rcp gynecologie - (CHU) de Bordeaux

Centre de coordination des soins en cancérologie (3C) ----> Voir agenda des RCP du CHU sur www.chu-bordeaux.fr , rubrique « Cancer » Version fiche n°2 – 11/10/2016
Compte-rendu de Réunion pluridisciplinaire (RCP) – FICHE RCP ONCO – CHU de Bordeaux
Date de RCP : cliquer ici et sélectionner la date de RCP Nom de la RCP : cliquer ici et sélectionner un élément
Recours
Demande INTRA CHU
Ou HORS CHU
Cliquer ici et sélectionner un élément.
Cas DISCUTÉ
Ou ENREGISTRE
cliquer ici et sélectionner un élément.
Patient
NOM de NAISSANCE : cliquer ici et saisir le NOM du patient
NOM MARITAL : cliquer ici et saisir le NOM du patient
PRENOM(S) : cliquer ici et saisir les Prénoms du patient
Date de naissance JJ/MM/AAAA ☐ Homme ☐ Femme
 pour les patients non connus du CHU : code postal et commune de résidence
cliquer ici et saisir l’adresse du patient
Demande
Médecin demandant avis de la RCP : cliquer ici et saisir le NOM du
médecin
Service de rattachement au CHU : cliquer ici
Structure de rattachement si HORS CHU : cliquer ici
Commune si cabinet privé cliquer ici
Médecin présentant le dossier : saisir le Nom/Prénom du Médecin
Motif de la demande : cliquer ici et sélectionner un motif dans la liste
proposée
☐ Autre, préciser cliquer ici et saisir le motif
Clinique générale
Capacité de vie OMS : cliquer ici et saisir
Comorbidités actives (pouvant influencer la proposition de prise en charge au
moment de la RCP) :
cliquer ici et saisir les comorbidités actives
Extension de la tumeur primitive
☐ aucune ☐ inconnue
☐ locorégionale
☐ à distance : si oui, siège des METASTASES :
cliquer ici et sélectionner un élément
cliquer ici et sélectionner un autre élément
cliquer ici et sélectionner un autre élément
TNM (au moment de la discussion en RCP)
Saisir la valeur dans la case correspondante
cT cN
pT pN
yT yN
M :
R0☐ R1☐ R2☐ RX☐ (maladie résiduelle après chirurgie)
Autres Stades,
préciser (exemple : FIGO IIIA :
Synthèse du cas
cliquer ici et saisir la synthèse du cas
Question posée à la RCP
cliquer ici et saisir la question posée
Proposition de la RCP (1 ou plusieurs cases à cocher) :
☐ Mise en traitement ☐ Suivi de traitement
☐ Surveillance ☐ Essai thérapeutique
☐ Abstention thérapeutique
☐ Autre, préciser : cliquer ici et préciser
☐ Décision reportée et raison du report (1 ou plusieurs cases à cocher) :
☐ Nécessité d’examens complémentaires
☐ Recours à une autre RCP régionale/interrégionale/nationale
☐ Pas assez d’information sur le dossier
☐ Autre, préciser : cliquer ici et préciser
Conclusion de la RCP (proposition + justification de la proposition de RCP) :
Nom du médecin référent de la prise en charge d’aval :
cliquer ici et saisir le nom
Nom du médecin destinataire principal du courrier RCP :
cliquer ici et saisir le nom
cliquer ici et saisir la conclusion de la RCP
(noter ici : Qui fait Quoi Où Quand Comment et Pourquoi)
Médecins présents à la RCP (au moment de la discussion) :
Médecins CHU :
Dr / Pr + Prénom + Nom + spécialité médicale
cliquer ici et saisir les médecins CHU présents
Médecins HORS CHU :
Dr / Pr + Prénom + Nom + spécialité médicale + Structure de rattachement
(exemple : CLCC Bordeaux, CH Sud Gironde, Clinique Tivoli, Cabinet privé Le
Bouscat …)
cliquer ici et saisir les médecins HORS CHU présents
État de la Tumeur discutée
Description de la tumeur discutée : cliquer ici et saisir la description
Type de la tumeur discutée en RCP :
☐ Tumeur primitive
☐ Métastase
S’agit-il d’une suspicion de tumeur :
☐ Oui (caractère malin incertain, suspicion de rechute, suspicion de progression)
☐ Non (tumeur maligne in situ ou infiltrante certaine, tumeurs bénignes certaines
[ex : tumeur bénigne du système nerveux central], rechute ou progression
certaines)
État de la tumeur discutée : cliquer ici et sélectionner un élément
Tumeur primitive
Siège du primitif : cliquer ici et saisir la localisation de la tumeur
primitive
ou ☐ siège primitif inconnu
Latéralité : ☐ droit ☐ gauche ☐ médian ☐ bilatéral ☐ sans objet
Type histologique du primitif : cliquer ici et saisir l’anapath de la
tumeur primitive
ou ☐ Pas d’histologie
Date de diagnostic : cliquer ici et sélectionner la date
(date de 1ère anapath positive, sinon date de 1ère consultation pour la pathologie maligne)
Paramètres spécifiques : cliquer ici et saisir les paramètres
Autres tumeurs primitives connues chez ce patient :
Siège autre tumeur (1) : cliquer ici et saisir
Histologie(1) : cliquer ici et saisir Année : cliquer ici et saisir
Siège autre tumeur (2) : cliquer ici et saisir
Histologie(2) : cliquer ici et saisir Année : cliquer ici et saisir
IMPORTANT