22/04/2013 Monsieur Racine Législation et organisation de la prise en charge de la douleur dans un établissement de soins Promotion DU 2012 2012--2013 Date d’intervention : avril 2013 «Ce document est la propriété de son (ses) auteur(s) respectif(s). Toute reproduction, représentation, diffusion, vente ou reven revente te en tout ou partie de son contenu, sur quelque support que ce soit, sont interdites. Le non respect de cette interdiction constit constitue ue une contrefaçon et son auteur peut être poursuivi civilement et pénalement.» Législation et organisation de la p prise en charge g de la douleur dans un établissement de soins I. INTRODUCTION A. B. C. D. Définition Généralités Plans de lutte gouvernementaux Textes réglementaires E La responsabilité médico E. médico-légale légale F. G. H. I. L’information au patient Le défaut d’information Soins infirmiers et douleur Les structures de prise en charge de la douleur DU soins infirmiers A. Définition • Selon l’association internationale d’étude de la douleur (IASP) : « La douleur est une expérience sensorielle, émotionnelle, désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant de telles lésions ». => grande variabilité entre les personnes dans la perception et l'expression de la douleur face à une même stimulation douloureuse Nature subjective de la douleur • Pas de marqueur biologique, • Pas d’imagerie conventionnelle => la douleur a longtemps été sous-estimée alors que d’importantes avancées scientifiques ont été faites dans le domaine de son traitement ces dernières années. 1 22/04/2013 Prendre en charge la douleur nécessite : • • • • entendre la plainte de la personne admettre d tt la l réalité é lité d de lla d douleur l évaluer cette douleur connaître les moyens de son soulagement en considérant la personne dans sa globalité. • La lutte contre la douleur est une priorité de santé publique • constitue un des éléments de la politique d'amélioration de la qualité des soins. • mise en place de programmes nationaux d'action • mise en place de moyens? ⇒volonté des pouvoirs publics et des professionnels de mieux maîtriser la prise en charge de la douleur de la personne à tous les âges de la vie ⇒Risque de désenchantement B. Généralités B. Généralités « Dans sa forme pathologique chronique, la douleur n’a plus du tout de fonction biologique, elle est au contraire une force maléfique qui impose au malade, à sa famille et à la société de • Relation entre étendue des lésions et sévérité de la douleur ? graves stress émotionnels, physiques, économiques et sociaux. Fort heureusement, on constate un impressionnant regain d’intérêt dans le milieu scientifique et des cliniciens pour collaborer à l’étude des mécanismes fondamentaux des douleurs aiguës et chroniques et leurs caractéristiques physiques et – Incertaine I t i car intégration i té ti centrale t l modifiée difié par des facteurs : • Neurophysiologiques • Neuropsychologiques comportementales, conditions essentielles requises pour le diagnostic et le traitement corrects d’un tel problème. » Professeur John J. BONICA (1917-1994) 2 22/04/2013 C. Plans de lutte gouvernementaux Plan 1998-2000 • En 1998, un premier plan de lutte contre la douleur • objectif principal : instaurer une véritable «culture de lutte contre la douleur» • La philosophie de ce programme se résumait ainsi : La douleur n'est pas une fatalité, elle doit être au centre des préoccupations de tout professionnel de santé. En 2001 prise de conscience tant au niveau des usagers que des professionnels. Malgré des changements dans la prise en charge de la douleur, des dysfonctionnements persistent. • Les structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle sont mal connues du public et des médecins. • L'utilisation d'outils de référence notamment d'échelles de mesure de l’intensité de la douleur reste peu développée. • L La fformation ti pratique ti des d médecins éd i d dans lle d domaine i d de lla d douleur l estt insuffisante. • Les médicaments opioïdes sont encore trop souvent réservés aux situations de fin de vie. • Les protocoles de prise en charge de la douleur, qui doivent permettre à l’infirmier, dans certaines conditions, de mettre en œuvre et suivre un traitement antalgique sont rarement mis en place. • Ces protocoles qui ont le mérite de codifier la prise en charge de la douleur, suscitent la crainte, mal fondée, d'uniformiser les pratiques. C. Plans de lutte gouvernementaux Plan (2002-2005) Amélioration du plan précédent • notamment en ce qui concerne la prise en charge de la douleur chronique rebelle. • Trois nouvelles priorités : – la douleur provoquée par les soins et la chirurgie – la douleur de l'enfant – la prise en charge de la migraine. C. Plans de lutte gouvernementaux • Le Plan gouvernemental 2002-2005 => 5 objectifs • Associer les usagers par une meilleure information • Améliorer l’accès aux patients souffrant de douleurs chroniques rebelles à des structures spécialisées • Améliorer la formation et ll’information information du personnel de santé • Amener les établissements de santé à s’engager dans un programme de prise en charge de la douleur • Renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée • Ces priorités s'articulent autour de cinq objectifs 3 22/04/2013 C. Plans de lutte gouvernementaux Plan Douleur 2006-2010 • Améliorer la prise en charge des personnes les plus vulnérables – Les enfants, – les adolescents, – les personnes âgées en fin de vie. • Généralisation des « bonnes pratiques » – formation initiale et continue de « l’ensemble des professionnels de santé » – mise en place un diplôme spécialisé d’études complémentaires (DESC). • Meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques. • Structurer la filière de soins de la douleur, notamment les douleurs chroniques dites rebelles, pour la rendre plus efficace. • Coût total évalué à 26,74 millions d’euros. D. Textes réglementaires D. Textes réglementaires Les établissements de santé publique loi du 4 février 1995, ArticleL 710-3-1 suite à la loi du 28 mai 1996 Article L 1112-4 du code de la santé publique La loi du 4 février 1995 pour les établissements de santé : notion d'obligation vis à vis de la prise en charge de la douleur. Complété par l'article L 710-3-1 suite à la loi du 28 mai 1996 (loi n° 96-452 portant sur diverses mesures d'ordre sanitaire, social et statutaire) : "les obligations prévues pour les établissements mentionnés au présent article s'appliquent notamment lorsqu'ils accueillent des mineurs, des majeurs protégés par la loi ou des personnes âgées". L'article L 1112-4 du code de la santé Publique : « Les établissements de santé publics ou privés et les établissements sociaux et médicosociaux mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des personnes malades qu'ils accueillent et à assurer les soins palliatifs que leur état requiert, quelle que soit l'unité ou la structure de soins dans laquelle ils sont accueillis. » D. Textes réglementaires Les établissements de santé publique Art. L.710-3-1 du Code de la santé publique (Livre VI) : loi 95-116 du 4 février 1995, art.31 et 32 ; modifié par la loi 96-452 du 28 mai 1996, art.14 • Les établissements de santé mettent en œuvre les moyens propres à prendre an charge la douleur des patients qu'ils accueillent. • Les centres hospitalo-universitaires assurent la formation initiale des médecins et diffusent les connaissances acquises en vue de permettre la réalisation de cet objectif en ville comme dans les établissements. L’infirmier (ère) Décret N° 2004-802 du 29.07.04 Code de Santé Publique • Article R. 4311-5 – Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière doit désormais é é évaluer la douleur sans prescription médicale. é • Article R. 4311-8 - L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. 4 22/04/2013 D. Textes réglementaires L’infirmier (ère) Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 La prise en charge de la douleur est désormais intégrée dans le nouveau décret relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmiers D. Textes réglementaires • Circulaire DHOS/E2 n°2002-266 du 30 avril 2002 relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé. • Circulaire DGS/SQ2/DH/DAS n° 99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place l d de protocoles t l d de prise i en charge h d de lla d douleur l aiguë i ë par lles équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales. • Circulaire DGS/DH n° 98/586 du 22 septembre 1998 relative à la mise en œuvre du plan d'action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés. • Évaluation de la douleur dans le cadre de son rôle propre (article 25) • Habilitation à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques selon des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin (article 7) • Possibilité, sur prescription médicale, d’injecter des médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou plexus nerveux (article 8) D. Textes réglementaires Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé • Article L.1110-5 du CSP «…Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée …». » Article 2 de la charte du patient hospitalisé • La charte du patient hospitalisé comporte 10 chapitres. "Au cours des traitements et des soins, la prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants". D. Textes réglementaires Circulaire DHOS/P2 n°2005-257 du 30 mai 2005 relative aux orientations et axes de formation prioritaires (…) concernant des fonctionnaires des établissements (…) de la fonction publique hospitalière • Le renforcement de la qualité et de la continuité des prises en charge « Les prises en charge thérapeutiques et non médicamenteuses des douleurs doivent être développées et les moyens de formation qui y sont consacrés par les établissements de santé sont à amplifier ». 5 22/04/2013 Principes fondateurs des CLUD Le Comité de lutte contre la douleur (CLUD) • Les principes fondateurs des CLUD sont décrits dans les recommandations du Collège national des médecins de la douleur de juin 1998. Selon les articles L. 710-3-1 et 710-3-2 de la loi n°95-116 du 4 février 1995 portant diverses dispositions d'ordre social, les établissements de santé sont tenus de prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent. Ces moyens doivent être définis par le projet d'établissement visé à l'article L.714-11. Membres de droit : responsables des structures de prise en charge de la douleur (consultation, unité, centre) et des structures de soins palliatifs • Le CLUD est un centre de réflexion et de proposition appelé à travailler en collaboration effective et permanente avec la direction de l'établissement et la CME ainsi qu'avec les services cliniques, la pharmacie et les services administratifs et techniques. Membres associés : le directeur de l'établissement est étroitement associé aux travaux du comité (peut se faire représenter ou assister par toute personne de son choix en fonction des questions traitées) • Les CLUD n'ont pas pour mission d'assurer directement la prise en charge de la douleur qui relève des services cliniques et des structures spécialisées de traitement de la douleur. Dans les établissements publics, le CLUD est une instance pluridisciplinaire (d'environ 12 personnes). Le CLUD comporte des PH, le pharmacien, des représentants des personnels soignants. La présence d'un psychologue p y g est souhaitable. Missions des CLUD Missions des CLUD • proposer les orientations adaptées à la situation locale : projet d'établissement • Veillent à la diffusion et à la mise en application locale des travaux validés par la Haute Autorité de santé (http://www.has-sante.fr/). • de coordonner toute action visant à mieux organiser la prise en charge de la douleur • Proposent des protocoles adaptés à la prévention des douleurs liées aux actes diagnostiques et thérapeutiques potentiellement douloureux. • d'aider au développement de la formation continue des personnels • Veillent à une utilisation rationnelle des moyens thérapeutiques médicamenteux et non médicamenteux au sein de l'établissement. • plans d'amélioration d amélioration de la qualité pour l'évaluation l évaluation et le traitement de la douleur. • Ils participent à l'information des patients • le CLUD c’est : – l'identification des problèmes dans l'hôpital et la détermination des priorités d'action ; – la mise en place de moyens permettant l'évaluation de l'intensité des douleurs et de leurs conséquence ; – la mise en place de protocoles permettant de lutter contre toutes les douleurs ; – l'évaluation des actions de prévention • En pratique, les CLUD coordonnent les actions, recueillent les informations cliniques et les besoins de l'établissement • Mise en œuvre de projets d'action, en se fondant sur des standards reconnus (protocoles, recommandations, outils d'évaluation...), de façon à ce que la prise en charge de la douleur devienne une attitude systématique. 6 22/04/2013 E. La responsabilité médico-légale • Arrêt Mercier de la Cour de Cassation du 20 mai 1936, le médecin est tenu à une obligation de moyens • Cour de Cassation, 6 juin 2000 : L'obligation pesant sur le médecin est de donner des soins conformes aux données acquises de la science à la date des soins • L'article L 1110-5 du CSP définit le contenu de cette obligation : "…En toute circonstance, la douleur doit être prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.. » • Plan de lutte contre la douleur 2002-2005 :"… La formation constitue un élément essentiel pour assurer l'adhésion des personnels à la politique d'amélioration de la prise en charge de la douleur…" • Article L4113-1 CSP "Elle constitue une obligation pour tout médecin…". F. L’information au patient • "cette information porte sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles…ainsi que sur les conséquences prévisibles en cas de refus…" article L 1111-2 CSP F. L’information au patient • loi du 4 mars 2002 : « Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé » • L’information doit être "claire, loyale et appropriée = acceptation ou refus des soins. • le soulagement de la douleur, l'accès aux soins palliatifs et à un accompagnement • les indications, notamment les différentes techniques analgésiques dont il peut bénéficier. • L'information porte sur le contenu de l'acte médical envisagé. F. L’information au patient • La fonction des document d'information doit être exclusivement de donner au patient des renseignements par écrit • La vocation de ces documents n'est pas de recevoir la signature du patient • Aucune formule ne doit obliger le patient à y apposer sa signature. 7 22/04/2013 G: Le défaut d’information H. Soins infirmiers et douleur • L’obligation d'information = le consentement du patient aux soins • Si le médecin n'est pas en mesure de prouver qu'il a bien exécuté son obligation, il commet une faute de nature à engager sa RCP dans un établissement privé ou la responsabilité de l'hôpital en milieu public public. A. Rôle de l’infirmier B. L’infirmier et le patient • Ce défaut d'information fait-il perdre au patient une chance de refuser ou d’accepter l'acte médical? • l'obligation de soins ≠ l'obligation d'information A. Rôle de l’infirmier • Dans sa zone d’autonomie, il doit évaluer – L’intensité de la douleur – Le comportement douloureux, les moments, les gestes … – Les comportements d’évitement – La capacité à faire face, à mobiliser des mécanismes d’adaptation psychologique – La composante affective, émotionnelle, cognitive A. Rôle de l’infirmier • De même, il doit – Identifier le ou les diagnostic(s), – Définir les objectifs et les actions à mettre en place – Evaluer les résultats du traitement – Transmettre d’une manière efficiente les données recueillies Retranscrit dans le cahier infirmier +++ Dès l’arrivée dans le service+++ 8 22/04/2013 B. L’infirmier et le patient B. L’infirmier et le patient Lutter contre la douleur implique sa prévention, son évaluation et son traitement. Les structures de prise en charge de la douleur Le malade douloureux chronique doit pouvoir bénéficier d'une prise en charge spécifique fondée sur les règles d'organisation et les principes thérapeutiques suivants : • assurer une approche pluridisciplinaire pour appréhender les diverses composantes du syndrome douloureux chronique et proposer une combinaison des techniques pharmacologiques, physiques, psychologiques et chirurgicales ; • décider d'une d une thérapie adaptée après bilan complet comprenant la réévaluation du diagnostic initial ; • obtenir du malade sa confiance, sa coopération avec l'équipe soignante, son adhésion au traitement et, en cas d'insuccès partiel ou total, lui apprendre à vivre avec sa douleur ; • prendre en compte l'environnement familial, culturel et social du patient ; • pratiquer régulièrement une évaluation rétrospective du travail accompli par l'équipe, participer à la recherche et à l'enseignement. " 9 22/04/2013 Identification : Douleur aiguë ou chronique? Douleurs chroniques rebelles Douleurs aiguës et périopératoires • Infirmièrs (es) avec formation spécifique+++ p q • Algologue • rééducation fonctionnelle • Rhumatologie • Anesthésiste douleur chronique • soins palliatifs... • • • • • • IADE +++ IDE +++ Anesthésiste Chirurgien Urgentiste Toute spécialité+++ " L'identification " des structures a été réalisé fin 1998 • La circulaire DGS/DH n° 98-47 du 4 février 1998 définit trois niveaux de prise en charge • 1. Les consultations pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle : • 2. Les unités pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle : • 3. Les centres pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle : STRUCTURES SPECIALISEES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR • Les Consultations d’Evaluation et de Traitement de la Douleur chronique • Les équipes mobiles « douleur » intra-hospitalières • Les Réseaux douleur « ville-Hôpital » • L’hospitalisation à domicile (HAD) 1. Les consultations pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle : • Les consultations pluridisciplinaires de la douleur chronique rebelle représentent le maillon essentiel de la prise en charge de ces patients. • Cette entité de base pluridisciplinaire permet l’approche globale nécessaire : prévention, prévention soin, soin réinsertion, réinsertion prise en compte du patient dans son milieu familial, social et professionnel. Dans la plupart des cas, elle suffit à la prise en charge du patient. • Les consultations pluridisciplinaires de la douleur chronique peuvent être structurées au sein des établissements de santé publics ou privés 10 22/04/2013 2. Les unités pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle : 3. Les centres pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle : • La mise en route de thérapeutiques nécessitant l’accès à des places ou lits d’hospitalisation et/ou l’utilisation d’un plateau technique ne concerne qu’un faible nombre de patients. • Cette situation correspond à certains CHU qui ont pour mission : l’enseignement de la capacité d’évaluation et de traitement de la douleur et la recherche portant sur des thématiques douleur. • Pour être unité de prise en charge de la douleur chronique les structures doivent disposer ou avoir à disposition ces éléments, et avoir satisfait aux exigences de l’identification d’une consultation pluridisciplinaire de prise en charge de la douleur chronique • Pour être identifié en tant que centre, la structure doit avoir également satisfait aux exigences de l’identification en tant que consultation et/ou unité pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique HAD en EHPAD –SSR (SSM MPR) Schématisation d’un parcours de soins patient Médecin généraliste (référent médical du patient en ville / interlocuteur privilégié des professionnels de santé) Survenue d’un événement (maladie, accident,…) Durée du projet thérapeutique du patient Durée limitée HAD ( i en charge) (prise h ) 95% des patients HAD proviennent de l’hôpital Mise en place de l’HAD Patient guéri 5% des patients HAD proviennent du domicile Hôpital Domicile Temps Fin de l’HAD Patient stabilisé mais non guéri IDE Libérale Domicile Structures de maintien à domicile SSIAD • Décrets n°2007-241 du 22 février 2007, relatif à l’intervention des structures d’hospitalisation à domicile (HAD) dans les établissements d’hébergements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). • L’article L. 6111-2 du Code de la santé publique précise que les soins de suite ou de réadaptation (SSR) sont dispensés par les établissements de santé concernés, dans le cadre d’un traitement ou d’une surveillance médicale, à des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion globale du patient. • Cette prise en charge comporte l’évaluation médicosoignante de la douleur, la mise en place du traitement, l’évaluation et les réajustements des thérapeutiques. • La prise en charge de la douleur peut être assurée par une structure d’HAD en EHPA si sa mise en oeuvre nécessite l’utilisation d’une pompe PCA. EHPAD 11 22/04/2013 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR • Les échanges entre ces différents types de structures doivent être forts : – rencontres entre professionnels, – liens formalisés avec les médecins traitants, – prise en charge thérapeutique commune nécessitant la coordination de plusieurs niveaux, – organisation de terrains de stage, – participation des structures de consultations et d’unités à des protocoles d’études multicentriques... • Ces échanges seront définis et formalisés au sein d’une organisation en réseau LES INTERVENANTS CONSULTATIONS SPECIALISEES HAD EQUIPES MOBILES DIVERS PROFESSIONNELS DE SANTE SERVICES EQUIPES DE HOPITALIERS VILLE DIVERSES SPECIALITES MEDICALES EXPERIENCE PERSONNELLE FORMATEURS 12