rcp gynecologie - (CHU) de Bordeaux

Compte-rendu de Réunion pluridisciplinaire (RCP) – FICHE RCP ONCO – CHU de Bordeaux
Date de RCP : cliquer ici et sélectionner la date de RCP Nom de la RCP : cliquer ici et sélectionner un élément
IMPORTANT
Recours
Demande INTRA CHU
Ou HORS CHU
Extension de la tumeur primitive
☐ aucune
Cliquer ici et sélectionner un élément.
☐ inconnue
☐ locorégionale
☐ à distance : si oui, siège des METASTASES :
cliquer ici et sélectionner un élément.
Cas DISCUTÉ
Ou ENREGISTRE
cliquer ici et sélectionner un élément
cliquer ici et sélectionner un autre élément
cliquer ici et sélectionner un autre élément
Patient
NOM de NAISSANCE : cliquer ici et saisir le NOM du patient
TNM (au moment de la discussion en RCP)
Autres Stades,
préciser (exemple : FIGO IIIA :
Saisir la valeur dans la case correspondante
NOM MARITAL : cliquer ici et saisir le NOM du patient
PRENOM(S) : cliquer ici et saisir les Prénoms du patient
Date de naissance JJ/MM/AAAA ☐ Homme
☐ Femme
 pour les patients non connus du CHU : code postal et commune de résidence
cliquer ici et saisir l’adresse du patient
cT
pT
yT
cN
pN
yN
M:
R0☐ R1☐ R2☐ RX☐ (maladie résiduelle après chirurgie)
Synthèse du cas
Demande
Médecin demandant avis de la RCP : cliquer ici et saisir le NOM du
médecin
cliquer ici et saisir la synthèse du cas
Service de rattachement au CHU : cliquer ici
Structure de rattachement si HORS CHU :
Commune si cabinet privé
cliquer ici
Question posée à la RCP
cliquer ici
Médecin présentant le dossier : saisir le Nom/Prénom du Médecin
cliquer ici et saisir la question posée
Motif de la demande : cliquer ici et sélectionner un motif dans la liste
proposée
☐ Autre, préciser cliquer ici et saisir le motif
Clinique générale
Proposition de la RCP (1 ou plusieurs cases à cocher) :
☐ Mise en traitement
☐ Suivi de traitement
Capacité de vie OMS : cliquer ici et saisir
☐ Surveillance
Comorbidités actives (pouvant influencer la proposition de prise en charge au
☐ Abstention thérapeutique
moment de la RCP) :
cliquer ici et saisir les comorbidités actives
État de la Tumeur discutée
☐ Essai thérapeutique
☐ Autre, préciser : cliquer ici et préciser
☐ Décision reportée et raison du report (1 ou plusieurs cases à cocher) :
 Description de la tumeur discutée : cliquer ici et saisir la description
☐ Nécessité d’examens complémentaires
 Type de la tumeur discutée en RCP :
☐ Recours à une autre RCP régionale/interrégionale/nationale
☐ Tumeur primitive
☐ Pas assez d’information sur le dossier
☐ Métastase
 S’agit-il d’une suspicion de tumeur :
☐ Oui (caractère malin incertain, suspicion de rechute, suspicion de progression)
☐ Non (tumeur maligne in situ ou infiltrante certaine, tumeurs bénignes certaines
[ex : tumeur bénigne du système nerveux central], rechute ou progression
certaines)
 État de la tumeur discutée : cliquer ici et sélectionner un élément
Tumeur primitive
 Siège du primitif : cliquer ici et saisir la localisation de la tumeur
☐ Autre, préciser : cliquer ici et préciser
Conclusion de la RCP (proposition + justification de la proposition de RCP) :
Nom du médecin référent de la prise en charge d’aval :
cliquer ici et saisir le nom
Nom du médecin destinataire principal du courrier RCP :
cliquer ici et saisir le nom
primitive
ou ☐ siège primitif inconnu
 Latéralité : ☐ droit ☐ gauche ☐ médian ☐ bilatéral ☐ sans objet
 Type histologique du primitif : cliquer ici et saisir l’anapath de la
tumeur primitive
ou ☐ Pas d’histologie
cliquer ici et saisir la conclusion de la RCP
(noter ici : Qui fait Quoi Où Quand Comment et Pourquoi)
Médecins présents à la RCP (au moment de la discussion) :
 Date de diagnostic : cliquer ici et sélectionner la date
Médecins CHU :
(date de 1ère anapath positive, sinon date de 1ère consultation pour la pathologie maligne)
 Paramètres spécifiques : cliquer ici et saisir les paramètres
Dr / Pr + Prénom + Nom + spécialité médicale
cliquer ici et saisir les médecins CHU présents
 Autres tumeurs primitives connues chez ce patient :
Siège autre tumeur (1) : cliquer ici et saisir
Histologie(1) : cliquer ici et saisir Année : cliquer ici et saisir
Siège autre tumeur (2) : cliquer ici et saisir
Histologie(2) : cliquer ici et saisir Année : cliquer ici et saisir
Médecins HORS CHU :
Dr / Pr + Prénom + Nom + spécialité médicale + Structure de rattachement
(exemple : CLCC Bordeaux, CH Sud Gironde, Clinique Tivoli, Cabinet privé Le
Bouscat …)
cliquer ici et saisir les médecins HORS CHU présents
Centre de coordination des soins en cancérologie (3C) ----> Voir agenda des RCP du CHU sur www.chu-bordeaux.fr , rubrique « Cancer »
Version fiche n°2 – 11/10/2016