Intérêt de la collaboration entre le médecin généraliste et la clinique

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Intérêt de la collaboration
entre le médecin généraliste
et la clinique de la douleur
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Un moment charnière
• Projets pilotes en cours
• Convention INAMI de centres de référence (n=9)
• Equipes multidisciplinaires de la douleur
chronique (n=36)
• Fonction algologique (n=73)
• Evaluation et propositions pour le futur
→Intérêt de votre avis
Exemple du délai de 1
ère
consultation
• 6 mois, voire plus…
• Avis souvent demandé lorsque le MG et/ou le
patient « n’en peut plus »
• Délai des centres douleur explicable par
• « bonnes raisons » (?) : motifs éducatifs (on sort d’un
modèle ‘quick fix’)
• « mauvaises raisons » : structurelles (surcharge, sous-
tendue par épidémiologie et manque de financement)
Une collaboration parfois difficile…
• Domaine clinique frustrant
• Compétence/intérêt pour l’algologie variable
(MG/MS)
• Manque de clarté sur les rôles, attentes et limites de
chacun
• Communication insuffisante
• Problèmes structurels
Une collaboration parfois difficile…
Pourquoi ?
… pour le patient, le MG, le MS
• Symptôme inobjectivable →stéréotypes ‘psy’
• Physiopathogénie complexe →incertitude
• « Traitement » orienté vers l’accompagnement,
objectifs modestes →peu valorisant
• Patients souvent très demandeurs →surcharge/rejet
Une collaboration parfois difficile…
Domaine clinique frustrant
MG et MS
Enseignement largement insuffisant, tant en termes
de connaissances que de compétences
relationnelles (1
er
, 2
e
et 3
e
cycles)
→Compétence dépend d’une démarche personnelle,
qui suppose une certaine motivation/affinité pour
le sujet
Une collaboration parfois difficile…
Compétence/intérêt variable

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• Qui fait quoi ?
• Qui attend quoi ?
• Que pouvons nous apporter ?
• Quelles sont nos limites ?
Une collaboration parfois difficile…
Rôles mal définis
• Patient
• MG, autres intervenants locaux
• MS, équipe multidisciplinaire
• Concernant les patients
• MG →MS : comment percevez vous le patient ?
Qu’attendez-vous de l’équipe ?
• MS →MG : comment percevons nous le patient ? Qu’est-
ce qui peut être proposé ?
• Pas nécessairement facile de communiquer de manière
adéquate et nuancée…
• Concernant la philosophie de l’accompagnement
• Concernant les rôles, attentes et limites de chacun
Une collaboration parfois difficile…
Communication insuffisante
Manque de temps !!!
• Financement insuffisant
• Acte intellectuel MG et MS
• Tâches administratives
• Activité multidisciplinaire
• Epidémiologie
Une collaboration parfois difficile…
Problèmes structurels
Délai de 1
ère
consultation et épidémiologie
• Breivik et coll. (2006)
• 24% adultes avec douleur chronique en Belgique, dont 1/5
e
seraient sévèrement limités ?
• Combien de « patients » ?
• Une enquête belge (Crombez et coll., non publié) : 26%
adultes avec douleur chronique :
• 7% (636 000) faible intensité
• 10% (896 000) haute intensité mais peu de répercussions
• 5% (442 000) répercussions modérées
• 4% (310 000) répercussions sévères
Une collaboration parfois difficile…
752 000 patients
40 centres
18 800 pat/centre ?
• Améliorer l’enseignement
• Améliorer les structures
• Communiquer sur
• la philosophie de travail
• les rôles, attentes et limites de chacun
Que faire ? Philosophie de travail
Le modèle biopsychosocial, ce grand incompris…
• Un outil théorique
• Anthropologie : une conception de l’être humain
• Epistémologie : un ensemble d’hypothèses testables
• Complexité et incertitude…
• Un outil clinique
• Regard élargi : facteurs biologiques, psychologiques et
sociaux sur pied d’égalité (élargiss
t
du modèle biomédical)
• Participation active du patient (et modification de la relation
thérapeutique)

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Philosophie de travail
La douleur chronique, une maladie en soi
Intervention
Revalidation
« Guérison » Douleur persistante
Complications
Modifications progressives
- syst. de la douleur, muscles, sommeil
- émotions, comportements, processus cognitifs
- relations, travail, activités
- …
Douleur permanente
avec retentissement sévère
sur la qualité de vie
Problème
de santé ChroniqueAigu
Douleur
aiguë
Douleur
subaiguë
Douleur
chronique
Syndrome
douloureux
chronique
Philosophie de travail
Un suivi de longue haleine
•Objectifs réadaptatifs : qualité de vie, remettre du
mouvement, « vivre avec »
• Ne pas viser trop haut : SMART (Specific, Mesurable,
Achievable, Realistic, Time Based )
•Lenteur inévitable des changements
•Participation active du patient
• Fonctionnement cyclique
Qui fait quoi ?
• MG, MS, patient ont des savoirs complémentaires
• Rôle central du MG
• Apports et limites des équipes multidisciplinaires
• Et le patient ?
• Quand/pourquoi faire appel à un centre douleur ?
• Le problème des délais
…dans un monde idéal …et dans la réalité quotidienne
Rôle central du MG
• Fonction de synthèse
• Abord biopsychosocial (exemple de la prédiction
de la chronicité)
• Coordination intervenants locaux
Que peut faire le MG ?
• Evaluer, dans une perspective biopsychosociale
(dont exclusion pathologies graves)
• Centraliser les informations
• Préparer le recours au centre douleur :
• Discuter objectifs et moyens avec le patient (et l’équipe
douleur), expliquer la multidisciplinarité
• Référer sans abandonner !
Que peut faire le MG ?
• Participer aux décisions et au suivi, en
concertation avec le centre douleur
• Education, coaching
• Suivi au long cours des traitements médicamenteux et
de leurs effets secondaires
• Gestion des crises
• Rencontrer le patient régulièrement, hors urgence,
permet de ne pas se borner à « coller des rustines »
• Coordonner les interventions des intervenants
locaux

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Apports des centres de la douleur
• Intérêt d’une expertise « pointue »
• Abord multidisciplinaire presque systématique
• Aide au diagnostic
• Perspective biopsychosociale
• Explorations spécifiques (test effort, thermotest, potentiels
évoqués laser)
• Approches thérapeutiques
• Approche « psycho-éducative » et réadaptative (individuel
ou groupe) : « mieux vivre avec/malgré la douleur »
• Approches pharmacologiques ou techniques algologiques
Bouger plus…
Bouger
mieux… Bouger autrement…
Bouger
en conscience
« Apprendre à mieux vivre avec et
malgré une douleur chronique »
Rencontre en groupe (+/-), pour oser de nouvelles
manières d’être et de vivre avec la douleur
• Travail sur attentes et objectifs – politique des petits pas
• Mécanismes de la douleur
• Place de la kinésithérapie, des médicaments
• Emotions et douleur, douleur et entourage
• Troubles cognitifs, fatigue et troubles du sommeil
• Activités quotidiennes avec la douleur
• Problèmes socioprofessionnels liés à la douleur
…
Le « carnet rouge »

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Motivation, capacités de mobilisation
Maintenance
Précontemplation Contemplation
Préparation
Action
Rechute
Prochaska & DiClemente, 1983
Transtheoretical model of behaviour change:
Entretien motivationnel
Une méthode centrée sur le
patient, directive, pour
améliorer la motivation
intrinsèque au changement
en explorant et résolvant
l’ambivalence
Miller & Rollnick
Acceptance and Commitment
Therapy (ACT)
• Buts
• Accepter ce que vous ne pouvez pas changer (la douleur)
• Vous engager vers des actions guidées par vos valeurs (ce
qui est important pour vous)
• Outils
• Métaphores, paradoxes, mindfulness…
• Exercices expérientiels
Hayes, 1986
« Quand on se concentre
vraiment, qu’on est vraiment
dedans...le mal est peut-être
encore là, mais du coup...les
neurones, je sais pas là ce qui se
passe, et on a moins mal. »
Limites des centres de la douleur
• Limites d’une expertise « pointue »
• Surcharge +++ (max. 250 nouveaux patients/an)
• Suivi de longue durée
• Déficit structurel
• Limites tenant
• au type de pathologie
• au patient, notamment son niveau d’acceptance, ses
capacités de mobilisation, son contexte de vie
Et le patient ?
Un membre à part entière de l’équipe
• Quelles sont ses croyances, ses attributions ?
• Qu’attend-il de nous ? explications ? traitement ?
soutien ? reconnaissance ? accompagnement dans
un prochet de changement ?
• Quelles sont ses capacités de mobilisation ?
Et l’entourage ?