Indications de l`assistance extracorporelle dans les intoxications
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N. Pichon Réanimation Polyvalente CHU Limoges 05 Octobre 2012 Stabilisants de membrane en toxicologie Les antidépresseurs polycycliques : amitritptyline, imipramine, clomipramine, dothiépine et maprotiline Des anti-paludéens : chloroquine ou quinine Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone Certains -bloquants comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol La carbamazépine Les phénothiazines (particulièrement la thioridazine) Le dextropropoxyphène La cocaïne Mortalité des intoxications par ESM et IC Hôpital Lariboisière Toxique N Mortalité Chloroquine 63 27% Antidépresseurs 40 28% β- 23 22% Flécaïne 8 50% Cocaïne 3 33% IC 50 13% Mégarbane B et al. J Toxicol Clin Toxicol 2003 CREUF 2011 Mode de décès: - ACR (Fibrillation ventriculaire, asystolie) - Choc réfractaire - Anoxie cérébrale - SDRA - Complications de réanimation Effet stabilisant de membrane ↓ entrée Ca++ et ↑ sortie par pompe Na+/Ca++ ↓ vitesse maxima d’ascension Fibres à conduction rapide mV 0 Blocage du courant sodique entrant (phase 0) Fibres à conduction rapide Ca K Na mVEffet Na Ca chronotrope négatif Ca K Fibres à conduction rapide Na 0 Effet Na dromotrope Ca Nanégatif mV Ca 0 Na K Ca Na -80 -80 K K -80 ↓ vitesse de dépolarisation lente ↑ du seuil de dépolarisation rapide Ca inotrope négatif Effet Na Na Ca Ca K Ca Effet proarythmogène K Ca Na Vasodilatation K Ca Na Na ↓ potentiel d’action K K Na K K Na Na Dépolarisation Dépolarisation Dépolarisation Hyperpolarisation Hyperpolarisation Hyperpolarisation Cascade des défaillances Critères prédictifs de décès – Toxique avec effet stabilisant de membrane – Arrêt cardiaque persistant à l’admission – État de choc réfractaire: PAS ≤ 90 mmHg malgré: remplissage ≤ 1000 mL + bicarbonates M ≥ 375 mL + adrénaline ≥ 3 mg/h (glucagon ≥ 5 mg/h pour β-) – Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg en VM – Défaillance rénale: diurèse ≤20 mL/h ou créatininémie ≥ 120 µM (H) ou 90 µM (F) – Choc cardiogénique: échocardiographie (FEVG < 30%) ou KT (IC ≤ 2,5 l/min/m2 et PAPO ≥ 18 mm Hg). Troubles de conduction avec QRS > 90 ms pour les IC A+B ou A + C1 + C2 + D ou A + C1 + C3 + D Critères prédictifs de décès Hôpital Lariboisière (hors IC) Critères + Patients vivants 3 Patients décédés 33 Total 36 Spécificité: 93 % Critères 96 99 5 38 101 137 Sensibilité: 95% Mégarbane B et al. J Toxicol Clin Toxicol 2003 Assistance extracorporelle Circulatoire « Epuratoire » Assistance circulatoire Cardiotropes : 4% des intoxications / 16,4% des décès Assistance extracorporelle en 2010 au USA : 32 cas (14 ECMO) sur 98400 intoxications par cardiotropes Bronstein AC et al: 2010 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS) Pourquoi assister ? • Défaillance cardio-circulatoire transitoire (24 à 48 h) • Excellent pronostic car réversible • Restitution myocardique ad integrum Assistance circulatoire Objectifs •Diminuer le travail myocardique altéré par effet ESM •Restaurer la perfusion tissulaire adéquate •Normaliser la pharmacocinétique toxique Premier succès Barbituriques / ACR en FV Fell RH. Lancet 1968 Données expérimentales Efficacité de l’assistance cardio-circulatoire dans les intoxications par cardiotropes et antidépresseurs (ESM) Bosquet C et al. Réanimation 2001 Littérature • 1981 à 2002: 27 cas rapportés (22 publications), 6 décès • 17 ESM, 8 β-, 5 IC (vérapamil) • CPBIA: 5 Durée: 41±29 h CEC: 22 (16 conventionnelle, 6 ECMO) Durée: 34 h (5-20) • 1 seule série (6 cas) Bosquet C et al. Réanimation 2001 Babatasi G et al. Arch Mal Cœur Vx 2001 Indications Choc cardiogénique : recommandations Critères hémodynamiques Critères biologiques Acidose métabolique (lactatémie > 2 mmol.L-1) Insuffisance hépatocellulaire (TP < 60%) ALAT > 600 UI.L-1 Bilirubine Totale > 4 mg.dL-1 Critères pharmacologiques Malgré association de 2 drogues Blayac D, Bonnet M, Kerbaul F Congrès national SFAR 2008; conférence d’actualisation Arrêt cardiaque persistant: recommandations Riou B, Adnet F, Baud F, Cariou A, Carli P, Combes A, et al Réanimation 2009; 18: 371-5 Arrêt cardiaque persistant: recommandations Riou B, Adnet F, Baud F, Cariou A, Carli P, Combes A, et al Réanimation 2009; 18: 371-5 Clinical review: Agressive management and extracorporeal support for drug-induced cardiotoxicity Baud F et al Crit Care 2007; 113:R207 Algorythme proposé intoxications: •Inhibiteurs calciques •β•ESM pour les Algorythme proposé pour les intoxications: •Inhibiteurs calciques •β•ESM Treatment of poisoning induced cardiac impairment using cardiopulmonary bypass: a review Purkayastha et al Emerg Med J 2006; 23:246-250 Clinical review: Agressive management and extracorporeal support for drug-induced cardiotoxicity Baud F et al Crit Care 2007; 113:R207 « There is currently insufficient evidence to recommend CBP routinely in acute severe drug ingestion showing signs of cardiovascular insufficiency despite administration of conventional rescue measures » (Purkayastha, 2006) « However, an analysis of the medical literature dealing with extracorporeal assistance of poisoned failing heart does not allow one to draw any conclusions regarding the efficiency or the indications for this invasive method » (Baud, 2007) Extracorporeal life support in severe drug intoxication: a retrospective cohort study of seventeen cases Daublin C et al Crit Care 2009; 13:R138 • • • • Rétrospectif 10 ans 17 patients (11 F) Age: 39±18 ans 15 cardiotoxiques (11ESM) « …we consider ECLS as a last resort, efficient, and ACR, 10 chocs relatively safe terapeutic option in critically • ill 7poisoned réfractaires patients…However, because there is insufficient • criteria Survie: 76% evidence…further studies are needed to clarify for • Complications +++ unresponsiveness to conventional treatment and the 6 ischémies de mb, indications of ECLS in this setting. » (Daublin, 2009) 2 thromboses profondes, 2 hémorragies Extracorporeal life support forsevere drug-induced cardiotoxicity: a promising therapeutic choice Ashrafian et al Crit Care 2009; 13:187 « The future use of ECLS in treating cardiotoxic drug overdose patients depends on identifying the patients who will benefit most from this procedure whilst making the available technology safer and simpler to use. This will require larger clinical studies to stratify patients according to risk… » (Ashrafian 2009) Assistance « épuratoire » Clinical review: Agressive management and extracorporeal support for drug-induced cardiotoxicity Baud F et al Crit Care 2007; 113:R207 Algorythme proposé pour les intoxications: •Inhibiteurs calciques •β•ESM Inhibiteurs calciques Forte liaison aux protéines plasmatiques et notamment à l’albumine ++++ Problématique • Intoxication massive aux inhibiteurs calciques • Choc vasoplégique réfractaire au traitement initié Options thérapeutiques ? Poursuite du traitement symptomatique Megarbane et al. Urgences pratiques 2008; 86: 5-10 Système MARS® Stuart Harris N. N Engl J Med 2006; 355: 602 Mise en place d’une assistance circulatoire extra-corporelle Holzer et al. Crit Care Med 1999; 27: 2818 Ramoska et al. Ann Emerg Med 1993; 22: 196 Baud et al. Crit Care 2007; 11: 207 Rationnel • Adsorbant : charbon actif • Méthodes : dialyseur à fibres creuses sérum albumine humaine à 20 % associée au dialysat épuration de l’albumine par adsorption sur le charbon activé • Molécules épurées : bilirubine, acides biliaires, ammoniac… diazepam, allopurinol, digoxine… toutes les molécules de haut poids moléculaire fixées à l’albumine ? Extracorporeal albumin dialysis in three cases of acute calcium channel blocker poisoning with life –threatening refractory cardiogenic shock Pichon N et al Ann Emerg Med 2012; 59:540-4 • • • • • 3 cas en 5 ans (2F, 1H) Ages: 55, 13 et 43 ans 2 IC purs et 1 IC+β3 chocs réfractaires Survie: 100% Premier cas • Patiente de 54 ans • Nombreux antécédents de tentatives d’autolyses médicamenteuses • Antécédents : dépression, hypothyroïdie, obésité (IMC: 38) • Traitement habituel : Levothyrox, Monotildiem, Imovane, Seresta, Stablon • Retrouvée inconsciente à son domicile • Nombreux toxiques dont Monotildiem LP 300 mg • Dose supposée ingérée maximale : 28 comprimés de Monotildiem • Coma GCS 8, non déficitaire • SpO2 84 % en air ambiant • PAS 45 / 24 mmHg, pouls 56 bpm Premier cas • IOT et ventilation mécanique • Remplissage vasculaire massif • Insuline euglycémique • Chlorure de calcium et Glucagon • Support vasopresseur à doses progressivement croissantes (Adrénaline et Noradrénaline) • Profil échocardiographique de vasoplégie intense • Effondrement de la post-charge, élévation des pressions de remplissage • Fonction ventriculaire gauche et droite conservées Premier cas • Persistance d ’ un choc d ’ allure vasoplégique • Réfractaire à des doses massives de catécholamines Acidose lactique majeure Insuffisance rénale Premier cas : évolution M.A.R.S Premier cas : évolution M.A.R.S Premier cas : évolution M.A.R.S Deuxième cas • Patiente de 13 ans • Suivi psychiatrique depuis l’âge de 4 ans (troubles obsessionnels compulsifs) • Antécédents : anorexie mentale (IMC:14 Kg/m 2) • Traitement habituel : Tranxène, Zoloft • Patiente fugue du service de pédiatrie (H depuis 3 semaines) et ingère à son domicile 14 comprimés de Monotildiem LP • GCS 14, hallucinations visuelles (lézards, papillons) • SpO2 100 % sous O2 au masque à réserve • PAS 50 / 22 mmHg, pouls 42 bpm Deuxième cas • IOT et ventilation mécanique après survenue convulsions généralisées • Remplissage vasculaire massif • Lavage gastrique, charbon activé • Chlorure de calcium et Glucagon • Hyperinsuline euglycémique • Support vasopresseur à doses progressivement croissantes • Profil échocardiographique de vasoplégie intense (VCI dilatée sans variations respiratoires, élévation des pressions de remplissage avec profil restrictif) • Asynchronisme intraventriculaire • Fonction ventriculaire gauche conservée initialement puis FEVG à 50% • Post charge effondrée Deuxième cas : cinétique Heure Lactates (mmol/l) Amines (µg.Kg -1.min -1) Diltiazem (µg/l) Désacétyldiltiazem (µg/l) H3 1,85 2,3 7820 4810 H6 8,1 2,3 7670 6410 H9 13,27 3,3 8580 6040 H13 8,61 3,5 4600 2770 H22 6,01 2,75 1240 2090 H22 3,87 1,9 880 132 M.A.R.S Zone thérapeutique: - Diltiazem: 70 à 200 µg/l - Désacétyldiltiazem: 10 à 30% des concentrations sanguines de Diltiazem Troisième cas • Patient de 43 ans, tabagique, alcoolique • Psychose avec troubles de la personnalité • Antécédents : dépression, cardiopathie ischémique (FEVG à 45%) • Traitement habituel : Plavix, Kardegic, Detentiel, Cymbalta, Tahor, Zyprexa (introduit 7j avant) • Patient hospitalisé depuis 4 semaines au CH psychiatrique pour sevrage alcoolique (WE libre). Dans la nuit du dimanche au lundi, malaise avec PC •Prise de toxique volontaire avouée (Detentiel et Isoptine) • Conscience altérée, Glasgow 7 • SpO2 97 % sous O2 à 5 l/min • PAS 65 / 54 mmHg, pouls 44 bpm Troisième cas : évolution S.E.C M.A.R.S Extracorporeal albumin dialysis in three cases of acute calcium channel blocker poisoning with life –threatening refractory cardiogenic shock Pichon N et al Ann Emerg Med 2012; 59:540-4 « Cinétique toxique » Extracorporeal albumin dialysis in three cases of acute calcium channel blocker poisoning with life –threatening refractory cardiogenic shock Pichon N et al Ann Emerg Med 2012; 59:540-4 Hémodynamique Extracorporeal albumin dialysis in three cases of acute calcium channel blocker poisoning with life –threatening refractory cardiogenic shock Pichon N et al Ann Emerg Med 2012; 59:540-4 Perfusion tissulaire Extracorporeal albumin dialysis in three cases of acute calcium channel blocker poisoning with life –threatening refractory cardiogenic shock Pichon N et al Ann Emerg Med 2012; 59:540-4 Vasoplégie Conclusion • Les intoxications avec effet stabilisant de membrane et cardiotropes restent une cause importante de mort toxique : critères prédictifs de mortalité existent • Preuves expérimentales de l’efficacité de l’assistance circulatoire dans ces intoxications y compris en cas d’arrêt cardiaque réfractaire • Forte présomption clinique d’efficacité de l’assistance circulatoire circulatoire dans ces intoxications. Indication au cas par cas. • L’assistance circulatoire est donc une thérapeutique possible et validée pour peu quelle ne soit pas entreprise trop tard : critères de mise sous assistance existent Conclusion • Système MARS® : Emergence d’une nouvelle technologie efficace en toxicologie. Une thérapeutique sûrement intéressante dans les intoxications graves aux inhibiteurs calciques … • 3 cas dans notre expérience, littérature pauvre, aucune étude de recherche clinique sur MARS® et toxicologie • Une excellente alternative en l’absence de possibilités de recours aux techniques d’assistances circulatoires extra-corporelles préconisées à l’heure actuelle dans les intoxications graves aux IC, notamment dans les CH ne disposant pas de cette thérapeutique en urgence ou d’UCMA
