Stress et Anxiété en période périnatale - soigner-le
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Stress et Anxiété en période périnatale Dr Michel MARON, CHRU, Lille DU Stress Anxiété, 2015 Découpage artificiel entre temps de la grossesse et temps du post-partum Continuité clinique entre périodes prénatale et postnatale (Continuité entre grossesse et naissance) La Période Périnatale Période allant de la conception jusqu'à la fin de la première année de vie de l'enfant La vie d'une femme, l'avenir d'un enfant, la trajectoire d'une famille Accès à la parentalité influence l’expression d’une fragilité psychique : Facteurs de risque Mise à contribution des capacités d’adaptation de la mère Naissance d’un Enfant Fragilité Psychique Fragilité psychique conditionne l’équilibre postnatal Conséquences sur les partenaires: développement de l’enfant Trouble maternel Facteurs environnementaux Facteurs génétiques Interactions précoces Troubles du développement Troubles de l’attachement Troubles émotionnels Facteurs physiologiques Facteurs propres au bébé Moment des troubles Rôle de l’environnement Grossesse et naissance une période à haut risque Troubles psychopathologiques Père + Mère Enfant Grossesse, naissance et post-partum comme temps de fragilité psychiatrique • Facteur de stress • Risque d’épisodes thymiques et anxieux • Une femme sur 6 déprimée, une femme sur 6 anxiété • Une femme sur 1000 : épisode psychotique aigu • Risque de décompensation de troubles antérieurs • Risque majoré d’hospitalisation dans le postpartum • Risque d ’admission en urgence x16 • Risque d ’épisode psychotique x 30 • 10 % des admissions en psychiatrie ont un enfant de moins d ’un an • Surtout dans le post-partum, donc après le retour à domicile • Premières complications du post-partum MATERNALITÉ : "Ensemble des processus psychoaffectifs qui se développent et s'intègrent chez la femme lors de la maternité." (Racamier, 1961) Bouleversements d’ordres psychiques physiques et sociaux remettant en cause les fonctionnements psychiques, sociaux, relationnel de la femme Grossesse et maternalité Changements corporels: menace sur le corps, état psychosomatique Mouvements hormonaux de grande envergure Remaniement et réactivation des conflits infantiles Changement du statut social: remaniements environnementaux Remaniement des identifications maternelles Transformation de l'identité personnelle: maturation psychoaffective Variation de l'état du Moi Vulnérabilité thymique MATERNALITÉ : ANXIÉTÉ ou PEUR ? Mythes • Toutes les femmes sont radieuses pendant la grossesse • Avoir un bébé peut sauver un couple • Les enfants sont condamnés à répéter les erreurs de leurs parents • La vie ne sera ps différente après la naissance • L’instinct maternel • L’attachement maternel • Le bébé moyen • Le parent parfait Une maman fragile … ? Dépression, Fragilité et post-partum précoce • Crise Biologique, Psychologique, Sociale: Étapes de ruptures, Constitution d’un nouvel équilibre • Fragilité biologique: Remaniements psychiques et physiques intenses – Crise hormonale hormones de la maternité / hormones de la féminité – Modifications immunitaires – Rythmes biologiques modifiés • Fragilité psychique – Sensibilité et sensibilisation inhérente à la période périnatale – Déroulement de la grossesse – Antécédents • Fragilité psychiatrique: – Facteurs de risque de décompensation dans le postpartum • Fragilité sociale: – Changements de fonctions – Renégociations des équilibres antérieurs – Rythmes sociaux modifiés Modifications de repères fondamentaux Adolescence Enfant Sécurité Liberté Grossesse Adulte Mère « Déroulement psychologique » de la grossesse 1er trimestre • Modification de la gamme émotionnelle, somatisations • Silence sur l’enfant désir de grossesse • Réaménagement avec sa mère (image intérieure) • Reconnaître sa mère à l’intérieur de soi (dette ) • Ambivalence pour l’acceptation de la grossesse • “ Je suis enceinte ” « Déroulement psychologique » de la grossesse 2ème trimestre • Concrétisation de la grossesse –“ Lune de miel ” –Perception des mouvements du fœtus est source d’une intense satisfaction –Remémorations infantiles moins abondantes • “ J’attends un enfant ” « Déroulement psychologique » de la grossesse 3ème trimestre • Processus de séparation • manifestations anxieuses –Appréhensions, craintes exprimées d’avoir un “ enfant anormal ” –Angoisses de mort pour soi ou l’enfant –Faire face à l ’enfant à venir • “ Nous attendons un enfant ” La Naissance Irruption de l'enfant réel Rupture d'avec l'état de complétude de la grossesse Deuil de l'enfant imaginaire Séparation physique, voire sentiment de morcellement ou d'éclatement Rupture d'avec le registre narcissique fusionnel antérieur Rencontre inquiétante avec l'enfant réel, copie décevante La Naissance Place des aînés et gestion de la famille Être à la hauteur Modifications des rythmes Modifications hormonales Perte de sommeil Blues du postpartum Regard des autres Zone verte Zone orange Zone rouge Contraintes Contraintes Contraintes Réactions de stress Réactions de stress Réactions de stress Stratégies inadaptées ou inefficaces ou dépassées Épuisement des stratégies Anxiété Dépression Activation de stratégies efficace Trouble anxieux gravidique • >15% des femmes enceintes (Bourgeois, 1998) • Surtout 1er et 3ème trimestre • Centré sur les risques pour le bébé, le déroulement et les répercussions de la grossesse, de la naissance (traitement ) • Symptomatologie proche de celle hors grossesse, • Somatisations plaintes excessives, hypochondrie, conversions Trouble anxieux gravidique • Bagedahl-Strindlund (1986): –36000 femmes –6% des femmes hospitalisées en service de psychiatrie dans les 20 semaines qui suivent un accouchement le sont pour trouble anxieux Caractéristiques des thèmes anxieux • Actualisation des thèmes anxieux, ruminations, anticipations, ou autres scénarios catastrophes • Orienté sur le déroulement de la grossesse, de l’accouchement, les craintes pour l’enfant à venir ou son avenir, les peurs devant une grossesse non désirée Trouble anxieux gravidique • Anxiété généralisée: 15% • Trouble panique: protection durant la grossesse, mais aggravation si pas de traitement pendant la grossesse • TOC: Déclenchement gravidique possible (39%) • Cas particulier de la tocophobie • Évitement (difficile) et réassurance • Prise en charge indispensable (conséquences ) Trouble anxieux gravidique • Anxiété gravidique répond le plus souvent aux critères de troubles de l’adaptation anxieux • Besoin de réassurance • 3ème trimestre: peur d’accoucher, peur de donner le jour à un enfant malformé, peur de ne pouvoir faire face aux besoins de l’enfant Trouble anxieux gravidique • Durable, tension permanente • envahissant; lutte active et conduites de réassurance (superstition, croyances, hygiène, alimentation, retour au domicile parental) • Interfère avec les activités • Manifestations psychiques et/ou somatiques (émergence de conflits, troubles de sommeil…) • Retentissement général • Caractère excessif TAG et période périnatale • 8,5 % durant le 3ème trimestre • 4 à 8 % après la naissance • Inquiétudes permanentes (santé, malformations, accouchement, avenir…) • Banalisation • Rôle de l’ambivalence • Préoccupations excessives et invalidantes • Antécédents et conditions de vie défavorisées ? Trouble panique et période périnatale • 40 à 60 % d’aggravation du trouble pendant la période périnatale • Relative protection pendant la grossesse ? • Risque d’aggravation après la naissance • Post-partum comme période à risuqe de débuter un trouble panique : 10 % • Coloration de la symptomatologie par le contexte • Multifactoriel – Fin de l’effet anxiolytique de la progestérone – Fin de l’hypoventilation et de la chute protectrice du CO2 – Modification des réponses du système sympathique TOC et période périnatale • • • • Aggravation d’un TOC 0,2 à 1,5 % en prénatal 2,5 à 4 % en postnatal Préoccupations centrées sur l’enfant, craintes de le blesser ou lui nuire • Exagération de préoccupations usuelles • Craintes obsédantes chez 50% des dépressions postnatales (différents des idées infanticides sans lutte anxieuse) TOC et période périnatale • Conséquences sur la relation maman-bébé majeures • 40 % des TOC chez la femme ont débutés pendant la période périnatale, 30 % dans le post-partum • Aggravation globale dans le post-partum • Attention à l’arrêt d’un traitement psychotrope pendant la grossesse • Attention au vécu de la prise d’un traitement pendant la grossesse Anxiété et naissance • Tocophobie –Fréquence variable –Jusqu’à 50% des femmes:peur de la douleur et/ou de la mutilation • Rôle des accouchement antérieurs –Accidents –Traumatisme –… Symptômes anxieux pendant la grossesse : femmes (n=270) vs. Hommes (n=273) Teixeira, 2009 Conséquence du stress sur le fœtus et le nouveau-né • Faible poids fœtal (Diego, 2006) • Rythme cardiaque fœtal modifié par les circonstances de la mère (Leader, 1992) • Sommeil calme du fœtus (Groome, 1995) Conséquence du stress et anxiété sur le fœtus/l’enfant • V. Glover, 2003: n>7000 –Perturbations du contrôle émotionnel et comportemental chez les enfants jusqu’à 7 ans quand anxiété maternelle objectivée à 18 et 32 semaines de grossesse • Zuckerman,1990 n=1123 –Relation entre difficultés dans petite enfance (moindre expression faciale positive, de vocalisations, moins consolable) et symptômes dépressifs maternels sont une partie d’une séquence qui débute avec la dépression gravidique Mécanismes des conséquences sur l’enfant: hypothèses • Psychologique: – Attachement insécure, perturbation postnatale en continuité avec prénatal – Investissement affectif du bébé – Manque de soutien maternel • Biologique – Augmentation Du CRF et hyperactivité HH – Réponse du cortisol au stress plus importante – Adaptation au stress au prix d’une vulnérabilité plus grande • Épigénétique Zone verte Zone orange Zone rouge Contraintes Contraintes Contraintes Réactions de stress Réactions de stress Réactions de stress Stratégies inadaptées ou inefficaces ou dépassées Épuisement des stratégies Anxiété Dépression Activation de stratégies efficace Prise en charge du stress et de l’anxiété en période périnatale • Spécificité de la période périnatale –Émotionnalité, labilité –Étape physiologique –Spécificité de la temporalité • Présence d’un enfant –Vivant ou décédé Période de grossesse: pistes pour la prise en charge • Ambivalence constructive • Réémergence de conflits et de l’histoire antérieure • Préparation de la rencontre avec le bébé • Crainte pour le bébé –Cause ou conséquence Postpartum: pistes pour la prise en charge • Les trois temps: –Responsabilité –Attachement –Détachement • Relation entre naissance et vie • Période à risque de décompensation • L’attachement Mythes • Toutes les femmes sont radieuses pendant la grossesse • Avoir un bébé peut sauver un couple • Les enfants sont condamnés à répéter les erreurs de leurs parents • La vie ne sera ps différente après la naissance • L’instinct maternel • L’attachement maternel • Le bébé moyen • Le parent parfait D’après Barnes L’attachement (1) • Indispensable à satisfaire pour un bon développement de la personnalité • Compétences plus fines déterminées de manière génétique, assimilable à des comportements instinctifs • Bébé: influences propres à son patrimoine génétique / échanges multiples entre lui et sa mère • Aptitude de la mère L’attachement (2) Fonction • Protection, sécurité et acquisition de par la mère de fonctions essentielles à la survie • Socialisation • Capacité d’individualisation/d’autonomisation L’attachement (3) Typologie de l’attachement • Attachement sécure • Attachement insécure • Attachement désorganisé • Développement prévisible ? • Exploration à partir d’un paradigme expérimental: « strange situation » (Ainsworth) Définition du psychotraumatisme • Vivre, être témoin ou confronté à un événement durant lequel des individus ont pu mourir, ou être très gravement blessés ou être menacé de mort ou de grave blessure, ou l’intégrité physique a pu être menacée • La réaction du sujet s’est traduite par une peur intense et un sentiment d’impuissance ou d’horreur Prise en charge PTSD en période périnatale Avant la grossesse Pendant l’accouchement Après l’accouchement Grossesse suivante • Relevé précis des événements actuels et antérieurs • Assurer une bonne information et une bonne communication Assurer un excellent contrôle des douleurs • Encourager la verbalisation de l’accouchement Rechercher une dépression post-natale • Relevé précis des événements Envisager une césarienne programmée D’après Reynolds, 1997 Naissance et psychotraumatisme • • • • • • • • Événements vécus comme imprévisibles Brutalité, menace de mort Douleur psychique ou physique Peur de mourir Peur de perdre l’enfant Culpabilité Absence de maîtrise Absence de représentation immédiate • Sentiment de peur, d’horreur et d’impuissance – Effet de surprise total – Douleur extrême – Expérience de mort imminente – Sensation de dépassement de soi, de perte de contrôle, AG Prise en charge PTSD en période périnatale Avant la grossesse Pendant l’accouchement Après l’accouchement Grossesse suivante • Relevé précis des événements actuels et antérieurs • Assurer une bonne information et une bonne communication Assurer un excellent contrôle des douleurs • Encourager la verbalisation de l’accouchement Rechercher une dépression post-natale • Relevé précis des événements Envisager une césarienne programmée D’après Reynolds, 1997 PEC Anxiété pendant la grossesse Prise en charge du trouble anxieux nouveau ou préexistant Spécifique Non pharmacologique Pharmacologique Prise en charge du contexte gravido-puerpéral Aménagements Antécédents Surveillance Aspect physiologique et pathologique Méthodes non médicamenteuses: moyens Méthodes centrées sur la mère Techniques de Relaxation Techniques à médiation corporelle Respiration, ici et maintenant Préparation à la naissance Gestion du stress Orientées sur la relation Représentation du bébé Haptonomie Le séjour en service de maternité UN PASSAGE Période de transition entre grossesse/naissance et retour à domicile Assurer une continuité et une cohérence entre pré et post Pas normatif Clotûrer la grossesse Mise en perspective de la nouvelle existence : poser les bases de la confiance de la mère dans ses capacités maternelles / commencer l’adoption du bébé et des nouvelles fonctions Quel est la durée optimale du séjour ? Anticiper = dès avant la naissance Des choses prévisibles : (maternité, domicile, bébé, soins, tâches …) Préparer la confrontation avec les changements pour Improviser ce qui ne peut être anticipé Identifier = dès avant la naissance Diagnostiquer précocement les troubles du post-partum (symptômes, signes de souffrance, anomalies psychiques et de la relation) Repérer les facteurs de risque Limiter les répercussions Identifier les ressources du système Postpartum: pistes pour la prise en charge • Les trois temps: –Responsabilité –Attachement –Détachement • Relation entre naissance et vie • Période à risque de décompensation • L’attachement Plan de naissance et anticipation du postpartum Mise en familiarité avec la naissance et le bébé Préparation matérielle Préparation de ce qui peut être anticiper Préparation de ce que dépend des parents Préparation du postpartum Dès avant la naissance Organiser les niveaux relationnels
