Fiche technique États de stress post traumatiques (ESPT) : éléments d’information (clinique – DAPIAS). P. Clervoya, C. Balaireb, É. Garrabéc. a Service de psychiatrie, HIA Sainte-Anne, BP 20545 – 83041 Toulon Cedex 9. b Caisse nationale militaire de sécurité sociale, 247 avenue Jacques Cartier – 83050 Toulon Cedex 09. c SD/HOP/POL, Direction centrale du Service de santé des armées, Fort neuf de Vincennes, case 125 – 75614 Paris Cedex 12. Article reçu le 5 septembre 2008, accepté le 19 avril 2010. Introduction. La caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) traite un certain nombre de dossiers de militaires accidentés en service qui donnent lieu à des soins de psychiatrie, souvent à distance de l’accident, pour lesquels des dépenses de soins en milieu civil sont demandées sans que ces troubles soient mentionnés sur la fiche DAPIAS. DAPIAS signifie « Déclaration d'affection présumée imputable au service ». Depuis le 1 er janvier 2004, la gestion des dossiers de soins en relation avec une affection présumée imputable au service est assurée pour le compte du Service de santé des armées (SSA) par la CNMSS. Lorsqu'un militaire est victime d'un accident présumé imputable au service, il consulte son service médical de rattachement qui établit une DAPIAS dont la copie est faxée sous 48 heures à la CNMSS pour lui permettre de régler les frais de soins en milieu civil en relation avec l'affection. Un imprimé Cerfa « AT/MP » est ensuite remis à l'intéressé lui permettant de bénéficier du tiers payant auprès des professionnels de santé civils. Face à l’éventualité de survenue différée d’affections de ce type après le retour de situations opérationnelles particulièrement éprouvantes, une sensibilisation des médecins d’unité sur les troubles psychiques immédiats et retardés est ici faite et les modalités médicoadministratives sont précisées. Présentation générale. La reconnaissance et la prise en compte des états de stress post-traumatique s’intègrent à l’ensemble des P. CLERVOY, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. C. BALAIRE, médecin en chef, praticien confirmé. É. GARRABÉ, médecin chef des services. Correspondance : P. CLERVOY, Service de psychiatrie, HIA Sainte-Anne, BP 20545 – 83041 Toulon Cedex 9. médecine et armées, 2010, 38, 4, 381-383 mesures de maintien de la capacité opérationnelle des forces et de prise en charge globale du militaire. Terminologie officielle (CIM 10). ESPT : état de stress post-traumatique, traduction du terme anglo-saxon de Post Traumatic Stress Disorder PTSD. Définition. C’est un trouble anxieux récurrent, évoluant par périodes, lié à un événement potentiellement traumatisant au plan psychique. Les manifestations cliniques apparaissent de façon différée par rapport à l’exposition traumatique d’où le risque de sous-estimation et de défaut de prise en charge. Qui est concerné ? Selon divers modes, tous les personnels, combattants ou exposés, de tous les niveaux de responsabilité et de toutes les catégories d’emploi. Aspects médicaux. Quels sont les premiers signes de troubles psychiques ? – des troubles du comportement et des troubles du caractère surviennent de manière insidieuse. L’entourage proche du soldat (cadres de contact, famille) qui ne se sait pas encore qu’il est psychologiquement blessé, dit « qu’il a changé ». On pourra observer : retrait du groupe, diminution de communication, irritabilité, tristesse ou au contraire surexcitation, erreurs d’attention inhabituelles, tendance à consommer de façon excessive de l’alcool. 381 – le tableau clinique complet apparaît plus tard. C’est le syndrome de répétition : le sujet revit involontairement les épisodes de guerre ou d’accident qui l’ont marqué. Ces reviviscences sont vécues dans un état d’angoisse aiguë. Le jour ce sont des souvenirs forcés (ecmnésies) au cours desquels le sujet suspend son activité ordinaire. La nuit ce sont des cauchemars rappelant la scène traumatique au cours desquels le sujet se réveille en sursaut et en sueur (1). Quand peuvent-ils survenir par rapport à un accident ou à un retour d’OPEX ? Y a-t-il des facteurs déclenchants ? – les délais de survenue sont variables. Généralement les premiers signes apparaissent dans les semaines qui suivent l’exposition traumatique et fréquemment après le retour d’OPEX ; – les événements susceptibles de produire un traumatisme psychique sont liés aux situations de stress aigu et/ou prolongé au cours desquelles les capacités de réponse cognitives et comportementales ont été dépassées : soit le sujet a fait l’expérience de la mort imminente, la sienne (sentiment « qu’il va y passer »), ou celle de l’autre (alter ego), soit il a été confronté à des scènes atroces (cadavres, corps mutilés…). Faut-il adresser les personnes à un spécialiste hospitalier ? civil ou militaire ? – le premier temps est celui de l’écoute bienveillante car le sujet traumatisé vit son état comme un aveu de faiblesse et peut masquer ses problèmes par peur de regards ou de jugements défavorables sur son état et son aptitude. Une information claire sur cette pathologie doit être délivrée au patient, accompagnée des différentes possibilités de prises en charge notamment par un spécialiste ; – le patient garde le choix du spécialiste. L’intérêt du spécialiste militaire est qu’il connaît la pathologie et le milieu professionnel du patient. Quoiqu’il en soit, il est indispensable que le médecin d’unité ait établi des liens avec des référents psychiatres et psychologues en milieu militaire comme en milieu civil. Quels traitements ? – le traitement médical symptomatique cible les troubles anxieux et les troubles dépressifs. Il est adapté en fonction des phases évolutives de la maladie. Les anxiolytiques sont rapidement efficaces mais avec des effets secondaires potentiellement dangereux et le risque d’une pharmacodépendance à long terme. Les antidépresseurs recommandés sont les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Par ailleurs, la tianeptine a fait l’objet d’études spécifiques qui ont objectivé sa capacité de correction des effets toxiques du stress sur les neurones du système limbique (2, 3) ; – une psychothérapie de soutien est systématiquement proposée. Le médecin d’unité est le mieux placé pour initier et garantir la pérennité de cette prise en charge. Cependant la démarche thérapeutique doit conjointement associer le médecin traitant et le spécialiste. 382 Quelle évolution ? – l’évolution de ces troubles se fait par phases de réactivation sur un état clinique qui peut être totalement asymptomatique. Les accès de reviviscence sont marqués par le retour des symptômes anxieux et du syndrome de répétition (ecmnésies/cauchemars) ; ils peuvent être déclenchés par de nouveaux épisodes de stress ou par des moments de forte perturbation émotionnelle qui de près ou de loin rappellent au psychisme l’impact de la scène traumatisante initiale ; – dans les formes évolutives les plus invalidantes, on peut voir s’installer des troubles à type de conduites à risque et de conduites addictives. La consommation d’alcool masque les troubles anxieux et les troubles du sommeil, tout en provoquant une désinsertion sociale et professionnelle qui fait la gravité évolutive de cette pathologie. À quelle fréquence suivre les patients? – après la prise en charge immédiate, l’objectif est un maintien de la continuité des soins afin de ne pas perdre le patient de vue. La fréquence sera fonction de la gravité du tableau clinique. Aspects administratifs. L’ESPT est une pathologie bien identifiée, nécessitant des soins spécialisés et susceptible d’être indemnisée (Décret du 10 janvier 1992 ayant abrogé les titres XIV. Névroses et XV. Maladies mentales du document annexé au décret du 29 mai 919 ; Guide-barème des invalidités applicable au titre du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre). À quel moment la mentionner sur le livret médical ? – systématiquement et dans les meilleurs délais, mentionner sur le livret médical les expositions à des situations à haut niveau de stress ainsi que les états anxieux aigus de stress s’il en a été observé ; – systématiquement inscrire dans le registre des constatations l’observation d’un état de stress aigu, afin de préserver les éventuels droits à pension ultérieurs ; – dans le cas d’un ESPT, en porter la constatation aussitôt qu’elle est faite. Faut-il ouvrir une fiche DAPIAS ? Quand la faire ? – oui ; au cours d’une consultation médicale où est évoqué un événement traumatisant survenu dans le cadre du service et aussitôt qu’un des éléments du tableau clinique conduit à évoquer un ESPT pour lequel est envisagée une prise en charge dans la durée ; – si une fiche DAPIAS est ouverte, y inscrire le tableau actuel, les éléments permettant de mesurer le retentissement psychologique et préciser avec soins les circonstances de l’évènement. Ne pas oublier de compléter la description du tableau clinique au moment du renouvellement de la DAPIAS. p. clervoy Rappel : la DAPIAS permet d’agir rapidement sur la prise en charge des frais de soins en milieu civil en présomption d’imputabilité au service pour un accident ou une maladie. Ce document a une durée de validité limitée dans le temps et la victime peut être amenée à contacter la commission de réforme en cas d’aggravation en vue de l’attribution d’une pension militaire d’invalidité. Il permet au Service médical d’unité de consigner les éléments de consolidation ou de guérison, en fonction du suivi médical. Autres documents ? Établir une f iche de déclaration dans le cadre de la surveillance épidémiologique hebdomadaire (F5). Ces éléments d’information succincts sont à compléter par recherche personnelle et/ou contact avec un spécialiste correspondant. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Clervoy P. (sous la direction de) Monographie « Stress et troubles psychiques post-traumatiques » La Revue du Praticien 2003, 53: 858-62. 2. Czeh B. Stress-induced changes in cerebral metabolites, hippocampal états de stress post traumatiques (espt) : éléments d’information (clinique – dapias). volume and cell proliferation are prevented by antidepressant treatment with tianeptine. Proc Natl acad Sci USA. 2001. 3. Dranovsky A, Hen R. Hippocampal neurogenesis: regulation by stress and antidépressants. Biol Psychiatry. 2006;59(12):1136-43. 383 RECOMMANDATIONS AUX AUTEURS GÉNÉRALITÉS L'article proposé pour parution dans Médecine et Armées, relate un travail original et spécifique à la médecine dans les armées (fait médical, chirurgical, pharmaceutique, vétérinaire, historique, médico-administratif, épidémiologique…). PRÉSENTATION DU MANUSCRIT • Le manuscrit est fourni (maximum 32 000 caractères): – soit sur papier en trois exemplaires; – soit sur support numérique adressé par voie postale; – soit adressé par E. mail (Internet, Intranet, Lotus); – soit sous forme multiple. • Le manuscrit est rédigé: – en langue française (sauf exception après accord de la rédaction); – en double interlignage en Times new roman corps 12; – recto seulement marge gauche ; – paginé. • La première page comporte: – le titre précis et concis sans abréviation, en lettres capitales accentuées, – le nom du ou des auteurs en lettres capitales accentuées, précédé des initiales du prénom en lettres capitales accentuées (avec trait d'union pour les prénoms composés) séparés par un point. – le nom du ou des auteurs, précédé des initiales du prénom des auteurs suivis du grade et du titre principal; – le nom, l'adresse et les coordonnées téléphoniques, de télécopie ou E-mail de l'auteur destinataire des correspondances, des épreuves à corriger. • La deuxième page est réalisée selon les règles avec: – le titre en français en lettres capitales accentuées; – le titre en anglais ; – le résumé en français de 15 lignes maximum sans abréviation ni référence; – suivi de quatre à cinq mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique et séparés par un point; – le résumé en anglais suivi des mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique et séparés par un point. • Le texte: – débute à la troisième page; – est concis, précis et les évènements passés sont écrits au passé composé ; – les abréviations sont en nombre limité et exclues du titre et des résumés et sont explicites lors du premier emploi ; le terme entier est précédé de l'abréviation mise entre parenthèses lors de la première apparition dans le texte; – la terminologie est respectée (symbole, unité, nombre écrit en chiffres sauf ceux inférieurs à dix sept, lorsqu'ils commencent une phrase ou lors d'énumérations fréquentes dans le texte, médicaments). – La présentation est au carré (texte justifié) sans retrait ni interligne, ni gras dans le texte ni mot souligné et selon le plan: I. CHAPITRE. A) SECTION. 1. Article. a) Paragraphe. – alinéa; - sous alinéa, les puces • peuvent être utilisées sans renvois de bas de page. • Les figures (graphiques, illustrations et photographies): – sont en nombre limité; – sont numérotées en chiffres arabes; – sont appelées précisément dans le texte, placées entre parenthèses par ordre d'apparition ; – les photos sont fournies en trois exemplaires (idem pour les radiographies) respectent l'anonymat des patients et peuvent être remplacées par des fichiers numériques (sous format JPEG); – les diapositives sont accompagnées d'un tirage papier; – au verso des figures l'orientation est indiquée; – les légendes sont dactylographiées sur une feuille à part expliquant les unités utilisées (pour les graphiques). • Les tableaux: – sont en nombre limité; – sont numérotés en chiffres romains; – sont fournis sur une seule page avec leur titre et leur numéro; – sont précisément appelés dans le texte, placés entre parenthèses par ordre d'apparition; – doivent se suffirent à eux même sans que l'on doive se référer au texte. • Les remerciements: – sont placées en fin de texte. • Les références bibliographiques: – sont numérotées en chiffres arabes placés entre parenthèses (dans le texte, les tableaux et les figures) dans l'ordre d'apparition; – les chiffres sont séparés par des virgules, mais au-delà de deux chiffres successifs seuls les deux extrêmes sont présentés, séparés par un trait d'union; – les noms des auteurs, séparés par une virgule, sont mentionnés jusqu'à six, au-delà, le dernier des six est suivi de la mention « et al. ». – les noms des revues sont conformes aux listes officielles référencées. LES RÉFÉRENCES Les références comportent obligatoirement, dans l'ordre suivant: – noms des auteurs au maximum six en minuscules accentuées (première lettre en capitale accentuée) suivis des initiales des prénoms en majuscules accentuées séparés par une virgule, le dernier étant suivi de la mention « et al. »; – titre intégral dans la langue de publication (caractères latins) et d'un point ; suivi de: À propos d'un article extrait de revue: – nom de la revue suivi de l'année de parution, puis d'un point virgule; – tome, pouvant être suivi du numéro entre parenthèses, puis deux points; – numéros de la première page et de la dernière abrégée au plus petit chiffre explicite, séparés par un trait d'union et point final. À propos d'un livre: – ville de l'éditeur puis deux points; – éditeur suivi d'un point virgule; – année d'édition et éventuellement du nombre de pages suivi d'un point final. À propos d'un chapitre extrait d'un livre: – titre du chapitre et point; – puis « in : » suivi du ou des noms et initiales des prénoms du ou des coordinnateurs suivis de « ed » ou « eds » et d'un point; – titre du livre et point; – ville de l'éditeur puis deux points; – maison d'édition et virgule; – année d'édition et deux points; – numéros de la première page et de la dernière abrégée au plus petit chiffre explicite, séparés par un trait d'union et point final. À propos d'une thèse: – ville suivie de deux points et de l'université puis d'un point virgule; – année de la thèse et nombre de pages et point final. COMITÉ DE LECTURE Les articles sont soumis anonymement pour approbation à la lecture de deux lecteurs membres du comité ou de deux lecteurs choisis pour leur compétence en la matière. Le comité de lecture se réserve le droit de demander un complément de bibliographie. Les textes, publiés ou non, ne sont pas retournés à l'auteur, à l'exception des illustrations. CORRECTION DES ÉPREUVES Les auteurs reçoivent, avant publication, les épreuves d'imprimerie sous forme papier ou fichier PDF via Internet ou Lotus qu'ils devront vérifier dans les délais indiqués dans la lettre d'accompagnement et conformément aux observations précisées. Le retour dans les huit jours est impératif. Passé ce délai, le texte sera publié tel quel sous la responsabilité de son auteur. OBLIGATIONS LÉGALES Les manuscrits originaux ne doivent avoir fait l'objet d'aucune publication antérieure, ni être en cours de publication dans une autre revue. Les opinions, exprimées dans les articles ou reproduites dans les analyses, n'engagent que leurs auteurs, notamment pour les médicaments. Les règles concernant l'exercice du droit d'expression dans les armées doivent être observées, particulièrement lorsqu'il s'agit d'informations nominatives ou protégées. En outre, le respect des dispositions de la loi du 11 mars 1957 modifiée, relative à la propriété littéraire et artistique, s'impose. Toute correspondance doit être adressée à : M. le rédacteur en chef, secrétariat « Médecine et Armées » 1, place Alphonse Laveran, 75230 Paris Cedex 05 – Tél. : 01 40 51 47 44 – Fax : 01 40 51 51 76 – Email : [email protected] 384