Tumeurs thoraciques

Référentiel OncoCentre : tumeurs thoraciques –réunion du 1er juillet 2013 1

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Groupe de travail
Ce référentiel régional a été réalisé à partir du référentiel des cancers bronchiques primitifs du
réseau d’Onco-pneumologie Chartres-Châteaudun.
Il a ensuite été repris par un groupe de travail régional. Il est mis à jour régulièrement.
Participants au groupe de travail : Gilles Adam, Elisabeth Asquier, Isabelle Barillot, Christophe
Berton, Pierre Etienne Cailleux, Anne Dansou, Henri de Camproger, Anne de Muret, Adrien Dixmier,
Pascal Dumont, Jacques Durieu, Mélanie Fesneau, Martine Guidt, Christine Guillaume, Zafer Khayat-
Kahhale, Rémy Leloup, Bertrand Lemaire, Etienne Lemarié, Jean Marc Letourmy, Antoine Lévy, Claude
Linassier, Régine Maillard, David Métois, Jean Gabriel Mozziconacci, Eric Pichon, Yoann Pointreau,
Véronique Priou, Caroline Prunier, Hong Rabut, Olivier Raffy, Annabelle Renard, Michel Richard, Patrick
Seys, Yann Venel et Christian Vilain.
Liste des réunions : 24 février 2005, 28 septembre 2005, 4 avril 2006, 3 octobre 2006, 3 avril 2007,
9 octobre 2007, 29 avril 2008, 21 octobre 2008, 20 octobre 2009, 19 octobre 2010, 17 octobre 2011.
SOMMAIRE
1 – Qualité des RCP
2 - Bilan initial :
3 - Cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) :
3.1 - Bilan d’extension
3.2 – Prise en charge
4 - Cancers bronchiques à petites cellules (CPC)
4.1 - CPC localisés au thorax
4.2 - CPC disséminés
4.3 - Cas particuliers
5 - Mésothéliomes
6 - Annexes
Techniques particulières proposées par les établissements
Radiothérapie conformationnelle
Classification TNM des tumeurs pleurales (IMIG)
Coûts de traitements par molécules
Echo-endoscopie bronchique
Bibliographie
Glossaire
Pour les molécules hors GHS, voir également le Référentiel de Bon Usage (RBU) de l’Institut National
du Cancer « Cancers bronchiques et mésothéliomes pleuraux malins » (site http://www.e-cancer.fr/)

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Les Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP)
Un travail de réflexion a été réalisé pour déterminer les conditions optimales de fonctionnement
des RCP régionales pour les tumeurs thoraciques, en tenant compte de l’existant.
Dans le contexte actuel de pénurie médicale, les compétences minimum requises pour le
fonctionnement d’une RCP pour les tumeurs thoraciques (quorum) sont dès à présent et quels que
soient les dossiers présentés :
Obligatoires
- un Pneumologue
- un Onco-Radiothérapeute ou un Oncologue Médical
- un Radiologue ou un Médecin Nucléariste
Souhaitables
- un Chirurgien thoracique
- un Anatomopathologiste
Les RCP qui ne sont pas conformes sont invitées à prendre rapidement les mesures nécessaires
pour atteindre cet objectif (regroupement des RCP, déploiement de la visio-conférence).
Tous les dossiers de tumeurs thoraciques doivent être présentés en RCP.
Une RCP régionale de recours sera mise en place en visio-conférence dès que les techniques de
communication et de transmission d'images le permettront, dans le cadre du Pôle Régional de
Cancérologie. Son rôle sera de donner un avis sur certains dossiers :
 Sarcomes
 Tumeurs germinales
 Thymomes
Le quorum de cette RCP comprendra :
- un Pneumologue
- un Onco-Radiothérapeute
- un Chirurgien thoracique
- un Radiologue
- un Anatomopathologiste

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Voir les Recommandations de prise en charge spécialisées de l’INCa :
« Cancer du poumon – Bilan initial (juin 2011) »
Lien Internet : http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/cancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux
Bilan pré-opératoire en cas de VEMS limite :
Une scintigraphie pulmonaire sera effectuée avec une acquisition tomoscintigraphique, associée si
possible à une TDM, sur une camera hybride TEMP-TDM. La tomoscintigraphie sera en double isotope
avec un traceur de perfusion pulmonaire technécié (99mTc-Lyomaa®, 99mTc-Pulmocis®) et un gaz
inhalé, Krypton 81. Si le 99mTc-Technegaz est utilisé, deux tomoscintigraphie seront effectuées
successivement. Le Technegaz n’est pas toujours adéquat chez des patients ayant des pathologies
bronchiques car il peut entraîner des phénomènes de « clusters ».
Cette tomoscintigraphie avec TDM (correction d’atténuation, localisation anatomique) permet de préciser
le retentissement de la tumeur sur la perfusion et sur la ventilation. Elle permet également de déterminer
l’existence de pathologies associées: emphysème, embolie pulmonaire.
La quantification des défects de perfusion et de ventilation sera effectuée selon la segmentation
pulmonaire et selon les guidelines de la SFMN (Société Française de Médecine Nucléaire).
Suivi des patients ayant un CBNPC par Imagerie :
En France les critères RECIST sont la référence. Les patients doivent donc avoir :
 en bilan initial, une TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste et une TEP-
TDM avec 18F-FDG. Ces deux examens permettent de faire un bilan loco-régional et
d’extension exhaustif. L’importance du SUV (supérieur à 9 ou 10 sur les cameras actuelles)
semble être un indicateur d’agressivité de la tumeur et nécessite d’intensifier la surveillance en
cas de bonne réponse thérapeutique.
 en suivi, une TDM thoraco-abdominale qui permettra de déterminer la réponse loco-régionale
selon les critères RECIST. En cas de très bonne réponse, une TEP-TDM avec le 18F-FDG peut
être discutée pour déterminer la réalité du reliquat tumoral. De même en cas d’atélectasie, une
TEP-TDM avec le 18F-FDG peut-être discutée pour faire la part entre tumeur et atélectasie.
Enfin en cas de traitement par RTE et CT, l’évaluation du traitement entre 3 et 6 mois associe
TDM et TEP-TDM avec le 18F-FDG pour faire la part entre séquelle de RTE et tumeur et
éventuellement diagnostiquer l’apparition de métastases précoces.
Au cours des dernières années, la cytoponction ganglionnaire transbronchique (Transbronchial Needle
Aspiration, TBNA) a connu un grand essor dans le « staging » loco-régional du cancer bronchique non à
petites cellules (CBNPC). Historiquement réalisée à l’aveugle (aiguille de Wang), cette cytoponction est
désormais réalisable sous guidage échographique endobronchique en temps réel (EndoBronchial
UltraSound, EBUS) [1].
L’EBUS-TBNA permet d’échantillonner de nombreuses aires ganglionnaires médiastinales et hilaires
dont certaines sont inaccessibles à la médiastinoscopie (notamment certaines 7, 4 L, 10 et 11 R et L).
Bien que l’EBUS-TBNA produise des échantillons cytologiques exigus, ils sont généralement
exploitables pour les analyses de biologie moléculaire.
De manière intéressante en pratique clinique, l’EBUS-TBNA peut aussi permettre d’obtenir un diagnostic
cytologique positif de CBNP avec métastases ganglionnaires N1 à N3 quand la tumeur primitive n’est
pas accessible de manière simple, par exemple en endoscopie bronchique conventionnelle.
Pour le diagnostic de métastase ganglionnaire intra-thoracique des CBNPC, la spécificité de l’EBUS-
TBNA est de 100% et sa sensibilité moyenne est de l’ordre de 75% (selon les séries, l’expérience de
l’opérateur et de la taille du ganglion). Il s’agit d’une technique peu invasive et réalisable en ambulatoire,
sous anesthésie locale et/ou sédation vigile [2]. Des études exploratoires montrent également que
l’EBUS-TBNA est coût-efficace vs la médiastinoscopie [3].

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En conséquence, les recommandations 2013 de l’American College of Chest Physicians (ACCP)
proposent la réalisation d’une TBNA en première intention chez les patients porteurs d’un CBNPC
présentant une suspicion d’atteinte N2 ou N3 « minimale », c'est-à-dire une adénomégalie TDM
modérée avec ou sans hypermétabolisme FDG (recommandation 4.4.4.3). Cette recommandation ne
s’applique pas aux patients présentant un envahissement médiastinal massif ou des métastases à
distance [4].
En résumé, l’EBUS-TBNA est une alternative validée aux explorations chirurgicales (médiastinoscopie,
médiastinostomie antérieure ou thoracoscopie) dans le bilan diagnostique et d’extension médiastinale
des CBNPC cN1, N2 ou N3.
1 - Varela-Lema L, et al. Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration : a
systematic review. Eur Respir J 2009; 33:1156.
2- Steinfort DP, Irving LB. Patient satisfaction during endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration
performed under conscious sedation. Respir Care 2010; 55:702.
3- Harewood GC, et al. Economic analysis of combined endoscopic and endobronchial ultrasound in the
evaluation of patients with suspected non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2010; 67:366.
4- Silvestri GA, et al. Methods for staging non-small cell cancer. Diagnosis and management of lung cancer, 3rd
edition : American College of Chest Physicians evidence-based practice guidelines. Chest 2013; 143
(Suppl):e211S.
CLASSIFICATION TNM DES CANCERS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES
NOUVELLE CLASSIFICATION TNM (7EME EDITION) EDITION 2009 IASCLC, CHEST 2009 ; 136 :260-271.
T
TUMEUR PRIMITIVE
T0
Pas de tumeur primitive
T1
Tumeur ≤ 3 cm, entourée de parenchyme pulm ou plèvre viscérale.
T1a
Tumeur ≤ 2cm
T1a
T1b
Tumeur > 2cm mais ≤ 3cm
T1b
T2
Tumeur > 3 cm mais ≤ 7 cm ou tumeur avec un des critères suivants :
Envahissement plèvre viscérale, envahissement de la bronche souche à
une distance ≤ 2 cm de la carène, atélectasie ou pneumonie obstructive
s’étendant jusqu’au hile mais ne touchant pas tout le poumon.
T2a
Tumeur > 3 mais ≤ 5 cm
T2a
T2b
Tumeur > 5 mais ≤ 7 cm
T2b
T3
Tumeur > 7 cm
T3 > 7
ou envahissant directement la paroi thoracique, le diaphragme, le nerf
phrénique, la plèvre médiastinale ou le péricarde
T3 env
T3 cent
ou tumeur dans la bronche souche à une distance < 2 cm de la carène
T3 cent
ou atélectasie d’un poumon entier
ou plusieurs nodules séparés dans le même lobe
T3 satell
T4
Tumeur, quelqu’en soit la taille envahissant le cœur, les gros vaisseaux le
nerf récurrent, l’œsophage, les corps vertébraux ou la carène
T4 env
ou nodules tumoraux séparés, dans différents lobes d’u même poumon
T4 nod
N
GANGLIONS LYMPHATIQUES MEDIASTINAUX
N0
pas de ganglions médiastinaux
N1
métastase ganglionnaire péribronchique ou hilaire homolatérale, ou ganglion
intrapulmonaire
N2
métastase ganglionnaire médiastinale et ou ganglion sous carénaire
N3
métastase ganglionnaire controlatérale, ganglions sus claviculaires