diagnostic des etats de choc

Shadili Camille, Le Petit Anaïs
14 septembre 2010
Sémiologie, États de choc, Pr Yves Le Tulzo
Les polys des cours sont disponibles sur le réseau pédagogique
DIAGNOSTIC DES ETATS DE CHOC
I – Définitions
L'état de choc est une maladie multiple qui touche plein d'organes.
•Définition physiopathologique : c'est quand il n'y a pas assez d'O2 dans les cellules, c'est-à-
dire quand on n'arrive pas à amener assez d'O2 dans les mitochondries. En réalité c'est plus
compliqué que ça.
•Inadéquation brutale entre les besoins métaboliques, principalement en oxygène, de
l'organisme et la capacité des systèmes respiratoires et circulatoires à les assurer
(altération du transport et de la délivrance des substrats énergétiques aboutissant à
une dette en oxygène).
•Insuffisance circulatoire aigüe.
•Hypotension artérielle (PAS < 90mm Hg) persistante associée à plusieurs défaillances
d'organe.
Cette définition nécessite un aménagement :
◦Quelqu'un qui vit avec une PAS de 150mm HG qui se retrouve à 100 sera probablement
acceptable avec un état de choc.
◦Quelqu'un qui a 20ans, qui est très sportif, qui a habituellement 110mm Hg de PAS,
quand il dort il peut descendre à 80-90mm Hg mais ce n'est pas un état de choc.
Donc la pression ne suffit pas mais est quand même déterminante.
Tous les états de choc confondus, on a 40 à 80 % de mortalité.
Ex : Un choc cardiogénique donc une défaillance cardiaque, il y a un infarctus du myocarde =>
chez un sujet de 70ans c'est 80 % de mortalité (si on le soigne bien ça descend à 40-50).
Un choc infectieux lié à une infection urinaire, si on le soigne bien c'est 20-30 % de mortalité,
voire moins.
Une infection pulmonaire chez quelqu'un de 70ans, c'est 70 % de mortalité.
L'état de choc est la première cause de mortalité dans les services de réanimation (tout
confondu).
Les infections pulmonaires avec les infections aigües, la tuberculose et les maladies respiratoires
connues sont la première cause de mortalité mondiale.
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Physiopathologie :
Défaut de perfusion tissulaire
métabolisme anaérobie
défaut de production d'ATP production d'acide lactique
Le défaut de perfusion tissulaire peut être très inégalement réparti dans l'organisme. Il n'est
pas forcément visible.
Définition clinique :
C'est la survenue d'une hypotension définie par une pression artérielle systolique < 90mm
Hg ou baisse d'au moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu.
Redistribution de la perfusion aux différents organes
défaillance multiviscérale
Dans ce cas, il faut redistribuer le sang aux organes qu'on veut préserver : la tête et le cœur.
Le rein, le muscle, la peau, l'intestin vont recevoir moins de sang grâce à des sphincters qui vont
fermer l'accès des organes au réseau sanguin. Ces organes vont être soumis à une hypoxie, vont être
en anaérobiose, ce qui va donner des symptômes qu'on va analyser. Cette défaillance de tous les
organes s'appelle une défaillance multiviscérale.
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II – Diagnostic
Il est très urgent car plusieurs études montrent que le pronostic vital dépend de la vitesse de
correction du choc. La diagnostic et le traitement sont conduits simultanément.
Le diagnostic doit être rapide car le traitement doit être rapide.
A – Diagnostic positif : basé sur des signes cliniques
Lors d'un état de choc, la première qui se manifeste c'est la baisse de la pression artérielle.
On est avant tout régulé par nos pressions artérielles. Or on ne sait pas réguler nos débits. On a des
récepteurs de pression mais on n'a pas de récepteurs de débit. Ce qui est régulé dans l'organisme, ce
sont les pressions artérielles moyennes à l'entrée des organes.
Pourquoi y a-t-il une baisse de pression dans l'état de choc ? Il y a plein de raisons qui vont
permettre de catégoriser ces états de choc :
•1ère catégorie :
◦Soit le cœur est malade, la pompe ne marche pas : c'est un choc cardiogénique.
◦Soit il n'y a pas assez de sang dans le circuit, le circuit n'est pas pressurisé, il y a une
vasoconstriction mais ça ne suffit pas, la pression va chuter : c'est un choc
hypovolémique.
•2ème catégorie : les chocs complexes
◦Soit la volémie est normale mais ne va pas là où il faut (ex : choc septique). Ce sont les
chocs distributifs (c'est mal distribué).
◦Soit il y a un bouchon dans le circuit. Par exemple, il y a un bouchon dans l'artère
pulmonaire qui fait que le sang ne passe pas ou passe mal du VD au VG ou il y a une
poche de liquide qui écrase le cœur (embolie pulmonaire ou péricardite avec
tamponnade). Ce sont les chocs obstructifs (on les classe aussi souvent dans les chocs
cardiogéniques).
Notre système fonctionne avec un cœur gauche, un VG qui est épais (plusieurs cm
d'épaisseur) et qui rempli l'aorte et les vaisseaux artériels. Pour ce faire il bat de façon cyclique à
une fréquence donnée et il éjecte un certain volume. Son premier réflexe si la pression n'est pas
bonne c'est d'augmenter le volume et la fréquence d'éjection. Donc lors d'un choc le premier réflexe
est d'être tachycarde même s'il n'arrive pas à retrouver une PAS normale (sauf si l'état de choc est
apparu parce que le cœur ne peut pas éjecter). Ce cœur gauche reçoit du sang du cœur droit qui s'est
oxygéné dans les poumons.
Dans le muscle cardiaque, il y a des sarcomères, des filaments calciques, de l'actine, de la
myosine... Tout ça doit être bien agencé. Quand on étire les filaments, ils se contractent (comme un
élastique). Si on prend un élastique et qu'on ne tire pas dessus, si on le lâche il ne va pas se
contracter. Quand on tire dessus, il y a un moment, qu'on peut mesurer, où la vitesse de
raccourcissement, quand on le lâchera, sera optimale : c'est la précharge. La précharge
ventriculaire est la tension exercée sur le ventricule en diastole qui va permettre une vitesse de
raccourcissement optimale. Si on tire sur l'élastique toute la journée, il finit par se distendre et ne
se retend plus : ce sont les myocardites dilatées hypokinétiques.
La précharge cardiaque c'est ce qui détermine la vitesse de raccourcissement et donc la
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vitesse d'éjection et donc la pression artérielle. Notre pression artérielle dépend de la précharge
cardiaque gauche. Si le ventricule est bien distendu (pas trop), il va bien se contracter et donner une
bonne pression artérielle. S'il n'est pas assez distendu, il ne va pas donner une bonne pression
artérielle.
Le ventricule gauche est rempli par le ventricule droit qui pousse le sang dedans. On dit que
le VD est asservi au VG. On a besoin du VD mais ce n'est pas lui qui permet directement le débit
cardiaque gauche, il n'est là que pour remplir le VG. Dans les défaillances cardiaques gauches, on
va chercher à réduire la précharge et augmenter la contraction. Mais dans tous les autres cas , que ce
soit quand il y a une hémorragie, une hypovolémie, une vasodilatation ou quand le sang ne passe
pas dans le VG parce qu'il y a une embolie pulmonaire, un infarctus du VD ou une tamponnade, le
VG ne va pas marcher parce qu'il est mal rempli, parce que le circuit n'est pas pressurisé à son
niveau. Toutes ces autres situations vont nécessiter une expansion volémique c'est-à-dire un
remplissage.
Dans la physiologie circulatoire de l'état de choc, tout tourne autour du VG et de sa
précharge. Quand on classifie les états de choc, la question qu'on se pose est « le VG a-t-il une
précharge correcte ou pas ? » et pas uniquement « est-ce que ça vient du cœur ou pas ? ».
Le seul état de choc pour lequel on n'augmente pas le volume de perfusion est la défaillance
cardiaque gauche aigüe.
1 – Signes directs
a – Signes cardiovasculaires
α – Le pouls
•Rapide (>80/min), petit, "filant", mal perçu, irrégulier, variant avec la respiration.
"Filant" : quand le VG propulse le sang dans l'aorte, il fait monter la pression puis cette
pression redescend au fur et à mesure que l'onde se répartit dans le système circulatoire.
S'il a propulsé la bonne quantité de sang, le système est bien pressurisé et il y a le bon
volume de sang dedans, la courbe fait ça :
Si l'artère se laisse distendre très vite parce qu'il n'y a pas de sang dedans, la courbe monte et
redescend tout de suite :
Dans ce 2è cas on sentira à peine le pouls, il ne restera pas présent sous le doigt.
L'air sous la courbe de la pression artérielle est beaucoup plus petite dans les chocs que chez
un sujet normal.
•Au contraire, il peut être anormalement bien perçu alors que la tension artérielle est basse
(insuffisance aortique, choc septique).
De temps en temps, quand il y a une vasodilatation artérielle excessive notamment et que le
cœur a encore une activité qui fonctionne bien, le cœur est tellement hyperthymétique (il se
contracte tellement vite et tellement fort en compensation) que on a un pic systolique
préservé. Mais l'air sous la courbe est toujours plus petite. On est trompé par une PAS pas
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tellement abaissée, par contre le pression artérielle moyenne est très basse. Le pouls est bien
perçu alors que la moyenne de la PA est diminuée.
•Lent ! + rare (troubles conductifs, hypothermie, infection sévère, adjonction de traitements
bradycardisants, ou état pré-mortem immédiat).
β – La tension artérielle
Elle se prend aux 2 bras ! Elle est habituellement basse et pincée et difficile à prendre.
Systolique < 90mm Hg.
Diastolique < 40mm Hg.
Moyenne < 70mm Hg : en dessous de 70 le rein pense qu'on n'a plus assez de sang dans l'organisme
et s'arrête de fonctionner => c'est l'insuffisance rénale fonctionnelle.
Parfois la TA est normale :
•Soit par vasoconstriction réflexe dans les chocs hémorragiques ou cardiogéniques débutants.
La PA est définie par la quantité de sang éjectée par le VG, le volume dans les vaisseaux et
la capacité des vaisseaux à se contracter. Chez un jeune qui saigne il y a automatiquement
une vasoconstriction. Si un jeune a une insuffisance cardiaque, les vaisseaux vont se
contracter pour maintenir les pressions moyennes.
•Soit on a une fausse TA normale s'il y a une HTA habituelle : une chute de + de 40mm Hg de
la TAS correspond à un choc si le patient est habituellement hypertendu et qu'il présente
d'autres signes.
L'hypotension n'est donc pas un critère suffisant et exclusif de choc. Pour parler d'état de choc il
faut que la pression diminue durablement et que cette diminution soit associée à des dégâts dans
différents organes.
b – Signes cutanés
•Froideur des extrémités et des genoux.
•Cyanose périphérique :
◦Aspect violacé des extrémités
◦Se recherche au bout des doigts et des orteils, sous les ongles, au niveau du lobe des
oreilles et du nez
◦Associé à un allongement du temps de recoloration sous-unguénale > 3s
◦Différent de la "cyanose chaude" des insuffisants respiratoires chroniques
•Marbrures :
◦Réseau violacé débutant aux genoux et aux coudes
◦Peut s'étendre au reste des membres, à l'abdomen et à la totalité du corps
•Mais aussi :
◦Aspect vultueux des téguments (choc septique hyperkinétique après remplissage, choc
anaphylactique)
◦Pâleur extrême au cours des anémies aigües (attention dans ce cas les marbrures et la
cyanose sont absentes faute d'hémoglobine les patients sont blancs), du choc vagal et de
l'intoxication aux nitrés.
La cyanose c'est quand les vaisseaux se vasoconstrictent à l'extrême et que la circulation du
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