EXPLORATION de la FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE
publicité
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou EXPLORATION de la FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE par les TECHNIQUES ISOTOPIQUES Dr Eric OUHAYOUN Service de Médecine Nucléaire - Pr J.P. Esquerré CHU Purpan Toulouse - France Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Déterminants de la fonction VG DC = Fc x VES VES = VTD - VTS = VTD x FEV FEV = (VTD - VTS)/ VTD Quelques valeurs : DC : env 5 l/mn VTD : env 100 ml FEV : 0,60 ± 0,05 Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Insuffisance Cardiaque Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou ICC : DVG SYSTOLIQUE • Diagnostic : – signes congestifs + FEVG < 40 % • Epidémiologie : – > 70 % des insuffisants cardiaques • Etiologies : – insuffisance coronaire – HTA – myocardiopathie dilatée primitive Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou ICC : DVG DIASTOLIQUE • Diagnostic : – signes congestifs + FEVG > 40 % • Epidémiologie : – 30 % des insuffisants cardiaques – fréquente chez le sujet âgé, hypertendu, coronarien • Etiologies : – – – – insuffisance coronaire RAO, HTA, MCH diabète amylose, hémochromatose Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou MYOCARDIOPATHIES DILATEES Etiologies – Infections (virus, bactéries, mycoses) – Alcool et autres toxiques (adriamycine, cyclophosphamide, stupéfiants...) – Tachycardie (FA, TSV à cadence ventriculaire rapide) – Infiltrations (BBS, hémochomatose, amylose, collagénose) – RAA – Déficiences nutritionnelles (thiamine, sélénium...) – Endocrinopathies (diabète, dysthyroïdie...) – Péripartum – Autres (rares) Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou L'EXPLORATION DE LA FONCTION TECHNIQUES Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou TRACEURS UTILISÉS Technétium : énergie 140 keV, période 6 h, doses de 10 à 30 mCi Marquage : Des hématies (fixation du Tc sur l'hème après action des pyrophosphates) Sestamibi (MIBI®) et Tetrofosmin (MYOVIEW®) Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou TECHNIQUE D'IMAGERIE VENTRICULOGRAPHIE À L'ÉQUILIBRE Après marquage des hématies au 99mTc Acquisition synchronisée (7 mn ou 500 kcps/im) 2 incidences ( OAG-Face ) Cycle segmenté en 16 ou 24 images Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Principe de la synchronisation Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou VENTRICULOGRAPHIE ÉQUILIBRE Pyrophosphates IV 99mTc OAG 0 Perchlorate Per Os FACE 30' Acquisition 500 kcps/image Collimateur HR Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Ventriculographie à l'équilibre (OAG) Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou O.A.G. Aorte AP OG VG OD Foie Rate VD Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Ventriculographie OAG Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Ventriculographie Face Akinésie antéro apicale Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou TECHNIQUE D'IMAGERIE VENTRICULOGRAPHIE AU PREMIER PASSAGE DTPA 99mTc, MIBI, MYOVIEW Acquisition continue (30s) après injection d'un bolus radioactif par voie jugulaire externe 1 incidence (Face) [2 sur nouvelles caméras] Cycle composite reconstruit (pdt transit VG ou VD) Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Ventriculographie au Premier Passage Acquisition de face Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Analyse des images • Analyse qualitative : – Volumes ventriculaires – Cinétique segmentaire – Présence d’un éventuel épanchement péricardique • Analyse quantitative : – – – – – Mesure de la Fraction d’Ejection Ventriculaire Analyse paramétriques (phase et amplitude) Quantification de la fonction diastolique Fraction(s) de régurgitation Approximation des volumes,calcul du débit Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Analyse cinétique segmentaire Face OAG Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Analyse volumes ventriculaires Face OAG Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Principe du calcul de la FEV Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Tracé de ROI pour calcul FEV Diastole systole Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Calcul de la Fraction d’Ejection FEV = ( VTD-VTS ) / VTD Principe : les volumes sont proportionnels à l'activité détectée (après correction du BDF) FEV = (kN roi TD - kN roi TS) / kN roi TD Pas de calcul de volume direct : k est inconnu Pas d’hypothèses ni de modèles géométriques = MÉTHODE DE RÉFÉRENCE Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Calcul de la Fraction de Régurgitation DC (VG) = DC (VG) VES (VG) = VS (VD) FR = VES (VG) / VES (VD) FR = (kN roi TDG - kN roi TSG) ________________________________________ (kN roi TDD - kN roi TSD) FR > 1 … à l’état normal (1,1 à 1,2) Si IM ou IAo >>1, si IT < 1 Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Images Paramétriques • Calcul sur un ensemble de pixels : f(volume Vg)/t • Modélisation de la variation d’une série de pixels par la transformée de Fourier : – Amplitude de variation de volume – Décalage temporel de la variation (phase) • Représentation du paramètre sur une image Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Analyse de la fonction diastolique Courbe Volume VG /Temps Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Images Paramétriques Amplitude Image brute Phase Histogramme de phase Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Analyse spatiale contraction VG Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Exemple Examen Normal Images Paramétriques Amplitude et phase Courbe Volume Vg/temps Images Paramétriques FEV Image systoliqu et ROIs Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Apport images paramétriques Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Simulation Résection Anévrysme Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Analyse temporelle contraction (1) Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Analyse temporelle contraction (2) Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Analyse temporelle contraction (3) Normal IVG stimulation multisite Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou TOMOGRAPHIE SYNCHRONISEE • Utilisation d'un traceur de PERFUSION • Acquisition de la tomographie synchronisée avec le cycle cardiaque (8 ou 12 images par cycle) • Obtention de 8 à 12 jeux de coupes puis reconstruction volumique. • Extraction automatique de contours pour calcul de volumes puis de FEV. • Analyse de la cinétique segmentaire et de l'épaississement myocardique Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Tomographie synchronisée, pseudo 3D Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Quantification GSPECT(Adac) Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou IMAGES PARAMETRIQUES (contraction) Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Tomographie synchronisée • Bonne corrélation avec les autres méthodes. • Problème de la détection des contours sur des coeurs pathologiques. • Incertitude sur le plan des valves donc sur la determination des volumes. • Interêt dans la possibilité d'obtention de la fonction VG de REPOS en même temps que la tomographie de perfusion Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Angiographie VG iodée • 1er temps de la coronarographie • Injection d’iode +++ • Vue planaire • 1 incidence par injection • Calcul par méthodes géométriques • Surestimation FEV fréquente Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou ECHOGRAPHIE • Nécessité de "modèles géométriques" – Erreurs sur les coeurs a FEV altérées, ou avec anévrysmes. – Difficultés sur l'obtention des incidences adéquates – Problèmes des "fenêtres" échographiques – Temps de réalisation • Utilisée sous stress pour l'analyse de la cinétique segmentaire chez le coronarien Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou IRM • Non invasif • Séquences rapides en écho de gradient • Coupes PA jointives • Mesure très fiable • Mais très long à réaliser et disponibilité faible Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Exemples de modéles de volume IRM, Gated SPECT Echographie, Angiographie Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou AVANTAGES des Techniques isotopiques • • • • • • Rapidité de réalisation (15 mn) REPRODUCTIBILITE Fiabilité (pas de modélisation géométrique) Irradiation faible (vs angiographie) Analyse de la cinétique segmentaire Etudes à l'EFFORT Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou APPLICATIONS : AU REPOS • Bilan post IDM et suivi • Bilan et suivi des cardiopathies non ischémiques • Bilan pré-thérapeutique et suivi des chimiothérapies cardiotoxiques • Etude du VD (dysplasie, IDM) • Etudes pédiatriques (en particulier myopathes) • Possibilités de couplage avec la scintigraphie de perfusion grâce aux acquisitions synchronisées. Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou APPLICATIONS : A L'EFFORT • Diagnostic des cardiopathies ischémiques en ASSOCIATION avec la tomoscintigraphie de PERFUSION. • Elements pronostiques. • Evaluation et suivi des cardiopathies valvulaires en particulier aortiques (décision d’opérabilité). Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou EXPLORATION de la FONCTION VG à l'EFFORT • Utilisation du premier passage – – – – Exploration à l'acmé de l'effort Possibilité d'utiliser le MIBI Couplage avec les études de perfusion Chez le coronarien • Utilisation de l'équilibre – Exploration à différents paliers – Durée d'imagerie "longue" : environ 3 mn – Chez le valvulaire Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou MIBI REPOS / STRESS + 1er PASSAGE MIBI 10 mCi PP 0 MIBI 30 mCi TOMO +1H Pers Effort PP variable +4' TOMO +15' Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Exemple d'examen normal Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Evolution de la FEV à l'effort Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou LE PREMIER PASSAGE À L'EFFORT VALEUR DIAGNOSTIQUE Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou CONSEQUENCES FONCTIONNELLES DE L'ISCHÉMIE MYOCARDIQUE Apparition ou aggravation d'une anomalie régionale de contraction du VG Dilatation cavitaire Chute de la fraction d'éjection Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Ischémie antérieure Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Patient tritronculaire ... Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Perfusion normale Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Fonction VG anormale Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Détection Globale (ischémie ± nécrose) % détection 100 77 87 81 75 50 25 0 EE Fonction Perfusion Technique Ouhayoun, ICNC3, 19 Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou LE PREMIER PASSAGE À L'EFFORT VALEUR PRONOSTIQUE Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou COMPARAISON TRAITEMENT MEDICAL vs PONTAGE JONES et al (1983) - 278 patients - suivi 3 ans Pour les patients traités médicalement, le taux de survie à troi ans est significativement plus bas chez ceux qui baissent leur FEV à l'effort. Parmi les variables cliniques et objectives étudiées, dont les données de la coronarographie, la chute de la FEV à l'effort est le paramètre qui identifie le mieux les patients qui seront améliorés par le pontage. Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou VALEUR PRÉDICTIVE FEV EFFORT PRYOR et al (1984) - 386 patients La FEV à l'effort est le paramètre le mieux corrélé à la survenue de complications cardiaques futures Il existe bien sur une forte corrélation entre les données coronarographiques et l'évolution de la maladie Mais même en classant les patients en fonction de la sévérit des lésions anatomiques, la FEV d'effort reste un puissant paramètre pronostique Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Valeur pronostique de la variation de FEV Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Utilisation pratique • Cet examen représente donc un CONCENTRE de l'exploration non invasive des coronariens qui comprend : – Les paramètres issus de l'EE (sous décalage ST, charge maximale, Fc max) – Les anomalies de perfusion, (étendue, intensité, réversibilité et localisation) – La mesure de la charge ischémique globale avec la FEV à l'effort – L'état fonctionnel basal avec la FEV au repos Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Chez le valvulaire • Mettre en évidence une altération de la réserve contractile du VG • Et éventuellement du VD (atteintes mitrales) • Décider du moment du remplacement valvulaire chez le patient asymptomatique Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Insuffisance aortique chronique • Adaptation par dilatation et hyperkinésie • Evolution vers une augmentation de la dilatation et une chute de la FEV • La FEV à l'effort pourrait aider à mettre en évidence une dysfonction ventriculaire gauche latente • Prédiction du résultat du remplacement valvulaire et individualisation des patients à risque. Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Utilité • La fraction d'éjection d'effort est un des arguments pouvant aider à choisir le moment du remplacement valvulaire • Ne peut prédire totalement le bénéfice chirurgical • Permet le suivi après chirurgie pour individualiser les patients à risque (Borer 1991) • L'évolution des volumes et de la FEV sous stimulation pharmacologique pourrait apporter des éléments utiles Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou Utilisation pratique La ventriculographie isotopique d'effort – Est un moyen "simple" fiable et reproductible d'exploration de la FEV à l'effort – N'oblige pas à se contenter d'un stress pharmacologique – A une utilité limitée dans les valvulopathies – Peut être couplée à l'imagerie de perfusion chez le coronarien
