États de stress post-traumatiques (ESPT - École du Val-de

Fiche technique
médecine et armées, 2010, 38, 4, 381-383 381
États de stress post traumatiques (ESPT): éléments
d’information (clinique – DAPIAS).
Introduction.
La caisse nationale militaire de sécurité sociale
(CNMSS) traite un certain nombre de dossiers de
militaires accidentés en service qui donnent lieu à des
soins de psychiatrie, souvent à distance de l’accident,
pour lesquels des dépenses de soins en milieu civil sont
demandées sans que ces troubles soient mentionnés
sur la fiche DAPIAS.
DAPIAS signifie « Déclaration d'affection présumée
imputable au service ». Depuis le 1er janvier 2004, la
gestion des dossiers de soins en relation avec une
affection présumée imputable au service est assurée pour
le compte du Service de santé des armées (SSA) par la
CNMSS. Lorsqu'un militaire est victime d'un accident
présumé imputable au service, il consulte son service
médical de rattachement qui établit une DAPIAS dont la
copie est faxée sous 48 heures à la CNMSS pour lui
permettre de régler les frais de soins en milieu civil en
relation avec l'affection. Un imprimé Cerfa « AT/MP » est
ensuite remis à l'intéressé lui permettant de bénéficier du
tiers payant auprès des professionnels de santé civils.
Face à l’éventualité de survenue différée d’affections
de ce type après le retour de situations opérationnelles
particulièrement éprouvantes, une sensibilisation des
médecins d’unité sur les troubles psychiques immédiats
et retardés est ici faite et les modalités médico-
administratives sont précisées.
Présentation générale.
La reconnaissance et la prise en compte des états de
stress post-traumatique s’intègrent à l’ensemble des
mesures de maintien de la capacité opérationnelle des
forces et de prise en charge globale du militaire.
Terminologie officielle (CIM 10).
ESPT : état de stress post-traumatique, traduction
du terme anglo-saxon de Post Traumatic Stress
Disorder PTSD.
Définition.
C’est un trouble anxieux récurrent, évoluant par
périodes, lié à un événement potentiellement traumatisant
au plan psychique. Les manifestations cliniques
apparaissent de façon différée par rapport à l’exposition
traumatique d’où le risque de sous-estimation et de défaut
de prise en charge.
Qui est concerné ?
Selon divers modes, tous les personnels, combattants
ou exposés, de tous les niveaux de responsabilité et de
toutes les catégories d’emploi.
Aspects médicaux.
Quels sont les premiers signes de troubles
psychiques?
– des troubles du comportement et des troubles
du caractère surviennent de manière insidieuse.
L’entourage proche du soldat (cadres de contact,
famille) qui ne se sait pas encore qu’il est psy-
chologiquement blessé, dit « qu’il a changé ». On
pourra observer : retrait du groupe, diminution de
communication, irritabilité, tristesse ou au contraire
surexcitation, erreurs d’attention inhabituelles, tendance
à consommer de façon excessive de l’alcool.
P. CLERVOY, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. C. BALAIRE,
médecin en chef, praticien confirmé. É. GARRABÉ, médecin chef des services.
Correspondance: P. CLERVOY, Service de psychiatrie, HIA Sainte-Anne, BP
20545 – 83041 Toulon Cedex 9.
P. Clervoya, C. Balaireb, É. Garrabéc.
a Service de psychiatrie, HIA Sainte-Anne, BP 20545 – 83041 Toulon Cedex 9.
b Caisse nationale militaire de sécurité sociale, 247 avenue Jacques Cartier – 83050 Toulon Cedex 09.
c SD/HOP/POL, Direction centrale du Service de santé des armées, Fort neuf de Vincennes, case 125 – 75614 Paris Cedex 12.
Article reçu le 5 septembre 2008, accepté le 19 avril 2010.

– le tableau clinique complet apparaît plus tard. C’est le
syndrome de répétition: le sujet revit involontairement
les épisodes de guerre ou d’accident qui l’ont marqué.
Ces reviviscences sont vécues dans un état d’angoisse
aiguë. Le jour ce sont des souvenirs forcés (ecmnésies) au
cours desquels le sujet suspend son activité ordinaire. La
nuit ce sont des cauchemars rappelant la scène
traumatique au cours desquels le sujet se réveille en
sursaut et en sueur (1).
Quand peuvent-ils survenir par rapport à un
accident ou à un retour d’OPEX ? Y a-t-il des
facteurs déclenchants?
– les délais de survenue sont variables. Généralement
les premiers signes apparaissent dans les semaines
qui suivent l’exposition traumatique et fréquemment
après le retour d’OPEX;
– les événements susceptibles de produire un
traumatisme psychique sont liés aux situations de
stress aigu et/ou prolongé au cours desquelles les
capacités de réponse cognitives et comportementales ont
été dépassées: soit le sujet a fait l’expérience de la mort
imminente, la sienne (sentiment « qu’il va y passer »), ou
celle de l’autre (alter ego), soit il a été confronté à des
scènes atroces (cadavres, corps mutilés…).
Faut-il adresser les personnes à un spécialiste
hospitalier? civil ou militaire?
– le premier temps est celui de l’écoute bienveillante car
le sujet traumatisé vit son état comme un aveu de faiblesse
et peut masquer ses problèmes par peur de regards ou de
jugements défavorables sur son état et son aptitude. Une
information claire sur cette pathologie doit être délivrée
au patient, accompagnée des différentes possibilités de
prises en charge notamment par un spécialiste;
– le patient garde le choix du spécialiste. L’intérêt du
spécialiste militaire est qu’il connaît la pathologie et le
milieu professionnel du patient. Quoiqu’il en soit, il est
indispensable que le médecin d’unité ait établi des liens
avec des référents psychiatres et psychologues en milieu
militaire comme en milieu civil.
Quels traitements?
– le traitement médical symptomatique cible les
troubles anxieux et les troubles dépressifs. Il est adapté
en fonction des phases évolutives de la maladie. Les
anxiolytiques sont rapidement efficaces mais avec des
effets secondaires potentiellement dangereux et le
risque d’une pharmacodépendance à long terme. Les
antidépresseurs recommandés sont les inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine. Par ailleurs, la tianeptine a fait
l’objet d’études spécifiques qui ont objectivé sa capacité
de correction des effets toxiques du stress sur les neurones
du système limbique (2, 3);
– une psychothérapie de soutien est systématiquement
proposée. Le médecin d’unité est le mieux placé pour
initier et garantir la pérennité de cette prise en charge.
Cependant la démarche thérapeutique doit conjointement
associer le médecin traitant et le spécialiste.
Quelle évolution?
– l’évolution de ces troubles se fait par phases de
réactivation sur un état clinique qui peut être totalement
asymptomatique. Les accès de reviviscence sont marqués
par le retour des symptômes anxieux et du syndrome de
répétition (ecmnésies/cauchemars) ; ils peuvent être
déclenchés par de nouveaux épisodes de stress ou par des
moments de forte perturbation émotionnelle qui de près
ou de loin rappellent au psychisme l’impact de la scène
traumatisante initiale;
– dans les formes évolutives les plus invalidantes, on
peut voir s’installer des troubles à type de conduites à
risque et de conduites addictives. La consommation
d’alcool masque les troubles anxieux et les troubles du
sommeil, tout en provoquant une désinsertion sociale et
professionnelle qui fait la gravité évolutive de cette
pathologie.
À quelle fréquence suivre les patients?
– après la prise en charge immédiate, l’objectif est
un maintien de la continuité des soins afin de ne pas
perdre le patient de vue. La fréquence sera fonction de
la gravité du tableau clinique.
Aspects administratifs.
L’ESPT est une pathologie bien identifiée, nécessitant
des soins spécialisés et susceptible d’être indemnisée
(Décret du 10 janvier 1992 ayant abrogé les titres XIV.
Névroses et XV. Maladies mentales du document annexé
au décret du 29 mai 919; Guide-barème des invalidités
applicable au titre du code des pensions militaires
d’invalidité et des victimes de la guerre).
À quel moment la mentionner sur le
livret médical ?
– systématiquement et dans les meilleurs délais,
mentionner sur le livret médical les expositions à des
situations à haut niveau de stress ainsi que les états
anxieux aigus de stress s’il en a été observé ;
– systématiquement inscrire dans le registre des
constatations l’observation d’un état de stress aigu,
afin de préserver les éventuels droits à pension ultérieurs ;
– dans le cas d’un ESPT, en porter la constatation
aussitôt qu’elle est faite.
Faut-il ouvrir une fiche DAPIAS ? Quand
la faire ?
– oui ; au cours d’une consultation médicale où est
évoqué un événement traumatisant survenu dans le cadre
du service et aussitôt qu’un des éléments du tableau
clinique conduit à évoquer un ESPT pour lequel est
envisagée une prise en charge dans la durée ;
– si une fiche DAPIAS est ouverte, y inscrire le tableau
actuel, les éléments permettant de mesurer le
retentissement psychologique et préciser avec soins les
circonstances de l’évènement. Ne pas oublier de
compléter la description du tableau clinique au moment
du renouvellement de la DAPIAS.
382 p. clervoy

Rappel : la DAPIAS permet d’agir rapidement
sur la prise en charge des frais de soins en milieu
civil en présomption d’imputabilité au service pour
un accident ou une maladie. Ce document a une
durée de validité limitée dans le temps et la victime
peut être amenée à contacter la commission de
réforme en cas d’aggravation en vue de l’attri-
bution d’une pension militaire d’invalidité. Il
permet au Service médical d’unité de consigner
les éléments de consolidation ou de guérison, en
fonction du suivi médical.
Autres documents ?
Établir une fiche de déclaration dans le cadre de
la surveillance épidémiologique hebdomadaire (F5).
Ces éléments d’information succincts sont à
compléter par recherche personnelle et/ou contact
avec un spécialiste correspondant.
états de stress post traumatiques (espt) : éléments d’information (clinique – dapias). 383
1. Clervoy P. (sous la direction de) Monographie « Stress et
troubles psychiques post-traumatiques » La Revue du Praticien
2003, 53: 858-62.
2. Czeh B. Stress-induced changes in cerebral metabolites, hippocampal
volume and cell proliferation are prevented by antidepressant
treatment with tianeptine. Proc Natl acad Sci USA. 2001.
3. Dranovsky A, Hen R. Hippocampal neurogenesis: regulation by
stress and antidépressants. Biol Psychiatry. 2006;59(12):1136-43.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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GÉNÉRALITÉS
L'article proposé pour parution dans Médecine et Armées, relate un
travail original et spécifique à la médecine dans les armées (fait médical, chirurgical,
pharmaceutique, vétérinaire, historique, médico-administratif, épidémiologique…).
PRÉSENTATION DU MANUSCRIT
• Le manuscrit est fourni (maximum 32 000 caractères):
– soit sur papier en trois exemplaires;
– soit sur support numérique adressé par voie postale;
– soit adressé par E. mail (Internet, Intranet, Lotus) ;
– soit sous forme multiple.
• Le manuscrit est rédigé:
– en langue française (sauf exception après accord de la rédaction);
– en double interlignage en Times new roman corps 12;
– recto seulement marge gauche ;
– paginé.
• La première page comporte:
– le titre précis et concis sans abréviation, en lettres capitales accentuées,
– le nom du ou des auteurs en lettres capitales accentuées, précédé des initiales du
prénom en lettres capitales accentuées (avec trait d'union pour les prénoms composés)
séparés par un point.
– le nom du ou des auteurs, précédé des initiales du prénom des auteurs suivis du
grade et du titre principal;
– le nom, l'adresse et les coordonnées téléphoniques, de télécopie ou E-mail de
l'auteur destinataire des correspondances, des épreuves à corriger.
• La deuxième page est réalisée selon les règles avec:
– le titre en français en lettres capitales accentuées;
– le titre en anglais ;
– le résumé en français de 15 lignes maximum sans abréviation ni référence;
– suivi de quatre à cinq mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique et
séparés par un point;
– le résumé en anglais suivi des mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique
et séparés par un point.
• Le texte:
– débute à la troisième page;
– est concis, précis et les évènements passés sont écrits au passé composé ;
– les abréviations sont en nombre limité et exclues du titre et des résumés et sont
explicites lors du premier emploi ; le terme entier est précédé de l'abréviation mise
entre parenthèses lors de la première apparition dans le texte;
– la terminologie est respectée (symbole, unité, nombre écrit en chiffres sauf ceux
inférieurs à dix sept, lorsqu'ils commencent une phrase ou lors d'énumérations
fréquentes dans le texte, médicaments).
– La présentation est au carré (texte justifié) sans retrait ni interligne, ni gras dans le
texte ni mot souligné et selon le plan:
I. CHAPITRE.
A) SECTION.
1. Article.
a) Paragraphe.
– alinéa;
- sous alinéa,
les puces • peuvent être utilisées sans renvois de bas de page.
• Les figures (graphiques, illustrations et photographies):
– sont en nombre limité;
– sont numérotées en chiffres arabes;
– sont appelées précisément dans le texte, placées entre parenthèses par ordre
d'apparition ;
– les photos sont fournies en trois exemplaires (idem pour les radiographies)
respectent l'anonymat des patients et peuvent être remplacées par des fichiers
numériques (sous format JPEG);
– les diapositives sont accompagnées d'un tirage papier;
– au verso des figures l'orientation est indiquée;
– les légendes sont dactylographiées sur une feuille à part expliquant les unités
utilisées (pour les graphiques).
• Les tableaux:
– sont en nombre limité;
– sont numérotés en chiffres romains;
– sont fournis sur une seule page avec leur titre et leur numéro;
– sont précisément appelés dans le texte, placés entre parenthèses par ordre d'apparition;
– doivent se suffirent à eux même sans que l'on doive se référer au texte.
• Les remerciements:
– sont placées en fin de texte.
• Les références bibliographiques:
– sont numérotées en chiffres arabes placés entre parenthèses (dans le texte, les
tableaux et les figures) dans l'ordre d'apparition;
– les chiffres sont séparés par des virgules, mais au-delà de deux chiffres successifs
seuls les deux extrêmes sont présentés, séparés par un trait d'union;
– les noms des auteurs, séparés par une virgule, sont mentionnés jusqu'à six, au-delà,
le dernier des six est suivi de la mention « et al. ».
– les noms des revues sont conformes aux listes officielles référencées.
LES RÉFÉRENCES
Les références comportent obligatoirement, dans l'ordre suivant:
– noms des auteurs au maximum six en minuscules accentuées (première lettre en
capitale accentuée) suivis des initiales des prénoms en majuscules accentuées séparés
par une virgule, le dernier étant suivi de la mention « et al. »;
– titre intégral dans la langue de publication (caractères latins) et d'un point ; suivi de:
À propos d'un article extrait de revue:
– nom de la revue suivi de l'année de parution, puis d'un point virgule;
– tome, pouvant être suivi du numéro entre parenthèses, puis deux points;
– numéros de la première page et de la dernière abrégée au plus petit chiffre explicite,
séparés par un trait d'union et point final.
À propos d'un livre:
– ville de l'éditeur puis deux points;
– éditeur suivi d'un point virgule;
– année d'édition et éventuellement du nombre de pages suivi d'un point final.
À propos d'un chapitre extrait d'un livre:
– titre du chapitre et point;
– puis « in : » suivi du ou des noms et initiales des prénoms du ou des coordinnateurs
suivis de « ed » ou « eds » et d'un point;
– titre du livre et point;
– ville de l'éditeur puis deux points;
– maison d'édition et virgule;
– année d'édition et deux points;
– numéros de la première page et de la dernière abrégée au plus petit chiffre explicite,
séparés par un trait d'union et point final.
À propos d'une thèse:
– ville suivie de deux points et de l'université puis d'un point virgule;
– année de la thèse et nombre de pages et point final.
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