à compléter électroniquement sous Word et à

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Compte-rendu de Réunion pluridisciplinaire (RCP) – FICHE RCP ONCO – CHU de Bordeaux
Date de RCP : cliquer ici et sélectionner la date de RCP
Nom de la RCP : cliquer ici et sélectionner un élément
IMPORTANT
Recours
Demande INTRA CHU
Ou HORS CHU
Extension de la tumeur primitive
☐ aucune
Cliquer ici et sélectionner un élément.
☐ inconnue
☐ locorégionale
☐ à distance : si oui, siège des METASTASES :
cliquer ici et sélectionner un élément.
Cas DISCUTÉ
Ou ENREGISTRE
cliquer ici et sélectionner un élément
cliquer ici et sélectionner un autre élément
cliquer ici et sélectionner un autre élément
Patient
NOM marital : cliquer ici et saisir le NOM d’usage du patient
TNM (au moment de la discussion en RCP)
Saisir la valeur dans la case correspondante
NOM de naissance : cliquer ici et saisir le NOM du patient
PRENOM(S) : cliquer ici et saisir les Prénoms du patient
Date de naissance JJ/MM/AAAA ☐ Homme
☐ Femme
 pour les patients non connus du CHU : code postal et commune de résidence
cliquer ici et saisir l’adresse du patient
cT
pT
yT
préciser (exemple : FIGO IIIA :
cN
pN
yN
M:
R0☐ R1☐ R2☐ RX☐ (maladie résiduelle après chirurgie)
Nom du médecin traitant cliquer ici et saisir le nom du médecin traitant
Demande
Autres Stades,
Synthèse du cas
cliquer ici et saisir la synthèse du cas
Médecin demandant avis de la RCP : cliquer ici et saisir le NOM du
médecin
Question posée à la RCP
Service de rattachement au CHU : cliquer ici
Structure de rattachement si HORS CHU :
Commune si cabinet privé
cliquer ici
cliquer ici et saisir la question posée
cliquer ici
Médecin présentant le dossier : saisir le Nom/Prénom du Médecin
Motif de la demande : cliquer ici et sélectionner un motif dans la liste
proposée
☐ Autre, préciser cliquer ici et saisir le motif
Clinique générale
Capacité de vie OMS : cliquer ici et saisir
Comorbidités actives (pouvant influencer la proposition de prise en charge au
moment de la RCP) :
cliquer ici et saisir les comorbidités actives
Proposition de la RCP:
Proposition de la RCP : cliquer ici et sélectionner une proposition dans
la liste
-
Si Autre, préciser : cliquer ici et préciser
-
Si Décision reportée, raison du report :
☐ Nécessité d’un avis spécialisé cliquer ici et préciser
☐ Recours à une autre RCP régionale/interrégionale/nationale
État de la Tumeur discutée
 Description de la tumeur discutée : cliquer ici et saisir la description
 État de la tumeur discutée : cliquer ici et sélectionner un élément
Tumeur primitive
 Siège du primitif : cliquer ici et saisir la localisation de la tumeur
primitive
ou ☐ siège primitif inconnu
 Latéralité : ☐ droit ☐ gauche ☐ médian ☐ bilatéral ☐ sans objet
 Type histologique du primitif : cliquer ici et saisir l’anapath de la
☐ Dossier incomplet – résultats en attente
☐ Autre, préciser : cliquer ici et préciser
Conclusion de la RCP (proposition + justification de la proposition de RCP) :
Nom du médecin référent de la prise en charge d’aval :
cliquer ici et saisir le nom
Nom du médecin destinataire principal du courrier RCP :
cliquer ici et saisir le nom
tumeur primitive
(noter ici : Qui fait Quoi Où Quand Comment et Pourquoi)
cliquer ici et saisir la conclusion de la RCP
ou ☐ Pas d’histologie
 Date de diagnostic : cliquer ici et sélectionner la date
(date de 1ère anapath positive, sinon date de 1ère consultation pour la pathologie maligne)
 Paramètres spécifiques : cliquer ici et saisir les paramètres
Médecins présents à la RCP (au moment de la discussion) :
Médecins CHU :
Dr / Pr + Prénom + Nom + spécialité médicale
 Autres tumeurs primitives connues chez ce patient :
Siège autre tumeur (1) : cliquer ici et saisir
Histologie(1) : cliquer ici et saisir Année : cliquer ici et saisir
Siège autre tumeur (2) : cliquer ici et saisir
Histologie(2) : cliquer ici et saisir Année : cliquer ici et saisir
cliquer ici et saisir les médecins CHU présents
Médecins HORS CHU :
Dr / Pr + Prénom + Nom + spécialité médicale + Structure de rattachement
(exemple : CLCC Bordeaux, CH Sud Gironde, Clinique Tivoli, Cabinet privé Le
Bouscat …)
cliquer ici et saisir les médecins HORS CHU présents
Centre de coordination en cancérologie (3C)
Version fiche n°3.0 – 25/01/2017
Voir agenda des RCP du CHU sur
www.chu-bordeaux.fr/Professionnels-recherche/Activité-de-cancérologie-au-CHU-de-Bordeaux/
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