LES MEDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME (ou VEGETATIF) I. Rappels physiologiques Organisation du système neveux périphérique Récepteurs du SNV II. Médicaments du système parasympathique 1. Récepteurs / Médiateur • Muscariniques - Couplés à une protéine G - M1: SNC, estomac, ganglions végétatifs - M2 : coeur, poumon - M3 : glandes exocrines, oeil, muscle lisse, cellules endothéliales vasculaires • Nicotiniques - De type canal ionique - N1 (couplé au canal sodique) : stimulation = ouverture du canal, entrée de sodium dans la cellule et dépolarisation rapide de la membrane) : . Système nerveux central . Ganglion végétatif - N2 (couplés au canal calcique) . Jonction neuromusculaire (plaque motrice) Médiateur = Acétylcholine (Ach) Choline acétylase Choline + Acétyl CoA Ach Acétylcholine estérase Actions pharmacologiques • Au niveau de l'oeil Myosis (contraction de la pupille). • Au niveau du coeur Diminution fréquence cardiaque Diminution de la force de contraction Hypotension • Au niveau des bronches Bronchoconstriction • Au niveau muscles lisses Augmentation du tonus , Augmentation contraction • Au niveau glandes Augmentation des sécrétions sudorales, bronchiques et salivaires 2. Médicaments parasympathomimétiques • Directs Acétylcholine et dérivés • Indirects Inhibiteurs des cholinestérases a. Ach et dérivés b. Parasympathomimétiques indirects 3. Médicaments parasympatholitiques a. Atropiniques Vessie Antiénurétiques: Ditropan® (oxybutynine ) b. Curarisants c. Inhibiteurs de libération Ach Relâchement de vessie et contraction des sphincters III. Médicaments du système sympathique 1. Récepteurs / Médiateur Récepteurs 5 types de récepteurs : - Les récepteurs β1: muscle cardiaque - Les récepteurs β2 : fibres musculaires lisses, (vaisseaux, bronches, utérus) - Les récepteurs α1: vasculaire - Les récepteurs α2 : SNC - Les récepteurs dopaminergiques δ: rénal, mésentérique, cérébral 2. Médicaments sympathomimétiques directs a. Les catécholamines b. Les a stimulants c. Les b1 stimulants d. Les b2 stimulants 3. Médicaments sympathomimétiques indirects a. Augmentation de la libération du médiateur b. Inhibition de la recapture de noradrénaline c. Inhibiteur de la destruction du médiateur 4. Médicaments sympatholytiques a. a bloquants b. Beta bloquants Principales molécules LES MEDICAMENTS DE L’APPAREIL CARDIOVASCULAIRE Les différentes classes de médicaments • • • • Les antihypertenseurs Les anti-angoreux Les médicaments de l’insuffisance cardiaque Les anti-arythmiques I. Généralités 1. Relation entre débit cardiaque, pression artérielle et fréquence cardiaque 2. Régulation SNV SRAA Récepteurs impliqués II. Antihypertenseurs Niveau d’action des médicaments Volume d’éjection systolique (volémie) Fréquence cardiaque ↘ par ∑ lytiques (b bloquant) ↘ par diurétiques PA = DC x RAP Calibre des artérioles ↘ par vasodilatateurs Médicaments utilisés : • • • • Les diurétiques Les b bloquants (voir cours SNA) Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II • Les inhibiteurs de la rénine • Les inhibiteurs calciques • Autres – a bloquants – Antihypertenseurs d’action centrale – Vasodilatateurs Action sur SRAA 1. Diurétiques Echanges ioniques Cible des diurétiques : • Tube contourné proximal Diurétiques proximaux : Inhibiteurs de l ’anhydrase carbonique et diurétiques osmotiques. Ne sont pas utilisés dans HTA • Branche de Henlé Diurétiques de l ’anse • Segment cortical de dilution Diurétiques thiazidiques • Tube contourné distal Diurétiques d’épargne potassique Hyperkalièmiants Hypokalièmiants a. Diurétiques de l’anse b. Diurétiques thiazidiques et apparentés Comparaison diurétiques de l’anse / diurétiques thiazidiques c. Diurétiques épargneurs de potassium Antagonistes de l’aldostérone d. Les associations de diurétiques 2. b bloquants 3. IEC Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA) : - Rénine : Angiotensinogène → AT I (pas d’activité) Enzyme de conversion (EC) : AT I → AT II (activité biologique) AT II: substance endogène vasoconstrictrice → ↗ PA → sécrétion aldostérone → favorise réabsorption de Na+ et eau 4. Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II • Empêchent l’angiotensine II de se fixer sur ses récepteurs • Mêmes effets que IEC 5. Inhibiteurs de la rénine 6. Inhibiteurs calciques Classification selon l’affinité cardiaque ou vasculaire • Cœur : Vérapamil > Diltiazem >> Dihydropyridines Conditionne les effets indésirables • Artères périphériques : Dihydropyridines >> Diltiazem > Vérapamil III. Médicaments de l’insuffisance cardiaque 1. Généralités Physiopathologie : ↘ de la fonction pompe - Débit élevé - Pression produite élevée - Pas d’accumulation de fluide en amont - Pressions d’amont basses - Débit abaissé - Pression produite basse - Accumulation de fluide en amont - Pressions d’amont élevées Signes cliniques Médicaments de l’insuffisance cardiaque • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion • Antagonistes des R de l’angiotensine II • Diurétiques – Diurétique de l’anse – Diurétiques thiazidiques – Anti-aldostérones • Béta- bloquants (chronotropes -) • Digitaliques (inotropes +) Voir cours Recommandations HAS 2. Digitaliques IV. Anti-angoreux 1. Généralités 2. Dérivés nitrés = donneurs de NO 3. Sydnonimines 4. Activateurs des canaux potassiques V. Anti-arythmiques 1. Généralités 2. Classification des anti-arythmiques La classification la plus répandue est celle de Vaughan Williams: • Classe I : Les inhibiteurs du canal sodique Quinidine et dérivés 3 sous classes: Classe IA Classe IB Classe IC • Classe II :Les bêta-bloquants (sauf sotalol) • Classe III : Les anti-arythmiques modifiant la repolarisation (Amiodarone) • Classe IV : Les inhibiteurs calciques 2. Classe I des anti-arythmiques • Mécanisme commun : blocage canaux sodiques • Principales Spécialités : – Disopyramide RYTHMODAN® ou ISORYTHM® – Lidocaïne injectable XYLOCARD®, IV bolus puis perfusion IV sous ECG continu – Flécaïnide FLECAINE®, per os et injectable Classe IA Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications RYTHMODAN® Amp inj 50 mg/5 ml AD : En IV lente (5min) 1.5 mg/kg en 10 min ou 100 mg en 1 heure puis relais en perfusion 25 mg/heure Idem Idem Classe IA Cibenzoline CIPRALAN® EXACOR® Comp sec. À 130 mg Amp inj 100 mg/10ml AD : 260 à 390 mg/j en 2 ou 3 prises AD : En IV, 1 mg/kg en 2 min puis relais perfusion de 8 mg/kg en 24 heures Hypersensibilité au médicament Classe IB Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Lidocaine XYLOCARD® intraveineux 2% Seringue 100mg/5ml IV directe en bolus de 1 à 1.5mg/kg Cardiovasculaires Digestifs Bloc auriculoventriculaire complet XYLOCARD® perfusion 5% Flacon injectable 1000mg/20ml Confusion convulsions Perfusion IV à débit constant 20 à 50µg/kg/min Troubles graves hépatiques Hypersensibilité au produit Classe IC Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Flécaïnide FLECAINE® Comp sec. 100 mg AD : 200 mg/j en 2 prises Cardiovasculaires Digestifs Bloc auriculoventriculaire En IV lente : 1.5 à 5 mg/kg/j soit 1 à 2 mg/kg en au moins 5 min, puis 0.2 mg /kg/ heure en perfusion continue Troubles du sommeil Troubles du rythme dans les suites d’infarctus du myocarde Amp inj 40 mg/4ml AD : 2 à 3comp/j en 2ou3 prises Propafénone RYTHMOL® Comp sec.300 mg Bronchoconstriction Ou Vasoconstriction 3. Classe III des anti-arythmiques Classe III Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Amiodarone CORDARONE® Comp sec. 200 mg AD : Traitement d’attaque: 3 comp/j pendant 8 à 10j Traitement d’entretien 1 comp tous les 2j à 2 comp/j en 1 prise en pratiquant une fenêtre thérapeutique de 2 jours/semaine Cardiovasculaires Digestifs (rares) Bloc auriculoventriculaire Dépôts cornéens Photosensibilisation Hyperthyroïdie Pneumopathie Allergie à l’iode Amp inj 150 mg/3ml AD : Traitement d’attaque: 5 mg/kg en perfusion en 20 à 120min renouvelables2 à 3 fois Traitement d’entretien 10 à 20 mg/kg/j en perfusion IV Dysthyroïdies Bradycardie sinusale