Mise au point de la dysfonction DIASTOLIQUE
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Le début des combats ou la fin de la bataille Mise au point de la dysfonction DIASTOLIQUE Dr Serge Lepage Prof. Titulaire U de Sherbrooke Président SQIC Insuffisance cardiaque avec FE normale Plus fréquent qu’on le pense Dr Serge Lepage Diastolic Heart Failure: Effects of Age on Prevalence and Prognosis Age (Years) < 50 50-70 > 70 Prevalence 15 33 50 Mortality 15 33 50 Morbidity 25 50 50 All values are percentages. Prevalence indicates percentage of all heart failure patients presenting with diastolic heart failure. Mortality : 5-year mortality rate. Morbidity : 1-year rate of hospital admission for heart failure. The percentage values given in this table are approximate and rounded figures based on multiple studies. Potential pathways in progression of hypertensive heart disease Drazner, M. H. Circulation 2005;112:936-938 Évaluation de la fonction ventriculaire gauche Fonction ventriculaire gauche FE< 40% FE 41-54% FE > 55% Évaluation de la fonction ventriculaire gauche Fonction ventriculaire gauche FE < 40% FE 41-54% Estimation de la prévalance 8-10% FE > 55% Comportement ressemble à FE<40% Définition pour parler d’une IC-FEP il faut trois conditions. 1. Des symptômes ou des signes cliniques en faveur d’une I.C et qui peuvent se résumer à une simple dyspnée d’effort isolée. 2. Une FEVG > 45/50 % et un volume télé diastolique normal < 97 ml/m2 : FE préservée ne veut pas dire fonction systolique préservée car il existe dans l’IC-FEP une atteinte de la fonction systolique longitudinale qui peut être identifiée par une onde Sa < 6.5 cm/s, et il existe un remodelage concentrique avec un petit V.G et un débit diminué malgré la FEVG normale. 3. Une anomalie de la fonction diastolique qui sera mise en évidence à l’échodoppler – Rapport E/e’ : • < 8 : pressions normales. • > 12 ou 13: pressions élevées en prenant respectivement la paroi latérale ou la paroi septale. – O.G dilatée > 40 ml/m2 (en dehors d’une FA). – HVG > 149 g/m2 chez l’homme et > 122 g/m2 chez la femme. – Présence d’une F.A. Le diagnostic d’IC-FEP peut être écarté S’il existe une autre cause cardiaque de dyspnée : une valvulopathie, une péricardite ou une I.C à fraction d’éjection diminuée < 45/50 %. Si l’échodoppler cardiaque objective une FEVG > 45/50 % et un volume télédiastolique normal, une série d’indices permettent d’éliminer le diagnostic d’I.C-FEP : – Un BNP < 100 pg/ml en sachant qu’un BNP > 100 pg/ml ne permet pas de conclure. – Un E/e’ < 8. – Une onde Sa > 6.5 cm/sec. – Une O.G de taille normale < 29 ml/m2. – L’absence d’HVG : masse V.G < 116 g/m2 (H) et < 96 g/m2 (F). L’échocardiographie dans l’insuffisance cardiaque: une approche par cas Les paramètres échocardiographiques dans l’insuffisance cardiaque diastolique bien plus que l’absence de dysfonction diastolique! Dr. Serge Lepage Pr. titulaire Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke Président SQIC/QHFS Objectifs • Établir un diagnostic Base de l’identification adéquate • Comprendre les notions de fonction et de pression Le clinicien est plus intéressé par la hausse de pression! • Limitation des outils! Peut être un manque de standardisation! Évaluation de la fonction ventriculaire gauche Fonction ventriculaire gauche FE< 40% FE 41-54% FE > 55% Fonction diastolique Pression diastolique The Natural History of Diastolic Function and LV Filling Lester, S. J. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:679-689 Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Diagnostic Criteria for Diastolic Heart Failure Definitive diastolic heart failure Definitive evidence of congestive heart failure Objective evidence of normal left ventricular systolic function in proximity of event Probable Possible same same same Left ventricular ejection fraction of 50 percent or more not measured within 72 hours of event Objective evidence of left No conclusive ventricular diastolic information on left dysfunction ventricular diastolic function Abnormal left ventricular relaxation or filling or distensibility indices on catheterization same Diastole Phase remplissage rapide Diastase Systole auriculaire Diastole Phase précoce Relaxation des myocytes Diminution rapide de la pression intra-ventriculaire Augmentation du gradient A-V Diastase Myocytes relâchés Pressions de remplissage très basses a/n de OG et VP PCP basse Relaxation myocardique Implique un processus actif dépendant d’une source d’énergie Ré-entrée active du calcium via pompe calcium/ATPase L’ischémie entraîne une altération du processus actif de relaxation du myocyte “persistance transitoire de la systole” Pathophysiologie Anomalie de la relaxation ventriculaire et du recoil élastique Anomalie de la compliance intrinsèque et/ou rigidité passive Pathophysiologie Altération de la relaxation ventriculaire et du recoil élastique Anomalie de la compliance intrinsèque et/ou rigidité passive Causes de dysfonction diastolique Causes structurales Cardiomyopathies restrictives (pts< 60 ans) Cardiomyopathies hypertrophique obstructive et non obstructive Péricardite constrictive Fibrose Causes de dysfonction diastolique Causes métaboliques Ischémie myocardique et/ou hypoxie Médicament (digitale) Surcharge intra-cellulaire en calcium et/ou déplétion en ATP Âge Diminution des propriétés élastiques du coeur et gros vaisseaux Fibrose Perte de la relaxation active myocardique Augmentation pression artérielle systolique Augmentation de la rigidité myocardique Facteurs associés (FA, MCAS, DB, SA) Diagnostic Présence de signes et symptômes d’insuffisance cardiaque FEVG normale Absence de valvulopathie Évidence directe d’une dysfonction diastolique ventriculaire gauche Preserved Systolic Function in Heart Failure 1 2 1. Cleland JG et al. Eur Heart J 2003;24:442-63. 2. Yancy et al. J Am Coll Cardiol 2006;47(1):76-84. Résultats : FEVG Proportion IC avec FEVG préservée en augmentation 52.1% vs 29.4% 2008 % 1995 % Nombre 315 119 FeVG >40 164 52.1 35 29.4 FeVG ≤40 151 47.9 84 70.6 Diminution du volume sanguin central Restriction hydrique, diète sans sel Diurétiques améliorent dyspnée et oedèmes périphériques Attention hypovolémie, baisse pré-charge et hypoTA Traitement Recommandations basées sur contrôle de facteurs physiologiques I. TA II. Fréquence cardiaque III.Volume sanguin IV.Ischémie myocardique Diminution ischémie myocardique MCAS, HVG (ichémie sous-endocardique) Traitement médical anti-ischémique (nitrates, BB, BCC) Revascularisation coronarienne doit être considérée pour pts chez qui l’ischémie semble être un facteur délétère sur la fonction diastolique Pronostic Mortalité annuelle 5-8% 4 fois plus que chez population normale 2 fois moins que chez population avec dysfonction systolique Étude Framingham Heart Study Mortalité par IC systolique et diastolique Mortalité ( %) 80 IC systolique IC diastolique Gr. témoin d’âge correspondant 60 40 20 0 0 1 2 3 Ans 4 5 6 1. McKee PA, et al. N Engl J Med 1971;285:1441-1446. 2. Cohn JN, Johnson G. Circulation 1990;81:111-48. 3. Judge KW, et al. J Am Coll Cardiol 1991;18:377-282. Personne âgée Conclusion Phénomène fréquent Mortalité et morbidité associée non-négligeable De nouvelles techniques d’imagerie non-invasive telle que le doppler tissulaire permettent d’orienter le diagnostic de la dysfonction diastolique plus facilement Peu d’études disponibles pour orienter le traitement de la dysfonction diastolique avec VG normal Traitement Recommandations basées sur contrôle de facteurs physiologiques I. TA II. Fréquence cardiaque III. Volume sanguin IV. Ischémie myocardique Etude seniors morbidité et mortalité Programme CHARM Comparaison du candesartan au placebo chez patients avec symptomes ICre CHARM Alternative CHARM Added CHARM Preserved n=2028 n=2548 n=3025 LVEF £40% intolérant aux IECA LVEF £40% Tx avec IECA LVEF >40% Tx ou non avec IECA Issue Primaire pour chaque bras : décès CV ou hospitalisation ICC Issue Primaire pour l’ensemble : Mortalité toute cause CHARM-Preserved Paramètre primaire : Patients atteignant le paramètre (%) Mortalité CV et hospitalisations pour IC 30 RRR = 11 % placebo 366 (24,3 %) candésartan 333 (22,0 %) 25 20 15 10 HR 0,89 (IC à 95 % : 0,77-1,03), p = 0,118 RR ajusté 0,86;p = 0,051 5 0 0 Critères d’inclusion • FEVG > 40 % • IC symptomatique • Avec ou sans IECA 1 2 3 Temps (année) NNT = nombre nécessaire pour traiter 3,5 NNT = 43 (plus de 36,6 mois) Yusuf S, et al. Lancet 2003 (publié en ligne le 1er sept.) I-PRESERVE Trial Irbesartan in heart failure with preserved EF Co-PIs: Peter Carson and Barry Massie Executive Committee M. Komajda, R. McKelvie, J. McMurray, M. Zile, C. Staiger, A. Ptaszynska On behalf of the I-PRESERVE Committees and Investigators I-PRESERVE : Primary Endpoint Death or protocol specified CV hospitalization Cumulative Incidence of Primary Events (%) 40 - HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05) Log-rank p=0.35 Placebo 30 - Irbesartan 20 - 10 - 0- 0 No. at Risk Irbesartan Placebo 6 12 18 24 30 36 42 Months from Randomization 48 2067 1929 1812 1730 1640 1569 1513 1291 1088 2061 1921 1808 1715 1618 1539 1466 1246 1051 54 60 816 776 497 446 I-PRESERVE Conclusions ♥ In I-PRESERVE, HF-PEF patients experienced substantial mortality and cardiovascular morbidity. ♥ Irbesartan did not reduce the primary endpoint of death and protocolspecified CV hospitalizations, nor did it significantly benefit prespecified secondary endpoints. ♥ Our results are consistent with the two previous trials in patients with HF-PEF that did not demonstrate a positive effect. ♥ For this large group of patients constituting half of all heart failure patients, there continues to be no specific evidence-based therapy. ♥ In order for this field to move forward, a better understanding of the mechanisms underlying this syndrome and additional potential targets for treatment are required. PEP-CHF Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure* John GF Cleland, Michal Tendera, Jerzy Adamus, Nick Freemantle, Lech Polonski, Jacqueline Taylor au nom des chercheurs de l’étude PEP-CHF Possible conflit d’intérêts : cette étude a été financée par Servier. les auteurs ont reçu une rémunération en fonction du travail qu’ils ont accompli pour ce projet. * Perindopril chez les personnes âgées atteintes d’insuffisance cardiaque chronique But Comparer les effets du perindopril à ceux du placebo sur la morbidité et la mortalité chez des patients plus âgés présentant des signes cliniques d’insuffisance cardiaque secondaire à un dysfonctionnement diastolique du ventricule gauche. Diagnostic : échocardiographie 2 des 4 critères à l’échocardiographie devaient être présents. • Indice de mouvement de la paroi ventriculaire gauche de 1,4 à 1,6 inclusivement • Diamètre de l’oreillette gauche > 25 mm/m2 ou > 40 mm • Paroi septale ou paroi postérieure du ventricule gauche d’épaisseur 12 mm • Trouble du remplissage du ventricule gauche répondant à un ou plusieurs des critères recommandés par le ESC Study Group on Diastolic Heart Failure (1998) ou fibrillation auriculaire Caractéristiques des patients au début de l’étude Perindopril (n = 424) Placebo (n = 426) Âge, années (ÉIQ) 75 (72 à 79) 75 (72 à 79) Femmes, % 54 % 57 % Variable Durée de l’IC, mois (ÉIQ) 8 (2 à 38) 11 (2 à 39) Antécédents de TA élevée (%) 333 (79 %) 337 (79 %) Antécédents d’IM (%) 116 (27 %) 110 (26 %) 88 (21 %) 87 (20 %) Classe I/II de la NYHA (%) 327 (77 %) 317 (74 %) Test marche 6 minutes, mètres (ÉIQ) 290 (200 à 372) 297 (200 à 380) IMC, kg/m2 (ÉIQ) 27,5 (25,1 à 30,0) 27,6 (25,3 à 30,7) Diabète (%) Fibrillation auriculaire (%) TA systolique (assis), mm Hg (ÉIQ) Créatinine, μmol/L (ÉIQ) NT-proBNP, pg/mL (ÉIQ) 79 (19 %) 93 (22 %) 138 (128 à 50) 140 (129 à 150) 95 (81 à 110) 97 (84 à 111) 335 (160 à 1 014) ÉIQ = écart interquartile; IC = insuffisance cardiaque; NT-proBNP = fragment N-terminal du précurseur du peptide natriurétique de type B 453 (206 à 1 045) Échocardiographie effectuée au début de l’étude Variable (ÉIQ) IMP, unités FEVG, % DVGFD, mm SVI, mm PPVG, mm Diamètre OG, mm Rapport E/A TRI, ms TD, ms Perindopril (n = 424) 2,0 65 46 13 13 45 0,70 107 210 (1,7 à 2,0) (56 à 66) (41 à 51) (12 à 15) (11 à 14) (41 à 48) (0,50 à 0,90) (80 à 120) (165 à 270) Placebo 2,0 64 46 13 12 44 0,70 106 206 (n = 426) (1,7 à -2,0) (56 à 66) (42 à 51) (12 à 15) (11 à 14) (41 à 48) (0,60 à 0,90) (85 à 120) (160 à 267) DVGFD = dimension du ventricule gauche en fin de diastole (LVEDD en anglais); FEVG = fraction d’éjection ventriculaire gauche; IMP = indice de mouvement des parois (WMI); OG = oreillette gauche; PPVG = paroi postérieure du ventricule gauche (PLV); SVI = septum interventriculaire (IVS); TD = temps de décélération (DCT); TRI = temps de relaxation isovolumique (IVRT) Traitement suivi avant le début de l’étude Variable (%) Perindopril (n = 424) Placebo (n = 426) 283 (67 %) 280 (66 %) 71 (17 %) 65 (15 %) Bêtabloquants 235 (55 %) 228 (54 %) Dérivés nitrates 226 (53 %) 208 (49 %) Inhibiteurs calciques 135 (32 %) 140 (33 %) Diurétiques de l’anse 198 (47 %) 186 (44 %) Diurétiques thiazidiques 227 (54 %) 236 (55 %) Spironolactone 37 (9 %) 48 (11 %) Digoxine 45 (11 %) 55 (13 %) AAS Anticoagulants oraux PEP-CHF Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure Aim: To compare the effects of perindopril and placebo on morbidity and mortality in older patients with clinical evidence of heart failure secondary to left ventricular diastolic dysfunction Inclusion criteria • Age >70 years • Cardiovascular hospitalisation in the previous 6 months • Clinical diagnosis of heart failure ( >3 of 9 clinical criteria) • Treated with diuretics • Evidence of diastolic dysfunction • Serum creatinine < 200 μmol/L Primary End-point at One Year Time to first occurrence of total mortality or unplanned HF hospitalisation at one year Proportion having an event (%) 20 HR 0.69; 95% CI 0.47 to 1.01; p=0.055 Relative risk reduction -31% 15 Placebo 10 Perindopril 4mg 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Time 12 (mo) Patients at risks Perindopril 424 408 399 390 Placebo 426 405 387 374 374 356 Unplanned HF Hospitalisation at 1 Year Time to first occurrence of unplanned heart failure related hospitalisation at 1 year Proportion having an event (%) 20 HR 0.63; 95% CI 0.41 to 0.97; p=0.033 Relative risk reduction -37% 15 Placebo 10 5 Perindopril 4mg 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Time 12 (mo) Patients at risks Perindopril 424 408 399 390 374 Placebo 426 405 387 374 356 Primary End-point Time to first occurrence of total mortality or unplanned HF hospitalisation Treatment Group Perindopril Placebo 50 40 Proportion having an event (%) 30 20 10 HR 0.96; 95% CI 0.70 to 1.21; p=0.545 0 0 1 2 3 Time (years) Perindopril 424 374 184 70 Placebo 426 356 186 69 Patients at risks Test de marche de 6 minutes dans le corridor : écart entre les résultats obtenus au début de l’étude et à 1 an Score au départ : moyenne (É.-T.) 307 (121) 301 (120) m 30 25 21 20 15 8 10 5 0 Perindopril Placebo n = 318 n = 324 Différence entre les groupes corrigée selon les résultats obtenus au départ = 14 mètres, IC à 95 % [3 à 25] p = 0,0105 TOPCAT: Study design Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist N 4500 with HF and LVEF >45% Spironolactone Placebo Primary end point: CV death, hosp for HF Follow-up: ≥2 years Results anticipated 2011 Greenberg B et al. Am J Cardiol. 2006;97(suppl):34F-40F. Recommendations • La recommandation primordiale est le traitement de l’HTA, et toutes les familles hypertensives semblent d’égale efficacité. • Le respect du régime désodé en cas de surcharge hydro-sodée • La revascularisation en cas d’ischémie • Le traitement des troubles de rythme (AC/FA) • Le traitement par antibiothérapie des surinfections bronchiques et leur prévention par la vaccination.
