l`imagerie du polytraumatisé - Carrillon Y - ( PDF - 32.2 ko)

L’IMAGERIE DU POLYTRAUMATISE.
Y. CARRILLON, O. PELLET, A. TRAN-MINH
Service de Radiologie, CHU LYON SUD
En salle de dŽchocage, lÕimagerie doit •tre la plus performante possible tout en Žtant rŽalisŽe dans le
dŽlai le plus court. Un retard dans le diagnostic peut avoir des consŽquences immŽdiates (intervention
chirurgicale) mais aussi retardŽes (gestion dÕun traumatisme cervical).
Dans le contexte de lÕurgence, tous les types dÕimagerie peuvent avoir un intŽr•t, mais la radiographie
conventionnelle, lÕŽchographie et le scanner sont les examens cardinaux.
LÕŽchographie et les radiographies conventionnelles sont rŽalisŽes ˆ titre systŽmatique chez tout
polytraumatisŽ, le scanner est rŽservŽ avant tout aux patients ayant un point dÕappel dÕordre neurologique,
pulmonaire, ou vasculaire. Il peut venir aussi en complŽment dÕun autre examen lorsquÕil existe un doute
diagnostique.
1. Les radiographies conventionnelles.
1. 1. La radiographie pulmonaire de face.
Elle est sytŽmatique, permettant de dŽceler un PNO ou un Žpanchement nŽcessitant un drainage
rapide.
Les contusions pulmonaires sont de diagnostic plus dŽlicat car la radiographie est pratiquŽe en
dŽcubitus, lÕŽpanchement peut g•ner la visualisation du parenchyme. Un scanner thoracique permettra de
faire un bilan plus prŽcis des lŽsions.
La recherche de fractures de c™tes est justifiŽe car en cas de fracture de K1 ˆ K3, il faut rechercher une
lŽsion du mŽdiastin supŽrieur (trachŽe, aorte, vaisseaux supra-aortiques, oesophage), en cas de fracture de
K10-K12, il faut rechercher une lŽsion splŽnique ou rŽnale.
1. 2. L’ASP.
Il est pratiquŽ couchŽ le plus souvent. Son intŽr•t principal rŽside dans la visualisation dÕun
pneumopŽritoine, seul signe radiologique tŽmoignant de la rupture dÕun organe creux. Sa faible sensibilitŽ
oblige lorsque la suspicion clinique est forte ˆ pratiquer un clichŽ tangentiel en dŽcubitus latŽral gauche. La
rŽpartition de lÕair intra-pŽritonŽal se fait le plus souvent autour du foie dans la rŽgion du ligament falciforme
et au dessus du foie droit.
1.3. La radiographie osseuse.
Si le bilan des lŽsions des membres ne pose pas de probl•me en urgence puisque les radiographies
sont toujours orientŽes par lÕexamen clinique, il nÕen est pas de m•me pour le bilan des lŽsions du squelette
axial.
Classiquement, tout polytraumatisŽ doit bŽnŽficier de radiographies du bassin de face, du rachis cervico-
dorso-lombaire de face et profil. Le rachis cervical pose un probl•me particulier au niveau de ses deux
jonctions : la jonction cervico-occipitale et cervico-thoracique.
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La jonction cervico-occipitale est explorŽe par le clichŽ de profil de la colonne cervicale qui doit visualiser
la fosse cŽrŽbrale postŽrieure et la rŽgion du clivus, puis par le clichŽ de face bouche ouverte.
La jonction cervico-dorsale pose un probl•me particulier du fait du nombre important de lŽsions ˆ ce
niveau et de la difficultŽ pour visualiser C7 et D1 sur une radiographie de profil le sujet couchŽ. Si le
renouvellement des radiographies en tractant efficacement les membres supŽrieurs nÕest pas suffisant, le
classique clichŽ Çen position du crawleurÈ ne semble pas de rŽalisation aisŽe en salle de dŽchocage. Par
contre les clichŽs de 3/4, apr•s vŽrification de lÕabsence dÕangulation anormale sur le clichŽ de face, en faisant
pivoter avec prŽcaution le patient peuvent permettre une visualisation plus directe de C7-D1 tout en
augmentant la fiabilitŽ diagnostique pour le reste du rachis cervical. Le scanner peut •tre indiquŽ dans un
second temps, lorsque la topographie de la lŽsion suspectŽe est suffisamment prŽcise, lÕIRM nÕayant son
indication quÕen cas de signes neurologiques mŽdullaires ou radiculaires.
Le probl•me de la radiographie du cr‰ne en urgence a ŽtŽ souvent dŽbattu, lÕimportance de la
dŽcouverte dÕune fracture de la voute est minimisŽe par le fait que tout polytraumatisŽ cranien va bŽnŽficier
dÕun scanner cŽrŽbral. La recherche de fracture de la face ou du rocher, de corps Žtrangers intra-orbitaires
donne encore de lÕimportance aux radiographies du cr‰ne auxquelles on peut associer facilement un
Blondeau ou un dŽfilŽ maxillaire. Le reste du bilan se fera ultŽrieurement soit par des clichŽs spŽciaux, soit
par scanner.
2. L’échographie.
PratiquŽe en salle de dŽchocage, cÕest avant tout un examen de dŽbrouillage rŽalisŽ ˆ titre
systŽmatique.
LÕŽlŽment sŽmiologique le plus important est la dŽcouverte dÕun Žpanchement pŽritonŽal qui, en dehors
de tout contexte ascitique oriente vers un hŽmopŽritoine. Une ponction-lavage pŽritonŽale, parfois sous
contr™le Žchographique permet de lever le doute. La topographie de lÕŽpanchement nÕapporte pas dÕargument
Žtiologique catŽgorique, cÕest la recherche dÕun hŽmatome ou dÕune fracture splŽnique, hŽpatique ou
pancrŽatique qui oriente le diagnostic. LÕexistence dÕun hŽmatome sous-capsulaire est un autre ŽlŽment
important ˆ rechercher.
NŽammoins, si les conditions hŽmodynamiques le permettent, la rŽalisation dÕun scanner permet de
prŽciser dŽfinitivement le diagnostic, de c™ter lÕimportance de la lŽsion, quÕelle soit hŽpatique, splŽnique ou
pancrŽatique. Le scanner peut ainsi conditionner le traitement (conservateur ou non).
Pour lÕexamen du rŽtropŽritoine, lÕŽchographie et encore plus lorsquÕelle est pratiquŽe en salle de
dŽchocage nÕest pas un examen tr•s fiable. LorsquÕil existe un hŽmatome pŽri-rŽnal, dÕimportantes lŽsions
postŽrieures (fracture des apophyses transverses de L1 ou L2), la rŽalisation de clichŽs UIV sur la table de
dŽchocage appara”t comme un ŽlŽment complŽmentaire essentiel. Cet examen permet de prŽciser la
vascularisation rŽnale. Si le patient doit bŽnŽficier dÕun scanner, lÕexamen des reins apr•s injection peut se
rŽaliser ˆ ce moment.
LÕŽchographie permet aussi de prŽciser un Žpanchement pleural ou pŽricardique.
3. Le scanner.
Il est apparu ces derni•res annŽes comme un examen fondamental en traumatologie dÕurgence.
3.1. Le scanner cérébral.
La premi•re indication du scanner en urgence est bien sžr le polytraumatisŽ cr‰nien. LorsquÕil existe une
perturbation de la conscience, des troubles neurologiques ou un traumatisme cr‰nien associŽ ˆ un examen
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clinique difficile, le scanner permet de mettre en Žvidence les lŽsions hŽmorragiques, hŽmatome extra ou
sous-dural, hŽmatome intra-cŽrŽbral. Le scanner va conditionner la dŽmarche ˆ suivre.
Cependant, dans certains cas, malgrŽ lÕexistence de signes neurologiques, le scanner peut •tre normal
ou subnormal. LÕIRM peut •tre alors indiquŽe afin de montrer des lŽsions de lacŽrations neuronales, des
lŽsions hŽmorragiques de la fosse cŽrŽbrale postŽrieure peu visibles au scanner.
3. 2. Le scanner thoracique.
Il peut •tre envisagŽ afin de mettre en Žvidence :
- un pneumothorax si la radiographie pulmonaire en salle de dŽchocage ou les Žventuels clichŽs
tangentiels (MŸller) nÕont pas ŽtŽ informatifs
- un Žpanchement pleural le plus souvent hŽmorragique afin de le quantifier
- une contusion pulmonaire lorsque lÕhŽmothorax rend difficile lÕanalyse du parenchyme. Les signes
scanographiques sont alors maximum six heures apr•s le traumatisme
- un pneumatoc•le post-traumatique, destruction parenchymateuse secondaire ˆ une lacŽration du tissu
pulmonaire.
- un hŽmatome intra-pulmonaire le plus souvent collectŽ dans une cavitŽ
- une atŽlectasie.
Le scanner thoracique est devenu lÕexamen de choix pour faire le bilan des lŽsions vasculaires
thoraciques.
Une rupture de lÕaorte thoracique survient dans 90% des cas au niveau de lÕisthme. Le scanner va
confirmer lÕexistence dÕun hŽmatome mŽdiastinal repŽrŽ sur la RP par un Žlargissement du mŽdiastin
supŽrieur, un dŽplacement de la bronche souche G, une dŽviation de la trachŽe et de lÕoesophage vers la D,
un hŽmothorax G, une fracture de K1... Le scanner met en Žvidence par ailleurs la morphologie anormale de
la lumi•re aortique avec pseudo-anŽvrisme. Parfois , lÕaorte a un aspect normal non seulement au scanner
mais aussi en artŽriographie, le seul signe pouvant •tre lÕhŽmatome mŽdiastinal.
Les ruptures diaphragmatiques sont de diagnostic plus difficile mais les reconstructions multiplanaires
associŽes ˆ lÕŽtude de la rŽpartition des visc•res peuvent faire le diagnostic.
3. 3. Le scanner abdominal et pelvien.
Si lÕŽchographie pratiquŽe en salle de dŽchocage permet de faire un premier bilan, lorsque le bilan
hŽmodynamique est stable et quÕun traitement conservateur est envisagŽ, le scanner permet de mieux
prŽciser la topographie et la sŽvŽritŽ des lŽsions abdominales (rate, foie, pancrŽas...). En cas de corps
Žtrangers, il permet dÕen prŽciser la localisation.
Le scanner est par ailleurs le meilleur examen pour faire le bilan des lŽsions rŽtropŽritonŽales. Avec
injection, il permet dÕŽvaluer la vitalitŽ rŽnale, la prŽsence de fracture ou dÕhŽmatome.
En cas de lŽsion intestinale, le scanner prŽcise un Žventuel pneumopŽritoine, une aŽroportie, un
hŽmatome intraluminal...
Dans le pelvis, une rupture de vessie, le plus souvent associŽe ˆ une lŽsion du bassin sera prŽcisŽe par
scanner.
3. 4. Le scanner en orthopédie.
Apr•s un bilan radiographique, le scanner permet de prŽciser le type de fracture du rachis, en prŽcisant
lÕatteinte des colonnes, lÕŽtat du canal mŽdullaire (fragment osseux basculŽ, hŽmatome). Il peut dans certains
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cas, m•me en cas de bilan radiographique normal permettre lÕexploration de la charni•re cervico-occipitale
ou cervico-dorsale.
Les autres indications du scanner orthopŽdique sont rares en urgence. Il faut tout de m•me discuter
lÕintŽr•t dÕun scanner de la face ou du rocher. Pour rŽaliser ces examens, les coupes coronales sont les plus
intŽressantes mais elles ne peuvent •tre rŽalisŽes dans le contexte de lÕurgence pure puisquÕil faut le plus
souvent placer le patient en procubitus avec la t•te en hyperextension. NŽammoins, des coupes axiales
transverses avec reconstructions multiplanaires sont un bon compromis.
4. L’IRM.
LÕIRM a une place relativement rŽduite en traumatologie dÕurgence. LÕencombrement de lÕappareil, la
difficultŽ de surveiller les patients, sa faible disponibilitŽ en sont les raisons principales. NŽammoins, en
pathologie traumatique rachidienne, lorsquÕil existe des signes neurologiques, lÕIRM est lÕindication de choix
puisquÕelle permet de faire le point sur le type de lŽsion mŽdullaire (hŽmatome, oed•me), sur la nature de la
compression. Elle permet aussi de faire le point sur lÕŽtat des tissus mous adjacents (ligaments, muscles)
notamment en cas de traumatisme en hyperextension.
En traumatologie cŽrŽbrale, lÕIRM permet de porter le m•me type de diagnostic. Elle nÕest utilisŽe en
pratique que pour Žlucider lÕorigine de lŽsions neurologiques patentes avec un scanner normal ou subnormal.
Elle peut mettre alors en Žvidence des lŽsions de dilacŽration de la substance blanche, des foyers
hŽmorragiques du tronc cŽrŽbral.
Il ne semble pas que lÕangio-IRM soit encore suffisamment fiable pour faire le bilan des lŽsions
hŽmorragiques thoraciques ou abdominales.
5. L’artériographie.
Elle ne doit pas •tre pratiquŽe en premi•re intention. Dans le cadre de lŽsions hŽmorragiques
thoraciques, elle peut compl•ter un scanner ÇdouteuxÈ tout en sachant que cet examen invasif peut •tre
normal dans le cas de ruptures aortiques sous-adventicielles. LÕartŽriographie a encore une place importante
dans le bilan de lŽsions traumatiques cardiaques ou coronariennes.
Lors de lŽsions hŽmorragiques abdominales, pelviennes ou m•me faciales, lÕartŽriographie peut-•tre le
premier temps dÕune embolisation. NŽammoins un tel geste ne peut •tre envisagŽ quÕavec un Žtat hŽmo-
dynamique suffisamment stable.
En somme : radiographies simples et Žchographies dans un premier temps, scanner dans un second temps
sont les examens de choix en traumatologie, les autres examens en dehors de lÕIRM rachdienne ont des
indications beaucoup plus restreintes.
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