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INTRODUCTION
Le pharmacien d’officine est un interlocuteur privilégié de la femme
pendant les neuf mois de sa grossesse. Son rôle commence tôt, le plus souvent
dès le diagnostic. L’implication du pharmacien perdure tout au long de la
grossesse grâce à ses connaissances sur les médicaments et les pathologies bien
sûr, mais aussi grâce aux conseils sur l’hygiène de vie qu’il peut donner.
Nous traiterons tout d’abord quelques généralités sur la grossesse en
commençant par le rôle du pharmacien lors du diagnostic, les modifications
physiologiques qui apparaissent tout au long de la grossesse ainsi que les
conseils que peut donner le pharmacien sur la nutrition, l’exercice physique et
les voyages. Enfin nous détaillerons les conséquences de la prise de
xénobiotiques sur le déroulement de la grossesse et le développement du fœtus
et nous dresserons une liste de connaissances à avoir et de conseils à donner en
cas de pathologie pendant la grossesse.
L’objectif global de ce travail reste avant tout de lister les principaux
conseils officinaux à la femme enceinte, étayés et éclairés sur la base de
connaissances pathologiques et thérapeutiques sans cesse réactualisées. Il est
important de valoriser « l’Espace Santé » que représente l’officine, les questions
autour de la grossesse en est un principal indicateur.
1
Partie I. Généralités sur la
grossesse
2
Chapitre I. Diagnostic de la grossesse
1. LES TESTS DE GROSSESSE VENDUS EN PHARMACIE
L’achat d’un test de grossesse traduit le besoin urgent pour une femme de
savoir si elle est enceinte ou pas. La grande facilité d’emploi, le seuil de
détection très bas et la détection spécifique de la ßHCG font que ces tests sont
d’une fiabilité optimale. Ce moment, parfois angoissant, fait que un conseil bien
conduit peut aider à engager un dialogue constructif pour la suite.
Les tests vendus en pharmacie sont tous basés sur des méthodes semiquantitatives de dosage de l’hormone chorionique gonadotrophique (HCG).
Cette hormone d’origine placentaire est détectée dans les urines de la femme.
Les tests utilisent la technique immunoenzymatique ELISA (Enzyme Linked
Sorbent Assay) encore nommée « test sandwich » qui consiste à prendre en
sandwich l’HCG entre deux anticorps anti-ßHCG. Après une migration par
chromatographie, la détection qualitative de l’HCG se fait grâce à la coloration
par l’anticorps monoclonal marqué. Lorsque le taux d’HCG est inférieur au seuil
de sensibilité du test (20, 25, 50 UI/l), la réaction sandwich ne se produit pas et
l’anticorps marqué n’est immobilisé que sur la ligne de contrôle (point ou trait
coloré servant de témoin). [1]
La plupart des tests se présentent sous forme de stick ou bâtonnet, muni
d’une tige absorbante et d’une fenêtre de lecture avec témoin. Leur mode
d’emploi est simple car il suffit de placer la tige absorbante sous le flux d’urine
puis remettre le capuchon protecteur sur cette tige pour que la réaction se mette
en route. La sensibilité des tests permet de les utiliser dès la date présumée des
règles. En cas de cycles irréguliers, il est préférable de prendre comme base le
cycle le plus long et d’y rajouter un jour. [1]
3
La plupart des tests peuvent se faire à n’importe quel moment de la
journée. Cependant les urines du matin sont plus concentrées en ßHCG, surtout
si la femme boit en quantité limitée la veille au soir.
Lecture du résultat :
• Résultat négatif : Seule la fenêtre témoin se colore. L’HCG n’a pas pu
être détectée. La femme n’est pas enceinte ou le test a été fait trop précocement.
Il faudrait refaire à nouveau le test quelques jours plus tard ; si le résultat est à
nouveau négatif avec une aménorrhée persistante, conseiller de consulter un
médecin.
• Positif : Les deux fenêtres se colorent. La femme est enceinte. La
grossesse devra être confirmée par un médecin.
2. LES PREMIERS SIGNES DE LA GROSSESSE
Ces signes sont souvent évocateurs d’une grossesse débutante, sans qu’ils
soient tous automatiques. Le premier signe est l’aménorrhée, révélatrice de la
grossesse si la femme est habituellement bien réglée. Ce n’est pas le cas si la
date des dernières règles n’est pas connue avec précision, si les cycles sont
irréguliers ou si la grossesse intervient après la prise d’une contraception orale
ou après une période d’aménorrhée. D’autres signes sont précoces, tels des
troubles digestifs (nausées, vomissements, salivation importante), une
hypersomnie, une tension mammaire et une hyperpigmentation des aréoles. [2]
3. DETERMINATION DU TERME DE LA GROSSESSE
La détermination de la date présumée du début de la grossesse est
essentielle lors du premier examen prénatal chez le médecin. Elle permet le
calcul de l’âge gestationnel, qui s’exprime en semaines d’aménorrhée révolues
(SA), à partir du premier jour des dernières règles normales.
4
Il existe plusieurs méthodes pour calculer le terme de la grossesse :
• A partir du jour de l’ovulation, il est de 270 jours ou 38 SA+5 jours ou 9
mois. [3]
• A partir du premier jour des dernières règles, il est de 284 jours
d’aménorrhée ou 40 SA+ 4 jours ou on ajoute 10 jours à la date des dernières
règles et on retranche 3 mois. [3]
Si la date des dernières règles n’est pas connue avec précision le médecin
emploie l’échographie pour la détermination du terme. A six semaines
d’aménorrhée révolues, l’échographie est encore peu précise. De six à douze
SA, la précision est de trois jours. Après douze SA, la précision est de cinq jours
et de sept jours après vingt -deux SA. [3]
5
Chapitre II. Modifications de l'organisme maternel au
cours de la grossesse
1. INTRODUCTION
Les modifications de l’organisme maternel au cours de la grossesse
concourent toutes à permettre le développement du produit de la conception ; les
principales fonctions de l’organisme maternel travaillent à un niveau plus
important.
La connaissance des modifications est indispensable à la surveillance de la
grossesse normale, comme à celle des pathologies chroniques présentées par la
femme. [4]
2. SYSTEME CIRCULATOIRE
2.1. Modifications cardiovasculaires
2.1.1. Débit cardiaque
Le débit cardiaque augmente rapidement, dès le premier trimestre,
d’environ 20 %. Cette augmentation atteint 40 % vers la fin du sixième mois
puis le débit cardiaque augmente légèrement ou reste stable, aux alentours de
6 L/min. En décubitus dorsal, la compression de la veine cave par l’utérus
gravide diminue le retour veineux ainsi que le débit cardiaque.
Le débit cardiaque augmente par une inflation de ses deux composantes. Le
volume d’éjection systolique s’accroît progressivement de 10 à 15 mL tout au
long de la grossesse. La fréquence cardiaque s’accélère de 10 à
15 battements/min et se trouve peu influencée par le décubitus [5]. La
contractilité myocardique est également accrue [6]. Au cours des grossesses
gémellaires, l’augmentation est plus importante [7].
6
Sur le plan anatomique, on observe une augmentation adaptée de la masse
ventriculaire gauche. Le travail cardiaque, fonction du débit cardiaque, est ainsi
augmenté dès le début de la grossesse. [4]
2.1.2. Pressions intravasculaires
a. Pression artérielle
La pression artérielle diminue précocement, de manière progressive,
pendant le premier trimestre. Elle demeure stable au deuxième trimestre puis
elle remonte pour retrouver les chiffres tensionnels antérieurs dans les dernières
semaines de la gestation [8].
Cette diminution, qui se produit alors que la volémie et le débit cardiaque
augmentent, est liée à une diminution considérable (de 33 % environ) des
résistances vasculaires artérielles périphériques [9, 10].
b. Pression artérielle pulmonaire
Elle reste inchangée car les résistances pulmonaires vasculaires diminuent
et le lit vasculaire augmente [11].
c. Pression veineuse
La pression veineuse dans l’oreillette droite n’est pas modifiée pendant la
grossesse. En revanche, elle est augmentée au niveau des membres inférieurs du
fait de la gêne au retour veineux entraînée par la compression de la veine cave
par l’utérus gravide [5].
2.1.3. Facteurs
responsables
des
modifications
hémodynamiques
Ces modifications sont constatées très tôt, avant même que le placenta
réalise l’équivalent d’une fistule artérioveineuse et avant que les besoins
métaboliques fœtaux soient importants. Elles sont probablement liées aux
variations hormonales [12].
7
Les oestrogènes augmentent la fréquence cardiaque, le débit cardiaque et
les débits circulatoires. Ils augmentent également la contractilité du myocarde
par un effet inotrope positif. La progestérone entraîne un relâchement veineux,
une augmentation du lit vasculaire et une rétention hydrique. [4]
2.2. Volume sanguin
2.2.1. Volume plasmatique
Il s’accroît régulièrement de 5 à 9 semaines d’aménorrhée (SA) jusqu’à
32 SA, puis reste stable ; au cours de la première grossesse, l’accroissement est
de 1250 mL sur le niveau moyen hors grossesse de 2600 mL, soit une
augmentation au troisième trimestre de 30 à 40 % au-dessus des valeurs
prégravidiques. L’augmentation du volume plasmatique est indépendante du
volume plasmatique prégravidique. Elle est en partie corrélée au poids du fœtus.
Les patientes présentant des grossesses multiples ont une augmentation
plus importante du volume plasmatique. Dans les gémellaires, l’augmentation
est en moyenne de 1960 mL ; dans les quelques grossesses triples étudiées, elle
est de 2400 mL. La valeur obtenue chez une mère de quadruplés, était de
2400 mL à 34 SA [7].
Enfin, chez les multipares, l’augmentation est un peu plus importante, de
250 mL environ. [4]
2.2.2. Masse érythrocytaire
L’accroissement en est progressif entre la fin du premier trimestre et le
terme. L’importance de cet accroissement est influencée par un traitement
martial. On peut admettre qu’en moyenne, la masse érythrocytaire est de
1400 mL avant la grossesse. En l’absence de supplémentation en fer,
l’augmentation est de 240 mL (18 %), et en présence d’un apport martial, de
400 mL (30 %). Cette augmentation est proportionnellement moins importante
que celle du volume plasmatique, ce qui entraîne une hémodilution relative et
explique « l’anémie physiologique de la grossesse » [13, 14].
8
2.2.3. Bénéfice de l’hypervolémie de la grossesse
L’hypervolémie par elle-même a pour avantage de limiter les conséquences
d’une hémorragie lors de l’accouchement. Elle protège également la mère contre
l’hypotension, au dernier trimestre, lorsqu’une séquestration importante de sang
peut survenir dans la partie inférieure du corps. [4]
Par ailleurs, l’accroissement de la masse érythrocytaire couvre le besoin
supplémentaire en oxygène. [4]
L’hypervolémie est nécessaire à l’augmentation du débit cardiaque. Une
grande partie de cette masse supplémentaire est destinée à la peau et aux reins
[7, 12]. La circulation cutanée assure l’élimination de la chaleur créée par
l’augmentation du métabolisme de base de 20 %. Enfin, l’hémodilution relative
est responsable d’une diminution de la viscosité sanguine, ce qui favorise la
diminution des résistances circulatoires et diminue le travail cardiaque.
2.3. Composition du sang
2.3.1. Globules rouges
Le nombre des globules rouges (GR) baisse avec l’hémodilution : une
chute de 4,2 à 3,8 millions (M) est assez habituelle. [4]
L’hématocrite baisse parallèlement au compte des GR, avec une moyenne
allant depuis 0,40-0,42 jusqu’à un minimum à 0,31-0,34. Cette valeur peut être
légèrement augmentée avec une supplémentation martiale. La concentration en
hémoglobine varie de la même manière. Des taux de 10,5 g/dL peuvent
s’observer chez les patientes non carencées en fer [13, 14]. Le taux le plus bas
s’observe vers 34 SA, lorsque l’expansion plasmatique est maximale, puis on
peut avoir une augmentation relative, d’environ 0,5 g/dL, à ne pas confondre
avec une hémoconcentration débutante.
La concentration hémoglobinique moyenne change relativement peu au
cours de la grossesse. Le volume globulaire moyen varie peu (variation de
9
l’ordre de 4 fL (femtolitres), soit 5 % environ). Une microcytose est assez
fréquente ; elle traduirait un déficit martial. [4]
Sur le plan qualitatif, l’alcalose respiratoire maternelle tend à augmenter
l’affinité
de
l’hémoglobine
pour
l’oxygène.
Une
augmentation
du
2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG) facilite la libération d’oxygène au fœtus et
aux tissus maternels. L’activité des enzymes érythrocytaires n’est pas
significativement modifiée. [4]
2.3.2. Leucocytes
Le taux des polynucléaires neutrophiles augmente depuis le 45 e jour de la
grossesse jusqu’à 30 SA, puis reste en plateau [13]. Le taux moyen de globules
blancs est d’environ 9000/dL, avec un taux de neutrophiles de 6500 environ. A
l’entrée en travail, le nombre augmente et pourrait atteindre jusqu’à 40000
éléments pour des grossesses normales. Le retour à la normale s’effectue en 6
jours, dans le post-partum. Une femme enceinte normale peut compter jusqu’à
3 % de myélocytes ou de métamyélocytes.
Les activités des leucocytes sont accrues pendant la grossesse. La
phosphatase alcaline leucocytaire augmente pour être maximale au troisième
trimestre, diminuer quelques jours avant l’accouchement puis augmenter
nettement au cours du travail. Le retour aux valeurs prégestationnelles demande
6 semaines. L’allaitement maternel peut prolonger cette élévation. Les activités
métaboliques concernant le métabolisme du glucose, important pour la
phagocytose, sont accrues au cours de la grossesse. Toutes ces modifications
semblent dues aux oestrogènes. [4]
Il existe une légère augmentation des éosinophiles, basophiles et
monocytes, mais le pourcentage relatif est peu modifié.
Il n’y a pas de variations du nombre des lymphocytes, ni de variations des
lymphocytes T, ni B. Les fonctions lymphocytaires sont diminuées, de même
que l’immunité à médiation cellulaire, vraisemblablement sous l’effet des
10
oestrogènes. D’autres hormones jouent sans doute un rôle : l’hCG (human
chorionic gonadotrophin) et la prolactine, par exemple, diminuent les fonctions
lymphocytaires. Cette diminution des fonctions lymphocytaires serait nécessaire
à la survie et au développement du fœtus, mais s’accompagne d’une diminution
de la résistance aux infections virales et au paludisme. [4]
2.3.3. Plaquettes
Le nombre des plaquettes n’est pas modifié de manière significative, sauf
en fin de grossesse. La discrète diminution observée alors peut être due soit à
l’hémodilution, soit à l’existence d’agrégats circulants plaquettaires. Une étude
prospective de 2263 femmes enceintes saines, a montré que dans 8 % des cas, il
y avait une thrombocytopénie modérée à terme avec une numération des
plaquettes comprise entre 97000 et 150000 éléments [15].
Les fonctions plaquettaires sont peu modifiées. Pour certains, les plaquettes
seraient plus sensibles aux agrégants plaquettaires, comme l’adénosine
diphosphate (ADP). [4]
Une légère augmentation du facteur IV plaquettaire dans le plasma et une
augmentation modérée de la β-thromboglobuline, protéine spécifiquement
plaquettaire, sont les témoins d’une activation des plaquettes.
2.4. Hémostase
La grossesse s’accompagne de changements importants, à la fois du
système de coagulation et du système de fibrinolyse. Ces modifications
convergent dans leur ensemble vers un état d’hypercoagulabilité, avec
diminution de la fibrinolyse, surtout au troisième trimestre de la gestation [14].
11
2.4.1. Système de coagulation
a. Facteurs de coagulation
Le fibrinogène est très augmenté. Il atteint 5 à 6 g/L après 30 SA, alors que
le taux normal chez la femme de même âge, en dehors de la grossesse, est de 2 à
3,5 g. Cette augmentation est due à une synthèse accrue. [4]
Les facteurs VII et VIII sont également très élevés. Le facteur VII atteint
fréquemment un taux de 200 % en fin de grossesse. L’augmentation la plus forte
et la plus constante au cours de la grossesse est celle du facteur de von
Willebrand. Le taux des éléments du complexe facteur VIII augmente
progressivement lors de la grossesse [16]. Les facteurs IX, X et XII sont
légèrement augmentés. Le facteur X atteint, en fin de grossesse, un taux moyen
de 150 %.
Le facteur II (prothrombine) augmente en début de grossesse jusqu’à un
taux moyen de 128 %, entre 15 et 19 SA, puis tend à revenir à la normale. [4]
Enfin, le facteur V reste, selon certains auteurs, inchangé ou légèrement
augmenté. [4]
A l’opposé, les facteurs XI et XIII sont plutôt abaissés. Les taux de facteur
XI sont en moyenne de 60 à 70 % des valeurs observées en dehors de la
grossesse. Le facteur stabilisant la fibrine peut descendre à des taux égaux à
50 % des valeurs en dehors de la grossesse. [4]
b. Protéines régulatrices
Elles limitent le processus de coagulation, en évitant une génération de
thrombine et une activation spontanée de la coagulation.
L’antithrombine III est le principal inhibiteur physiologique de la
thrombine et du facteur X activé. Elle est synthétisée par le foie. Elle est peu ou
pas diminuée au cours de la grossesse normale (la diminution est de l’ordre de
10 %). L’interaction entre la thrombine et son inhibiteur conduit à la formation
de TAT (complexes thrombine-antithrombine). [4]
12
La protéine C, synthétisée par le foie, inactive les facteurs V et VIII. Pour
exercer son activité anticoagulante, la protéine C doit être associée à ses
cofacteurs : la protéine S, qui facilite la liaison de la protéine C aux lipides et
aux plaquettes, et la thrombomoduline. Pour certains, le taux de protéine C
augmente significativement à partir de la 18e SA ; pour d’autres, il n’y a pas
d’augmentation. [4]
La protéine S totale est diminuée et plus encore, la protéine S active. La
fixation de la protéine C serait donc moindre sur les complexes
phospholipidiques. [4]
Il existe, au cours de la grossesse, une baisse de la résistance à la protéine C
activée (RPCa), avec diminution de l’activité de la protéine C. L’exploration de
la RPCa est donc très modifiée aux deuxième et troisième trimestres [17].
2.4.2. Fibrinolyse
Le plasminogène est à un taux normal ou augmenterait légèrement.
L’activateur du plasminogène, le t-PA (tissue plasminogen activator) reste
à un taux normal.
L’inhibiteur de l’activateur du plasminogène, le PAI 1, d’origine
endothéliale, augmente à partir du deuxième trimestre. Il existe au cours de la
grossesse, un autre inhibiteur des activateurs du plasminogène : le PAI 2,
d’origine placentaire, dont bien sûr, les taux augmentent beaucoup [18].
L’α-2 antiplasmine augmente également pour certains pendant la grossesse.
Les inhibiteurs de la formation de plasmine augmentent tous au cours de la
grossesse, et la plupart des auteurs s’accordent à noter une diminution de
l’activité fibrinolytique pendant la grossesse normale. Cependant, on note
l’existence d’une augmentation très significative des D-dimères. Or, les
D-dimères sont des fragments de la fibrine et sont considérés comme les
marqueurs de l’activité fibrinolytique. L’élévation peut aussi être simplement
due à l’augmentation de la fibrine [19].
13
Ainsi, au cours de la grossesse normale apparaît une tendance nette à
l’activation de la coagulation. Un certain degré de coagulation intravasculaire
disséminée est présent dans la grossesse normale : il résulterait d’une
consommation locale a minima au niveau du placenta. Des dépôts de fibrine
sont fréquemment rencontrés dans les espaces intervilleux du placenta, comme
dans les parois des artères spiralées. [4]
A la délivrance, le flux sanguin au lit placentaire est interrompu en
quelques secondes par le phénomène des ligatures vivantes et par des
thromboses locales, permises par l’augmentation des facteurs de la coagulation.
Le site placentaire est recouvert par un réseau fibrineux : la quantité de
fibrinogène qui se dépose à ce niveau représente 5 à 10 % du fibrinogène total
circulant [7].
3. APPAREIL RESPIRATOIRE
3.1. Modifications anatomiques
La cage thoracique s’élargit, avec l’élévation des côtes inférieures et
l’élargissement de l’angle sous-costal de 68 à 103°, en fin de grossesse. Ces
modifications débutent avant que les contraintes mécaniques ne les provoquent.
Le diaphragme s’élève de 4 cm environ, et le diamètre transversal des
poumons augmente de 2 cm. Plusieurs études radiographiques montrent que la
respiration est plus diaphragmatique que costale au cours de la grossesse.
L’excursion de la coupole droite est de 5,6 cm, celle de la gauche, de
6,1 cm contre 4,7 et 4,6 cm, 8 à 10 jours après l’accouchement. [4]
3.2. Fonction respiratoire au cours de la grossesse
Les volumes respiratoires se modifient [9, 13, 12, 20] :
– la capacité vitale augmente, mais les études donnent des résultats
légèrement variables. Globalement, il y a chez certaines femmes un
14
accroissement de 100 à 200 mL, qui se produirait vers la mi-grossesse ou à
partir du deuxième trimestre ;
– la capacité inspiratoire s’accroît progressivement au cours de la grossesse
pour être, en fin de grossesse, d’environ 300 mL ;
– le volume de réserve expiratoire diminue progressivement et la réduction
est de l’ordre de 200 mL en fin de grossesse ;
– le volume résiduel diminue de 300 mL environ. La capacité résiduelle
fonctionnelle est réduite de 500 mL environ (elle additionne le volume résiduel
et le volume de réserve expiratoire) ;
– le volume courant s’accroît de 180 mL à 200 mL environ, ce qui
représente une augmentation de 40 %.
Le rythme respiratoire reste à peu près identique : 14 à 15 mouvements par
minute. La ventilation minute augmente parallèlement à l’augmentation du
volume courant. Globalement, l’accroissement va de 7,5 L/min (valeur observée
avant la grossesse) à environ 10,5 L/min en fin de grossesse, soit un
accroissement de 40 %.
Au repos, la femme enceinte augmente sa ventilation en respirant plus
profondément et non plus vite. Comme son espace mort physiologique est
augmenté par la dilatation des plus petites bronchioles (60 mL environ), la
ventilation alvéolaire s’accroît d’environ 50 %. Au cours de l’exercice, la
ventilation minute peut atteindre 80 L/min, soit une augmentation de dix fois.
Cette augmentation est beaucoup plus importante que l’augmentation du débit
cardiaque, qui triple environ.
3.3. Échanges gazeux
3.3.1. Gradient
d’oxygène
alvéoloartériel
et
capacité
pulmonaire de diffusion des gaz
Certaines études semblent montrer une réduction des transferts gazeux en
partie due à la diminution du taux d’hémoglobine, en partie due au fait que la
15
membrane alvéolocapillaire peut être modifiée par l’effet des oestrogènes sur les
mucopolysaccharides. Le gradient alvéolocapillaire en oxygène s’accroît de
14 mmHg en position assise et de 20 mmHg en position debout, modification
sans doute due aux augmentations du débit cardiaque et du rapport
ventilation/perfusion. [4]
3.3.2. Consommation en oxygène
La consommation en oxygène de base au cours de la grossesse augmente
de 30 à 40 mL/min. Cette augmentation, de 16 % environ, est essentiellement
due à la consommation fœtale. [4]
3.3.3. Gaz du sang
a. Gaz carbonique
L’hyperventilation de la grossesse favorise l’élimination du gaz carbonique
et la concentration artérielle en gaz carbonique est plus basse qu’en dehors de la
grossesse. On admet que la PCO2 au cours de la grossesse est d’environ
30 mmHg, contre 35 à 40 mmHg en dehors de la grossesse (4vkPa contre 4,7 à
5,3vkPa). La diminution commence tôt.
L’hyperventilation est due à la progestérone. La progestérone peut stimuler
le centre respiratoire directement ; de plus, elle accroît le taux d’anhydrase
carbonique B dans les globules rouges. Une élévation de l’anhydrase carbonique
facilite le transfert du gaz carbonique et tend à diminuer la PCO2
indépendamment de modifications dans la ventilation. Le mécanisme d’action
de la progestérone reste mal connu. Il est possible que la progestérone abaisse le
seuil de réponse des centres expiratoires à la PCO2.
Les conséquences de l’abaissement de la PCO2 sont nombreuses :
– cet abaissement peut être désagréable pour la mère, conduire à de la
dyspnée et à des sensations d’étouffement ;
16
– afin de maintenir le pH, le taux de bicarbonate doit être abaissé, et avec
lui le taux de sodium. Ainsi, l’osmolalité du plasma maternel est réduite, ce qui
impose des modifications dans le système de régulation de la pression
osmotique chez la mère. [4]
b. Oxygène
L’hyperventilation élève la PO2. L’élévation va de 85 mmHg à 10 SA
(11,3vkPa), à 92 mmHg, à terme (12,3vkPa). Cette augmentation de la PO 2 n’a
pas de grand effet sur la saturation en oxygène de l’hémoglobine. [4]
c. pH
La baisse de la PCO2, accompagnée d’une baisse équivalente des
bicarbonates plasmatiques, fait que le pH artériel n’est pas modifié, à environ
7,4. Le pH veineux périphérique est un peu plus haut : 7,38 contre 7,35 en
dehors de la grossesse. [4]
4. APPAREIL URINAIRE
4.1. Modifications anatomiques
Les modifications concernent les uretères et la vessie [21].
4.1.1. Uretères
Une dilatation des uretères commence dès la sixième SA, augmente
jusqu’au terme et revient à la normale plus ou moins vite (au septième jour dans
un tiers des cas, au bout d’un mois dans deux tiers des cas, et pratiquement
toujours à deux mois).
La dilatation est plus importante à droite en raison de deux phénomènes :
– l’uretère est comprimé entre le détroit supérieur et les vaisseaux iliaques
d’une part, l’utérus gravide d’autre part. La dextrorotation habituelle de l’utérus
explique la prédominance droite de la stase. A gauche, en revanche, le sigmoïde
s’interpose entre l’uretère et l’utérus, diminuant la pression exercée par l’utérus
sur l’uretère ;
17
– en outre, la veine ovarienne droite, très dilatée pendant la grossesse,
croise l’uretère droit avant d’aller dans la veine cave, et peut le « brider ». A
gauche, en revanche, la veine est parallèle à l’uretère.
4.1.2. Vessie
Le reflux vésico-urétéral serait plus fréquent pendant la grossesse. Ce
reflux serait favorisé par des modifications anatomiques : en fin de grossesse,
l’utérus élève la vessie et le trigone, ce qui déplace latéralement les orifices
urétéraux, raccourcit la portion intramurale de l’urètre, dont le trajet, au lieu
d’être oblique, devient plutôt perpendiculaire.
4.2. Modifications fonctionnelles rénales
Ces modifications ont été étudiées de manière exhaustive par Lindheimer et
Katz [10].
4.2.1. Filtration glomérulaire et flux plasmatique rénal
La filtration glomérulaire s’accroît de manière nette dès le début de la
grossesse. L’élévation de la clairance de la créatinine est apparente dès 4
semaines postconceptionnelles ; elle atteint un pic 9 à 11 semaines plus tard, de
40 à 50 % au-dessus des valeurs prégravidiques. Cette augmentation dure
jusqu’à 35 SA, puis, selon les études, reste encore stable ou diminue de 15
à 20 %.
Le flux plasmatique rénal s’accroît également de 50 à 80 % au cours des
deux premiers trimestres. Près du terme, il diminuerait, et l’augmentation ne
serait plus que de 25 %. La fraction de filtration diminue et revient aux valeurs
prégestationnelles aux alentours du terme. Ces modifications semblent dues à
des facteurs hormonaux maternels. Elles surviennent chez les patientes porteuses
d’un seul rein et chez les greffées rénales.
Ces modifications ont des conséquences cliniques très importantes. La
créatininémie diminue de 64 mmol/L à 44, l’azotémie de 4,3 mmol/L à 3,2 ; des
18
taux de créatininémie supérieurs à 80 mmol/L ou d’azotémie supérieurs à
5 mmol/L sont pathologiques.
L’augmentation de la filtration glomérulaire intervient également dans la
glycosurie, l’aminoacidurie et l’excrétion de vitamines hydrosolubles. Une
faible
protéinurie
peut
également
survenir.
La
fréquence
d’une
microalbuminurie dans les grossesses normales est loin d’être négligeable.
4.2.2. Fonctions tubulaires
Une glycosurie est fréquente, intermittente, et n’est pas obligatoirement
corrélée aux valeurs sanguines de glucose. Elle est due à l’augmentation de la
filtration glomérulaire, et accessoirement à l’abaissement du Tm (capacité
tubulaire maximale d’excrétion). L’excrétion d’autres sucres (lactose, fructose,
xylose, fucose) est également accrue, de manière peu importante.
Les excrétions rénales de la vitamine C, de l’acide nicotinique et de l’acide
folique sont augmentées. La réabsorption tubulaire des folates est réduite.
L’excrétion de beaucoup d’acides aminés augmente au cours de la
grossesse ; cette excrétion peut atteindre 2 g/j, ce qui peut poser des problèmes
si l’apport protéique est insuffisant. Cette fuite est due à l’augmentation de la
filtration glomérulaire et à une diminution de la réabsorption tubulaire.
L’acide aspartique, l’acide glutamique et l’arginine ne sont pas modifiés.
L’excrétion de l’acide urique augmente au cours de la grossesse.
L’uricémie diminue au cours du premier trimestre, de 25 % environ ; elle est
stable au cours du deuxième, puis augmente progressivement pour revenir, en
fin de grossesse, à des valeurs proches des valeurs prégestationnelles. Cette
diminution n’a pas d’explication univoque. Pourraient intervenir l’hémodilution,
une augmentation de la filtration glomérulaire, une augmentation progressive de
la réabsorption. La clairance typiquement comprise entre 6 et 12 mL/min
augmente à 12 à 20 mL/min.
19
5. APPAREIL DIGESTIF
5.1. Tube digestif
Globalement, son fonctionnement est ralenti, du fait de l’action de la
progestérone sur les muscles lisses [22].
Au niveau de la bouche, la production de salive et le pH de celle-ci ne sont
pas modifiés. Un œdème gingival est habituel. [4]
Le transit œsophagien est ralenti, et le tonus du cardia est abaissé. La
tonicité et le péristaltisme gastrique sont un peu abaissés, avec un retard à la
vidange gastrique. La sécrétion acide est diminuée, la production de mucus
augmente. [4]
La mobilité du grêle est réduite, avec un temps de transit prolongé, mais les
phénomènes d’absorption sont peu modifiés. Enfin au niveau du côlon, la
réabsorption de l’eau est accrue de 59 %, et celle du sodium est accrue de 45 %.
5.2. Foie et vésicule biliaire
La vésicule biliaire est atone, sa vidange est ralentie. Le cholestérol biliaire
augmente, et l’acide diénodéoxycholique est diminué, tout ceci prédisposant à la
lithiase [22]. Le fonctionnement du foie est peu modifié (débit sanguin,
histologie). [4]
6. SYSTEME ENDOCRINIEN
6.1. Hypophyse
Son poids double et sa vascularisation augmente de manière très
importante,
ce
qui
traduit
un
hyperfonctionnement
important.
Cette
augmentation est pratiquement due à l’hyperplasie des cellules lactotropes, due à
la stimulation œstrogènique [20].
En ce qui concerne la posthypophyse, l’ocytocine augmente de manière
importante, mais son rôle est mal précisé.
20
6.2. Glande surrénale
6.2.1. Corticosurrénale
L’aldostérone est augmentée dés le premier trimestre [4]. En ce qui
concerne les glucocorticoïdes, il existe au cours de la grossesse un
hypercorticisme physiologique et adaptatif. La transcortine, ou CBG, augmente
de manière importante. Le cortisol total augmente plus que ne le voudrait
l’augmentation de la CBG, car le cortisol libre augmente nettement [23]. Le
rythme circadien est conservé.
Le
taux
d’ACTH
(adenocorticotrophic
hormone)
augmente
progressivement au cours de la grossesse, en raison sans doute d’une sécrétion
placentaire, indépendante d’un freinage par le cortisol circulant.
6.2.2. Médullosurrénale
Très peu de données existent concernant la médullosurrénale. [4]
6.3. Glande thyroïde
Elle fonctionne davantage au cours de la grossesse normale. La quantité
d’iode inorganique diminue dès le début de la grossesse en raison de
l’augmentation de la filtration glomérulaire et de l’excrétion rénale d’iode.
L’hypertrophie de la glande est un mécanisme compensateur, afin de maintenir
la production hormonale, en dépit d’une diminution de l’iode organique
plasmatique. [4]
Sur le plan fonctionnel, l’élément le plus caractéristique est l’augmentation
de la globuline liant la thyroxine ou thyroglobuline (TBG). Elle double dès la
12e SA. L’hyperœstrogènie semble à l’origine de cette modification. Plus de
99 % des hormones thyroïdiennes sont liées à la TBG, de sorte que la T4 totale
est très augmentée. La T4 libre, c’est-à-dire non liée, n’est guère modifiée de
même que la T3 libre. Des élévations très discrètes ont été montrées par certains
auteurs. [4]
21
En fin de grossesse, la T4 libre et la T3 libre baissent légèrement, alors que
la TSH augmente légèrement. Ces modifications ne dépendent pas de l’apport
iodé. Peut-être l’adaptation hormonale se fait-elle à un niveau légèrement
supérieur ? Globalement, on peut considérer que la T4 et la T3 libres, ainsi que
la TSH, restent dans des fourchettes normales. [4]
6.4. Glande parathyroïde
Au cours de la grossesse, un apport calcique quotidien de 1,2 g/j est requis.
Un apport calcique supplémentaire est nécessaire pour conserver l’homéostasie
maternelle, cependant que les croissances fœtale et placentaire s’effectuent. A
terme, on pense que 25 à 30 g de calcium sont accumulés chez le fœtus.
L’absorption gastro-intestinale de calcium est augmentée [22].
Les taux de calcium ionisé ne changent pas de manière nette au cours de la
grossesse. Et ce, alors que la concentration totale de calcium diminue
légèrement, de même que la concentration de magnésium et de phosphore.
La diminution de la calcémie totale généralement notée reflète surtout une
diminution de la quantité liée aux protéines : environ la moitié du calcium
plasmatique est liée aux protéines, notamment à l’albumine ; avec la diminution
de l’albumine et l’expansion plasmatique, la calcémie diminue d’environ 5 %.
On a longtemps pensé qu’il y avait, au cours de la grossesse, une
hyperparathyroïdie fonctionnelle, mais cela est actuellement remis en question.
Les
dosages
radio-immunométriques
de
parathormone
montrent
une
concentration non modifiée par la grossesse. Des données contradictoires
concernant la sécrétion de calcitonine existent.
En ce qui concerne la vitamine D, les taux de 25-hydroxy-D3, principale
forme circulante, ne varient guère. Les taux de 1,25-dihydroxy-D3, qui est la
forme active, augmentent sans doute par augmentation de la synthèse.
22
7. AUTRES APPAREILS
7.1. Appareil tégumentaire
En ce qui concerne les cheveux [14, 22], la phase de repos, qui suit la phase
de croissance (anagène), et qui précède la chute, est allongée au cours de la
grossesse, de sorte que l’on pourra observer une chute, retardée mais
apparemment plus importante au début du post-partum ; une reprise suivra, mais
la phase de croissance anagène est longue (2 à 6 mois).
La pigmentation se modifie (augmentation au niveau des seins, de la vulve,
de la ligne blanche médiane de l’abdomen). Le débit sanguin cutané est accru,
avec augmentation légère de la température cutanée. Cela a pour but de favoriser
la déperdition de chaleur (métabolisme accru du fait de la présence de l’œuf).
Sur le plan histologique, le derme s’amincit.
7.2. Système ostéoligamentaire
Le relâchement des ligaments des articulations, sous l’effet de la
progestérone, favorise les modifications du bassin mais expose à des douleurs
notamment au niveau de la ceinture pelvienne, et à un risque accru de
traumatismes. [4]
8. ADAPTATION DES DIFFERENTS METABOLISMES
8.1. Métabolisme général
La température basale est modérément accrue les deux premiers mois, puis
diminue ensuite. Aux deuxième et troisième trimestres existe une hypothermie.
Le métabolisme basal s’élève de 15 à 30 %, en raison surtout du
développement de l’unité fœtoplacentaire [12].
8.2. Prise de poids
Il existe au cours de la grossesse une prise de poids obligatoire, évaluée à
7,5 kg environ. Les éléments de cette prise de poids et leur évolution sont
résumés dans le tableau n°1 [7].
23
La prise de poids observée est en général plus importante, et cela est lié à :
– la formation de réserves graisseuses (maximale entre le cinquième et le
septième mois) qui représente un phénomène adaptatif de l’espèce, pour
disposer de réserves en fin de grossesse ou lors de l’allaitement (période de
besoins maximaux du fœtus) ;
– l’accumulation de liquide interstitiel et d’eau extracellulaire (œdèmes
physiologiques présents au niveau des membres inférieurs dans 80 % des
grossesses normales, au niveau des membres supérieurs dans 40 % des cas) en
relation avec l’augmentation de la pression veineuse, les modifications de la
perméabilité capillaire induite par les oestrogènes, et les variations de la
protidémie.
La prise de poids s’effectue normalement de manière harmonieuse :
– en début de grossesse existent des variations importantes liées à
l’existence fréquente de troubles digestifs ;
– entre 12 et 37 SA, la prise de poids est linéaire, les œdèmes
physiologiques ne modifient pas cet « axe d’homéostasie pondérale » [24] ;
– en fin de grossesse, une stabilisation s’effectue et la courbe tend à
s’infléchir.
Le caractère linéaire de la prise de poids entre 12 et 37 SA fait que l’on
peut prévoir quelle sera la prise de poids totale ; et donc donner des conseils
diététiques, afin de limiter cette prise de poids, ou au contraire de l’encourager.
24
Tableau n°1. – Éléments du gain pondéral, en grammes [7].
10 SA
20 SA
30 SA
40 SA
Fœtus
5
300
1500
3400
Placenta
20
170
430
650
Liquide amniotique
30
350
750
800
Utérus
140
320
600
970
Seins
45
180
360
405
Sang
100
600
1300
1450
- œdèmes nuls ou discrets
0
30
80
1480
- œdèmes généralisés
0
500
1526
4687
- œdèmes nuls ou discrets
310
2050
3480
3345
- œdèmes généralisés
310
2080
3534
2128
- œdèmes nuls ou discrets
650
4000
8500
12500
- œdèmes généralisés
650
4500
10000
14500
Liquides extracellulaires :
Réserves maternelles :
Gain pondéral total :
SA : semaine d’aménorrhée
8.3. Ajustements-métabolismes
8.3.1. Glucides
L’étude des glucides ne peut être envisagée sans tenir compte des apports
digestifs [25].
 Pendant la digestion
Dans les 5 à 6 heures qui suivent un repas, la grossesse se caractérise par
une résistance aux effets de l’insuline, c’est-à-dire qu’il faut davantage
d’insuline pour abaisser la glycémie. Cela a été parfaitement démontré par la
technique dite des clamps euglycémiques : avec cette technique, l’action d’une
quantité déterminée d’insuline est réduite de 50 à 70 % au-dessous des taux de
25
non-grossesse. Cette diminution de l’action de l’insuline paraît liée à l’influence
d’hormones appelées « facteurs contra-insuline » : l’HPL (hormone placentaire
lactogène humaine), et à un moindre degré la progestérone, la prolactine et le
cortisol. Avec l’avance de la grossesse, avec ces sécrétions contra-insuline qui
augmentent, la résistance à l’insuline augmente. Il est possible que les taux
élevés d’acides gras libres, que l’on observe dans la grossesse, jouent un rôle
dans cette résistance à l’insuline.
La diminution de l’action de l’insuline impose, pour maintenir
l’euglycémie, une sécrétion accrue d’insuline. Cela est permis par une
hyperactivité des cellules β-pancréatiques.
En suivant les repas, au fur et à mesure que la grossesse avance et malgré
cette adaptation, de petites variations de la glycémie existent, et des variations
beaucoup plus importantes qu’en dehors de la grossesse de la sécrétion
d’insuline.
Les fluctuations des acides gras libres sont un peu plus importantes qu’en
dehors de la grossesse, après les repas, de même que les fluctuations des acides
aminés.
 Au cours du jeûne
Il est classique de dire que la grossesse s’accompagne d’un état de « jeûne
accéléré ». Le jeûne s’accompagne d’un état d’hypoglycémie plus important au
cours de la grossesse. La nuit, les taux de glycémie sont inférieurs de 10 mg/dL
à ceux que l’on a en dehors de la grossesse. Le mécanisme de cette
hypoglycémie de jeûne est complexe. Les modifications des substrats
gluconéogéniques, et notamment l’alanine, interviendraient.
Le jeûne prolongé s’accompagne d’une élévation des corps cétoniques et
des acides gras. L’augmentation des taux d’acide gras provient de la
prédominance d’HPL, puisque l’insuline est très basse dans ces conditions du
jeûne [26]. Ces acides gras produisent des corps cétoniques. Ces corps
cétoniques peuvent être utilisés comme source d’énergie.
26
Globalement, les hormones placentaires, et notamment l’HPL, dévient le
métabolisme maternel. À l’état de jeûne, l’action lipolytique de l’HPL permet
d’utiliser les acides gras libres, en limitant la consommation de protides, pour
fournir de l’énergie. Dans la phase postprandiale, les modifications privilégient
les transferts vers le fœtus, à partir d’une glycémie légèrement élevée, et d’une
élévation légère de certains acides aminés. De plus, la résistance à l’insuline est
plus importante au niveau du muscle squelettique que du tissu adipeux, de sorte
que les nutriments, en phase postprandiale, vont plutôt vers le tissu adipeux,
favorisant l’anabolisme maternel, et le stockage de matériaux énergétiques.
8.3.2. Modifications des protéines plasmatiques et sériques
pendant la grossesse
La grossesse va entraîner une baisse de la concentration totale sérique en
protéines au cours des trios premiers mois, puis les taux sont stables à partir du
milieu de la gestation. Le taux sérique des protéines diminue ainsi globalement
de 10 g/L. Ces modifications vont être variables selon la sous-classe protéique
[7].
 Préalbumine
Elle subit des variations non significatives pendant la grossesse.
 Albumine
La concentration sérique en albumine diminue rapidement au cours des
trois premiers mois puis continue à baisser lentement jusqu’au terme. Le taux
moyen passe ainsi de 35 à 25 g/L. Cette diminution de l’albuminémie est
responsable en majeure partie de la baisse de la protidémie. L’hémodilution
semble être la principale explication. La quantité totale d’albumine circulante
serait ainsi inchangée et son métabolisme demeure en fait identique.
L’hypoalbuminémie relative n’entraîne pas de stimulation de sa production
car celle-ci est inhibée par les hormones stéroïdes. Cela reste discuté, et pour
Hytten [7], la quantité totale de l’albumine circulante diminue pendant la
27
première moitié de la gestation puis elle retrouve sa valeur prégestationnelle
vers 36 SA.
L’albumine est le support majeur de la pression oncotique du plasma ; de
plus, elle représente un transporteur non spécifique de nombreuses substances
circulantes qui voient ainsi leur capacité de transport diminuer. La pression
oncotique des protéines diminue au cours de la grossesse (28 mmHg en début de
grossesse jusqu’à 22 mmHg, en fin de grossesse). Il existe toujours un gradient
entre la pression oncotique des protéines et la pression capillaire pulmonaire,
gradient supérieur à 10 mmHg [27].
 Globulines
Alpha-1 et α-2-globulines ont leur taux sérique qui augmente d’environ
1 g/L. Le taux de α-globulines augmente également en atteignant 12 g/L à terme.
Il existe une diminution de la concentration en γ-globulines mais cette baisse est
faible et semble ne concerner que les IgG3.
Les protéines porteuses des hormones sont augmentées.
L’α-2-macroglobuline semble augmenter d’environ 25 % au dernier
trimestre de la grossesse. Cette protéine a une forte action antiplasmine et paraît
donc susceptible de jouer un rôle dans la coagulation intravasculaire disséminée
avec augmentation du risque thrombogène.
8.3.3. Modifications physiologiques des lipides chez la femme
enceinte
Au cours de la grossesse, la concentration du sérum en lipides augmente
progressivement passant de 6 à 10 g/L. Ces modifications quantitatives
s’accompagnent de profonds changements qualitatifs. L’origine de ce
bouleversement physiologique est probablement hormonal [28, 29].
 Triglycérides
Ils augmentent régulièrement pendant la grossesse avec un taux maximal à
terme atteignant deux à trois fois la concentration initiale ; de moins de 1 g/L en
28
début de grossesse, elle passe à 2 ou 3 g/L à terme [30]. Cependant, les
variations individuelles sont très importantes. La prise pondérale semble
favoriser cette élévation des triglycérides.
Après l’accouchement, il y a un retour au taux antérieur en 6 semaines
environ. Cette normalisation est plus rapide que celle du cholestérol et elle
semble être accélérée par l’allaitement [31].
 Cholestérol
L’augmentation paraît être linéaire, régulière et commencerait dès le début
de la grossesse jusqu’aux dernières semaines de la gestation. Le mécanisme de
régulation du métabolisme du cholestérol n’est pas entièrement compris pendant
la grossesse. La composition du régime alimentaire ne paraît pas jouer de rôle
important. On sait également que l’administration de glucose ou d’insuline
aboutit à un effet opposé sur la cholestérolémie selon que la patiente est gravide
ou pas [15].
Le cholestérol libre augmente plus vite que le cholestérol estérifié pour
certains auteurs [28], parallèlement pour d’autres.
Après l’accouchement, le cholestérol retrouve son taux antérieur à la
grossesse en 8 semaines environ [30].
 Lipoprotéines
Toutes les fractions lipoprotéiniques du plasma augmentent au cours de la
gestation. L’augmentation concerne surtout les fractions pré-β et β qui
correspondent aux lipoprotéines de basse densité (VLDL [very low density
lipoproteins] et LDL [low density lipoproteins]). Les lipoprotéines de haute
densité HDL (high density lipoproteins) subissent des modifications peu
importantes [30].
Les apolipoprotéines augmentent.
Il existe également des modifications qualitatives. Les lipoprotéines
deviennent plus riches en triglycérides [30]. Les HDL s’enrichissent
énormément en triglycérides [32]. Les interactions métaboliques entre les
29
différentes enzymes (les lipases, la lécithine-cholestérol-acyl-transférase)
expliquent une distribution particulière des différentes sous-classes de HDL.
Pendant la grossesse, il y a ainsi une prépondérance de la sous-classe de HDL de
grande taille et de faible densité HDL 2b.
La répartition des sous-fractions des LDL est également modifiée avec, à
l’inverse des HDL, un décalage vers les fractions les plus denses [23]. Ces
changements sont probablement en rapport avec l’état d’insulinorésistance et
avec l’action des oestrogènes.
 Phospholipides
La concentration en phospholipides augmente régulièrement tout au long
de la grossesse. De 2,5 g/L, elle atteint 3,5 à 4 g/L. Le taux des céphalines triple,
celui des lécithines et des sphingomyélines double. Les lysolécithines baissent.
 Acides gras non estérifiés (acides gras libres)
La lipacidémie varie rapidement selon de nombreuses circonstances,
notamment après le repas, avec l’effort ou le stress. Son évaluation est de ce fait
difficile, mais on admet que la concentration sérique en acides gras libres
augmente chez les gestantes. Pendant l’accouchement, cette augmentation peut
être très élevée avec des taux dépassant les 1000 µmol/L. Cet effet est
probablement dû à l’action de l’ocytocine [33].
Les acides gras non saturés tels que les acides oléique, linoléique et
arachidonique diminuent alors que les acides gras saturés palmitique et stéarique
augmentent.
 Mécanismes des modifications du métabolisme des lipides
Ces profonds changements sont probablement en relation avec les
bouleversements hormonaux [28, 29]. Les acteurs les plus importants et les
mieux étudiés sont les oestrogènes, l’insuline, l’hormone lactogène placentaire
et la lipoprotéine lipase.
Ainsi, l’élévation des triglycérides peut être attribuée à l’action des
oestrogènes qui stimulent fortement la synthèse hépatique des VLDL,
30
principaux transporteurs de triglycérides à jeun. Il s’y associe une diminution de
l’épuration car l’activité lipolytique du plasma diminue pendant la gestation
[34]. Les oestrogènes ont en effet une action inhibitrice sur la lipoprotéine
lipase. L’augmentation du cholestérol LDL et de l’apoB pourrait être en partie
due à l’action de la progestérone. Les LDL et HDL s’enrichissent en
triglycérides par diminution de l’activité de la lipoprotéine-lipase [35].
L’hormone lactogène placentaire exerce une action lipolytique tissulaire et
favorise la synthèse des VLDL. La prolactine accélère l’utilisation des
triglycérides et régule les lipases ; cela explique la normalisation plus rapide du
taux de triglycérides en cas d’allaitement.
L’élévation des triglycérides permet de fournir de l’énergie à la mère en
économisant le glucose pour le fœtus ; le cholestérol est utilisé pour la synthèse
des hormones stéroïdes placentaires.
31
Chapitre III. Nutrition et diététique de la femme
enceinte
1. BESOINS ENERGETIQUES DE LA GROSSESSE
Les modifications métaboliques maternelles et la croissance fœtale ont un
coût énergétique dont doit tenir compte l'apport alimentaire [36]. Le coût réel est
difficile à quantifier : la calorimétrie indirecte montre une augmentation de
l'ordre de 18 % du métabolisme basal, soit environ 125400 kJ (soit environ
30000 kcal) qu'il faut ajouter au coût du stockage des nutriments, que ce soit au
niveau maternel, fœtal, placentaire ou du liquide amniotique : 175500 kJ (soit
42000 kcal environ). Au total, 300000 kJ (72000 kcal) représentent un chiffre
approximatif qui recouvre une variation des besoins au cours de la grossesse :
400 à 600 kJ (100 à 150 kcal/j) pendant les 6 premiers mois et de 1000 à 1200 kJ
(250 à 285 kcal/j) pendant les 3 derniers mois à ajouter aux 8 000 kJ (2000 kcal)
quotidiens qui représentent la ration globale d'une femme non enceinte,
normalement active mais qui peut présenter de grandes variations individuelles
en raison de l'activité physique et de l'âge. [37]
1.1. Besoins énergétiques liés à la croissance fœtale et au placenta
Le métabolisme placentaire fort actif (échanges maternofœtaux actifs,
activité de synthèse) est dominé par l'utilisation du glucose dont 30 % en
anaérobiose, le lactate étant rejeté dans la circulation maternelle [38].
La croissance fœtale implique une fixation de carbone et d'azote sous
forme de masse maigre (à 22 semaines d'aménorrhée, un fœtus est constitué de
99 % de masse maigre et de 1 % de masse grasse). La moitié environ des
32
hydrates de carbone et des acides aminés captés par le fœtus est accumulée dans
les protéines pour la croissance, l'autre étant oxydée pour apporter l'énergie
nécessaire à cette croissance. Pendant le dernier trimestre de la gestation, le
fœtus accumule des quantités importantes de glycogène et de triglycérides. [37]
1.2. Dépenses énergétiques maternelles
Les dépenses liées à l'activité physique sont, sauf cas particulier, peu
modifiées au cours de la grossesse. Parmi les dépenses de base, celles
correspondant
au
métabolisme
des
nutriments
ingérés
(thermogenèse
postprandiale) diminuent au cours de la grossesse augmentant ainsi le rendement
de la prise alimentaire, ce qui contribuerait peut-être à expliquer le faible
retentissement d'une réduction de la prise alimentaire sur la croissance fœtale.
Ce mécanisme de protection du fœtus des aléas nutritionnels maternels pourrait
expliquer au moins partiellement certaines prises de poids maternelles
exagérées. On peut noter que le coût énergétique d'une grossesse varie en
fonction de l'âge maternel, chez l'adolescente les apports devront tenir compte,
en outre, des besoins induits par la croissance [39].
2. BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE
2.1. Besoins glucidiques
Les glucides représentent l'apport calorique dominant (50 % de la ration :
4 cal/g soit 300 g/j en fin de grossesse). [37]
Une carence prolongée en glucides entraîne un catabolisme protéique
maternel au détriment de leur rôle plastique : chez les individus dénutris les
besoins énergétiques doivent être amenés en première urgence par les glucides
pour protéger ces protéines. [37]
Un excès glucidique entraîne un risque d'obésité par surcharge graisseuse.
Le placenta peut stocker les glucides sous forme de glycogène ou les dégrader
par catabolisme anaérobie. Une réduction de l'apport en glucides entraîne une
33
diminution significative du poids de naissance non corrigée par un complément
lipoprotéique [40].
L'apport en sucres rapides doit être modéré (10 % au maximum) pour éviter
les malaises hypoglycémiques et les risques de surcharge pondérale par
hyperinsulinisme au profit de sucres plus complexes contenus dans les féculents
et le pain. [37]
2.2. Besoins protéiques
Les
protéines
apportent
à
l'organisme
les
matériaux
plastiques
indispensables à l'édification du fœtus et de ses annexes. Il apparaît nécessaire
que 50 % des protéines de notre alimentation soient d'origine animale mais leur
coût économique est plus élevé et certaines habitudes alimentaires
(végétaliennes) les négligent. Un apport insuffisant ou déséquilibré en protéines
entraîne, à brève échéance, une négativation du bilan azoté et des phénomènes
de dénutrition. [37]
Chez la mère, la première partie de la grossesse est caractérisée par une
phase d'anabolisme protidique (bilan azote positif) suivie d'une phase de
catabolisme pendant la période de croissance rapide du fœtus (troisième
trimestre). Les protéines ainsi accumulées puis libérées seront utilisées
massivement par le fœtus et complètent l'apport alimentaire. L'apport protéique
ne doit pas dépasser 20 % de la ration calorique globale. [37]
2.3. Besoins lipidiques
Les lipides jouent deux rôles essentiels.
Rôle énergétique : ils apportent par oxydation 9 cal/g et contribuent
fortement (30 %) à l'équilibre de la ration calorique avec un maximum de 90 g/j.
[37]
34
Rôle structural : les lipides participent à la constitution des membranes des
cellules nerveuses selon un équilibre précis entre acides gras saturés, monoinsaturés et polyinsaturés [41]. Le respect de cet équilibre est nécessaire au
fonctionnement de ces membranes. Les acides gras saturés solides à température
ordinaire, d'origine essentiellement animale, peuvent être synthétisés par
l'organisme comme les acides gras mono-insaturés liquides à température
ordinaire. Les acides gras polyinsaturés, indispensables ou essentiels, ne peuvent
être synthétisés et doivent être obligatoirement amenés par l'alimentation selon
deux précurseurs : l'acide linoléique (série n-6) et l'acide linolénique
(série n-3) qui permettront les synthèses ultérieures. La série n-6 est impliquée
dans la synthèse des prostaglandines. Les graisses animales sont riches en acides
gras saturés hyperlipémiants. Les huiles végétales sont riches en acides gras
mono- et polyinsaturés ainsi que les huiles de poisson. Dans le cerveau, un acide
gras sur trois est polyinsaturé, d'où le rôle capital joué par l'alimentation. Un
équilibre dans l'apport des graisses alimentaires est donc nécessaire pour
optimiser le développement cérébral fœtal, surtout en début de grossesse lors de
la formation du système nerveux : le développement cérébral étant
génétiquement programmé, en cas d'une étape manquée les possibilités de
récupération sont très réduites (il est nécessaire d'amener 2,4 % et 0,4 % des
calories respectivement en acides linoléique et linolénique) [41]. Les graisses
sont, enfin, transporteurs de vitamines liposolubles (A, D et E) et elles peuvent
être dénaturées par l'élévation de la température [42].
2.4. Besoins en eau
L'apport hydrique doit faire face aux besoins : 2,5 L/j d'eau [42]. L'eau
contenue dans les aliments en représente à peine la moitié et doit être complétée
par l'eau de boisson. L'eau, liée aux protéines est aussi présente dans le liquide
amniotique, participe à l'élévation de la masse sanguine et constitue les œdèmes
périphériques physiologiques. L'apport hydrique suffisant évite la concentration
35
urinaire, facteur d'infection et de lithiase, permet à la fois une bonne hydratation
des selles et de faire face aux autres sorties (respiration, transpiration, etc.).
2.5. Les besoins en vitamines, sel minéraux et oligo-éléments
pendant la grossesse
2.5.1. Les vitamines
Les vitamines ont un rôle biochimique et physiologique de première
importance car elles sont impliquées comme cofacteurs enzymatiques dans les
différents métabolismes. Leur carence sévère entraîne des pathologies bien
connues mais une diminution modérée de leur statut ne serait pas sans
conséquences à court et moyen terme, bien que difficiles le plus souvent à
préciser. [37]
La vitamine A : Les besoins sont estimés à 1000U.I./j soit 1000μg/j. On la
trouve dans le beurre, le foie, les œufs, les fromages. Les carotènes des fruits et
légumes (abricot, cerise, pêche, persil, cresson, épinards, poireaux) sont des
précurseurs de cette vitamine. La carence est rare car elle est stockée dans le
foie.
La vitamine B9 : Les besoins nutritionnels sont de 500 μg/j [43]. Elle se
trouve dans divers aliments comme la viande, le foie, le poisson, les œufs, les
céréales, la levure mais aussi dans les choux, les épinards, les asperges, les
tomates, les bananes... Une carence provoque chez la mère une anémie
macrocytaire et chez le fœtus une malformation du tube neural.
Les autres vitamines B : Les besoins varient : 1.8 mg/j pour les vitamines
B1 et B2, 20 mg/j pour la B3 (PP), 10 mg/j pour la B5, 2.5 mg/j pour la B6 et
seulement 4 μg/j pour la B12 [43]. Les sources sont les mêmes que pour la
vitamine B9. Leur carence peut provoquer des crampes musculaires.
La vitamine C : Les besoins sont de 90 mg/j [43] couverts en variant
l’alimentation car elle est contenue dans de multiples aliments comme les
crudités, les légumes verts, les agrumes, les fruits frais. La carence est rare.
36
La vitamine D : Elle est fabriquée par l’organisme. Les quantités
nécessaires sont de 800 U.I./j soit 20 μg/j [43]. La carence elle plus fréquente en
cas de grossesse en automne - hiver (diminution de la synthèse de vit D3 sous
l’action des UV.) La carence provoque un trouble du pool calcique chez la mère
et l’enfant.
La vitamine E : Quantités nécessaires sont 12 mg/j [43].
2.5.2. Les sels minéraux
Calcium : Au cours de la grossesse, toutes les régulations sont en place
pour permettre le transfert du calcium au fœtus et l'adaptation du métabolisme
phosphocalcique maternel à cette tâche [44]. Le passage actif du calcium
maternel vers le fœtus peut être perturbé par une altération placentaire (diabète).
Les besoins fœtaux augmentent progressivement et le fœtus reçoit tout au long
de la grossesse 30 g de calcium [45], les deux tiers étant acquis au cours du
dernier trimestre de la gestation. On sait par ailleurs que l'excrétion urinaire du
calcium augmente parallèlement (sans qu'un risque lithiasique ait pu être
retrouvé en cas de supplémentation).
Les recommandations concernant l’apport calcique au cours de la grossesse
varient d’un pays à l’autre et se situent entre 750 et 1200 mg/j. [46]
Sodium : les besoins sont de12 à 18 g/j de NaCl très facilement atteints
avec une alimentation normale. Un régime désodé perturbe l’équilibre ionique et
hydrique ; il est donc à proscrire sauf en cas d’insuffisance cardiaque par
exemple.
Potassium : Il est présent dans les viandes, les légumes secs, les fruits secs.
Une carence peut se produire en cas de vomissements importants, ce qui peut
provoquer des troubles de la contraction musculaire.
Magnésium : On le trouve dans les légumes secs, les épinards, les fruits
secs, les céréales complètes, le chocolat, les cacahuètes. Une carence peut
induire des crises de spasmophilie.
37
2.5.3. Les oligo-éléments
Fer : Les besoins sont de 20 mg/j [47]. Il est présent dans le foie, les abats,
la viande, les céréales et les légumes comme les épinards (mais la
biodisponibilité est mauvaise pour ces deux derniers.) Une carence est
responsable d’anémie microcytaire ferriprive chez la mère, d’avortement
spontané, de prématurité, d’une hypotrophie voire d’une mortalité fœtale ou
néonatale. Rappelons que la vitamine C augmente l’absorption du fer. Au
contraire, les tanins du café, du thé des fruits, vins et bières réduisent
l’absorption du fer non héminique.
Zinc : Les besoins sont de 20mg/j [47]. Le zinc est présent surtout dans la
viande et le poisson, les fruits de mer.
Une alimentation équilibrée,
suffisamment riche en protéines animales, fournit un apport suffisant. Un apport
supplémentaire ne serait donc justifié que chez des femmes végétariennes ou
végétaliennes, en prenant garde aux interférences existant entre métabolisme du
zinc et du fer.
Iode : Présent dans de nombreux aliments comme les poissons, crustacés,
coquillages, mais aussi la viande, les œufs, le lait, les légumes cultivés près des
océans, la carence en iode peut être responsable d’avortement spontané,
hypothyroïdie ou goitre congénital.
38
Chapitre VI. Le sport et la femme enceinte
1. LA PRATIQUE DU SPORT CHEZ LA FEMME ENCEINTE
La pratique de certains sports est possible pendant les six premiers mois
d’une grossesse normale. [2, 48, 49]
Il s’agit de la marche, la natation, la gymnastique, le vélo sur route.
Cependant l’activité doit rester modérée en dessous des capacités habituelles. Il
faut recommander à la femme de boire beaucoup, de lutter contre
l’hyperthermie, de contrôler son pouls dont la fréquence doit rester à 70 % de la
fréquence maxima enregistrée en dehors de la grossesse. [2, 48, 49]
Enfin, il faut renoncer aux compétitions et ne pas faire de sport en altitude
supérieure à 2000 mètres. [2, 48, 49]
Les sports interdits sont le jogging, le tennis, le VTT, l’équitation,
l’escrime, l’athlétisme (saut, perche…), le ski nautique, la planche à voile, le
canoë kayak, la plongée sous-marine, le plongeon, le ski de piste, les sports
collectifs (le basket-ball, hand-ball, volley-ball, hockey, football…), les sports
de combat. [2, 48, 49]
L’activité sportive doit être interdite en cas de :
- Menace de fausse couche.
- Menace d’accouchement prématuré.
- Retard de croissance intra-utérin.
- Hypertension artérielle.
- Diabète mal équilibré.
- Algies abdomino-pelviennes.
- Hémorragies ou rupture prématurées des membranes évidemment.
Il faut donc conseiller à la femme enceinte une activité physique modérée,
la marche quotidienne et la natation étant à recommander. [2, 48,49]
39
2. EFFETS DE L’EXERCICE PHYSIQUE SUR LA GROSSESSE
 L’augmentation du débit sanguin vers la peau et les muscles entraine une
diminution du flux utérin (25 % lors d’exercice moyen, 50 % à intensité
maximale). Cela est compensé par une extraction accrue d’oxygène au niveau
utérin et une libération facilitée vers le fœtus. [50]
 La température centrale peut augmenter (jusqu’à 41°C lors d’exercices
violents dans des conditions extrêmes). La température fœtale augmente plus
vite que la température maternelle avec un retour lent à la valeur initiale. Cela
entraine une augmentation supérieures à 40°C est connu, mais l’amplitude du
stress thermique pour le fœtus est considérablement réduite par l’adaptation
physiologique de l’organisme maternel. [50]
 La pratique du sport n’augmente pas le risque d’accouchement prématuré
ou de RPM (rupture prématurée des membranes) et semble même favorable
pour l’accouchement (diminution de la durée du travail et du recours à
l’épisiotomie). [50]
40
CHAPITRE V. LA FEMME ENCEINTE ET LES VOYAGES
La grossesse n’est pas une bonne période pour les grands voyages !
Il faut déconseiller les voyages en cas de grossesses multiples,
d’antécédents de fausses couches tardives, d’accouchements prématurés,
d’hypertension, d’hémorragie gravidique. De même il faut déconseiller à la
femme enceinte de se rendre dans un pays sans infrastructure obstétricale. [2]
L’avion est le moyen de transport le plus recommandable pour les vols de
courte durée jusqu’au septième mois (32 SA). Le voyage aérien est déconseillé
aux femmes enceintes dans le dernier mois de la grossesse ainsi que dans les
sept jours qui suivent la naissance. [2]
En avion, la femme enceinte doit choisir un secteur non fumeur, appliquer
la ceinture le plus bas possible sur le pubis et les hanches. Si le voyage dure plus
de plus de trois heures, il faut recommander à la femme enceinte de boire
beaucoup, de se lever et de marcher toutes les deux heures pour prévenir les
phlébites. [2]
Le train permet de longs déplacement soit diurnes (wagons non fumeurs)
soit nocturnes (wagons couchette) sans risques obstétriques. [2]
L’automobile peut être préférée au train sur les longs trajets autoroutiers si
l’on dispose d’un véhicule confortable, climatisé, équipé de siège inclinables et
à condition de respecter une pause déambulatoire toutes les deux heures.
La grossesse n’est pas une contre-indication au port de la ceinture. Toutes
les grandes études sur les accidents sont d’accord. Le port de la ceinture de
sécurité « trois points » doit être recommandé aux femmes enceintes quel que
soit l’âge de la grossesse. La ceinture diminue le nombre de décès de la mère par
traumatismes crâniens graves. Elle diminue le nombre de fractures du bassin,
sources de difficultés lors de l’accouchement. Elle évite l’éjection hors du
41
véhicule, protégeant tout autant la mère que le fœtus. Elle n’est pas cause par
elle-même de mort fœtale. Elle ne doit pas passer sur le ventre, mais sur la
racine des cuisses. Il faut reculer le siège au maximum de façon à verticaliser les
sangles. En cas de choc, la ceinture n’appuie pas sur l’utérus, mais sur l’os, sans
passer au-dessus des crêtes iliaques. Il faut que la ceinture soit tendue en
permanence, ce qui est facile dans les modèles à enrouleur. [2]
Si la femme enceinte est assise à l’arrière, il est également souhaitable
qu’elle mette sa ceinture de sécurité pour éviter l’éjection.
42
Chapitre VI. Cas de quelques grossesses particulières
1. LES GROSSESSES MULTIPLES
1.1. Généralités et complications possibles
Les grossesses multiples sont à haut risque [51] et les principales
complications sont un accouchement prématuré, une morbidité et une mortalité
plus importante.
En ce qui concerne la mère, la fréquence de la toxémie gravidique et de la
pré-éclampsie est plus importante.
Les fœtus quant à eux ont un risque d’avoir des malformations congénitales
qui serait multipliée par trois en cas de grossesse monozygote. La prématurité et
le retard de croissance intra-utérin sont les complications majeures de ces
grossesses.
1.2. Surveillance
L’échographie du premier trimestre permet le dépistage et le diagnostic des
grossesses multiples. Elle permet de connaître le nombre d’œufs et le type de
placentation (jumeaux mono ou hétérozygotes.) La surveillance échographique a
lieu ensuite tous les mois pour établir une courbe de croissance et détecter un
retard de croissance intra-utero.
La surveillance clinique est mensuelle jusqu’à vingt quatre semaines
d’aménorrhée puis bimensuelle jusqu’à la trente quatrième puis hebdomadaire.
Elle permet la recherche de certaines complications : menace d’accouchement
prématuré, toxémie gravidique, retard de croissance intra-utérin, anémie,
insuffisance veineuse…
Le repos est la base du bon déroulement de la grossesse multiple. L’arrêt de
travail pour congé de maternité est quasi systématique au cinquième mois.
43
La femme est souvent supplée en fer et en vitamines tout au long de sa
grossesse.
2.
LES GROSSESSES APRES 40 ANS
2.1. Généralités
La grossesse après quarante ans ou grossesse tardive est réputée pour être à
haut risque materno-fœtal.
2.2. Les complications possibles
a. Les complications maternelles [52]
 Le taux d’avortements spontanés est augmenté
 Elévation du taux d’aberrations chromosomiques
 Augmentation de la fréquence du diabète gestationnel dans les grossesses
tardives
 Augmentation de l’apparition de l’hypertension artérielle
 Le risque d’accouchement prématuré est élevé
 Les accouchements par césarienne sont fréquents
b. Les complications fœtales [52]
 Augmentation
des
malformations
congénitales
(surtout
d’ordre
chromosomique)
 Augmentation des morts in-utéro et de la mortalité périnatale
 L’enfant peut naître hypotrophique (signe d’une souffrance fœtale) ou au
contraire être trop gros (macrosomie) à cause d’un diabète gestationnel ou chez
une multipare.
44
Partie II. Grossesse et
xénobiotiques
45
Chapitre I. Les conséquences de l’emploi des
xénobiotiques pendant la grossesse
1. PHARMACOCINETIQUE
ET
METABOLISME
DES
MEDICAMENTS AU COURS DE LA GROSSESSE
Au cours de la grossesse, l’absorption, la distribution, le métabolisme et
l’excrétion des médicaments sont modifiés [53, 54].
1.1.Absorption
L’absorption intestinale est augmentée au cours de la grossesse par
diminution de la motilité gastrique et intestinale, particulièrement marquée
pendant le travail, avec augmentation de 30 à 50 % des temps de transit.
L’augmentation du temps de transit gastrique a un effet sur la dégradation des
médicaments à pH acide ou augmente la solubilité d’autres médicaments. [55]
La sécrétion d’acide gastrique diminue de 40 % pendant la grossesse. Le
flux sanguin intestinal s’accroît par augmentation du débit cardiaque. La prise
concurrente de plusieurs médicaments rend encore plus complexe l’absorption
en la renforçant ou en l’inhibant. [55]
L’absorption pulmonaire des gaz, des solutions aqueuses et des aérosols
dépend de la ventilation alvéolaire et de la perfusion pulmonaire qui augmentent
dès les premières phases de grossesse, induisant des concentrations plus élevées
dans l’utérus et dans le placenta. [55]
L’absorption intramusculaire dépend du district intéressé, elle est
irrégulière dans les membres inférieurs en raison de la stase veineuse et plus
efficace au niveau des membres supérieurs. [55]
L’absorption cutanée et muqueuse est très augmentée en raison de la
vasodilatation de la peau et de toutes les muqueuses, notamment vaginale. [55]
46
L’absorption épidurale de certains médicaments, comme la péthidine, peut
être comparable à une administration intraveineuse. [55]
1.2.Distribution
Les médicaments administrés à la mère se distribuent dans son organisme,
dans le placenta, dans le fœtus et dans le liquide amniotique [56, 57, 58,59].
Du côté maternel, il faut considérer :
–l’augmentation du volume plasmatique présente à partir de la 12 e semaine,
atteignant son maximum (jusqu’à 50 %) à la 28-30e semaine et la diminution
relative de la concentration des globules rouges et de l’hémoglobine ;
– l’augmentation des liquides intra- et extracellulaires, qui entraîne une
dilution des médicaments hydrosolubles ;
– l’augmentation de la masse du tissu adipeux, qui entraîne la persistance
de l’effet des médicaments liposolubles tels que le diazépam ou les
anesthésiques généraux ;
– la diminution de l’albuminémie avec augmentation de la fraction libre du
médicament et donc de l’efficacité thérapeutique et de la toxicité (diazépam,
phénytoïne, acide valproïque). Cet effet rend souvent nécessaire une
modification des protocoles thérapeutiques au cours de la grossesse ;
– l’augmentation des α-1 et des α-2 β-lipoprotéines et la diminution des
α-1 glycoprotéines auxquelles se lient certains médicaments ;
– l’augmentation précoce et stable du débit cardiaque de 1,5 L/min avec
augmentation de la fréquence cardiaque de 15 battements/min et de la fraction
d’éjection systolique.
Tous ces phénomènes modifient la pharmacocinétique au cours de la
grossesse, généralement en augmentant le volume de distribution des
médicaments et en diminuant les concentrations maximales [53, 54, 60].
47
1.3.Métabolisme
Le métabolisme des médicaments est peu modifié au cours de la grossesse,
que ce soit qualitativement ou quantitativement, et ces modifications sont mal
connues [53, 54]. Dans les rares études comparatives, comme par exemple sur le
phénobarbital et sur la péthidine, il n’y a pas de différence importante. Le
métabolisme hépatique est d’importance fondamentale et dépend du lien du
médicament avec les protéines plasmatiques, de la clairance et de la perfusion
hépatique. La diminution du lien avec les protéines plasmatiques entraîne une
augmentation de la fraction métabolisable du médicament. Les dimensions et la
perfusion hépatiques ne semblent pas modifiées au cours de la grossesse, alors
que la clairance est augmentée par l’action du système réticuloendothélial et de
l’activité microsomiale. L’effet cholestatique des oestrogènes diminue
l’élimination biliaire des médicaments. [55]
1.4.Excrétion
Les médicaments sont excrétés par voie rénale, biliaire et pulmonaire.
L’excrétion rénale est la plus importante car elle s’accroît dès la
10e semaine par augmentation du flux plasmatique et de la filtration
glomérulaire. Le lien avec les protéines plasmatiques peut avoir des
conséquences sur la clairance rénale et entraîner des fuites importantes de
médicaments dans les urines.
De ce fait, les doses isolées ou répétées induisent des concentrations
sanguines inférieures à celles qui seraient produites en dehors de la grossesse,
alors que l’injection continue induit un état stationnaire plus précoce qui
comporte toujours des niveaux inférieurs à celui généré à l’état prégravidique
[56, 57, 58, 59].
48
1.5.Passage transplacentaire
L’étude du passage transplacentaire est difficile en raison des différences
anatomiques physiologiques et métaboliques entre les différentes espèces
animales, bien que des méthodes de perfusion placentaire in vitro existent.
D’autres méthodes comprennent l’étude des avortements thérapeutiques ou la
détermination des concentrations cordonales à la naissance. La plupart des
médicaments (99 %) traversent le placenta par simple diffusion par effet du
gradient de concentration (loi de Fick), et donc la notion de barrière placentaire
doit être abandonnée car elle est trompeuse. Le passage placentaire par diffusion
dépend du lien avec les protéines plasmatiques, du poids moléculaire, du
gradient de concentration, de la surface d’échange et de l’épaisseur de la
membrane basale (âge gestationnel), des caractéristiques de liposolubilité ou
d’hydrosolubilité et du pH sanguin. Les substances de poids moléculaire
inférieur à 600 daltons traversent le placenta plus rapidement, tandis qu’audessus de cette valeur la liposolubilité de la molécule devient le paramètre
principal. [55]
Le passage des vitamines se fait en général par transport actif. [55]
Le lithium diffuse passivement, mais le calcium, le zinc et l’iode, qui sont
très importants sur le plan nutritionnel pour le fœtus, sont transportés
activement.
Le passage du mercure est entravé ainsi que, du moins en partie, celui du
plomb, alors que le cadmium ne passe pas et que le fluor diffuse librement. [55]
Le processus de pinocytose explique le passage des grosses molécules
telles que les anticorps.
Les concentrations atteintes dans le sang fœtal, pour la plupart des
médicaments, ne dépassent généralement pas 50 à 80 % de la concentration
maternelle.
49
Les principaux facteurs qui influent sur le passage placentaire sont [53, 54] :
– l’âge gestationnel, important parce qu’il influe sur l’épaisseur de la
membrane basale et sur la surface des villosités ;
– le lien avec les protéines plasmatiques, qui empêche le passage
placentaire alors que cet effet est moins prononcé dans les molécules
liposolubles en raison de leur rapide dissociation ;
– le flux placentaire, qui influe sur le transfert des médicaments, surtout des
médicaments liposolubles à transfert rapide ;
– l’activité contractile intense, qui peut limiter la diffusion des
médicaments en influant sur le flux utérin ;
– les pathologies maternelles et fœtales telles que la prééclampsie et
l’hydrops fœtal.
1.6.Métabolisme placentaire et fœtal
Les molécules peuvent être transformées par le placenta et par le fœtus en
mutagènes, carcinogènes, tératogènes ou inactivées. Les enzymes hépatiques
hydroxylantes fœtales sont présentes dès le premier trimestre. Les médicaments
parviennent au fœtus par la veine ombilicale et peuvent shunter le foie par le
canal veineux ; jusqu’à 60 % de la dose ayant traversé le placenta peut arriver
directement à la veine cave inférieure. Pour cette raison, et du fait de
l’immaturité de la barrière hématoencéphalique, une quantité plus importante
que chez l’adulte [61] parvient généralement au cerveau fœtal [53, 54, 60, 61].
Il est donc évident que si le métabolisme placentaire des médicaments
s’installe précocement, le métabolisme fœtal commence surtout au cours de la
dernière phase de la grossesse.
1.7.Liquide amniotique
La présence du liquide amniotique complique la pharmacocinétique de la
grossesse parce que sa quantité est variable et peut constituer une réserve où les
50
médicaments et leurs métabolites peuvent s’accumuler – comme c’est le cas
pour la péthidine –, prolongeant l’effet fœtal après l’arrêt du traitement [53, 54,
62, 63]. Dans le cas des molécules hydrosolubles, un passage amniochorial ou
paraplacentaire existe aussi, mais il est généralement négligeable par rapport au
passage placentaire.
1.8.Distribution fœtoplacentaire
De
nombreux
facteurs
influencent
l’équilibre
des
concentrations
foetomaternelles. En effet, le lien avec les protéines plasmatiques est moins
important chez le fœtus que chez l’adulte, du fait de leur concentration moindre,
des différences qualitatives et d’affinité, et des différences quantitatives d’autres
substances telles que la bilirubine non conjuguée, les acides gras libres, les
hormones, etc.
La différence de pH entre la mère et le fœtus peut modifier sensiblement le
transfert de substances faiblement basiques comme les anesthésiques locaux qui,
en cas d’alcalose maternelle, peuvent passer plus facilement dans le fœtus.
Certains médicaments se concentrent sélectivement dans certains tissus,
c’est le cas des tétracyclines (os et dents), de la chloroquine et de la
phénothiazine (rétine), des antithyroïdiens, de la phénytoïne et de la
progestérone (glandes surrénales) [53, 54].
2. LES DANGERS DES MEDICAMENTS
Chaque médicament administré à la femme enceinte est susceptible
d’atteindre le fœtus. Il est donc sage de limiter la prise médicamenteuse et
d’utiliser au maximum les molécules dont on connaît les effets si elle est
indispensable.
La toxicité peut être directe par passage de la substance à travers le
placenta mais aussi indirecte (c’est le cas des molécules provoquant une
51
hyperglycémie chez la mère ou des diurétiques diminuant la perfusion
placentaire).
Le risque médicamenteux dépend de la date d’exposition au médicament et
du médicament.
2.1. Périodes à risques
La période précédant l’implantation couvre les douze premiers jours de
grossesse et obéit en théorie à la loi dite « du tout ou rien », bien connue mais
non réellement validée. [64]
La période embryonnaire s’étend de j 13 à j 56 de grossesse et correspond à
l’organogenèse. Il s’agit de la période de risque tératogène maximal. [64]
La période fœtale couvre les 7 derniers mois de grossesse. Les
médicaments peuvent être responsables d’effets fœtotoxiques avec possible
retard de croissance et anomalies du développement, notamment neurologique.
[64]
La période néonatale est marquée par des modifications physiologiques
majeures,
surtout
circulatoires
et
hormonales
pendant
lesquelles
les
médicaments peuvent être toxiques et entraîner une inadaptation à la vie extrautérine. [64]
52
2.2. Quelques exemples de médicaments à risque en cours de
grossesse
2.2.1. Médicaments
exposant
à
un
risque
tératogène
(tableau n°2)
Tableau n°2.- Principaux médicaments à risque tératogène (liste non exhaustive). [65]
Anticoagulants
Syndrome fœtal à la warfarine :
Warfarine
anomalies osseuses (ensellure nasale,
épiphyses ponctuées)
Risques hémorragiques
Antidépresseurs
Lithium
Malformation cardiaque
Antiépileptiques
Acide valproïque
Anomalies de fermeture du tube neural
Carbamazépine
Chimiothérapie
Hormones
6-mercaptopurine
Malformations multiples craniofaciales
Méthotrexate
(fente
Cyclophosphamide
neurologiques, anomalies des doigts
palatine),
cardiaques,
Androgènes,19-norstéroïdes Virilisation d’un fœtus féminin
à
effet
androgénique
puissant
Rétinoïdes
Isotrétinoïne
Malformations multiples du système
Acitrétine
nerveux
central
et
de
l’oreille,
cardiovasculaires
Thalidomide
Phocomélie, amélie
associées
à
des
malformations
cardiaques, rénales, oculaires, auditives
53
 Dérivés de synthèse de la vitamine A : isotrétine : Roaccutane® et
acitrétine : Soriatane® [66]
L’isotrétinoïne (Roaccutane®) est un dérivé de synthèse de la vitamine A
indiqué dans les formes sévères d’acnés, ayant un tératogène puissant
responsable d’un syndrome malformatif spécifique qui associe une atteinte
craniofaciale (dont l’aplasie du pavillon de l’oreille est la malformation la plus
fréquente), des anomalies cardiovasculaires (hypoplasie de l’aorte, anomalie de
l’arc aortique, tétralogie de Fallot, etc) et surtout des malformations du système
nerveux central ( hydrocéphalie , microcéphalie, malformations de la fosse
postérieure notamment). L’incidence de ce syndrome malformatif est élevée, de
l’ordre de 23 % dans une étude prospective portant sur 27 femmes exposées. En
dehors des malformations, des atteintes fonctionnelles à type de déficit
intellectuel ont été imputées à l’isotrétinoïne.
La demi-vie d’élimination de l’isotrétinoïne est de 20 heures, celle de son
métabolite actif de l’ordre de 30 heures (48 heures dans une seule étude) ce qui
permet d’estimer le temps d’élimination du produit de 9 à 15 jours.
L’importance de cet effet tératogène et la demi-vie d’élimination justifient
le respect de règles strictes d’utilisation : contraception efficace débutant 1 mois
avant le début du traitement et se poursuivant 1 mois après.
L’information des femmes jeunes sur les risques de l’utilisation de ce
médicament est essentielle, pour limiter l’automédication.
L’isotrétinoïne peut aussi être utilisé en topique (Roaccutane® [gel]) dans
le traitement local de l’acné. Le passage systémique de l’isotrétinoïne, isomère
de synthèse de la trétinoïne n’a pas été mis en évidence après applications
répétées d’une dose de gel et est donc considéré comme faible. Aucun cas de
malformation n’a été rapporté chez des enfants de mères traitées localement par
les acides rétinoïques. En cas de grossesse sous traitement en application locale,
il est néanmoins conseillé de suspendre le traitement.
54
L’acitrétine (Soriatane®) est un dérivé de synthèse de la vitamine A
prescrit dans le contexte bien différent du traitement du psoriasis sévère. Il s’agit
aussi d’un agent tératogène puissant chez l’animal et dans l’espèce humaine.
 Chimiothérapie anticancéreuse
La découverte d’un cancer en cours de grossesse est une situation peu
fréquente. Il s’agit le plus souvent d’hémopathies (leucémie, maladie de
Hodgkin) ou de cancers du sein, de l’ovaire ou du col utérin. [65]
Leur traitement repose sur les médicaments anticancéreux agissant par
inhibition de la multiplication cellulaire. Ces médicaments ont montré un
pouvoir mutagène chez l’animal et in vitro. Les données sont limitées dans
l’espèce humaine, qu’il s’agisse des données sur les conséquences de la
chimiothérapie administrée en cours de grossesse ou des données sur la
descendance des femmes traitées avant la survenue d’une grossesse. [65]
A l’évidence, la découverte d’un cancer chez une femme enceinte pose de
réels problèmes de diagnostic et de bilan, dans un contexte psychologique
souvent difficile. Le traitement anticancéreux peut avoir des effets indésirables
maternels. Lorsqu’il est administré au cours du premier trimestre de grossesse, il
peut être responsable de malformation congénitale, avec une incidence estimée à
plus de 10 %. Lors de l’administration au deuxième et au troisième trimestre de
grossesse peuvent survenir un retard de croissance intra-utérin, une prématurité.
Enfin, les risques retardés de type cancérigène sont d’évaluation difficile sur de
petites séries [67].
Lorsqu’une chimiothérapie pour cancer a été entreprise avant la survenue
d’une grossesse, dans l’enfance, les données sont concordantes et rapportent
l’absence d’augmentation des fausses couches ou du taux de mortalité
périnatale. Il n’a pas non plus été mis en évidence d’augmentation des
malformations, des anomalies chromosomiques ou des cancers chez des enfants
de mères traitées à distance, avant la grossesse [68].
55
 Autres médicaments à risque tératogène
Le thalidomide est un exemple maintenant ancien mais dramatique [69].
D’autres médicaments peuvent être responsables de malformations
congénitales: l’acide valproïque [70] et, avec une incidence plus faible, la
carbamazépine [71] peuvent induire des anomalies de fermeture du tube neural.
Des données humaines ont démontré l’effet tératogène possible des
anticoagulants oraux [72], des androgènes et progestatifs androgéniques [73],
mais aussi de l’alcool [74].
Des données animales sont inquiétantes pour des molécules récemment
mises sur le marché telles que le mycophénolate mofétil ou le ganciclovir.
56
2.2.2. Médicaments exposant à un risque toxique fœtal et
néonatal (tableau n°3)
Tableau n°3.- Principaux médicaments à risque en fin de grossesse (liste non
exhaustive). [65]
Antidépresseurs
- Détresse respiratoire avec polypnée et acidose.
tricycliques
Hyperexcitabilité et
neuroleptiques
convulsions,
distension abdominale, rétention
urinaire (effets atropiniques)
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Atteinte
rénale
(oligoamnios
-
anurie)
et
cardiovasculaire
(fermeture du canal artériel)
Antivitamines K
Syndrome hémorragique
Benzodiazépines
Intoxication
avec
dépression
respiratoire,
hypotonie, trouble de succion
Syndrome de sevrage avec hyperexcitabilité
Bradycardie, hypotension, hypoglycémie
Bêtabloquants
Inhibiteurs
de
l’enzyme
de Atteinte rénale et osseuse (crâne)
conversion
Iode - antithyroïdiens de synthèse
Hypothyroïdie - goitre
Morphiniques
Syndrome de sevrage avec hyperexcitabilité,
agitation, anomalies
du cri, convulsions, troubles digestifs
 Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont pour mécanisme d’action
commun l’inhibition de la synthèse des prostaglandines qui ont de multiples
rôles au cours de la grossesse [75].
La toxicité fœtale et néonatale des anti-inflammatoires non stéroïdiens est
connue depuis de nombreuses années [76]. Les effets rénaux peuvent être mis en
57
évidence en période anténatale lorsqu’il existe un oligoamnios avec diminution
ou arrêt de la diurèse fœtale, régressant à l’arrêt du traitement ou, à la naissance,
en présence d’une insuffisance rénale avec anurie parfois irréversible. Les effets
cardio-pulmonaires peuvent être majeurs. Ils associent une fermeture du canal
artériel avec hypertension artérielle pulmonaire responsable de persistance de la
circulation fœtale avec hypoxémie réfractaire pouvant, là encore, entraîner le
décès. En raison de ces effets, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne doivent
être prescrits qu’en cas de nécessité, dans les cinq derniers mois de la grossesse.
Il importe aussi d’informer les patientes des risques liés à ces médicaments
largement utilisés en dehors de la grossesse pour lutter contre l’automédication.
Quelques indications des anti-inflammatoires non stéroïdiens persistent, le
traitement étant alors conduit au mieux en milieu spécialisé et sous stricte
surveillance maternelle et fœtale. Il s’agit par exemple de l’aspirine à faibles
doses pour le traitement préventif des complications d’origine vasculaire de la
grossesse [77] ou de l’indométacine pour la menace d’accouchement prématuré
précoce [76].
 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Ces médicaments agissent en inhibant l’enzyme de conversion de
l’angiotensine I en angiotensine II, mécanisme principal (mais probablement
non unique) de l’hypotension artérielle.
De nombreux cas cliniques ont rapporté des anomalies morphologiques
(développement de la voûte du crâne), des complications en cours de grossesse
(retard de croissance intra-utérin, oligoamnios) et néonatales (hypotension,
anurie-hypoplasie pulmonaire, prématurité) en cas d’utilisation de ces
médicaments en cours de grossesse [78]. Les effets toxiques majeurs des
inhibiteurs de l’enzyme de conversion seraient liés à une hypotension fœtale
avec hypoperfusion périphérique et compression par oligoamnios. En revanche,
il n’existe aucun argument pour un risque tératogène des inhibiteurs de l’enzyme
de conversion [79].
58
Il est donc justifié d’interrompre ou de modifier précocement un traitement
par inhibiteur de l’enzyme de conversion pour éviter les complications fœtales et
néonatales dès que la grossesse est connue.
 Médicaments antirétroviraux en cours d’évaluation
L’efficacité de la zidovudine pour prévenir le risque de transmission
materno-fœtale a été démontrée par un essai multicentrique randomisé montrant
que le taux de contamination du nouveau-né était de 25 % dans le groupe
placebo et de 8 % dans le groupe traité [80]. Plusieurs essais portant sur des
associations de médicaments antirétroviraux sont en cours de réalisation ou
d’analyse. Par ailleurs, les risques de toxicité mitochondriale des inhibiteurs
nucléosidiques de la transcriptase inverse au cours du développement font
l’objet d’une évaluation très stricte [81].
 Autres médicaments à risque fœtal et/ou néonatal
Les benzodiazépines sont responsables d’un syndrome de sevrage d’autant
plus important que l’exposition fœtale a été prolongée, à doses élevées, et que le
médicament est d’élimination prolongé. En cas d’utilisation en fin de grossesse,
il convient d’utiliser des molécules de demi-vie intermédiaire ou courte. Les
médicaments β-bloquants ont des effets néonatals discutés. Ils ont été impliqués
dans la survenue de retard de croissance intra-utérin et, en période néonatale,
d’hypoglycémie et de bradycardie. De nombreux autres médicaments présentent
des risques néonatals comme les antidépresseurs, les anesthésiques, les
antivitamines K, l’iode et les antithyroïdiens de synthèse, etc. En cas de
toxicomanie, des syndromes de sevrage en période néonatale avec l’héroïne, la
morphine, la méthadone par exemple. [65]
59
3. IRRADIATION ET GROSSESSE
3.1. Les principaux dangers des radiations ionisantes [82]
3.1.1. Effets létaux
Ils seraient les seuls possibles pendant les 15 premiers jours de la grossesse
(loi du tout ou rien).
3.1.2. Effets malformatifs
Ils sont variés, mais atteignent essentiellement le système nerveux central
(hydrocéphalie, microcéphalie, spinabifida, anophtalmie, …), mais aussi le
système osseux, la peau et les organes sexuels.
La période la plus dangereuse est entre le 9e et le 42e jour de la grossesse,
mais un effet malformatif peut exister jusqu’à la fin de l’organogénèse (12 SA).
Les doses dangereuses :
- La dose de rayonnement absorbée s’exprime en Gray (Gy) (équivalent de
100 rad). L’irradiation naturelle externe est de l’ordre de 1 à 1.25Gy/an, plus
importante dans les contrées granitiques. L’irradiation médicale calculée d’après
une moyenne standard d’examen est de 0.50 mGy/an. L’irradiation domestique
est de l’ordre de 0.01 à 0.02 mGy/an. L’irradiation de retombée d’explosion
nucléaire estimée à 0.02 à 0.03 mGy/an a diminué depuis la cessation des essais
atomiques.
- Aucune dose seuil au-dessous de laquelle aucune malformation
n’apparaîtrait n’a pu être précisée dans notre espèce.
- Jusqu’à 17 SA, la probabilité d’induire un retard mental ou une
microcéphalie a été démontrée si la dose est supérieure à 0.500 Gy.
3.1.3. Effets carcinogènes
Une augmentation des leucémies chez les enfants irradiés in utéro existe.
Le risque relatif passe de 1.24 pour les enfants ayant reçu de 10 à 290 mGy à
2.18 pour ceux ayant reçu de 300 à 590 mGy, et à 4.78 au-delà.
60
Cette carcinogenèse induite est plus importante si l’irradiation a eu lieu
avant le sixième mois.
3.1.4. Risques chez des parents irradiés avant la grossesse [82]
La fertilité est affectée par l’irradiation surtout chez l’homme. Le risque de
transmission de mutation à la descendance paraît extrêmement faible et n’a pas
été démontré chez l’homme et chez la femme.
Dans la descendance des sujets irradiés à Hiroshima et Nagasaki, il est noté
une légère augmentation de risque de cancers de l’enfance mais l’incidence n’est
pas chiffrée.
3.2. Variation en fonction de la nature de l’irradiation [82]
3.2.1. L’irradiation diagnostique
La radiographie pelvimétrique fréquemment prescrite apporte au fœtus une
dose moyenne pour deux clichés de 7.65 mGy. Actuellement, on utilise le
scanner qui est plus précis et irradie 10 fois moins d’où des risques négligeables.
3.2.2. Les irradiations accidentelles
Les radiographies accidentelles surviennent le plus souvent lors d’UIV de
lavement baryté, rachis lombo-sacré, TOGD, HSG, et ASP. Les doses absorbées
par le fœtus n’ont jamais pu être calculées précisément, et l’on indique plutôt
des doses délivrées aux ovaires ou à l’utérus :
- UIV : 20 mGy,
- Hystérographie : 10 mGy par exemple.
Les irradiations radiothérapiques peuvent être importantes cependant
possibles au-delà du troisième mois en cas d’extrême nécessité.
61
3.2.3. Les autres types de contamination
La médecine nucléaire utilise de nombreux produits pour exploration. Par
exemple, 1 mCu de technecium 99 délivre en moyenne 0.17 mGy aux gonades,
et un mCu d’iode 131 : 1.8mGy.
En général, les doses délivrées pour les explorations courantes se situent
autour de 0.1mGy. La précaution est de n’injecter que les doses de radio activité
minimum, et de choisir le radio-isotope qui délivre la dose minimum et la plus
courte possible.
L’irradiation professionnelle : la limite annuelle pour le personnel féminin
en âge de procréer est de 0.005 Gy, avec une limite trimestrielle à 0.0125 Gy.
Pour une femme enceinte, la dose pour 9 mois doit être inférieure à 0.01 Gy. Il
est important que la grossesse soit déclarée précocement afin que l’intéressée ne
soit pas maintenue à un travail en zone contrôlée qui l’expose à une irradiation
de l’abdomen.
3.3. Conduite à tenir en cas d’irradiation accidentelle [82]
Il faut avoir des données précises sur :
La dose administrée à l’abdomen : cette dosimétrie est fonction du type de
la radiographie, des constantes de l’appareil radiologique, du temps
d’exposition, et du temps de scopie. Il faut bien sur rappeler qu’il faut éviter
d’irradier toute femme enceinte. On peut néanmoins considérer qu’une
exposition dans la deuxième partie du cycle ne présente pas de risque particulier,
en dehors de l’interruption très précoce de la grossesse. Le tableau n°4
résume l’attitude actuelle.
62
Tableau n°4. Conduite à tenir en fonction du risque [82]
Age gestationnel
Dose en mGy
Risque
Attitude
Inférieur à 5
Indifférente
Tout (avortement) ou rien
Expectative
> ou = 5 et < ou = 17
< 100
Quasi nul
rassurer
> ou = 5 et < ou = 17
> 500
Microcéphalie, retard mental
IMG raisonnable
> ou = 5 et < ou = 17
Entre 100 et
Faible
Discuter
(SA)
200
> ou = 17
< 100
Risque cancérogène ?
Rassurer
> ou = 17
> 200
Pas de tératogenèse, risque
Rassurer et
cancérogène X2
discuter
Si la dose délivrée est supérieure à 0.500 Gy, l’IMG paraît raisonnable, le
risque tératogène dans la période de sensibilité maximale entre 10 et 17 SA
existe, bien qu’il ne soit pas très important (troubles du SNC, microcéphalie).
Pour une dose inférieure à 0.100 Gy, il faut rassurer les parents car les
risques sont minimes.
Entre 0.1 et 0.5 Gy, les décisions seront prises avec le couple en fonction
du contexte clinique et familial.
63
4. LE DANGER DES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES
4.1. Alcool
4.1.1. Introduction
Les conséquences de l’abus d’alcool sur la grossesse ont été décrites pour
la première fois par Lemoine et al. en 1968, [83] puis par Jones et Smith, en
1973. [84]
Depuis, le rôle tératogène de l’alcool a été précisé. Les effets vont d’une
augmentation du risque d’avortement, à des troubles du développement
physique et surtout des troubles psychomoteurs. [85]
4.1.2. Effets de l’alcool sur la grossesse et sur l’enfant
Globalement, il existe une relation linéaire entre la quantité consommée et
les effets sur le fœtus, en sachant que ces complications ne s’observent pas chez
tous les enfants exposés. [86, 87]
a. Avortements
Le risque d’avortement spontané serait double. L’intoxication aiguë
pourrait jouer un rôle dans l’avortement. Une responsabilité dans les morts
fœtales et les hématomes rétroplacentaires n’a pas été prouvée. [88]
b. Retards de croissance intra-utérins
L’alcool diminue le poids de naissance. L’importance du retard de
croissance est liée à la durée de l’exposition. Chez l’animal d’expérience, l’effet
est plus important au troisième trimestre. Dans l’espèce humaine, il semble que
les femmes qui diminuent l’absorption d’alcool au troisième trimestre ont des
enfants plus gros que celles qui continuent à boire pendant cette période. [89] Le
retard de croissance intra-utérin (RCIU) s’installe dans la seconde partie de la
grossesse, il est harmonieux et touche plus particulièrement les os longs. [90]
c. Anomalies crânio-faciales
Caractéristiques chez le nouveau-né et parfois chez le fœtus, elles
permettent de parler de syndrome d’alcoolisme fœtal (SAF).
64
Ces anomalies sont bien visibles à l’échographie [89, 90, 91]. On peut
observer :
– un rétrécissement des fentes palpébrales ;
– un raccourcissement du nez avec ensellure nasale marquée et antéversion
des narines ;
– un philtrum convexe vers l’avant et allongé, une lèvre supérieure fine
avec effacement des piliers et de l’arc de Cupidon ;
– un front bombé et étroit avec fosses temporales profondes ;
– une hypoplasie du maxillaire inférieur avec microrétrognathisme ;
– une microcéphalie.
D’autres anomalies sont possibles : implantation basse des cheveux,
arcades sourcilières arrondies en ailes de mouette, hypoplasie de la cloison
nasale, bouche en chapeau de gendarme, fentes labiales ou labiopalatines,
hirsutisme frontal, saillie de la suture métopique. [85]
Au niveau des yeux, on peut relever un ptôsis, un strabisme, une obliquité
antimongoloïde des fentes palpébrales, un épicanthus, un hypertélorisme, une
persistance de l’artère hyaloïdienne après 30 semaines d’aménorrhée, une
cataracte, des opacités cornéennes, une rétinite pigmentaire, une microphtalmie.
Les oreilles sont décollées, mal ourlées, bas implantées, à bord supérieur
horizontal, avec rotation postérieure de l’hélix et conque mal formée.
Pendant l’enfance, les traits persistent pour se modifier à l’adolescence.
[85] À l’âge adulte, les individus alcoolisés pendant leur vie intra-utérine ont un
visage allongé avec un nez devenu très saillant. Le menton est massif, mais reste
en retrait (figure n°1).
65
Figure n°1 : Le faciès typique du syndrome fœtal alcoolique à la puberté [92]
d. Autres malformations
On retrouve d’autres malformations dans 10 à 30 % des cas. [91, 93, 94]
Les malformations cardio-vasculaires les plus fréquentes sont les
communications interventriculaires, les communications interauriculaires, la
tétralogie de Fallot, l’atrésie pulmonaire à septum ouvert. [85]
Les malformations cérébrales sont les anomalies du tube neural, l’agénésie
ou l’hypoplasie du corps calleux, l’hydrocéphalie, les troubles de la migration
neuronale avec anomalie de la giration, la microcéphalie avec hypoplasie
cérébrale prédominante sur le cortex frontal, [95] anomalies de l’hippocampe,
hypoplasie du vermis cérébelleux. [96]
Les malformations squelettiques sont nombreuses : thorax en entonnoir,
anomalies vertébrales et défaut de fermeture du tube neural, anomalies des
66
doigts (anomalies des phalanges, polydactylie, arthrogrypose, camptodactylie,
syndactylie), synostose radiocubitale, pieds ou mains bots… [85]
Les malformations urogénitales : ectopies, hypoplasie ou aplasie rénales,
hydronéphrose, duplication, clitoromégalie, hypoplasie des grandes lèvres,
hypospadias, cryptorchidie … [85]
Les autres anomalies sont un hirsutisme marqué, des angiomes tubéreux
extensifs, une fossette sacrée, une hypoplasie des ongles, une sténose du pylore,
une hépatomégalie, une artère ombilicale unique. Une insuffisance du réseau
capillaire sous-cutané peut expliquer la pâleur de ces enfants… [85]
e. Anomalies neurocomportementales
Le nouveau-né atteint d’embryofoetopathie confirmée peut présenter à la
naissance un syndrome d’imprégnation avec score d’Apgar bas, suivi en 6 à 12
heures d’un syndrome de sevrage avec hyperexcitabilité, troubles du tonus,
troubles de la succion et de la déglutition, augmentation du rythme respiratoire
et distension abdominale, perturbations du sommeil. [88, 93] Ce tableau régresse
en quelques semaines. [97]
Dans la petite enfance, le développement psychomoteur est lent, avec
surtout des troubles de la motricité et un tonus musculaire bas. [85]
À l’âge scolaire, l’instabilité psychomotrice, les troubles de l’attention et
les anomalies de la motricité fine perturbent les apprentissages. L’acquisition du
langage, de la lecture et de l’écriture est retardée. Une rééducation précoce,
commencée dès la naissance et poursuivie pendant les premières années, doit
permettre d’offrir un meilleur avenir.
Le quotient intellectuel (QI) est souvent diminué. [85]
4.1.3. Prévention et intervention
Les lésions affectant l’enfant et qui sont dues à la consommation d’alcool
de la mère pendant la grossesse peuvent être évitées. Pour être efficace, la
prévention doit agir à plusieurs niveaux: [98]
67
a. Informer les femmes enceintes
Il est important que les femmes enceintes et leurs partenaires puissent
prendre connaissance des risques que représente l’alcool pour l’enfant à naître.
Dans ce contexte, beaucoup de femmes se demandent quelle quantité d’alcool
elles peuvent consommer pendant leur grossesse sans mettre en danger la santé
de leur enfant. Les connaissances scientifiques dont nous disposons aujourd’hui
ne permettent pas de fixer une limite précise. Dans l’incertitude et compte tenu
du risque d’effets sévères pour l’enfant, la recommandation est que les femmes
enceintes devraient renoncer à boire de l’alcool. [98]
b. Dépistage précoce par le médecin
Les risques liés à une consommation problématique d’alcool au cours de la
grossesse devraient être identifiés le plus tôt possible. Le cas échéant, le
médecin devrait en parler avec la future mère et la motiver à l’abstinence ou
l’adresser à un service spécialisé. Les enfants qui ont été sérieusement exposés à
l’alcool durant la grossesse peuvent être aidés dans leur développement par un
traitement et un soutien précoces. [98]
c. Sensibiliser la population
Il est également important que la population soit sensibilisée à ce problème.
Les principaux messages à faire passer sont les suivants:
– Consommer de l’alcool pendant la grossesse peut menacer la santé et le
développement de l’enfant à naître.
– La période de grossesse implique une responsabilité partagée dans le couple
et/ou dans la famille proche. Ceux-ci devraient également pouvoir aider la future
mère à s’abstenir de boire de l’alcool ou à n’en boire que très peu. [98]
4.2. Tabac
4.2.1. Composition de la fumée de tabac (tableau n°5)
La fumée de cigarette est composée de plus de 4000 substances toxiques
[99] dont la nature et les concentrations varient en fonction du type de tabac, des
68
différents traitements appliqués, ainsi que des additifs utilisés et du mode de
consommation.
En fumant une cigarette, la femme enceinte inhale donc plus de 4000
substances toxiques qui se répartissent dans les deux phases de la fumée : la
phase gazeuse et la phase particulaire [100].
La quantité de produits toxiques de la fumée inhalés dépend pour les
fumeuses enceintes de la force et du nombre de bouffées de cigarettes et, pour
les femmes enceintes non fumeuses exposées au tabagisme passif, du niveau de
celui-ci et de la durée d’exposition. [101]
Tableau n°5. Composition de la fumée de tabac dans le courant principal et le courant
d’après Bates Tobacco control 1999, 8 : 225-235 [104].
Type
de toxicité
Quantité dans le
courant principal
par cigarette
Ratio courant
secondaire/courant
principal
Phase gazeuse
Monoxyde de
carbone
Benzène
Formaldéhyde
Cyanide
d’hydrogène
Oxydes d’azote
(N0x)
N-nitrosodiméthylamine
Phase particulaire
Toxique
26,8-61 mg
2,5-14,9
Cancérigène
Cancérigène
Toxique
400-500 µg
1 500 µg
14-110 g
8-10
50
0,06-0,4
Toxique
500-2 000 µg
3,7-12,8
Suspect
cancérigène
200-1 040 ng
20-130
Goudrons
Nicotine
Phénol
Ben(a)anthracène
Quinoléine
Cadmium
Cancérigène
Toxique
Promoteur
Cancérigène
Cancérigène
cancérigène
14-30 mg
2,1-46 mg
70-250 µg
40-200 mg
15-20 µg
0,72 g
1,1-15,7
1,3-21
1,3-3,0
2-4
8-11
7,2
69
4.2.2. Les conséquences sur la grossesse
Grossesse extra-utérine Le risque de grossesse extra-utérine est majoré par
le tabac de manière dose dépendante : risque relatif (RR) multiplié par 3 pour
plus de 20 cigarettes, par 5 pour plus de 30 cigarettes/j. [103]
Fausses couches spontanées L’augmentation dose-dépendante du nombre
de fausses couches spontanées est généralement retrouvée (RR x 1,2 à 1,8).
[104]
Effets sur le placenta Dès 1978, Naeye [105] a montré que le tabagisme
augmente le risque d’insertion basse du placenta, par un phénomène
d’hypertrophie placentaire compensatrice. Le risque relatif est multiplié par
deux à trois [106]. Il est retrouvé chez 15 % des femmes porteuses d’un placenta
prævia un risque augmenté de placenta accreta [107].
Hématome rétroplacentaire Le tabagisme pendant la grossesse augmente le
risque des HRP, ainsi, Naeye [105] a montré une incidence de 1,69 % chez les
non-fumeuses, de 2,46 % chez les fumeuses et de 1,87 % chez les ex-fumeuses.
Accouchement prématuré et rupture prématurée des membranes Le risque
relatif moyen d’accouchement prématuré est multiplié par deux (14 % chez les
fumeuses contre 7 % chez les non-fumeuses) [108-109]. La rupture prématurée
des membranes (RPM) est plus fréquente, avec un risque relatif multiplié par
deux avant terme et par trois avant 34 semaines d’aménorrhée. Le risque de
rupture prématuré des membranes est directement lié et dose-dépendant au
nombre de cigarettes fumées [108].
Retard de croissance intra-utérin Le poids et la taille de naissance sont
diminués de façon significative et proportionnelle à la quantité de cigarettes
consommées quotidiennement. [110]
Mort fœtale in utero Le risque relatif de mortalité in utero est multiplié par
deux, et 10 % des morts fœtales tardives sont attribuables au tabac. Ce risque,
majoré après 35 ans, semble dose-dépendant chez la primipare et est majoré
après 35 ans. Ces morts fœtales s’expliquent par l’hypoxie fœtale du fait de la
70
diffusion transplacentaire du CO et l’effet vasoconstricteur des pics de nicotine
[106, 111].
4.2.3. Tabagisme passif
Le tabagisme passif est l’exposition à la fumée du tabac dans un
environnement proche. Le tabagisme passif, même quand la femme enceinte
n’est pas fumeuse elle-même mais vit avec un conjoint fumeur, a des effets
néfastes non négligeables sur le fœtus et son développement [112]. Des études
récentes confirment que le tabagisme passif a une influence significative sur le
poids de naissance ainsi que le rythme cardiaque fœtal (durant le travail). [113]
4.2.4. Les traitements
a. Arrêt naturel : Comportement des fumeuses devant la grossesse
On remarque une diminution du nombre des femmes enceintes fumeuses
qui continuent de fumer pendant la grossesse [110]
b. Les traitements substitutifs nicotiniques
Les traitements substitutifs nicotiniques (timbres transdermiques à la
nicotine, gommes à mâcher nicotiniques) ne sont pas contre-indiqués. Leur
prescription est complètement justifiée dans une politique de diminution des
risques qui a fait à de multiples reprises la preuve de son efficacité et notamment
au cours de la grossesse. [106] Au cours de celle-ci, les méthodes de substitution
nicotinique pour le sevrage tabagique augmentent les chances de succès pour les
femmes qui ne peuvent pas s’arrêter d’elles-mêmes.
Une des causes de la sous-utilisation de ces méthodes médicamenteuses est
le manque d’informations et la peur qu’il s’agisse de médicaments dangereux
pour le bébé.
Les modalités d’administration doivent être adaptées selon les particularités
de chaque femme fumeuse. L’abstinence pendant la deuxième semaine du
sevrage est un bon indicateur du succès du sevrage pendant toute la grossesse.
[106]
71
c. Autres traitements possibles
 Traitement psychotrope : La prise de psychotropes étant souvent majorée
chez les fumeuses, et encore plus chez celles en situation de précarité, il faut y
penser systématiquement devant une anxiété ou un syndrome dépressif, des
troubles de la concentration intellectuelle, une prise de poids trop rapide. [106]
 Clonidine (Catapressant®) : La clonidine agoniste alpha-adrénergique
ayant un effet hypotenseur et bradycardisant n’est pas contre-indiquée pendant
la grossesse (utilisée depuis très longtemps dans le traitement de l’hypertension
artérielle gravidique, sans effets néfastes pour le fœtus). Elle permet de diminuer
l’anxiété et l’irritabilité rencontrées lors du sevrage et en particulier durant la
première semaine. Elle comporte, à la posologie recommandée (300 mg/j), des
effets secondaires (somnolence et sécheresse de bouche). [106]
 Traitement anxiolytique : Certains anxiolytiques de la classe des
benzodiazépines connus depuis longtemps, utilisés antérieurement pour le
traitement des menaces d’accouchement prématuré (MAP) (Lexomilt®), de
demi-vie assez courte (20 heures) et d’un taux de liaison aux protéines assez
élevé (74 %), peuvent être utilisés en conseillant un quart de comprimé à chaque
envie de cigarette, sans dépasser quatre comprimés par jour et 3 semaines de
traitement. [106]
d. Les conseils hygiénodiététiques
Comme tout le monde la femme enceinte désirant arrêter de fumer aura
tendance à compenser le manque par le grignotage et la consommation de
sucreries, d’excitants (café, thé, alcool.) Il faut limiter cette consommation et
encourager la marche ou la natation par exemple qui permettront une diminution
de la prise de poids et une régularisation du sommeil. Si le conjoint fume, c’est
aussi pour lui une bonne occasion d’arrêter afin d’éviter les effets du tabagisme
passif in utero puis ultérieurement chez l’enfant. [114]
72
4.3. Les autres substances
4.3.1. Cannabis (haschisch, kif, marihuana)
C’est la drogue le plus fréquemment utilisée. [82]
Le haschisch est une résine obtenue à partir du chanvre indien (cannabis
sativa) dont les effets varient avec les lieux d’origine. La voie d’administration
est habituellement l’inhalation de la fumée, ou moins souvent la voie orale. La
substance psychoactive, le tétrahydrocannabinol (THC), passe la barrière
placentaire mais n’a pas montré d’action tératogène sur l’animal [115].
Pour l’enfant, il a été décrit de petits troubles de sevrage avec
tremblements, irritabilité et réaction d’alarme chez le nourrisson, mais sans
conséquences graves 1 ou 2 ans après la naissance. En revanche, il a été signalé
une augmentation du nombre des leucémies non lymphoblastiques chez l’enfant
à l’âge de 7 ans, mais qui reste à confirmer. [116]
Rappelons que Le cannabis étant généralement mélangé au tabac pour son
usage, les méfaits de ce dernier s’additionnent aux effets du cannabis.
4.3.2. Cocaïne et dérivés (crack)
La cocaïne est un agent alcaloïde. Pendant des siècles les feuilles ont été
utilisées pour augmenter l’endurance, lutter contre la fatigue et la faim et
procurer une sensation de bien être. Puis elle a été employée comme
anesthésique local (surtout en ophtalmologie.)
a. Données pharmacologiques
Toutes les voies d’administration sont possibles. [116] Les effets
pharmacologiques débutent plus ou moins rapidement, selon la voie
d’administration : 10 secondes après une inhalation, quelques minutes après
utilisation de la voie veineuse ou nasale. Ils durent de 20 à 60 minutes. À faibles
doses, la cocaïne a un effet anesthésique local. À fortes doses, elle a un puissant
effet sympathomimétique, avec comme symptomatologie :
73
– des effets psychiques : sensation intense de bien-être, d’euphorie,
augmentation de la libido ;
– des effets physiques : mydriase, augmentation de la fréquence cardiaque
et de la tension artérielle, vasoconstriction, augmentation de la température
centrale.
L’effet « récompense » de la cocaïne est vécu comme très positif et est à
l’origine d’une intense dépendance psychopharmacologique. Il n’y a pas de
syndrome de sevrage physique, mais on estime que 10 % des personnes qui
débutent une consommation récréationnelle seront des consommateurs
compulsifs.
Les métabolites persistent dans les urines 36 heures après la dernière prise,
et ils peuvent servir à la détection d’une intoxication récente.
La cocaïne passe la barrière placentaire par simple diffusion [117].
b. Déroulement de la grossesse [118, 119, 120, 121, 122, 123, 124,125]
Pendant la grossesse, les effets pharmacologiques et toxiques de la cocaïne
sont aggravés. Des études menées sur des brebis gravides montrent une
augmentation des effets pharmacologiques due :
–
à une augmentation de la sensibilité cardiovasculaire à la cocaïne. Un
cas de décès maternel et fœtal est rapporté suite à une défaillance cardiaque en
relation avec une cocaïnémie élevée [126] ;
– peut-être à une diminution de la magnésémie augmentant l’effet
vasoconstricteur et thrombogène de la cocaïne ;
– à une augmentation du risque de pneumothorax [127].
Les complications obstétricales sont nombreuses. Les différents auteurs
retrouvent des fréquences augmentées de métrorragies, toxémie gravidique,
hématome rétroplacentaire, menaces d’accouchements prématurés, ruptures
prématurées des membranes avec chorioamniotite.
74
En cas de ruptures des membranes, celles-ci sont en général plus précoces
[128, 129] et plus sévères (col plus dilaté et délai de mise en travail plus court)
[130]. La mise en travail spontané peut être déclenchée par la prise d’un bolus
intraveineux de cocaïne.
Smith a démontré que la cocaïne a un effet sur les récepteurs
β-adrénergiques de l’utérus, entraînant des troubles de relâchement utérin avec
contracture prolongée expliquant les effets obstétricaux [131].
c. Conséquences sur l’enfant [123, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138]
La morbidité néonatale est augmentée du fait d’une fréquence plus accrue
de retard de croissance intra-utérin (RCIU), de mort fœtale in utero (MFIU), de
prématurité.
L’examen histologique de placentas de mères cocaïnomanes permet de
formuler l’hypothèse suivante : chaque prise de cocaïne induit la baisse de la
perfusion placentaire et induit des lésions placentaires similaires à celles
rencontrées au cours des toxémies gravidiques (oblitération des espaces
intervilleux, lésions ischémiques et hémorragiques). Le petit placenta peu
fonctionnel est à l’origine du RCIU. Certaines zones infarcies peuvent :
– soit se décoller au décours d’une poussée hypertensive et générer une
menace d’accouchement prématuré (MAP), un accouchement prématuré, voire
une MFIU ;
– soit servir de point de départ à une rupture prématurée des membranes
et/ou une chorioamniotite. Mais la cocaïne peut intervenir d’une autre manière
pour favoriser les MAP. En effet, les études menées in vitro ont montré une
augmentation de l’activité du myomètre sous l’action des catécholamines après
sensibilisation par la cocaïne. Ce phénomène pourrait expliquer ce cas de
rupture utérine survenue à 32 semaines d’aménorrhée chez une femme de 19 ans
sans cicatrice utérine après prise importante de cocaïne [139].
75
Tabor [140] démontre dans son étude que le rythme cardiaque fœtal est
modifié pour ce qui est de l’amplitude des oscillations, de la fréquence, et du
score des accélérations quand la mère est intoxiquée. Belcher montre que les
enfants exposés à la cocaïne présentent des examens neurologiques plus souvent
pathologiques à la naissance et un retard à l’acquisition de la marche [141].
4.3.3. Héroïne
L’héroïne est un dérivé semi-synthétique de la morphine qui traverse
facilement la barrière placentaire.
Il pourrait être responsable d’avortements spontanés, d’accouchements
prématurés, de retards de croissance intra-utérins et de souffrance fœtale.
[82, 116]
Après la naissance on observe :
- une augmentation de la mortalité périnatale, un poids plus faible que la
normale. La fréquence de mort subite du nourrisson est aussi plus élevée. [116]
- un syndrome de sevrage qui se manifeste par une hyper-irritabilité du
système nerveux central (tremblements, hypertonie, insomnies, convulsions),
une détresse respiratoire, des troubles gastro-intestinaux (régurgitation,
vomissements, diarrhées), de la fièvre. [116]
Rappelons qu’il n’y a pas de risque de malformation de l’héroïne et que la
mère peut transmettre à son enfant certaines infections comme une hépatite C ou
le VIH (la fréquence des infections est importante chez les héroïnomanes).
4.3.4. Les amphétamines
Le risque tératogène est discuté. Une augmentation significative des
becs-de-lièvre a été rapportée. [2]
76
4.3.5. Le LSD (acide lysergique diéthylamide)
et les agents
volatiles
On ne dispose pas d’études fiables montrant une action tératogène. Il a
cependant été observé dans certaines études des malformations de membres. [2]
La colle et les solvants pourraient entraîner des anomalies cérébrales type
anencéphalie. [2]
4.3.6. Traitements
a. Sevrage
Il peut être tenté avec l’avis du psychiatre qui en fixe les modalités et suit
l’évolution. Il a été préconisé dans les intoxications aux barbituriques et
amphétamines, où il constitue le seul traitement possible, mais il est difficile ou
impossible, et dans le premier cas peut être compliqué de convulsions [142].
Avec les dérivés morphiniques, il est également difficile à réaliser et peut
être dangereux pour le fœtus (risque de souffrance fœtale et de mort in utero
[143, 144]). Une hospitalisation prolongée est nécessaire, avec une étroite
surveillance. Souvent, en fait, ce sevrage est inefficace dans les formes graves
de toxicomanie (reprise de la drogue secondairement). Le remplacement de la
drogue par une autre drogue est la solution le plus fréquemment envisagée :
c’est le traitement de substitution. [116]
b. Substitution
 Méthadone [145]
Elle est utilisée comme traitement de substitution à l’héroïne, permettant un
meilleur suivi mais avec persistance d’effets délétères sur la grossesse. C’est un
opiacé synthétique introduit en médecine en 1946 et largement utilisé depuis
plusieurs années à des fins toxicomanes (avec développement d’un commerce
illicite) ou à des fins médicales (traitement de l’héroïnomanie). Elle peut être
prise par voie orale ; le pic sérique est atteint à la quatrième heure. Sa demi-vie
77
est de 24 à 36 heures [146]. Dans les deux cas, on observe sur l’enfant des
conséquences similaires à celles de l’héroïne :
– retentissement sur le poids, mais moindre qu’avec l’héroïne ;
– syndrome de sevrage aussi important, sinon plus : le nombre de cas
traités est plus grand [147], les troubles sont prolongés et la fréquence des
convulsions paraît significativement augmentée. Son apparition est surtout plus
tardive que celle observée avec l’héroïne, ce qui le rend plus dangereux.
C’est avec la méthadone qu’ont pu être effectuées les études les plus
précises sur la physiopathologie des troubles du nouveau-né : elle peut être
dosée sur divers milieux biologiques (sang maternel et fœtal notamment) et la
quantité prise est connue quand il s’agit d’une femme sous traitement. On a ainsi
montré qu’il existe une relation entre :
– dose du premier trimestre et poids de naissance [147] ;
– heure de la dernière prise et moment d’apparition du syndrome de
sevrage (le délai est d’autant plus grand que la prise est plus proche de
l’accouchement [148]) ;
– gravité du syndrome de sevrage et dose, taux dans le sang maternel [149],
et allure de la courbe de décroissance plasmatique (la disparition de la
méthadone dans le sang des nouveau-nés a été plus rapide chez ceux qui
présentaient une forme importante de sevrage [148]).
On conseille de maintenir des doses suffisamment élevées afin d’assurer un
maintien du traitement par méthadone et un suivi continu des patientes [150,
151]. Cependant, la grossesse est souvent l’occasion d’un sevrage progressif de
la méthadone, les femmes étant plus motivées. Une étude réalisée par Hulse
[152] montre en revanche que les femmes qui utilisent de l’héroïne en même
temps que la méthadone ont un risque élevé de morbidité néonatale, supérieur à
celui existant lors de la consommation isolée de méthadone ou d’héroïne.
78
 Buprénorphine (Subutex®) [153, 154, 155]
Ce produit de substitution est utilisé depuis quelques temps et l’a été
également chez la femme enceinte. L’expérience de ce genre de traitement
pendant la grossesse est limitée. Il a été décrit :
– un traitement efficace et bien toléré avec des poids de naissance dans les
normes et avec des scores d’Apgar corrects ;
– un syndrome de sevrage apparaissant entre quelques heures après la
naissance et jusqu’à 4 jours, de manière plus modérée que celui après
méthadone ;
– une dépression respiratoire immédiate parfois possible ;
– une réaction hépatique cytolytique.
D’autres études sont nécessaires afin de préciser l’action de ce produit sur
la grossesse.
79
Chapitre II. Petits maux de la grossesse
1. LES TROUBLES DIGESTIFS
1.1. Nausées et vomissements
1.1.1. Etiologie
La cause des vomissements gravidiques est inconnue, ils résultent d’une
stimulation excessive du centre bulbaire du vomissement. Ont été mis en cause :
• un taux excessif des sécrétions de hCG (vomissements plus fréquents dans les
grossesses molaires ou gémellaires) ; [156]
• des troubles du métabolisme des œstrogènes au niveau hépatique ;
• un terrain prédisposé psychologique [157] (anxiété, grossesse non désirée) ;
•un terrain prédisposé somatique (sensibilité aux médicaments, vomissements
faciles, nausées fréquentes en dehors de la grossesse, faible index de masse
corporelle, [158] susceptibilité vestibulaire. [159])
La plupart des vomissements n’ont pas de substratum organique.
Cependant, derrière ce tableau de vomissements gravidiques de diagnostic trop
facile, il faut toujours penser aux causes organiques (occlusion, appendicite,
infection urinaire, hernie hiatale), ou obstétricales que l’échographie
abdominopelvienne
systématique
dépiste
(môle
hydatiforme,
grossesse
gémellaire). [160]
Le début se situe entre 4 et 6 semaines d’aménorrhée (SA). Il atteint un pic
maximal vers 8 ou 12 semaines et la guérison est habituelle vers 15-17 SA. Les
nausées constituent le symptôme le plus fréquent. Elles sont le plus souvent
matinales, se calmant avec la première prise alimentaire. Parfois, elles
s’associent à un ptyalisme. [160]
Si les nausées et les vomissements sont simples, il n’y a pas de
retentissement sur l’état général. L’absence de prise de poids est très fréquente
80
dans les 3 premiers mois de la grossesse. Si des vomissements importants sont
associés, l’amaigrissement peut être plus marqué et même brutal sur plusieurs
jours signant le passage aux vomissements incoercibles. [160]
Les
nausées
et
les
vomissements
gravidiques
simples
évoluent
pratiquement toujours vers la guérison, entre 12 et 18 SA. Leur persistance doit
faire suspecter une anomalie digestive sous-jacente (hernie hiatale, lithiase
biliaire). Des examens complémentaires tels que l’œsophagoscopie peuvent être
faits en dehors de l’échographie hépatique (lithiase) ou pelvienne. [160]
1.1.2. Traitement
Les nausées et les vomissements ont le même traitement.
Deux principes dominent la thérapeutique : [161]
• traiter précocement ;
• proportionner le traitement avec l’importance des symptômes.
a. Précautions d’hygiène alimentaire
Les repas seront fractionnés (4 à 6 repas) en petites quantités, supprimant
les aliments qui peuvent entraîner un dégoût pour leur substituer d’autres
aliments. S’il y a dégoût de la viande, on utilise des protéines animales d’autre
origine (laitages, œufs). Les aliments au goût relevé seront préférés aux aliments
fades. La ration doit rester équilibrée. Il faut éviter les aliments trop glucidiques,
ou trop chargés en graisse qui entretiennent les vomissements, donner plutôt des
protéines. [162] Un complément vitaminique doit être utilisé si les rations sont
pauvres en légumes crus et en fruits. A l’inverse, il faut éviter la boulimie, qui se
traduirait par une prise de poids exagérée. Si l’intolérance alimentaire est quasi
totale le matin, on peut substituer au petit déjeuner classique des aliments semiliquides, à base de yaourts, jus de citron, bananes, œuf et lait aromatisé par un
peu de miel. Leur absorption digestive est rapide et ils n’entraînent pas de
diminution de la motricité de l’estomac, en stimulent la vidange et permettent
une bonne absorption alimentaire.
81
b. Traitements autres que pharmacologiques
Plusieurs études ont montré une diminution de la fréquence des
vomissements en utilisant du gingembre en poudre de 250 mg 4 fois par jour,
sans dépasser la dose prescrite. [163,164]
Plusieurs essais contrôlés randomisés [165] montrent que la vitamine B6
(pyridoxine) est efficace en diminuant de manière significative les nausées
sévères et réduisant l’importance des vomissements. Les doses sont variables de
250 mg 3 fois par jour [165] à 30 mg/j. [166] La pyridoxine est souvent associée
à des antiémétiques.
L’acupuncture par la stimulation du point P6 (point de Neiguan) [167] ou
encore le port de bracelet au poignet permettant une acupression soulageraient
les nausées.
c. Traitements pharmacologiques
L’association de la B6 à la doxylamine 10 mg en renforce l’efficacité. Une
étude de cohorte de plus de 170 000 cas a montré l’absence d’effet tératogène.
[168] Ce médicament a un effet sédatif marqué et est prescrit de préférence le
soir.
Les antihistaminiques antiH1, les dérivés de la phénothiazine sont efficaces
et dénués d’effets nocifs. [169]
Le métoclopramide n’est pas contre-indiqué pendant la grossesse et peut
être utilisé largement. Son inconvénient majeur est la somnolence : il vaut mieux
le prescrire sous des formes à libération prolongée, et le soir au coucher
(Anausin métoclopramide® 15 mg). [170]
La métopimazine est surtout antinausée et peut être utilisée à la dose de 15
à 30 mg maximum par jour (cp à 15 mg) ou comprimés lyoc (7,5 mg) ou en
suppositoire (5 mg) ; elle est moins sédative que les autres produits.
Dans les cas plus graves, l’halopéridol en gouttes a été employé. Sa
posologie très souple de 1 à 10 mg/j répartis dans la journée.
82
Le dompéridone [171] favorise la vidange gastrique et augmente le
diamètre pylorique, ses propriétés antiémétiques seraient plus durables que
celles du métoclopramide et de l’halopéridol ; il n’a pas d’effets centraux. Il est
utilisé en cas de reflux gastro-œsophagien associé ou en fin de grossesse. On
manque de données contrôlées pour parler de son efficacité dans les
vomissements gravidiques avant 14 SA, en dehors de toute autre affection
digestive. [172]
1.2. Ptyalisme
Il s’agit d’une sécrétion abondante de salive pouvant s’élever jusqu'à deux
litres par jour.
Il peut être isolé ou accompagné de vomissements voire d’un reflux gastroœsophagien. Il apparaît au premier trimestre de la grossesse et persiste parfois
jusqu’à la fin de la grossesse.
Après l’accouchement, il disparaît spontanément. Il n’existe pas de
traitement en dehors des atropiniques qu’il convient d’éviter pendant la
grossesse.
1.3. Constipation
La constipation est fréquente chez la femme en âge de procréer. Elle est
majorée par la grossesse en raison de l’augmentation du taux de progestérone,
de la réduction de l’activité physique et plus tard de la compression qu’exerce
l’utérus sur l’appareil digestif. La période la plus marquée est la deuxième partie
de grossesse.
La constipation peut se compliquer de crises hémorroïdaires liées aux
efforts de poussée. C’est pourquoi, il importe de la dépister et de la traiter
précocement.
Il est souhaitable d’instaurer des mesures hygiéno-diététiques avant
d’envisager une solution médicamenteuse. [160]Un régime alimentaire riche en
83
fibres comme les fruits, les légumes ainsi que des pétales de blé complet enrichis
en son, associés à un apport journalier de 2 l d’eau par jour riche en magnésium,
peuvent être les premiers moyens pour combattre la constipation. L’activité
physique est également conseillée. L’utilisation d’huile de paraffine sur les
aliments ou sous forme de gelée doit être limitée en raison de son interférence
avec les vitamines liposolubles.
En deuxième intention, les laxatifs osmotiques tels que le macrogol
(Forlax®, Transipeg®), le lactulose (Duphalac®) peuvent être prescrit. Les
laxatifs à base de séné (Tamarine®) peuvent être aussi utilisé sans danger pour
la mère et l’enfant. Quant aux microlavements, ils sont réservés aux épisodes
aigus de constipation et ne constituent pas un traitement de fond.
Les traitements à base de bisacodyl (Dulcolax®), de picosulfate de sodium
(Fructines®) ne sont pas recommandés.
1.4. Pyrosis
1.4.1. Généralités
C’est une sensation de brûlure œsophagienne qui traduit le reflux gastroœsophagien. Sa fréquence est très grande, surtout dans le dernier trimestre de la
gestation. Si le reflux est précoce, avant 20 SA, il faut suspecter une anomalie
digestive préexistante. Le reflux tardif est lié souvent à une hernie hiatale
temporaire. [160]
Le pyrosis survient plus volontiers en décubitus, après le repas du soir ou
au coucher, la nuit ou en antéflexion : ce sont des brûlures qui remontent depuis
l’estomac le long de l’œsophage jusqu’au pharynx, accompagnées parfois de
régurgitations à saveur acide. Elles sont influencées par l’alimentation à base de
mets acides, épicés, de sucres rapides, de boissons alcoolisées. [160]
Les examens paracliniques n’ont pas d’intérêt, sauf dans les pyrosis
compliqués, rebelles aux thérapeutiques classiques, s’accompagnant de
régurgitations sanguines. La fibroscopie est alors indiquée. [160]
84
1.4.2. Traitement
Les prescriptions diététiques et posturales sont essentielles :
Eviction des boissons alcoolisées, des épices, sauces, condiments, glucides
(à action courte ou à action lente) ; éviter les fritures, le café, le thé, et les
aliments favorisant la distension abdominale (haricots, lentilles, boissons
gazeuses). Les repas doivent être peu abondants, fractionnés. [160]
Il faut éviter le décubitus, surtout postprandial, recommander de faire une
marche après les repas ou se tenir en position demi-assise. Il faut éviter les
facteurs d’hyperpression abdominale, du type ceinture de grossesse mal adaptée.
Les prescriptions symptomatiques sont des substances antiacides. [160]
Les pansements œsogastriques ont des effets suffisants mais transitoires :
aux gels de phosphate d’aluminium on préfère les alginates associés au
bicarbonate de sodium ou à l’hydroxyde d’alumine. De nombreuses spécialités
qui les associent sont proposées, apportant de plus un soulagement passager par
l’utilisation d’anesthésique de contact : procaïne, myocaïne, oxétacaïne. [160]
Ces produits doivent être absorbés de préférence après les repas ou au
moment des brûlures. Il faut choisir la forme pharmacologique – suspension
buvable, sachet individuel, facile à emporter, comprimés – en fonction du mode
de vie. Il faut se conformer aux habitudes alimentaires des patientes. Les dérivés
à base d’aluminium sont plutôt constipants, alors que les dérivés à base de
magnésium ont plutôt une action laxative, l’association des deux permet d’éviter
les effets sur le transit intestinal. Tous ces produits sont susceptibles d’interférer
sur l’absorption intestinale de médicaments, d’oligoéléments ou de vitamines.
Dans ces cas, l’administration après le repas est préférable. [160]
En cas de reflux gastro-œsophagien important, les produits à base
d’alginate sont mieux adaptés. [173-174]
Le recours aux anti-H2, (cimétidine, ranitidine [175, 176] ou aux
inhibiteurs de la pompe à protons [oméprazole]) convient aux formes rebelles ou
s’accompagnant d’ulcérations du bas
85
œsophage. Il n’y a pas de contre-
indication à l’emploi de ces produits. [177] En revanche, l’utilisation
d’analogues des prostaglandines (misoprostol) est formellement contre-indiquée
pendant la grossesse, du fait de son pouvoir ocytocique majeur. [160]
2. TROUBLES BUCCO-DENTAIRES
2.1. Gingivites
Elle peut s’observer chez une femme dont l’hygiène dentaire est correcte.
Elle est expliquée en partie par les altérations tissulaires dues aux modifications
hormonales mais également par des changements dans les habitudes
alimentaires. La gingivite débute à partir du deuxième mois de la grossesse et
tend à s’atténuer vers le huitième mois. Sans aucun caractère particulier, elle est
secondaire à l’accumulation de plaque dentaire sur la gencive. [178]
Au départ, la gencive marginale, au collet des dents, devient œdèmatiée,
rouge, perd son aspect granité. À un stade ultérieur, les papilles interdentaires
deviennent congestives et la gencive saigne au moindre attouchement. La
gingivite peut être localisée à un secteur dentaire ou être plus étendue, voire
généralisée. [178]
Le traitement des gingivites gravidiques ne diffère pas de celui des
gingivites banales. Il repose sur une amélioration de l’hygiène buccale (brossage
et fil dentaire) et alimentaire, associée au détartrage. [178]
2.2. Epulis
Cliniquement il se présente comme une tuméfaction gingivale, d’aspect
rouge, souvent nodulaire ou ulcéreuse et pédiculée de volume variable.
L’étiologie est inconnue. Il survient essentiellement pendant les deux derniers
trimestres de la grossesse. [178]Le diagnostic d’épulis doit faire demander l’avis
d’un stomatologue afin d’adapter le traitement.
86
3. TROUBLES VEINEUX
3.1. Varices
Une femme sur deux fait ou fera des varices pendant sa grossesse. La
grossesse aggrave les lésions déjà présentes ou révèle des lésions auparavant
inexistantes. Les varices représentent un haut risque de faire une
thrombophlébite. [2] Elles apparaissent ou s’aggravent précocement, le plus
souvent avant la fin du premier trimestre.
3.1.1. Physiopathologie [179]
Pendant très longtemps, on a incriminé uniquement la compression
mécanique de l’utérus gravide. La compression mécanique de la veine cave
inférieure sur le rachis et le psoas, et de l’axe iliaque gauche est indéniable. Les
phlébographies ont montré d’ailleurs qu’il existait une compression en position
dorsale mais pas en position latérale. En fait, les varices apparaissent avant que
l’utérus ne soit assez volumineux pour comprimer les veines et une simple
compression devrait entraîner un œdème et non une dilatation veineuse. De plus,
en cas de mort in utero, les varices disparaissent avant l’expulsion du fœtus.
D’autres facteurs ont donc été incriminés :
– des facteurs hormonaux. La progestérone sécrétée en premier lieu par le
corps jaune puis par le placenta a un effet myorelaxant sur les fibres musculaires
de la veine et augmente la distensibilité veineuse. Les estrogènes ont un effet
vasodilatateur et œdémateux par rétention hydrosodée ;
– un facteur hémodynamique : la volémie augmente de 30 % à 6 mois et de
50 % à terme. La vitesse du sang diminue tout au long de la grossesse au niveau
de la veine fémorale. À terme, la vitesse est deux fois moins importante que
chez la femme non gravide. Cette réduction de vitesse est en rapport avec
l’augmentation de pression et la distension veineuse.
3.1.2. Clinique [179]
Les douleurs sont volontiers localisées sur un paquet de varicosités ou de
varices de cuisse ou de jambe avec une augmentation de la chaleur locale.
87
Les crampes sont plus fréquentes durant la grossesse et vont en s’aggravant
jusqu’au terme.
Les varicosités et les télangiectasies prennent volontiers un aspect pseudoangiomateux.
Certaines varices sont caractéristiques de la grossesse :
– les varices vulvaires sur la grande lèvre. Elles apparaissent au troisième
trimestre, déforment la grande lèvre et entraînent une sensation de pesanteur en
position debout, un prurit ou une sensation de brûlure lors des rapports.
Elles font souvent craindre des accidents au moment de l’accouchement.
En fait, la rupture, bien que possible, reste exceptionnelle ;
– les varices périnéales. Elles se rencontrent sur la face supéro-interne de
cuisse. Il est important de les repérer car elles se jettent dans la crosse, le tronc
de la saphène interne ou les branches variqueuses postérieures de cuisse et sont
source de récidives après une cure chirurgicale de varices.
Les troubles trophiques sont dominés par des placards cyaniques pseudoangiomateux au niveau des malléoles
3.1.3. Complications [180]
En fait, elles ne sont pas plus fréquentes au cours de la grossesse.
La thrombose veineuse superficielle peut intéresser n’importe quel
territoire veineux. Elle est favorisée par les conditions particulières de la
grossesse, ou parfois par un déficit d’un facteur de la coagulation. Un bilan à la
recherche d’une thrombophilie doit être pratiqué après la grossesse.
L’hémorragie est une complication plus préoccupante qui survient
spontanément ou après un traumatisme au niveau d’une bulle variqueuse ou
d’une varice turgescente.
88
Citons enfin les hémorragies veineuses au niveau du petit bassin ou de
l’abdomen, déclenchées par le travail, qui imposent un diagnostic et un
traitement rapides. Elles peuvent donner un tableau d’hémopéritoine avec des
douleurs abdominales et un choc comme dans les ruptures utérines.
3.1.4. Traitement [179]
Il faut avoir à l’esprit, avant tout traitement, que les varices de la grossesse
vont régresser en post-partum, qu’elles sont rarement graves et qu’elles ne
comportent quasiment jamais un risque vital.
a. Mesures d’hygiène
– surélévation des pieds la nuit ;
– repos allongé plusieurs fois par jour durant la journée ;
– pratique d’exercices physiques réguliers (marche quotidienne, pédalage,
flexion et extension des pieds) ;
– douches froides le soir avant le coucher ;
– effet nocif d’une prise de poids excessive.
b. Médicaments phlébotropes
Ils ont un effet antalgique et antioedémateux. Leur puissance thérapeutique
est modérée mais ils ne provoquent pas de fœtopathie. Ils sont ainsi utiles dans
les formes débutantes de la maladie veineuse et sont un complément
thérapeutique à la contention.
c. Contention
Elle a un double objectif, prévenir la dilatation veineuse et la survenue
d’une thrombose.
Il convient toujours de préférer les bas au collant, plus difficile à enfiler et à
supporter.
En cas de jambes lourdes, sans varices visibles, le choix se portera sur une
contention de classe 1 (10 à 15 mmHg à la cheville).
89
Une contention de classe 2 (15 à 20 mmHg à la cheville) est à réserver aux
patientes avec des varices visibles bien tolérées.
Une contention de classe 3 (25 à 30 mmHg à la cheville) doit être prescrite
chez des patientes dont les varices sont mal tolérées ou avec des troubles
trophiques.
d. Sclérothérapie
Elle doit rester exceptionnelle en raison de l’évolutivité des varices tout au
long de la grossesse et du risque de pigmentation. La sclérothérapie est en fait à
réserver aux traitements des bulles variqueuses et pour aider à la cicatrisation
d’un ulcère.
Durant l’allaitement, il n’existe pas de données sur le passage dans le lait
des produits sclérosants.
Après le retour de couches, la sclérose des varices périnéales est toujours
efficace.
e. Chirurgie
Ses indications sont très limitées. Elle est indiquée en cas de thrombose
veineuse superficielle de la saphène interne remontant jusqu’à la crosse, pour
diminuer le risque thromboembolique.
3.2. Les hémorroïdes
Elles sont favorisées par l’hyperpression abdominale, la constipation, la
progestérone (qui provoque un relâchement des muscles lisses des veines anorectales et favorise les shunts artério-veineux.) [2]
3.2.1. Clinique
Les hémorragies ne sont pas plus fréquentes que chez les femmes non
gravides ayant des hémorroïdes, mais les pesanteurs, le prurit, la douleur sont
exacerbés. Des thromboses hémorroïdaires sont possibles mais sont prévenues
par des phlébotoniques et des soins locaux. [2]
90
3.2.2. Traitement
a. Mesures hygiénodiététiques
Elles consistent à lutter contre la constipation (en augmentant la ration de
fibres dans l’alimentation), à éviter de trop grands excès alimentaires, ainsi que
les épices et les boissons alcoolisées. [2]
b. Traitement pharmacologique
En cas d’hémorroïdes non compliquées il faut traiter la constipation avec
de l’huile de paraffine, du son, des mucilages. La femme peut faire des bains de
siège avec du Dakin après la selle (une cuiller à soupe pour cinq litres d’eau.)
En cas de complications (hémorragies, prolapsus...) : Il est nécessaire de
prendre des médicaments anti-hémorroïdaires tels des phlébotoniques par voie
orale à une forte dose pendant trois à quatre jours puis à faible dose pendant huit
jours (par exemples : Cyclo3 fort®, Daflon®, Veliten®, Intrait de marron
d’Inde®). On peut conseiller des préparations locales avec un antiinflammatoire, une molécule avec des propriétés vitaminique P (par exemple :
Procolog®), un antiseptique (éviter les anesthésiques.) [2]
4. PHENOMENES DOULOUREUX
4.1. Lombalgies
L’examen clinique révèle souvent une hyperlordose, quelquefois une
contracture localisée des muscles lombaires. Elles sont très fréquentes et
rarement
d’origine
organique,
aucune
investigation
paraclinique n’est
nécessaire. La thérapeutique est à base de postures, visant à corriger
l’hyperlordose par un mouvement de mise en avant du pubis. Des gymnastiques
d’étirement au sol peuvent être efficaces, la femme étant couchée sur le dos, les
jambes légèrement pliées, elle corrige la lordose en essayant de sentir l’appui de
chaque apophyse épineuse de la colonne lombaire sur un plan dur. Il faut
associer à ceci toutes les mesures de protection de la colonne lombaire bien
connues dans les milieux de travail : redressement de la colonne lombaire,
91
blocage de celle-ci avant tout effort, par exemple soulever un poids, ou se
pencher en avant. [160]
Si ces mesures sont insuffisantes, des massages peuvent être prescrits. Le
traitement médicamenteux est décevant : les décontracturants locaux et généraux
(tétrazépam) sont inutiles, ainsi que les antalgiques en dehors du lumbago vrai
aigu. La prescription de l’acide uridine-5'triphosphorique (Uteplex®) (3
ampoules par jour en cures de 2 à 3 semaines) s’est avérée empiriquement
efficace. [160]
4.2. Crampes
Ce sont des contractions spasmodiques douloureuses siégeant surtout au
niveau des membres inférieurs. Elles durent de 30 secondes à 1 minute et sont
souvent extrêmement douloureuses. [160]
Elles surviennent surtout la nuit et apparaissent plutôt dans les 3 derniers
mois de la grossesse. Elles sont très fréquentes. Le mode d’apparition est
variable : quelquefois déclenchées par un mouvement, une position anormale du
membre inférieur, ou un étirement. La physiopathologie est pratiquement
inconnue, et relève de facteurs variés. On a incriminé entre autres les troubles du
retour veineux ou des spasmes artériels. [160]
La riboflavine ou l’acide pantothénique associé à une supplémentation en
magnésium (400 mg/j 2 à 4 semaines) est à employer comme traitement de fond
que l’on complète par la prescription de quinine au moment des symptômes (2 à
5 cp/j). [160]
4.3. Relâchement douloureux des symphyses
II s’agit d’un syndrome très précis décrit par Lacomme, en 1960. [181] Il
survient généralement en fin de grossesse, a tendance à récidiver d’une
grossesse à l’autre. Il est fait d’une douleur symphysaire basse, médiane,
irradiant parfois dans la racine des cuisses, vers le bas, souvent bilatérale. [18292
183] Elle est calmée au repos complet, mais est réveillée par les mouvements de
torsion du corps dans le lit ; le changement de position du décubitus dorsal au
décubitus latéral est parfois difficile. Il peut exister aussi une semi-impotence
fonctionnelle à la marche, avec une démarche en « canard » très accentuée et des
douleurs à chaque pas. L’irradiation se fait rarement en arrière, vers les
sacroiliaques, pouvant faire suspecter une sacrocoxalgie.
Le traitement médical est décevant : de nombreuses recettes ont été
données. Le calcium n’est pas efficace, même associé à la vitamine D3,
l’hypothèse d’une ostéoporose locale n’a jamais été vérifiée. Le traitement le
plus efficace est le repos associé à des antalgiques (paracétamol). Les antiinflammatoires non stéroïdiens peuvent être employés en cures courtes. Leur
prescription doit être limitée dans le temps (pas plus de 5 jours) du fait du risque
d’effets fœtaux nocifs (fermeture précoce du canal artériel). Ceci limite
beaucoup leur intérêt thérapeutique, voire les contre-indique. [160]
Le relâchement douloureux des symphyses guérit dans les 2 jours qui
suivent l’accouchement. Cette pathologie est à distinguer de la disjonction
symphysaire qui ne se voit qu’après l’accouchement, ou de l’arthrite pubienne
qui survient vers le quatrième jour. [160]
4.4. Syndrome du canal carpien
Le syndrome du canal carpien survient à partir du sixième mois, le plus
souvent chez la femme primipare. Il se manifeste par des fourmillements, une
sensation d’engourdissement des extrémités, une sensation de brûlures. Les
femmes ont souvent des objets qui leur échappent des mains. Les troubles sont
bilatéraux, mais ne touchent pas l’auriculaire. Ils peuvent réveiller la femme.
Elle doit agiter la main pour calmer les fourmillements. Les symptômes
disparaissent après l’accouchement. Le traitement préventif consiste pour la
femme à dormir les mains surélevées sur un oreiller. En cas de troubles
93
important, un médecin procède à une infiltration de vingt à quarante
milligrammes de prednisolone. [2]
4.5. Névralgies paresthésiques
Les névralgies paresthésiques se manifestent par une douleur brûlante sur
la partie externe de la cuisse qui augmente lors d’une station debout ou lors de la
marche mais qui cède quand la femme s’assoie ou se couche sur le ventre. Cette
douleur s’accompagne d’une hypersensibilité aux stimuli cutanés. Ces
névralgies apparaissent au cours du dernier trimestre, quand le nerf fémorocutané est comprimé lors de son passage sous le ligament inguinal.
Le traitement se fait par des antalgiques ou des infiltrations de corticoïdes
ou d’anesthésiques dans les cas sévères. Les troubles disparaissent dans les trois
mois qui suivent l’accouchement. [2]
5. TROUBLES OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE (ORL)
5.1. La rhinite
La rhinite est liée à une obstruction nasale en rapport avec la turgescence
de la muqueuse. Elle survient surtout dans la deuxième moitié de la grossesse et
disparaît après l’accouchement.
Elle semble coïncider avec un taux élevé de progestérone. La grossesse
peut aussi accentuer les phénomènes d’allergie.
Les corticoïdes locaux semblent donner de bons résultats. On évite les
vasoconstricteurs dans la mesure du possible. [160]
5.2. Epistaxis
Les épistaxis apparaissent plus fréquentes lors de la grossesse, en
particulier au cours du
troisième trimestre. Elles doivent faire évoquer de
principe le diagnostic de toxémie
gravidique. Le plus souvent, il s’agit
d’hémorragies peu abondantes, qui vont céder spontanément ou après des
94
manoeuvres simples : mouchage et compression bidigitale de la pointe du nez.
Ces épistaxis bénignes sont rattachées à des modifications de la vascularisation
de la muqueuse. Leur répétition impose de rechercher une spoliation sanguine à
la numération formule sanguine (NFS). Les épistaxis d’abondance moyenne ou
importante vont nécessiter des gestes locaux à visée hémostatique : méchage
antérieur, sondes à ballonnets, voire tamponnement postérieur. Dans la mesure
du possible, l’utilisation de mèches résorbables
permet de limiter les
manoeuvres traumatisantes pour la muqueuse, notamment lors du déméchage.
Les formes les plus sévères ont bénéficié de l’apport de la radiologie
interventionnelle qui permet des embolisations sélectives. [184]
La prévention des épistaxis bénignes récidivantes repose sur des soins
locaux des fosses nasales : humidification de l’air, instillations de sérum
physiologique, voire application de pommade hémostatique sur la zone de la
tache vasculaire. [184]
Dans tous les cas, l’enquête étiologique recherche une cause locale
(infectieuse, tumorale bénigne ou maligne) ou générale (hypertension artérielle
[HTA], hémopathie...). Parmi les causes plus spécifiques à la grossesse, il faut
citer l’angiofibrome de la cloison. Cette tumeur bénigne siège en général au
niveau de la tache vasculaire (partie antéro- inférieure de la cloison), et plus
rarement au niveau de la tête du cornet moyen ou du plancher des fosses nasales.
Elle apparaît plus volontiers chez les multipares au cours du troisième trimestre
[185]. Les symptômes associent des épistaxis d’abondance variable et une
obstruction nasale homolatérale. L’aspect macroscopique de la lésion est très
évocateur du diagnostic : petite masse arrondie, lisse ou muriforme, de
coloration rouge sombre, mesurant en général 1 cm. Le traitement des lésions
hémorragiques comporte une exérèse sous anesthésie locale, emportant la base
d’implantation cartilagineuse afin d’éviter les récidives. L’évolution spontanée
est habituellement marquée par une involution durant les semaines qui suivent
l’accouchement. [184]
95
5.3. Affections de l’oreille
Au niveau de l’oreille externe la sécrétion de cérumen semble accrue
pendant le dernier trimestre de la grossesse, en raison d’une stimulation des
glandes apocrines du conduit auditif externe. L’origine en est inconnue, et cette
hypersécrétion peut être à l’origine de la formation de bouchons de cérumen et
d’otites externes responsables d’otalgies, parfois intenses, et d’hypoacousie.
Dans les deux cas, l’examen clinique permet de faire rapidement le diagnostic et
de retirer le bouchon de cérumen.
5.4. Troubles du goût
Les modifications du goût au cours de la grossesse sont bien connus et ont
fait l’objet de plusieurs travaux, regroupés dans différentes publications
consacrées aux troubles du goût en général [186,187]. Les modifications
physiopathologiques impliquées font intervenir des modifications neuronales
[188] et de la zincémie à type d’hypozincémie [189]. Les études cliniques
montrent des variations de l’appétence pour le salé ou le sucré au cours des
différents
trimestres
de
la
grossesse.
Les
résultats
de
l’étude
électrogustométrique de Kuga retrouvent une élévation des seuils électriques et
de détection durant le premier trimestre [190].
6. TROUBLES CUTANES
6.1. Peau et hormones
La peau est un organe hormonosensible. Des récepteurs hormonaux
épidermiques, dermiques et annexiels sont répartis de façon variable sur le
corps. La peau se modifie physiologiquement lors des cycles menstruels, de
manière transitoire et discrète. Lors de la grossesse, des modifications cutanées
physiologiques ou pathologiques, transitoires ou définitives, sont observées
[191, 192, 193].
96
Pendant la période de gestation, les titres sériques et tissulaires des
hormones stéroïdes sexuelles augmentent sous l’action de l’hormone
gonadotrophique chorionique placentaire. Les sécrétions surrénaliennes et
hypophysaires de melanocytic stimulating hormone (MSH), de thyroid
stimulating hormone (TSH), d’adrenocorticotrophic hormone (ACTH) et de
glucocorticoïdes s’élèvent. [194]
– Les œstrogènes exercent une action importante sur la peau par
l’intermédiaire de récepteurs cutanés spécifiques. Ces récepteurs aux œstrogènes
induisent des synthèses protéiques. Leur activité, variable selon les endroits du
corps, est presque aussi importante dans la peau du visage que dans l’utérus. Il
existe plusieurs
types d’hydrostéroïdes
déshydrogénases répartis dans
l’épiderme, le derme et les glandes sébacées, intervenant dans la biosynthèse des
oestrogènes. Les fibroblastes cutanés présentent une activité aromatase
permettant la transformation d’androgènes en oestrogènes au niveau cutané. Les
oestrogènes stimulent la croissance des kératinocytes et la pigmentation cutanée
; ils dépriment la sécrétion sébacée et ils provoquent une vasodilatation cutanée,
une augmentation de la perméabilité capillaire et une néoangiogenèse. Ils sont
responsables de la majorité des modifications cutanées observées dans la
grossesse. [194]
– L’influence de la progestérone sur la peau est mal connue. Elle possède
vraisemblablement une activité pigmentogène en synergie avec les oestrogènes.
Elle exerce une action antiandrogénique utilisée en thérapeutique. Son action sur
la sécrétion sébacée est faible. Sa pathogénicité intervient dans la dermatose
auto-immune à la progestérone. [194]
– Le retentissement cutané des glucocorticoïdes est la conséquence de leur
action anabolique. Ils diminuent l’activité mitotique kératinocytaire. Ils inhibent
la synthèse du collagène et de l’élastine dermique, stimulent la pousse pilaire, et
provoquent une hyperkératose des follicules pilosébacés. Leur action sur le
système immunitaire participe aux modifications évolutives des maladies
97
auto-immunes pendant la grossesse [195, 196, 197]. L’utilisation de
glucocorticoïdes de synthèse chez la femme enceinte représente le traitement de
choix des maladies dysimmunitaires.
Les sécrétions d’ACTH, de MSH et de TSH sont augmentées en raison de
l’hyperfonctionnement hypophysaire durant la grossesse. L’ACTH et la MSH
stimulent l’activité mélanocytaire et participent à la pigmentation gravidique.
[194]
6.2. Troubles liés aux modifications physiologiques de la peau
6.2.1. Les troubles de la pigmentation
Le mélasma est une hyperpigmentation acquise, en « nappes », du visage. Il
est aussi appelé masque de grossesse ou chloasma. Il atteint 50 à 75 % des
femmes enceintes et motive fréquemment une demande thérapeutique [191,
192]. Il survient sur les zones photoexposées, le plus souvent à partir du
troisième mois de grossesse, chez les femmes à la peau mate, en période
ensoleillée.
Les nappes pigmentées du visage sont hétérogènes, symétriques, étendues,
à contours irréguliers. De petites taches lenticulaires plus foncées peuvent le
parsemer. Il n’entraîne pas de signes fonctionnels. [194]
La pigmentation régresse en général dans les six à dix huit mois suivant
l’accouchement. Elle peut persister lors de la prise d’œstro-progestatifs. [2, 194]
Le traitement préventif consiste à éviter l’exposition solaire et à utiliser
régulièrement des écrans solaires anti-UV A et anti-UV B d’indice supérieur à
15. Il faut aussi proscrire l’utilisation de tous les cosmétiques parfumés.
Les traitements curatifs utilisent les topiques à base de dérivés de
l’hydroquinone (Leucodinine B®). [2]
Il est préférable d’attendre une régression spontanée avant de débuter un
traitement curatif.
98
6.2.2. Modifications vasculaires
Les angiomes stellaires surviennent chez 70 % des femmes enceintes à
peau blanche, chez 11 % des femmes noires. Ils réalisent une arborisation de
petits vaisseaux centrés par un point rouge vif, apparaissant entre le deuxième et
le cinquième mois de grossesse. [194]
Leur nombre augmente jusqu’à l’accouchement. Ils prédominent sur le
thorax, les membres supérieurs, le cou, la face, notamment autour des yeux. Ils
régressent habituellement très rapidement après l’accouchement (75 % en 7
semaines). Ils peuvent persister ou réapparaître lors de grossesses ultérieures, ou
lors de prise d’oestroprogestatifs. L’électrocoagulation du point central à
l’aiguille fine les fait disparaître. [194]
L’érythème palmaire apparaît au cours du premier trimestre. Il atteint deux
tiers des femmes blanches et un tiers des femmes noires. Il disparaît dans la
semaine suivant l’accouchement. Deux formes cliniques sont décrites. Dans la
première forme, l’érythème prédomine sur les éminences thénars et hypothénars,
sur la face palmaire des articulations métacarpophalangiennes et sur les pulpes.
[194]
La seconde forme est la plus fréquente : l’érythème est diffus, atteignant
toute la paume, avec une coloration cyanique. Il est proche des érythèmes
palmaires des hyperthyroïdies et des cirrhoses hépatiques. La prise de
salbutamol peut induire l’apparition d’un érythème palmaire pseudolupique
atteignant les paumes, la face dorsale des dernières phalanges, le pourtour
unguéal des doigts et des orteils. La sérologie lupique est négative. Il disparaît à
l’arrêt du traitement. [194]
6.2.3. Vergetures
Elles atteignent 90 % des femmes enceintes [191, 192, 196, 198]. Les
vergetures correspondent à des zones d’atrophie cutanée fusiformes, linéaires,
souples et glabres. Leur couleur varie selon le stade évolutif : d’abord violacées,
99
elles deviennent blanc nacré. Apparaissant surtout entre le sixième et le
neuvième mois, elles atteignent avec prédilection les seins, les cuisses et
l’abdomen. Il n’existe aucun signe fonctionnel. Elles sont définitives. Leur
origine est multifactorielle : hérédité, rapidité et importance de la prise
pondérale, hypercorticisme [198].
La microscopie électronique révèle des fractures des réseaux de fibres
collagènes de façon parallèle aux lignes de tension de la peau.
Les études histochimiques permettent de distinguer trois stades évolutifs :
un stade initial lytique infraclinique, un stade de régénération correspondant à la
vergeture rouge, un stade cicatriciel [198].
Il n’existe pas de traitement préventif des vergetures. La seule
thérapeutique topique ayant démontré une réelle efficacité est la trétinoïne à
0,05 % [198]. Son emploi est contre-indiqué au cours de la grossesse en raison
de la tératogénicité de la molécule prise par voie orale. Des préparations
contenant de l’acide ascorbique auraient une efficacité comparable, sans avoir
les mêmes contre-indications [199].
6.2.4. Molluscum fibrosum gravidarum [192]
Ce sont de petites lésions pédiculées de quelques millimètres de diamètre,
rosées ou discrètement pigmentées. Elles siègent sur le thorax, les aisselles, le
cou, les plis sous-mammaires. Elles régressent le plus souvent spontanément
dans le post-partum. Leur électrocoagulation peut être proposée en cas de
persistance.
6.3. Quelques dermatoses spécifiques à la grossesse
6.3.1. Prurit gravidique
Il débute en général au cours du troisième trimestre. Le prurit est intense,
responsable de grattage et d’insomnie. On peut observer des papules, un discret
ictère. La cause est une choléstase intra-hépatique. Les sels biliaires totaux à
100
jeun sont augmentés. Les transaminases hépatiques (ALAT) peuvent être
élevées. [2]
Le pronostic maternel est excellent. La symptomatologie et les troubles
biologiques disparaissent après l’accouchement.
Le pronostic fœtal est plus réservé. Le taux de prématurité est estimé à 30
voire 50%. La mortalité périnatale est multipliée par trois.
Le traitement est symptomatique. Il vise à diminuer l’intensité du prurit. Il
reposait sur
l’utilisation de chélateurs des sels biliaires (cholestyramine).
L’importance des troubles digestifs induits par cette thérapeutique justifie
parfois son interruption. Les effets secondaires sont réduits par une
augmentation progressive des posologies. [194]
La survenue de signes de souffrance fœtale aiguë, l’intensité du prurit,
justifient parfois le recours à un accouchement prématuré de la grossesse, dès
que la maturité pulmonaire le permet [200].
6.3.2. L’herpès gestationis (ou pemphigoïde gestationnelle)
C’est une dermatose bulbeuse auto-immune rare de la grossesse.
Cliniquement l’éruption débute le plus souvent entre la 28e et la 32e semaine de
la grossesse par des papules érythémateuses ou des vésicules se groupant en
plaques polycycliques, d’abord autour de l’ombilic, puis devenant diffuses. Le
prurit est intense. La rupture des bulles est suivie d’érosions recouvertes d’une
croûte jaune brun ou hémorragique. L’évolution se fait par poussées fébriles
avec apparition de nouvelles lésions. L’éruption disparait lentement après
l’accouchement, parfois en plusieurs mois. [2]
Le diagnostic repose sur l’examen histologique d’une biopsie cutanée qui
montre une bulle sous-épidermique. L’examen en immunofluorescence directe
montre des dépôts constants de la fraction C3 du complément le long de la
jonction dermo-épidermique, parfois des dépôts d’IgG. Un anticorps circulant
101
(l’herpès gestationis factor) est souvent détecté dans le sérum, il passe la barrière
placentaire. [2]
Le pronostic est bon pour la mère alors que le pronostic fœtal est plus
réservé : les dysmaturités sont fréquentes. La récidive de l’herpès gestationis est
fréquente lors des grossesses ultérieures. [2]
Une corticothérapie locale peut être proposée dans les formes peu étendues.
[194] La corticothérapie générale, à des doses de 0,5 à 1 mg/kg/j, est indiquée
dans les formes bulleuses étendues. [2]
6.3.3. Éruptions polymorphes de la grossesse (EPG)
Synonymes : prurigos de la grossesse, dermatites papuleuses et
prurigineuses de la grossesse.
Le groupe des EPG concerne l’ensemble des affections cutanées
prurigineuses (HG exclu) survenant en cours de gestation ou dans le post-partum
immédiat (avant la fin de la première semaine), ne présentant aucune
perturbation des titres sériques des sels biliaires totaux et/ou des transaminases.
Les affections ont en commun une absence de retentissement maternel ou
fœtal et des lésions élémentaires papuleuses (urticariennes ou prurigoïdes).
De nombreuses entités (pruritic urticarial papules and plaques of
pregnancy [PUPPP] syndrome, prurigo tardif, rash toxémique, prurigo
gestationis de Besnier, dermatite papuleuse de Spangler, folliculite prurigineuse
de la grossesse, dermatite à IgM linéaire de la grossesse) s’intègrent dans le
groupe des EPG [201, 202, 203, 204, 205, 206, 207]. L’étiopathogénie des EPG
est inconnue. L’éruption se localise préférentiellement à l’abdomen,
principalement au niveau des vergetures péripubiennes et des flancs, respectant
la région périombilicale. [194]
L’utilisation de dermocorticoïdes de classe II permet habituellement une
amélioration des symptômes, en association avec l’utilisation d’émollients et de
sédatifs antiprurigineux (hydroxyzine). Une corticothérapie générale à la dose de
102
0.5 mg/kg/j peut être proposée dans les formes résistantes aux traitements locaux
ou gênantes fonctionnellement [208, 209, 210].
6.3.4. Impétigo herpétiforme
Cette affection est rare. Elle débute au cours des deuxième et troisième
trimestres de gestation, exceptionnellement au cours du post-partum immédiat.
[194] Elle commence par un prurit intense, et se poursuit par l’apparition de
placards érythémateux qui se couvrent de pustules groupées (d’où le qualificatif
herpétiforme.) [2] Elle s’accompagne d’une hyperthermie, de diarrhées, de
vomissements, de délires, d’une hypocalcémie et d’une hypovitaminose D.
L’éruption débute au niveau des plis inguinaux puis s’étend sur le tronc. Les
pustules ne contiennent pas de bactéries. Le pronostic est grave tant pour la
mère que pour le fœtus (50% d’enfant nés vivant.) Le traitement consiste en une
correction de la calcémie, du taux de vitamine D et repose aussi sur une
corticothérapie.
103
Chapitre III. Les maladies infectieuses
1. GENERALITES
La fièvre, chez une femme enceinte, se définit par une température rectale
supérieure à 38°C au repos et dans un environnement normal. Elle est rarement
grave en ce qui concerne la mère. Le pronostic de la grossesse quant à lui est
toujours mis en jeu. En effet elle induit une tachycardie fœtale qui peut évoluer
vers une souffrance fœtale aiguë voire un accouchement prématuré (ce risque est
majoré par la stimulation de la contractilité utérine.) [3]
Dans des conditions normales, la membrane placentaire est perméable aux
anticorps et aux virus mais imperméable aux bactéries et aux parasites. Une
infection peut aboutir à une atteinte congénitale de plusieurs manières : virémie
ou bactériémie, passage transplacentaire, infection génitale ascendante…
2. LES VACCINS
2.1. Vaccins sûrement sans danger
Le vaccin antitétanique (vaccin tétanique pasteur®) : Le vaccin tétanique est
produit en traitant une préparation de toxine par le formaldéhyde, qui la
transforme en anatoxine (immunogène, mais sans toxicité). Plusieurs travaux ont
confirmé la transmission de l'immunité de la mère vaccinée pendant sa grossesse
à son nouveau-né et l'innocuité totale de cette vaccination. [211]
Le vaccin antigrippal (vaxigrip®, fluarix®, tétagrip®…) : C’est un vaccin viral
inactivé sans danger, il peut même être recommandé chez les insuffisants
respiratoires ou en cas d’épidémie, la grippe pouvant être cause d’hypotrophie
ou d’avortement. [2]
104
Le vaccin contre l’hépatite B (Engerix B®, Vaccin Genhevac B Pasteur®) :
C’est un vaccin inactivé sans danger pour la femme enceinte et le fœtus. Il peut
être prescrit chez les femmes à risques au cours de la grossesse. [2]
Le vaccin antipoliomyélitique Salk-Lépine injectable (Imovax Polio®) : C’est un
virus inactivé et sans danger. Fait en fin de grossesse, il peut même permettre la
protection du nouveau-né dans les premiers mois de la vie. [2]
2.2. Vaccins sûrement contre-indiqués
Le vaccin antipoliomyélitique oral Sabin (Vaccin Polio Oral®) : C’est un
Vaccin vivant atténué contre-indiqué pendant la grossesse bien qu'aucun
problème n'ait jamais été rencontré chez des femmes l'ayant reçu. [211]
Le vaccin contre la rubéole (Rudivax®, ROR Vax®) : Le vaccin rubéolique est
un vaccin vivant atténué. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte mais son
administration par inadvertance n’a jamais déterminé de malformation. [212]
Le vaccin anti-rougeoleux, vaccin anti-ourlien, vaccin contre la varicelle Ils
sont contre-indiqués, mais en cas de vaccination accidentelle d’une femme
enceinte il n’y a pas de preuve de tératogénicité et pas d’indication à une
interruption de grossesse. [2]
Le vaccin anti-variolique cette vaccination n’a plus de raison d’être depuis
l’éradication de la variole dans le monde entier depuis 1977. [2]
Le vaccin anti- diphtérique, anti-typhoïde et anti-coquelucheux ils sont contreindiqués car pendant la grossesse ils sont mal supportés avec hyperthermie
importante. [2]
2.3. Vaccin que l’on peut faire dans certaines circonstances
Le vaccin anti-cholérique : C’est un vaccin d’efficacité inconstante et qui peut
être obligatoire pour voyager dans certains pays. [2]
Le vaccin antiamaril (Stamaril®): C’est un vaccin vivant atténué contre la fièvre
jaune qui ne doit être réalisé qu’en cas de nécessité et de préférence après le
quatrième mois. [2]
105
Le vaccin anti-méningococcique A et C : Utile dans certaines zones d’endémies,
il est sans danger. [2]
Le vaccin contre la tuberculose (monovax®) : C’est un vaccin vivant atténué. Il
est généralement déconseillé durant la grossesse ; une chimiothérapie
antituberculeuse pourrait être instituée en cas de contamination [2].
Le vaccin antirabique (Vaccin rabique Pasteur®) : C’est un vaccin viral inactivé
qui peut être utilisé bien sûr si le vaccin est utilisé à des fins curatives. [2]
3. LES INFECTIONS BACTERIENNES
3.1. Les antibiotiques
La prescription d’antibiotiques à une femme enceinte doit tenir compte des
modifications de la pharmacocinétique des médicaments lors de la grossesse, et
en particulier de l’augmentation du volume de distribution, qui nécessite souvent
une augmentation des doses thérapeutiques. La plupart des antibiotiques peuvent
être utilisés sans danger chez la femme enceinte. Il y a cependant quelques
éléments qui font conseiller d’éviter certains d’entre eux lorsqu’une alternative
de prescription existe : triméthoprime et pyriméthamine étant des antifoliques, il
est théoriquement possible qu’ils aient des effets indésirables sur le
développement fœtal au premier trimestre de grossesse, mais il n’en existe pas
de preuve épidémiologique. L’érythromycine pourrait induire une augmentation
du risque de cardiopathies septales. Plus tard dans la grossesse, l’administration
de tétracyclines peut provoquer des défauts de coloration et une hypoplasie de
l’émail des dents de lait. Une coloration grisâtre des dents définitives peut
survenir si le médicament est pris à la fin de la grossesse. Il existe enfin un
risque d’ototoxicité avec les aminoglycosides. En tout état de cause, il est
important de traiter toute infection bactérienne chez la femme enceinte, surtout
si cette infection induit une réaction fébrile : l’hyperthermie induit en effet des
risques pour l’embryon et le fœtus. L’antibiothérapie est de règle dans ce cas, de
même que l’emploi de fébrifuges (traitement symptomatique). [213]
106
3.2. Les infections urinaires
3.2.1. Les principaux facteurs pathogéniques des infections
urinaires [82]:
a. Facteur mécanique :
- compression par l'utérus gravide surtout à droite par dextrorotation de l'utérus,
- reflux vésico-urétéral favorisé par l'étirement des uretères.
b. La progestérone :
- inhibe le péristaltisme des voies urinaires,
- diminue le tonus sphinctérien urétro-vésical :
* favorise le reflux,
* favorise la stagnation des urines.
c. Les oestrogènes :
- l’hyperhémie du trigone entraine l’adhérence des germes sur
l'urothélium.
d. Facteur chimiques :
- alcalinisation des urines gravidiques,
- glycosurie physiologique.
e. Autres :
- augmentation de la pullulation microbienne vulvo-périnéale gravidique,
- facteurs non spécifiques :
* brièveté de l'urètre,
* malformation des voies urinaires,
* diabète maternel,
* antécédents d'infection urinaire ; infections cervico-vaginales,
* drépanocytose.
3.2.2. Signes cliniques
La bactériurie asymptomatique : Elle est définie par une bactériurie
5
supérieure ou égale à 10 germes/ml. [82] Sa fréquence augmente avec le
107
terme de la grossesse. Elle atteint son maximum à la seizième semaine
d’aménorrhée. Non traitée, elle peut se compliquer en une pyélonéphrite.
La cystite se manifeste par des brûlures mictionnelles (surtout en fin de
miction), de
fréquentes envies d’uriner (pollakiurie), parfois du sang dans les
urines en fin de jet (hématurie terminale.) Il n’y a pas de fièvre. Non traitée, elle
peut évoluer vers une pyélonéphrite.
La pyélonéphrite se caractérise par une fièvre à 39-40°C avec frissons et
altération de l’état général, une douleur lombaire, des brûlures mictionnelles,
une pollakiurie, une hématurie. Sous traitement antibiotique, l’évolution est le
plus souvent favorable mais des complications maternelles (choc septique) et
fœtales (accouchement prématuré) sont possibles.
3.2.3. Dépistage
Le dépistage systématique à seize semaines d’aménorrhées est effectué
avec des bandelettes réactives urinaires (Uritest®, Mutlitest®), révélant la
présence de leucocytes et de nitrites (la sensibilité est de 92%.) En cas de
dépistage positif, le diagnostic repose sur la présence d’au moins 104 leucocytes
et de 105 germes par ml d’urine après un examen cytobactériologique des urines
(ECBU.)
Pour que le résultat soit significatif, le recueil des urines pour cet ECBU
doit être pratiqué correctement :
• après une toilette locale soigneuse avec un antiseptique (pour éviter la
contamination par des germes vulvo-vaginaux ou digestifs),
• en milieu de jet (pour éliminer les germes urétraux)
• dans un récipient stérile.
Les urines peuvent être conservées à 4°C.
108
3.2.4. Complications [82]
a. Complications maternelles :
 Septicémie
La septicémie est la plus fréquente des complications infectieuses.
Elle est favorisée par l'existence d'un obstacle.
Il existe un risque de choc toxique ou septique, voire de syndrome de
détresse respiratoire aiguë en cas de bacille Gam négatif.
 Hépatonéphrite cytotoxique
Elle est exceptionnelle
Elle conduite à l’altération de l'état général grave plus collapsus oligoanurique plus ictère.
Elle est de pronostic sévère.
 Récidives
Les récidives se produisent en fin de grossesse, lors des suites de couches
ou ultérieurement.
Il peut s’agir :
- de rechute (en cas de germe identique il faut rechercher un foyer
parenchymateux ou un obstacle).
- d’une réinfection (autre germe).
 Autres
Les autres complications maternelles sont :
- Phlegmon périnéphrétique.
- Pyonéphrose.
- Nécrose papillaire (+++ si diabète).
- Maladie thromboembolique.
- Insuffisance rénale transitoire.
109
b. Complications fœtales
 Accouchement prématuré (20 %)
- Surtout en cas de fièvre.
- Même en cas d'infection urinaire asymptomatique.
 Mort périnatale
- Par l'infection, la fièvre et la prématurité.
- Surtout en cas de forme haute non ou tardivement traitée.
 Infection néonatale
- Possible in utero par voie hématogène ou au cours de l'accouchement par
contage direct.
 Hypotrophie
- Surtout s’il existe une infection chronique asymptomatique.
3.2.5. Traitement [82]
a. Cystite ou bactériurie asymptomatique
On recommande les conseils hygiénodiététiques suivants :
- une prise de boissons abondantes, des mictions fréquentes.
- le traitement d'une éventuelle constipation associée; bonne hygiène
périnéale.
La prescription d’antibactériens urinaires :
- Avant le résultat de l’antibiogramme, démarrer l’antibiothérapie par
amoxicilline ou nitrofurantoïnes ;
- Puis à adapter en fonction de l'antibiogramme.
- Et à poursuivre pendant 3 ou 10 jours.
On réalise un ECBU ou une recherche de leucocyturie avec présence de
nitrites :
- 48 h après la fin du traitement.
- Puis tous les mois jusqu'à la fin de grossesse +++.
110
b. Pyélonéphrite
En cas de pyélonéphrite, l’hospitalisation est indispensable et le traitement
sera à base de béta-lactamine ou de céphalosporine voire d’aminoside.
3.3. Listériose
3.3.1. Etiologie
Listeria monocytogenes est un bacille Gram positif à tropisme
intracellulaire. [214] Il est capable de se développer en atmosphère aéro- ou
anaérobie. La température optimale de croissance de Listeria monocytogenes est
comprise entre 30 et 37°C, mais la croissance est démontrée entre -2 et +45°C.
La contamination humaine est principalement d’origine alimentaire. Les
aliments incriminés sont le plus souvent des aliments nécessitant une
transformation et consommés crus ou peu cuits : charcuteries, fromages à pâte
molle, poissons fumés… [215] La listériose est favorisée par le terrain
immunodéprimé de la femme enceinte.
3.3.2. Symptômes [215]
– un syndrome pseudogrippal, avec frissons, céphalées et myalgies. Il peut
être spontanément résolutif, ou n’être qu’une forme de début ;
– un tableau de chorioamniotite, avec travail prématuré, diminution des
mouvements actifs, altération du rythme cardiaque fœtal ;
– un tableau trompeur, simulant une appendicite (douleurs de la fosse
iliaque droite), une gastroentérite (diarrhées, douleurs abdominales diffuses),
une pyélonéphrite (douleurs lombaires, signes fonctionnels urinaires), une
pneumopathie ;
– la biologie de routine peut montrer une hyperleucocytose et une cytolyse
hépatique.
111
3.3.3. Diagnostic
Le diagnostic est bactériologique par isolement de L. monocytogenes d’un
site normalement stérile : sang, col utérin et vagin, plus rarement liquide
amniotique, liquide céphalorachidien ou urines.
Les hémocultures sont l’examen de base et doivent être demandées chez
toute femme enceinte ou parturiente présentant une fièvre inexpliquée. [215]
3.3.4. Prévention [215]
 Éviter de consommer les aliments à risque : fromages au lait cru, poissons
fumés, coquillages crus…..
 Enlever la croûte des fromages. Laver soigneusement les légumes crus et
les herbes aromatiques. Cuire soigneusement les aliments crus d’origine animale
et notamment la viande hachée.
 Pour éviter les contaminations croisées, conserver les aliments crus
séparément des aliments cuits. Après la manipulation d’aliments non cuits, se
laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine.
 Réchauffer soigneusement les restes alimentaires et les plats cuisinés
avant consommation immédiate. Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite
avec de l’eau javellisée son réfrigérateur.
3.3.5. Traitement [215]
L. monocytogenes possède une résistance naturelle aux céphalosporines. Il
est sensible à la plupart des autres classes d’antibiotiques. Parmi celles-ci :
– l’amoxicilline est le traitement de référence, mais son efficacité est lente
du fait d’une pénétration intracellulaire limitée et d’une action uniquement
bactériostatique ;
– les aminosides ont un effet synergique avec l’amoxicilline et sont
bactéricides;
112
–le triméthoprime-sulfaméthoxazole a une bonne activité mais est contreindiqué au premier trimestre en raison d’un effet tératogène, et à l’approche du
terme du fait d’un risque d’ictère néonatal par libération de la bilirubine fixée à
l’albumine ;
– les macrolides ont une action antagoniste s’ils sont utilisés avec les
pénicillines ou les aminosides ;
– la vancomycine n’est pas adaptée aux localisations neurologiques car elle
ne traverse pas la barrière méningée.
Rappelons que toute fièvre inexpliquée chez une femme enceinte justifie un
traitement antibiotique débuté sans attendre les résultats des examens
bactériologiques. Le traitement recommandé dans ce cas est l’amoxicilline per
os, 2 g/j pendant 10 jours. En cas de listériose prouvée, le traitement de
référence est l’amoxicilline à dose élevée (6 g/j) pendant 3 semaines, associée
pour certains à un aminoside pendant 10 à 15 jours afin d’obtenir une action
bactéricide. Certains prescrivent un traitement d’entretien par l’amoxicilline
seule jusqu’au terme, mais l’intérêt de cette mesure n’est pas démontré. En cas
d’allergie aux pénicillines, on peut utiliser un macrolide, la vancomycine, un
aminoside ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole, surtout au deuxième trimestre.
3.4. Streptocoque du groupe B (SGB)
C’est un germe banal de la flore génito-urinaire et digestive de l’adulte qui
peut se comporter comme un germe pathogène à l’origine de complications
maternelles (infections urinaires, endométrite du post-partum) et néonatales
(septicémies, infections pulmonaires, méningites.)
La transmission materno-fœtale peut survenir, soit in utero par voie
hématogène, ou par voie ascendante (amniotite transmembranaire), responsable
alors de formes à début précoce, soit moins fréquemment lors de
l’accouchement, à l’origine de forme à début retardé. Le taux de contamination
du nouveau-né, si la mère est porteuse de streptocoque du groupe B, est de 29 à
113
72 % [216]. Très rarement, le nouveau-né est contaminé après la naissance, à
partir de son environnement : origine maternelle ou nosocomiale, par le
personnel soignant. [217]
L’antibioprophylaxie per-partum de l’infection à SGB utilise la pénicilline
G aux doses de 5 MUI puis 2,5 MUI en intraveineuse toutes les 4 heures jusqu’à
l’expulsion ou l’amoxicilline en intraveineuse (2 g puis 1 g toutes les 4 h). Elle
doit être débutée le plus précocement possible au cours du travail, car son
efficacité n’est optimale qu’à partir de la deuxième injection.
En cas d’allergie à la pénicilline, un antibiogramme est justifié en raison de
la résistance de certaines souches de SGB aux macrolides : les alternatives sont
l’érythromycine ou une céphalosporine malgré le risque d’allergie croisée. [218]
3.5. Les maladies sexuellement transmissibles
3.5.1. Syphilis
La syphilis est due à une bactérie spirochète, Treponema pallidum,
impossible à cultiver. [219] Rappelons qu’elle se manifeste par un chancre au
niveau génital puis plus tard par une éruption cutanée, avec ou non des signes
systémiques (fièvre, arthralgie.) La transmission transplacentaire a lieu
essentiellement entre le troisième et le cinquième mois de grossesse.
Le risque fœtal varie selon la précocité du diagnostic et le stade évolutif de
la malade. Il est faible avant 16 semaines, voire nul avant 9 semaines, en raison
de l'épaisseur du trophoblaste qui empêche le passage du tréponème. Au delà de
cet âge de la grossesse, le risque est d'autant plus intense que la syphilis est
récente et non traitée [220]. Les conséquences peuvent être un avortement ou
naissance d’un enfant présentant une syphilis congénitale. Précoce (avant deux
ans), elle se manifeste par des lésions cutanéo-muqueuses, des troubles osseux,
une hépato-splénomégalie, une méningo-encéphalite, une anémie, une
114
thrombopénie… Après deux ans, elle se manifeste par une surdité, une kératite,
un déficit moteur, des lésions osseuses, des malformations faciales…
En cas d’infection maternelle, on utilise de la pénicilline ou de
l’érythromycine (en cas d’allergie à la famille des pénicillines.) [2]
3.5.2. La gonococcie
Le gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae est un diplocoque à gram négatif.
[82] L’infection est souvent asymptomatique chez la femme. Dans les autres
cas, on observe une vulvo-vaginite d’intensité variable avec leucorrhées jaune
verdâtre. [219]
Une femme enceinte atteinte de gonococcie génitale risque de contaminer
son enfant lors de l’accouchement. Celui-ci peut présenter alors une ophtalmie
gonococcique ou une gonococcie disséminée. La prévention de la conjonctivite
réside dans l’administration systématique à tous les nouveau-nés d’un collyre
antiseptique ou antibiotique. [219]
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la bactérie. Lors de
l’examen cytobactériologique vaginal, l’examen direct après coloration de Gram
permet de découvrir des diplocoques à Gram négatif situés à l’intérieur de
polynucléaires. L’identification de Neisseria gonorrhoeae se fait par culture. Cet
examen permet, en outre, de tester la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques.
En effet, depuis une quinzaine d’années, on assiste à une résistance croissante de
cette bactérie à certains antibiotiques (béta-lactamine : souches productrices de
pénicillinase, ou cyclines). [219]
Le traitement repose sur l’administration de pénicilline (ampicilline ou
amoxicilline) le plus souvent. Il est prescrit un antibiotique dérivé des
aminosides, la spectinomycine (Trobicine®) en cas d’allergie et une
céphalosporine de troisième génération, la ceftriaxone (Rocéphine®) en cas de
résistance. Le partenaire doit être traité.
115
4. LES INFECTIONS VIRALES
4.1. Rubéole
4.1.1. Généralités :
La rubéole est une infection virale bénigne survenant généralement dans
l’enfance. Cependant, lorsqu’un fœtus est exposé à ce virus au cours des
premiers mois de grossesse, le risque de malformations congénitales sévères est
important. [221]
La rubéole est responsable d’épidémies dans les crèches et les écoles. Les
femmes en âge de procréer peuvent se contaminer par l’intermédiaire d’enfants
fréquentant une crèche ou une école, ou lorsqu’elles appartiennent à une
profession exposée : institutrices, personnel médical, personnel de crèche. [221]
Le virus de la rubéole se propage par l’intermédiaire de contacts
interhumains directs, uniquement par voie respiratoire. [221]
La période de contagiosité s’étend approximativement de 8 jours avant à 8
jours après l’éruption. [221]
L’infection est asymptomatique dans 50 % des cas. L’éruption, lorsqu’elle
existe, survient après une incubation de 13 à 20 jours. C’est une éruption
discrète, faite de macules rose pâle, commençant au visage et s’étendant
rapidement au tronc et aux membres. Elle dure rarement plus de 3 jours. [221]
La primo-infection rubéolique guérit en laissant une immunité durable.
Cependant, les réinfections ne sont pas exclues. [221]
Le diagnostic prénatal de l’infection fœtale repose, soit sur la mise en
évidence des IgM rubéoliques dans le sang fœtal, [222] soit sur la mise en
évidence du génome viral dans le liquide amniotique. [223]
4.1.2. Incidence de l’infection fœtale:
Le risque d’infection fœtale varie avec l’âge gestationnel. Miller et al. ont
montré qu’avant 11 SA, la fréquence de l’infection fœtale est de 90 %. [224]
116
Cette fréquence diminue ensuite pour atteindre 25 % entre 24 et 26 SA, puis
augmente à nouveau pour atteindre 100 % en fin de grossesse (Tableau n°6).
Tableau n°6.Fréquence de l’infection congénitale après rubéole maternelle à différents
stades de la grossesse (d’après Miller et al.). [221]
Stade de la grossesse
(en SA)
Nombre d’enfants
examinés
Enfants
infectés n (%)
<11
11-12
13-14
15-16
17-18
18-22
23-26
27-30
31-36
>36
TOTAL
SA : semaines d’aménorrhée.
10
6
18
36
33
59
32
31
25
8
258
9(90)
4(67)
12(67)
17(47)
13(39)
20(34)
8(25)
11(35)
15(60)
8(100)
117(45)
4.1.3. Conséquences sur le fœtus
Lorsque l’infection maternelle a lieu avant 11 SA, le risque d’anomalies
fœtales est majeur, de l’ordre de 90 %. [224, 225] Après 18 SA, les risques
semblent nuls. Entre 11 et 18 SA, la fréquence des anomalies est variable.
L’atteinte virale au cours de l’embryogenèse se traduit essentiellement par
des malformations cardiaques (persistance du canal artériel, hypoplasie de
l’artère pulmonaire), une diminution de l’audition, une atteinte oculaire
(microphtalmie, cataracte, rétinopathie), et peuvent s’accompagner d’atteintes
du système nerveux central. La fœtopathie peut également comporter une
pneumopathie interstitielle ou une encéphalite. Avant 11 SA, les anomalies sont
souvent associées, et entre 11 et 18 SA, le risque principal est celui de la perte
d’audition, qui peut se développer tardivement après la naissance. [221]
117
4.1.4. Prise en charge de l’infection rubéolique pendant la
grossesse
• infection avant 18 SA : la fréquence des infections fœtales est très
importante. De ce fait, une interruption peut être réalisée d’emblée pour certains,
en particulier si l’infection a eu lieu avant 12 SA. Nous recommandons
cependant de réaliser un examen échographique détaillé et une recherche d’ARN
viral dans le liquide amniotique. En cas d’absence de signes échographiques et
de virus dans le liquide amniotique, la grossesse pourra être poursuivie. Si le
fœtus est infecté, une interruption de grossesse pour raison médicale peut être
réalisée. [221]
• infection après 18 SA : la grossesse pourra être poursuivie avec une
simple surveillance échographique. Un examen pédiatrique à la naissance est
indispensable afin de vérifier l’absence d’infection de l’enfant. [221]
4.1.5. prévention :
La prévention de la rubéole congénitale repose essentiellement sur la
vaccination (vaccin vivant atténué) de tous les enfants (garçons et filles) en âge
préscolaire ainsi que toutes les femmes séronégatives en âge de procréer. La
vaccination demeure déconseillée à la femme enceinte.
4.2. Virus de l’immunodéficience humaine
De nombreuses femmes se posent des questions sur l’impact d’une
éventuelle grossesse sur l’infection par le VIH, et craignent de transmettre le
virus à leur bébé. De récentes études ont démontré qu’avec de bons soins
prénataux, le recours à des médicaments anti-VIH et un bon système de soutien
de santé, les femmes qui vivent avec le VIH ont désormais beaucoup plus de
chances de vivre une grossesse sans problèmes et de donner naissance à des
enfants en bonne santé et séronégatifs à l’égard du VIH.
118
4.2.1. Impact de la grossesse sur l’évolution de la maladie chez
la mère
En l’absence de traitement antirétroviral, l’influence de la grossesse sur
l’évolution de l’infection à VIH a été longtemps discutée. Il apparaît maintenant
que chez les femmes asymptomatiques et immunocompétentes, la grossesse
n’accélère pas la progression. D’autre part, la charge virale plasmatique ne
paraît pas modifiée par la grossesse [226].
4.2.2. Influence du VIH sur la grossesse
L’infection par le VIH est associée à une augmentation des taux de fausses
couches, accouchements prématurés et hypotrophies, particulièrement dans les
pays en développement. D’autre part, en cas de déficit immunitaire, des
complications infectieuses peuvent survenir. Enfin, la morbidité post-partum est
augmentée, particulièrement en cas de césarienne. [227]
4.2.3. Taux de transmission
Sans prévention antirétrovirale, le taux de transmission mère-enfant du
VIH-1 était de l’ordre de 20 % dans l’enquête périnatale française [228], et se
situait entre 15 et 25 % selon les cohortes dans les pays industrialisés. Dans les
études africaines, la transmission est plus fréquente, de 25 à 35 %. [227]
4.2.4. Moment de la transmission
Plusieurs arguments indiquent que la transmission mère-enfant a lieu
surtout en fin de grossesse et autour de l’accouchement. Cette notion permet de
cibler la prévention sur cette période, qu’il s’agisse de la prise en charge
obstétricale ou de l’utilisation des antirétroviraux. [227]
119
4.2.5. Moyens de prévention de la transmission mère-enfant
Les principaux moyens de prévention de la transmission mère-enfant sont
les antirétroviraux, la césarienne programmée et l’allaitement artificiel. [227]
Sans traitement, le risque de transmission est de 20% pour le VIH1 (1-2%
pour le VIH2) et passe à 6% grâce au traitement par la zidovudine (AZT). Il
n’est que de 1-2 % grâce à l’association de la zidovudine à une césarienne.
4.3. L’herpès génital
L’herpès génital est le plus souvent provoqué par l’Herpes virus simplex 2
(HSV2). [2] La contamination du fœtus a lieu lors du passage dans la filière
génitale d’une patiente excrétrice du virus au moment de l’accouchement. Ce
risque de contamination augmente en cas de rupture prématurée des membranes
de plus de 6 heures, et en cas de monitoring fœtal par électrodes de scalp. La
contamination in utero par voie transplacentaire lors d’une primo-infection avec
virémie est une éventualité rare mais possible ou par voie transmembranaire.
[229] L’herpès néonatal est grave car plus de la moitié des enfants décèdent ou
garde de lourdes séquelles neurologiques. [82]
La tendance actuelle, chez les femmes à haut risque (récurrences fréquentes
ou pendant la grossesse), est de prescrire l’aciclovir au neuvième mois. La
césarienne prophylactique est devenue exceptionnelle et ne se justifie qu’en cas
de primo-infection datant de moins d’un mois, ou une récurrence datant de
moins d’une semaine sans traitement par aciclovir, ou lésions vulvaires à
l’entrée de salle de travail. [82].
4.4. Varicelle et zona
4.4.1. Généralités : [230]
L’homme est le seul réservoir du virus de la varicelle et du zona (VZV),
qui appartient à la famille des herpès viridae et entraine une maladie hautement
contagieuse, associant un état fébrile et un exanthème caractéristique.
120
La période d’incubation est de 13 à 17 jours et, chez l’adulte, l’exanthème
est souvent précédé d’une phase prodromique de 2 à 3 jours avant l’apparition
de l’exanthème, et la transmission est possible tant que persistent des lésions
vésiculaires (les croûtes ne sont pas infectantes).
La primo-infection de la varicelle à l’âge de la procréation est une maladie
rare puisqu’on considère que, dans les pays tempérés, 90 à 95 % de la
population est immunisée dés l’enfance.
La survenue de la varicelle en cours de grossesse fait encourir des risques
pour la mère, le fœtus et le nouveau-né.
4.4.2. Conséquences de la varicelle pour la mère :
Chez l’adulte, la varicelle est plus grave que chez l’enfant surtout en cas de
déficit immunitaire notamment pendant la grossesse. La complication la plus
commune chez la femme enceinte est la pneumonie varicelleuse (20%)
[231,232] qui est la plus pourvoyeuse de mortalité (10%) [232,233]. La
pneumonie survient en général 2 à 4 jours après le début de l’exanthème et peut
associer fièvre, toux, dyspnée, cyanose, râles, hémoptysie et douleur thoracique.
En plus, la varicelle est susceptible de compromettre le bon déroulement d’une
grossesse en entraînant des avortements, des déclenchements prématurés du
travail (20%) [232,234].
4.4.3. Conséquences de la varicelle pour le fœtus :
Le risque fœtal est plus important au cours du 1er et 2e trimestre de
grossesse. Chez la femme enceinte, une varicelle contractée avant la 24e
semaine d’aménorrhée expose au risque de fausse-couche spontanée, ainsi qu’au
risque d’embryopathie, ce qui justifie une surveillance spécialisée par
échographie obstétricale à la recherche d’une malformation chez le fœtus [235,
236]. L’atteinte fœtale est caractérisée par des lésions musculosquelettiques
(hypoplasie des membres), des atteintes neurologiques (dilatation ventriculaire
121
cérébrale, atrophie corticale et cérébelleuse, paralysie des membres, atteinte des
nerfs crâniens, troubles sphinctériens), des lésions oculaires (choriorétinite), une
hépatosplénomégalie, des cicatrices cutanées (lésion cutanée unilatérale en
zig-zag, plages atrophiques, troubles pigmentaires) et un excès de liquide
amniotique. [230]
Au-delà de la 24e semaine d’aménorrhée, la contamination fœtale par le
VZV est possible, elle peut être asymptomatique ou être responsable
d’accouchements prématurés, mais il existe essentiellement un risque de zona
survenant dans les premières semaines ou les premiers mois de vie. [230]
L’infection en fin de grossesse peut être responsable d’une atteinte néonatale
grave si le nouveau-né ne peut bénéficier des anticorps de sa mère (qui sont
produits à partir du cinquième jour de la virémie maternelle).
4.4.4. Prise en charge d’une varicelle chez une femme enceinte
Avant la 24e semaine, une surveillance échographique doit être réalisée en
milieu spécialisé. [230]
La mise en évidence du VZV dans le compartiment foetal ne renseigne pas
sur son activité de réplication et donc sur son caractère pathogène.
Actuellement, il n’existe aucun marqueur prédictif d’une varicelle congénitale.
La ponction de liquide amniotique afin de rechercher le virus VZV par culture
virale ou PCR ne semble pas justifiée, compte tenu du manque de sensibilité et
du risque élevé lié au geste [235].
Si l’éruption survient dans les 8 à 10 jours avant l’accouchement, il faut
retarder l’accouchement si cela est possible et administrer par voie intraveineuse
l’aciclovir à la dose de 15 mg par kg toutes les 8 heures pendant 8 à 10 jours
(indication hors autorisation de mise sur le marché [AMM]) [236]. En cas de
varicelle compliquée, en particulier de pneumopathie varicelleuse, un traitement
identique est conseillé.
122
En dehors de ces indications, une varicelle survenant au cours de la
grossesse ne justifie pas de traitement antiviral [236].
4.5. Cytomégalovirus (CMV)
Le réservoir viral est l'homme et la contamination se fait de personne à
personne ou par voie sanguine ou par transmission verticale, transplacentaire.
Les professionnels de santé et les femmes en contact avec des enfants sont
particulièrement exposés. La maladie maternelle passe le plus souvent inaperçue
; parfois un syndrome "grippal" avec mononucléose ou une hépatite orienteront
le diagnostic. Une sérologie CMV montrera la présence d'IgM et d'IgG. Une
virurie peut exister. Après cette primo-infection, le virus sera présent pendant
des mois et des années dans les sécrétions, notamment cervico-vaginales. Des
réinfections s'accompagnent de virémies (en fait impossibles à mettre en
évidence en clinique) et, dans certains cas, d'une réapparition des IgM. [3]
Le risque de contamination fœtale est plus élevé lors d’une primo-infection
au cours de la grossesse que lors d’une récurrence. [237]
La plupart des nourrissons infectés congénitalement sont asymptomatiques
à la naissance, mais jusqu’à 10 % souffrent de séquelles graves qui comprennent
la
microcéphalie,
la
choriorétinite,
l’hépatosplénomégalie
et
la
thrombocytopénie ; chez ces nourrissons symptomatiques, le risque d’atteintes
neurologiques permanentes est élevé. [238]
Il n’y a pas actuellement de traitement sûr et efficace qui permette de
prévenir la transmission verticale du CMV ou ses séquelles ; la seule
intervention qu’il est possible d’offrir à une femme dont l’infection du fœtus a
été diagnostiquée est l’interruption de la grossesse. [238]
123
4.6. Hépatites
4.6.1. Hépatite B [82]
Le virus de l’hépatite B peut être transmis au fœtus, surtout au moment de
l’accouchement. Le nouveau-né contaminé fait une maladie plus sévère que
l’adulte : 90 % de passage à la chronicité, risque élevé de cirrhose et de
carcinome hépatocellulaire.
La prévention est efficace, basée sur :
- La vaccination de femmes à risque, (possible pendant la grossesse si haut
risque),
- La recherche systématique de l’antigène HBs une fois pendant la
grossesse, recommandée au sixième mois,
- Le traitement systématique (sérothérapie et vaccination) du nouveau-né de
mère HBs+ :
 Injection IM de gammaglobulines spécifiques avant 12 heures de
vie,
 Injection vaccinale dans les 48 premières heures (dans un site
différent) suivie de deux autres injections vaccinales à un mois
d’intervalle et d’un rappel à un an,
 Cette prophylaxie réduit le risque de transmission de plus de 90 %.
4.6.2. Hépatite C [82]
La grossesse et l’hépatite C ont très peu d’influence l’une sur l’autre. On
observe souvent une diminution des transaminases en fin de grossesse, suivie
d’une réascension après l’accouchement. Le principal risque est la transmission
verticale du virus :
- Elle survient en fin de grossesse et/ou pendant l’accouchement ;
- Sa fréquence globale est inférieure à 5 % mais est influencée par deux
facteurs : la co-infection par le virus VIH et la charge virale ;
124
6
- Le risque est très faible si la charge virale est inférieure à 10 copies/mL.
De plus, 20 % des sujets ayant une sérologie de l’hépatite C positive ont une
charge virale indétectable, évoquant une sérologie séquellaire d’une infection
guérie. Le risque de transmission semble proche de 0 chez ces patientes.
5. TOXOPLASMOSE
5.1. Etiologie
Le parasite est un protozoaire, Toxoplasma gondii. Il provoque une
parasitose habituellement bénigne (adénopathies, fièvre, myalgie, angine,
éruption…), sauf chez les sujets immunodéprimés (atteinte cérébrale,
pulmonaire, disséminée.). L’ingestion de kystes ou d’oocystes est à l’origine de
la principale contamination humaine [239].
L’ingestion de toute viande crue ou mal cuite (porc, bœuf, mouton,
volaille...) expose à la contamination par les kystes. D’autres formes de viandes
dites «sécurisantes» (fumées ou salées) peuvent également être à l’origine de
l’infestation. Le simple contact des mains et des ustensiles de cuisine avec la
viande crue peut également assurer une transmission orale des kystes. Certaines
professions peuvent ainsi exposer au risque de contamination (abattoir,
boucherie, charcuterie, cuisine...). [240]
L’ingestion de légumes, de fruits et d’autres crudités souillées par des
oocystes est une source de contamination certaine dont l’appréciation du risque
n’a jamais été évaluée. L’ingestion de liquides souillés d’oocystes (eau de
boisson) a été à l’origine d’épidémies en zone tropicale [241].
5.2. Diagnostic [2]
En règle générale, c’est sur la sérologie que repose le diagnostic biologique
de la toxoplasmose. L’étude conjointe des IgG, IgM et IgA antitoxoplasmique
permet d’établir un diagnostic de toxoplasmose, de préciser son évolutivité et la
date approximative de la contamination.
125
Les IgM spécifiques apparaissant dés les premiers jours des manifestations
cliniques. Leur taux croît jusqu’à la deuxième ou troisième semaine puis décroît
pour disparaître vers le quatrième mois après l’infection. Leur production est
très variable selon les individus tant en intensité qu’en durée. Si elles sont
présentes, elles sont de grande valeur en faveur d’une infection récente mais leur
absence n’élimine pas le diagnostic.
Les IgG spécifiques n’apparaissent que vers les 12e - 15e jours de
l’infection. Leur taux est maximum vers le deuxième mois (300 à 3000 UI/ml)
puis reste en plateau quelques mois et décroît lentement pour persister
définitivement à un taux faible (200 à 10 UI/ml).
Les IgA spécifiques apparaissent simultanément ou peu après les IgM. Leur
taux croît parallèlement à celui des IgM mais décroît parallèlement à celui des
IgM mais décroît en général rapidement.
5.3. Conséquences pour le fœtus
Chez la femme enceinte non immunisée, la primo-infection peut atteindre
le fœtus, ce qui fait toute la gravité de la maladie. Le suivi systématique des
femmes séronégatives permet de dépister une séroconversion.
La contamination fœtale se fait par voie sanguine, après passage du
placenta. Les conséquences pour le fœtus varient en fonction de l’âge de la
grossesse. L’atteinte est d’autant plus grave qu’elle est précoce, mais le risque
de contamination augmente avec le terme de gestation
• Avant huit semaines d’aménorrhée, les risques d’atteinte fœtale sont rares
• Entre le deuxième et le quatrième mois, le risque est de 25% mais
l’atteinte est toujours grave. Il s’agit d’atteinte du système nerveux central
(hydrocéphalie, strabisme…), d’un retard psychomoteur très important voire un
avortement spontané.
• Ensuite il y a plus de 75% d’atteinte mais les signes sont mineurs.
126
En cas de séroconversion maternelle, il est prélevé du liquide amniotique,
pour la recherche de toxoplasme, d’anticorps par exemple. Mensuellement, les
échographies permettent de surveiller l’apparition d’une fœtopathie.
5.4. Prévention
Chez la femme enceinte non immunisée, les mesures hygiénodiététiques
doivent être immédiates et maintenues avec le dépistage sérologique jusqu’à la
naissance. L’hygiène individuelle comprend le lavage des mains et des crudités,
l’ingestion de viande bien cuite et l’éviction des contacts avec de jeunes chats et
leur litière. Ces mesures préventives maternelles constituent une première étape
rationnelle de la prévention de l’atteinte fœtale.
La séroconversion chez la femme enceinte doit faire suspecter une atteinte
congénitale et motiver une conduite à tenir immédiate pour sa prévention. Le
traitement par la spiramycine doit être précoce pour limiter le passage
placentaire, les explorations complémentaires doivent dépister, durant la
grossesse et après la naissance, une atteinte congénitale afin de traiter
efficacement le fœtus puis l’enfant. [240]
5.5. Traitement
La spiramycine (Rovamycine®) à la posologie de 3g/j (3*3 MUI/j) est le
traitement de référence. Le traitement commence dès que la séroconversion est
prouvée et se poursuit jusqu’au terme de la grossesse. Si ce macrolide est mal
toléré, on le remplacer par de la roxithromycine (Rulid®).
En cas de contamination fœtale, La pyriméthamine, associée à la
sulfadiazine ou à la sulfadoxine, peut être prescrite sous forme de cure de 3
semaines par trimestre, en alternance avec la spiramycine. [240]L’acide folique
est ajouté afin de contrer les effets secondaires hématologiques de la
pyriméthamine.
127
Chapitre IV : Les grossesses pathologiques
1. DIABETE GESTATIONNEL
1.1. Définition [242]
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique de
gravité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la
grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et quelle que soit son évolution
après l’accouchement.
Cette définition regroupe des affections de gravité variable selon le niveau
glycémique, associées à des complications de gravité différente.
1.2. Conséquences du diabète gestationnel pendant la grossesse
Le DG est associé à un ensemble de complications ou pathologies tant chez
la mère que chez l’enfant, à court et à long terme.
1.2.1. A court terme [242]
Le DG est responsable d’une augmentation de la prévalence des
complications suivantes :
– chez la mère : hypertension artérielle gravidique, césarienne ;
– chez l’enfant : macrosomie, mort in utero, dystocie des épaules, détresse
respiratoire et complications métaboliques néonatales (hypoglycémie et
hyperbilirubinémie en particulier).
1.2.2. A plus long terme [242]
Les enfants sont plus souvent atteints d’obésité, pathologie qui constitue un
facteur de risque cardiovasculaire, et de diabète non insulinodépendant (au
moins dans certaines populations).
Les femmes ayant eu un DG développent fréquemment un diabète non
insulinodépendant. Dépister et traiter le DG, surveiller à long terme les mères et
les enfants, ouvrent ainsi la possibilité d’une prévention précoce du diabète non
insulinodépendant et de ses complications.
128
1.3. Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel
1.3.1. Modalités du dépistage [242]
Le dépistage doit s’adresser à toutes les femmes et pas seulement à celles
qui ont des facteurs de risque (antécédent familial de diabète, obésité, âge égal à
35 ans, antécédents obstétricaux de prééclampsie, mort in utero, macrosomie,
malformation).
Le dépistage doit être réalisé entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée. Chez
les femmes ayant un des facteurs de risque précités ou ayant présenté un DG lors
d’une précédente grossesse, il doit être pratiqué dès la première consultation
puis, s’il est négatif, renouvelé à 24-28 semaines d’aménorrhée, voire à 32.
Le dépistage repose sur le test de O’Sullivan, consistant à doser la glycémie
veineuse 1 heure après ingestion de 50 g de glucose, que la femme soit à jeun ou
non. Il n’est pas nécessaire de mesurer la glycémie à jeun.
Le dépistage est considéré comme positif si la glycémie est égale à 1,30
(7,2 mmol) ou 1,40 g/L (7,8 mmol) en fonction de la sensibilité désirée ; le seuil
de 1,30 g/L offre une sensibilité de 100 % mais est associé à un nombre plus
élevé de faux positifs.
1.3.2. Modalités de diagnostic [242]
En cas de dépistage positif, il est nécessaire de réaliser un test diagnostique
qui repose sur l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) à 100 g de
glucose. Toutefois, si la glycémie au cours du test de O’Sullivan est égale à 2
g/L (11,1 mmol), le diagnostic de DG ne nécessite pas d’HGPO et la femme doit
être traitée.
Afin d’optimiser la prise en charge thérapeutique, il est souhaitable que le
délai entre le test de O’Sullivan et l’HGPO ne dépasse pas 7 jours.
L’HGPO à 100 g doit être réalisée le matin, chez une femme à jeun et au
repos pendant la durée du test et n’ayant pas modifié son alimentation habituelle
; une glycémie veineuse doit être mesurée aux temps 0, 60, 120 et 180 minutes.
129
Le diagnostic de DG est posé sur la présence de deux valeurs supérieures
ou égales aux seuils suivants : 0,95 - 1,80 - 1,55 - 1,40 g/L soit 5,3 - 10,1 - 8,7 7,8 mmol (critères de Carpenter et Coustan).
La constatation d’une seule valeur anormale est considérée par certains
comme une anomalie de la tolérance au glucose qui justifie de refaire le test
diagnostique et/ou une surveillance accrue de ces femmes.
Le dépistage et le diagnostic de DG ne doivent pas reposer sur la recherche
d’une glycosurie ni sur la mesure de l’hémoglobine glyquée ou de la
fructosamine.
Lorsque le diagnostic de DG a été porté, il est souhaitable d’éliminer la
possibilité d’un diabète de type I débutant par une recherche d’anticorps
anticellules d’îlots de Langerhans réalisée dans un laboratoire de référence.
1.4. Prise en charge
1.4.1. Surveillance diabétologique [242]
Elle doit associer :
– une autosurveillance glycémique quotidienne à l’aide d’un lecteur de
glycémie capillaire, au minimum le matin à jeun et 2 heures après le début de
chacun des trois principaux repas. C’est sur les valeurs de glycémie qu’une
décision de modifications thérapeutiques peut être prise (la fructosamine et
l’hémoglobine glyquée ne permettant pas une adaptation assez rapide) ;
– la mesure des glycémies veineuses à jeun et 2 heures après le repas,
éventuellement pour prendre la décision d’une adaptation thérapeutique et, de
toute façon, à titre de contrôle de qualité tous les 15 jours ;
– la recherche pluriquotidienne d’une cétonurie ;
– des consultations fréquentes (tous les 15, voire 8 jours) avec l’équipe
diabétologique (médecin, infirmière, diététicienne).
130
Les objectifs glycémiques sont une glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/L
(5,3 mmol) et une glycémie mesurée 2 heures après chaque repas en dessous de
1,20 g/L (6,7 mmol).
1.4.2. Prescription diététique [242]
Le traitement doit toujours comporter une prescription diététique adaptée à
chaque cas après enquête alimentaire, tenant compte du poids prégestationnel et
de la prise de poids et s’appuyant sur les principes suivants :
– l’alimentation comporte 50 % de glucides, en privilégiant les glucides de
faible index glycémique et les fibres ;
– la ration énergétique totale est répartie en trois repas et trois collations ;
– le niveau énergétique quotidien peut être réduit d’un tiers en cas
d’obésité, sans descendre en dessous de 1600 kcal. Le niveau énergétique peut
également être réduit lorsque la prise pondérale dépasse 1,8 kg/mois chez la
femme de poids normal, 0,9 kg chez la femme obèse. Dans les autres situations,
les apports sont de l’ordre de 1800 à 2200 kcal/j. Dans tous les cas, la présence
d’une cétonurie fréquente doit faire élargir la ration énergétique.
1.4.3. Insulinothérapie [242]
Elle doit être instaurée :
– dans tous les cas sans retard pour éviter une inefficacité de la prise en
charge ;
– d’emblée si la glycémie à jeun est supérieure à 1,30 g/L (7,2 mmol) lors
du test diagnostique;
– après 1 à 2 semaines (en fonction du terme) de suivi correct des
prescriptions diététiques, confirmé par l’enquête diététique et/ou l’utilisation
d’autoquestionnaires , si les glycémies à jeun sont supérieures à 0,95 g/L (5,3
mmol) et/ou si les glycémies mesurées 2 heures après un repas sont au-dessus de
1,20 g/L (6,7 mmol).
131
Il est souhaitable de maintenir la moyenne de l’ensemble des glycémies
capillaires en dessous de 1,05 g/L (5,8 mmol).
Seule l’insuline « humaine » est utilisée.
1.4.4. Activité physique [242]
Dans la mesure du possible, le maintien d’une activité physique compatible
avec la grossesse doit être encouragé.
2. L’HYPERTENSION GRAVIDIQUE
2.1. Définition
L’hypertension artérielle gravidique se définit comme une hypertension
(pression artérielle systolique supérieure à 140 mm Hg et/ou pression artérielle
diastolique supérieure à 90 mm Hg) isolée, sans protéinurie apparue à partir de
la vingtième semaine d’aménorrhée (SA) en l’absence d’antécédent. [243]
2.2. Physiopathologie
L'anomalie initiale menant à l'hypertension artérielle gravidique et ses
complications est un trouble précoce de la placentation (anomalie d'invasion des
artères spiralées utérines, qui sont de calibre insuffisant et ne perfusent pas
correctement le placenta), ceci aboutit à une ischémie placentaire (le placenta ne
reçoit pas assez de sang, et donc pas assez d'oxygène et de nutriments).
En réponse à cette ischémie est produit un excès de facteurs
vasoconstricteurs dont l'objectif est de diminuer le calibre des artérioles, et donc
d'augmenter la pression de perfusion. L'effet pervers corollaire est une
hypertension artérielle. À cette hypertension s'ajoutent des anomalies liées à la
libération par le placenta ischémié de substances toxiques, qui altèrent la paroi
des vaisseaux. Ceci aboutit à des lésions vasculaires rénales, hépatiques
(microangiopathie thrombotique), cérébrales, et des troubles hématologiques
(coagulation intravasculaire disséminée, thrombopénie) par action toxique sur
les éléments du sang.
132
Le fœtus ne reçoit pas assez de nutriments et d’oxygène, ce qui provoque
une souffrance fœtale chronique avec retard de croissance intra-utérin. [243]
2.3. Complications
2.3.1. Complications maternelles
La prééclampsie est définie par l’association de l’HTA avec une protéinurie
supérieure à 0.3g/24h. [244]
L’éclampsie correspond à un état convulsif suivi d’un coma.
Le HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet
count) : il s’agit d’une hémolyse intravasculaire modérée avec une élévation des
transaminases (le plus souvent modérée, 2 à 4 fois la normale) et une
thrombopénie s’aggravant progressivement [245]. Ce syndrome est associé à un
très mauvais pronostic fœtal, voire maternel et, en dépit de quelques tentatives
thérapeutiques héroïques (immunoglobulines, échanges plasmatiques...), la
plupart des auteurs s’accordent à considérer comme seule issue une terminaison
rapide de la grossesse. [246]
D’autres complications sont possibles telles un hématome rétroplacentaire
(HRP), une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), une insuffisance
rénale, une hémorragie cérébroméningée à l’occasion d’une poussée
hypertensive, rétinopathie hypertensive.… [82]
2.3.2. Complications fœtales [82]
Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
Mort fœtale in utero (MFIU) au terme d'un RCIU sévère ou à l'occasion
d'un accident aigu (éclampsie, HRP)
Prématurité induite pour sauvetage maternel ou fœtal
Séquelles néonatales
133
2.4. Traitement
2.4.1. En cas d’hypertension artérielle
Un repos strict au lit est préconisé, si possible en décubitus latéral gauche
(ce qui améliore la perfusion placentaire et rénale.) [243]
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II (AT II) sont contre indiqués pendant la grossesse.
Ces produits administrés au-delà du premier trimestre, peuvent être responsable
de complications néonatales, en particulier d’anuries éventuellement mortelles
[247]. A noter en revanche qu’aucune tératogénicité n’a été observée. [246]
Les diurétiques sont pratiquement abandonnés car ils diminuent le volume
plasmatique et peuvent de ce fait aggraver la souffrance fœtale chronique. [246]
Les antihypertenseurs centraux (méthyldopa, clonidine) ont été largement
utilisés dans la grossesse. Ce sont certainement les produits pour lesquels
l’expérience est la plus grande et le recul le plus long. Leur efficacité est
convenable et leur innocuité semble largement établie.
Les bêtabloquants sont largement utilisés dans la grossesse. Comme ils
franchissent le placenta, ils comportent en principe un risque d’hypoglycémie,
de bronchospasme et de bradycardie néonataux. [244]
Les bloqueurs calciques sont également utilisés chez la femme enceinte.
Pourtant, leur dossier est remarquablement pauvre. Il y a peu de certitudes sur
leur absence de tératogénicité. Leur action tocolytique, précieuse en cas de
menace d’accouchement prématuré, peut être source de difficultés lors de
l’accouchement, voire en post-partum. [244]
Il est important de noter que le seul effet du traitement antihypertenseur est
de faire baisser la pression artérielle et donc d’éviter à la femme un accident
vasculaire cérébral. Il n’influe pas sur les complications fœtales et le risque
d’éclampsie
134
2.4.2. En cas de prééclampsie
Le meilleur traitement curatif de la prééclampsie sévère est l’arrêt de la
grossesse et la délivrance du placenta. Cette attitude est logique à un terme
supérieur à 34 SA où le risque périnatal devient négligeable par rapport au
risque de complications maternelles. En revanche, la mortalité et la morbidité
fœtales demeurent élevées en dessous de 34 SA [248, 249].
La prééclampsie peu sévère (sans signes de gravités maternels ou fœtaux)
peut évoluer vers la variante sévère [250]. Cette possibilité incite à proposer
l’hospitalisation, ce d’autant que l’évolution vers le caractère sévère demeure
imprévisible. [251]
Le sulfate de magnésie est le traitement de choix dans la prévention de la
crise d’éclampsie. [251]
3. L’ANEMIE
3.1. Définition
L’OMS la définie comme un taux d’hémoglobine inférieur à 110g/l.
3.2. Les causes de l’anémie
Les deux principales causes sont la carence martiale responsable d'une
anémie microcytaire hypochrome et la carence en folates qui provoque une
anémie macrocytaire. Les autres causes sont représentées par les anémies
hémolytiques congénitales ou acquises, l'aplasie médullaire, une hémopathie
maligne et exceptionnellement une anémie réfractaire. [252]
3.2.1. Anémie par carence en fer
Les besoins en fer augmentés au cours de la grossesse, expliquent
l'apparition d'une anémie chaque fois que le stock initial de la mère est
insuffisant. La fréquence de ces anémies croît avec la multiparité, les grossesses
rapprochées, les grossesses gémellaires, les régimes alimentaires pauvres en fer
135
et le jeune âge de la mère. De nombreuses études ont montré que 40 % des
adolescentes en Suède, aux Etats-Unis, au Canada et en Norvège étaient
carencées en fer. En effet, une alimentation normale apporte en moyenne 10 à
20 mg/j dont seulement 10 % sont absorbés. La quantité supplémentaire
nécessaire pendant la grossesse est donc prélevée sur les réserves (foie, rate et
moelle). L'anémie se démasque soit au cours de la grossesse, soit dans le postpartum immédiat et ce d'autant plus que la femme allaite. Une anémie ferriprive
chez une primipare est rare en dehors d'une carence préexistante d'origine
alimentaire ou en rapport avec des menstruations importantes. La carence en fer
précède l'anémie et est reconnue par la baisse de la ferritine sérique [253]. Le
diagnostic et le traitement de la carence martiale sont importants car celle-ci
semble corrélée à un poids néonatal plus faible et à un risque accru de
prématurité [254].
Les autres modifications hématologiques sont plus tardives et se traduisent
par des signes cliniques particuliers tels que l'érosion des commissures labiales
ou perlèches, une langue lisse, une fragilité des ongles et des phanères.
L'asthénie, la dyspnée d'effort et la pâleur dépendent de l'importance de la baisse
du taux d'hémoglobine [255].
Sur l'hémogramme, le taux d'hémoglobine et l'hématocrite sont toujours
plus bas que ne le voudrait le chiffre des globules rouges. La microcytose peut
être longtemps très
modérée
et la réticulocytose est faible
[256].
L'hyperplaquettose est habituelle mais reste modérée. Plus que la baisse du fer
sérique, c'est l'augmentation de la capacité totale de saturation de la
sidérophiline et de la capacité totale de fixation de la transferrine qui semble la
mieux corrélée à l'anémie. Le paramètre le plus fiable reste le taux sérique de
ferritine, reflet exact des réserves en fer de l'organisme. Un taux inférieur à 20
μg/L au cours de la grossesse, signe la carence martiale en l'absence d'anémie
vraie [253].
136
3.2.2. Anémie par carence en folates
Une telle anémie ne se constitue que chez les femmes ayant un régime
alimentaire pauvre en viande et en légumes verts. Elle est favorisée par les états
hémolytiques chroniques comme les anémies hémolytiques constitutionnelles
[257]. La carence en folates est responsable d’anomalies de fermeture du tube
neural (spina-bifida)
3.3. Traitement
Le traitement de la carence martiale est aisément réalisé par l'apport de fer
sous la forme de sel ferreux.
En cas d’anémie par carence en folates le traitement repose sur
l’administration d’acide folique. [252]
4. CAS DE L’ALLO-IMMUNISATION RHESUS D
4.1. Physiopathologie
Rappelons tout d’abord que les hématies portent de nombreux antigènes
déterminés génétiquement. Le passage dans le sang d’hématies provenant d’un
autre individu et porteuses d’antigènes différents a comme conséquence la
production d’anticorps puis la lyse de ces hématies. On appelle Rhésus positif
tout sujet dont les hématies possèdent l'antigène D. Ceux qui n’en sont pas
porteurs sont rhésus D négatifs.
Une femme enceinte rhésus D négative a un risque élevé d’avoir un enfant
rhésus D positif si le père est rhésus D positif.
En fin de grossesse et durant l’accouchement, des hématies fœtales peuvent
traverser le placenta. Les femmes rhésus D négatives développent des anticorps
anti-D dans les six mois suivant l’accouchement d’un premier enfant rhésus D
positif.
Le risque est donc plus important au cours d’une seconde grossesse avec un
fœtus lui aussi rhésus D positif.
137
La conséquence pour le fœtus est un passage des anticorps maternels (type
IgG) à travers le placenta. Ces anticorps lysent les hématies du fœtus, ce qui
induit une anémie (responsable de mort in utero dans les cas graves) et une
hyperbilirubinémie chez le fœtus et le nouveau-né. Pendant la grossesse, la
bilirubine est éliminée par la mère, mais ensuite, le nouveau-né ne peut
l’évacuer et elle se fixe sur des neurones des noyaux gris centraux (ictère
nucléaire.) L’évolution sans traitement est le décès et des séquelles
psychomotrices en cas de survie.
4.2. Dépistage et prévention
La recherche d‘agglutinines irrégulières (dont les anticorps anti-D) est la
méthode de dépistage. En cas de résultat négatif, cet examen est répété au cours
du sixième, du huitième mois de grossesse et à l’accouchement. En cas de
résultat positif, on recherche l’anticorps responsable. [82]
Le traitement préventif comprend l’injection de gammaglobulines anti-D
(IgG anti-D) à une femme Rhésus négatif dans les 72 heures suivant une
situation à risque d’hémorragie fœto-maternelle. Ces IgG sont obtenues à partir
de pools de plasmas obtenus soit chez des femmes allo-immunisées (de plus en
plus rares), soit à partir de volontaires (masculins) Rh négatif immunisés
volontairement par des microtransfusions répétées de globules rouges Rh
positifs. La demi-vie de ces IgG est de l’ordre de trois semaines.
Le mécanisme d’action repose sur l’activation des macrophages maternels
par la fraction Fc des immuns complexes Rh membranaires. Ainsi, les hématies
sont rapidement éliminées. Les immuns complexes auraient un rôle inhibiteur
des lymphocytes B. [82]
138
CONCLUSION
Au cours de la grossesse, l’organisme maternel subit des modifications
physiologiques qui dépendent des variations hormonales et de la croissance
fœtale. Il est important pour le pharmacien d’en connaître les conséquences,
comme une modification de la pharmacocinétique de certaines molécules (donc
de leur efficacité ou de leur toxicité) ou encore certains troubles caractéristiques
de la grossesse, afin d’être capable de donner des conseils judicieux.
Chaque médicament administré à la femme enceinte est susceptible
d’atteindre le fœtus. Il est donc sage de limiter la prise médicamenteuse et
d’utiliser au maximum les molécules dont on connaît les effets si elles sont
indispensables.
Le risque médicamenteux dépend de la date d’exposition au médicament
par rapport à l’age de grossesse et du médicament lui-même.
La femme enceinte atteinte de certaines affections est encore plus dans
l’obligation de se soigner ou poursuivre son traitement sous peine d’aggraver
son état et donc de compromettre sa grossesse et l’état de son enfant.
La grossesse normale n’est pas une maladie et ne nécessite pas de grand
changement dans le mode de vie de la plupart des femmes.
Les sports sont bénéfiques, à l’exclusion des sports violents, entraînant
hyperthermie et acidose lactique, la marche et la natation restant les plus
recommandés.
Les voyages usuels sont autorisés s’il n’y a pas un facteur de risque
particulier.
En ce qui concerne l’alimentation, il n’est pas nécessaire de
« manger pour deux » mais il est recommandé de manger mieux : l’alimentation
doit être variée, fractionnée, riche en produits laitiers (calcium) et en fruits et
légumes frais (oligoéléments et vitamines). Les glucides (essentiellement des
139
féculents) doivent constituer 50 % de la ration calorique, les protéines 20 % et
les lipides 30 %. L’apport hydrique doit être environ 2 l par jour en prévention
des infections urinaires basses. De grandes précautions doivent être prises vis-àvis de la listériose ainsi que la toxoplasmose pour les femmes non immunisées.
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