Actes de l’atelier N°3 E-santé : le citoyen acteur de sa santé Champ d’emplois Numérique et vie quotidienne Atelier organisé dans le cadre de la démarche « Le Grand rendez-vous de la Métropole» le 23 mai 2016, Hôpital Lyon Sud (Pierre-Bénite) www.legrandrendezvous.millenaire3.com Ce document est un support de réflexion, il a pour vocation d’être un point de repère pour prolonger le travail débuté lors de l’atelier La E-santé c’est quoi ? L’ensemble des activités, des services appliqués dans les domaines médicaux et sociaux qui sont pratiqués au moyen de TIC. C’est aussi une vision de la santé au sens de l’OMS : « un état de complet bien-être physique, mental et social », elle ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. Quel objectif ? Construire de nouveaux modèles organisationnels et d’usages en faisant le lien entre tous les acteurs afin d’optimiser l’efficacité des parcours de santé. Quels objectifs ? Sur la base de présentation d’initiatives qui permettent le déploiement de la E-santé, proposer des freins, atouts et leviers d’actions. Cela dans le but favoriser son développement et l’empowerment des usagers de santé. Quels outils au-delà de l’atelier et de ses actes ? Un document collaboratif en ligne est disponible sur le site du Conseil de développement et vous permet de partager des freins, atouts et leviers d’actions que vous avez identifiés. Ils pourront ainsi compléter les actes de cet atelier. 2 Cela afin de tendre vers une médecine préventive et participative pour une fluidification du parcours de soin et de la prise en charge du patient. Atelier 1 Atelier 2 Atelier 3 Comment le numérique impacte la prise en charge du patient et l’autonomie du citoyen dans son parcours ? Comment et avec qui le numérique permet-il de passer à une santé préventive ? Temps créatif : quelles interfaces pour faire de la prévention ? 3 Ils le font déjà ! Améliorer la Prise en charge du patient avec des outils numériques Favoriser la médecine préventive avec des outils de suivi à distance le portail internet myHCL Le carnet de vaccination électronique Proposé par les Hospices Civils de Lyon, ce portail facilite les démarches administratives (rendez-vous, préadmissions, factures) et le suivi médical (compilation des comptes- rendus, suivi de grossesse pour détection précoce du diabète gestationnel, etc.). Sa réussite repose notamment sur sa co-conception, « proche du terrain ». Actuellement testé sur l’Est de la Métropole (depuis les 3e et 8e arrondissements jusqu’à Bourgoin-Jallieu) a pour objectif d’améliorer la couverture vaccinale en proposant une solution dématérialisée pratique, fiable et interactive. Un premier bilan est prévu pour 2017 avant d’envisager un déploiement à l’échelle nationale. Cette initiative s’inscrit dans le projet PASCALINE (parcours de santé coordonnée et accès à l’innovation numérique). Le programme régional PASCALINE (parcours de santé coordonné et accès à l’innovation numérique), ce programme a été pensé d’abord comme un système organisationnel plutôt que comme un outil numérique. Dans le cadre de PASCALINE, sont développés notamment le DPPR (dossier patient partagé et réparti) et le projet Tandem qui prévoit un professionnel référent parcours de santé (RPS) orientant ou accompagnant les usagers en situation complexe dans leur parcours de santé. L’utilisation des smartphones Permet d’être en lien direct avec les familles, les personnes à domicile et la structure d’aide à domicile. 4 5 Actes de l’atelier Comment le numérique impacte la prise en charge du patient et l’autonomie du citoyen dans son parcours ? ATOUTS À DÉVELOPPER FREINS À LEVER Exploiter la traçabilité des données qui est favorisée par le numérique. Les difficultés persistantes de certaines personnes à maîtriser leur parcours de santé et qui témoignent d’un sentiment de complexité, réel ou ressenti comme tel. Cette complexité semble ressentie plus particulièrement après l’hôpital (quels accompagnements après l’hospitalisation ?). Utiliser le numérique pour gagner en efficience et améliorer les prises en charge : préserver les échanges et contacts humains grâce au temps de gagné, travailler en mode projet... Remettre le malade au cœur de l’organisation en tant que sujet et non en tant qu’objet. Le risque d’amoindrir les relations humaines lié à l’essor du numérique. Au contraire, les outils numériques doivent être des facteurs de lien et doivent permettre de dégager du temps d’accompagnement. LEVIERS D’ACTION Porter ses efforts sur la prévention, faisant partie intégrante du parcours de santé. Les questions liées à la gestion des données, en particulier les problèmes de compatibilité entre les outils, la sécurité des données (qui est le garant ?) et le partage des données. Les partager, comme le fait de ne pas d’en servir, comportent des risques. Comment trouver le juste équilibre entre un système de surveillance et d’éventuelles dérives liées aux usages de ces données, par exemple par des banques ou des assurances ? Commencer par des choses simples, comme par exemple numériser les formulaires nécessaires aux MDPH (guichet unique pour accueillir les personnes handicapées et leur entourage, les informer et évaluer leurs besoins) ou encore connecter deux services, puis poursuivre la numérisation petit à petit. Accompagner ces changements par des actions de formations, destinées aux professionnels, aux patients et aux entourages, afin de faciliter l’appropriation des outils numériques de santé. Les questions de confidentialité liées au secret médical peuvent compliquer la communication entre les professionnels de santé. Soutenir / développer le principe du professionnel référent, notamment pour les patients à domicile. 6 Comment et avec qui le numérique permet-il de passer à une santé préventive? FREINS et difficultés À LEVER Médecins traitants et infirmier(e)s à domicile sont des relais essentiels entre l’hôpital et le domicile. Ils supportent déjà des charges de travail très importantes. Sont-ils à même d’accompagner leurs patients dans l’usage d’outils numériques ? (ex. discuter d’un mail de prévention, renseigner une application, etc.). En pratique, ils sont déjà très souvent sollicités pour expliquer des résultats d’analyse, des prescriptions, mais peuvent‐ils en faire davantage ? Anticiper les risques inhérents à la diffusion des données, notamment dans les secteurs de l’assurance, de l’emploi, etc. Comment contrôler efficacement leur diffusion dans le respect du droit des patients ? En outre, à qui appartiennent‐elles ? La définition des indicateurs, dans le champ de la prévention et le choix des critères de tri des données accessibles peuvent être complexes. Comment optimiser et personnaliser les outils de prévention ? Qui en assume la responsabilité ? Comment ne pas alerter excessivement, médicaliser trop rapidement et, in fine, avoir un effet contre‐productif ? (ex. un « ras le bol » des messages d’alerte). En outre, les messages de prévention peuvent être démobilisateurs, voire anxiogènes, pour les personnes. Comment vaincre les résistances de certaines personnes, les difficultés à coopérer ? Lever les freins culturels conduisant à une conception étriquée de la santé pour adopter la définition de l’OMS définissant la santé comme « un état complet de bien‐être physique, mental et social », et pas seulement une absence de maladie ou d’infirmité. ATOUTS À DÉVELOPPER Lutter contre le renforcement possible (probable ?) de la fracture sanitaire et sociale si les outils numériques de prévention et de suivi médical restent difficiles d’accès pour les personnes les plus éloignées du numérique. Comment éviter le cumul des problèmes : difficultés pour s’équiper des technologies en raison de leur coût (fracture numérique), difficultés d’utilisation des outils numériques (fracture cognitive), difficultés d’accès aux messages et outils de prévention numériques (fracture sanitaire) ? Les acteurs métropolitains (hôpitaux, recherche, enseignement supérieur, industries, monde associatif…) et la culture locale représentent un terreau favorable à la prévention. Le secteur associatif local est bien organisé pour défendre les intérêts des usagers et peut amener une réflexion transversale ou complémentaire aux approches médicales et industrielles. Les coopérations doivent s’amplifier pour développer l’utilisation du numérique dans le secteur de la prévention. 7 Atelier créatif: Pistes d’action Pour que des outils numériques de prévention soient efficaces, l’accompagnement des personnes les plus en difficultés doivent être prévu : des tiers facilitateurs sont indispensables. Les outils numériques seuls ne peuvent suffire. Poursuivre les efforts de prévention, y compris hors support numérique : école, éducation populaire, etc. Réfléchir à l’accompagnement humain des outils numériques de prévention. Il ne peut s’agir seulement d’une relation usager‐ machine, sans autre intervention humaine. Un dialogue avec un professionnel de santé peut apaiser une angoisse, une douleur… Où trouver un relais humain à ces outils numériques de prévention pour s’y former et les comprendre ? S’agit‐il du médecin traitant, d’une maison médicale, des professionnels intervenant à domicile, autre ? à quel échelon territorial doit‐on raisonner ? Ces questions sont d’autant plus cruciales sur les territoires les plus touchés par la fracture numérique. Les apports possibles de ces outils ne doivent pas leur être inaccessibles. Les outils numériques de prévention peuvent inciter à passer à l’action (ex. déclencher une consultation après un résultat inquiétant ; faire un rappel de vaccin). Les outils numériques peuvent aussi être utiles aux aidants proches, pour avoir une vision globale de la personne accompagnée, pour les aider dans leur mission, etc. Former à la donnée. Les usagers doivent garder la main sur les données qu’ils génèrent, par exemple en renseignant des applications, et être conscient des risques. Concevoir les outils numériques de prévention en concertation avec les usagers, comme cela est déjà parfois le cas. Envisager de labelliser les outils les plus fiables et utiles, dans le champ du suivi médical proprement dit, de la prévention, de la santé au sens large, de l’hygiène de vie, etc. afin que les usagers ds’y retrouvent plus facilement. quelles interfaces pour faire de la prévention ? Cet exercice a permis de simuler ce type d’espaces d’échanges d’un genre nouveau qui permet la rencontre et la stimulation créative des différentes parties prenantes (citoyens usagers de santé, patients, praticiens, techniciens…). Pour se plonger dans une dynamique de living lab où les nouvelles technologies ne sont plus seulement poussées par les industriels mais aussi par les praticiens et les citoyens (propositions issues des pratiques, prototypage…). 1er projet : Concevoir une application à destination des soignants, impliqués dans le traitement et le suivi de l’obésité, et de leurs patients. objectifs poursuivis acteurs concernés • Repenser la relation soignant-patient dans le cadre de l’obésité touchant 17 % de la populaton française. • Soignants, y compris soignant référent et soignant psy si besoin, et patients • Favoriser l’autonomie des patients. principes • Privilégier une approche transversale : des conseils nutritionnels (propositions de menus de saison, géolocalisation de lieux « sains »…) et comportementaux (activité physique), des conseils de suivi (bilans réguliers, avec des messages de soutien, pouvant s’apparenter à du coaching ; alertes en cas d’excès et recherches des causes), l’affect (l’état psychique de la personne est jugé déterminant). • Personnaliser l’application selon les typologies de patients Réfléchir à des outils spécifiques dans le champ de la santé mentale. 8 9 freins/difficultés • Pourquoi utiliser cette application plutôt qu’une autre ? Quels avantages parmi l’offre actuelle (bien‐fondé de cette application) ? • Le non‐usage, notamment lors de périodes difficiles pour le patient • La gestion et la protection des données • Quel doit être le rôle du soignant ? cf. frontières entre surveillance, suivi et coaching. 2ème projet : Concevoir un objet à destination des aidants pour les aider dans leur mission de suivi du patient Synthèse des interventions objectifs poursuivis • Alléger et faciliter le lien entre patient, aidant et soignant dans la gestion du quotidien et la transmission des informations : impératifs de praticité et d’adaptabilité • Favoriser l’autonomie du patient • Respecter son intimité principes • Mettre à disposition un cube vocal et/ ou tactile de transmission d’informations (cf. cube du Centre Erasme) : chaque face pourrait porter un message différent que l’aidant pourrait enregistrer à destination d’un soignant, d’un autre aidant, du patient • Concevoir un objet simple, facile d’utilisation, ludique, personnalisable et pour toute génération acteurs concernés • Développeurs, aidants et malades freins/difficultés • Le risque d’isolement de l’aidant comme du malade • Le budget pour développer le cube • La nécessité d’une connexion wifi • La sécurité Cinq intervenants ont proposé d’illustrer l’E-santé à partir de leur expérience professionnelle pour nourrir et stimuler la réflexion. Philippe Castets Directeur des Systèmes d’information et de l’informatique (DSII) des Hospices Civils de Lyon Les HCL comptent 22 000 hospitaliers, et représentent 1 million de consultations par an et 600 000 hospitalisations. C’est un lieu de vie, de joie et parfois de détresse. C’est aussi un lieu d’innovation, y compris technologique. Le logiciel le plus utilisé actuellement dans les services médicaux français a été développé il y a 7‐8 ans aux HCL : il permet à des structures d’orienter les patients hospitalisés vers d’autres services, de résidences court séjour, etc. Comme il transforme toutes les organisations, le numérique va transformer le monde de la santé et la prise en charge du patient. Plusieurs facteurs concourent à la pénétration du numérique dans le monde de la santé. Tout d’abord, les patients eux‐mêmes car nous sommes tous concernés tôt ou tard par des problèmes de santé et utilisons les outils numériques. Et, comme le dit Michel Serres « le numérique marque la fin de l’incompétence a priori des patients ». Les patients s’informent, échangent, etc. avec les dérives éventuelles que l’on connaît, mais ils sont de plus en plus acteurs de leur santé. Ensuite, le système de santé français qui doit impérativement diminuer ses coûts, notamment en utilisant de nouveaux outils. Et enfin, la technologie elle‐même qui envahit notre domicile, nos poches… et sera même en nous progressivement. La technologie permet aujourd’hui d’avoir accès à un grand nombre d’informations (ex. nombre de pas par jour, composition des repas, etc.), d’émettre des signaux (ex. rappel pour prendre un médicament, pour faire une activité physique), etc. Comment tirer parti de ces big data ? Le portail MyHCL est une des réponses en permettant au patient de rester connecté à ses données de santé et de bénéficier d’un parcours coordonné intelligent (ex. amélioration / actualisation des informations délivrées, suivi des traitements…). On n’en est qu’aux prémices d’une révolution qui modifie profondément et durablement les relations patients‐hôpital. La question des coûts est souvent posée, mais elle doit être relativisée. Les HCL ont auto‐financé le développement de MyHCL et ce portail fait désormais gagner du temps et plus d’argent qu’il n’en a été dépensé. Le développement du numérique dans le champ de la santé est plus une question de volonté que de moyens. Il faut imaginer, créer, convaincre, se tromper parfois, rectifier… 10 11 François Blanchardon Président du CISS Auvergne Rhône-Alpes (Collectif Interassociatif Sur la Santé, réunissant 150 associations) Le CISS a adopté une approche transversale de la santé, de la prévention au social, et des approches complémentaires grâce à la composition de ses membres (associations de patients, de familles, du handicap, de consommateurs, etc.). Il défend la solidarité du système de santé, notamment la qualité et l’accessibilité des soins. Le CISS travaille sur plusieurs axes : formations (démocratie en santé, droit des usagers…), accompagnement des représentants des usagers siégeant dans différentes instances territoriales de santé publique, promotion des droits des usagers, défense de la voix des usagers, innovation notamment dans le champ du numérique… Rappelons quelques évolutions sociétales à prendre en considération : l’allongement de la vie et ses répercussions sur le système de santé, l’accroissement des pathologies chroniques, la transformation de la relation malade‐patient… Le malade est de plus en plus co‐acteur de sa prise en charge, notamment grâce au numérique. Les maladies chroniques en particulier appellent à apprendre à vivre avec, savoir adapter son mode de vie et son traitement… et nécessitent une formation, un accompagnement, de l’aide et de l’encouragement. Les outils sont nombreux : l’éducation thérapeutique, l’accompagnement, le parcours de santé, la coordination des acteurs. Les outils numériques permettent d’avoir accès à une très large information, avec parfois des effets contre‐productifs qui ne doivent pas mettre en péril pour autant ce droit à l’information. Si les apports du numérique sont indéniables, la vigilance s’impose également quant au risque de fracture numérique et à l’importance de la fluidité des parcours de santé, même si les usagers sont éloignés du numérique ; l’ultrapersonnalisation des outils de santé qui pourraient nous contraindre à l’observance thérapeutique par exemple par des complémentaires santé ; la confidentialité des données de santé, le stockage des données et la transparence de leur utilisation… Il est important de travailler sur ces enjeux avec les usagers au niveau local, dans différents lieux et instances, pour rencontrer l’ensemble des acteurs de santé. Les associations sont prêtes à y contribuer et à travailler pour que l’usager soit pleinement acteur de sa santé. La prévention est un champ très large (prévention primaire, secondaire, tertiaire). Il est proposé de distinguer deux types d’objets numériques dans le champ de la prévention : ceux à visée médicale (ex. pompe à insuline) et ceux à visée « domestique » (ex. montre connectée mesurant ses performances lors d’un jogging). Outre la fiabilité de ces objets, des enjeux importants sont à considérer : quid des données, de leur stockage, de leurs usages, de leur protection ? Comment travailler sur ces sujets en toute transparence avec les premiers concernés : les usagers au sens large ? 12 Mylène Mis en place à l’initiative du Prof Thivolet et de Philippe Castets, PARADIS (Pompe insuline Ambulatoire Rhône‐Alpes DIabèteS) est un programme d’éducation, de télésuivi et de téléassistance, destiné à des patients diabétiques. Le service d’endocrinologie, de diabéCadre de santé endocrino tologie et nutrition des HCL est un centre initiateur de diabéto, traitement par pompe à insuline sous‐cutanée. Celle‐ci est une technologie complexe nécessitant un savoir‐ faire technique et éducatif. Grâce à son expérience et à une formation annuelle, l’équipe rend la manipulation simple pour le patient et enseigne « l’art de vivre avec sa pompe ». Le patient suit un programme d’initiation Infirmière, aux HCL sur une semaine. Le suivi des patients est optimisé et coordonné sous pompe en ambulatoire. Actuellement, environ 400 patients sont porteurs de pompe à insuline sous cutanée. 40 à 60 pompes sont posées par an et 10 prestataires collaborent afin d’assurer le suivi à domicile. L’interface PARADIS a été mise en service en novembre 2014. à ce jour, 280 parcours patients ont été créés. La prise en charge du patient traité par insuline est assurée par le médecin traitant (et/ou le diabétologue) et le pharmacien. Dans le cas d’un traitement par pompe à insuline, il y a de nouveaux intervenants : l’équipe médicale et paramédicale qui assure l’initiation au traitement sous pompe après livraison du matériel, le prestataire qui assure la location de la pompe, la livraison des consommables au domicile du patient, ainsi que le suivi et l’assistance au domicile du patient pour tout problème technique, et le diabétologue qui voit le patient tous les 6 mais pour s’assurer du bon équilibre glycémique et faire les ordonnances de matériel et d’insuline. bessière Sophie brunot Comment créer du lien et optimiser le suivi ? En utilisant une plateforme informatique interactive à partir du support informatique et internet MyHCL à disposition du patient. Les objectifs sont de favoriser l’interaction entre les professionnels de santé et les patients à domicile à l’issue de l’hospitalisation, d’améliorer et de développer la télé‐assistance des patients sous pompe. Il s’agit aussi de mieux comprendre et répondre rapidement aux besoins des patients et de favoriser l’interface patient / médecins / paramédicaux / prestataires. Les intérêts pour le patient sont multiples : s’impliquer dans sa prise en charge en suivant ses valeurs de glycémie et d’hémoglobine glyquée, aider les professionnels à évaluer son état de santé entre deux consultations, mieux préparer ses consultations médicales, faciliter ses démarches administratives, participer à un programme expérimental visant à améliorer la qualité de vie des patients diabétiques. Dès son abonnement, le patient est informé à chaque étape par mail et dans son espace personnel MyHCL. Cet espace propose un icône 13 « suivi pompe » qu’il peut utiliser pour rentrer toute information nécessaire à son médecin référent : ses résultats biologiques, ses moyennes glycémiques, son poids, etc. Dans la rubrique « télésuivi », le patient a accès à des questionnaires de connaissances et de qualité de vie afin d’évaluer son quotidien avec le diabète et avec sa pompe. Selon les réponses, le patient peut être invité à reprendre contact avec son diabétologue. Dans le module « télé‐assistance », le patient peut renseigner les problèmes rencontrés à domicile ou demander de l’aide (ex. besoin d’un renseignement, problème de cathéters, signalement d’une panne, etc.). Le support indique toujours au patient la conduite à tenir mais n’est pas adapté et ne traite pas les situations d’urgence. Quels sont les bénéfices attendus par les professionnels de santé ? L’interface PARADIS permet de suivre l’évolution du parcours du patient sous pompe, d’évaluer sa qualité de vie et ses connaissances, d’optimiser la consultation médicale à partir des éléments renseignés. Toutes les données apparaissent en effet dans le dossier médical informatisé du patient. Muriel Le numérique questionne l’organisation entre le secteur de la santé et le secteur médico‐social : il met en lumière notamment les problèmes d’organisation. Muriel Passi‐Petre identifie deux grandes questions. La première concerne le décloisonnement, aussi bien au niveau du secteur de la santé, qu’au niveau du secteur médico‐ social qui prend en charge le patient hors hôpital (ex. Directrice santé et aides à domicile, accueils de jour, Maisons du Rhône…). développement social, Lorsque les secteurs ne communiquent pas, le risque de Métropole de Lyon rupture de parcours augmente. La deuxième question est la place de chacun dans le parcours de vie. Comment articuler le domaine du soin proprement dit, le domaine du « prendre soin » (ou le « care », c’est‐à‐dire les aides à domicile, les EPHAD, l’aide aux aidants…) et le champ du médico‐ social, intervenant notamment au niveau de l’évaluation et de l’accompagnement des patients ? Une des réponses pourrait être l’utilisation du carnet de suivi numérique. passipêtre Cette plateforme interactive est le fruit d’un travail collaboratif impliquant l’équipe médicale et paramédicale, la DSII et la participation de de 11 patients, qui ont permis d’améliorer l’interface. Quelles sont les difficultés ? Pour certains patients, l’appropriation et l’utilisation de l’outil dans toutes ses fonctionnalités ont été difficiles. Du côté professionnel, les difficultés résident dans le suivi des parcours et des réponses entre les consultations. à terme, l’inclusion de tous les patients traités par pompe est prévue. L’amélioration de l’interaction patient / soignants / prestataires fait actuellement l’objet d’un groupe de travail. Enfin, il est également envisagé la mise en place d’un temps infirmier de coordination afin de pouvoir exploiter toutes les fonctionnalités et assurer un suivi personnalisé de qualité. 14 15 Liste des participants Atelier « E-santé : le citoyen acteur de sa santé » 23 mai 2016, Hôpital Lyon Sud (Pierre-Bénite) Patricot Louis-Marc Sabouret Michel Vivancos Gilles Poulenard Michèle Tavernier Téophile Weker Jacques Association des amis de l’université Passerelle Querrien Gilles CIL Réty Jacques Ils ont contribué à la préparation de l’atelier : VTR-CFDT Membre du CISS Auvergne Rhône Alpes Membre du Conseil de développement Toyi Juliette Membre du Conseil de développement Vanderbergh Patrick Ars Henri JACOT, Alexandre RICHARD et Théophile TAVERNIER, membres du Conseil de développement, Muriel PASSI-PETRE (Métropole de Lyon) et Patrick Vanderbergh (ARS) Coordination générale : Service Participation et Implications Citoyennes – Métropole de Lyon Animation : Julie Maurel abeille Maurice Françon Gérard Masson Jean-Paul Barnavon Pierre Galland Marie-Cécile Millet Nicolas Bousquet Anne Gardon-Chemain Agnès Mlakar Robert Casati Régis Genessey Véronique Moriaux Jean-Pierre Causse Geneviève Herpin Isabelle Moriaux Marie-France Clancy Catherine Jacot Henri Nicoloyannis Margot Cochet Stéfanie Jacot Jacqueline Nicoloyannis Christine De Vaulx Hugues Lacroix Isabelle Delauguerre Damien Legal Eliane Membre du Conseil de développement Membre du Conseil de développement Membre du Conseil de développement Membre du Conseil de développement Membre du Conseil de développement Membre du Conseil de développement Membre du Conseil de développement Membre du Conseil de développement Membre du Conseil de développement Président du Conseil de quartier Lyon 4e ouest Membre associée du Conseil de développement Conseil municipal Directrice de service Membre du Conseil de développement Membre du Conseil de développement Citoyenne Conseil de quartier Membre du Conseil de développement Membre du Conseil de développement Passerellle Membre du Conseil de développement CIL Décines Membre du Conseil de développement Prestataire de soins à domicile Odeh Souad Chercheur info-communication Membre du Conseil de développement Passi-Pêtre Muriel Directrice santé et développement social, Métropole de Lyon Merci à tous pour votre participation ! 16 17 CMA Rhône Membre du Conseil de développement www.legrandrendezvous.millenaire3.com 18 19 Contacts par MAIL [email protected] le site du grand rendez-VOUS www.legrandrendezvous.millenaire3.com le site du Conseil de dév www.cdd.millenaire3.com Une démarche accompagnée par le Service Participation et Implications Citoyennes Direction de la Prospective et du Dialogue Public Métropole de Lyon 20