01- Contradiction AME - La Documentation française

Inspection générale des Finances
N°2006-M-085-02
Inspection générale des affaires sociales
RM2007-026P
Mission d’audit de modernisation
Rapport
sur
la gestion de l’aide médicale d’État
Établi par
Jack AZOULAY
Inspecteur des Finances Dr Laurent CHAMBAUD Inspecteur des affaires sociales
Henri HAVARD
Inspecteur des Finances Delphine CORLAY Inspectrice adjointe des affaires sociales
Philippe SOURLAS
Commissaire contrôleur des assurances
Sous la supervision de
Éric GISSLER
Inspecteur général des Finances
- Mai 2007 -

Synthèse
1
Audits de modernisation
MINEFI -DGME -2007
Inspection générale des finances – Inspection générale des affaires sociales
Constats
L’aide médicale d’État
1. Cadre de l’audit
¾L’aide médicale d’État (AME) est un dispositif de prise en charge des soins des étrangers en
situation irrégulière instauré en 1999
¾Cette prestation de solidarité est financée au moyen de crédits budgétaires à hauteur de 220 M€
en moyenne chaque année depuis 2000 pour une dépense moyenne de 326 M€
¾l’AME « de droit commun », réservée aux étrangers irréguliers présents depuis au moins trois
mois en France représente 89 % des dépenses. Cette prestation est gérée par la caisse
nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
¾À côté de ce dispositif, les soins urgents, mis en place en 2003, concernent les étrangers en
situation irrégulière présents depuis moins de trois mois
¾Enfin, l’AME « humanitaire », les évacuations sanitaires de Mayotte vers La Réunion, les soins
des personnes en situation irrégulière gardées à vue ou en rétention administrative sont
également financés par l’enveloppe de l’AME.
2. Dysfonctionnements constatés
¾Depuis 2000, la dépense facturée par la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés (CNAMTS) pour l’AME de droit commun excède régulièrement et de manière
significative la dotation budgétaire de l’État, ce qui a conduit à la constitution d’une dette dont
le paiement est revendiqué par la CNAMTS.
¾Absence de chef de file entre les directions chargées de la gestion des dispositifs
¾Mise en œuvre très progressive et incomplète des réformes votées, conduisant notamment à
l’absence d ’attestation de droits nationale uniforme et sécurisée
¾Différence de pratiques entre les CPAM notamment sur la gestion de l’AME complémentaire
pour les étrangers quand la régularité de leur séjour s’achève
Ministère de la santé et des solidarités
2
Audits de modernisation
Inspection générale des finances – Inspection générale des affaires sociales
Propositions
MINEFI -DGME -2007
L’aide médicale d’État
3. Recommandations
¾Apurer la dette de l’État pour assainir la relation avec le CNAMTS
¾Adapter les moyens financiers à la dépense réelle pour l’avenir (financement de 450 M€
annuels)
¾Maintenir un dispositif spécifique pour les étrangers en situation irrégulière et écarter la
fusion entre la CMU et l’AME
¾Expertiser de manière approfondie la création d’une carte spécifique pour les bénéficiaires
de l’AME permettant la télétransmission des feuilles de soins
¾Simplifier le dispositif : suppression du mécanisme d’AME complémentaire.
¾Mutualiser des bonnes pratiques notamment les attestations d’AME sur papier non
photocopiable, et la politique restrictive en matière de délivrance de duplicata
¾Aligner quand cela est possible les devoirs des bénéficiaires de l’AME sur ceux des assurés
sociaux par la restriction de l ’accès direct aux spécialistes et le paiement des médicaments
en cas de refus de délivrance de génériques
¾Mise en œuvre d ’études régulières sur l’état de santé des bénéficiaires de l’AME et leur
mode de prise en charge
¾Renforcement des contrôles des CPAM sur les soins urgents.
4. Impacts attendus et échéances
¾Accès plus aisé à la médecine de ville des étrangers en situation irrégulière contribuant à
l’amélioration de la santé publique, notamment pour certaines pathologies dont la
prévalence est importante parmi les bénéficiaires de l’AME
¾Amélioration du pilotage de l’AME par la confirmation de la direction de la Sécurité sociale
comme chef de file, une rénovation du contenu de la convention de gestion prévue avec la
CNAMTS et le renseignement des indicateurs de performance prévus dans le projet annuel
de performance
Ministère de la santé et des solidarités

C O N T E X T U R E D U P R E S E N T R A P P O R T
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Observations de la mission Première partie
Réponses des Directions et nouvelles remarques de la mission Deuxième partie

PREMIERE PARTIE
Observations de la Mission

SYNTHESE
Parallèlement à la création de la CMU en 1999, a été mis en place un dispositif
spécifique financé sur crédits budgétaires pour prendre en charge les soins des étrangers en
situation irrégulière. Largement dépendante de la politique d’immigration, qui ne relève pas des
ministères sociaux, l’aide médicale d’État (AME) fournit une couverture sociale, avec dispense
totale d’avance de frais, à près de 200 000 étrangers en situation irrégulière. Outre le dispositif
« de droit commun » géré par la CNAMTS pour le compte de l’État, qui représente 89 % de la
dépense, l’enveloppe budgétaire de 233,5 M€ (montant inscrit en loi de finances initiale
depuis 2003), finance des dispositifs complémentaires d’importance variable : les soins urgents
des étrangers en situation irrégulière présents depuis moins de trois mois sur le territoire, l’AME
« humanitaire », les évacuations sanitaires de Mayotte vers la Réunion et les soins des
personnes gardées à vues ou en rétention administrative. L’ensemble de ces dispositifs a fait
l’objet d’investigations de la mission.
L’AME a souffert, dès sa création, de l’écart entre un coût prévisionnel sous-estimé
qui a servi à déterminer les inscriptions de crédits en lois de finances et la dépense facturée par
la CNAMTS. Les réformes de 2002 et 2003, mises en œuvre de manière très progressive et
incomplète, n’ont pas permis de maîtriser la dépense.
Les investigations menées à la CNAMTS, dans plusieurs CPAM et hôpitaux, et
l’analyse des procédures de gestion et circuits de facturation visaient à expliquer la dynamique
de la dépense, à apprécier la réalité de la dette de l’État à l’égard de la CNAMTS et la
pertinence d’ensemble du dispositif.
L’analyse des données statistiques de la CNAMTS montre que la hausse de la
dépense est avant tout due à celle du nombre de bénéficiaires et que la dépense moyenne par
bénéficiaire reste contenue. Cette dernière est assez proche de celle d’un assuré social
(entre 1 800 € et 2 300 € pour les bénéficiaires de l’AME contre un peu moins de 1 800 € pour
un assuré du régime général). L’écart s’explique principalement par un recours plus prononcé à
l’hôpital public (près de 70 % de dépenses hospitalières) en raison d’un accès encore difficile à
la médecine libérale. L’étude sur l’état de santé des bénéficiaires de l’AME et des soins urgents
hospitalisés, réalisée par la mission à partir des données de l’assistance publique-hôpitaux de
Paris et de plusieurs hôpitaux visités, montre une sur-représentation de certaines pathologies
(VIH, tuberculose, hépatite C), une proportion plus importante d’accouchements et une durée
moyenne de séjour plus élevée, notamment pour les soins urgents.
Par ailleurs, la mission conclut que les dépenses facturées par la CNAMTS à l’État
correspondent à des soins effectivement dispensés à des personnes répondant aux conditions
d’éligibilité à l’AME. En effet, la gestion rigoureuse de la prestation par le délégataire limite les
possibilités de fraude. De plus, la double facturation à l’assurance maladie des soins dispensés
par les hôpitaux s’avère impossible.