psychoses ou evolutions catastrophiques

PSYCHOSES OU EVOLUTIONS CATASTROPHIQUES?
1. Névrose et psychose
Je voudrais d'abord, et sous ce «je» pronom personnel à la
pre-mière personne entendez une collectivité ou une aventure commune,
celle du Centre Evelyne et Jean Kestemberg, je voudrais situer la direction,
mais aussi la limite, de cette réflexion qui m'a été demandée sur «Les
psychoses». C'est en effet moi qui parle, au nom d'une unité de soins que je
représenterai pour l'occasion, parce que c'est uniquement en tant que
soignant ou qu'après avoir vécu une expérience thérapeutique avec une
certaine catégorie de malades que je souhaite prendre la parole. Pas
question
donc
d'une
discussion
de
concepts
comme
telle,
d'un
réaména-gement nosographique après confrontation de logiques ou de
références. Pas d'épistémologie, ou le moins possible, afin de livrer
l'histoire, courte mais profonde, d'un engagement thérapeutique.
L'épistémologie n'est pas inutile, certes, mais elle n'est pas
vrai-ment essentielle non plus. Un geste nous en dégagera d'ailleurs ici
encore plus nettement. Des termes de «névrose» et de «psychose» euxmêmes, il n'y a pas grand chose à tirer, si ce n'est que ce sont des maladies,
la première des «nerfs», la seconde de «l'âme». Toute leur efficace
classificatoire viendrait de leur opposition: les névroses auraient maintenu
un lien au réel que les psychoses auraient tranché. C'est pourtant seulement
affaire de degré, l'on s'en rend compte à l'usage. Freud lui-même l'avait
senti qui cependant avait repris plus ou moins ces dénominations à la
.psychiatrie naissante et a permis ainsi qu'elles s'imposent au cours de ce
siècle. Névrose et psychose, toutes deux, disjoignent, sapent le rapport à la
réalité: Il n'y a pas de différence de nature, mais seulement d'ex-tension
entre un refoulement et un déni. Tous les mécanismes «négatifs» ont même
fonction et sont également attisés par la présence de l'altérité en général.
Leur sens est le même: se retirer de l'extériorité. Leur ampleur se mesure
toujours: ils indiquent une distance plus ou moins grande vis-à-vis du
monde et d'autrui. Leurs conséquences ne sont qu'en apparence
incomparable: les psychotiques aussi bien que les névrosés conçoivent des
univers de substitution.
A vrai dire, la clinique nous oblige - j'espère le démontrer - à
renoncer à approcher les malades du seul point de vue fixe de cette
opposition classique entre névrose et psychose. Pour n'en donner ici qu'un
exemple, mais d'importance, il s'avère de plus en plus au niveau de
l'indication du traitement que l'on ne peut plus simplement, comme on l'a
longtemps cru, réserver aux seuls névrosés les cures de divan et les
thérapies en face à face qui en seraient une adaptation tempérée. Penser
que seuls les psychotiques pourraient bénéficier des psychodrames ou des
thérapies sans interprétation est une restriction que l'expérience dément
quotidiennement. Il est possible de confier un malade atteint de psychose
aux soins du divan: toute autre forme thérapeutique est parfois même
contre-indiquée. Bien des formes névrotiques ne se prêtent pas à la cure-type et trouvent des voies de métamorphoses dans le psychodrame. A quoi
servirait donc une classification qui ne serait plus en même temps en son
fond une base d'indications thérapeutiques? Faudrait-il pour autant bannir
névrose et psychose de notre langage? Certes non, car la description
détaillée des névroses (hystérie, phobie, obsession; manie, mélancolie) et
des psychoses (autisme, schizophrénie, paranoïa) figurent différentes
manières d'être au monde en un temps et un espace donnés. Et ce n'est pas
parce qu'elles sont toujours relatives à une époque et donc soumises au
changement des moeurs, ou qu'elles ne circonscrivent qu'une partie, et une
partie seulement, des formes pathologiques possibles, qu'il faudrait s'en
séparer. Il faut tout au plus accentuer leur relativité et les intégrer dans une
attitude clinique plus vaste où elles seront des cas de figure particuliers:
névrose et psychose ne s'opposent plus alors. De cette opposition ne naîtra
plus une logique illusoire. Elles seront chacune à leur manière une réponse à
la question du monde et d'autrui, ce qu'ont toujours été - si elles ont un
sens - les maladies mentales.
Il ne serait pas inexact de considérer dès lors que toute forme
pathologique est ainsi une figure parmi toutes les autres d'une relation au
monde et à autrui. C'est là cependant où notre appartenance à l'épo-que
ouverte par la psychanalyse intervient pour qualifier, borner ce champ de
figures pathologiques en lui assignant une détermination, une causalité: les
maladies mentales que nous croisons aujourd'hui dans notre pratique
clinique sont le fruit d'un développement long, inauguré dès l'enfance, voire
dès les premiers contacts avec l'extériorité. Notre regard est constamment
marqué par le souci de retracer un chemin continu aussi chaotique ait-il été
en lui-même ou dans notre reconstruction. Névrotiques ou psychotiques, les
pathologies sont des évolutions. Névrotiques et psychotiques, les pathologies
ont connu des évolutions plus ou moins catastrophiques. Et à vrai dire, c'est
à ces évolutions catastrophiques, qui se déclineront aussi bien en névroses,
en psychoses qu'en formes mixtes ou nouvelles, parfois chaotiques, que la
pratique au Centre de Psychanalyse Evelyne et Jean Kestemberg nous a
contraints de nous intéresser. C'est la conclusion provisoire de cette
aventure thérapeutique commune: les malades qui consultent au Centre,
qu'ils soient névrosés ou psychotiques, ont des histoires le plus souvent
heurtées et c'est cette déhiscence qu'ils exigent de comprendre avec nous.
2. Histoire
Comment en suis-je arrivé là? Comment mon attente, d'abord
concentrée sur le dénombrement des signes cliniques en vue d'un diagnostic
établi en fonction des catégories nosologiques de la psychiatrie classique,
s'est-elle déportée sur une attention nouvelle aux rythmes individuels de
développement? C'est l'histoire brève du Centre de Psychanalyse que
recouvre ce changement d'attitude: est-elle un exemple d'un revirement plus
général? Est-elle emblématique? Au lecteur d'en juger.
Le Centre de Psychanalyse et de Psychothérapie s'appelle désor-mais le
Centre
Evelyne
et
Jean
Kestemberg.
Ce
changement
d'appel-lation,
hommage aux fondateurs décédés, sera un moyen commode d'exprimer une
opinion qui est en même temps une conviction tirée de mon expérience. La
personnification, au-delà de la gratitude qu'elle exprime, signifie qu'une
modification de perspective en clinique est d'abord le fait d'individus qui, par
leur exemple et leur enseignement, créent des retournements analogues
chez leurs proches collaborateurs. Aussi je crois que mon approche des
malades et ma sensibilité à leurs évolutions souvent catastrophiques tiennent
avant tout à l'influence de Jean Kestenberg, puis d'Evelyne Kestemberg, puis
de Jean Gillibert, ainsi que d'autres personnalités exemplaires qui les ont
suivis ou qu'ils ont eux-mêmes appelées. Ce n'est pas, loin s'en faut et
comme aurait pu le laisser entendre le nom choisi pour le Centre, à une
confrontation, à un mélange de la psychiatrie et de la psychanalyse, qu'est
due cette perspec-tive clinique. Qu'est-ce à dire? La psychanalyse - et la
fondation du Centre il y a 20 ans a coïncidé avec l'apogée de ce mouvement
- a eu une tendance impérialiste: elle a voulu, ou l'époque l'a conduit à
vouloir, imposer ses concepts aux autres disciplines, en particuliers ses
voisines: la psychologie et la psychiatrie. Elle se privait ainsi de leurs
précieux apports, de leur perspective unique sur le champ de la maladie
mentale. Quant à la psychiatrie, des difficultés internes liées à son histoire
l'ont conduite à se ranger exclusivement du côté des stratégies médicales ou
à aller au devant des visées psychanalytiques en adoptant abusivement ses
concepts et ses attitudes. Très peu de psychiatres1 en ces années
poursuivaient une recherche et un travail dans les limites de leur domaine
propre. Et je pense qu'il faut reconnaître à l'équipe du Centre d'avoir su
éviter ces deux écueils en se refusant d'incarner l'autocratie psychanalytique
ou le désistement psychiatrique. Sans préjuger de la suite, c'est en tout cas
à cette prudence que le Centre doit son développe-ment.
Au départ, les choses se sont dites de la manière suivante: des
psychanalystes verraient de leur point de vue des malades qui fréquentent
les consultations psychiatriques et qui sont donc rarement présents dans les
cabinets d'analystes. Que pouvaient-ils en dire? Que pouvaient-ils apprendre
au contact de ces malades? Leur attention se concentra d'abord sur une
catégorie de patients qu'ils nommèrent «psychoses froides» ou psychoses
non délirantes où l'on voit déjà dans cet étirement d'une convention
nosographique, la psychose, un début de conversion du regard. Le travail
avec les anorexiques, exemple princeps des psychoses froides, manifestait
déjà un souci de comprendre comment se produit un heurt significatif à
l'adolescence et chez des sujets surtout féminins dont par ailleurs l'évolution
n'avait pas jusque là attiré l'attention. Ce que la psychiatrie avait depuis
longtemps noté pour les garçons devenus schizophrènes à l'adolescence, soit
un saut déterminant, apparaissait en contrepartie chez les filles anorexiques.
L'intérêt sans cesse accru depuis pour l'adolescence vient sans aucun doute
de cette sensibilité aux évolutions catastrophiques elle-même présente dès
les débuts du Centre E. et
J. Kestemberg.
Le travail avec les anorexiques a permis toute une approche
théra-peutique, en particulier un approfondissement des virtualités du
psycho-drame. Il a suscité également une réflexion sur la pratique de la
première consultation, des relais qu'elle impose dans la prise en charge des
malades et qui sont tout à la fois une difficulté de transmission du consultant
au thérapeute et une possibilité reconnue de recours éventuel au cours du
traitement. Ces recherches et ces expériences ont donné lieu à une floraison
de travaux autour de thèmes et de concepts qui sont devenus depuis l'axe
de référence théorique du Centre, sa marque distinctive: le soi, le
personnage tiers, la relation fétichique à l'objet,
La pratique des anorexiques a été une entrée en matière féconde:
elle a permis d'abord de renoncer définitivement à l'idée que cette affection
soit établie sur le modèle d'une conversion hystérique, mais surtout qu'elle
soit par là même livrée au non-sens. La répétition de la non satisfaction,
l'accomplissement d'une satiété jamais remplie dans l'anorexie, mais
également dans bien d'autres organisations aux traits névrotiques ou
psychotiques répertoriés, portait le sens d'un auto- érotisme qu'aucune
grande régulation culturelle, aucun grand «com-plexe», ne parvient à
dominer. L'anorexie nous ouvrait, à nous thérapeu-tes qui découvrions ainsi
la difficulté de notre tâche, à des sexualités qui ne se partagent pas. Que ces
maladies se déclarent à l'adolescence, au moment où la communauté
sexuelle s'installe véritablement, devenait compréhensible.
La part auto-érotique, déréglée et encore une fois d'un point de vue
nosographique transcatégorielle, si elle se montre à découvert dans les
anorexies, heurtant la continuité individuelle et donnant au corps des figures
et des rythmes étranges, est encore plus autarcique dans les formes
schizophréniques. Les stéréotypies, les involutions de langage, les duels
avec la pensée devenue figure idéale, le côtoiement du vide comme une
présence constante, ces attitudes témoignent ici d'une position limite où
l'être humain se dit prêt à renoncer à sa sexualité infantile, à la folie
inassimilable qu'elle représente, pour se sauver lui-même. C'est la fata-lité
du sexuel et du sexuel infantile que nous rappelle le schizophrène: c'est ce
qu'il vit pour nous qui feignons d'oublier ce sentiment pourtant universel.
Soigner les schizophrènes, ou plutôt parler à ceux qui nous sauvent
de la sexualité, qui ont en eux disponible ce savoir intime de la folie
infantile, requiert une attention et une mobilité toute particulière chez le
thérapeute, et plus encore chez le malade qui n'y consent pas toujours,
soucieux de préserver une intuition dont il est juste de dire qu'elle est d'une
grande richesse. Sur le sexuel, sur le monde et la pensée, ces malades ont
à vrai dire beaucoup à nous apprendre. Leur expérience est indépassable,
aussi bien parce qu'ils ne souhaitent
(?) pas en revenir, que parce que nous
ne saurions y accéder. La schizophrénie, son enjeu, est certainement une
dimension de l'humain. Aussi concerne-t-elle tous ces individus qui ont tous
à un moment ou l'autre - il serait facile de le montrer - des «vécus»
schizophrènes dont ils reviennent. Heureusement.
S'il fallait situer un moment clé où s'est opérée cette conversion du
regard dont je parlais au début et qui nous engageait à voir dans les
maladies mentales des formes diverses d'évolutions du rapport de la
sexualité de l'individu avec le monde et autrui, ce serait ici au moment où est
devenue évidente la continuité entre des affections apparemment aussi
éloignées l'une de l'autre que sont l'anorexie et la schizophrénie. Là est
apparu clairement que le déterminant sexuel infantile et son partage
immédiat
avec
autrui
demeuraient
encore
aujourd'hui
un
angle
de
compréhension des différentes aberrations mentales. Les thérapeutes du
Centre, au départ plus familiers d'organisations où ce partage, s'il est
conflictuel, ne se présente pas moins comme tel, avec les hystériques par
exemple, apprirent peu à peu à concevoir et à vivre sur le même mode les
échanges les plus paradoxaux de l'anorexie à la schizophrénie.
C'est l'intérêt pour le rythme, l'évolution heurtée, plus qu'une
recherche nosographique, qui nous a amenés à étudier, pour envisager des
abords possibles, les organisations que la psychiatrie appelait les psychoses
maniaco-dépressives, ce que Freud, plus justement, nommait les névroses
narcissiques: la manie et la mélancolie. Plus rébarbatives à l'abord clinique et
avant tout par le malaise qu'elles suscitent chez le thérapeute, ces figures de
la maladie mentale posent en toute rigueur la question du cycle et de sa
répétition. Le cycle, ces malades nous l'apprennent, contient toujours ses
opposés en co-présence, quel que soit le côté un moment privilégié: la manie
habite la mélancolie et inver-sement. Quant à la répétition de ce cycle, elle
devient une loi inflexible qui contredit l'ordre humain. Pourrons-nous,
saurons-nous trouver des voies d'accès à ces êtres qui proclament d'abord
un temps d'innocence parfaite, une sexualité édénique puis, tout de suite
après, en fait en même temps, une honte invivable? Plus que toute autre,
cette organisation pose les limites de la thérapeutique et du guérir parce que
sans cesse à la limite du vivre elle substitue à l'évolution qui rend
habituellement assimilable aux humains leur sexualité et la possible vie, un
rythme infiniment plus syncopé où la loi inexorable qui condamne le sexuel
infantile ne connaît pratiquement pas de délai.
Toute action thérapeutique n'a pour seul but que de rendre plus
vivable aux humains en détresse le monde qui est le nôtre, l'enfance qui a
été la leur et autrui qui leur est assigné. Pas de retour à la case départ, pas
de récupération ou de réparation possible pour les humains soumis au temps
et à la mort. Et la dynamique du cycle maniaque et mélancolique est
précisément déjantée par rapport à celle du temps humain : elle est une
reprise
spontanée
commencement.
ou
une
guérison
Pouvons-nous,
nous
par
reviviscence
thérapeutes,
illusoire
du
permettre
le
franchis-sement d'une dynamique à l'autre? Qu'offrons-nous à ces êtres qui
ont conçu des solutions aberrantes? Quelle vie leur proposons-nous? Quelle
mort? Questions pour demain.
3. Aujourd'hui
Voilà où en est maintenant l'aventure du Centre Evelyne et Jean
Kestemberg. Voilà ce que nous avons fait, du moins dans notre enquête sur
les évolutions catastrophiques. C'est peu et beaucoup. C'est peu en raison
du petit nombre de malades que nous pouvons approcher; c'est peu
également au regard de toutes les formes de maladie mentale que nous
ignorons encore: les organisations mixtes, les dynamiques évolutives et
involutives internes à ces formes que nous avons isolées, les .maladies
étranges de l'âge adulte (les psychoses infantiles et les autismes soignés),
les toxicomanies, et bien d'autres. C'est beaucoup par la cohésion du regard,
par la cohérence de l'approche que nous avons obtenue : la maladie mentale
est une continuité aux multiples métamorphoses qui ne deviennent
intelligibles que si nous réalisons l'unité de pensée qui répond à cette
continuité. Pour l'instant, et sans faire de pari sur l'avenir ou, jusqu'à preuve
du contraire, la manière dont s'impose à chaque être humain le poids de sa
sexualité infantile est un fil conducteur qui crée un pont suffisant entre le
malade et le thérapeute. C'est en tenant ferme cette perspective qu'au
soignant se révèle dans leur sens les formes les plus catastrophiques de la
vie sexuelle.
Ce point de vue unitaire, et nous terminerons là-dessus, porte
également ses conséquences sur la consultation quotidienne du Centre. En
effet, il n'y a pas que des organisations catastrophiques qui sont vues au
Centre. Il y a aussi en consultation, en dehors des formes les plus
organisées en conflits déterminés par des sens acquis (hystérie, obsession,
phobie) qui ne sont d'ailleurs ni l'ordinaire, ni la vocation du Centre, toute
une population qui ne correspond vraiment à aucune de nos catégories. Dire
qu'ils sont déprimés, «limites» ou narcissiques ne fait que les remettre dans
une zone d'indistinction. Ils connaissent l'existence des thérapies, ils en
demandent souvent sans qu'il leur soit possible - mais à nous également d'indexer leur souffrance. Le plus exact est de dire qu'ils sont en quête
d'autrui. Souvent somatiquement atteints, plutôt malades d'événements que
de leur monde intérieur, ils représentent, et non plus seulement parce que
leur nombre est impressionnant, l'avenir de la recherche. Désireux de
s'engager dans une relation thérapeutique, on les voit pourtant donner une
représentation d'eux-mêmes plutôt que de se livrer en tant que tels. Leur
enfance paraît abolie dans son vécu, ne subsistent que quelques souvenirs
d'événements circonstanciés. Ce sont eux, ces patients, qui mettront le plus
sérieusement à l'épreuve notre regard sur l'humain à partir de sa sexualité
infantile. Ce sont eux qui nous feraient croire que l'existence humaine se vit
sans connaissance de soi en présence d'autrui qui ne serait qu'un double de
soi. La culture ambiante actuelle accentue d'ailleurs en se définissant ellemême comme un univers de reflets ce doute en nous: la vie n'est peut-être
qu'une représentation de la vie. Toute la pratique du Centre va contre cette
idée et le mal-être de tous ces patients en quête d'un autrui qui en soit
vraiment un, qui possède son histoire et une vie nourrie de sa sexualité
infantile, nous confirme encore dans le bien-fondé de notre point de vue.
Pierre Sullivan
1 A l'exception notablement de René Angelergues, d'ailleurs un des
partenaires essentiels du Centre Evelyne et Jean Kestemberg. On lira
avec intérêt une critique de la psychiatrie actuelle dans son livre «La
psychiatrie devant la qualité de l'homme», Paris, P.U.F., ainsi que dans
une Monographie du Centre de Psychanalyse et de Psychothérapie «De
l'hallucination au langage», Paris, 1992.
RÉSUMÉ
L'opposition classique entre névrose et psychose est remise en
question par une pratique au Centre de Psychanalyse Evelyne et Jean
Kestemberg. La notion d'évolutions catastrophiques est plus vaste et
con-vient aux multiples formes pathologiques que l'on rencontre dans la
clinique car elle s'appuie sur le vécu universel de la sexualité infantile. Ce
dernier paraît aujourd'hui le critère le plus à même de nous fournir une
orientation dans la psychopathologie.