Un service régional de psychologie pour les patients cardiaques

Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque 7
Les orientations futures
Les membres du Groupe de travail sur l’accès aux soins
en matière de réadaptation cardiaque ont continué à tenir
des réunions pour rester informés après la soumission de la
proposition, à la suite de quoi ils ont récemment officialisé
le processus de groupe. En septembre 2007, le mandat
a été défini et le CRNB (Cardiac Rehab New Brunswick)
a été formé. Le CRNB est donc un corps professionnel
dédié à la prévention primaire et secondaire de la maladie
cardiovasculaire qui rend compte au Comité consultatif
cardiaque du Nouveau‑Brunswick. Les membres du CRNB
seront des chefs de file dans l’avancement progressif de la
réadaptation cardiaque de la province. Les pratiques de prise
en charge individuelle novatrices, les programmes d’exercice
à domicile, les applications de télésanté et les applications
Web, de même que les processus de prise en charge
autonome par le patient sont au nombre des stratégies en
développement.
Comme le mentionnent les Directives canadiennes pour
la réadaptation cardiaque et la prévention de la maladie
cardiovasculaire, la réadaptation cardiaque est perçue
comme un modèle de prise en charge de maladie chronique
progressive2 . Par conséquent, une éducation professionnelle
interdisciplinaire utilisant comme modèle une réadaptation
cardiaque individuelle intégrant une prise en charge par le
patient lui‑même au moyen de méthodes comportementales,
faite sous accompagnement, est prioritaire.
Résumé
Étant donné qu’aujourd’hui la durée d’hospitalisation est plus
courte, les besoins des patients atteints de MCV ne peuvent
être satisfaits uniquement par les soins aigus. Pour réduire la
mortalité, la morbidité et les taux de ré‑admission, tout en
améliorant la qualité de vie des personnes atteintes de MCV
au Nouveau‑Brunswick, une démarche interdisciplinaire
coordonnée s’impose. Tout en étant efficaces, les services
de réadaptation cardiaque constituent des moyens efficients
de fournir des soins permettant de stabiliser et de réduire
au minimum la progression des maladies athéroscléreuses.
Au Nouveau‑Brunswick, le besoin d’étendre la réadaptation
comme modèle de soins permanent est confirmé par le fait
qu’à peine 12 % des patients admissibles ont pu avoir accès
au programme en 2006.
Bien que les régions socio‑sanitaires se distinguent quant
à leur capacité d’offrir des services de réadaptation cardiaque
externes, il est important de savoir que la réadaptation
cardiaque est maintenant reconnue comme une norme de
soins au Nouveau‑Brunswick. Même s’il reste des lacunes
à combler, les stratégies en cours de développement par les
régies régionales en santé en collaboration avec le CRNB, le
Comité consultatif cardiaque du Nouveau‑Brunswick et le
ministère de la Santé amélioreront l’accès aux soins pour les
patients cardiaques. Gardez‑vous informés de nos progrès.
Le Nouveau‑Brunswick est assurément une province qui va
de l’avant!
Références :
1. Provincial & Health Region Data Table: Survey of findings in the
Canadian Cardiology Atlas (2006). Données récupérées le 18 décembre
2006 sur www.ccort.ca.
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Refining the Art. Second Edition. Canadian Association of Cardiac
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rehabilitation. Canadian Journal of Cardiology 2006;22(11). For the
Canadian Cardiology Society Access to Care Working Group.
Un service régional de psychologie pour les patients
cardiaques inscrits à un programme de réadaptation
cardiaque
George T. Kaoukis, Ph. D., Service de psychologie cardiaque, St. Boniface General Hospital et
Winnipeg Regional Health Authority
De plus en plus de recherches montrent l’importance d’intégrer des interventions psychologiques en réadap‑
tation cardiaque. Les états émotifs négatifs comme le stress,
l’anxiété, la dépression et la colère ont été liés au processus
pathophysiologique associé à l’apparition et à la progression
de la maladie cardiovasculaire1‑3. On a aussi démontré qu’ils
avaient un impact direct sur les facteurs de risque cardiaque
courants, de même que sur certains précurseurs pathologiques
comme la diminution de la variabilité de la fréquence
cardiaque, l’altération de la récupération hémodynamique
et l’augmentation de l’agrégation plaquettaire. Ils ont
également une influence indirecte sur ces facteurs par leurs
liens avec une mauvaise hygiène de vie et une inobservance
des recommandations thérapeutiques. Par ailleurs, les
émotions négatives ont été associées à un risque accru de
subir une première manifestation cardiaque ou une récidive,

8 Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque
de même que de mourir de cause cardiaque4‑6. Enfin, ce
risque augmente souvent en fonction de l’intensité de la
détresse.
Un nombre important de patients cardiaques éprouvent
des problèmes d’adaptation cliniquement importants à la
suite de leur accident cardiaque, qui les exposent encore
davantage à une évolution médicale peu favorable et à un
taux accru de morbidité et de mortalité cardiaques7. Jusqu’à
25 % des patients cardiaques connaissent une dépression
clinique et jusqu’à un tiers peut souffrir de troubles anxieux.
Les conflits conjugaux et une plus grande irritabilité
sont également au nombre des problèmes fréquents. La
recherche a montré que le fait d’intégrer des interventions
psychologiques aux programmes de réadaptation cardiaque
en vue de gérer ces problèmes a une incidence positive sur
les facteurs de risque médicaux du patient cardiaque et sur
l’observance des traitements et des nouvelles habitudes
de vie. Cela favorise aussi le retour au niveau antérieur de
fonctionnement psychosocial et de qualité de vie. Qui plus
est, toutes ces améliorations sont supérieures à ce que l’on
pourrait espérer d’une réadaptation cardiaque classique8,9. De
plus, un certain nombre d’études ont montré que l’association
de telles interventions aux soins cardiaques standard pouvait
réduire le risque de morbidité et de mortalité cardiaques dans
les années suivant une manifestation cardiaque. Toutefois, il
faut souligner que les résultats sont contradictoires en ce qui
a trait à ces paramètres médicaux directs10.
Toutes ces recherches ont amené les cardiologues à
préconiser le dépistage de l’anxiété et de la dépression
chez les patients cardiaques et l’intégration du traitement
de ces troubles dans une prise en charge globale du
patient cardiaque1. De même, les Directives canadiennes
pour la réadaptation cardiaque et la prévention de la
maladie cardiovasculaire indiquent comment procéder à
l’évaluation de ces facteurs chez les patients qui participent
à un programme de réadaptation cardiaque et comment les
traiter de façon appropriée avec des méthodes de médecine
factuelle11.
En 2002, le Clinical Health Psychology Program (CHPP)
de la Winnipeg Regional Health Authority (WRHA), en
collaboration avec les deux centres de réadaptation cardiaque
de la région de Winnipeg, soit le Wellness Institute du Seven
Oaks General Hospital et le Manitoba Cardiac Institute (Reh‑
Fit Centre), ont mis au point une démarche de dépistage
psychologique et un programme de traitement pour les
patients cardiaques inscrits à un programme de réadaptation
cardiaque. Les deux centres de réadaptation offraient un
programme éducatif de 4 mois incluant des instructions en
matière d’alimentation, d’exercice et de gestion du stress, de
même que de l’information sur la maladie cardiovasculaire
avec des séances d’exercice supervisées. Ces services ont
été offerts à environ 900 patients par an et couvraient les
régions de Winnipeg, de l’est du Manitoba et du nord‑
ouest de l’Ontario. Le CHPP de la WRHA disposait d’un
service de psychologie cardiaque offrant des interventions
psychologiques aux patients ayant subi un IM et un pontage
coronarien, de même qu’à d’autres types de patients
cardiaques. À la suite de cette collaboration, le Service
de psychologie cardiaque basé au St. Boniface General
Hospital de Winnipeg a entrepris des cliniques externes
hebdomadaires dans 2 centres de réadaptation cardiaque en
intégrant des interventions psychologiques dans les activités
du programme de réadaptation cardiaque des centres.
L’ensemble des coûts des services psychologiques offerts par
ces cliniques est couvert par le système d’assurance maladie
provincial.
Figure 1. Démarche de dépistage pour les patients entrant
en réadaptation cardiaque
La démarche de dépistage psychologique (figure 1) consiste
à faire passer le questionnaire sur la dépression de Beck (Beck
Depression Inventory) (BDI‑2)12 et le questionnaire abrégé
Brief Symptom Inventory13 (BSI) à tous les patients cardiaques
inscrits au programme de réadaptation cardiaque dans l’un
ou l’autre centre. La recherche basée sur l’utilisation du BDI
a en effet fait ressortir une corrélation entre le score obtenu
au BDI et la capacité de survie des patients après un IM4.
Les questionnaires sont posés aux patients par le personnel
infirmier ou par d’autres professionnels de la santé de l’équipe
lors du premier jour des séances de réadaptation cardiaque au
centre. Les scores sont enregistrés électroniquement et une
analyse préliminaire est effectuée pour repérer les patients
exposés à des problèmes d’adaptation psychologique. Les
critères servant à déterminer les risques psychologiques
comprennent des données psychométriques et/ou la
confirmation par le patient de pensées suicidaires (tableau
1). Un psychologue du Service de psychologie cardiaque
examine les données psychométriques (incluant les scores
des domaines du BSI) et démographiques sur les personnes
jugées à risque et rédige un rapport de triage. Ce rapport,
qui précise le degré de priorité du suivi psychologique des
patients, est soumis aux centres. Tous les patients jugés « à
Dépistage au
moyen du BDI
et du BSI
Le patient répond
aux critères de
triage d’évaluation
Le patient
ne répond pas aux
critères
Entretien
diagnostique
Demande de
consultation par le
personnel ou par
le patient

Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque 9
risque » obtiennent un rendez‑vous avec le psychologue en
fonction des recommandations présentées dans le rapport
de triage. Les patients peuvent également être adressés au
psychologue par le personnel infirmier en réadaptation
cardiaque en fonction des observations faites sur le patient ou
en réponse à une demande du patient lui‑même de voir un
psychologue. Quand le patient est à l’origine de la demande,
le personnel en réadaptation cardiaque l’informe que sa
consultation ne concernera que les aspects directement liés à
son problème cardiaque et que les autres problèmes devront
être réglés au moyen des ressources communautaires. Les
patients sont renseignés sur ces ressources et sont aidés pour
être mis en communication avec ces services.
Tableau 1. Critères de dépistage pour repérer les patients
« à risque »
L’un ou l’autre des critères suivants
1. Le patient déclare avoir des idées suicidaires (9 au BDI et/ou
9 au BSI)
2. BDI ≥ 20
3. BSI – échelle de gravité des symptômes (GSI) ≥ score total
de 64
4. 2 sous‑domaines du BSI ≥ score total de 64
La séance de suivi avec le psychologue est un entretien
de 60 à 85 minutes qui consiste à revoir les données
obtenues lors du dépistage avec le patient, à obtenir
son consentement, à mettre au point une impression
diagnostique appuyée sur les critères du DSM (Diagnostic
and Statistical Manual for Mental Disorders) et à fournir au
patient un plan thérapeutique. Le plan de traitement met en
relief les stratégies visant à régler la détresse psychologique,
les problèmes quant à l’observance des recommandations
sur l’adoption de nouvelles habitudes de vie, et les aspects
permettant de revenir au mode de fonctionnement
psychosocial antérieur.
L’analyse de données, obtenues lors du dépistage
ayant eu lieu de l’automne 2002 à la fin de l’année 2003
(n = 1 154), indique qu’environ 29 % des patients inscrits
en réadaptation cardiaque dans l’un des deux centres
répondaient aux critères de risque psychologiques14. Plus
précisément, entre 250 et 300 participants au programme
de réadaptation cardiaque sur le territoire de Winnipeg
souffraient d’un taux de détresse psychologique important
nécessitant une intervention psychologique. Cela concorde
avec les résultats rapportés dans la littérature sur les séquelles
psychologiques de la maladie cardiovasculaire7. Dans
l’analyse mentionnée ci‑dessus, les patients à risque avaient
davantage tendance à recevoir un diagnostic de trouble
d’adaptation ou de dépression majeure. En tout, 22 % des
personnes de ce groupe ont déclaré avoir eu des pensées
suicidaires et 53 % suivaient un traitement médicamenteux
ou ont été évaluées comme requérant un tel traitement
pour soigner leurs problèmes psychologiques. Seulement
4 % des patients avaient échafaudé un plan précis ou
avaient l’intention de se nuire. Néanmoins, la prévalence
des pensées suicidaires retrouvée dans ce groupe a amené
les 2 centres de réadaptation, de concert avec le Service de
psychologie cardiaque, a établir un protocole précis pour
répondre aux différents niveaux de risque de se mettre en
danger ou de mettre en danger les autres. Les patients les
plus exposés, comparativement à ceux qui ne répondaient
pas aux critères de risque, étaient par ailleurs plus jeunes
(52 % vs 40 % < 60 ans) et plus susceptibles d’avoir des
antécédents psychiatriques personnels ou familiaux (48 %
vs 18 % et 31 % vs 20 %, respectivement). En outre, ils
se distinguaient par leur attitude face aux changements des
habitudes de vie. Plus précisément, ils étaient moins efficaces
dans leur autonomie à adopter de nouvelles habitudes
alimentaires, à augmenter leur degré d’activité physique et
à perdre du poids. Ces patients avaient également tendance
à se trouver aux stades de réflexion et de préparation plutôt
qu’aux stades d’action et de maintien décisionnel dans leur
démarche de changement de comportement15.
Une démarche thérapeutique par étapes est suivie (figure
2) pour les patients qui ont besoin d’une intervention
psychologique. Les patients dont le degré de détresse est jugé
léger reçoivent la formule de traitement de base qui comprend
2 séances de groupe de 3 heures sur la façon d’utiliser des
méthodes de thérapie cognitivo‑comportementale (TCC)
pour soigner le stress et la dépression et une formation en
relaxation (tableaux 2 et 3), respectivement, ainsi qu’un
rendez‑vous de suivi avec le psychologue. Les séances,
animées par le psychologue, ont lieu mensuellement et
s’accompagnent de brochures détaillées sur les méthodes de
TCC. Les patients affichant un degré de détresse modéré et
ceux qui ne répondent pas à l’intervention initiale reçoivent
3 séances individuelles de TCC en plus de la formule de
traitement de base pour répondre à leur maladie et à leurs
difficultés concernant l’adoption de nouvelles habitudes de
vie. Les séances individuelles sont élaborées et adaptées en
fonction des stratégies présentées aux patients au cours des
séances de groupe. On peut aussi envisager la possibilité
d’offrir aux patients souffrant d’un degré modéré de détresse
des services spécialisés proposés par le CHPP de la WRHA
(p. ex., groupes sur la dépression, sur divers troubles
d’anxiété et sur l’insomnie), un cours prolongé de TCC
au Service de réadaptation cardiaque, de même que des
ressources communautaires s’ils ne répondent pas de façon
satisfaisante à la première série de traitement. Les séances

10 Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque
de traitement individuelles de TCC sont menées dans les
centres de réadaptation cardiaque, tandis que les services
spécialisés sont offerts dans différents hôpitaux de la région
de Winnipeg. Enfin, les patients aux prises avec un degré
élevé de détresse bénéficient d’une intervention de crise
sur place et de la formule de base de traitement, puis sont
adressés au Service de psychologie cardiaque du St. Boniface
General Hospital pour recevoir une TCC plus approfondie
(6 à 8 séances) afin de corriger leurs problèmes d’adaptation.
Ils sont souvent mis en relation avec d’autres groupes
spécialisés du CHPP et de la collectivité. Une médication
psychotrope est souvent recommandée pour ces personnes.
Figure 2. Traitement par étapes pour les personnes
repérées comme étant « à risque »
*PPC = Programme de psychologie clinique
Tableau 2. Composantes de la TCC lors des séances de
gestion du stress et de la dépression
Information sur la relation
entre l’esprit et le corps
Promotion de la priorisation
de soi
Autosurveillance Apprentissage d’un
comportement optimiste
Stratégies de base
d’autogestion de la santé
Restructuration cognitive
Conseils d’activation
comportementale
Renforcement du soutien social
Fixation d’objectifs Renforcement de l’autonomie
Tableau 3. Méthodes de diminution du stress
Respiration abdominale Techniques de visualisation
Relaxation musculaire
graduelle
Techniques mixtes
Entraînement autogène Stratégies d’hygiène de sommeil
Bien qu’on ne dispose pas d’évaluations comparatives sur
l’efficacité de ce programme de traitement psychologique,
certaines données laissent penser qu’il pourrait soulager
la détresse psychologique des personnes participant au
programme de réadaptation cardiaque14. Les analyses
préliminaires effectuées sur un sous‑groupe de 467 patients à
risque ont démontré une diminution de 57 % de leurs scores
moyens au BDI‑2 durant le traitement (figure 3). L’ampleur
de cette diminution n’est pas statistiquement significative
(p < 0,001); par contre, elle fait entrer ces personnes dans
une fourchette du BDI qui s’accompagne d’une réduction
des taux de mortalité et de morbidité cardiaques4. De
même, ces patients ont montré une amélioration de 62, 46
et 24 % du fonctionnement de leur rôle émotionnel, de leur
fonctionnement social et de leur score à l’échelle de santé
mentale SF‑3616, respectivement. Par ailleurs, les patients ont
montré une très grande satisfaction quant à la façon dont les
séances de TCC avaient répondu à leurs attentes et à leurs
objectifs d’apprentissage. En tout, 89 % des personnes qui
ont assisté à ces séances ont accordé la note « excellente » ou
« très bonne » à cet égard. La réussite de ces séances se reflète
également par le fait que les participants au programme de
réadaptation cardiaque qui n’entraient pas dans la catégorie
à risque voulaient également y participer. Par conséquent,
tous les patients inscrits en réadaptation cardiaque dans l’un
ou l’autre des deux centres ont maintenant la possibilité
d’assister à ces réunions. De plus, les cours de gestion du
stress intégrés dans le programme de réadaptation cardiaque
globale ont incorporé une partie des concepts et des
techniques des séances dans leurs guides d’instruction.
Figure 3. Scores pré et post-thérapeutiques au BDI des
patients exposés à un risque psychologique (n = 467)
En résumé, la WRHA, de concert avec les deux centres de
réadaptation cardiaque de la région, a mis au point un service
de psychologie qui est intégré au processus de réadaptation
cardiaque et qui dessert un nombre relativement important
de patients chaque année. Le volume de patients desservis
a nécessité le recours à des techniques de dépistage et de
traitement capables de répondre aux besoins psychologiques
de cette population tout en faisant une utilisation optimale
des ressources. Cela comprend l’adoption de méthodes de
dépistage algorithmiques et informatisées, des protocoles de
triage, une formule de séances de TCC pouvant accueillir
30 personnes à la fois, et une démarche thérapeutique par
étapes répondant aux besoins variés des patients cardiaques
qui éprouvent des difficultés d’adaptation à la suite de leur
accident cardiaque. Il reste encore à vérifier si l’ajout du service
psychologique au programme de réadaptation cardiaque
Léger
Modéré
Grave
Stress non
lié à la MCV
Séance de
TCC en groupe
(6 heures)
Séance de
TCC en groupe
(6 heures)
Séance de
TCC en groupe
(6 heures)
Séance de
TCC en groupe
(6 heures)
Séance
de suivi
individuelle
Séance
de suivi
individuelle
Séance
de suivi
individuelle
3 séances
de TCC
individuelles
6 à 8 séances
de TCC
individuelles
Cliniques
spécialisées
en PPC*
Ressources
communautaires
Degré de détresse d'après Options thérapeutiques
l'entretien diagnostique
Préthérapeutique
16,1
6,88
20 –
15 –
10 –
5 –
0 –
Post-thérapeutique
Scores au BDI

Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque 11
permet d’améliorer de façon indépendante l’issue médicale
et physique des patients cardiaques. De même, il faudra
aussi déterminer si les retombées positives des interventions
psychologiques sur l’état émotionnel des patients participant
au programme de réadaptation cardiaque se traduisent par
une amélioration de l’observance des nouvelles habitudes
de vie recommandées. Enfin, les aidants qui s’occupent
de patients cardiaques constituent un groupe relativement
négligé qui souffre pourtant de nombreux problèmes de
stress17. On a constaté que leurs difficultés d’adaptation à
l’accident cardiaque subi par leur compagnon avaient des
répercussions négatives sur la récupération de celui‑ci.
Par conséquent, le Service de psychologie cardiaque met
actuellement au point un programme de groupe de trois
séances pour les aidants de patients cardiaques visant à
répondre à ces besoins de soins non comblés.
Références :
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La dépression et l’inflammation dans la maladie
coronarienne
Gregory E. Miller, Ph. D., Département de psychologie, University of British Columbia
La maladie coronarienne s’accompagne souvent de symptômes de dépression. Des données récentes
montrent que 17 à 27 % des patients atteints de maladie
coronarienne souffrent également d’une dépression majeure
comorbide et qu’un nombre au moins tout aussi élevé éprouve
des symptômes dépressifs subsyndromiques1. Les symptômes
dépressifs diminuent beaucoup la qualité de vie des patients
coronariens2 et semblent aussi contribuer à de mauvais
résultats médicaux. Les patients qui sont déprimés à la suite
d’un infarctus du myocarde, par exemple, ont un risque 2
ou 3 fois plus élevé de morbidité et de mortalité cardiaques
que ceux qui ne le sont pas3,4. Dans certaines études, la portée
pronostique de cet effet s’est montrée similaire à celle d’un
dysfonctionnement ventriculaire gauche ou d’un infarctus du
myocarde précédent5,6. On a aussi rapporté des taux élevés de
maladie coronarienne chez les adultes initialement en bonne
santé qui éprouvaient des symptômes dépressifs7. Ainsi, un
projet de 27 ans a révélé que les sujets qui rapportaient un
taux élevé de symptômes dépressifs au départ étaient 1,6 fois
plus susceptibles de subir une cardiopathie ischémique,
indépendamment d’une vaste gamme de facteurs de risque
courants8.
Les chercheurs ont proposé un certain nombre
d’explications mécanistes à ces phénomènes. L’échantillon