Diaporama Hela 18-04- 2012-2

LA DOULEUR COMME
MOYEN D’EXISTENCE
Présentation du cas :
Mlle P, 44 ans
Biographie :
•
•
•
•
Célibataire, sans enfant
Benjamine d’une fratrie de 7
Niveau d’instruction : 5ème
Notion de violence et de dépendance alcoolique chez le compagnon
Antécédents personnels :
•
•
•
•
•
•
•
Obésité
Asthme
Tabagisme actif (30 PA)
Épilepsie à l’enfance
Hypercholestérolémie sous régime
Phlébite du MI
Gonarthrose, arthrose L5-S1
Allergie : Pénicilline ?
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Histoire de la maladie :
Début à l’âge de 16 ans (1984) : troubles dépressifs majeurs (violences
sexuelles dans le cercle familial : père, beau frère)
Suivi psychiatrique ( Dr Schneider, Dr Gosselin )
1ère hospitalisation au CHS en 2000 : TA médicamenteuse (conflit
familial)
2000 - 2003 : retour chez ses parents
2003 : décès de la mère, vit avec son père alcoolique jusqu’à son
décès en 2008
Depuis 2008, les hospitalisations s’enchainent pour des TA
médicamenteuses récidivantes
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Suivi psychiatrique :
Humeur oscillant entre la tristesse et l’irritabilité
Intolérance à la frustration avec des accès de colère intenses et inappropriés
Sentiments de dévalorisation
Relations interpersonnelles instables et conflictuelles
idéalisation excessive
attitude de rejet
Sentiments de vide, d’ennui
Angoisse d’abandon
Quête affective permanente
Demandes incessantes de prise en charge psychiatrique et somatique
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Suivi somatique :
Plaintes somatiques quasi quotidiennes
Multitude et variabilité des symptômes somatiques
qui sont souvent médicalement inexplicables :
•
•
•
•
•
Douleur de la jambe droite, l’échodoppler élimine une phlébite
Malaises inexpliqués théâtralisés
Rectorragies, examen proctologique et coloscopie : normaux
Syndrome polyurie-polydypsie, glycémie et Hb A1C : normales
Céphalées persistantes; scanner cérébral : sans anomalie
Patiente en souffrance, fragilisée, et la rencontre avec les soignants a lieu
autour des symptômes somatiques.
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Difficultés rencontrées :
Difficultés
diagnostiques :
Difficultés de
prise en charge
médicale :
Difficultés de
prise en charge
paramédicale :
Diagnostics psychiatriques
Discordance entre
l’importance de la
symptomatologie clinique
et la pauvreté de l’examen
clinique
Personnel partagé quant à
l’attitude à adopter : refus
entraînant des accès de
colère ou réponse à ses
plaintes par des
consultations quasi
quotidiennes
Origine somatique ou
somatisation
Banalisation des
symptômes; risque de
passer à côté d’un réel
problème somatique
Epuisement de l’équipe
avec sentiment d’échec
Mise en échec des
différentes thérapeutiques
proposées, des stratégies
mises en place (CMP,
CATTP, activités.. ) et des
projets de devenir (famille
d’accueil)
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Trouble
somatisation
Discussion
diagnostique
Alexithymie
Personnalité
borderline
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Trouble
somatisation
Discussion
diagnostique
Alexithymie
Personnalité
borderline
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Trouble somatisation :
Histoire de plusieurs plaintes physiques débutant avant 30 ans qui s’étendent sur
plusieurs années et qui résultent en la recherche de traitement, ou en un
dysfonctionnement significatif de la vie sociale ou professionnelle
Chacun des points
suivants doit être
rempli, à un
moment quelconque
de la progression de
la maladie :
• 4 symptômes douloureux : douleur à 4 endroits différents (ex: tête,
abdomen, dos…)
• 2 symptômes gastro-intestinaux : autres que la douleur, ex : nausée,
gonflement, vomissement, diarrhée, intolérance alimentaire
• Un symptôme sexuel : indifférence sexuelle, dysfonction érectile,
menstruations irrégulières, saignement menstruel excessif
• Un symptôme pseudo neurologique : symptôme suggérant une affection
neurologique (sauf douleur) ex : problème de coordination, de posture,
parésie…
symptômes ne sont pas explicables par une condition médicale générale ou par un abus de substance
S’il existe une affection médicale ou un abus de substance, le dysfonctionnement est plus élevé que la normale
Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou simulés
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Approche thérapeutique
Pas d’approche pharmacologique efficace, à moins qu’une autre
condition psychiatrique réagissant aux médicaments ne survienne
Le médecin se doit de légitimer les symptômes du patient, car les
souffrances sont réelles, malgré leur origine psychique
Il est important d’entretenir une relation empathique avec le
patient
Il a été démontré que fixer des rendez-vous à des dates
prédéterminées empêche les patients de développer de
nouveaux symptômes (croyance inconsciente qu’il faut de
nouveaux symptômes pour consulter)
Ces rendez-vous se doivent être brefs et fréquents
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Trouble
somatisation
Discussion
diagnostique
Alexithymie
Personnalité
borderline
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Personnalité borderline
un envahissant schéma d'instabilité dans
les relations interpersonnelles, dans
l'image et l'identité de soi, dans les
émotions et dans l'impulsivité.
Il repose sur l’angoisse de perte d’objet
et se traduit par une insécurité interne
constante et des attitudes de mise à
l’épreuve de l’entourage incessantes. Une
de ses modalités défensives est le
passage à l’acte comme décharge de
l’angoisse
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Personnalité borderline
Au moins cinq des neuf critères présents pendant un laps de temps significatif :
efforts effrénés pour éviter un abandon réel ou imaginé ;
mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre les positions extrêmes
d’idéalisation excessive et de dévalorisation ;
perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi ;
impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par exemple : dépenses
excessives, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie ou d’anorexie) ;
répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations ;
instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (par exemple : dysphorie épisodique intense, irritabilité
ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours) ;
sentiments chroniques de vide ;
colères intenses (rage) et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (par exemple : fréquentes manifestations
de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées, colère subite et exagérée) ;
survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutrice ou de symptômes dissociatifs sévères.
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Personnalité borderline
Profil cognitif de Beck
L'autre doit s'occuper de moi
Personne ne me comprends
Personne ne pourrait m'aimer ou vouloir être près de moi si ils me connaissaient vraiment.
Je ne peux pas me débrouiller seul, j'ai besoin de quelqu'un pour prendre appui.
Si je ne fais pas ce que les autres veulent, ils m'abandonneront ou ils m'attaqueront.
Les autres peuvent me blesser, m'attaquer, prendre avantage sur moi (je dois me protéger).
Il m'est impossible de me contrôler ni de me discipliner.
Je dois contrôler mes émotions ou quelque chose de terrible va se produire.
Ne te fais pas d'amis, ils te feront de la peine
Il n'y a jamais personne pour combler mes besoins, pour être fort pour moi, pour prendre soin de moi
Je serai toujours seul
La douleur que je ressens est insupportable
Je suis un fardeau pour les autres
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Approche thérapeutique
Traitement
médicamenteux
Prise en charge
psychothérapique
Restructuration
cognitive
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Trouble
somatisation
Discussion
diagnostique
Alexithymie
Personnalité
borderline
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Alexithymie
Alexithymie (1972,
Peter Sifneos)
•
•
•
•
Grec :
« a » : préfixe privatif
« Lexis » : mot
« Thymos » : humeur
« Analphabète des sentiments » « illettré émotionnel » « patients
psychosomatiques incapables de verbaliser leurs affects »
Trouble fréquent : 8-15% de la population
Alexithymie: difficultés dans l’expression verbale des émotions voire impossibilité
pour la personne à décoder ses propres émotions.
Observée parmi les patients présentant des symptômes psychosomatiques
Alexithymie
Selon Nemiah et
Sifneos : « les patients
psychosomatiques ont
en commun :
• une difficulté à identifier et à distinguer les états émotionnels
• Une difficulté à verbaliser les états émotionnels d’autrui
• une réduction de la vie imaginaire, fantasmatique
• et la manifestation de la pensée opératoire : pensée tournée
vers les aspects concrets de l’existence
Bergeret : « un affaiblissement du fonctionnement de la pensée au
profit d’un mode d’expression passant essentiellement par le corps. »
La personne alexithymique ressent tout, peut le décrire, mais ne le
relie pas à un ressenti émotionnel.
Pas de corrélation significative entre compétences intellectuelles,
culture, acquis sociaux et alexithymie.
Alexithymie
Alexithymique : incapable d’utiliser la cognition pour identifier les émotions
Reconnaissance faible des expressions faciales émotionnelles d’autrui
Déficit dans l’expression faciale spontanée d’émotions négatives
Capacité limitée à recourir aux représentations symboliques de l’émotion :
langage verbal et images associées aux situations émotionnelles
Recours aux représentations sous-symboliques : aspects somatiques,
viscéraux et kinesthésiques, relatifs aux sensations ressenties dans les
situations émotionnelles
Alexithymie
Sensation
EMOTION
corporelle
COMPORTE
MENT
COGNITION
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
Critères cliniques de l’alexithymie
l’alexithymie
Description inlassable des symptômes physiques
Difficulté pour communiquer verbalement les émotions
Discours répétitif
Production fantasmatique et onirique pauvre
Relations interpersonnelles marquées par une forte
dépendance, généralement manifestée par une mise à distance
Approche thérapeutique :
Psychothérapie de
groupe
Apprendre à traduire le
langage des émotions
Restructuration
cognitive
Chez notre patiente, la plainte douloureuse est un outil de communication
important.
Elle passe par l’intermédiaire de son corps et de ses symptômes pour
communiquer avec les soignants « le meilleur moyen d’être entendue ».
Solutions
•
•
•
•
•
•
•
Ajuster son traitement psychotrope
Psychothérapie comportementale et cognitive
Traitement symptomatique (antalgiques, IPP…)
Demandes d’examens complémentaires
Consultations spécialisées
Prise en charge fonctionnelle (kinésithérapie)
Proposer des activités (marche, piscine,
expressions corporelles…)
• Activités ergothérapiques
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012
CE QU’IL FAUT RETENIR :
Manifestations somatiques traduisent une souffrance
psychique avec difficulté voire impossibilité de la décrire
Prise en charge psychologique des symptômes
somatiques avec coordination entre médecin somaticien
et psychiatre
Importance d’une prise en charge pluridisciplinaire
Entretenir une relation empathique avec le patient
Reconnaître et comprendre sa souffrance psychologique
Soutenir et valoriser l’équipe soignante
Merci de votre attention
Douleurs en psychiatrie. CH Navarre. 19/04/2012