IRM des organes erectiles de la vulve:mensurations et variations
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Titre érectiles de la IRM des organes vulve: mensurations et variations physiologiques I. Daou (1), V. Jaber (2), D. Atallah (3), G. Nawfal (1), R. Al-Rouhban (2), R. Fahed (2), J. N. Buy (4), M. Ghossain (2) 1) Département de Radiologie, Hôpital St-Joseph CHU, Université Saint Joseph, Beyrouth – Liban 2) Département de Radiologie, Hôtel Dieu de France CHU, Université Saint Joseph, Beyrouth – Liban 3) Département de Gynécologie et d’Obstétrique, Hôtel Dieu de France CHU, Université Saint Joseph, Beyrouth – Liban 4) Département de Radiologie, Hôtel Dieu de Paris, Faculté de Médecine ParisDescartes, Paris - France Résumé Objectifs : Etudier les mensurations et le signal T2FS du clitoris et des bulbes vestibulaires en l’absence de tout stimulus sexuel. Matériels et Méthodes : Six candidates nullipares ayant chacune trois IRM, au 6ème jour du cycle, à l’ovulation et 10 jours après. Sept candidates ménopausées ayant chacune une IRM. Séquences T2FS dans les plans axial, sagittal et coronal. Résultats : – Les mensurations obtenues sont voisines de celles des traités d’anatomie mais montrent une variation importante d’un sujet à l’autres et chez le même sujet. – Il existe une tendance non statistiquement significative à une taille plus élevée en milieu de cycle. – Les bulbes avaient tendance à être plus grands chez la femme jeune sans que cela soit statistiquement significatif. – Le signal T2FS était plus élevé de façon significative dans le bulbe par rapport au clitoris. Conclusion : Cette étude a permis d’établir des tables de mensurations précises in vivo des différentes parties du clitoris et des bulbes, de comparer leur signal T2FS et de montrer des différences importantes d’un sujet à l’autre et chez le même sujet (en l’absence de stimulus sexuel) non nécessairement liées à la période du cycle faisant intervenir d’autres facteurs comme le stress ou le froid. Objectifs Évaluation précise des mensurations in vivo des organes érectiles : • en utilisant les 3 plans de l’espace • à la recherche de variations liées à la période du cycle ou à la ménopause • en l’absence de tout stimulus sexuel (dans les conditions de diagnostic normal). Matériels Entre août 2012 et février 2013, après accord du comité d’éthique de notre institution, 13 candidates ayant donné leur consentement écrit ont eu une IRM pelvienne. Six personnes en période de reproduction génitale, nullipare, avec un âge moyen de 26 ans (24-31 ans ; médiane 25 ans) ont eu 3 IRM durant le même cycle : • au 6ème jour du cycle • à la date supposée d’ovulation déterminée par un test Clearblue® • 10 jours après la 2ème IRM. Sept personnes ménopausées avec un âge moyen de 57 ans (5161 ans; médiane 58 ans) ont eu chacune une seule IRM. Technique Tous les examens ont été réalisés sur un appareil Intera R12 1.5 Tesla (Phillips Healthcare, Netherlands): • Trois séquences T2FS dans les plans axial, sagittal, coronal • Antenne de surface placée sur le pubis • Épaisseur de 4 mm Commentaires: - La séquence T2FS a été choisie car permettant de visualiser au mieux ces organes richement vascularisés - L’antenne de surface a permis des mensurations précises mais d’excellentes images peuvent être également obtenues une antenne classique et un bon protocole Rappel anatomique Clitoris Le clitoris est formé de deux piliers, d’un corps et d’un gland. • Les piliers qui constituent sa partie postérieure sont au nombre de deux plaqués contre les rameaux ischio-pubiens. Ils se dirigent en avant, en bas et en dedans pour se rejoindre au niveau du pubis et former le corps du clitoris • Le corps du clitoris chemine sous la symphyse pubienne et se termine par le gland à son extrémité antérieure • Le gland du clitoris plonge en bas et légèrement en arrière pour devenir visible. Bulbes du vestibule Les bulbes vestibulaires au nombre de deux: • En arrière ils sont situés de part et d’autre du bas vagin • Ils se rejoignent en avant devant l’urètre et derrière le corps du clitoris pour se prolonger en avant sous le corps du clitoris. Les figures qui suivent permettront de comprendre au mieux cette anatomie Fig. 1a: Coupe Sagittale La coupe sagittale T2 permet d’apprécier au mieux la partie antérieure sous pubienne. Fig. 1b: Coupe Sagittale mesures Dans ce plan sagittal nous avons mesuré : La hauteur du gland du clitoris et son épaisseur la longueur du corps du clitoris en antéro-postérieur et son épaisseur en cranio-caudal pour les bulbes vestibulaires, le triangle formé par la partie située sous le corps du clitoris (base et hauteur). Fig. 2a: Coupe Axiale La coupe axial T2 permet d’apprécier au mieux la partie postérieure Notez la position interne du bulbe vestibulaire par rapport au pilier du clitoris Notez le signal plus intense du bulbe vestibulaire par rapport au clitoris (aspect le plus fréquent) Fig. 2b: Coupe Axiale mesures Dans le plan axial (Fig. 2) nous avons mesuré: l’épaisseur des bulbes vestibulaires dans les régions para-vaginales Notez sur cette coupe légèrement plus basse, le corps du clitoris dans sa partie sous-pubienne dont la largeur a été mesurée l’épaisseur et la longueur des piliers du clitoris Fig. 3a: Coupe Coronale Coupe coronale T2FS passant par le gland du clitoris. Fig. 3b: Coupe Coronale Coupe coronale T2FS passant par les bulbes vestibulaires Fig. 3c: Coupe Coronale mesures Dans les plans coronaux nous avons mesuré la largeur du gland en transversal et la hauteur des bulbes vestibulaires Largeur du gland Hauteur des bulbes vestibulaires Fig. 4: Mesures (surface/volume) La surface du triangle bulbaire a été mesurée en utilisant la formule : Base x Hauteur /2 Le volume du gland assimilé à un cône avec la formule : (Largeur x Epaisseur x 0,8) x Hauteur/3 Statistiques Les statistiques ont été pratiqués avec un logiciel Excel pour les statistiques descriptives et un logiciel SPSS pour le Fischer exact test et le Student’s T test. Résultats Les mensurations des différentes parties des organes érectiles sont reportées dans les tableaux 1 à 8 et commentés concomitamment Tableau 1: Epaisseur Bulbes Femmes Non-Ménopausées Les épaisseurs les plus importantes des bulbes ont été visualisées pour les deux côtés en milieu du cycle 3 fois, en début du cycle 1 fois et en fin du cycle 2 fois, sans que cela soit statistiquement significatif (P=1 ; Fischer Exact Test). Il existait une corrélation en ce qui concerne l’augmentation de taille avec la région bulbaire antérieure (triangle bulbaire) 4 fois sur 6. Femmes Non-Ménopausées vs Ménopausées Les bulbes vestibulaires avaient tendance à être plus grand chez la femme jeune sans que cela soit statistiquement significatif (P = 0,32 à 0,37; Student’s T test). Voir également les deux tableaux suivants Tableau 2: Hauteur Bulbes Femmes Non-Ménopausées vs Ménopausées La hauteur des bulbes vestibulaires confirme la tendance statistiquement non significative d’une plus grande taille des bulbes chez la femme jeune par rapport à la femme ménopausée. Tableau 3: Surface Triangle Bulbaire Femmes Non-Ménopausées En ce qui concerne le triangle bulbaire (non reportées dans le tableau), la surface la plus élevée était le plus souvent dans le milieu du cycle soit 4 fois, 1 fois dans la première partie du cycle, une 1 dans la dernière partie du cycle avec une différence non significative (P = 0,57 ; Fischer Exact Test). Femmes Non-Ménopausées vs Ménopausées Ici encore on note une tendance statistiquement non significative d’une plus grande taille des bulbes chez la femme jeune par rapport à la femme ménopausée. Tableau 4-5: Piliers du clitoris Femmes Non-Ménopausées En ce qui concerne les piliers, les mensurations les plus grandes ne sont pas dans le milieu du cycle ce qui contraste avec les mensurations du gland du clitoris et des bulbes vestibulaires où les valeurs les plus importantes étaient le plus souvent en milieu de cycle sans que cela ne soit statistiquement significatif. Femmes Non-Ménopausées vs Ménopausées A l’inverse des bulbes, le clitoris avait tendance à être plus grand chez la femme ménopausée avec une différence significative pour les piliers (P=0,0005; Students’s T test) et non significative pour le volume du gland (P=0,57). Voir également les deux tableaux suivants Tableau 6 : Corps du clitoris Femmes Non-Ménopausées vs Ménopausées Des moyennes plus élevées chez la femme ménopausée mais statistiquement non significative Tableaux 7-8: Gland du clitoris Femmes Non-Ménopausées En ce qui concerne le gland, les volumes les plus importants ont été retrouvés dans le milieu du cycle 3 fois, en début du cycle 2 fois et en fin du cycle 1 fois (résultats non reportés dans ces 2 tableaux). Cette prédominance pour le milieu du cycle n’était pas statistiquement significative (P=1 ; Fischer Exact Test). Femmes Non-Ménopausées vs Ménopausées Tendance non significative pour un volume plus grand chez la femme ménopausée (P=0,57; Students’s T test). Signal T2: Bulbe vs Clitoris A l’étage antérieur: Comparaison entre le triangle bulbaire vs corps et gland du clitoris). Dans la majorité des cas, le triangle bulbaire apparaissait plus intense que le gland et le corps du clitoris avec une différence significative pour la femme jeune (P=0,0026 par rapport au gland et P < 0,0001 par rapport au corps) et moins significative pour la femme ménopausée (P=0,49 par rapport au gland (P=0,0194 par rapport au corps). A l’étage postérieur: Comparaison bulbes vestibulaires vs piliers du clitoris). Les bulbes apparaissaient le plus souvent plus intenses que les piliers du clitoris qui leur sont adjacents avec une différence significative pour la femme jeune (P < 0,0001) et non statistiquement significative pour la femme ménopausée (P=0,41). Comparaison avec traités d’Anatomie Les organes érectiles de la vulve sont décrits dans les traités d’anatomie (basés sur des études de dissection), au mieux dans le Testut (1), de façon moins précise dans Rouvière et Gray (2,3). Pour le clitoris, nos résultats se rapprochent de ceux de Testut (1), seul à avoir donner des mensurations. Pour les bulbes nos résultats se rapprochent au plus de Rouvière (2) qui est le seul à avoir injecté les bubes avant de les mesurer ce qui nous rapprochent d’une situation in vivo. Testut Gray Rouvière Notre étude Pilier 3 cm - - 36,27 mm Corps 3 cm - - 26,36 mm Gland 0,7 cm - - 4,23 mm Total 6-7 cm - - 6-7 cm Clitoris Bulbe Triangle Antérieur - - - 20,84 Partie Postérieure - - - > 10 mm Total 3 cm 3 cm 3,5 cm 3-4 cm Comparaison avec la littérature en Radiologie • Les premières études IRM in vivo n’ont pas pu identifier le clitoris (4) en raison des techniques peu performantes avant 1999 ou se sont concentrées dans un second temps au seul plan axial injecté qui ne permet pas d’évaluer toutes les mensurations (5-7). De l’aveu même des auteurs les volumes clitoridiens étaient approximatifs et le but essentiel était d’étudier les changements relatifs aux stimuli sexuels. • La première description IRM précise, dans les trois plans de l’espace en utilisant des séquences T2 comme dans notre étude a été faite par O’Conlell et DeLancey en 2005 (8) mais sans que ces auteurs ne donnent des mensurations. Tables de mensurations Des deux diapositives précédentes, il en découle que cette étude est la seule étude anatomique et radiologique qui établit des tables de mensurations précises. Ces mensurations reportées dans nos tables peuvent être utilisées à but diagnostic (anomalie congénitale) ou pathologique (lésions tumorales ou inflammatoires). Cependant les différences importantes notées chez la même personne et entre les différents sujets nécessitent la prudence avant d’étiqueter certains organes trop grands ou trop petits. Variations ds le Cycle • En ce qui concerne la taille, il existait une prédominance de plus grande taille pour le milieu du cycle en ce qui concerne les bulbes (parties antérieure et postérieure) et le gland du clitoris sans que cela soit statistiquement significatif avec notre matériel actuellement limité à 6 personnes (P variant de 0,057 à 1). – Cela implique l’intervention d’autres facteurs tels que le froid ou le stress que nous avons essayer d’évaluer mais sans pouvoir mettre en évidence une corrélation. • En ce qui concerne le bulbe – Il existait également une corrélation entre l’augmentation de taille dans la région antérieure (triangle bulbaire) et la région postérieure (épaisseur bulbaire) 4 fois sur 6. • Cependant les mensurations les plus grandes des piliers du clitoris n’étaient pas dans le milieu du cycle ce qui contraste avec les autres parties des organes érectiles susmentionnés. – Cette contradiction peut être expliquée par la finesse des piliers et leur situation dans un plan oblique qui vont faire prévaloir les différences techniques (niveaux des coupes) sur les différences physiologiques et/ou une influence moins marquée des différences physiologiques à ce niveau. Ménopause vs Post-Ménopause • D’après O’Conlell et DeLancey (8), les études de dissection suggèrent que les organes érectiles sont plus atrophiés chez la femme âgée. Cela ne concorde que partiellement avec nos résultats. – – • Certes, les bulbes avaient tendance à plus être plus grands chez la femme jeune sans que cela soit statistiquement significatif (P variant 0,32 à 0,37). Cela est reporté également par Suh et al. (6). Par contre au niveau du clitoris, le gland avait tendance à être plus volumineux chez la femme ménopausée sans que cela soit statistiquement significatif (P=0,57) ainsi que les piliers avec des différences significatives (P=0,0005). Nous n’avons pas d’explications claires à cela: – – – Mais les bulbes qui sont plus vascularisés que le clitoris chez la femme jeune (comme en témoignent leur intensité plus importante en T2 par rapport au clitoris chez la femme jeune et une différence moins marquée par rapport au clitoris chez la femme ménopausée). seraient de ce fait moins engorgés de sang chez la femme ménopausées et donc plus petits. A l’inverse, on peut imaginer que le clitoris a tendance à s’hypertrophier légèrement avec une vie sexuelle plus longue. Nos femmes ménopausées étaient pour la plupart relativement jeunes (51-61 ans; moyenne 57 ans; médiane 58 ans) Signal en T2 • Chez la femme jeune, les bulbes apparaissaient dans la majorité des cas plus intenses que le clitoris en T2FS traduisant leur richesse vasculaire avec des différences très significatives. – • Chez la femme ménopausée, les bulbes étaient également le plus souvent plus intenses que le clitoris – • Ces différences étaient plus marquées en milieu du cycle à l’étage postérieur (bulbes versus piliers du clitoris) mais pas à l’étage antérieure (triangle bulbaire versus gland et clitoris) mais avec une tendance moins marquée la plupart du temps non significative. La différence entre femme jeune et ménopausée – – – était significative à l’étage postérieur (bulbes versus piliers du clitoris), et peu (triangle bulbaire versus gland) ou non significative (triangle bulbaire versus corps du clitoris) à l’étage antérieur. Cela traduit une richesse hydrique moins importante et donc une vascularisation moins importante des bulbes vestibulaires en ménopause par rapport au clitoris du moins à l’état de repos c.-à-d. sans stimuli sexuels. Conclusion-1 • Cette étude montre que les mensurations prises en vivo sont voisines des études cadavériques des traités d’anatomie (1-3). • Elle apporte cependant des précisons plus importantes et c’est la seule étude (radiologique et anatomique) qui fournit des mensurations précises de l’ensemble des organes érectiles et de leurs différentes parties. • Elle montre également qu’il existe des variations importantes entre les sujets et chez le même sujet (reliés à la période du cycle, au stress, au froid, etc.), en l’absence de tous stimuli sexuels. Conclusion-2 • En ce qui concerne les variations de mensurations durant le cycle, il existe une tendance sans qu’elle soit statistiquement significative, à une taille plus élevée en milieu de cycle pour les bulbes vestibulaires et le gland du clitoris mais pas pour les piliers du clitoris. • En comparaison à la femme ménopausée, les bulbes avaient tendance à être plus grands chez la femme jeune sans que cela soit statistiquement significatif. Par contre pour le clitoris, il avait tendance à être plus grand chez la femme ménopausées de façon non significative pour le gland et significative pour les piliers. Cela pourrait être expliqué par une diminution de la vascularisation des bulbes durant la ménopause et une augmentation de taille du clitoris en rapport avec une vie sexuelle plus longue. • Conclusion-3 • En ce qui concerne le signal en T2FS – il était plus élevé de façon significative dans le bulbe par rapport au clitoris – avec une tendance plus marquée en milieu du cycle et chez la femme en période de reproduction génitale. Récapitulatif • • • • • • • Cette étude montre que les mensurations prises en vivo sont voisines des études cadavériques des traités d’anatomie (1-3). Elle apporte cependant des précisons plus importantes et c’est la seule étude (radiologique et anatomique) qui fournit des mensurations précises de l’ensemble des organes érectiles et de leurs différentes parties. Elle montre également qu’il existe des variations importantes entre les sujets et chez le même sujet (reliés à la période du cycle, au stress, au froid, etc.), en l’absence de tous stimuli sexuels. En ce qui concerne les variations de mensurations durant le cycle, il existe une tendance sans qu’elle soit statistiquement significative, à une taille plus élevée en milieu de cycle pour les bulbes vestibulaires et le gland du clitoris mais pas pour les piliers du clitoris. En comparaison à la femme ménopausée, les bulbes avaient tendance à être plus grands chez la femme jeune sans que cela soit statistiquement significatif. Par contre pour le clitoris, il avait tendance à être plus grand chez la femme ménopausées de façon non significative pour le gland et significative pour les piliers. Cela pourrait être expliqué par une diminution de la vascularisation des bulbes durant la ménopause et une augmentation de taille du clitoris en rapport avec une vie sexuelle plus longue. En ce qui concerne le signal en T2FS – il était plus élevé de façon significative dans le bulbe par rapport au clitoris – avec une tendance plus marquée en milieu du cycle et chez la femme en période de reproduction génitale. Références 1. Testut L. Traité d’anatomie humaine. Appareil urogenital, Peritoine (Edition revue par Latarget A). 8 edn. Paris: G Doin et Cie Editeurs; 1931: 1-595. 2. Rouvière H. Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle(revue par Delmas A),Tome 2,Paris,Mason ; 1978 : 628-630 3. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Gray’s anatomy, 37eme edn, Edinburgh, Churchill Livingstone ; 1989 :1446-1447. 4. Schultz WW, van Andel P, Sabelis I, Mooyaart E. Magnetic resonance imaging of male and female genitals during coitus and female sexual arousal. Br Med J 1999;319:1596. 5. Deliganis AV, Maravilla KR, Heiman JR, Carter WO, Garland PA, Peterson BT, et al. Female genitalia: dynamic MR imaging with use of MS-325: initial experiences evaluating female sexual response. Radiology 2002;225:791. 6. Suh DD, Yang CC, Cao Y, Garland PA, Maravilla KR. Magnetic resonance imaging anatomy of the female genitalia in premenopausal and postmenopausal women.J Urol 2003;170:138. 7. Maravilla KR, Cao Y, Heiman JR, Garland PA, Peterson BT, Carter WO, et al. Serial MR imaging with MS-325 for evaluating female sexual arousal response: determination of intrasubject reproducibility. J MagnReson Imaging 2003;18:216. 8. O’Connell HE, DeLancey JO. Clitoral anatomy in nulliparous, healthy, premenopausal volunteers using unenhanced magnetic resonance imaging. J Urol 2005, 173(6):2060-2063. QCM-1 En ce qui concerne la partie antérieure des organes érectiles de la femme, située sous le pubis, une des propositions suivantes est fausse : A. Elle contient le corps du clitoris. B. Elle contient le gland du clitoris. C.Elle contient la partie antérieure des bulbes vestibulaires. D.Le corps du clitoris est situé en dessous des bulbes vestibulaires : E. le gland se dirige en bas et en arrière. Réponse : D QCM-2 La partie antérieure des organes érectiles de la femme, située sous le pubis, est visible au mieux (une seule réponse vraie) : A. B. C. D. E. Sur des coupes axiales. Sur des coupes sagittales. Sur des coupes coronales. Sur des coupes axiales obliques. Sur des coupes coronales obliques. Réponse B QCM-3 En ce qui concerne les bulbes vestibulaires, une des propositions suivantes est fausse : A. Ils sont en général plus intenses en T2 que le clitoris. B. Dans la partie postérieure, ils entourent le vagin et l’urètre. C. Ils se rejoignent en avant sous le corps du clitoris. D. Dans leur partie para-vaginale, ils sont plus épais que les piliers du clitoris. E. Leur longueur totale est supérieure à la longueur totale du clitoris. Réponse E
