur et densité des urines ;
▶▶ Glycémie ;
▶▶ Parasitémie ;
▶▶ Hémoglobine (Hb/Ht) si on soupçonne une aggravation de l’anémie ;
▶▶ Occurrence de convulsions ;
▶▶ Contractions de l’utérus et rythme cardiaque du fœtus chez la femme enceinte.
Vous devez tenir à jour un tableau de surveillance sur lequel sont résumés les complications
importantes de la maladie du patient, le traitement prescrit, ainsi que toutes les observations
importantes, qui doivent être notées aux intervalles requis. Il convient d’accorder une attention
spéciale aux femmes enceintes atteintes d’un paludisme grave car elles sont susceptibles de
développer une anémie sévère, une hypoglycémie et un œdème pulmonaire ; les femmes
enceintes doivent donc faire l’objet d’une surveillance très étroite.
Prise en charge du paludisme grave
Vous trouverez ci-après un exemple de tableau (tableau 4.1). Vous devez modifier ce tableau en
fonction de l’équipement disponible localement et de votre expérience. Le tableau 4.2 énumère
certaines des observations importantes pendant le traitement, ainsi que leurs conséquences.
Il convient de prendre une décision sur la fréquence de la surveillance. Celle-ci doit être aussi
fréquente que possible compte tenu du personnel disponible (par exemple toutes les quatre
heures), mais elle dépend aussi de la situation particulière de chaque patient et de la gravité, du
stade et des complications de la maladie. Par exemple, la glycémie doit être vérifiée toutes les
heures chez une femme enceinte dans le coma et recevant de la quinine par voie intraveineuse,
mais moins fréquemment chez un homme dont l’état est en train de s’améliorer régulièrement.
Les observations (tableau 4.3) doivent servir à :
U4
▶▶ contrôler l’administration des médicaments et la perfusion des liquides ;
▶▶ détecter l’apparition des complications du paludisme ;
▶▶ détecter les effets toxiques et les effets secondaires des médicaments qui sont donnés ;
▶▶ documenter le rétablissement du patient.
55
56
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Table 4.1Prise en charge du paludisme grave :
fiche d’observation quotidienne (phase aiguë)
Date d’admission : …………/…………/…………
Heure (h/min) : …………/…………
Nom du patient : ..............................................................................................................................................
n° de dossier .....................................
Âge : ..................................................................
Sexe : ........................... M ☐ F ☐
Heures
1
Poids ................................................................
Médicaments administrés avant l’admission (y Temps réel (h) minutes
comprisenconsultation
externe)
......................................................................................
Analyses effectuées lors Temperature (2x/jour)
de l’admission
Pouls (2x/jour)
Parasitémie
Fréquencerespiratoire
......................................... (2x/jour)
Hématocrite/Hb
Tension arterielle
......................................... (2x/jour)
Glycémie
Échelle de coma de
......................................... Glasgow/Blantyre(3x/jour)
Analyse d’urine
.........................................
Liquidecéphalorchidien Convulsions (O N )
.........................................
Groupe sanguin
Peut boire (O N)
........................................
Peut s’asseoir (O N )
parasitémie
Hématocrite/Hb
Glycémie
IV d’artésunate ou de
quinie en mg
IV de liquides dextrose
et solution saline
Autres médicaments
par exemple IV de
diazépam/antibiotique
Volume des urines
Transfusion sanguine
4
8
Prise en charge du paludisme grave
12
16
Heures
20
24
U4
57
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
58
Hématocrite (%) ou Hb (g/dl)
Tension artérielle (mm Hg)
Fréquence respiratoire
(par minute)
Pouls par minutes
Niveau de conscience (échelle de
coma de Glaslow/Blantyre)
Température Rectale/axillaire (°C)
le 3e et le 7e jour
le 3e et le 7e jour
1 fois en 24 heures
Toutes les 12 heures
Toutes les 12 heures
Toutes les 12 heures
Toutes les 12 heures
0
12
Jour ……
Heure (h/min) : …………/…………
12
Jour ……
0
0
12
Jour ……
0
12
Jour ……
Table 4.2 Prise en charge du paludisme grave : fiche d’observation (phase de convalescence - sortie)
Date d’admission : …………/…………/…………
Nom du patient : ..............................................................................................................................................
Fréquence
d’observations
Parasitémie par mm3
3 fois par jour
N° de dossier …………………
Heyres
Quinine orale (mg)
Lorsque le patien peut
recevoir un traitement
oral*
Heure réelle (heure/min)
Médicament antipaludique de
première intention (CTA)
Autres médicaments (préciser)
Commentaires brefs
* au moins après 24 heures de traitement parentéral
12
Jour …
0
Résultat et
vistes de
suivi
Rétablissement à 100 % / avec des séquelles (précisez) / décès /inconnu disparu)
Retour à une température nomale (jour/h) ……….
Sortie du coma (jour/h) ………..
Disparition de la parasitémie (jour / h) ………………
Prise enà charge
paludisme
grave
Module de formation
la lutte du
contre
le paludisme
Table 4.3
Observations pendant le traitement
Observations régulières
Anomalie possible
Actions appropriées
Respirations
Fréquenceplusgrandeoudifficulté
Respiration profonde chez l’enfant
Revoirladiurèseetlebilanhydrique.Évaluerlatailledes
poumons,ducœuretdufoie.Radiographieduthoraxsi
possible.Siunœdèmepulmonaireestavéré,ouparaît
probable,redresserlepatient,luiadministrerdel’oxygène
et du furosémide à raison de 2-4 mg/kg en IV. Traiter
l’acidose avec de la solution saline isotonique et du
bicarbonate.
Température corporelle
Température rectale : > 40 °C
Donner du paracétamol (voie rectale ou orale) si le
patientn’enapasdéjàreçudansles4dernièresheures.
Appliquerdescompressestièdesetventiler.Onpeut
donnerdel’aspirineauxadultes(aulieuduparacétamol)
mais pas aux enfants.
A. CLINIQUES
OU
Température axillaire : > 39.5 °C
Tension artérielle
Si la température reste élevée ou
augmente malgré 24 heures de
thérapie antipaludique
Reconsidérervotrediagnostic,pendantquel’oncontinue
le traitement.
Chute : < 80 mm Hg systolique chez
l’adulte, et < 50 mm Hg chez les
nourrissons et les enfants.
Revoirlebilanhydrique,ladiurèse,lavitessedeperfusion
delaquinineetl’hématocrite.Administrerduplasmaou
delasolutionsalineenperfusionencasd’hypovolémie.
Rechercherunehémorragie.Fairedeshémoculturessi
l’équipementestdisponible.Administrerunantibiotique
à large spectre contre une éventuelle septicémie.
Chezlesenfants,latensionartérielle
n’est pas toujours fiable : vérifier la
perfusionpériphérique,regarderle
remplissage des capillaires du lit de
l’ongle.
Diurèse
Oligurie :
< 17 ml/heure chez un adulte
ou
< 0,3 ml/kg/heure chez les
nourrissons et les enfants
Revoirl’adéquationentrel’hydratationetlesperfusions.
Corrigertoutdéficitsinécessaire.Prévenirouprendre
en charge une insuffisance rénale aiguë en cas
de suspicion. Épreuve de remplissage à raison de
20ml/kgdesolutionsalineavecdufurosémideàraison
de 2-3 mg/kg. Dialyser en cas d’échec.
Score de coma
Détérioration
Vérifierimmédiatementlaglycémie.Envisagerd’autres
diagnostics.Dispenserlessoinsinfirmiersappropriés
pour les patients inconscients.
Convulsions
(des convulsions légères
passent facilement
inaperçues)
Celles-ci peuvent récidiver, ou
apparaître pour la première fois
pendantletraitement.Ellespeuvent
êtreduesaupaludisme,àunefièvre
élevée,àuneglycémieanormaleouà
undéséquilibredesélectrolytes.Les
Vérifier la température rectale ; si > 39 °C, prendre en
chargecommeindiquéci-dessus.Vérifierlaglycémieet
le bilan hydrique ; vérifier les électrolytes si possible,
car il y a un risque d’hyponatrémie. Corriger tout
déséquilibre ;donnerdesanticonvulsivants.Maintenirles
voiesrespiratoiresdégagées.Traiterrapidementavecdu
diazépamenIVouparvoierectaleouduparaldéhyde
en IM.
Coagulation
intravasculaire
disséminée (CIVD)
Contrôler le temps de saignement. Vérifier la
compatibilité sanguine. Donner du sang frais total
ou une perfusion de plaquettes si nécessaire pour
corrigerlapertedesangetlatendancehémorragique.
convulsions précèdent souvent un
coma
Saignement prolongé des
pointsdeponctionveineuse
ouhémorragiesspontanées
U4
59
60
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Observations régulières
Anomalie possible
Actions appropriées
Glycémie
Chute < 2,2 mmol/l
(40 mg/dl)
Hématocrite
OU
Hémoglobine
Chute < 15 %
OU
< 5 g/dl
Parasitémie
Reste éléve pendant 2-3 jours, ou
reste positive pendant > 5 jours.
Se maintient habituellement à son
niveauinitialpendant12-24heures,
mêmelorsquelesmédicamentssont
parfaitementefficaces,puisdiminue.
Revoir la perfusion ; un enfant développera une
hypoglycémies’ilestprivédeglucosependantplusde
12-24 heures.Donnerdudextroseà50 %enIV(1 ml/kg)
diluéavecunvolumeégaldesolutionsalineisotonique.
Vérifierlacompatibilitésanguine:envisagerlanécessité
d’unetransfusiondesangtotaloudeconcentréglobulaire
(10 ml/kg).RépéterlestestsdeHboud’hématocriteà
intervalles réguliers.
Revoirl’adéquationdumédicamentantipaludiqueetde
saposologie.Envisagerdedonnerunautremédicament
ou un médicament supplémentaire. Les dérivés
d’artémisinine sont si effiaces qu’une exsanguinotransfusion est habituellement inutile.
B. BIOLOGIQUES
Silematérieldenumérationdesplaquettesestdisponible,ilconvientdevérifierletempsdeprothrombineouletempsdethromboplastine
partielle.
Les encadrés 4.1 et 4.2 énumèrent certaines des erreurs que l’on risque de commettre dans le
diagnostic et dans la prise en charge du paludisme grave à P. falciparum.
Encadré 4.1 Erreurs dans le diagnostic du paludisme grave
▶ Nepasenvisagerlepaludismechezunpatientquiprésenteunemaladie,qu’ellesoittypiqueouatypique
▶ Nepasdemanderunhistoriquedesexpositions(récapitulatifdesvoyages),ycomprisdesvoyagesdansles
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
pays où la transmission est variable
Porter un jugement erroné sur le degré de gravité
Ne pas faire un examen de la goutte épaisse chez un patient non immun
NepasidentifierP. falciparumdansuneinfectionmixteàP. vivax(cettedernièrepeutêtreplusmanifeste)
Ne pas repérer une hypoglycémie
Ne pas diagnostiquer d’autres infections ou des infections associées (bactériennes, virales, etc.)
Poserundiagnosticerronéetdiagnostiqueruneautrepathologiechezunpatientquiestvraimentatteint
depaludisme(parexempleunegrippe,uneencéphalitevirale,unehépatite,untyphusdesbroussailles,
etc.)
Ne pas reconnaître une détresse respiratoire (acidose métabolique)
Nepaseffectuerd’examenophtalmoscopique(fondd’œil)pourdétecterlaprésenced’unpapillœdèmeet
d’une rétinopathie palustre
Module de formation
à lacharge
lutte contre
le paludisme
Prise en
du paludisme
grave
Encadré 4.2 Erreurs dans la prise en charge du paludisme grave
▶ Apporter des soins infirmiers inadéquats
▶ Commettre des erreurs dans la correction du bilan hydrique et de l’équilibre électrolytique
– absence de contrôle de la vitesse de la perfusion intraveineuse
▶ Retarder la mise en place de la thérapie antipaludique
▶ Utiliser un médicament inapproprié
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
– médicament antipaludique inefficace
– traitement antipaludique différé sans justification
– mauvais calcul de la posologie du médicament antipaludique
– voie d’administration inappropriée
– cessation injustifiée du traitement antipaludique
–absencederévisiondelaposologiedestinéeàéviterleseffetscumulésdeplusieursmédicamentsantipaludiques
– oublidepasserd’uneadministrationparentéraleàuneadministrationoraledèsquelespatientssonten
mesure de prendre des médicaments par voie orale
– chimiothérapie poursuivie inutilement au-delà de la durée de traitement recommandée
–non-révision du traitement antipaludique chez un patient dont l’état s’aggrave
Ne pas recueillir l’historique des traitements médicamenteux pris récemment
Ne pas déceler ou ne pas traiter une acidose métabolique
Effectuer une intubation endotrachéale inutile
Retarder indûment une intubation endotrachéale (lorsqu’elle est indiquée et possible)
Ne pas prévenir ou ne pas traiter les convulsions
Ne pas reconnaître les convulsions mineures (légères)
Ne pas reconnaître et ne pas traiter l’anémie sévère
Tarder à envisager une intervention obstétricale en fin de grossesse
Ne pas reconnaître et ne pas prendre en charge un œdème pulmonaire
Retarder indûment le démarrage d’une dialyse péritonéale ou d’une hémodialyse
Ne pas poser de sonde nasogastrique pour éviter une pneumopathie de déglutition
Ne pas prescrire une couverture antibiotique si l’on décide de différer la ponction lombaire
4.4
Évaluation du rétablissement
4.4.1
Comment évaluer le rétablissement du patient
U4
Vos dossiers et observations fourniront des indications du rétablissement du patient, par
exemple une baisse de la température, une diminution de la parasitémie et une amélioration du
score de coma. De plus, vous devez également noter si le patient est capable de boire, manger,
parler, s’asseoir, se lever et marcher.
Quand un patient s’est rétabli, évaluez les éventuelles séquelles de la maladie ou du traitement.
Vous devez en particulier :
Faire un examen neurologique
Évaluer en particulier la capacité fonctionnelle du patient à tenir et à utiliser des objets, sa
capacité à s’alimenter, sa démarche et sa posture. Essayer de déterminer si le patient peut faire
les choses qu’il était capable de faire avant le début de sa maladie. Dans le cas d’un jeune enfant,
il faut interroger les parents ou les tuteurs sur ses activités antérieures.
61
62
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Évaluer la vision et l’audition
Il faut pour cela recourir aux meilleures méthodes disponibles. Vous pouvez utiliser des
méthodes cliniques simples, particulièrement pour les nourrissons et les enfants (par exemple
remarquer si l’enfant tourne sa tête en direction d’un bruit ou s’il regarde sa mère quand elle se
déplace). S’ils sont disponibles, utilisez un audiomètre et des échelles visuelles.
Remesurer l’hématocrite (Ht) ou l’hémoglobine (Hb) et répéter les frottis sanguins
Idéalement, ces examens doivent être refaits à J7 et J14 après le rétablissement et de nouveau
un mois plus tard. Il importe également de vérifier qu’à J7, l’hémoglobine ne continue pas de
chuter. Si c’est le cas, il se peut qu’il y ait une autre cause d’anémie, laquelle doit être recherchée.
Le patient devrait être rétabli complètement au J14.
4.4.2
Récapitulatif
Lorsque le patient sort de l’établissement, il convient de rédiger la synthèse des événements
qui ont émaillé sa maladie, en indiquant les caractéristiques distinctives de la maladie, ainsi
que la réaction du patient au traitement. Il est possible de joindre un formulaire permettant de
consigner ces informations aux autres fiches remplies concernant le patient.
PRINCIPAUX POINTS
▶▶ Le paludisme grave est une urgence médicale qui exige que le personnel infirmier, médical
et de laboratoire exerce une vigilance de tous les instants. Il est particulièrement important
d’agir rapidement dans le cas de patients appartenant aux groupes à haut risque, comme
les jeunes enfants et les femmes enceintes.
▶▶ Il convient d’utiliser de l’artésunate en IV ou en IM plutôt que de la quinine en IV ou en IM
pour le traitement du paludisme grave.
▶▶ La prise en charge du patient compte tout autant que la chimiothérapie, et, sur ce plan,
l’infirmier a un rôle crucial à jouer.
▶▶ Une surveillance régulière de la température centrale, de la respiration (fréquence et
amplitude), de la tension artérielle, du niveau de conscience et des autres signes vitaux
est essentielle. Grâce à cette surveillance, il sera possible d’identifier la survenue ultérieure
de complications importantes comme une hypoglycémie, une acidose métabolique,
un œdème pulmonaire ou un état de choc. Il convient également de noter la diurèse.
▶▶ Les mesures biologiques doivent inclure des contrôles réguliers de l’hématocrite,
de l’hémoglobine, de la glycémie, de l’urémie ou de la créatinine (électrolytes et gaz du
sang artériel, quand c’est possible).
▶▶ Un certain pourcentage des enfants qui survivent à un neuropaludisme gardent des
séquelles neurologiques qui persistent pendant la convalescence.
▶▶ Il est important de vérifier de nouveau l’hématocrite et l’hémoglobine un mois après la fin
de l’hospitalisation, surtout si le patient était anémique.
Module de formation
la lutte du
contre
le paludisme
Prise enà charge
paludisme
grave
4.5
Exercise
4.5.1
Quiz illustré
© M. E. Molyneux
© M. E. Molyneux
Les photographies reproduites ci-après sont destinées à aider les participants à interpréter les
signes de maladie grave chez les enfants et les adultes, à définir les diagnostics différentiels et à
déterminer quels examens doivent être effectués.
U4
© M. E. Molyneux
Fig. 4.2
Fig. 4.4
Fig. 4.3
Les enfants présentés dans les
figures 4.2, 4.3 et 4.4 ont tous été
conduits dans un dispensaire situé
dans une zone où P. falciparum est
hyperendémique. Chaque enfant
est inconscient et présente une forte
parasitémie à P. falciparum. Ces
enfants ont de 3 à 5 ans. Ils sont fébriles
(température axillaire : 38 °C-40 °C).
Ils ont été vaccinés contre la rougeole,
la diphtérie, le tétanos et la coqueluche
par les services du Programme élargi
de vaccination (PEV).
Question 1
Que montrent les photographies 1-3 ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
Quel est le diagnostic différentiel ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
63
64
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 3
Quels examens devrait-on effectuer ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
T. E. Taylor
© M. E. Molyneux
Les enfants présentés sur les photographies 4.5 et 4.6 ont chacun connu un bref épisode de
fièvre suivi par une perte progressive de conscience. Tous deux sont plongés dans un coma
profond et présentent une forte parasitémie à P. falciparum. Ils ont 3 et 4 ans. Ni l’un ni l’autre
n’ont été vaccinés contre les maladies courantes de l’enfant.
Fig. 4.5
Fig. 4.6
Question 4
Que montrent les figures 4.5 et 4.6 ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 5
Quelle pourrait en être l’explication ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prise enà la
charge
paludisme
grave
Module de formation
lutte du
contre
le paludisme
© R. Maude
La patiente vue à la figure 4.7 est atteinte de paludisme à P. falciparum. Elle a été admise dans
le coma, traitée avec de la quinine et a repris conscience. Deux jours plus tard, elle a eu des
convulsions et est retombée dans le coma.
U4
Fig. 4.7
Question 6
Quelles sont les causes possibles des convulsions suivies d’un coma ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 7
Quelles recherches mèneriez-vous pour en établir les causes ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 8
Comment allez-vous prendre en charge cette patiente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fig. 4.7
65
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
La figure 4.8 présente les traitements symptomatiques reçus par un patient atteint de
paludisme grave à P. falciparum.
© Tran Tinh Hien
66
Fig. 4.8
Question 9
Que voit-on exactement sur la figure 4.8 ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 10
Quelle est la complication la plus fréquente du paludisme grave à P. falciparum qui conduit
le médecin à effectuer cette procédure ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 11
Quelles sont les complications à craindre lors de la mise en œuvre de cette procédure dans les
hôpitaux ruraux ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Module de formation
la lutte du
contre
le paludisme
Prise enà charge
paludisme
grave
Les figures 4.9 et 4.10 se rapportent au tableau clinique et radiologique d’une femme peu après
le travail d’accouchement.
© S. Looareesuwan
© R. Maude
Elle a un paludisme grave avec hyperparasitémie et l’état pathologique présenté aux figures 4.9
et 4.10 a été précédé par des difficultés respiratoires, avec augmentation de la fréquence
respiratoire.
U4
Fig. 4.9
Fig. 4.10
Question 12
Quelle pathologie suggèrent ces photographies ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 13
Quel est le diagnostic différentiel de cette pathologie ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
67
68
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
4.5.2
Études de cas
PATIENT A
L’ endroit:Unhôpitald’undistrictruralaccueillantunepopulationvivantdansunezoneàforte
transmission.
Lepatient:Unefillettedequatreansestamenéeàlaconsultationexternedevotrehôpitalpar
sa mère, tard dans la soirée.
L’ enfant allait bien jusqu’à hier matin (il y a 36 heures), lorsqu’elle a commencé à avoir de la
température.Hier,elleaprissesrepasmaissemblaitindifférente;aujourd’hui,ellearefuséla
nourriture, mais a un peu bu. La mère dit que l’enfant a eu une « crise » ce matin ; elle a repris
conscienceimmédiatement.Cesdernièresheures,l’enfantaétéplusenplussomnolente,et
depuis une heure, elle est inconsciente.
À l’examen, on constate que l’enfant est bien nourrie, inconsciente et pas déshydratée. Sa
températureaxillaireestde40,2 °C,sonpoulsestrégulier,à120 s/minetsatensionartérielleest
de90/70 mm Hg.Elleneprésentepasderaideurdelanuquenid’éruptioncutanée.Lespupilles
sontsymétriques,onvoitquelqueshémorragiesrétiniennesmaispasd’œdèmepapillaire.Un
liquidejaunâtrevisqueuxremplitleconduitauditifexternegauche.Lesréflexessontnormaux.
Question 1
Si les possibilités de l’établissement sont limitées, quels examens de laboratoire sont
indispensables chez cette enfant pour guider des mesures immédiates ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
a. Parmi les examens possibles, la mesure de la glycémie devrait être proposée. Pourquoi la
glycémie a-t-elle la priorité dans ce cas ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Sur cette patiente, 2 ml de sang veineux ont été prélevés dans un tube contenant du
fluorure-oxalate et envoyés au laboratoire, qui doit en déterminer la glycémie. Le résultat
sera disponible dans deux heures. Devriez-vous attendre le résultat de la glycémie si cela
doit prendre deux heures ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Dans le cas contraire, que devriez-vous faire ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prise en
charge
du paludisme
grave
Module de formation
à la
lutte contre
le paludisme
Question 3
Chez cette enfant, le niveau de glycémie s’établit à 1,0 mmol/1(18 mg/dl) ; l’enfant
a reçu du dextrose à 50 % par intraveineuse, mais elle est restée inconsciente.
Qu’est-ce que cela évoque ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 4
a
U4
© Dr Morozov
© WHO
La figure 4.11 montre le frottis mince et la goutte épaisse de cette patiente, vus
au microscope à fort grossissement (x 700).
b
Fig. 4.11
a. Que révèle le frottis mince ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Quelle est l’espèce de parasite présente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Quel est le degré d’infection ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
d. Comment pourriez-vous quantifier plus exactement l’infection ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
69
70
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 5
Si un enfant présente une parasitémie à P. falciparum « ++++ » avec une
hypoglycémie :
a. Cela exclut-il le diagnostic de la méningite ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Cette patiente ne présente pas de raideur de la nuque. Est-il encore nécessaire de faire
une ponction lombaire ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Un liquide céphalorachidien incolore et clair exclut-il une méningite ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 6
Si, chez cette patiente, l’examen microscopique du liquide céphalorachidien
montrait 3 leucocytes/mm3 et 7 globules rouges/mm3 (normal),
a. L’ écoulement de l’oreille pourrait-il avoir de l’importance chez cette patiente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Que faudrait-il faire dans ce cas ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 7
Quelle décision prenez-vous sur la manière de traiter le paludisme ?
a. Quel(s) médicament(s) utiliser ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Par quelle voie ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Quels sont le dosage et la posologie corrects ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
70
Prise en
charge
du paludisme
grave
Module de formation
à la
lutte contre
le paludisme
Question 8
Outre le(s) médicament(s) antipaludique(s), y-a-t-il d’autres traitements médicamenteux
indiqués chez cette patiente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 9
Comment faudrait-il réhydrater la patiente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
U4
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 10
L’ hématocrite de la patiente est à 19 %. Quelles sont les conséquences des niveaux de
parasitémie et d’hématocrite chez cette patiente ?
a. Faudrait-il transfuser la patiente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Si une transfusion sanguine est nécessaire ou le devient, comment faudrait-il administrer
le sang ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 11
Quelles observations cliniques faudrait-il effectuer pendant la durée du traitement de cette
patiente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 12
Quels examens de laboratoire faudrait-il répéter (et quand) pendant le traitement ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 13
Que doit-on surveiller une fois que l’enfant est rétablie ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
71
72
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
PATIENT B
L’ endroit:UncentredesantédansunerégionruraleoùP. falciparumesthyperendémique.
Différentsmédicamentsantipaludiquessontdisponibles,maisonnepeutpasfairedeperfusion
intraveineuse.
Le patient : Un enfant âgé de 20 mois a commencé à avoir de la fièvre il y a deux jours et a
vomiplusieursfoisaujourd’hui.Ilyauneheure,l’enfantaeudesconvulsions,décritesparla
mèrecommedesmouvementsrépétitifsdesmembresetdelabouche,suivisparuneabsence
deréactionpendantquelquesminutes.L’ enfantestmaintenantfébrile(39,3 °C),conscient
etcapabledelocaliserunstimulusdouloureuxetd’yrépondre.Untestdediagnosticrapide
du paludisme a révélé un résultat positif pour P. falciparum. L’ enfant ne cesse de vomir les
médicaments antipaludiques qui lui sont donnés par voie orale.
Question 1
a. L’ enfant a-t-il un neuropaludisme ?
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b. Que faudrait-il faire pour traiter les convulsions ?
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Question 2
’ hôpital du district se situe à 30 km de distance et le trajet prendra probablement
L
plusieurs heures en autobus.
a. Faudrait-il envoyer le patient à l’hôpital ?
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b. Quel traitement faudrait-il lui donner entre-temps ?
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Question 3
Une fois arrivé à l’hôpital de district, l’enfant reste incapable de prendre des médicaments
par voie orale et est admis. L’ examen d’une goutte épaisse met en évidence des anneaux
de P. falciparum « ++++ » et l’enfant reçoit de la quinine IV. Le troisième jour, on note
une amélioration, mais l’enfant reste fébrile et la parasitémie a légèrement régressé.
Faudrait-il en conclure que l’enfant est atteint d’une forme de paludisme résistante aux
médicaments ?
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Module de formation
la lutte du
contre
le paludisme
Prise enà charge
paludisme
grave
Question 4
Le troisième jour, l’enfant peut s’alimenter et prendre ses médicaments par voie orale.
Faudrait-il continuer de lui administrer de la quinine par voie parentérale ?
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Question 5
À la fin du traitement, un nouvel examen de sang montre la présence de
gamétocytes « + ».
Que devrait-on faire pour les gamétocytes présents dans le sang après le traitement ?
U4
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PATIENT C
L’ endroit : Un pays où P. falciparum est hyperendémique.
Le patient : Le patient, un homme de 28 ans, économiste, est né et a grandi dans la région,
maisafaitsesétudesdansuneuniversitéenEuropeduNordpendantcinqans.Ilestrentré
dans son pays le mois dernier.
Il y a une semaine, il a commencé à avoir de la fièvre. Il a pensé que cela ne pouvait pas être
lepaludisme,parcequ’ilavaitgrandidansunerégionimpaludée,ets’estdonccruimmunisé.
Ilyadeuxjours,ilacommencéàdonnerdessignesdeconfusion,particulièrementlanuit.
Il est resté alité et a été soigné par un employé de maison. C’est lui qui a appelé le médecin
aujourd’hui,parcequelepatientétaitdeplusenplusconfus.Ilaurinépourladernièrefoisil
y a 24 heures. C’était un liquide peu abondant et d’une couleur très foncée.
L’ examenrévèlequelepatientestunadultebiennourri.Ilestapyrétique(températurerectale
de36,5 °C).Ilestagitémaispeutrépondreauxquestions,brièvementmaiscorrectement.Il
estégalementenmesuredelocaliserlesièged’unstimulusdouloureux.Ilestictériqueetses
muqueusessontpâles.Onobservedessaignementsdesgencivesetquelqueshémorragies
rétiniennes dans chaque œil.
Question 1
a. Quel est le diagnostic différentiel ?
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b. Le patient avait-il raison de se croire immunisé contre le paludisme ? Justifiez votre
réponse.
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73
74
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 2
La goutte épaisse montre la présence d’anneaux de P. falciparum « ++++ » et le frottis
mince montre que 26 % des globules rouges sont parasités.
a. Que faudrait-il rechercher d’autre dans le frottis sanguin ?
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b. Quels autres examens sont nécessaires pour explorer la tendance hémorragique ?
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c. Comment doit-on traiter les saignements ?
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Question 3
Le patient n’a pas uriné depuis 24 heures.
Quels types d’investigations et de mesures sont appropriés ?
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Question 4
On obtient 15 ml d’urine marron foncé par la sonde. Les « bandelettes » urinaires
montrent la présence d’albumine « ++ », de sang « ++++ », de bilirubine conjuguée
« ++ » et d’urobilinogène « ++ ». L’ examen microscopique des urines n’a fait apparaître
aucune cellule et quelques cylindres.
Comment faut-il interpréter les résultats de l’analyse d’urine ?
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Question 5
L’ insuffisance rénale aiguë est confirmée.
a. Est-il possible que les reins puissent se rétablir ?
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b. Quelle thérapie faudrait-il administrer à ce patient présentant une insuffisance rénale
aiguë ?
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Prise enà la
charge
paludisme
grave
Module de formation
lutte du
contre
le paludisme
PATIENT D
L’ endroit:UnpaysoùlepaludismeàP. falciparumesthyperendémiquedanslesrégionsde
basse altitude, mais sans transmission sur le haut plateau central.
Le patient : Une femme de dix-neuf ans est conduite dans un centre de soins de la région
d’endémiepalustre.L’ agentdesanténotequelapatienterapporteavoireudelafièvreau
coursdestroisderniersjours,accompagnéedetremblementsetdevomissements.Àl’examen,
cettepatienteestfébrile(températureaxillairede39,1 °C)etlégèrementictérique.Elleest
parfaitementconsciente.Unfrottisminceexaminédurant10 minutesnerévèleaucunparasite
dupaludisme.Parcequ’ellevitsurleshautsplateauxetquelerésultatdufrottisestnégatif,le
médecinestimepeuprobablequ’ellesoitatteintedepaludisme,diagnostiqueunehépatiteet
conseille le repos et une alimentation sans graisses.
U4
Question 1
a. Pensez-vous que le médecin ait eu raison de décider que cette patiente n’était pas atteinte
de paludisme ? Justifiez votre réponse.
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b. Le médecin aurait-il pu mieux faire concernant :
i. L’ anamnèse ?
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ii. Les investigations ?
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Question 2
Deux jours plus tard, des membres de sa famille inquiets ramènent la patiente au dispensaire.
Cette dernière est somnolente et ne répond pas correctement aux questions. À l’examen,
la patiente est apyrétique, légèrement ictérique et confuse. Elle est incapable de répondre
aux questions mais peut retirer sa main après un stimulus douloureux. Plusieurs diagnostics
sont envisagés : une hépatite fulminante, une crise drépanocytaire, une fièvre récurrente
et une cholécystite. Le paludisme est été écarté parce que la patiente est apyrétique. Le
traitement est commencé en urgence et on administre à la patiente de la tétracycline par voie
intraveineuse ainsi que des lavements pour vider le colon. La patiente reste inconsciente
et sa température monte à 38 °C ; un frottis mince révèle alors une faible parasitémie à
P. falciparum. Celle-ci est jugée « probablement secondaire » parce qu’une parasitémie peu
élevée est fréquente chez les adultes jeunes dans la région.
a. Quelles erreurs ont été commises dans le jugement clinique ?
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b. Quelles erreurs ont été commises dans le traitement de la patiente ?
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76
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 3
Le lendemain, la patiente est de plus en plus fébrile et la parasitémie a augmenté.
L’ artésunate parentéral (en IV ou IM), qui est le médicament antipaludique à privilégier
pour traiter les cas de paludisme grave, est en rupture de stock. On administre donc à la
patiente 20 mg de quinine-base/kg à passer par voie intraveineuse sur une heure dans de
la solution saline isotonique et à répéter toutes les 8 heures. Vingt-quatre heures plus tard,
la patiente est de plus en plus essoufflée. On n’observe aucun signe thoracique mais une
pneumonie est diagnostiquée et traitée avec de la pénicilline. Après encore douze heures,
la patiente est toujours essoufflée et est subitement prise de convulsions. Son état de
conscience se détériore et elle décède dix heures plus tard.
a. Quelles erreurs ont été commises dans l’administration de la quinine ?
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b. Quelles erreurs ont été commises dans le diagnostic des complications cliniques ?
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PATIENT E
L’ endroit:UnpaysoùlepaludismeàP. falciparumetlepaludismeàP. vivaxsontendémiques.
Le patient : Un garçon de seize ans est conduit dans un dispensaire. Son ami explique
au médecin que le patient a de la fièvre depuis 7 jours. Deux jours avant son admission, il
s’est rendu dans un centre de soins privé où on a diagnostiqué une grippe. On lui a donné
des médicaments mais son état ne s’est pas amélioré. À l’examen, le patient est fébrile et
ictérique,etsetrouveaussidansunétatdestupeur.Unfrottissanguinmetenévidenceun
paludisme à P. vivax.
Question 1
Un neuropaludisme pourrait-il être la cause de l’état de stupeur dans lequel se trouve
le patient ?
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Question 2
Que rechercheriez-vous chez ce patient ?
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Prise enà charge
paludisme
grave
Module de formation
la lutte du
contre
le paludisme
Question 3
Comment faut-il prendre en charge ce patient si les frottis sanguins répétés révèlent seulement
un paludisme à P. vivax tandis que la glycémie et la ponction lombaire sont normales ?
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Question 4
Si le patient a un hématocrite à 18 % ou une hémoglobine à 5,1g/dl, que faudrait-il faire ?
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U4
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Question 5
Pour éviter toute récidive de l’infection à P. vivax, quand peut-on administrer de la
primaquine au patient ?
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Question 6
De quel autre traitement antipaludique ce patient va-t-il avoir besoin ?
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Question 7
Quelles précautions faudrait-il prendre avec ce traitement ?
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PATIENT F
L’ endroit:UnpaysoùlepaludismeàP. falciparumesttransmisdanslesrégionsforestières
mais pas dans les grandes villes.
Lepatient:Unhomme,âgéde30 ansquiapassédesvacancesdanslaforêtunmoisavantson
admission,estamenéàl’hôpital.Cepatientesttombémaladeilyaseptjours,avecdesfrissons,des
sueursetdescéphalées.Ils’estrendudansunecliniqueprivéeetonadiagnostiquéuneinfection
desvoiesrespiratoiressupérieures.Onluiaprescritunantibiotiqueetsonétatasemblés’améliorer,
maishier,ils’estmisàavoirdesfrissonsetdesvomissementspersistants.Unfrottissanguineffectué
àlacliniqueprivéearévéléunpaludismeàP. falciparumavecuneparasitémieà10 %,etdelaquinine
orale(600 mgtoutesles8 heures)luiaétéprescrite.Ilapris3 doses.Aujourd’hui,ilestadresséà
votrehôpitalcarilsetrouvedansunétatdestupeur.Satempératureestde39 °C,sonpoulsestde
100/min et sa tension artérielle est de 120/80 mm Hg.
77
78
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 1
Quels examens foudrait-il effectuer en urgence ?
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Question 2
La glycémie est lde 1,7 mmol/l (30 mg/dl) et le patient a reçu une perfusion de 50 ml de
dextrose à 50 %. après cette perfusion, le patient a repris conscience.
a. Quel médicament antipaludique faudrait-il administrer au patient ?
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b. Si l’artésunate parentéral, qui est le médicament antipaludique à privilégier en cas de
paludisme grave, n’est pas disponible, faudrait-il administrer à ce patient un dose
d’attaque de quinine ?
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Question 3
Si le patient avait un ictère et une insuffisance rénale, comment fuadrait-il ajuster la dose
de quinine ?
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Question 4
Si le patient avait un ictère et une insuffisance rénale, comment faudrait-il ajuster la dose de
quinine ?
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Question 5
Si l’état de conscience du patient ne s’améliore pas après une perfusion de destrose et qu’il a
des convulsions, que faudrait-il faire ?
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Module de formation
lutte du
contre
le paludisme
Prise enà la
charge
paludisme
grave
PATIENT G
L’ endroit : un pays où le paludisme à P. falciparum est hyperendémique.
Lepatient:Lapatiente,unefemmede30 ans,estadmiseàl’hôpitallocalpourfièvreélevéeavec
dyspnée.Vingtjoursavantsonadmission,elleaeudelafièvrequin’apasbaisséaprèslaprise
deparacétamol.Aujourd’hui,elleadéveloppéunedyspnéeetestvenueàl’hôpital.Àl’examen,
satempératureestde38 °C,sonpoulsde120/min,safréquencerespiratoirede28/minetsa
tensionartériellede130/88 mm Hg.Laradiographiepulmonairemontreuneaugmentationde
latrameinterstitielleetuncœurdetaillenormale,compatibleavecunœdèmepulmonairenon
cardiogénique. Le frottis sanguin a mis en évidence un paludisme à P. falciparum.
Question 1
U4
Quelle est la cause possible de la tachpnée chez cette patiente ?
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Question 2
La patiente reçoit du furosémide (30 mg) et une oxygénothérapie par sonde nasale (avec
un débit d’oxygène à ( l/min). Une demi-heure plus tard, son état ne s’est pas amélioré et la
gazométrie s’établit à PaO2 48 torr ? Que faudrait-il faire ?
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Question 3
Quand faudrait-il commencer la ventilation assistée avec pression expiratoire positive
(PEP) chez cette patiente ?
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Question 4
Quelles autres manifestations ou complications du paludisme grave sont souvent associées à
un œdème pulmonaire ?
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79
GUIDE FOR PARTICIPANTS
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 5
Visite à l’hôpital
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l d
e décrire le profil des malades atteints de paludisme simple et grave vus
à l’hôpital au cours de l’année passée
l d
e noter l’anamnèse et d’effectuer l’examen clinique (a) d’un patient
atteint de paludisme grave et (b) d’un patient présentant une maladie
fébrile simple, qui sont tous deux soignés à l’hôpital
l d
’évaluer la base du diagnostic et les détails de la prise en charge des
patients examinés au point ci-dessus
Il s’agit d’une partie très importante du cours. Les participants pourront discuter de leurs
observations les uns avec les autres et avec leur instructeur à la fin de la visite. Pour bien
comprendre la charge palustre dans le district, les participants doivent tirer les informations
suivantes des registres de l’hôpital :
▶▶ Nombre, âge distribution et saisonnalité des patients présentant (a) un paludisme grave et (b)
un paludisme simple vus à l’hôpital aux cours de l’année passée ;
▶▶ Nombre de tests de diagnostic et de frottis sanguins effectués, ces dernières années, à la
recherche d’un paludisme et proportion de tests positifs, densités parasitaires enregistrées et
espèces plasmodiales identifiées.
Les participants doivent observer les praticiens lorsqu’ils notent les antécédents du malade et
procèdent à l’examen clinique (a) d’un patient présentant une maladie fébrile simple et (b) d’un
patient présentant un paludisme grave, qui sont traités à l’hôpital. Enfin, ils doivent évaluer de
manière critique la façon dont le diagnostic a été posé, ainsi que la prise en charge du paludisme
à l’hôpital.
81
Le paludisme pendant la grossesse
GUIDE FOR PARTICIPANTS
GUIDE FOR PARTICIPANTS
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 6
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l de décrire la relation entre le paludisme et la grossesse
l d’énumérer les mesures de prévention du paludisme pendant la grossesse
l d
’indiquer la justification, les indications, les avantages, les médicaments
recommandés et leur posologie, y compris pour le traitement préventif
intermittent (TPI)
l d
’indiquer le schéma thérapeutique recommandé pour le traitement du
paludisme simple et du paludisme grave pendant la grossesse
6.1
Effets du paludisme pendant la grossesse
Les symptômes et complications du paludisme pendant la grossesse diffèrent en fonction de
l’intensité de la transmission et du niveau de l’immunité acquise. Les femmes enceintes qui
vivent dans des zones de transmission faible ou instable présentent une immunité faible, voire
nulle, au paludisme et sont plus susceptibles de développer un paludisme grave que les autres
adultes vivant dans la même zone.
Dans ces zones, le paludisme est une cause majeure d’anémie maternelle, d’avortement spontané,
de mortinatalité, d’accouchement prématuré, de faible poids de naissance (inférieur à 2,5 kg),
de décès néonatal et de décès maternel. Chez les femmes non-immunes, les symptômes du
paludisme grave (hypoglycémie, neuropaludisme et œdème pulmonaire en particulier) sont
plus fréquents lorsqu’elles sont enceintes.
Dans les environnements de transmission stable, l’impact délétère du paludisme est
particulièrement visible lors des première et deuxième grossesses. L’ immunité clinique
partielle acquise durant les années d’exposition au parasite du paludisme avant la grossesse ne
prévient pas l’infection, mais réduit le risque de développer un paludisme grave. Le paludisme
clinique n’est donc pas une caractéristique essentielle de l’infection pendant la grossesse et les
principaux effets négatifs sont un faible poids de naissance (FPN) et une anémie maternelle.
83
84
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
L’ infection à VIH amoindrit la capacité des femmes enceintes à lutter contre l’infection à
P. falciparum. Les femmes séropositives sont plus susceptibles de présenter une infection
palustre symptomatique et le risque d’issue défavorable de leur grossesse est accru en raison du
paludisme. En présence d’une infection à VIH, le paludisme placentaire semble indépendant
du nombre de grossesses, c’est pourquoi le risque de paludisme placentaire est analogue chez
les femmes multigestes séropositives et les femmes primigestes séronégatives.
Une anémie sévère, aggravée par le paludisme, constitue une complication importante de la
grossesse dans de nombreux pays tropicaux. En particulier, dans les populations où l’anémie
due aux infections chroniques par l’ankylostome est courante, une insuffisance cardiaque à
haut débit due à l’anémie peut se développer en fin de grossesse.
Les femmes enceintes peuvent développer une hypoglycémie asymptomatique avec le
paludisme avant le traitement antipalustre et les femmes enceintes présentant un paludisme
simple ou grave courent un risque d’hypoglycémie accru induit par la quinine.
On note aussi un risque accru d’œdème pulmonaire précipité par une surcharge hydrique,
par l’augmentation subite de la résistance périphérique ou par l’autotransfusion de sang
hyperparasitémique du placenta, qui intervient juste après l’accouchement.
6.2
Traitement du paludisme simple pendant
la grossesse
Les femmes enceintes qui présentent un accès palustre aigu symptomatique constituent un
groupe à haut risque et doivent recevoir un traitement antipaludique efficace. On ne dispose
pas d’assez d’informations sur l’innocuité et l’efficacité de la plupart des antipaludiques
pendant la grossesse, en particulier pour l’exposition au cours du premier trimestre, et les
recommandations de traitement sont différentes de celles qui s’appliquent aux autres adultes.
Avant d’administrer un médicament, quel qu’il soit, à une femme susceptible d’être enceinte,
il convient de demander à toute femme en âge de procréer si elle est enceinte, ou susceptible
de l’être, avant de prescrire un antipaludique. Voici les antipaludiques recommandés pour le
traitement du paludisme simple à falciparum pendant la grossesse :
▶▶ Au premier trimestre, donner de la quinine associée à de la clindamycine pendant 7 jours.
Les CTA ne sont pas recommandées comme traitement standard dans les grossesses
débutantes car leur innocuité n’est pas pleinement établie. Une CTA n’est indiquée que (i)
si c’est le seul traitement immédiatement disponible, (ii) si le traitement de 7 jours quinine +
clindamycine échoue ou (iii) si l’on n’est pas sûr que la malade observera bien le traitement de
7 jours ;
▶▶ Aux deuxième et troisième trimestres, donner une CTA dont l’efficacité est reconnue.
Les autres traitements envisageables sont 7 jours de quinine plus clindamycine, ou 7 jours
d’artésunate plus clindamycine.
Pour le traitement des autres types de paludisme pendant la grossesse, la chloroquine, qui est
le traitement à privilégier pour P. vivax (sensible à la chloroquine), P. ovale et P. malaria, est
sans danger pendant la grossesse. Pour plus de détails, se reporter à la section 3.2.2 de l’Unité
d’apprentissage 3.
Le paludisme pendant la grossesse
6.3
Traitement du paludisme grave pendant la
grossesse
Une femme enceinte atteinte de paludisme grave doit recevoir sans délai un antipaludique par
voie parentérale à une dose thérapeutique complète. L’ artésunate parentéral est plus efficace
que la quinine parentérale pour la réduction du risque de décès dû au paludisme grave.
Même si les données sur l’innocuité de l’utilisation des artémisinines au premier trimestre sont
limitées, l’objectif premier est de sauver la vie de la mère, et l’artésunate (IV ou IM) comme la
quinine (IV ou IM) peuvent être envisagés.
Aux deuxième et troisième trimestres, l’artésunate parentéral est préféré à la quinine
parentérale, en raison de son efficacité antipaludique et parce que la quinine est associée à une
hypoglycémie récurrente. Pour de plus amples informations sur les dosages thérapeutiques de
ces médicaments, se reporter à la section 4.3.3 de l’Unité d’apprentissage 4.
6.4
Traitement préventif intermittent (TPI) du
paludisme pendant la grossesse
U6
Le traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIg) est une strategie destinée
a éviter les consequences des infections palustres chez les femmes enceintes qui vivent dans
des zones de transmission moyenne a elevée de P. falciparum d’Afrique.7 Le TPIg devrait
être appliqué dans le cadre des services de consultation prénatale ; L’ OMS recommande un
calendrier d’au moins quatre consultations prénatales lors de la grossesse. En commençant
le plus tôt possible au cours du second trimestre, le TPIg-SP est recommandé pour toutes les
femmes enceintes lors de chaque consultation prénatale programmée jusqu’au moment de
l’accouchement, à condition que les doses soient administrées à au moins un mois d’intervalle.
La SP ne doit pas être administrée lors du premier trimestre de grossesse. Toutefois, la dernière
dose de TPIp-SP peut être administrée jusqu’au moment de l’accouchement sans que cela
représente un problème de sécurité.
Le TPIp-SP doit, de préférence, être administré en observation directe sous forme de trois
comprimés de sulfadoxine-pyriméthamine (chaque comprimé contenant 500 mg/25 mg de
SP), pour un dosage requis total de 1500 mg/75 mg de SP. La SP peut être administrée à jeun
ou avec de la nourriture.
La SP ne doit pas être administrée aux femmes recevant un traitement prophylactique par
cotrimoxazole en raison d’un risque plus élevé d’événements indésirables, et elle ne doit pas être
administrée aux femmes recevant l’acide folique à une dose quotidienne égale ou supérieure à
5 mg car celui-ci neutralise l’efficacité de son action antipaludique.
Le sufadoxine-pyrimethamine est actuellement le seul médicament recommendé pour le TPIg.
Le TPIp-SP prévient les conséquences indésirables du paludisme sur l’issue de la grossesse
pour la mère et le fœtus, telles que les infections placentaires, le paludisme clinique, l’anémie
maternelle, l’anémie fœtale, le faible poids à la naissance et la mortalité néonatale.
7.
Actuellement, il existe des preuves insuffisantes pour appuyer une recommandation générale relative à l’utilisation du TPIg-SP en
dehors de l’Afrique.
85
86
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
6.5
Exercises
6.5.1
Étude de cas
PATIENT A
L’ endroit:UnpaysoùlepaludismeàP. falciparumesttransmisdansleszonesboiséesmais
pas dans les grandes villes.
Lapatiente:Unefemmede25 ansestamenéeàlaconsultationexternedel’hôpitalcentral
delacapitale.Ellehabitelà,estl’époused’unhommed’affairesetenestàsonseptièmemois
(28 semaines) de grossesse (première grossesse).
Lapatienteestmaladedepuiscinqjours.Elleadesfrissons,dessueursetdesmauxdetête.
Unantibiotiqueluiaétéprescritetsonétatasemblés’améliorer,maishierdestremblements
etdesvomissementspersistantssontapparus.Unfrottissanguineffectuéaudispensaire
localamontrélaprésencedeparasitesdupaludisme.Delaquinineorale(600 mgtoutesles
8 heures) lui a été prescrite. Elle en a pris deux doses.
Aujourd’hui, elle a été transférée dans votre hôpital car elle est agitée et présente une
confusionmentalecroissante.L’ examenmontreunefemmeàdemi-consciente,incapablede
parler. Elle retire sa main en réaction à un stimulus douloureux, mais ne peut pas localiser
un stimulus appliqué sur le sternum ou le front. On n’observe ni raideur de la nuque, ni
ictère, ni pâleur, ni éruption cutanée. Sa température axillaire est de 39 °C, son pouls de
90 pulsations/min,satensionartériellede110/70 mmHg.Lefonddel’utérusestpalpable
(26-28 semaines), et on entend le cœur du fœtus.
Question 1
Quelles autres questions poseriez-vous à l’entourage de cette patiente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
Quels examens devrait-on pratiquer de toute urgence ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 3
Si la glycémie est le 1,2 mmol/l (22 mg/dl), quel traitement faudrait-il administrer ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Le paludisme
grossesse
Module de formation
à la luttependant
contre lelapaludisme
Question 4
Le frottis sanguin fait apparaître des anneaux de P. falciparum « ++++ », et le liquide
céphalorachidien est normal, sauf pour le taux de glucose qui est faible.
a. Quel médicament autipaludique administreriez-vous et par quelle voie ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Supposez que la patiente est enceinte de 6 mois et que la quinine par voie parentérale soit
le seul médicament disponible par cette voie.
b. Administreriez-vous une dose d’attaque de quinine ? Justifiez votre réponse.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Quels soins infirmiers sont importants pendant ce traitement ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
d. Dans un établissement de santé ne disposant pas des équipenets nécessaires à la thérapie
parentérale, quel autre traitement pourrait-on envisager ?
U6
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 5
Après six heures, la patiente est de plus en plus agitée. Sa fréquence respiratoire augmente
à 40 cycles/min. Sa glycémie est normale.
Dans ces conditions, quelle démarche diagnostique adopteriez-vous ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 6
Une radiographie thoracique fait apparaître l’image suivante (figure 6.1).
Quel est le diagnostique et le traitement ?
© R. Maude
Fig. 6.1
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
87
88
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 7
Que faut-il particulièrement observer d’autre chez cette patiente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.5.2
Travail de groupe
Travailler en trois groupes (A, B et C) sur les sujets suivants.
Groupe A
Donner des raisons pouvant expliquer la plus grande sensibilité des femmes enceintes au
paludisme. Dans les zones de transmission élevée, pourquoi les femmes primigestes sont-elles
plus susceptibles de contracter un paludisme à falciparum que les femmes qui en sont à leur
deuxième grossesse ? Pourquoi les femmes multigestes sont-elles moins susceptibles de le
contracter que ces dernières ? Comment le paludisme pendant la grossesse peut-il mettre en
danger i) la mère et ii) le nourrisson ?
Groupe B
Quelles précautions particulières faut-il prendre pour (i) un paludisme simple et (ii) un
paludisme grave pendant la grossesse ? Discuter de la justification et la posologie d’un TPIg.
Y a-t-il des mesures particulières à prendre pour l’accouchement à l’hôpital d’une patiente
atteinte de paludisme grave ?
Groupe C
Discuter des opportunités qu’offre la grossesse pour sensibiliser les individus au paludisme.
Existe-t-il des croyances et des pratiques culturelles qui risquent d’être dangereuses pour une
femme enceinte ou son enfant, si la mère a le paludisme ?
GUIDE FOR PARTICIPANTS
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 7
Prise en charge de la fièvre dans un
centre de santé de premier niveau
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l D
e prendre en charge un patient présentant de la fièvre dans un centre de
santé de premier niveau en utilisant l’approche syndromique
l D
e décrire les signes généraux de danger chez un patient présentant de la
fièvre
l D
e classer une fièvre selon les critères recommandés pour les zones de
transmission faible et élevée
l D
e sélectionner le traitement approprié en fonction de la classification
l D
e savoir correctement identifier les cas à transférer et déterminer un
traitement de pré-transfert approprié
l D
e définir la prise en charge la plus adaptée lorsque le transfert n’est pas
possible
7.1
Introduction
L’ OMS a élaboré des directives pour la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
(PCIME) en vue de l’évaluation et du traitement corrects des principales causes de mortalité
infantile. Ces directives sont conçues pour aider les agents des centres de santé de premier
niveau. Les sections ci-dessous donnent une brève description des directives de la PCIME pour
la prise en charge de la fièvre.
89
90
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
7.2
Évaluation d’un patient ayant de la fièvre
Il convient d’examiner rapidement les patients présentant de la fièvre comme principal
symptôme (antécédents de fièvre, ou sensation de chaud au toucher, ou température axillaire
supérieure ou égale à 37,5 °C) afin de déterminer s’ils présentent des signes généraux de danger
et des manifestations cliniques du paludisme grave et de les soigner sans délai si l’un de ces
signes ou manifestations cliniques est présent.
Examiner le patient pour déceler des signes généraux de danger
On est en présence d’un signe général de danger, si le patient :
▶▶ est incapable de boire ou de téter ;
▶▶ vomit tout ce qu’il avale ;
▶▶ a eu des convulsions ;
▶▶ est léthargique ou inconscient.
Un patient présentant un signe général de danger doit être dirigé sans délai vers un hôpital
qui dispose de traitements adaptés. Voici comment évaluer la présence de signes généraux de
danger :
DEMANDER les questions suivantes :
1. Le patient est-il capable de boire ou de téter ?
Ce signe est présent lorsque le patient est « incapable de boire ou de téter » quand on lui
présente une boisson, ou, pour un jeune enfant, le sein.
2. Le patient vomit-il tout ce qu’il avale ?
Le patient a des « vomissements répétés » s’il vomit tout ce qu’il avale et s’il n’est pas capable
de garder de la nourriture, des liquides, etc.
3. Le patient a-t-il eu des convulsions ?
Demander si le patient a eu des convulsions pendant sa maladie actuelle. Utilisez des mots qui
seront facilement compris comme « crises » ou « spasmes » ou la terminologie locale.
RECHERCHER les signes suivants :
Le patient est-il léthargique ou inconscient ?
▶▶ Un patient est « léthargique ou inconscient » s’il n’est pas éveillé/vif ou s’il est somnolent et
ne s’intéresse pas à ce qui se passe autour de lui, ou présente des troubles mentaux ;
▶▶ Un patient présentant un signe général de danger doit recevoir sans délai un traitement de
pré-transfert et être transféré immédiatement. En l’absence de signe général de danger, évaluer
la présence de tout autre signe de paludisme grave. Certains patients peuvent ne présenter
aucun des 4 signes généraux de danger mais d’autres signes de paludisme grave (voir cidessous).
Prise en charge de la fièvre dans un centre de santé de premier niveau
DEMANDER et RECHERCHER les signes suivants :
1. Le patient présente-t-il un autre signe de paludisme grave ?
▶▶ Pâleur palmaire sévère ;
▶▶ Difficultés respiratoires ;
▶▶ Urines très foncées ou peu abondantes ;
▶▶ Ictère (coloration jaune des yeux) ;
▶▶ Saignements après injection ou ponction veineuse.
Un patient qui présente l’un des signes de paludisme grave ci-dessus doit recevoir un traitement
de pré-transfert et être adressé à un hôpital pour la suite de sa prise en charge.
2. Le patient présente-t-il d’autres signes indiquant une cause de fièvre ?
▶▶ Rechercher une raideur de la nuque ;
▶▶ Regarder si le nez du patient coule (en particulier pour les enfants de moins de 5 ans) ;
▶▶ Rechercher des signes de rougeole (en particulier pour les enfants de moins de 5 ans) ;
▶▶ Rechercher d’autres signes d’infection locale, comme un œdème souple.
Si un enfant présente un signe général de danger, le cas est classé dans la catégorie MALADIE
FÉBRILE TRÈS GRAVE OU PALUDISME TRÈS GRAVE (voir tableau 7.1).
7.3
Classification de la fièvre sans signes de
danger
U7
Si le patient a de la fièvre mais ne présente aucun signe de danger, classer ou diagnostiquer la
cause de la fièvre en fonction du risque de paludisme.
Les directives de la PCIME classent la fièvre selon trois niveaux de risque de paludisme :
▶▶ risque élevé de paludisme : régions où le taux de positivité du paludisme chez les enfants
fébriles reçus dans un centre de santé de premier niveau est toujours supérieur à 5 % ;
▶▶ risque de paludisme faible : régions où le taux de positivité du paludisme chez les enfants
fébriles reçus dans un centre de santé de premier niveau est toujours inférieur à 5 % ;
▶▶ pas de risque de paludisme : régions où l’on ne fait état d’aucune transmission du paludisme.
Note : Le patient doit être classé en fonction des voyages qu’il a effectués au cours des 3 derniers
mois. S’il a passé une ou plusieurs nuits dans une région où le risque palustre est élevé au cours
des 3 derniers mois, on doit considérer qu’il présente un risque de paludisme élevé.
Dans les régions présentant un risque élevé de paludisme, on doit suspecter le paludisme chez
tous les patients fébriles et procéder aux examens correspondants.
Dans les régions caractérisées par un risque de paludisme faible, on doit suspecter le paludisme
uniquement chez les patients qui ne présentent pas de cause évidente pour la fièvre et on doit
procéder aux examens correspondants pour ces cas.
Suivant les algorithmes de la PCIME, il existe trois classifications possibles pour un cas de
fièvre selon le tableau d’ÉVALUATION et de CLASSIFICATION.
91
92
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Effectuer un examen microscopique ou un test de diagnostic rapide
Chez tous les patients atteints d’une maladie fébrile non grave, il est recommandé de procéder
au diagnostic parasitologique avant de donner un traitement à base d’antipaludiques. Dans les
régions où le risque palustre est élevé, il convient de procéder à la confirmation parasitologique
du paludisme à l’aide d’un examen microscopique ou d’un TDR pour tous les enfants et les
adultes fébriles qui ne présentent pas de signes de danger. En revanche, dans les régions où le
risque palustre est faible, on ne procède à la confirmation parasitologique que pour les enfants
et les adultes ne présentant pas d’autres causes de fièvre évidente.
On considère qu’un examen sanguin est positif si le frottis prélevé sur le patient et examiné au
microscope fait apparaître des parasites du paludisme, ou, si l’on utilise un TDR, lorsque le test
est positif pour les antigènes du paludisme dans le sang. On considère que le test est négatif si
l’examen minutieux du sang au microscope ne met pas en évidence de parasites du paludisme,
ou si un TDR correctement exécuté est négatif pour l’antigène du paludisme.
Il faut classer ou diagnostiquer les enfants de plus de 5 ans et les adultes présentant un test positif
de paludisme. Lorsque l’on utilise les algorithmes de la PCIME pour les enfants de moins de
5 ans, il faut suivre la classification ci-dessous.
Si le patient a de la fièvre, sans présenter de signe général de danger mais que son test est positif,
son cas doit être classé dans la catégorie PALUDISME. En l’absence de signe général de danger
et si le test est négatif, le cas doit être classé dans la catégorie FIÈVRE : PAS DE PALUDISME
(voir tableau 7.1).
Il faut examiner le patient et rechercher une autre cause apparente de fièvre : pneumonie,
infection auriculaire/otite, dysenterie, mal de gorge ou infection locale, qui provoquent tous
couramment de la fièvre chez l’enfant de moins de 5 ans.
Pas de risque de
paludisme et pas de
voyage dans une
zone impaludée
Classer la Fievre
Risque élevé ou
faible de
paludisme
Jaune :
PALUDISME
Vert :
FIÈVRE :
PAS DE PALUDISME
• Test du paludisme
POSITIF
• Test du paludisme
NÉGATIF
Vert :
FIÈVRE :
PAS DE PALUDISME
• Absence de signes
généraux de danger
• Absence de raideur
de nuque
• Raideur de nuque
Rose :
MALADIE FÉBRILE
TRÈS GRAVE
• Tout signe général
de danger
• PRESENCE d’une
autre cause de fièvre
 Administrer, au centre de santé, une dose de paracétamol si
la fièvre est élevée (≥ 38,5 °C)
 Donner un traitement antibiotique approprié pour une cause
bactérienne identifiée de la fièvre
 Expliquer à la mère quand revenir immédiatement
 Revoir l’enfant dans 3 jours si la fièvre persiste
 Si la fièvre a été présente tous les jours depuis plus de 7 jours,
référer pour bilan
 Donner la première dose d’antibiotique approprié
 Traiter l’enfant pour prévenir l’hypoglycémie
 Administrer, au centre de santé, une dose de paracétamol si
la fièvre est élevée (≥ 38,5 °C)
 Transférer D’URGENCE à l’hôpital
 Administrer, au centre de santé, une dose de paracétamol si
la fièvre est élevée (≥ 38,5 °C)
 Donner un traitement antibiotique approprié pour une cause
bactérienne identifiée de la fièvre
 Expliquer à la mère quand revenir immédiatement
 Revoir l’enfant dans 3 jours si la fièvre persiste
 Si la fièvre a été présente tous les jours depuis plus de 7 jours,
référer pour bilan
 Donner l’antipaludique de première intention recommandé
 Administrer, au centre de santé, une dose de paracétamol
si la fièvre est élevée (≥ 38,5 °C )
 Donner un traitement antibiotique approprié pour une cause
bactérienne identifiée de la fièvre
 Expliquer à la mère quand revenir immédiatement
 Expliquer à la mère quand revenir immédiatement
 Si la fièvre a été présente tous les jours depuis plus de 7 jours,
référer pour bilan
 Donner la première dose de quinine ou d’artésunate pour
paludisme grave
 Donner la première dose d’antibiotique approprié
 Traiter l’enfant pour prévenir l’hypoglycémie
 Administrer, au centre de santé, une dose de paracétamol
si la fièvre est élevée (≥ 38,5 °C)
 Transférer D’URGENCE à l’hôpital
* Ces températures sont basées sur une mesure axillaire. Les mesures de la température rectale sont environ 0,5 °C plus élevées.
** Rechercher une douleur localisée ; un refus d'utiliser un membre; un gonflement chaud et douloureux ; une rougeur et douleur localisée de la peau ou des furoncles ; une douleur abdominale basse ou une douleur en urinant chez un enfants plus agé
*** Si pas de test pour le paludisme disponible : risque élevé de paludisme -classifier comme paludisme ; faible risque de paludisme ET PAS d'autre cause de fièvre - classifier comme paludisme
FAIRE un test du paludisme*** :
Si PAS de classification pour une maladie très grave
• Pour tous les cas fébriles si risque élevé de paludisme
• En l’absence de cause évidente de fièvre si risque faible de paludisme
Observer et rechercher :
• Une raideur de nuque
• Ecoulement nasal
• Rechercher une possible
cause bactérienne de la
fièvre*
Si OUI,
établir le risque de paludisme : faible ou élevé
Puis demander :
• Depuis combien de temps ?
• Si depuis plus de 7 jours, la fièvre
a-t-elle été présente tous les jours ?
• L’enfant a-t-il eu la rougeole au
cours des 3 derniers mois ?
• Raideur de nuque
Rose :
MALADIE FÉBRILE
TRÈS GRAVE
• Tout signe général
de danger
Classification de la fièvre dans les régions où le risque de transmission du paludisme est élevé
L’enfant a t-il de la fièvre ?
(histoire récente ou corps chaud au toucher ou température de 37,5 °C ou plus)*
Table 7.1
Prise en charge de la fièvre dans un centre de santé de premier niveau
U7
93
94
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
7.4
Traitement de la fièvre
Un patient présentant de la fièvre et n’importe quel signe général de danger ou une raideur de la
nuque peut être atteint d’un paludisme grave (y compris un neuropaludisme), d’une méningite
ou d’une septicémie. Pour différencier ces maladies graves, il faut parfois procéder à d’autres
tests de laboratoire.
Un patient classé comme ayant une maladie fébrile très grave a besoin d’urgence d’un
traitement de pré-transfert et d’un transfert à l’hôpital. Le traitement de pré-transfert consiste
à administrer une dose unique d’artésunate par voie rectale ou, si l’on n’en dispose pas, une
injection intramusculaire de quinine ou d’artéméther, et une première dose d’un antibiotique
approprié pour la méningite ou autre infection bactérienne grave.
Parmi les autres traitements urgents pour une maladie fébrile grave figurent :
▶▶ La correction de tout défaut métabolique (traitement de l’hypoglycémie) ;
▶▶ Les traitements de soutien (diazépam ou paraldéhyde pour les convulsions et paracétamol
pour la fièvre ≥ 38,5 °C).
Un patient classé comme ayant le paludisme doit recevoir la CTA de première intention
appropriée. S’il a en outre d’autres problèmes, le classer et le traiter selon les directives de la
PCIME pour les enfants de moins de 5 ans ou selon les directives de traitement nationales pour
les enfants de plus de 5 ans et les adultes.
Lorsque le transfert n’est pas possible
Lorsque le transfert n’est pas possible, le patient doit rester dans le centre de santé où il se trouve
et continuer d’être traité avec le médicament antipaludique approprié, par voie parentérale ou
rectale, conformément aux directives nationales. Lorsque le patient tolère une administration
par voie orale, une dose complète de la CTA recommandée localement doit lui être
administrée.
Cependant, il convient de faire tout son possible pour transférer le patient, parce qu’il peut avoir
besoin d’autres formes de soins intensifs. Dans les situations suivantes, les patients doivent
toujours être transférés, car ils risquent de décéder s’ils ne sont pas rapidement pris en charge
par un établissement de santé adapté :
▶▶ toujours inconscient après deux jours de traitement à la quinine ou à l’artéméther ;
▶▶ convulsions incontrôlables ;
▶▶ pâleur sévère ;
▶▶ insuffisance rénale ;
▶▶ femmes enceintes présentant un paludisme grave.
GUIDE FOR PARTICIPANTS
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 8
Prise en charge du paludisme
dans la communauté
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables...
l d
’expliquer la raison d’être de la stratégie de prise en charge du paludisme
dans la communauté
l d
e décrire le rôle des soignants à domicile dans cette prise en charge
l d
e décrire le rôle des prestataires de soins à base communautaire dans
cette prise en charge
l d
e décrire les procédures de diagnostic et de traitement pour la prise en
charge du paludisme dans la communauté
l d
e définir la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant dans la
communauté (PCIME/C)
l d
’indiquer les composantes et actions essentielles qui faciliteront la
PCIME/C
8.1
Raison d’être de la prise en charge du
paludisme dans la communauté
Il existe des interventions efficaces contre le paludisme, mais celui-ci persiste, surtout parce que la
plupart des individus à risque ont peu ou pas accès à ces mesures, pour diverses raisons, telles que
des problèmes d’accès physique ou d’accessibilité financière. Les cas de paludisme surviennent
pour l’essentiel dans des zones isolées et rurales, parmi des populations marginalisées, des
minorités ethniques ou des populations forestières, en Afrique, en Asie et en Amérique latine,
qui ont peu accès aux services officiels de soins Les possibilités de transport étant très limitées
dans ces environnements, la probabilité de pouvoir se rendre rapidement dans un établissement
de santé opérationnel reste extrêmement faible.
Afin d’améliorer l’accès à une prise en charge rapide et efficace du paludisme, surtout dans les
zones reculées et sous-desservies où la transmission est forte, l’OMS recommande une prise
en charge communautaire (stratégie auparavant connue sous l’appellation « prise en charge du
95
96
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
paludisme au domicile ») dans le cadre de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
dans la communauté (PCIME/C). Grâce à cette stratégie, le traitement antipaludique est mis
à disposition à proximité du domicile du patient par des agents de santé communautaires.
À l’origine, la prise en charge dans la communauté reposait sur le traitement présomptif de tous
les cas présumés de paludisme. On est en train de la redéfinir pour y inclure l’utilisation des
tests de diagnostic rapide (TDR) par des prestataires de soins à base communautaire, dans
l’objectif de confirmer le diagnostic de paludisme avant d’administrer un traitement.
La prise en charge du paludisme dans la communauté permet aux malades hors du rayon
d’action des établissements de santé d’accéder au diagnostic et au traitement. Ce sont alors
des prestataires de soins à base communautaire dûment formés, tels que des agents de santé
communautaires, des mères assurant la coordination ou des prestataires privés, qui procèdent
à des tests de diagnostic simples et fiables, à un traitement efficace et approprié au moyen de
CTA de première intention dans le cas d’un paludisme simple, ou à une identification précoce
et à un traitement de pré-transfert dans le cas d’un paludisme grave, et qui dispensent conseils
et recommandations pour le transfert dans le cas d’autres maladies.
8.2
Prise en charge du paludisme
dans la communauté
8.2.1
Reconnaissance du paludisme par les personnes s’occupant
du malade à son domicile
Les membres de la famille qui s’occupent du malade (parents ou tuteurs) ou le patient lui-même
doivent savoir reconnaître précocement le paludisme et prendre les décisions appropriées
comme indiqué ci-dessous :
▶▶ En présence de patients fébriles (corps chaud) au cours des dernières 24 heures (dans une
zone à risque palustre élevé) ou des dernières 72 heures (dans une zone à risque palustre
faible), la personne qui s’occupe du malade doit contacter immédiatement le prestataire de
soins à base communautaire qui a été désigné, afin d’avoir accès à des tests de diagnostic rapide
et à des antipaludiques efficaces.
8.2.2
Diagnostic du paludisme par un prestataire de soins à base
communautaire
Les prestataires de soins à base communautaire désignés doivent évaluer l’état du patient,
rechercher les signes de danger et les symptômes d’une atteinte grave, et prendre les mesures
appropriées comme indiqué ci-dessous :
▶▶ Les patients fébriles et qui présentent un ou plusieurs signes de danger ou symptômes graves
doivent être classés dans la catégorie MALADIE FÉBRILE GRAVE – paludisme probable,
et des mesures d’urgence doivent être prises (section 8.2.3) ;
▶▶ Les patients chez lesquels on suspecte un paludisme simple (fièvre au cours des 2 derniers
jours ou température en hausse) doivent bénéficier d’un test de diagnostic rapide pour la
recherche des plasmodies.
De surcroît, il convient d’examiner le patient pour rechercher d’autres causes éventuelles de
son état fébrile et, si nécessaire, lui administrer un traitement spécifique en plus du traitement
antipaludique.
Prise en charge du paludisme dans la communauté
8.2.3
Mise à disposition d’un traitement antipaludique efficace par
le prestataire de soins à base communautaire
Avant de commencer le traitement, les prestataires de soins à base communautaire doivent vérifier i) si le
patient a déjà été traité pour un paludisme au cours des 2 dernières semaines et ii) s’il a suivi l’intégralité
de ce traitement selon les modalités requises. Il faut ensuite prendre les mesures suivantes, selon le cas :
▶▶ Patients classés dans la catégorie maladie fébrile grave :
▷▷ traitement de pré-transfert (suppositoires d’artésunate)
▷▷ transfert immédiat au centre de santé ou à l’hôpital le plus proche
▷▷ rédaction d’une note de transfert indiquant ce qui a été observé, le traitement prescrit et
quand il a été administré
▶▶ Patients chez lesquels le TDR du paludisme est positif mais qui ne présentent aucune manifestation
d’une maladie grave : traitement complet au moyen de la CTA de première intention recommandée.
Des conseils et des instructions clairs au sujet des schémas thérapeutiques doivent être donnés aux
personnes qui s’occupent du malade ou au patient lui- même ;
▶▶ Patients chez lesquels le TDR du paludisme est négatif : PAS d’antipaludique MAIS transfert à
un établissement de santé pour un bilan complémentaire et un traitement approprié ;
▶▶ Patients présentant une fièvre persistante ou récurrente dans les 2 semaines qui suivent
un traitement antipaludique initial complet : transfert à un établissement de santé dès que
possible ;
▶▶ Patients présentant une fièvre persistante ou récurrente dans les 2 semaines qui suivent un
traitement antipaludique initial incomplet : traitement complet au moyen de la CTA de
première intention recommandée.
8.2.4
Traitement auxiliaire et conseils au patient
U8
Un patient présentant un paludisme simple peut avoir besoin d’un traitement auxiliaire,
destiné à remédier, par exemple, à une forte fièvre ou à la déshydratation. De plus, il convient
de donner aux personnes qui s’occupent du malade et/ou au patient lui-même des instructions
pour l’administration des schémas thérapeutiques et des soins auxiliaires. Les prestataires de
soins à base communautaire doivent :
▶▶ mettre à disposition du paracétamol et recommander d’éponger le malade avec une compresse
tiède humectée et de l’éventer en cas de forte fièvre (température axillaire supérieure à 38 °C
chez l’enfant) ;
▶▶ mettre à disposition des sels de réhydratation orale (SRO) et recommander au malade de
boire davantage, de l’eau potable ou un autre liquide, en cas de déshydratation ou de diarrhée.
Pour un nourrisson, encourager sa mère à l’allaiter plus fréquemment ;
▶▶ recommander de revenir dans les 72 heures (3 jours) si la fièvre, ou tout autre signe de maladie,
persiste après le traitement. Pour tous les patients qui reviennent, il faut procéder à un bilan
complet et prendre les décisions appropriées :
▷▷ Si le patient a développé les signes et les symptômes d’une maladie grave, lui administrer
un traitement de pré-transfert et le diriger vers l’établissement de santé le plus proche pour
la poursuite de la prise en charge ;
▷▷ Si le patient n’a pas pris le traitement complet, lui administrer le traitement de première
intention ;
97
98
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
▷▷ Si le patient a pris l’intégralité du schéma thérapeutique et présente encore des signes et des
symptômes cliniques du paludisme, le diriger vers l’établissement de santé le plus proche.
La personne qui s’occupe du malade et/ou le patient lui-même peuvent jouer un rôle important
dans la prise en charge. Après traitement par le prestataire de soins à base communautaire, la
personne qui s’occupe du malade doit :
▶▶ surveiller l’évolution de l’état clinique du patient et prendre les mesures appropriées si elle
observe une dégradation de l’état ;
▶▶ mener à son terme le traitement prescrit au patient ;
▶▶ proposer un traitement auxiliaire, et notamment veiller à ce que le patient absorbe davantage
de liquides, à ce que les recommandations concernant l’alimentation soient respectées et faire
le nécessaire pour que la fièvre diminue.
8.3
Prise en charge intégrée des maladies de
l’enfant dans la communauté (PCIME/C)
Outre le paludisme, les principales causes de décès chez les enfants de 2 à 59 mois sont la pneumonie,
la diarrhée et la malnutrition. Il est fréquent qu’un enfant souffre d’au moins deux de ces affections en
même temps. Il a alors besoin d’un traitement pour chacune d’entre elles. De plus, on constate souvent
que les manifestations cliniques de la pneumonie et celles du paludisme se recoupent en grande partie.
L’ introduction de tests de diagnostic rapide (TDR) simples au niveau de la communauté permet
non seulement le traitement ciblé du paludisme, mais également la reconnaissance précoce d’autres
maladies fébriles requérant une prise en charge adéquate. Il est donc nécessaire, surtout dans les zones
d’endémie palustre, d’intégrer le diagnostic et le traitement du paludisme dans les autres interventions
à base communautaire recommandées pour les grandes maladies de l’enfant, dont la prise en
charge communautaire de la pneumonie, de la diarrhée et de la malnutrition. L’ OMS et l’UNICEF
recommandent conjointement une stratégie pour la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
dans la communauté (PCIME/C), notamment pour la pneumonie, la diarrhée ou la malnutrition.
Dans le cadre de la PCIME/C, les prestataires de soins à base communautaire doivent évaluer
l’état de l’enfant malade, rechercher et reconnaître les signes et symptômes de maladies graves,
du paludisme, de la pneumonie, de la diarrhée et de la malnutrition, et prendre les mesures
appropriées comme indiqué ci-dessous :
▶▶ Un enfant présentant un ou plusieurs des signes de danger suivants doit être classé dans la
catégorie Maladie grave :
▷▷ Toux depuis 21 jours ou plus
▷▷ Diarrhée depuis 2 semaines ou plus
▷▷ Diarrhée avec du sang dans les selles
▷▷ Fièvre depuis 7 jours ou plus
▷▷ Convulsions
▷▷ N’arrive pas à boire ou à téter
▷▷ Vomissements répétés
▷▷ Tirage sous-costal
▷▷ Léthargie ou inconscience
▷▷ Raideur de la nuque
▷▷ Zone rouge sur le bracelet MUAC
▷▷ Œdème des deux pieds
Prise
Module
en charge
de formation
du paludisme
à la luttedans
contre
la communauté
le paludisme
Tout enfant classé dans la catégorie Maladie grave doit recevoir un traitement approprié avant
son transfert et être adressé sans délai à l’établissement le plus proche, avec une note de transfert.
Le traitement de pré-transfert recommandé pour la PCIME/C est le suivant :
▷▷ Suppositoires d’artésunate pour les patients fébriles qui ont des convulsions,
des vomissements répétés, qui n’arrivent pas à avaler ou dont la conscience est altérée ;
▷▷ CTA de première intention pour les patients fébriles qui présentent des signes de danger
autres que ceux énumérés ci-dessus ;
▷▷ Antibiotique pour les patients fébriles qui toussent et présentent un tirage sous-costal, s’ils
peuvent prendre des médicaments par voie orale ;
▷▷ SRO pour les patients diarrhéiques qui sont capables de boire.
▶▶ Un enfant non atteint d’une maladie grave peut être pris en charge par les prestataires de soins
à base communautaire comme suit :
▷▷ Un enfant fébrile (qui a eu ou a de la fièvre) depuis moins de 7 jours et qui vit dans une zone
d’endémie palustre doit bénéficier d’ un TDR visant à détecter des plasmodies. L’ enfant
chez lequel le TDR du paludisme est positif doit être classé parmi les cas de paludisme
simple et recevoir la CTA de première intention recommandée. Il convient également de
rechercher chez l’enfant d’autres maladies possibles (une pneumonie, par exemple) et de
lui administrer un traitement supplémentaire s’il y a lieu. Il faut demander aux patients
chez lesquels les résultats du TDR sont négatifs et qui ne présentent aucun symptôme ni
signe d’autres maladies (tel qu’une respiration rapide ou une diarrhée) de revenir pour une
visite de suivi dans les 3 jours et/ou à tout moment si l’enfant est encore malade. Pendant
la visite de suivi, recherchez à nouveau des signes de maladie. Transférez l’enfant si son état
ne s’améliore pas ;
▷▷ Un enfant qui tousse et dont la respiration est rapide et/ou qui présente un tirage souscostal doit être classé parmi les cas de pneumonie. Un antibiotique (amoxicilline) doit être
donné aux patients s’ils peuvent prendre un médicament par voie orale ;
▷▷ Un enfant dont les selles sont molles (3 selles ou plus en 24 heures) depuis moins de 7 jours
doit être classé parmi les cas de diarrhée. Ces patients doivent recevoir des SRO et du zinc
s’ils sont capables de boire.
Outre l’évaluation de l’état de l’enfant et la mise à disposition d’un traitement, le prestataire de
soins à base communautaire conseille la famille du malade sur les soins à prodiguer au domicile,
et assure le suivi jusqu’à ce que l’enfant aille bien. Si son état ne s’améliore pas avec les soins à
domicile, il faut alors diriger l’enfant vers un établissement, pour évaluation et traitement.
U8
Afin de faciliter le bon déploiement de la stratégie de PCIME/C, les pays doivent inclure les
activités correspondantes dans leurs plans stratégiques globaux de lutte contre le paludisme
et d’application. Voici les procédures et actions essentielles qui faciliteront la PCIME/E au
niveau national.
1. Élaboration et coordination des politiques publiques
▶▶ Procéder à une évaluation des besoins et à une analyse de la situation pour des services de
traitement à base communautaire ;
▶▶ Cartographier les activités et partenaires des programmes actuels de prise en charge
communautaire ;
▶▶ Instaurer un mécanisme national de coordination pour la prise en charge communautaire ;
99
100
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
▶▶ Veiller à ce que des politiques et directives nationales appropriées soient en place pour
permettre le traitement au moyen d’une CTA, d’antibiotiques, de SRO et de zinc dans la
communauté.
2. Calcul des coûts et financement
▶▶ Calculer les coûts en prenant en compte tous les éléments requis du programme de prise en charge
dans la communauté, et veiller à l’obtention du financement nécessaire pour ce programme.
3. Ressources humaines
▶▶ Veiller à ce que les rôles et les attentes des agents de santé communautaires et des communautés
elles-mêmes soient clairement définis et présentés ;
▶▶ Élaborer un plan complet de formation de base et de remise à niveau à l’intention des
prestataires de soins à base communautaire, et prévoir des stratégies destinées à retenir le
personnel, à le motiver et à recruter.
4. Gestion de la chaîne d’approvisionnement
▶▶ Veiller à ce que les médicaments et fournitures appropriés, adaptés aux enfants, figurent sur la
liste nationale des médicaments essentiels et soient homologués dans le pays concerné ;
▶▶ Élaborer un plan d’achat, un dispositif de contrôle des stocks, un système logistique
d’approvisionnement pour la prise en charge communautaire avec des modes opératoires
normalisés.
5. Prestation de services et transfert
▶▶ Veiller à ce que des directives appropriées pour le bilan clinique, le diagnostic, la prise en charge
et le transfert soient en place, notamment des plans d’utilisation rationnelle des médicaments
(et des TDR, s’il y a lieu) ;
▶▶ Élaborer des systèmes de transfert pour la prise en charge communautaire.
6. Communication et mobilisation sociale dans la communauté
▶▶ Élaborer un plan et une stratégie appropriés pour la communication et la mobilisation sociale,
notamment pour la prévention et la prise en charge des maladies dans la communauté,
à l’intention des autorités, des responsables locaux, des prestataires de santé, des prestataires
de soins à base communautaire et des communautés ;
▶▶ Veiller à ce que des matériels et des messages appropriés soient définis pour la prise en charge
communautaire et ciblent celle-ci et d’autres groupes.
7. Supervision et assurance de la qualité
▶▶ Élaborer un plan et des outils appropriés pour une supervision efficace ;
▶▶ Veiller à ce que les superviseurs soient dûment formés, aient accès aux outils de supervision
appropriés, disposent des ressources nécessaires pour exercer leur fonction (véhicules,
carburant, etc.) et accompagnent les prestataires de soins à base communautaire pour qu’ils
améliorent leurs compétences.
8. Surveillance et évaluation des systèmes d’information sanitaire
▶▶ Élaborer un cadre/système complet de surveillance pour toutes les composantes de la prise
en charge communautaire, qui soit intégré dans le plan du secteur de la santé et le système
d’information sanitaire nationaux.
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 9
Chimioprophylaxie et traitement
de réserve du paludisme
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l d
e spécifier les indications de la chimioprophylaxie antipaludique
l d
’énoncer les médicaments recommandés pour la chimioprophylaxie
antipaludique et les critères régissant leur sélection
l d
’indiquer la raison d’être du traitement de réserve d’urgence du paludisme
l d
’énoncer les indications du traitement de réserve d’urgence
l d
e donner des conseils appropriés aux voyageurs munis d’un traitement de
réserve d’urgence
9.1
Chimioprophylaxie du paludisme
9.1.1
Groupes ciblés
Le rôle joué par la chimioprophylaxie dans la lutte antipaludique s’est considérablement réduit
au cours des deux dernières décennies. Dans le passé, l’OMS recommandait pour les femmes
enceintes et les enfants en bas âge un traitement antipaludique complet lors de la première
consultation prénatale et postnatale, puis une chimioprophylaxie hebdomadaire à base de
chloroquine.
Plusieurs facteurs ont nui à la mise en œuvre de cette politique : la rapidité de propagation de la
résistance à la chloroquine, la faible observance d’un schéma thérapeutique hebdomadaire tout
au long de la grossesse et de l’enfance, et le coût.
La chimioprophylaxie à long terme n’est plus recommandée pour les enfants en bas âge ou les
femmes enceintes. Dans le cas d’une femme enceinte ou d’un nourrisson vivant dans une zone
à transmission modérée à élevée, on privilégie actuellement le traitement préventif intermittent
(TPI). Aujourd’hui, la chimioprophylaxie est uniquement recommandée comme mesure
à court terme pour les voyageurs se rendant dans une zone d’endémie palustre et pour les
militaires, les policiers et les personnes travaillant en zone de forte endémie.
101
102
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
9.1.2
Prophylaxie antipaludique recommandée
Aucun schéma prophylactique ne confère une protection totale, mais une bonne
chimioprophylaxie (observance du schéma médicamenteux recommandé) réduit effectivement
le risque de maladie létale.
En fonction du risque palustre dans la zone où l’on doit se rendre et des schémas locaux de
résistance aux antipaludiques, le médicament recommandé peut être la chloroquine, la
chloroquine associée au proguanil, la méfloquine, ou la doxycycline :
▶▶ On ne peut recommander la chloroquine seule que dans les zones où le paludisme est
exclusivement imputable à P. vivax ou à P. falciparum pleinement sensible à ce médicament ;
▶▶ On peut recommander chloroquine+proguanil dans les zones où coexistent P. vivax et
P. falciparum et où une résistance à la chloroquine commence à apparaître. Dans ces zones,
il est possible, à la place, de combiner atovaquone+proguanil, que l’on pourra prendre la veille
du déplacement ;
▶▶ Atovaquone-proguanil, doxycycline ou méfloquine (en fonction du schéma de résistance
décrit) sont recommandés dans les zones à (i) risque élevé de paludisme à P. falciparum,
conjugué à une résistance aux antipaludiques décrite ; (ii) risque modéré/faible de paludisme
à P. falciparum, conjugué à une forte pharmacorésistance.
Tous les antipaludiques comportent des contre-indications particulières et peuvent présenter
des effets secondaires. Les réactions indésirables attribuées à la chimioprophylaxie sont
fréquentes, mais la plupart se révèlent mineures et ne nuisent pas aux activités du voyageur.
Les réactions indésirables graves sont rares. Le risque d’effets indésirables liés au médicament
doit être mis en regard du risque palustre et des schémas de pharmacorésistance locaux. Étant
donné le risque d’effets secondaires, il convient de ne pas prescrire de chimioprophylaxie en
l’absence de risque palustre.
La plupart des pays donnent des conseils spécifiques sur la prophylaxie à leurs ressortissants
qui se rendent dans une région d’endémie palustre.7
9.2Traitement de réserve d’urgence pour
différents groupes à risque
Il est recommandé à un voyageur qui développe une fièvre une semaine ou plus après avoir
pénétré dans une zone à risque palustre de consulter immédiatement un médecin ou un
laboratoire qualifié pour le paludisme, afin de faire établir un diagnostic correct et d’obtenir un
traitement sûr et efficace. En principe, on peut traiter les voyageurs au moyen d’une CTA, selon
la politique nationale en vigueur dans le pays où ils se rendent.
Étant donné la propagation de médicaments contrefaits ou de qualité inférieure dans certains
environnements pauvres en ressources, les voyageurs peuvent préférer acheter avant leur départ
un traitement antipaludique de réserve, afin d’être certains de la qualité des médicaments
dont ils disposeront s’ils tombent malades. Nombre d’entre eux pourront bénéficier d’une
aide médicale appropriée dans les 24 heures suivant l’apparition d’une fièvre, mais ce n’est
pas toujours possible, surtout dans les zones reculées. Il est donc conseillé aux voyageurs de
transporter avec eux des antipaludiques qu’ils pourront s’administrer (« traitement de réserve
d’urgence »).
7
La publication de l’OMS intitulée Voyages internationaux et santé donne de plus amples informations sur la prophylaxie du paludisme
pour les voyageurs (http : //www.who.int/ith)
Chimioprophylaxie et traitement de réserve du paludisme
Le traitement de réserve d’urgence peut aussi être indiqué pour les personnes que leur profession
amène à voyager, telles que les équipages d’avions qui font de fréquentes haltes dans des zones
d’endémie, sur une période prolongée. Ces voyageurs peuvent décider de ne recourir à la
chimioprophylaxie que dans les zones et pendant les saisons où le risque est élevé. Il convient
toutefois qu’ils continuent à se protéger contre les piqûres de moustiques et aient de quoi
faire face à un accès de paludisme : ils doivent systématiquement être munis d’un traitement
antipaludique de réserve d’urgence, consulter immédiatement en cas de fièvre et commencer le
traitement de réserve d’urgence si une aide médicale n’est pas rapidement disponible.
De plus, un traitement de réserve d’urgence, couplé à une protection contre les piqûres de
moustiques, peut être recommandé aux personnes se rendant pour une semaine, ou plus,
dans des zones rurales isolées où le paludisme est multirésistant mais le risque d’infection très
faible, et le risque d’effets secondaires de la chimioprophylaxie peut l’emporter sur le risque de
contracter le paludisme. Ce peut être le cas dans certaines zones frontalières de la Thaïlande et
de pays voisins en Asie du Sud-Est, ainsi que dans des parties du bassin de l’Amazone.
L’ efficacité du traitement de réserve d’urgence dépend pour l’essentiel de l’attitude du voyageur,
et les conseillers en santé doivent prendre le temps d’expliquer la stratégie à suivre. Il convient
de donner aux voyageurs disposant d’un traitement de réserve d’urgence des instructions par
écrit claires et précises sur la façon de reconnaître les symptômes, sur le moment où il faut
prendre le traitement et comment, sur les effets secondaires possibles et sur le risque d’échec
thérapeutique. Les voyageurs doivent savoir que l’auto-médication constitue une mesure de
premier secours et qu’il leur faudra quand même obtenir un avis médical au plus vite.
En règle générale, les voyageurs transportant un traitement de réserve d’urgence doivent se
conformer aux indications suivantes :
▶▶ Consulter immédiatement un médecin en cas de fièvre une semaine ou plus après avoir
pénétré dans une zone à risque palustre ;
▶▶ S’il n’est pas possible de consulter un médecin et/ou d’établir un diagnostic dans les 24 heures
suivant l’apparition de la fièvre, commencer le traitement de réserve d’urgence et demander
un avis médical le plus tôt possible, afin de bénéficier d’un bilan complet et d’exclure toute
autre cause grave de fièvre ;
▶▶ Ne pas traiter un paludisme présumé avec les mêmes médicaments que ceux servant à la
prophylaxie ;
▶▶ Le risque de vomir les antipaludiques est moindre si l’on fait d’abord diminuer la fièvre au
moyen d’antipyrétiques ;
▶▶ Prendre une deuxième dose complète en cas de vomissements dans les 30 minutes après
la prise du médicament. En cas de vomissements dans les 30 à 60 minutes qui suivent
l’administration d’une dose, il convient de prendre une demi-dose supplémentaire.
Des vomissements accompagnés de diarrhée risquent de faire échouer le traitement en raison
d’une faible absorption médicamenteuse ;
▶▶ Suivre jusqu’au bout le traitement de réserve et reprendre la prophylaxie antipaludique
une semaine après la première dose de traitement. Afin de réduire le risque d’interactions
médicamenteuses, au moins 12 heures doivent s’écouler entre la dernière dose de quinine et
la reprise de la prophylaxie à base de méfloquine.
U9
103
104
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Les médicaments envisageables pour le traitement de réserve d’urgence sont en principe les
mêmes que pour le traitement du paludisme simple. Le choix sera fonction du type de paludisme
dans la zone fréquentée et du schéma adopté pour la chimioprophylaxie.
9.3
Étude de cas
PATIENT A
L’ endroit : Une ville où il n’y a pas de transmission du paludisme à P. falciparum.
La patiente : Une femme de 24 ans qui a séjourné pendant deux mois dans une zone du
pays impaludée. À titre préventif, elle a pris de la méfloquine (250 mg par semaine), mais
a cessé ce traitement à son retour en ville. Douze jours plus tard, elle se sent fatiguée et
souffredelégèrescéphalées.Lelendemainsoir,elleestfiévreuseetcommenceàvomir.Son
médecingénéralistelafaithospitaliser.L’ examenrévèleunétatfébrile,avecunetempérature
de39,5 C,maispasd’autresanomalies.L’ analysedelagoutteépaisseetdufrottissanmince
guinmetenévidencedestrophozoïtesdeP. falciparumetavec20 %d’érythrocytesparasités.
Onadministreimmédiatementàcettepatientedelaquinineenintraveineuse(dosed’attaque
de 20 mg de sel de quinine par kg de poids corporel en 4 heures, puis 10 mg/kg toutes les
8 heures,pendant10 joursautotal)pourtenterderéduirerapidementlaparasitémie.Lors
deladeuxièmeinjection,uneinfirmièresignalequelapatientenepeutpluscommuniquer.
À l’examen, cette dernière est consciente et ouvre les yeux, mais n’est pas en mesure de
parler.Iln’y apasdemouvement spontané de ses membres. Cependant, ses réflexes sont
normaux. On n’observe ni raideur de sa nuque, ni hémorragie rétinienne.
Question 1
De quelle lésion neurologique s’agit-il ici ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
Quels examens importants devrait-on effectuer immédiatement ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 3
Une personne sous prophylaxie à base de méfloquine pourrait-elle quand même développer
un paludisme ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 4
Devrait-on traiter cette patiente avec de la déxaméthasone ? Justifiez votre réponse.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 10
Politique nationale de
traitement antipaludique
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l d
e définir la « politique de traitement antipaludique »
l d
e dresser la liste des finalités de la politique de traitement antipaludique
l d
e dresser la liste des composantes de la politique de traitement
antipaludique
l d
e décrire la manière dont une politique de traitement antipaludique doit
être formulée, suivie et actualisée
l d
e décrire la manière dont la politique de traitement antipaludique utilise
les systèmes disponibles pour le contrôle-qualité et l’assurance-qualité
des antipaludiques
10.1 Politique de traitement antipaludique
10.1.1 Définition de la politique de traitement antipaludique
La politique de traitement antipaludique consiste en un ensemble de recommandations et de
règles portant sur les antipaludiques et sur leur utilisation dans le pays considéré. Elle est en
permanence évaluée, revue et actualisée, s’il y a lieu, par le programme national de lutte contre
le paludisme.
10.1.2 Finalité de la politique de traitement antipaludique
La politique de traitement antipaludique a pour finalité d’assurer l’utilisation efficiente des
ressources de façon à maximiser la réduction de la mortalité et de la morbidité imputables au
paludisme.
▶▶ Les objectifs spécifiques d’une politique de traitement antipaludique sont les suivants :
▶▶ Guérir rapidement et durablement les sujets ;
▶▶ Réduire la morbidité, notamment l’anémie due au paludisme ;
105
106
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
▶▶ Empêcher le paludisme simple de dégénérer en maladie grave et potentiellement mortelle ;
▶▶ Réduire la transmission et le réservoir infectieux ;
▶▶ Limiter le plus possible l’apparition et la propagation d’une résistance aux antipaludiques.
10.1.3Informations contenues dans un document présentant la
politique de traitement antipaludique
Une politique de traitement antipaludique bien rédigée contient généralement des informations sur :
▶▶ La décision relative à la nécessité du traitement antipaludique pour un malade ;
▶▶ Le traitement recommandé pour le paludisme simple et pour le paludisme grave ;
▶▶ La chimioprophylaxie pour divers groupes à risque ;
▶▶ Les critères de révision de la politique de traitement antipaludique ;
▶▶ La réglementation et le déploiement des antipaludiques.
10.1.4Préparation d’une politique nationale de traitement
antipaludique
Il est tenu compte des informations disponibles sur la pharmacorésistance des plasmodies dans
le pays considéré, sur les médicaments actuellement recommandés et sur leur rôle dans la prise
en charge du paludisme. On sélectionne ensuite les antipaludiques en fonction des critères
suivants :
▶▶ Efficacité et efficience démontrée contre les espèces plasmodiales répandues ;
▶▶ Innocuité ;
▶▶ Simplicité de la posologie ;
▶▶ Rapport coût-efficacité ;
▶▶ Acceptabilité pour les consommateurs et les prescripteurs.
10.1.5Critères amenant à changer la politique de traitement
antipaludique
C’est en premier lieu l’efficacité thérapeutique et, donc, l’utilité de l’antipaludique utilisé,
qui détermine le changement de la politique de traitement du paludisme. D’autres facteurs ont
également leur importance : l’évolution des caractéristiques de la morbidité et de la mortalité
palustres, l’insatisfaction des malades ou des prestataires de soins à l’égard de la politique en cours
ou encore l’apparition de nouveaux produits, stratégies ou procédures.
Lorsque l’on évalue l’efficacité thérapeutique, il faut définir le taux de succès thérapeutique
du point de vue parasitologique, sur la base d’au moins 28 jours de suivi. Il faut recourir au
génotypage moléculaire par amplification génique (PCR) pour différencier recrudescence
plasmodiale et nouvelle infection. Il est actuellement recommandé de lancer une révision
et un changement de la politique de traitement antipaludique si le taux de guérison avec les
médicaments recommandés tombe en deçà de 90 % (d’après la surveillance de l’efficacité
thérapeutique). Cependant, un certain nombre de facteurs peuvent entrer en ligne de compte
dans la décision de changer la politique de traitement : prévalence et répartition géographique
des échecs thérapeutiques notifiés, insatisfaction des soignants ou des malades vis-à-vis du
Politique nationale de traitement antipaludique
traitement, contexte politique et économique ou apparition d’autres solutions, financièrement
abordables, qui sont aptes à remplacer le traitement communément utilisé. Pour qu’un nouvel
antipaludique recommandé soit adopté, les essais cliniques doivent mettre en évidence un taux
de succès thérapeutique moyen égal ou supérieur à 95 %.
10.1.6 Surveillance de la politique de traitement antipaludique
Une surveillance continuelle de l’efficacité de la thérapie actuelle et des autres solutions
envisageables s’impose, de préférence au niveau des sites sur lesquels les tests initiaux ont été
effectués. Il convient également de vérifier que les médicaments efficaces sont disponibles,
acceptables et financièrement abordables pour le consommateur. Les méthodes de recherche
en sciences sociales, qui vont des groupes de discussion à des entretiens individuels, permettent
d’obtenir des informations sur l’utilisation que les consommateurs font des antipaludiques,
sur leur demande de soins, sur les incitations guidant leur choix thérapeutique et sur le respect
des recommandations. Il convient aussi d’assurer un suivi de l’avis des prestataires, de la
conformité à la politique et de la qualité des soins. Il est en outre nécessaire d’évaluer l’impact
de toute modification possible de la politique en se fondant sur des indicateurs appropriés, afin
d’aider les autorités nationales à revoir cette politique.
10.2Pharmacovigilance
Il faut instaurer des systèmes adéquats pour la surveillance des réactions indésirables aux
médicaments. Ces systèmes doivent tenir compte du fait que les effets indésirables et les
problèmes de tolérance d’un médicament par le patient risquent de compromettre la prise en
charge de la maladie en nuisant à la confiance des prestataires et des consommateurs, ainsi qu’à
l’observance du traitement. De plus, la proportion d’événements graves engageant le pronostic
vital peut remettre en cause l’emploi d’un médicament comme traitement de première intention.
Il est peu probable que les essais cliniques mettent en évidence les effets indésirables rares, lesquels
peuvent être graves. La détection des effets rares nécessite des systèmes de pharmacovigilance
dans les zones où la population recourt largement au médicament. On n’obtient peu de données
sur les effets indésirables rares, mais potentiellement graves, des médicaments antipaludiques à
partir des études prospectives de phase IV réalisées après leur mise sur le marché.
U10
Les profils d’innocuité des dérivés de l’artémisinine, de la méfloquine et de la sulfadoxinepyriméthamine s’appuient sur une base de données factuelles suffisantes, émanant
principalement de vastes essais cliniques. La neurotoxicité observée chez des animaux traités
avec des dérivés de l’artémisinine a conduit à réaliser des évaluations prospectives à grande
échelle chez l’homme, mais la neurotoxicité n’a pas pu être démontrée.
Davantage de données devront être recueillies sur les nouveaux médicaments. Il est
également urgent d’obtenir des informations supplémentaires sur les profils d’innocuité des
antipaludiques, en particulier des CTA, chez les femmes enceintes.
L’ OMS recommande aux pays ou aux régions qui n’ont pas déjà mis en place des systèmes de
pharmacovigilance d’en instaurer.
107
108
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
10.3Assurance de la qualité du diagnostic du
paludisme et des antipaludiques
10.3.1Microscopie
C’est entre les mains d’un expert que la microscopie classique se révèle la plus fiable, mais elle
est bien moins sensible et précise dans la pratique courante, en raison d’erreurs dans la collecte
du sang, le traitement ou l’examen des lames, l’interprétation et l’enregistrement des données.
Les sources d’erreurs sont nombreuses et dépendent de la compétence des techniciens de
laboratoire, des limitations physiques là où ils travaillent, de la qualité du matériel, de l’état du
microscope et de la charge de travail.
Les programmes d’assurance-qualité pour la microscopie classique qui ont été élaborés
dans les années 1950 et 1960 attachaient une grande importance à la validation grâce à une
contre-vérification effectuée par des microscopistes experts ou chevronnés. Celle-ci consistait
principalement en un réexamen de toutes les lames positives et d’un échantillon aléatoire
(10 %) des lames négatives. On se préoccupait moins de l’identification des espèces et pas du
tout de compter les plasmodies. Dans certains endroits, la contre-vérification se fait en aveugle
et les commentaires éventuels ne portent que sur les écarts de positivité et l’identification
des espèces, et non sur la qualité du traitement des lames. Les systèmes de pratique courante
n’assurent pas de surveillance en continu des techniciens de laboratoire et des laboratoires.
Même si l’examen des compétences constitue la principale méthode destinée à évaluer les
techniciens, il reste peu fréquent. La validation de la lecture des lames est plus courante et permet
le suivi des performances sur la durée, ainsi que la détection de problèmes supplémentaires, tels
qu’une coloration médiocre, une mauvaise préparation de la lame, des fournitures et un équipement
insuffisants et d’autres facteurs nuisant à l’efficacité de la microscopie. La méthode actuellement
recommandée consiste à évaluer régulièrement le taux de correspondance entre la première lecture
et le réexamen pratiqué par un expert sur au moins 10 lames par mois (5 lames positives et 5 lames
négatives, toutes sélectionnées de manière aléatoire). Ce nombre est gérable dans la plupart des
environnements, et les validateurs sont en mesure de faire face à la charge de travail.
Diverses stratégies, dont la formation continue des techniciens, la visite régulière de spécialistes
donnant des conseils et des orientations ou l’amélioration des fournitures et de l’équipement,
selon la nature du problème, peuvent améliorer les performances de la microscopie dont les
lacunes ont été mises en évidence par la contre-vérification des lames. Il convient d’instaurer
une surveillance et une évaluation en continu des laboratoires et de leurs techniciens au moyen
d’une liste de pointage. La qualité des microscopes, celle des réactifs et la formation du personnel
chargé de l’assurance-qualité dans les laboratoires centraux et périphériques doivent être
assurées au niveau national ou infranational. Il faut former les techniciens pour qu’ils puissent
repérer les microscopes fonctionnant mal et appliquent des méthodes d’entretien simples, et
aussi pour qu’ils sachent déceler et prévenir les erreurs au niveau de l’examen des lames.
Un système d’assurance-qualité nécessite un laboratoire ou un centre de référence national, qui
définira les modes opératoires et fournira les matériels de formation et de référence, notamment
les banques de lames, avec des lames de référence, et un personnel compétent, constitué de
formateurs et de microscopistes expérimentés. Un système d’assurance- qualité fonctionnel
passe aussi par un investissement suffisant, dont le coût peut être compensé par l’amélioration
du rapport coût-efficacité du diagnostic du paludisme et par la confiance accrue des agents de
santé dans les résultats de la microscopie.
Politique
nationale àde
Module
de formation
latraitement
lutte contreantipaludique
le paludisme
10.3.2 Tests de diagnostic rapide
Les tests de diagnostic rapide (TDR) révélant la présence d’antigènes sont essentiels pour
la confirmation parasitologique du paludisme lorsqu’il n’est pas possible de recourir à la
microscopie. Nombre de ces tests sont disponibles dans le commerce, mais la plupart ne servent
à détecter que les antigènes de P. falciparum (détection de la protéine-2 riche en histidine [HRP2] et de la lactate-déshydrogénase pLDH) ou une combinaison d’antigènes de P. falciparum
(HRP-2) et d’antigènes d’autres espèces plasmodiales (pLDH-Pv, pLDH-Pvom) ou communs
à toutes les espèces plasmodiales (pLDH-pan et aldolase).
Les conditions de production, de stockage et d’utilisation influent sur l’exactitude et la fiabilité
des tests de diagnostic rapide. Ces tests craignant également la chaleur et l’humidité, la plupart
des fabricants recommandent de les stocker à une température comprise entre 4 et 30° C.
Le stockage doit, si possible, avoir lieu à un niveau central, dans des installations climatisées.
Le stockage sur place doit satisfaire à des conditions analogues à celles requises pour les
médicaments. Il convient de limiter au minimum le transport en plein soleil dans des véhicules
non climatisés et la durée du stockage à température élevée.
L’ assurance de la qualité doit devenir une partie intégrante des budgets et des plans de mise en
œuvre relatifs à l’utilisation des TDR. Il s’agit de veiller à l’exactitude des tests lorsqu’ils sont
réalisés par l’utilisateur final. L’ assurance de la qualité consiste à surveiller la qualité technique
des tests, à examiner, avant ou après l’achat, un échantillon de tests, à former et à encadrer les
utilisateurs et à vérifier le stockage et le transport de manière à limiter au minimum les effets
néfastes de l’environnement.
Les agents de santé doivent savoir comment gérer les résultats négatifs des tests, car les TDR
ne sont pas infaillibles, y compris lorsqu’ils sont correctement préparés et interprétés. Il faut
élaborer un algorithme clinique pour le traitement des patients dont le test est négatif mais qui
présentent des symptômes d’un paludisme grave, et rechercher d’autres causes de maladies.
Pour évaluer la qualité des TDR stockés et distribués dans les conditions ordinaires des zones
reculées, il faut comparer les résultats à ceux de la microscopie sur quelques sites sentinelles, au
moyen de lames colorées in situ et vérifiées au niveau central. Le responsable de l’assurancequalité doit aussi être chargé de la surveillance des résultats.
La préparation et l’interprétation des TDR par les agents de santé doivent être vérifiées trois à six
mois après la formation de ces intervenants, et une remise à niveau sera organisée si nécessaire.
Lors des visites de supervision, il conviendra de revérifier l’interprétation d’un ensemble de
TDR préparés, d’évaluer la technique de préparation et d’examiner les dossiers des patients
pour lesquels un diagnostic a été posé et un traitement défini.
U10
10.3.3 Médicaments antipaludiques
L’ assurance-qualité englobe toutes les activités et responsabilités nécessaires pour garantir
que les produits pharmaceutiques, dans leur forme galénique finale, répondent bien aux
prescriptions de qualité. Les bonnes pratiques de fabrication en constituent l’un des aspects.
Cela signifie que les produits sont fabriqués et contrôlés systématiquement en respectant les
normes appropriées pour leur utilisation et les normes définies par l’autorité de réglementation
pharmaceutique. Les bonnes pratiques de fabrication visent principalement à réduire le risque,
inhérent à toute production pharmaceutique, de contamination croisée imprévue, d’étiquetage
incorrect ou d’erreur humaine. L’ OMS a regroupé les bonnes pratiques de fabrication de divers
pays pour élaborer des procédures standardisées, applicables à tous les fabricants.
109
110
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Le contrôle de la qualité est l’aspect des bonnes pratiques de fabrication qui porte sur les opérations
et décisions relatives à la qualité d’un produit. Il fait en particulier intervenir un échantillonnage,
des spécifications, des tests et une documentation, ainsi que des procédures pour vérifier que les
tests nécessaires sont effectués et que les produits ne sont pas mis en circulation pour l’utilisation,
la vente ou l’approvisionnement tant que leur qualité n’a pas été jugée satisfaisante.
Les échantillons destinés au contrôle de la qualité doivent être recueillis aussi près que possible
de l’utilisateur final et transmis pour analyse à des laboratoires de référence dûment reconnus
au niveau national ou régional. On peut pour cela recourir à un système de tests à deux niveaux :
réalisation des tests de base sur des sites sentinelles périphériques et envoi au laboratoire de
référence national, pour vérification, de 100 % des échantillons inadéquats ou douteux et de 5 à
10 % des échantillons adéquats.
On dispose de méthodes de test simples concernant l’assurance-qualité des produits
pharmaceutiques dans les conditions du terrain, en vue de détecter rapidement les produits
contrefaits ou de qualité inférieure. Certaines de ces méthodes sont vendues dans le commerce,
sous forme de kits complets présentés dans une mallette. Ces systèmes permettent un
contrôle de base de la qualité d’une sélection de médicaments essentiels, dont l’artéméther et
l’artésunate, avec des fournitures suffisantes pour la réalisation de 1 000 à 3 000 tests. Il y a à
la fois des tests physiques (inspection visuelle et test de désintégration du comprimé ou de la
gélule) pour repérer rapidement les contrefaçons et procéder à une évaluation préliminaire de
la solubilité et de la disponibilité du médicament, ainsi qu’à des analyses chimiques (tests de
réactions colorées simplifiés et tests semiquantitatifs par chromatographie sur couche mince)
pour la vérification rapide de l’identité d’un médicament et pour l’analyse semi-quantitative de
la teneur du principe actif pharmaceutique.
10.4 Travail en groupes
Travaillez en trois groupes (A, B, C) sur les sujets suivants :
Groupe A
1. Discutez des antipaludiques utilisés à chaque niveau des soins dans votre pays ou la région où
vous travaillez.
2. Comparez les politiques de traitement antipaludique dans vos pays ou dans les différents
endroits où vous travaillez.
3. Discutez des étapes menant au changement de la politique de traitement antipaludique.
Groupe B
Présentez dans leurs grandes lignes le processus et les difficultés liées à l’introduction de la
nouvelle politique de traitement dans votre pays ou la région où vous travaillez.
Groupe C
Discutez de la mise en œuvre de la nouvelle politique de traitement antipaludique dans votre
pays ou la région où vous travaillez.
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 11
Surveillance systématique et recherche
opérationnelle sur la prise en charge
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
lde décrire le rôle joué par les décisions reposant sur des données probantes
dans la prise en charge du paludisme
lde décrire les systèmes de surveillance systématique visant à recueillir des
données probantes
lde démontrer qu’ils connaissent les tests d’efficacité thérapeutique des
antipaludiques
lde décrire les principes de la recherche opérationnelle
lde repérer les aspects de la recherche opérationnelle qui sont liés à la
prise en charge du paludisme
11.1Rôle des décisions fondées sur des données
probantes dans la prise en charge du
paludisme
Le bon emploi des données probantes est aujourd’hui l’une des principales stratégies de lutte
contre le paludisme. Pour la formulation des directives et des protocoles thérapeutiques, il est
essentiel que des éléments d’appréciation pertinents soient recueillis de manière systématique
et fiable. C’est leur analyse systématique qui a servi de base à l’élaboration des Directives pour
le traitement du paludisme de l’OMS ; ces directives sont revues périodiquement, à mesure
que de nouvelles données apparaissent.
Lorsque l’on s’appuie sur les directives pour prendre des décisions, il importe de tenir
compte de la robustesse ou de la qualité des données probantes. En général, ces dernières
émanent i) d’analyses systématiques officielles, ii) d’essais contrôlés randomisés, iii) d’études
observationnelles et, si aucune de ces sources n’est disponible, iv) d’un consensus d’experts.
111
112
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Dans la mesure du possible, les analyses systématiques des essais contrôlés randomisés qui
comparent directement deux traitements envisageables contre le paludisme dans de vastes
populations doivent servir de base aux recommandations. Ces données n’existent pas pour toutes
les options thérapeutiques pour lesquelles il faut néanmoins formuler des recommandations.
On pourrait également prendre en considération d’autres informations, notamment les études
qui mesurent les taux de guérison mais qui ne comparent pas directement les traitements,
les évaluations pharmacologiques et les données de surveillance portant sur les schémas de
résistance.
Outre l’analyse systématique des données probantes, d’autres aspects peuvent guider la prise de
décisions concernant les interventions antipaludiques, tels que les effets bénéfiques ou nocifs
pour un individu ou une population, et le rapport coût-efficacité.
11.2Les systèmes de surveillance systématique
visant à recueillir des données probantes
Un système de surveillance fiable du paludisme apporte des données représentatives des
évolutions survenant au sein d’une population. Il recourt souvent à des sites sentinelles, qui
permettent de collecter des données longitudinales homogènes et de rendre compte des
tendances. Il convient tout d’abord de constituer un groupe central d’experts de la surveillance
et de l’évaluation (issus du programme national de lutte antipaludique, du ministère de la
Santé, d’universités et d’un laboratoire national de référence). Ce groupe coordonnera toutes
les activités, dont la formation, la supervision, la collecte et l’analyse des données, et adressera
des recommandations aux autorités chargées de définir les traitements. Pour mettre en place un
site sentinelle, il faut au minimum disposer d’un personnel clinique et de laboratoire dûment
formé et motivé, ainsi que d’un laboratoire équipé pour l’examen de frottis. De plus, il convient
d’appliquer les directives appropriées pour la prise en charge du paludisme et d’enregistrer
régulièrement les données afin de suivre l’évolution de la réaction aux antipaludiques. Les
activités menées au niveau d’un site sentinelle sont les suivantes :
▶▶ Prise en charge des cas et suivi des tendances de la morbidité et de la mortalité (en continu) ;
▶▶ Surveillance de l’efficacité thérapeutique des antipaludiques (sur une base annuelle ou
biennale) ;
▷▷ Paludisme simple : CTA ;
▶▶ Évaluation de la qualité des diagnostics et des médicaments ;
▶▶ Contrôle périodique de la sensibilité aux insecticides ;
▶▶ Pharmacovigilance ;
▶▶ Recherche opérationnelle.
Surveillance systématique et recherche opérationnelle sur la prise en charge
11.2.1 Choix d’un site sentinelle
Il faut prendre en compte les caractéristiques suivantes lorsque l’on envisage de créer des sites
sentinelles :
▶▶ Densité de la population locale ;
▶▶ Accessibilité du site et faisabilité d’une supervision étroite ;
▶▶ Intensité et saisonnalité de la transmission du paludisme ;
▶▶ Mobilité de la population et migrations ;
▶▶ Échecs thérapeutiques rapportés par les systèmes d’information sanitaire.
11.2.2 Tests d’efficacité thérapeutique
La rapidité avec laquelle la résistance aux antipaludiques s’est propagée au cours des dernières
décennies rend encore plus nécessaire la mise en place d’une surveillance pour assurer une
bonne prise en charge des cas, déceler précocement l’évolution des schémas de résistance et
indiquer les points à revoir dans les politiques nationales de traitement du paludisme.
D’après le protocole OMS actuel, la surveillance inclut la réalisation de tests d’efficacité
thérapeutique (également appelés tests in vivo). Cette méthode consiste en une évaluation
répétée des résultats parasitologiques du traitement sur une période de suivi donnée, à la
recherche de toute réapparition des symptômes et signes du paludisme clinique et/ou de la
parasitémie, qui indiquerait une diminution de la sensibilité plasmodiale au médicament
concerné. Les tests d’efficacité thérapeutique se fondent sur un ensemble de critères pour la
sélection des patients, l’administration d’un schéma thérapeutique standard du médicament
approprié, ainsi que sur des examens cliniques et parasitologiques pendant la période de suivi
définie (28 jours pour la chloroquine, ou une période plus longue pour les médicaments à
longue demi-vie d’élimination). Le protocole est conçu pour l’évaluation des antipaludiques
ou des combinaisons médicamenteuses servant systématiquement à traiter le paludisme
simple à falciparum (chloroquine, sulfadoxine-pyriméthamine, amodiaquine, combinaisons
thérapeutiques à base d’artémisinine, entre autres). L’ Annexe 2 détaille et explique les
méthodes et procédures des tests d’efficacité thérapeutique, notamment le calcul de la taille
des échantillons, l’évaluation du dépistage, l’évaluation du recrutement des malades dans les
tests, le consentement éclairé, le traitement, l’évaluation du suivi des patients, la définition des
paramètres à évaluer et la détermination des résultats de l’étude.
U11
113
114
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
11.3 Travail en groupes
Travaillez en trois groupes (A, B, C) sur les sujets suivants :
Groupe A
Actuellement, comment le paludisme est-il traité dans votre pays ou la région où vous travaillez ?
Groupe B
Quel est le nombre de cas de paludisme dans votre pays ou la région où vous travaillez ?
Groupe C
Quelle recherche opérationnelle sur la prise en charge du paludisme est menée dans votre pays
ou la région où vous travaillez ?
GUIDE DU PARTICIPANT
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 12
Aspects programmatiques
de la prise en charge
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l
de décrire les politiques et procédures d’achat des produits de lutte
antipaludique
lde discuter de la gestion des médicaments dans le contexte d’un programme
de lutte antipaludique
lde discuter de la coordination des partenariats et du rôle du secteur privé
dans la prise en charge du paludisme
lde décrire l’utilisation des systèmes d’information sanitaire et le processus
de notification dans le cadre de la prise en charge du paludisme
12.1Achat des produits de lutte antipaludique
Il importe de classer les cas de paludisme en fonction de leur gravité et d’identifier la population
à risque, ainsi que les besoins pour la prévention, de manière à déterminer quels produits de lutte
antipaludique sont nécessaires pour faire face à chaque situation. Il faut des quantités de produits
suffisantes aux différents niveaux de soins : communauté/domicile, établissement de soins de
santé primaires, district/zone et centre de recours à plus haut niveau.
L’ Annexe 3 détaille la quantité des produits (médicaments et tests diagnostiques) au moyen
de méthodes fondées sur la morbidité, ainsi que les systèmes d’information sur la gestion des
médicaments dans les établissements de santé.
Au niveau de la communauté, seuls les antipaludiques de première intention à administrer par
voie orale (conformément à la politique nationale de traitement du paludisme) sont requis.
115
116
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Au niveau des établissements de soins de santé primaires, d’autres préparations à administrer
par voie parentérale ou rectale sont nécessaires pour permettre un traitement de pré-transfert
dans les cas plus graves. Il faut également des TDR pour le diagnostic parasitologique et la
préparation des étalements de sang à envoyer à un niveau plus élevé.
Au niveau des établissements de soins de santé secondaires (districts), la prise en charge du
paludisme grave nécessite des médicaments à administrer par voie orale, des médicaments à
injecter, des traitements auxiliaires, des lames pour les étalements de sang et d’autres tests de
laboratoire de base.
Un établissement de recours tertiaire doit, en plus, disposer des fournitures nécessaires à la
prise en charge des complications sévères du paludisme grave.
12.1.1Fournitures nécessaires à la prise en charge des cas de
paludisme
Les fournitures nécessaires à la prise en charge des cas de paludisme sont les suivantes :
▶▶ Antipaludiques par voie orale et parentérale, selon la politique nationale ;
▶▶ Médicaments pour le traitement des symptômes, paracétamol par exemple, des complications,
solution de dextrose à 50 % par exemple, et des infections intercurrentes, antibiotiques
principalement ;
▶▶ Consommables, dont seringues, canules intraveineuses, kits de perfusion sanguine/d’injection
de solutions intraveineuses ;
▶▶ Réactifs, lames, microscopes pour examen microscopique de frottis, kits de TDR ;
▶▶ Équipement et réactifs pour mesurer la glycémie, l’urémie et les électrolytes sanguins, pour
analyser le liquide céphalo-rachidien et pour réaliser des hémocultures.
On estimera la quantité des médicaments nécessaires en prévoyant d’éventuelles variations
inattendues des besoins. Il convient en outre de déterminer les données relatives à la
consommation, pour différentes classes d’âge, suivant le poids, et des catégories de population
particulières telles que les femmes enceintes. Certains types de médicaments, par exemple
l’artéméther-luméfantrine, sont conditionnés en fonction du poids corporel/de l’âge.
12.1.2Responsabilité de l’administrateur du programme pour la gestion
des médicaments
La gestion des médicaments et l’approvisionnement imposent un travail d’équipe.
L’ administrateur du programme doit travailler avec le personnel pharmaceutique pour veiller
à ce que les quantités précises soient achetées à temps. Il faut transporter les médicaments
et les stocker dans un endroit sûr, à une température et un degré d’hygrométrie corrects, ou
dans un environnement spécial pour certains. Les règles de stockage et d’administration des
médicaments doivent être connues et appliquées.
Aspects programmatiques de la prise en charge
12.1.3 Distribution des produits de lutte antipaludique
Le flux des médicaments est suivi au moyen de fiches ou de livres de stocks. Il est également
possible d’enregistrer électroniquement ces informations. Le volume à acheter est déterminé
sur la base des stocks. Pour le stockage des médicaments, il existe une hiérarchie qui va du
niveau national au niveau des soins de santé primaires en passant par le niveau des dépôts
infranationaux. Les médicaments peuvent être distribués par le dépôt central national aux
niveaux hiérarchiques inférieurs (système « push ») ou commandés depuis les niveaux
hiérarchiques inférieurs en fonction des besoins locaux (système « pull »).
Il faut respecter le principe du « premier entré, premier sorti » et du « premier périmé,
premier sorti » pour éviter que la date de péremption des médicaments ne soit dépassée par
inadvertance. On attend de chaque établissement de santé qu’il produise un rapport sur l’état de
ses stocks et qu’il le soumette aux services pharmaceutiques de niveau hiérarchique supérieur.
Il faut également définir et gérer un « stock régulateur » (quantité minimale de réassort).
Des principes analogues sont appliqués à la gestion de la chaîne d’approvisionnement pour
d’autres fournitures, telles que les réactifs de laboratoire. Le coût d’achat, de distribution et de
stockage des produits doit aussi être déterminé et budgété.
12.2Coordination des partenariats et rôle du
secteur privé
Dans nombre de pays, jusqu’à 60 % des habitants recourent au secteur privé pour le traitement
du paludisme. Les établissements privés sont les structures qui ne sont ni détenues ni gérées
directement par l’administration publique. Il peut s’agir entre autres d’hôpitaux, de cabinets de
consultation, de pharmacies, de dépôts de médicaments ou de laboratoires.
Les programmes nationaux de lutte antipaludique peuvent utilement interagir avec le secteur
privé au bénéfice des efforts globaux destinés à améliorer la prise en charge du paludisme. Ils
doivent notamment prendre l’initiative dans les domaines suivants, aux fins de la coopération :
▶▶ Collaborer avec le secteur privé pour veiller à ce que les politiques nationales, telles que les
politiques de traitement du paludisme, soient suivies par tous les prestataires dans le pays
concerné ;
▶▶ Aider le secteur privé à élargir l’accès de la population au traitement approprié du paludisme ;
▶▶ Faciliter l’accès des prestataires privés aux médicaments présentant un bon rapport coûtefficacité ;
▶▶ Obtenir auprès du secteur privé des données sur le paludisme, pour une planification nationale
précise et efficace ;
▶▶ S’assurer que les médicaments employés à la fois dans le secteur privé et dans le secteur public
sont de bonne qualité.
U12
117
118
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
12.3
Utilisation du système de santé et
intégration du paludisme dans d’autres
programmes
L’ interaction des programmes nationaux de lutte antipaludique avec d’autres programmes
nationaux est essentielle si l’on veut traiter les questions transversales liées au paludisme et
optimiser l’utilisation des ressources, notamment humaines.
Voici quelques-uns de ces autres programmes :
▶▶ Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant ;
▶▶ Santé reproductive/maternité sans risque ;
▶▶ Santé de l’enfant et de l’adolescent ;
▶▶ Programme élargi de vaccination ;
▶▶ Information sanitaire.
Dans nombre de situations, et tout particulièrement dans les établissements de soins de niveau
hiérarchique inférieur, les agents de santé sont aussi les exécutants de tous ces programmes. Il
est donc extrêmement important de veiller à l’intégration des activités suivantes :
▶▶ Formation des agents de santé ;
▶▶ Réalisation d’inspections et compilation des rapports des sites ;
▶▶ Transport pour le travail sur le terrain ;
▶▶ Intégration des activités relatives à la lutte antipaludique dans d’autres programmes,
notamment l’administration des antipaludiques pour le traitement préventif intermittent au
cours de la grossesse durant les consultations prénatales.
12.4
Utilisation du système d’information
sanitaire et processus de notification
Il faut collecter un certain nombre de données sur le paludisme :
▶▶ Morbidité – nombre de cas observés dans l’établissement de santé concerné ;
▶▶ Mortalité – nombre total de décès et taux de létalité ;
▶▶ Recours aux établissements de santé – chiffres pour chaque catégorie d’utilisateurs.
Ces données doivent être regroupées en fonction de la classe d’âge, par exemple : enfants
de moins de 5 ans, femmes de 15 à 49 ans et autres adultes. Les données recueillies doivent
être à jour, exhaustives, analysées et transmises à leurs utilisateurs. L’ Annexe 4 récapitule les
indicateurs actuels pertinents pour la prise en charge du paludisme.
Aspects programmatiques de la prise en charge
Ces données permettent :
▶▶ Le diagnostic et la prise en charge rapides des épidémies ;
▶▶ Une détermination plus précise des volumes de fournitures nécessaires ;
▶▶ L’ identification des points forts et des points faibles du système de santé, et l’élimination des
points faibles.
L’ information collectée peut servir au suivi et à l’évaluation du programme de lutte antipaludique.
Ce dernier doit être coordonné avec le secteur privé, les organisations non gouvernementales,
les agences concernées des Nations Unies et d’autres institutions internationales, afin de
permettre la compilation d’une base de données unique sur la prise en charge du paludisme.
12.5 Travail en groupes
Travaillez en trois groupes (A, B, C) sur les sujets suivants :
Groupe A
Expliquez la logistique, les pratiques et le cycle d’achat de produits de lutte antipaludique dans
votre pays ou la région où vous travaillez.
Groupe B
Discutez de la mobilisation des ressources, de la coordination des partenariats et du rôle du
secteur privé dans les programmes de lutte antipaludique.
Groupe C
Discutez de l’utilisation des systèmes d’information sanitaire et du processus de notification.
U12
119
120
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
ANNEXE 1
Échelles de profondeur des comas
Tableau An1.1
Échelle de Glasgow des comas (pour les adultes)
Paramètre
Réponse
Score
Ouverture des yeux
spontanée
4
en réponse à la voix
3
en réponse à un stimulus douloureux
2
à aucun moment
1
juste
5
confuse
4
choix des mots inapproprié
3
sons incompréhensibles
2
aucune
1
exécution des ordres
6
localisation du stimulus douloureux
5
évitement de la douleur
4
flexion en réponse à la douleur
3
extension en réponse à la douleur
2
nulle
1
Score total
3-15
Meilleure réponse verbale
Meilleure réponse motrice
Le coma est aréactif lorsque le score est inférieur à 11. On peut utiliser cette échelle de manière
répétée pour apprécier une amélioration ou une aggravation de l’état.
ANNEXE 1
AN1
Tableau An1.2. L’ échelle de Bantyre des comas (pour les enfants)
Paramètre
Réponse
Score
Meilleure réponse motrice
localisation du stimulus douloureuxa
2
retrait du membre en réponse à la douleurb 1
réponse non spécifique ou absente
Meilleure réponse verbale (pleurs) appropriée
Mouvements oculaires
0
2
inappropriée ou gémissements
1
aucune
0
orientés (ils suivent par exemple le visage 1
de la mère)
non orientés
0
Score total
0-5
Le coma est aréactif lorsque le score est inférieur à 3. On peut utiliser cette échelle de manière
répétée pour apprécier une amélioration ou une aggravation de l’état.
a
Frotter les articulations des doigts sur le sternum du patient.
b
Exercer une pression ferme sur le lit de l’ongle du pouce avec un crayon tenu horizontalement.
121
122
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
ANNEXE 2
Procédures permettant l’étude de l’efficacité
thérapeutique
Le protocole d’étude de l’efficacité thérapeutique est conçu aux fins de l’évaluation des
médicaments et combinaisons médicamenteuses antipaludiques fréquemment utilisés dans
le traitement du paludisme à falciparum simple. Il se compose d’une série d’activités, à savoir
le calcul de la taille de l’échantillon, la méthode de dépistage, l’évaluation lors du recrutement,
les procédures de consentement éclairé, le traitement sous surveillance directe, l’évaluation des
patients durant le suivi, la définition des paramètres à évaluer et la détermination des résultats de
l’étude. Les méthodes d’étude et procédures sont décrites ci-dessous.
A2.1
Considérations relatives à la taille de l’échantillon
La taille d’échantillon requise est déterminée par le nombre total de patients à qui l’on pourra
associer un résultat thérapeutique à la fin de l’étude (à savoir une réponse clinique et parasitologique
adéquate ou un échec dû à une recrudescence, après confirmation par correction PCR). Après le
calcul initial de la taille de l’échantillon, il convient d’ajouter 20 % pour tenir compte des patients
qui risquent d’être perdus de vue durant le suivi, de se retirer de l’étude ou d’en être exclus après
détection d’une réinfection, avec correction par PCR.8
Pour les études d’efficacité à cohorte unique, telle que recommandées par le groupe d’experts
technique de la chimiothérapie du paludisme en 2008, la taille de l’échantillon devrait être déterminée
au moyen des méthodes statistiques classiques. Le calcul s’appuie sur la proportion estimée d’échecs
thérapeutiques au sein de la population étudiée et sur le niveau de confiance (95 %) et la précision (5 %)
voulus. Ainsi, dans le cas d’un médicament dont le taux d’échec escompté est de 5 %, avec un niveau
de confiance de 95 % et un niveau de précision de 5 %, il convient de recruter au moins 73 patients,
auxquels on ajoute 20 % pour les raisons susmentionnées. Si le taux d’échec thérapeutique est inconnu,
on suppose un taux d’échec clinique de 50 %. Pour qu’une étude soit représentative, il est impératif de
disposer d’un échantillon d’au minimum 50 patients, quel que soit le taux d’échec. Il existe plusieurs
logiciels qui facilitent le calcul des tailles d’échantillons pour les essais cliniques.
Le protocole présente les détails du calcul de la taille de l’échantillon aux fins d’une étude
comparative randomisée portant sur deux ou plusieurs médicaments antipaludiques.
A2.2 Méthode de dépistage
Pour identifier les patients qui peuvent satisfaire aux critères de recrutement, il faut utiliser une méthode
de dépistage rapide dans le cadre d’un service de consultation externe. Les méthodes précisément
utilisées, les évaluations cliniques, les analyses de laboratoire effectuées et l’ordre dans lequel elles
sont réalisées au cours du dépistage peuvent varier d’un site à l’autre. La série classique de données de
dépistage comprend l’âge, le sexe, la température, le poids et la taille. Si la situation locale, les ressources
et les moyens dont dispose la structure le permettent, les premiers examens des étalements de sang et
la détermination de la concentration d’hémoglobine (ou l’hématocrite) seront effectués pour tous les
patients au cours du dépistage. On peut aussi limiter ces tests aux patients fébriles. Dans la mesure du
possible, on conservera un registre dans lequel tous les cas dépistés figureront avec les renseignements
suivants : âge, sexe, adresse, température, étalements de sang et, s’il y a lieu, raison pour laquelle ils ont
été exclus de l’étude. Ce type d’information peut être très utile pour l’interprétation des données et il
peut donner des indications sur le taux de transmission.
8
Stepniewska K. et White N.J. « Some considerations in the design and interpretation of anti-malarial drug trials in uncomplicated
falciparum malaria ». Malaria Journal, 2006. 5, p. 127.
ANNEXE 2
A2.3
Évaluation clinique initiale/évaluation lors du recrutement
Tous les malades qui satisfont aux critères de base du recrutement lors du dépistage doivent être
évalués de manière plus approfondie par le personnel clinique. On veillera spécialement à déceler
la présence ou les signes précoces de maladies fébriles autres que le paludisme, puisque cellesci nécessiteront probablement que le malade soit écarté de l’évaluation. Dans les populations
pédiatriques, l’affection qui prête le plus à confusion est l’infection des voies respiratoires
inférieures : la présence d’une toux ou de difficultés respiratoires ainsi que d’une respiration rapide
est un indicateur qui permet d’identifier et d’exclure les malades souffrant de ce type d’affections.
La respiration rapide est définie comme suit : fréquence respiratoire supérieure ou égale à
50 cycles par minute chez les nourrissons de moins de 12 mois et supérieure ou égale à 40 cycles
par minute chez les enfants âgés de 12 à 59 mois. L’ otite moyenne, l’amygdalite, la rougeole et les
abcès constituent d’autres affections fébriles assez courantes. On ne recrutera pas dans l’étude
de malades présentant ces affections, mais il faudra bien évidemment les traiter à la fois contre
le paludisme (s’ils présentent une parasitémie) et contre l’autre infection, selon les besoins. On
utilisera un dossier individuel pour consigner les informations générales et observations cliniques
relatives à chaque malade recruté dans l’étude. Il convient de noter avec un soin particulier les
instructions détaillées permettant de retrouver le domicile du malade de façon à pouvoir mettre
en place un suivi à domicile si le malade ne revenait pas dans l’établissement de santé pour les
visites prévues.
A2.4
AN2
Consentement éclairé
Il faut impérativement obtenir de tous les patients satisfaisant aux critères de recrutement
un consentement éclairé en bonne et due forme. La procédure appliquée pour obtenir ce
consentement doit être conforme aux lignes directrices locales et internationales relatives à la
recherche sur des sujets humains. L’ étude doit être expliquée en détail au malade ou à ses parents/
tuteurs, y compris les bienfaits potentiels qu’on peut en attendre et les risques encourus.
A2.5Traitement
Les malades qui satisfont à tous les critères de recrutement ne recevront un traitement qu’après
avoir reçu toutes les explications nécessaires concernant l’étude et avoir donné volontairement
leur consentement éclairé. Tout traitement antipaludique doit être administré sous observation
par les membres de l’équipe de l’étude, selon les schémas thérapeutiques fixés pour le médicament
évalué. Si l’on étudie plusieurs traitements, les malades satisfaisant à tous les critères de recrutement
doivent être répartis au hasard dans les différents groupes de traitements. Bien que ce protocole
ne soit pas destiné à servir d’essai clinique comparatif, une telle randomisation est fortement
conseillée. La meilleure manière de la réaliser, et la plus susceptible d’éviter tout biais, consiste à
suivre rigoureusement une liste randomisée établie par ordinateur, même si d’autres méthodes
sont parfois utilisées (par exemple le « pile ou face »).
Les malades recrutés doivent rester en observation pendant au moins 30 minutes après le traitement
ce qui permet de s’assurer qu’ils ne vomissent pas le médicament. En cas de vomissements
survenant dans les 30 minutes suivant l’administration du traitement, il convient de renouveler
la dose thérapeutique complète. Des traitements auxiliaires, par exemple par des antipyrétiques,
peuvent être nécessaires et doivent être administrés aux malades par l’équipe de l’étude. Les
malades qui présentent des vomissements persistants (nécessitant de renouveler la dose plusieurs
fois) doivent être exclus de l’étude et immédiatement adressés au personnel de l’établissement de
santé pour une prise en charge adaptée.
123
124
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Une fois les modalités de recrutement et de traitement achevées, il convient de donner aux malades
le calendrier des visites de suivi systématique. Il est également important de veiller à ce que le
malade (ou son parent, ou son tuteur) sache qu’en cas de récurrence des symptômes à un moment
quelconque de la période de suivi, il doit immédiatement revenir voir l’équipe de recherche afin
d’être réévalué, même si cela ne correspond pas à une visite de suivi programmée.
Étant donné que le traitement doit être supervisé sur une base ambulatoire, le système d’étude de
l’efficacité thérapeutique est adapté pour tous les médicaments nécessitant l’administration d’une
dose unique ou d’une dose par jour pendant trois jours au maximum. Puisque le test d’efficacité
thérapeutique porte sur le traitement du paludisme à P. falciparum simple et non compliqué, il ne
porte que sur l’administration orale de médicaments.
A2.6
Durée recommandée du suivi
Les études du traitement du paludisme simple sous surveillance directe sont des évaluations
prospectives des réponses cliniques et parasitologiques aux jours 0, 1, 2, 3, 7, 14, 21 et 28 (35 et 42). On
nomme habituellement jour 0 le jour où le patient est recruté et reçoit sa première dose de médicament.
On recommande un suivi pendant 28 jours comme durée minimale pour les médicaments dont la
demi-vie d’élimination est inférieure à 7 jours (amodiaquine, dérivés de l’artémisinine, atovaquoneproguanil, chloroquine, halofantrine, luméfantrine, quinine et sulfadoxine-pyriméthamine). On
conseillera systématiquement aux patients de revenir à n’importe quel moment de la période de suivi
en cas de réapparition des symptômes, sans attendre le jour prévu pour la visite suivante. Des frottis
servant à la numération des plasmodies doivent être réalisés et examinés le jour des consultations
prévues ou à n’importe quel jour si le malade revient spontanément.
Pour les médicaments présentant une demi-vie d’élimination plus longue (méfloquine,
pipéraquine), il est nécessaire de prévoir des périodes de suivi plus longues. Bien qu’une période
de 42 jours soit optimale pour la plupart des médicaments, il n’est pas toujours possible d’avoir
une longue période de suivi pour le contrôle systématique par les programmes nationaux de lutte
antipaludique. Plus la durée de l’étude est longue, plus on risque de perdre de vue des patients, ce
qui réduit la validité de l’étude et limite par conséquent sa capacité à faire apparaître le véritable
niveau d’échec. Aussi, à titre de compromis, on recommande une durée de suivi de 28 jours comme
norme minimale permettant aux programmes nationaux de lutte antipaludique de repérer la
plupart des échecs avec la plupart des médicaments, hormis la méfloquine et la pipéraquine, pour
lesquelles la durée de suivi minimale doit être de 42 jours. 9
Avec les études dont la durée est de 28 jours ou plus, il y a un risque de perdre de vue certains malades
et il faut les accompagner d’analyses moléculaires (génotypage par PCR) de façon à distinguer une
recrudescence d’une réinfection. Une évaluation sur une période de 14 jours, durée précédemment
recommandée dans les zones de forte transmission, n’est plus jugée suffisante. Si les programmes de
surveillance n’ont pas accès aux techniques moléculaires, des études sur 14 jours sans correction par
PCR peuvent tout de même fournir des renseignements utiles sur les médicaments qui ne sont plus
efficaces (en d’autres termes justifier leur remplacement), mais ne peuvent servir à justifier l’inclusion
d’une nouvelle recommandation ou au maintien de l’ancienne. Dans les zones de transmission
faible à modérée, le recours aux méthodes moléculaires est recommandé, mais n’est pas strictement
indispensable si la probabilité d’une réinfection est relativement faible. Le génotypage par PCR
suppose la comparaison de gènes plasmodiaux polymorphiques, en général ceux qui codent pour des
blocs variables de la PfMSP2 et parfois aussi de la PfMSP1 et de la PfGLURP, dans des échantillons
de sang total prélevés au cours des infections aiguës et récurrentes.
9
Stepniewska K. et al. (2004). « In vivo assessment of drug efficacy against Plasmodium falciparum malaria : duration of follow-up ».
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 48, pp. 4271-4280.
ANNEXE 2
Un traitement antipaludique doit également être évalué sur la base du taux de guérison
parasitologique. Dans la mesure du possible, il faut aussi mesurer la concentration plasmatique
ou sanguine de l’antipaludique lors des évaluations prospectives, de façon qu’on puisse distinguer
une pharmacorésistance d’un échec thérapeutique dû à des raisons pharmacocinétiques.
A2.7
AN2
Calendrier de suivi
Le jour où le malade est recruté dans l’étude et reçoit sa première dose de médicament est
traditionnellement appelé jour 0. Par la suite, le programme prévoit des réévaluations cliniques
à effectuer aux jours 1, 2, 3 et 7, puis une fois par semaine sur le reste de la période de suivi (c’està-dire aux jours 14, 21 et 28 (35, 42). On conseillera systématiquement aux malades de revenir
à n’importe quel moment de la période de suivi si des symptômes réapparaissent et de ne pas
attendre le jour prévu pour la consultation. Des étalements de sang servant à la numération des
plasmodies doivent être réalisés et examinés aux jours 2, 3, 7, 21 et 28 (35, 42), ou à n’importe quel
jour si le malade revient spontanément.
De plus, des étalements de sang doivent être réalisés chaque fois que le personnel clinique demande
une réévaluation parasitologique pour des raisons liées à la sécurité du malade. Les malades
de l’étude doivent être étroitement surveillés afin de réduire autant que possible les risques. Le
taux d’hémoglobine est habituellement réévalué aux jours 14 et 28, puis tous les 7 jours jusqu’à
achèvement de l’étude. Parce que beaucoup de médicaments nécessitent d’être pris pendant
plusieurs jours, les visites initiales sont essentielles non seulement pour évaluer l’efficacité des
médicaments, mais aussi pour la sécurité du patient ; à ce stade, ceux qui abandonnent le traitement
n’auront pas reçu un traitement complet et peuvent être exposés à un risque. En dernier ressort, le
succès de l’étude repose sur la capacité à réduire au minimum le nombre de sujets perdus de vue.
Bien sûr, on encouragera les patients à revenir d’eux-mêmes pour les consultations de suivi prévues,
mais il est indispensable que des dispositions soient prises à l’avance pour retrouver les malades chez
eux s’ils ne se sont pas présentés. Pour cela, il faut, au cours du recrutement, obtenir des indications
extrêmement précises sur la façon de se rendre à leur domicile et avoir des membres de l’équipe qui
connaissent bien la communauté et qui puissent être responsables des visites à domicile. Le calendrier
du traitement et des examens de suivi doit être observé scrupuleusement si l’on veut garantir l’intégrité
des données. Les malades qui ne se présentent pas au jour 1 ou au jour 2 et qui manquent une dose
du traitement sont définitivement retirés de l’étude. Après le jour 3, les malades qui sont absents au
jour 7, mais qui se présentent au jour 8 {de même pour les jours 14/15, 21/22 et 28/29 (35/36, 42/43)}
peuvent rester dans le groupe d’étude. On ne peut autoriser un écart de plus d’un jour par rapport au
protocole, à la fois pour la sécurité des malades et pour la pertinence des données.
A2.8 Traitement de secours
Le « traitement de secours » est un traitement de deuxième intention qui est administré à un
malade de l’étude lorsqu’on a déterminé qu’il y avait eu échec thérapeutique. Le choix de ce
traitement dépend du médicament évalué : l’idéal serait de faire appel à un médicament dont
l’efficacité et l’innocuité sont établies en cas d’infections résistantes au médicament testé ; il peut
s’agir ou non du traitement antipaludique de deuxième intention officiellement recommandé
dans le pays en question. Les malades dont l’état clinique se détériore gravement au cours de
l’étude doivent être immédiatement transférés pour recevoir des soins appropriés en milieu
hospitalier. Cependant, la plupart des sujets d’étude ne devraient pas développer de paludisme
grave : en effet, l’étude a été conçue de façon à assurer une surveillance suffisamment étroite
des malades pour pouvoir intervenir avant qu’une forme sévère ne puisse se déclarer.
125
126
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
A2.9
Analyse des données
Des applications informatiques ont été mises au point par l’OMS ; elles apportent de l’aide dans
tous les aspects de la gestion et de l’analyse des données.10
La méthode de Kaplan-Meier est celle que l’on privilégiera pour l’analyse de données statistiques
sur l’efficacité d’un médicament. L’ analyse de survie présente cet avantage qu’elle prend en compte
les données sur les patients qui ont été perdus de vue durant le suivi ou qui ont été retirés de l’étude,
notamment sur les patients présentant une réinfection. Toutes les données de référence ou de suivi
concernant un patient jusqu’au jour de la censure – le dernier où le patient a été observé sans être
classé parmi les échecs – peuvent être intégrées dans l’analyse, même pour les patients qui ne sont
pas allés jusqu’au bout de l’étude. Cette méthode permet également de calculer le délai moyen avant
l’échec et donne en outre une estimation raisonnablement non biaisée des taux d’échec. Bien que les
analyses de Kaplan-Meier puissent se faire manuellement, le recours à un programme informatique
pour effectuer les calculs facilite l’analyse et réduit la possibilité d’erreurs.
La méthode traditionnelle utilisant une sous-population répondant aux critères « selon
le respect du protocole » peut être utilisée en parallèle. Dans ce cas, tous les patients qui ne
peuvent pas être évalués (à savoir ceux qui sont retirés de l’étude, perdus de vue durant le suivi
ou réinfestés comme le confirme la PCR) sont enlevés du numérateur et du dénominateur. On
pourra notifier, à des fins de comparaison avec les études précédentes, les résultats des deux
types d’analyse, Kaplan-Meier et selon le respect du protocole.
A2.10
Définition des critères d’évaluation de l’étude
Les critères d’évaluation valables pour cette étude sont l’échec du traitement (échec
thérapeutique précoce, échec clinique tardif, échec parasitologique tardif), l’achèvement du
suivi sans échec du traitement (réponse clinique et parasitologique adéquate), les sujets perdus
de vue, les sujets retirés de l’étude et la violation du protocole.
Les résultats doivent être exprimés en proportion des réponses cliniques et parasitologiques
adéquates (ou en proportion du nombre d’échecs thérapeutiques précoces, d’échecs cliniques
tardifs ou échecs parasitologiques tardifs) avant et après correction par PCR. Point important,
même si des périodes de suivi supérieures à 28 jours sont requises, les résultats au jour 28
doivent toujours être notifiés, en plus du taux d’échec au jour 42.
Il est recommandé, pour les études comportant des périodes de suivi des malades supérieures à
14 jours, d’utiliser des techniques moléculaires pour distinguer les recrudescences des réinfections.
Si la plupart de ces infections sont peut-être en réalité des réinfections, il y a deux situations qui
rendent difficile leur classification adéquate. Premièrement, les techniques habituelles de PCR
employées à cette fin ne sont pas suffisamment sensibles pour détecter des populations de plasmodies
minoritaires présentes au jour 0. Il est donc possible que les « nouvelles » plasmodies identifiées au
cours du suivi ne soient en réalité qu’une recrudescence d’éléments appartenant à une population
minoritaire résistante présente dès le début, plutôt qu’une véritable réinfection. Deuxièmement, une
fois la réapparition des plasmodies mise en évidence, le malade devrait recevoir un traitement de
secours (dans les régions de forte transmission, on ne l’administrera que si elle est accompagnée d’une
fièvre ; dans les régions où la transmission est faible à modérée, il sera administré qu’il y ait ou non
de la fièvre). L› administration d’un traitement supplémentaire à ce stade rendrait impossible toute
interprétation du suivi pour ce malade et risquerait de « masquer » un véritable échec thérapeutique.
ANNEXE 2
En d’autres termes, la possibilité existe, même si elle est relativement faible, qu’une recrudescence
puisse se produire plus tard au cours du suivi chez un sujet présentant une réinfection et traité
en conséquence. Dans les deux cas, la classification de toutes ces réinfections dans les succès
thérapeutiques conduirait à une sous-estimation des taux d’échec réels. Leur classification dans les
échecs thérapeutiques conduirait à une surestimation de ces mêmes taux (et rendrait la PCR inutile).
Pour plus de cohérence, il est donc recommandé de classer les réinfections (ainsi que les cas où les
résultats de la PCR sont ininterprétables) dans les violations du protocole comme elles le seraient si
le malade s’était soigné par lui-même au cours du suivi : les incidences concernant le biais statistique
sont essentiellement les mêmes dans les deux cas.
AN2
On trouvera ci-dessous des indications en vue du calcul des taux cumulés de réussite ou d’échec,
ou de la proportion de réponse clinique et parasitologique adéquate ou d’échec thérapeutique,
à partir de résultats corrigés par PCR :
Résultat final au jour x
(x = 28 ou 42)
Taux de réussite ou d’échec cumulé (analyse Proportion (analyse
de Kaplan-Meier)
selon le respect du
protocole)
Réponse clinique et
Succès
parasitologique adéquate au
jour x
Succès
Échec thérapeutique précoce Échec
Échec
Échec clinique tardif avant
le jour 7
Échec
Échec
• recrudescence de
P. falciparum*
Échec
Échec
• réinfection par
P. falciparum*
Données censurées (jour de la réinfection)
Exclusion de l’analyse
• autres espèces avec
recrudescence de
P. falciparum
Échec
Échec
• autres espèces avec
réinfection par
P. falciparum
Données censurées (jour de la réinfection)
Exclusion de l’analyse
• infection par d’autres
espèces
Données censurées (jour de la réinfection)
Exclusion de l’analyse
• PCR indéterminée ou
manquante
Patient exclu de l’analyse ayant fait l’objet
Exclusion de l’analyse
d’une correction par PCR, mais classé parmi les
échecs dans l’analyse n’ayant pas fait l’objet
d’une correction par PCR
Échec clinique tardif ou
échec parasitologique tardif
au jour 7 ou ultérieurement
Patient perdu de vue
Données censurées le dernier jour du suivi,
selon le calendrier
Exclusion de l’analyse
Exclusion ou non-respect du
protocole
Données censurées le dernier jour du suivi,
Exclusion de l’analyse
selon le calendrier, avant l’exclusion ou le nonrespect du protocole
*selon la définition d’OMS (2008)11
11
OMS. Methods and techniques for clinical trials on antimalarial drug efficacy : genotyping to identify parasite populations.
Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008. http : //www.who.int/malaria/resistance.
Pour les résultats sans correction par PCR, tous les échecs cliniques tardifs et les échecs
parasitologiques tardifs le jour 7 ou après sont considérés comme des échecs.
127
128
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
A2.11
Méthodes de mesure et analyses de laboratoire
Examen physique
On procédera à un examen physique standard de référence (jour 0, avant administration d’une
dose de traitement) et aux jours 1, 2, 3, 7, 14, 21 et 28 (35 et 42). Au jour 0 pris comme référence,
on notera également les antécédents médicaux complets, les renseignements personnels de
base et les coordonnées du patient.
Poids corporel
On enregistrera le poids corporel au jour 0, arrondi au kilogramme le plus proche, mesurée
au moyen d’une balance de Salter ou d’une balance suspendue pour les jeunes enfants. Les
balances seront correctement étalonnées. Les patients ne doivent pas porter trop de vêtements
au moment de la pesée, sans quoi on risque de surestimer leur véritable poids. Tous les jeunes
enfants doivent porter que leurs sous-vêtements au moment de la pesée. Le poids au dépistage
sera utilisé pour vérifier si la catégorie nutritionnelle du sujet permet de le recruter dans l’étude,
ainsi que pour calculer la posologie (nombre de comprimés à administrer). Il convient de
vérifier la fiabilité des balances avant le début de l’étude et de la contrôler à intervalles réguliers.
On mesurera le périmètre brachial à mi-hauteur (bras gauche), à mi-chemin entre le coude et
l’épaule, que l’on consignera en arrondissant au pallier de 0,2 cm le plus proche. On recherchera
la présence d’un œdème par pression du pouce sur le dessus des deux pieds pendant 3 secondes.
Température corporelle
La température axillaire (ou orale ou auriculaire ou rectale) sera mesurée au jour 0 avant
l’administration d’une dose de médicament (référence) puis aux jours 1, 2, 3, 7, 14, 21 et 28 (et,
le cas échéant, aux jours 35 et 42). La température sera mesurée au moyen d’un thermomètre
d’une précision de 0,1 °C. On mesurera également la température selon les besoins cliniques.
Toute température mesurée inférieure à 36,0 °C doit être reprise. La façon de prendre la
température doit rester la même tout au long de l’étude.
La qualité de la technique de prise de température et les thermomètres doivent être contrôlés
régulièrement. Les thermomètres doivent être testés dans un bain-marie de température
connue avant l’évaluation, puis à intervalles réguliers.
Examen microscopique du sang
Il convient d’obtenir et d’examiner des frottis et des gouttes épaisses aux fins de la numération
des plasmodies lors du dépistage le jour 0 afin de confirmer que les critères d’inclusion et
d’exclusion sont respectés. On examinera également des gouttes épaisses aux jours 2, 3, 7, 14,
21 et 28 (35 et 42) ou à n’importe quel autre jour où le patient reviendrait de lui-même, une
réévaluation parasitologique étant alors nécessaire. Les échantillons doivent être étiquetés de
manière anonyme (numéro de dépistage ou numéro d’étude, jour de suivi, date).
On préparera au moins une fois par jour une solution fraîche de colorant de Giemsa et, si
possible, plus souvent en fonction du nombre de lames à préparer. Les frottis et gouttes épaisses
colorés grâce à la solution de Giemsa sont examinés à un grossissement × 1 000 afin d’identifier
les espèces et de déterminer la densité parasitaire.
ANNEXE 2
On préparera trois lames par malade : deux gouttes épaisses et un frottis. La première peut
être rapidement colorée (Giemsa à 10 % pendant 10 à 15 minutes) pour un premier dépistage,
tandis que l’on conserve les autres. Si le malade est recruté dans l’étude, on peut alors colorer la
deuxième lame plus soigneusement (par exemple Giemsa à 2,5 %-3 % pendant 45-60 minutes).
On utilisera également cette méthode de coloration moins rapide pour toutes les lames
préparées à l’occasion des visites de suivi. Le numéro d’étude du patient, la date et le jour de
suivi seront inscrits sur le bord dépoli de la lame ou sur le verre avec un feutre indélébile.
AN2
Les gouttes épaisses servant au dépistage initial permettent aussi de compter le nombre de
formes asexuées et de leucocytes dans un nombre limité de champs microscopiques. Pour
que le malade soit recruté, il faut une parasitémie d’au moins 1 plasmodie pour 3 leucocytes,
ce qui correspond approximativement à 2 000 formes asexuées par µl, pour les régions
de forte transmission, et d’au moins 1 plasmodie pour 6 leucocytes, ce qui correspond
approximativement à 1 000 formes asexuées par µl pour les zones de transmission faible à
modérée.
La deuxième goutte épaisse sert à mesurer la densité parasitaire. Celle-ci se calcule en comptant
le nombre de formes asexuées par rapport à un nombre fixé de leucocytes (habituellement 200)
dans la goutte épaisse, à l’aide d’un compteur manuel. Une fois qu’on a commencé le comptage
dans un champ, il faut le finir ; la numération finale des leucocytes sera donc rarement exactement
égale à 200. Si l’on a compté plus de 500 plasmodies avant d’avoir atteint les 200 leucocytes, la
numération peut être interrompue une fois la lecture du dernier champ achevée. La densité
parasitaire, exprimée en nombre de formes asexuées par microlitre (µl), est calculée en divisant
le nombre de formes asexuées par le nombre de leucocytes comptés, puis en multipliant par une
densité leucocytaire hypothétique (qui est habituellement de 6 000 à 8 000 leucocytes par µl).
Densité parasitaire (par μl) =
nombre de parasites décomptés x (6 000 - 8 000)
nombre de leucocytes décomptés
La même technique doit être employée pour les numérations parasitaires effectuées lors de
chacun des examens des étalements de sang ultérieurs. Lorsque le nombre des formes asexuées
tombe au-dessous de 100 pour 200 leucocytes, la numération doit se poursuivre jusqu’à au
moins 500 leucocytes (c’est-à-dire jusqu’à ce qu’on ait achevé le comptage dans le champ dans
lequel on compte le 500e leucocyte). Une goutte épaisse peut être considérée comme négative
lorsque l’examen de 100 champs microscopiques ou de 1 000 leucocytes ne révèle pas la
présence de formes asexuées. On notera la présence de gamétocytes dans l’une quelconque
des lames préparées pour le recrutement ou lors du suivi, mais cette information ne sert pas à
l’évaluation de base.
En outre, on examinera 100 champs microscopiques de la deuxième goutte épaisse afin
d’exclure les infections mixtes ; en cas de doute, on examinera un frottis pour confirmation. Si
l’examen du frottis n’est pas concluant, le malade doit être exclu de l’analyse après avoir reçu un
traitement et un suivi complet.
129
130
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Deux techniciens qualifiés examineront indépendamment l’ensemble des lames et l’on calculera
ensuite les densités parasitaires en faisant la moyenne des deux numérations. Les échantillons
sanguins dont les résultats ne concordent pas (différences entre les deux techniciens pour ce qui
est du diagnostic de l’espèce, ou différences dans la densité parasitaire de plus de 50 %) seront
réexaminés par un troisième technicien indépendant, et la densité parasitaire sera calculée en
faisant la moyenne des deux numérations les plus proches.
Évaluation hématologique (facultative)
L’ évaluation hématologique du malade sera effectuée chaque fois que possible en mesurant
l’hématocrite ou le taux d’hémoglobine. L’ hématocrite peut être mesuré au moyen de la
méthode du microhématocrite. Chez les personnes en bonne santé, l’hématocrite (exprimé sous
forme de pourcentage) est grosso modo le triple du taux d’hémoglobine (exprimé en grammes
par dl). Ce rapport est maintenu dans l’anémie normochrome, mais, dans la plupart des formes
tropicales d’anémie chronique, il est de 3,3 pour 1, dénotant une anémie hypochrome.
Pour être valables, les comparaisons entre les jours 0, 14 et 28 nécessitent que l’on dispose des
valeurs de l’hématocrite ou du taux d’hémoglobine déterminé quantitativement. Pour être
recrutés dans l’étude, les patients doivent présenter un taux d’hémoglobine supérieur à 5,0 g/dl
ou un hématocrite supérieur à 15 %.
Antécédents d’utilisation d’antipaludiques (facultatif )
Des antécédents d’utilisation d’antipaludiques ou la présence d’antipaludiques dans les urines
ou le sang ne constituent pas des critères d’exclusion. Néanmoins, les informations relatives
à une utilisation antérieure de médicaments seront soigneusement collectées et notées pour
chaque malade. Le dépistage des urines aux fins de la détection d’antipaludiques est souhaitable
puisqu’il peut donner une indication de la consommation actuelle de médicaments au sein de
la population, information qui peut être utile pour stratifier les résultats.
L’ existence d’antécédents de réactions indésirables à des antipaludiques ou à d’autres
médicaments est une information médicale essentielle qui doit être inscrite au stylo rouge
ou surlignée dans le dossier du malade. Si de telles réactions sont assez rares et relativement
bénignes avec la chloroquine, la quinine et la méfloquine, les réactions aux médicaments
contenant des sulfamides peuvent mettre la vie du patient en danger. Au cas où des antécédents
de réactions allergiques à des médicaments, dont la nature précise ne peut être déterminée,
ont été rapportés, il est conseillé d’exclure le malade des tests portant sur le(s) médicament(s)
suspect(s).
A2.12
Classification de la réponse thérapeutique
Le protocole standard de l’OMS classe les résultats de l’étude de l’efficacité thérapeutique en
quatre catégories : échec thérapeutique précoce, échec clinique tardif, échec parasitologique
tardif et réponse clinique et parasitologique adéquate. Cette classification s’appuie sur la
présence ou l’absence de fièvre ou d’autres signes de paludisme clinique et sur la présence d’une
parasitémie pendant la période de suivi. Les différentes catégories sont définies comme suit :
ANNEXE 2
Classification des résultats du traitement dans les études d’efficacité des antipaludiques
effectuées dans des zones de transmission faible, modérée et intense.
Résultats du traitement
Symptômes et signes
Échec thérapeutique précoce • Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave entre le jour 1 et le
jour 3 en présence d’une parasitémie
• Parasitémie au jour 2 supérieure à celle du jour 0 quelle que soit la température
axillaire
• Parasitémie au jour 3 avec température axillaire ≥ 37,5 °C
• Parasitémie au jour 3 ≥ 25 % de la numération au jour 0
Échec thérapeutique tardif
Échec clinique tardif
• Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave entre le jour 4 et
le jour 28 (42) en présence d’une parasitémie, sans qu’aucun des critères de
l’échec thérapeutique précoce n’ait été satisfait auparavant
• Présence d’une parasitémie et d’une température axillaire ≥ 37,5 °C (ou notion
de fièvre) entre le jour 4 et le jour 28 (42), sans qu’aucun des critères de
l’échec thérapeutique précoce n’ait été satisfait auparavant
Échec parasitologique tardif
• Présence d’une parasitémie entre le jour 7 et le jour 28 (42) jour et d’une
température axillaire < 37,5 °C, sans qu’aucun des critères de l’échec
thérapeutique précoce ou de l’échec clinique tardif n’ait été satisfait auparavant
• Absence de parasitémie au jour 28 (42) quelle que soit la température
Réponse clinique et
axillaire, sans qu’aucun des critères de l’échec thérapeutique précoce, de
parasitologique adéquate
l’échec clinique tardif ou de l’échec parasitologique tardif n’ait été satisfait
auparavant
AN2
A2.13Interprétation des résultats de l’étude de l’efficacité
thérapeutique
Ce système de test vise à évaluer la proportion que représente l’ensemble des échecs thérapeutiques
(échecs précoces plus échecs tardifs) dans l’échantillon de patients inclus dans l’étude. La procédure
statistique adaptée pour l’interprétation des résultats permet de vérifier si la proportion d’échecs
thérapeutiques est supérieure à un certain niveau dans la zone d’étude, auquel cas la décision de changer
de médicament devient indispensable. Une proportion élevée d’échecs thérapeutiques précoces de
l’antipaludique administré en première intention constitue en soi un indicateur fort de la nécessité de
changer le traitement de première intention. En pratique, dans la plupart des cas, la proportion d’échecs
thérapeutiques précoces n’atteindra pas un niveau intolérable ; une investigation complète avec une
période de suivi de 14 jours est nécessaire pour déterminer l’ampleur du problème.
La réponse hématologique doit être évaluée sur la base de l’échantillon, et non sur une base individuelle.
L’ analyse de l’hémoglobine chez les individus est importante d’un point de vue clinique, mais n’est pas
le signe d’une pharmacorésistance. Il convient de procéder à une nouvelle évaluation au jour 14 sur
le groupe d’enfants souffrant d’anémie, c’est-à-dire dont le taux d’hémoglobine initial était inférieur à
8 g/dl (ou dont l’hématocrite est inférieur à 25 %). L’ expérience montre qu’en Afrique, chez les enfants
anémiques, le taux moyen d’hémoglobine au jour 14 s’est amélioré de 1,5-2 g/dl (ou de 56,5 % pour
l’hématocrite) après 14 jours de traitement effectif. La réponse hématologique ne peut être analysée que
si au moins 30 à 40 % des enfants présentent une anémie liée au paludisme au jour 0.
Par le passé, les taux de guérison « clinique » et « parasitologique » étaient considérés séparément, mais
comme on prend de plus en plus en compte les effets néfastes de l’échec thérapeutique, les deux sont
désormais examinés ensemble. Auparavant, la persistance de la parasitémie n’était pas jugée grave dans
les zones de transmission élevée. Toutefois, elle constitue un échec thérapeutique et s’associe à l’anémie.
On recommande désormais de changer le traitement de première intention si la proportion d’échecs
thérapeutiques (après correction par la PCR pour tenir compte de la réinfection) dépasse 10 %.
131
132
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
ANNEXE 3
Chiffrage des quantités de produits de lutte
antipaludique
A3.1
Estimation des besoins en médicaments
On peut faire une estimation de la quantité de médicaments antipaludiques nécessaires grâce
à la méthode ordinaire, fondée sur la morbidité, ou à celle basée sur la consommation, qui
sont généralement employées pour la prévision à grande échelle des besoins en médicaments
pour les cycles d’achats annuels ou semestriels. Avant de commencer avec l’une ou l’autre des
méthodes, il convient d’effectuer les actions suivantes :
▶▶ Désigner le responsable (pharmacien principal, médecin ou administrateur de haut rang)
chargé du chiffrage des quantités. À cette étape, il convient de consulter une ou des personnes
ayant l’expérience de ce type de calcul à grande échelle pour les antipaludiques ;
▶▶ Former un groupe de travail de coordination (composé de cliniciens ou d’administrateurs
médicaux de haut rang, de gestionnaires du système d’information sanitaire, de pharmaciens
et d’un responsable des finances) ;
▶▶ Définir la couverture ciblée pour l’estimation des quantités (par zone géographique et
établissement de santé ou niveau communautaire), en particulier pour les médicaments
figurant dans la politique nationale de lutte antipaludique ;
▶▶ Examiner si les besoins des établissements pour lesquels on calcule les quantités
d’antipaludiques requises sont en hausse ou en baisse, à la lumière du plan de développement
du secteur de la santé du pays et de l’impact attendu de la politique de prix et d’accessibilité des
médicaments sur la consommation d’antipaludiques ;
▶▶ Déterminer de quelle manière les habitudes de prescription en place (par exemple traitement
du paludisme sur la base d’un diagnostic présomptif) et les changements prévus dans les
pratiques de prescription (notamment après introduction ou expansion des tests de diagnostic
rapide du paludisme) influeront sur les estimations ;
▶▶ Établir un plan de chiffrage réaliste, déterminant s’il doit être centralisé (géré au niveau
central) ou décentralisé (chaque établissement compilant ses propres estimations, qui sont
ensuite examinées et regroupées à l’échelon du district et de la province avant soumission au
responsable des achats).
La dernière étape est particulièrement pertinente pour les systèmes décentralisés dans lesquels
le calcul repose sur la consommation antérieure.
A3.1.1 Méthode fondée sur la morbidité
La méthode fondée sur la morbidité est peut-être la plus appropriée pour quantifier les besoins
de médicaments dans les situations suivantes :
▶▶ Lorsque les données disponibles sur la consommation sont incomplètes ou non fiables ;
ANNEXE 3
▶▶ Lorsque les habitudes de prescription ne sont pas efficaces au regard des coûts, et qu’une
amélioration systématique est nécessaire (par exemple, persistance du recours au diagnostic
clinique pour toutes les tranches d’âge même si la microscopie et les tests de diagnostic rapide
sont disponibles) ;
▶▶ Lorsque les budgets antérieurs pour les achats de médicaments n’ont pas permis de répondre
à tous les besoins ; ou
▶▶ Lorsque les établissements de santé sont nouveaux ou affichent une croissance rapide, ou qu’un
nouvel antipaludique est introduit, si bien que les données antérieures sur la consommation
ne donnent pas une indication fiable des besoins futurs.
C’est la méthode à privilégier pour estimer les besoins en antipaludiques dans les pays qui en sont
au début de la phase de déploiement des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine.
AN3
Étape 1. Préparer la liste des médicaments à quantifier
Cette liste doit comporter les antipaludiques figurant dans les directives nationales pour le
traitement du paludisme à falciparum (simple et grave), ainsi que pour celui causé par d’autres
espèces (voir tableau An3.1).
Tableau An3.1 Médicaments antipaludiques actuellement recommandés
Paludisme
P. falciparum
P. vivax
P. malariae
P. ovale
Simple
ACTs :
- AL
- AS+AQ
- AS+MQ
- AS+SP
- DHA+PPQ
CQ plus PQ
CQ
CQ
- Alternative ACT
- AS+TET ou DOXY ou
CLIN
- QNN+TET ou DOXY
ou CLIN
- AS+AQ plus PQ
- AS+MQ plus PQ
- DHA+PPQ plus PQ
première
intention
deuxième
intention
Grave
- AS IV/IM
- AM IM
- QNN IV/IM
- AT IM
AL : artemether-lumefantrine ; AM : artemether ; AS : artesunate ; AQ : amodiaquinine ; CLIN : clindamycin ; CQ :
chloroquine ; DHA+PPQ : dihydroartemisinin-piperaquine ;
DOXY : doxycycline ; MQ : mefloquine ; PQ : primaquine ; QNN : quinine ;
SP : sulfadoxine-pyrimethamine ; TET : tetracycline.
Étape 2. Définir le traitement standard
Il convient de définir les traitements standard pour les différentes tranches d’âge. Il est
préférable de calculer les schémas thérapeutiques moyens, sur la base des pratiques observées
ou déclarées, afin de rendre l’estimation des besoins plus réaliste. Ces données étant souvent
indisponibles, on utilise généralement, pour la méthode fondée sur la morbidité, le schéma
thérapeutique idéal défini à partir des directives de traitement standard.
133
134
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
On trouvera le traitement standard du paludisme à P. vivax au tableau An3.2, celui du paludisme
simple à P. falciparum pendant le premier trimestre de grossesse et le traitement préventif
intermittent à la sulfadoxine–pyriméthamine au tableau An3.3 et celui du paludisme grave au
tableau An3.4. On déduira les corrélations entre l’âge et le poids à partir des données nationales
qui rendent compte de la situation anthropométrique et nutritionnelle de la population.
Tableau An3.2Traitement standard du paludisme à P. vivax avec la chloroquine, l’amodiaquine et
la primaquine
Âge
<4 mois
4-11 mois 1-2 ans
3-4 ans
5-7 ans
8-10 ans
11-13 ans
5-6 kg
7-10 kg
15-18 kg
19-24 kg
25-35 kg
36-50 kg
14 ans et
plus
Poids
11-14 kg
50 kg et plus
Médicament (dosage)
CQ (dose totale)
comprimés de 100 mg base
comprimés de 150 mg base
50 mg base/5 ml
AQ (dose totale)
comprimés de 153 mg base
comprimés de 200 mg base
PQ (dose totale)
comprimés de 5 mg base
comprimés de 7,5 mg base
comprimés de 15 mg base
CQ : chloroquine ; AQ : amodiaquine ; PQ : primaquine
Tableau An3.3
Traitement standard du paludisme simple à falciparum durant le premier
trimestre de grossesse et pour le traitement préventif intermittent (TPI) à la
sulfadoxine/pyriméthamine
Médicament
Posologie (comprimés par
Durée du traitement
Nombre total de
jour)
comprimés par
traitement/TPI
Sulfate de quinine
2 tabs x 3 times daily
7 days
42 tabs
comprimés de 300 mg
2 comprimés, 3 fois par jour
7 jours
42 comprimés
Sulfadoxine-pyriméthamine
comprimés de 500-25 mg pour le TPI 3 comprimés en prise unique
Répété 2-3 fois (2e et 3e trimestres) 6-9 comprimés
Tableau An3.4Traitement standard pour le paludisme grave, dose d’attaque et dose d’entretien à
répéter au cours des 48 premières heures de traitement
Âge
<4 mois
4-11 mois
1-2 ans
3-4 ans
5-7 ans
8-10 ans
11-13 ans 14 ans et
plus
Poids
Médicament (dosage)
Artésunate IV/IM
Dose d’attaque
Entretien (72 premières heures)
Artéméther IM
Dose d’attaque
Entretien
Quinine
Dose d’attaque
Entretien
5-6 kg
7-10 kg
11-14 kg 15-18 kg
19-24 kg
25-35 kg
36-50 kg
50 kg et plus
ANNEXE 3
Étape 3. Estimer le nombre d’épisodes de paludisme nécessitant un traitement dans un
établissement de santé
La méthode fondée sur la morbidité nécessite de disposer d’informations sur la population
par tranche d’âge, sur l’incidence effective ou prévue du paludisme, sur la fréquentation des
établissements de santé par les patients et sur les pratiques de traitement du paludisme (réelles
ou attendues). Souvent, les informations tirées des systèmes nationaux d’information sanitaire
sont incomplètes ou indisponibles, et il n’est pas toujours possible de procéder à des enquêtes
spéciales sur des échantillons représentatifs des établissements de santé. Il est donc parfois
nécessaire, en lieu et place, d’estimer le nombre de malades qui se rendent dans un établissement
de santé et reçoivent un traitement contre le paludisme.
AN3
Étape 4. Calculer les quantités de médicament pour chaque type de traitement
antipaludique standard
On multiplie la fréquence escomptée des épisodes de paludisme par tranche d’âge traités dans
les établissements de santé par la quantité d’antipaludique requise en fonction de la tranche
d’âge, d’après les directives nationales pour le traitement du paludisme. Les besoins attendus
pour chaque médicament sont égaux à la somme des besoins estimés pour chaque tranche
d’âge. Le tableau An3.5 donne un exemple de calcul des besoins en artésunate plus sulfadoxinepyriméthamine ou artésunate plus méfloquine dans les zones à forte transmission. On cherche
à obtenir le nombre total de traitements nécessaires, f, pour chaque tranche d’âge. Pour ce faire,
on anticipe le nombre total d’épisodes fébriles requérant un traitement contre le paludisme, en
multipliant la population de la tranche d’âge par le nombre d’épisodes à traiter contre le paludisme
par personne et par an (a × b) ; on multiplie ensuite par la proportion de malades dont on anticipe
qu’ils se rendront dans un établissement de santé desservi par un système de distribution de
médicaments (c). Parmi ces patients, on estime qu’une certaine proportion sera testée par examen
microscopique ou par TDR (d1) ; il faut multiplier ce nombre par le taux de positivité (d2) pour
connaître le nombre de traitements à administrer dans ces cas. En outre, une certaine proportion
de patients ne sera pas testée, mais sera traitée sur la base du seul diagnostic clinique (e). Par ailleurs,
il faut tenir compte du fait que la confirmation du diagnostic par examen de laboratoire, d1, peut
réduire le nombre de traitement requis, mais aussi de l’influence de la couverture des services de
laboratoire (microscopie et tests de diagnostic rapide) et du fait que certains prestataires de santé
passent outre les résultats négatifs. L’ exemple ci-dessous présente le déroulement de ces calculs.
Exemple (d’après le tableau An3.5)
Dans la tranche d’âge 7-13 ans
Nombre total d’épisodes fébriles dont on anticipe qu’ils seront traités comme des accès de
paludisme = (a × b) = 25 000 × 2 = 50 000
mais…
Nombre d’épisodes dont on anticipe qu’ils seront examinés dans un établissement de santé =
50 000 × c = 50 000 × 40 % = 20 000
Toutefois, après confirmation du laboratoire…
Nombre d’épisodes à traiter = 20 000 × d1 ×d2 = 20 000 × 60 % × 20 % = 2 400
À ce chiffre, il convient d’ajouter le nombre de patients fébriles venant consulter dans l’établissement de
santé et traités sur la base du seul diagnostic clinique, à savoir :
a × b × c × e = 25 000 × 2 × 40 % × 40 % = 8 000
Le tableau An3.6 propose un exemple de calcul des besoins en artéméther-luméfantrine dans
les zones à faible transmission. La méthode de calcul et les paramètres sont les mêmes que pour
le tableau An3.5.
135
136
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Tableau An3.5Méthode fondée sur la morbidité : exemple pour AS+SP, AS+AQ, AS+MQ dans les
zones à forte transmission
Tranche
d’âge
Population
(a)
Nombre d’épisodes
fébriles traités
comme des accès
de paludism, par
personne et par
an (b)
Taux de prise
en charge
dans un
établissement
de santé (c),
% tested
(d1)
% positive
(d2)
% treated on
clinical basis
(e)
No. of
treatment
courses (f)
< 1 an
6 000
2
50
40
30
60
4 320
2-6 ans
16 000
4
50
50
40
50
22 400
7-13 ans
25 000
2
40
60
20
40
10 400
53 000
1
20
70
10
30
≥ 14 ans
Total
100 000
3 922
41 042
BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE (f) = (a × b × c × d1 × d2) + (a × b × c × e)
TOTAL DES BESOINS = SOMME DES BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE
Tableau An3.6
Méthode fondée sur la morbidité : exemple pour AL dans les zones à faible
transmission
Tranche
d’âge
Population
(a)
Taux d’épisodes
fébriles traités
comme des accès
de paludisme, par
personne et par
an (b)
%
attendance
at health
facility(c )
% tested
(d1)
% positive
(d2)
% treated on
clinical basis
(e)
< 3 ans
3-8 ans
11 000
0.5
50
40
10
60
1 760
17 000
0.5
50
50
10
50
2 338
9-13 ans
21 000
0.25
40
60
5
40
903
≥ 14 ans
51 000
0.25
20
60
5
40
1 097
Total
100 000
No. of
treatment
courses (f)
6 097
BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE (f) = (a × b × c × d1 × d2) + (a × b × c × e)
TOTAL DES BESOINS = SOMME DES BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE
La méthode fondée sur la morbidité permet une estimation des besoins totaux en médicaments
pour des prévisions à grande échelle, dans le cadre de cycles d’achats annuels. Il convient de
comparer les estimations obtenues grâce à cette méthode à celles obtenues par la méthode
fondée sur la consommation (échantillon d’établissements de santé disposant de registres de
stock bien tenus). On peut ainsi obtenir une indication de la capacité effective de délivrance des
médicaments par les établissements de santé, ce qui peut conduire à reconsidérer certaines des
hypothèses posées pour les estimations à partir de la morbidité.
Pour des médicaments relativement onéreux et susceptibles de sauver des vies, à savoir ceux
utilisés pour la prise en charge du paludisme grave (tableau An3.4), les estimations doivent se
fonder à la fois sur l’historique de la morbidité (nombre de patients hospitalisés pour paludisme)
et sur les données de la consommation antérieure (échantillon d’établissements de santé
dotés de services d’hospitalisation). Dans les pays où des formulations d’artémisinine par voie
parentérale ont été introduites récemment, pour lesquelles des données sur la consommation
ne sont donc pas disponibles, on peut utiliser la consommation d’ampoules de quinine pour
estimer les besoins en ampoules d’artésunate ou d’artéméther. Il faut alors faire une conversion
en quantités équivalentes de traitements par voie parentérale pour adultes pour ces deux
médicaments, d’après les formules suivantes (tirées du tableau An3.4).
ANNEXE 3
A3.1.2 Méthode fondée sur la consommation
La méthode fondée sur la consommation s’appuie sur l’historique de la consommation des
différents médicaments, corrigé en fonction des ruptures de stocks et des évolutions prévues de
la consommation. Pour cette méthode, il faut disposer d’historiques de la consommation établis
à partir des stocks pour tous les médicaments couverts par le cycle d’achat. Si les historiques
de consommation sont exacts et rationnels, cette méthode donne une prévision adéquate des
besoins à venir et sera celle à privilégier pour les systèmes de fourniture de médicaments étendus
et bien établis disposant d’une longue expérience de l’approvisionnement ininterrompu.
AN3
La transmission du paludisme étant saisonnière, il convient d’examiner la consommation sur les
12 derniers mois. Lorsque l’on cherche à estimer les besoins en médicaments pour une période
de six mois (cycle d’achats semestriel), il faut utiliser les données de consommation concernant
le même semestre sur l’année précédente. Ce sont les registres des stocks et les rapports de
distribution des entrepôts centraux, régionaux et de district qui fourniront l’historique le plus
précis. La consommation est calculée, à partir de ces rapports, comme suit :
Consommation totale (pour une période donnée) =
Stock d’ouverture + médicaments reçus – stock de clôture
En théorie, on peut aussi utiliser les registres des établissements de santé concernant la délivrance
des médicaments, mais cette approche n’est fiable que s’ils sont bien tenus et complets. Il peut
être difficile d’obtenir des données à partir des registres des patients, même si les traitements y
sont consignés, étant donné que ces informations ne sont pas systématiquement notifiées dans
les systèmes d’information pour la gestion sanitaire.
Les relevés des ruptures de stocks sont importants lorsque l’on veut calculer précisément la
consommation. L’ approche la plus simple consiste à diviser la consommation totale par le
nombre de mois examinés, puis à corriger en fonction du nombre moyen de mois de rupture de
stock, comme suit :
Consommation mensuelle moyenne corrigée =
Consommation sur la période examinée
Nb de mois surde la période examinée – Nb de mois de rupture de stock surdans la période examinée
A3.2Système d’information pour la gestion des médicaments dans
les établissements de santé
Il est crucial de disposer d’un système d’information de gestion qui soit fiable pour la coordination
du réseau de distribution des médicaments. Il s’agit d’un système d’enregistrement et de
notification des stocks, des coûts, des réceptions et des sorties de médicaments. En conséquence,
les formulaires, dossiers et notifications forment le noyau du système d’information pour
l’approvisionnement, puisqu’ils renferment des renseignements précis sur les besoins en
médicaments, leurs mouvements et les transactions financières y afférentes.
Le point le plus important est la fiche de stock pour chaque article dans l’inventaire. Sur
chaque fiche, il faut au moins qu’il y ait un espace prévu pour décrire l’article (un pour chaque
conditionnement dans le cas des traitements complets par combinaison thérapeutique à base
d’artémisinine), son numéro de référence dans le stock et l’unité de distribution (par exemple,
137
138
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
cartons de 30 traitements). La fiche de stock consigne toutes les transactions relatives à un article.
En dessous des informations standard, un tableau permet d’enregistrer l’origine de chaque
livraison ou l’établissement de santé spécifique auquel chaque article a été distribué, les quantités
reçues et distribuées, le solde et la date de péremption de chaque nouveau lot reçu. Certaines
fiches de stock contiennent des informations supplémentaires, comme le niveau, l’intervalle et
la quantité de réapprovisionnement, le délai de livraison et le taux de consommation estimé.
Il existe de nombreuses variantes, mais l’exemple de fiche de stock présenté ci-dessous
(figure An3.1) contient les caractéristiques les plus importantes.
NOM GÉNÉRIQUE : artéméther-luméfantrine
NUMÉRO DE STOCK : xxxx
UNITÉ DE DISTRIBUTION : (6 × 2 comprimés) × 30
Quantité
reçue
DOSAGE : 20 mg/120
FORME GALÉNIQUE : comprimés
PRIX UNITAIRE : … USD
Date
Origine/
destinataire
Quantité
distribuée
Solde
Date de
péremption
15/9/05
Stock
120
06/2006
17/9/05
Dispensaire A
10
23/9/05
CS A
30
25/9/05
Dispensaire B
10
26/9/05
Dispensaire C
10
1/10/05
Hôpital
40
3/10/05
PS A
3/10/05
MCFM
5/10/05
Dispensaire B
10
06/2006
8/10/05
CS A
30
5–06/2006
Signature
5
400
25–07/2007
07/2007
10
12/10/05
Dispensaire A
10
15/10/05
Dispensaire C
10
23/10/05
Hôpital
40
29/10/05
PS B
5
1/11/05
PS A
5
305
CS : centre de santé ; MCFM : dépôt central des fournitures médicales ; PS : poste de santé
Figure An3.1 Exemple de fiche de stock
Pour les traitements par combinaison thérapeutique à base d’artémisinine, il convient de tenir à jour
plusieurs fiches de stock distinctes, une pour chaque type de conditionnement dans sa présentation
unitaire (par exemple, le Coartem® est disponible en conteneurs de 30 traitements). Afin de faciliter
le contrôle des stocks, la fiche de stock doit mentionner le nombre de cartons et non le nombre de
traitements. Le dépôt de fournitures médicales doit régulièrement dresser un inventaire périodique
des stocks effectivement disponibles de façon à s’assurer que le solde indiqué sur les fiches de stock est
juste. Il convient d’inventorier les stocks disponibles dans tous les lieux de stockage selon le calendrier
établi et de comparer avec les soldes enregistrés sur les différentes fiches.
La fiche de stock permet de calculer la consommation sur une certaine période, suivant la
méthode décrite à la section An3.1.2 (Consommation = stock d’ouverture + médicaments reçus –
stock de clôture). Dans l’exemple présenté à la figure An3.1, la consommation sur la période
du 15 septembre au 1er novembre 2005 a été de 120 + 400 – 305 = 215 unités (soit 215 × 30 =
6 450 traitements). La fiche de stock peut être utilisée pour calculer la consommation mensuelle :
dans ce même exemple, la consommation en octobre 2005 était de 60 + 400 – 355 = 105 unités
(soit 105 × 30 = 3 150 traitements).
ANNEXE 3
La fiche de stock présentée dans l’exemple porte sur des doses d’artéméther-luméfantrine
destinées à des enfants (poids corporel : 15-25 kg) dans un dépôt de fournitures médicales de
district, qui reçoit des médicaments du dépôt central et en délivre à des hôpitaux, centres de santé,
dispensaires et postes de santé. Comme on peut constater que les médicaments sont livrés en
quantités standard selon le niveau de l’établissement de santé (dispensaires : 10 cartons ; postes de
santé : 5 cartons), on peut en déduire que le système utilisé dans cet exemple est probablement un
système « push » (système d’allocation), selon lequel la quantité de médicaments à distribuer est
déterminée d’après la consommation attendue au niveau périphérique. Si aucune rupture de stock
n’est enregistrée sur cette fiche de stock, il est important d’évaluer les stocks des établissements de
santé, car les ruptures de stock sont plus susceptibles de survenir dans un système « push » que
dans un système « pull » (système de commande par les établissements périphériques) guidé par
les schémas de consommation des établissements de santé périphériques.
AN3
Figure An3.2 Modèle de fiche de gestion de stocks mensuelle pour les médicaments et les
fournitures de laboratoire
CTA : combinaison thérapeutique à base d’artémisinine ; TPI : traitement préventif intermittent ; TDR : test de diagnostic rapide.
stock d’ouverture : stock au début du mois ; stock de clôture : stock à la fin du mois ;
14. Lancettes
13. TDR
12. Lames
11. Colorant Giemsa
Fournitures de
laboratoires
10.
9.
8. Sulfadoxinepyriméthamine pour TPI
7. Suppositoires
d’artémisinine
6. Quinine par voie
parentérale
5. Médicament de
deuxième intention
…………….
4. CTA 4 préconditionnée
3. CTA 3 préconditionnée
2. CTA 2 préconditionnée
1. CTA 1 préconditionnée
Nom du médicament de
première intention
…………..
Nulle < 1 semaine > 1 semaine Stock de Stock
Stock de Consommation Variation
sécurité d’ouverture clôture
mensuelle
attendue
Délai de
livraison
Quantité en
réap-provisionnement
Gestion du stock (nombre de traitements)
Durée de la rupture de stock
Article
District …………………………………… Unité sanitaire …………………….………… Mois ……………………
Les différents établissements de santé étant les utilisateurs finals des fournitures médicales,
il est essentiel de tenir à jour les données reçues de ces établissements de façon à suivre leur
consommation. Il existe plusieurs méthodes pour calculer les quantités de réapprovisionnement
(dont celle décrite ci-dessus, mais elles reposent toutes sur la consommation mensuelle). La
consommation mensuelle est déterminée à partir des fiches de stock et elle est consignée sur un
formulaire d’enregistrement du stock mensuel. La figure An3.2 présente un exemple de formulaire
de gestion des stocks mensuels pour les médicaments et les fournitures de laboratoire.
139
140
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Les différents établissements de santé notifient aux bureaux de district, qui rendent compte
aux bureaux régionaux, lesquels envoient des rapports au bureau central. Ceux-ci sont utilisés
pour évaluer la consommation de médicaments, pour faire des projections sur les besoins en
médicaments et pour réviser les budgets. Ils ont pour objectifs ultimes de permettre une gestion
fiable et la moins onéreuse possible des flux de fournitures de l’origine à l’utilisateur final et
d’effectuer un suivi des articles entreposés de façon à les protéger contre les pertes, les dégâts, le
vol et le gaspillage. Le système d’information ne pourra être efficace que si le personnel est bien
formé, bien organisé et bien supervisé.
A3.3
Gestion des commandes régulières
A3.3.1 Calcul des stocks de sécurité
Pour pouvoir convertir l’estimation des besoins en commandes potentielles qui permettront de
couvrir la consommation entre deux cycles d’achat auprès du même fournisseur, il convient de
calculer la quantité de médicaments qu’il faut avoir en stock. Comme il est impossible de prévoir
la demande avec une exactitude absolue ou d’être certain des performances du fournisseur,
il faut stocker un certain volume de médicaments qui permettra d’absorber les fluctuations de
l’approvisionnement et de la demande, et donc de réduire le risque de rupture de stock. Toutefois,
des niveaux de stock trop élevés augmentent les coûts de stockage (personnel, entreposage,
risque de gaspillage, de péremption et de vol), et la plupart des systèmes pharmaceutiques publics
calculent des stocks de sécurité minimum pour éviter les ruptures de stock.
La méthode la plus courante d’estimation des stocks de sécurité consiste à déterminer le délai
de livraison moyen du fournisseur pour chaque article (intervalle de temps entre le moment
où la commande est passée et celui où les médicaments parviennent à l’entrepôt central), et
la consommation moyenne. Les factures des fournisseurs peuvent servir à calculer le délai
de livraison moyen des derniers achats. On calcule le stock de sécurité en multipliant la
consommation mensuelle corrigée par le délai de livraison attendu, comme suit :
SS = Cm × DL,
où SS est le stock de sécurité,
Cm est la consommation mensuelle moyenne, corrigée pour tenir compte d’éventuelles ruptures
de stock, et
DL est le délai de livraison entre l’envoi de la commande et la réception des médicaments à
l’entrepôt, exprimé en mois.
Pour les articles vitaux, lorsque la consommation est sujette à variation ou lorsque le délai de
livraison est incertain, il faut étoffer ces stocks de sécurité. L’ approche la plus simple consiste
à appliquer un coefficient multiplicateur fixé arbitrairement à la formule de base : on peut par
exemple multiplier le stock de sécurité par 1,5.
En général, un système public de distribution de médicaments est constitué de trois types de
dépôts : un ou plusieurs dépôts primaires, qui reçoivent les achats et desservent en principe
l’ensemble du pays, de la région ou de la province, les dépôts intermédiaires, qui reçoivent des
médicaments distribués par les dépôts primaires et se trouvent souvent sur le site d’un hôpital
régional ou de district, et les dépôts des centres de santé, lesquels reçoivent les médicaments
distribués par les dépôts intermédiaires. La taille physique du dépôt à chaque niveau est
fonction de la demande de médicaments et de la fréquence de l’approvisionnement. Le
« réseau » d’approvisionnement se caractérise par le niveau des stocks au sein du système
ANNEXE 3
d’approvisionnement et le nombre de points d’approvisionnement à chaque niveau. Le nombre
de niveaux, la fréquence des commandes et des livraisons et le volume de stock de sécurité à
chaque niveau influent sur la quantité de médicaments nécessaires pour alimenter le réseau
d’approvisionnement.
A3.3.2 Moment et quantités du réapprovisionnement
Il convient de passer une nouvelle commande dès que le stock atteint un certain seuil. Dans
de nombreux cas, le niveau minimum de stock (seuil de réapprovisionnement) se calcule de
la même manière que le stock de sécurité, c’est-à-dire que l’on multiplie le délai de livraison
moyen par la quantité moyenne consommée sur la même période.
AN3
Une fois que le stock de base est en place, il s’agit de savoir combien de médicaments il faut
renouveler la commande . Plusieurs équations permettent de le déterminer, mais l’une des plus
courantes est celle fondée sur la consommation, où la quantité de médicaments à renouveler
correspond à la consommation mensuelle moyenne corrigée, que l’on multiplie par la somme
du délai de livraison et de la période d’approvisionnement, à laquelle on ajoute le stock de
sécurité, et on retranche les articles commandés mais pas encore reçus et ceux en stock. On
peut l’exprimer comme suit :
Qc = Cm × (DL + PA) + SS – (Si + Sc),
où Qc est la quantité de médicaments à commander de nouveau pour la prochaine période d’achat ;
Cm est la consommation mensuelle moyenne, corrigée des ruptures de stock ;
DL est le délai de livraison ;
PA est la période d’approvisionnement ;
SS est le stock de sécurité ;
Si est le stock d’inventaire, c’est-à-dire le stock d’exploitation plus le stock de sécurité ; et
Sc est le stock commandé mais pas encore reçu.
Comme les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine sont disponibles en trois à
quatre conditionnements différents, le calcul des quantités à commander nécessite d’examiner la
consommation (à partir des fiches de stock) correspondant à chaque type de conditionnement,
en tenant compte des ruptures de stock.
Pour passer une commande, il faut aussi prévoir les besoins futurs, ce qui constitue la variable
la moins prévisible d’une équation de réapprovisionnement. Les quantités calculées à partir de
l’équation doivent être ajustées en fonction de la saisonnalité attendue du paludisme ou du risque
d’épidémie. Si les achats annuels concernent des livraisons échelonnées ou des achats programmés
(par exemple tous les six mois), il convient d’augmenter le volume commandé à livrer avant le
début de la saison de transmission du paludisme, au vu de la consommation durant la dernière
saison comparable. La consommation d’antipaludiques au cours de la saison de transmission du
paludisme (quatre mois) peut représenter 60 à 70 % de la consommation annuelle.
Dans les pays sujets aux épidémies de paludisme, il convient d’ajouter aux quantités pour le
réapprovisionnement un stock suffisant de médicaments permettant de faire face aux épidémies.
L’ historique et l’ampleur des épidémies passées et leur localisation (districts vulnérables)
permettront de déterminer le volume et le positionnement stratégique de ces stocks. Étant
donné la durée de conservation relativement courte des combinaisons thérapeutiques à
base d’artémisinine (généralement durée de conservation résiduelle de 18-20 mois au point
d’entrée), il faut que les stocks destinés aux épidémies soient intégrés dans les cycles de rotation
des stocks de routine afin de ne pas risquer la péremption de ces médicaments.
141
142
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
A3.3.3 Calcul des besoins annuels
Une fois que le chiffrage initial des quantités a été réalisé grâce à la méthode fondée sur la
morbidité ou sur la consommation, il faut respecter les étapes suivantes afin de convertir
l’estimation des besoins en médicaments en commandes potentielles.
▶▶ Estimer les besoins à partir du nombre de points à approvisionner à chaque niveau,
de la fréquence de leurs commandes et de leurs livraisons, et du volume de stock de sécurité à
chaque niveau, conformément au plan général de lancement et d’extension de la distribution
d’antipaludiques ;
▶▶ Prendre en compte l’impact des délais de livraison, y compris le temps nécessaire pour passer
commande, les délais de production, d’expédition, de dédouanement et de transport jusqu’à
l’entrepôt central ;
▶▶ Ajuster les quantités pour tenir compte des dégradations, du gaspillage, de la péremption
et des vols. De nombreux systèmes prévoient au moins 10 % de pertes. Il est impératif de
prévoir une proportion de pertes lorsque l’on quantifie des articles vitaux : les combinaisons
thérapeutiques à base d’artémisinine attirent davantage les voleurs que les autres médicaments
en raison de leur coût élevé dans le secteur privé ;
▶▶ Ajuster les quantités à commander en fonction de la taille du conditionnement (multiples de
25, 30 ou 50 traitements individuels, selon le fournisseur), ainsi que du volume minimal de
commande exigé par le fournisseur ;
▶▶ Estimer le coût total des achats sur la base du prix actuel des médicaments auprès des
fournisseurs locaux et des organismes internationaux d’achat ;
▶▶ Ajuster l’estimation du budget pour tenir compte de la hausse attendue des prix, liée à des
fluctuations internationales ou locales des monnaies ou de l’éventuelle augmentation des frais
d’expédition ;
▶▶ Réduire l’estimation des quantités afin de respecter les réalités budgétaires, si nécessaire.
A3.4
Gestion de la distribution des médicaments
Les coûts de stockage et de distribution représentent une part significative du budget de la santé,
et les frais de transport peuvent être très élevés, surtout dans de grands pays à faible densité de
population. Dans de nombreuses zones d’endémie, un intervalle de réapprovisionnement de trois
à six mois (ou des commandes annuelles avec livraisons échelonnées, tous les trois à six mois) peut
permettre de réduire le coût des stocks des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine.
Cette méthode permet aussi de reconstituer les stocks avec des produits nouveaux présentant une
durée de conservation résiduelle adéquate.
Les livraisons échelonnées permettent de gérer la distribution de quantités moindres de
combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine, ce qui peut être intéressant dans les pays qui en
sont au début de la phase de déploiement, et qui ont une expérience limitée de la gestion des stocks
et de la distribution de médicaments onéreux disponibles sous différents conditionnements avec
une durée de conservation limitée. Dans une certaine mesure, l’échelonnement des livraisons
offre à l’établissement qui commande les médicaments une certaine souplesse pour ajuster les
livraisons si jamais les stocks restent élevés, en raison d’une consommation plus faible que prévue
ou de difficultés de distribution. Il est généralement plus aisé de revoir les livraisons à la baisse
qu’à la hausse, car la production des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine est assez
ANNEXE 3
complexe. Toutefois, la répétition des demandes de reports des livraisons ou de révisions à la
baisse peut être une source de litige, et il arrive que les fournisseurs veuillent se faire rembourser
des coûts d’entreposage imprévus.
Les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine peuvent, dans un premier temps,
être distribuées suivant un système « push », dans lequel c’est l’échelon central qui définit les
quantités de médicaments à livrer aux niveaux inférieurs. Ce système est utile si le personnel des
établissements périphériques n’a qu’une expérience limitée de l’évaluation des besoins et de la
gestion des stocks de ces nouveaux médicaments, et qu’il y a une possible incertitude, la demande
pouvant dépasser l’offre (ce qui impose un rationnement).
AN3
L’ étape suivante consiste à choisir l’intervalle de réapprovisionnement adéquat. En règle générale, les
livraisons s’effectuent à des intervalles d’un à trois mois, en fonction de la disponibilité, des capacités
et des coûts de transport ainsi que du volume de la commande et de la capacité de stockage à chaque
niveau du système de distribution. D’autres paramètres, tels que les dates de péremption ou la sécurité
contre les vols, entrent en ligne de compte dans le choix de l’intervalle de réapprovisionnement.
Pour la gestion de la distribution des antipaludiques, il convient de prendre en considération la
saisonnalité du paludisme et la fiabilité des transports pendant la saison des pluies. La fréquence
et le volume des livraisons doivent être programmés de manière à éviter les fermetures des routes
dues aux précipitations. Dans les régions reculées, difficiles à atteindre, il faut impérativement
livrer et stocker des quantités adéquates de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine
au moins un mois avant le début de la saison de transmission du paludisme, dans des entrepôts
accessibles localement, de préférence dans des établissements de santé.
Il faut établir un plan détaillé des délais nécessaires pour traiter les commandes et organiser les
livraisons à chaque niveau où se trouvent les dépôts, en tenant compte du temps de transport requis.
Une méthode pratique de la planification de ces besoins consiste à calculer le nombre de jours par
mois nécessaires pour traiter les commandes et les livraisons à chaque niveau de distribution (des
entrepôts centraux aux entrepôts intermédiaires, et jusqu’aux dépôts des établissements de santé)
et de noter les besoins en jours sur une grille de planification. Ce plan détaillé doit prendre en
compte le temps nécessaire pour préparer les livraisons et organiser le transport avant la saison des
pluies vers les destinations difficiles d’accès.
A3.5
Calcul des besoins en tests de diagnostic rapide
De nombreux pays mettent en place des tests rapides pour le diagnostic du paludisme, afin
d’étendre la confirmation parasitologique du paludisme aux zones et établissements de santé
où l’examen microscopique n’est pas disponible. Ces tests étant relativement récents, onéreux et
ayant une durée de conservation limitée (au maximum deux ans), le calcul des besoins pour ces
tests appelle une attention particulière.
Avant de quantifier les besoins pour le secteur public, il est important de :
▶▶ définir la couverture ciblée, en précisant le nombre d’établissements de santé par zone
géographique qui utiliseront ces tests, avec une stratification par niveau (hôpitaux, centres de
santé, dispensaires, cabinets de consultation, unités de santé, postes de santé) ;
▶▶ déterminer si, dans le cadre du développement du secteur de la santé du pays, le nombre
d’établissements de santé pour lesquels les besoins sont quantifiés va augmenter ou diminuer sur
la période couverte par le calcul des besoins ;
143
144
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
▶▶ fournir les estimations préliminaires des variations attendues du recours aux établissements de santé
après l’introduction de la nouvelle politique de traitement du paludisme et des effets escomptés de
cette politique sur les prix, sur l’accès aux médicaments et sur l’utilisation des services de santé. Dans
les pays où les tests de diagnostic rapide ont été introduits, les données sur la consommation émanant
de certains districts ou régions qui utilisent à la fois ces tests et les combinaisons thérapeutiques à base
d’artémisinine devraient servir de base pour l’estimation des besoins de tests de diagnostic rapide.
Les données sur la consommation couvriront de préférence au moins deux années après l’introduction.
Si ces données se rapportent à des zones sujettes à des épidémies de paludisme, il faut songer que,
sur une année normale, la quantité de tests de diagnostic rapide nécessaire sera probablement moindre.
Dans les pays où les tests de diagnostic rapide n’ont jamais été utilisés, d’autres méthodes permettent
d’estimer les besoins ; elles partent du principe qu’un test de diagnostic rapide est nécessaire là où
l’examen microscopique n’est pas disponible. La demande du secteur public peut être estimée
à partir de l’historique du nombre de patients fébriles traités contre le paludisme (c’est-à-dire du
nombre de cas de paludisme présumés) pour lesquels aucun examen microscopique n’a été réalisé
dans un service public de santé. En pratique, il est possible d’estimer la demande globale de tests de
diagnostic rapide pour le secteur public en déduisant le nombre de cas ayant bénéficié d’un examen
microscopique du nombre total de cas de paludisme notifiés dans les établissements de santé publics
(dans les zones où la proportion de cas testés par rapport à l’ensemble des cas notifiés est faible).
Si tous les niveaux du système de santé utilisent des tests de diagnostic rapide, il convient
d’appliquer l’équation suivante aux données concernant l’année calendaire la plus récente :
Demande de tests de diagnostic rapide pour le secteur public =
Nb de cas de paludisme notifiés – Nb d’examens microscopiques
L’ estimation de la demande de tests de diagnostic rapide doit ensuite être ajustée en fonction de
l’exhaustivité de la notification et de la proportion ciblée de patients ayant un paludisme probable
à tester.
L’ exhaustivité de la notification peut varier d’un établissement de santé à l’autre. Si la notification
des établissements de santé de niveau élevé (hôpitaux et centres de santé disposant de capacités
d’examen microscopique) est plus complète que celle des établissements de niveau inférieur, le
besoin en tests de diagnostic rapide pourrait être sous-estimé. Il convient, si possible, de corriger
le nombre total de cas de paludisme en fonction de l’exhaustivité de la notification, en divisant
le nombre total par la proportion d’établissements de santé, sur l’ensemble des établissements
existants, qui notifient les cas en respectant les échéances fixées à l’échelle nationale.
En raison des besoins spécifiques des programmes pour les tests de diagnostic rapides, formation, maintien
de la chaîne du froid et assurance qualité, il convient d’ajuster le calcul de façon à répondre aux besoins
des plans opérationnels fixés par le programme de lutte contre le paludisme. Dans la plupart des cas, les
tests de diagnostic rapide ne seront pas utilisés à tous les niveaux du système de santé : certains niveaux
pourraient ne pas être inclus au moment de l’introduction des tests, et la couverture opérationnelle
pourrait s’accroître au fil du temps. Ainsi, si l’introduction de tests de diagnostic rapide cible les postes
de santé périphériques et que 20 % des cas de paludisme notifiés sont traités à ce niveau, le besoin global
en tests de diagnostic rapide doit être augmenté dans une proportion de 20 %. Certains pays envisagent
d’utiliser ces tests dans tous les établissements de santé ne pratiquant pas les examens microscopiques,
tandis que d’autres peuvent envisager de les utiliser dans le cadre d’une prise en charge au domicile. Les
estimations des besoins au niveau de la communauté doivent prendre en compte le nombre d’épisodes
fébriles qui seront testés par un agent de santé communautaire sur une certaine période, dans le cadre du
plan national de prise en charge communautaire du paludisme.
ANNEXE 4
ANNEXE 4
Indicateurs de la prise en charge du paludisme
Indicateur 1
Numérateur et
dénominateur
Répartition
Objectif
Recueil de
données
References
Cas de paludisme confirmés (nombre et proportion)
Numérateur. Nombre de cas de paludisme confirmés (par examen microscopique ou TDR) notifiés par des
établissements de santé (surveillance passive), lors d’une surveillance active ou par les agents de santé
communautaires, par an.
Dénominateur, pour la proportion. Population (moins de 5 ans, tous âges) vivant dans les zones à risque
de paludisme.
Tranche d’âge, espèce, localisation (district, zone couverte par un établissement de santé), méthode de
détection (surveillance passive, surveillance active, communauté).
Mesurer les tendances de la morbidité du paludisme et mettre en lumière la localisation et l’ampleur de la
transmission du paludisme. Cet indicateur est la mesure la plus importante des avancées et de la prise en
charge dans les zones à faible incidence.
Méthode : Systèmes d’information pour la gestion sanitaire. Il convient d’ajouter les données émanant de
la communauté et des formulaires de surveillance active aux chiffres totaux, mais en les identifiant dans
un sous-ensemble distinct.
Instrument de mesure : Dossiers des établissements de santé, registres et formulaires pour les agents de
santé communautaires.
1. Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010
2. World Malaria Report 2005. Genève, Roll Back Malaria/Organisation mondiale de la Santé/UNICEF
2005 (WHO/HTM/MAL/2005.1102)
3. Cadre pour la surveillance des progrès et l’évaluation des résultats et de l’impact. Genève, Organisation
mondiale de la Santé/Roll Back Malaria, 2000 (WHO/CDS/RBM/2000.25)
4. Comité OMS d'experts du paludisme : vingtième rapport. Genève, Organisation mondiale de la Santé,
2000 (WHO Technical Report Series, no 892)
Indicateur 2
Taux de positivité au test du paludisme (pour l’examen microscopique, taux de
positivité des lames)
Numérateur et
dénominateur
Numérateur. Nombre de cas de paludisme pour lesquels il y a une confirmation parasitologique (par
examen microscopique ou TDR).
Dénominateur. Nombre de cas de paludisme présumés qui ont été testés
Les cas non fébriles ne doivent pas être inclus.
Localisation (district, zone couverte par un établissement de santé), type de tests de diagnostic (examen
microscopique ou TDR).
Évaluer l’impact du programme national de lutte contre le paludisme. Cet indicateur n’est pas aussi
sensible aux ruptures de stocks de TDR et aux interruptions des services d’examens microscopiques que
le nombre ou le taux de cas confirmés, parce que le dénominateur n’inclut pas les cas présumés mais non
testés.
Méthode : Systèmes d’information pour la gestion sanitaire. Il convient d’ajouter les données émanant
de la communauté et des formulaires de surveillance active aux chiffres totaux, mais en les identifiant
dans un sous-ensemble distinct.
Instrument de mesure : Dossiers des établissements de santé, registres et formulaires pour les agents
de santé communautaires.
1. Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010
2. Muir DA. « Anopheline mosquitoes : vector reproduction, life cycle and biotope ». In : Malaria :
Principles and Practice of Malariology Volume II (Wernsdorfer WH, McGregorl, eds). New York : Churchill
Livingstone, 1988, pp. 1045-1054
3. Disease Surveillance Guidelines. WHO SME/GMP. Version non définitive, 2010.
Répartition
Objectif
Recueil de
données
References
AN4
145
146
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Indicateur 3
Pourcentage de cas présumés de paludisme pour lesquels on procède à un diagnostic
en laboratoire
Numérateur et Numérateur. Nombre de cas présumés de paludisme pour lesquels un test parasitologique (examen
dénominateur microscopique ou TDR) a été effectué.
Dénominateur. Nombre de cas présumés de paludisme.
Recourt uniquement aux données issues de la surveillance passive; exclut celles provenant de la
surveillance active
Répartition
Localisation (district, zone couverte par un établissement de santé), type de tests de diagnostic (examen
microscopique ou TDR)
Objectif
Évaluer la qualité de la surveillance : plus la proportion de cas présumés effectivement testés est élevée,
plus le nombre de cas confirmés notifiés a des chances de rendre compte du véritable taux de paludisme.
Il faut se fixer comme cible de procéder à un examen en laboratoire pour 100 % des cas présumés. Cet
indicateur montre la capacité du programme de lutte contre le paludisme à étendre l’application d’un
traitement rationnel sur la base d’un diagnostic définitif. La mise en œuvre du programme aussi bien que
les capacités du système de santé influent sur ces objectifs.
Recueil de
Méthode : Systèmes d’information pour la gestion sanitaire. Il convient d’ajouter les données émanant de
données
la communauté et des formulaires de surveillance active aux chiffres totaux, mais en les identifiant dans
un sous-ensemble distinct.
Instrument de mesure : Dossiers des établissements de santé, registres et formulaires pour les agents de
santé communautaires. Comme pour les autres données de surveillance.
Références
Cadre pour la surveillance des progrès et l’évaluation des résultats et de l’impact. Genève, Organisation
mondiale de la Santé/Roll Back Malaria, 2000 (WHO/CDS/RBM/2000.25)
Indicateur 4
Numérateur et
dénominateur
Répartition
Objectif
Recueil de
données
Références
Indicateur 5
Numérateur et
dénominateur
Répartition
Objectif
Recueil de
données
Références
Cas de paludisme avec hospitalisation (nombre et proportion
Numérateur. Nombre de cas avec un diagnostic de paludisme à la sortie (moins de 5 ans, tous âges)
Dénominateur (pour la proportion). Population (moins de 5 ans, tous âges) vivant dans une zone à
risque de paludisme.
On suppose que tous les cas ont bénéficié d’un test parasitologique du paludisme (examen
microscopique et/ou TDR) et que le diagnostic à la sortie reposait sur les résultats du test.
Les cas d’hospitalisation englobent aussi bien les patients qui séjournent à l’hôpital que ceux qui
séjournent dans un autre établissement disposant de lits.
Tranche d’âge, localisation (district, zone couverte par un établissement de santé).
Cet indicateur est un marqueur des cas graves et des décès. Il peut montrer, par différence, l’impact de
l’amélioration des traitements sur la baisse de la transmission puisqu’un traitement rapide et approprié
atténue spécifiquement l’évolution clinique du paludisme simple au paludisme grave.
Méthode : Systèmes d’information pour la gestion sanitaire.
Instrument de mesure : Registres des sorties d’hospitalisation, à la fois pour les hôpitaux et pour les
autres établissements de santé où des patients peuvent séjourner.
Cadre pour la surveillance des progrès et l’évaluation des résultats et de l’impact. Genève, Organisation
mondiale de la Santé/Roll Back Malaria, 2000 (WHO/CDS/RBM/2000.25)
Décès de patients hospitalisés dus au paludisme (nombre et proportion)
Numérateur. Nombre de décès de patients hospitalisés avec diagnostic de paludisme au décès (moins
de 5 ans, tous âges)
Les décès englobent ceux des patients séjournant à l’hôpital ou dans un établissement non hospitalier.
Dénominateur (pour la proportion). Population (moins de 5 ans, tous âges) vivant dans une zone à
risque de paludisme.
Tranche d’âge, localisation (district, zone couverte par un établissement de santé).
Surveiller l’impact des programmes sur le paludisme grave et les décès. Cet indicateur peut montrer,
par différence, l’impact de l’amélioration des traitements sur la baisse de la transmission puisqu’un
traitement rapide et approprié atténue spécifiquement l’évolution clinique du paludisme simple au
paludisme grave et au décès.
Méthode : Systèmes d’information pour la gestion sanitaire.
Instrument de mesure : Registres des sorties d’hospitalisation, à la fois pour les hôpitaux et pour les
autres établissements de santé où séjournent des patients. Les décès notifiés pour tout type d’établissements de santé, y compris ceux ne disposant que de services ambulatoires, doivent être inclus
dans les données notifiées systématiquement
1. World Malaria Report 2005. Genève, Roll Back Malaria/Organisation mondiale de la Santé/UNICEF
2005 (WHO/HTM/MAL/2005.1102)
2. Comité OMS d'experts du paludisme : vingtième rapport. Genève, Organisation mondiale de la Santé,
2000 (WHO Technical Report Series, no 892).
ANNEXE 4
Indicateur 6
Proportion de cas de paludisme en service ambulatoire ayant reçu un traitement
antipaludique approprié, conforme à la politique nationale
Numérateur et
dénominateur
Numérateur. Nombre de cas de paludisme ayant reçu un traitement adéquat dans un établissement de
santé.
Dénominateur. Nombre de cas de paludisme en service ambulatoire dont on estime qu’ils devraient
être traités dans un établissement de santé au moyen d’un antipaludique approprié.
Ce nombre provient des données de surveillance et repose sur la politique nationale de traitement. Si
le système d’information ne consigne pas le nombre de patients traités, on prendra comme numérateur
de substitution le nombre de CTA reçues ou administrées.
Espèces, localisation (district, zone couverte par un établissement de santé).
Mesurer la capacité du système de santé et du programme national de lutte antipaludique à donner
l’accès à un traitement antipaludique adéquat et à assurer l’administration de celui-ci pour tous les
malades se présentant dans un établissement de santé.
Le numérateur (nombre de patients traités) provient d’informations logistiques, et le dénominateur
(nombre de patients dont on estime qu’ils doivent être traités) provient de données de surveillance.
Indicateur/dénominateur de substitution. Nombre d’antipaludiques administrés; proviendrait des
dépôts de fournitures médicales au niveau du district, de la province, du pays et de leur système d’information.
1. Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010
2. Muir DA. « Anopheline mosquitoes : vector reproduction, life cycle and biotope ». In : Malaria :
Principles and Practice of Malariology Volume II (Wernsdorfer WH, McGregorl, eds). New York :
Churchill Livingstone, 1988, pp. 1045-1054.
Ventilation
Objectif
Recueil de
données
Références
Indicateur 7
Pourcentage de femmes enceintes fréquentant un service prénatal ayant reçu au
moins 2 doses de traitement préventif intermittent (TPI)
Numérateur et
dénominateur
Numérateur. Nombre de femmes enceintes recevant une deuxième dose de TPI.
Dénominateur. Nombre de femmes enceintes qui se sont rendues au moins à une consultation dans un
service de soins prénatals.
Localisation (district, zone couverte par un établissement de santé)
Répartition
Objectif
Recueil de
données
Références
Surveiller la couverture des femmes enceintes par un TPI adéquat. Au moins 80 % des femmes
enceintes fréquentant un service prénatal doivent recevoir au moins deux doses de TPI. Cet indicateur
est surtout utilisé dans les zones à forte transmission
Méthode : Systèmes de gestion de l’information.
Dans les dispensaires de soins prénatals. Fait partie des notifications mensuelles systématiques
d’informations logistiques fournies par les établissements de santé au district.
Cadre stratégique pour la prévention et la lutte contre le paludisme pendant la grossesse dans la
Région africaine. AFRO/MAL/04/01. 2004. Bureau régional de l’Afrique de l’OMS. Brazzaville.
Cadre pour la surveillance des progrès et l’évaluation des résultats et de l’impact. Genève, Organisation
mondiale de la Santé/Roll Back Malaria, 2000 (WHO/CDS/RBM/2000.25)
Indicateur 8
Pourcentage d’établissements de santé n’ayant pas eu de ruptures de stock
d’antipaludiques de première intention et de tests diagnostiques, par mois
Numérateur et
dénominateur
Numérateur. Nombre d’établissements de santé, dans une zone à risque de paludisme, n’ayant pas eu
de ruptures de stock d’antipaludiques de première intention (prévus par la politique nationale) et de
TDR en un mois.
Dénominateur. Nombre d’établissements de santé dans ces mêmes zones à risque qui déclarent des
cas de paludisme
Localisation (district, zone couverte par un établissement de santé), type de produits (antipaludiques,
TDR).
Observer la chaîne d’approvisionnement au niveau des établissements de santé et aider les
programmes à prendre des mesures dès qu’une rupture de stock est détectée. En effet, les
établissements de santé doivent bénéficier d’un approvisionnement continu (quotidien)
d’antipaludiques de première intention [CTA] et de TDR.
Données logistiques mensuelles systématiques des établissements de santé
Répartition
Objectif
Recueil de
données
Références
AN4
Cadre pour la surveillance des progrès et l’évaluation des résultats et de l’impact. Genève, Organisation
mondiale de la Santé/Roll Back Malaria, 2000 (WHO/CDS/RBM/2000.25)
147
Global Malaria Programme
Organisation Mondiale de la Santé
20 avenue Appia
1211 Genève 27
Suissez
E-mail: [email protected]
http://www.who.int/malaria/en/
ISBN 978 92 4 250397 5