Jeudi 10 mars 2016 (8 – 10 h)

HORMONOLOGIE – Sémiologie scintigraphique des pathologies thyroïdiennes et parathyroïdiennes
Jeudi 10 mars 2016 (8 – 10 h)
SAMBOURG Jessica L3
CR : MAROZAVA Eugénie
Hormonologie - Reproduction
Dr TAIEB
12 pages
Sémiologie scintigraphique des pathologies thyroïdiennes et parathyroïdiennes
Bases de l'utilisation thérapeutique de l'Iode 131
A. Rappels (pas de question à l'examen)
I. Thyroïde
Structure de la thyroïde : c'est un organe endocrinien de structure glandulaire, en avant de la trachée,
constituée de 2 lobes et d'un isthme. L'unité fonctionnelle de la thyroïde est le follicule, constitué d'une couche
unicellulaire (cellules folliculaires ou thyréocytes) entourant une cavité centrale : le colloïde, sorte de « gelée »
protéique constituée de thyroglobuline Tg (glycoprotéine de 660 kDa), le précurseur des hormones
thyroïdiennes. Les hormones thyroïdiennes T3 et T4 proviennent de la protéolyse de cette thyroglobuline.
Entre les follicules, se trouvent les cellules para-folliculaires « cellules C » qui sécrètent la calcitonine.
Multiples effets tissulaires des hormones thyroïdiennes : métabolisme (fonctions cellulaires de base),
régulation de la température, activité du système nerveux (ralentissement psychique dans les hypothyroïdies
vs rapidité des processus cognitifs dans l'hyperthyroïdie), développement du système nerveux central chez le
fœtus et le jeune enfant.
Biosynthèse des hormones thyroïdiennes : ce sont des hormones iodées. On distingue T4 (thyroxine) et T3
(triiodothyronine), qui est l'hormone active (à l'origine des effets tissulaires). Pourtant la thyroïde synthétise
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Plan
A. Rappels
I. Thyroïde
II. Parathyroïdes
B. Indications de la scintigraphie de la thyroïde
I. Radio-isotopes utilisés
II. Indications pour les pathologies thyroïdiennes
C. Indications de la scintigraphie des parathyroïdes
I. Hyperparathyroïdie primaire
II. Rôle de l'imagerie dans l'hyperparathyroïdie
D. Bases de l'utilisation thérapeutique de l'iode 131

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surtout la T4 : d'où la nécessité d'une conversion périphérique de T4 en T3 (par des 5'-déiodases) notamment
au niveau du tissu adipeux. Le récepteur est nucléaire (THRα et THRβ).
La synthèse de ces hormones est sous la dépendance de la TSH, elle-même contrôlée par la T3. Elles sont
synthétisées à partir de la captation d'iode.
La captation de l'iodure (ion I -) permet la synthèse, dans le colloïde, de la thyroglobuline iodée (qui mènera à
la formation des hormones thyroïdiennes).
–Au niveau de la membrane basolatérale, il existe les transporteurs de l’I – : les transporteurs
« NIS » (Na+ Iodure Symporter) qui sont des cotransporteurs permettant l'entrée à la fois d'un ion I-
et de deux ions Na+ (le gradient de sodium étant fourni par une Na+/K+ - ATPase). Cet ion I-
pénètre donc dans le thyréocyte puis :
–Au niveau de la membrane apicale, l'iode est relarguée par des protéines d'efflux (la pendrine) dans
le colloïde, où elle sera couplée à la thyroglobuline par des enzymes, notamment la
thyroperoxidase (TPO).
La thyroglobuline iodée est recaptée par endocytose dans le thyréocyte. Puis les hormones thyroïdiennes sont
synthétisées dans la cellule (2 résidus de tyrosine + 4 iodes => T4 ; 2 résidus de tyrosine + 3 iodes => T3) et
sont expulsées au niveau de la membrane basolatérale. Il y a recyclage des autres protéines.
II. Parathyroïdes
Ce sont 4 glandes en arrière des lobes thyroïdiens : 2 glandes supérieures (ou « P4 » car dérivent de la 4ème
poche branchiale) et 2 glandes inférieures (« P3 » car migrent depuis la 3ème poche, avec le thymus). Le trajet
de migration des P3 est beaucoup plus important que celui des P4 (pas évident sur ce schéma).
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Elles produisent la parathormone, qui est hypercalcémiante à travers divers moyens d'actions :
•2 mécanismes directs (rein et os) : favorise la libération du calcium minéral de l'os (ostéolyse)
vers le sang et augmente sa réabsorption tubulaire
•1 mécanisme indirect : augmente la production de vitamine D active, en régulant une hormone
« 1-α-hydroxylase rénale » qui réalise l'hydroxylation de la vitamine D en position 1 =>
production de 1,25 -vitamine D active, qui favorise l'absorption digestive du calcium
Relation sigmoïde inverse Ca/PTH : le calcium ionisé régule sa propre concentration via un récepteur sensible
au calcium (Rca) situé sur les cellules parathyroïdiennes et le tubule rénal : tout déplacement de la
concentration de calcium, même dans des valeurs minimes entraîne une réponse ample de la PTH. Il s'agit
donc d'une boucle de régulation ion/hormone.
B. Indications de la scintigraphie de la thyroïde
I. Radio-isotopes utilisés
On utilise 2 isotopes pour la thyroïde : l'Iode 123 et le Technétium 99 m (m pour métastable, encore appelé
pertechnetate), qui sont captés tous les 2 de la même façon par la cellule thyroïdienne par le symporteur NIS,
qui ne fait pas la différence entre un ion I – et un radio-isotope iodé.
Tandis que l'iode reste dans le colloïde du follicule pour y être organifiée c'est à dire couplée à la
thyroglobuline (l'ion est intégré au métabolisme des hormones thyroïdiennes), le technetium (non organifié)
ressort immédiatement de la cellule.
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Graphique : évolution (en %) de la captation des radio-isotopes par la thyroïde en fonction du temps.
•Courbe de l'iode 123 : captation d'emblée intense, maximale 2 heures post-injection (entre 10 et 12 %
chez le sujet normal). La phase de plateau correspond à l'iode qui reste dans la thyroïde pour être
organifiée. Puis cette captation décroit par désintégration.
•Courbe du technectium 99m : « il rentre puis il sort », avec un pic de captation à 20 minutes post-
injection (d'environ 2 % chez un sujet normal)
Donc les 2 isotopes donnent des informations sur la captation de l’iodure, mais l’iode 123 reflète aussi le
métabolisme thyroïdien. De plus, il existe une relation directe entre la concentration de TSH (pour des
taux bas, de 0 à 0,8 mUI/L) et le taux de captation de l'iode, relation qui n'existe pas pour le technétium.
Malgré cet avantage de l'iode, la plupart des services de médecine nucléaire utilisent le Tc99m car sa production
est de moindre coût (générateurs présents sur place) que celle de l'Iode 123 (cyclotrons, à distance du service).
II. Indications de la scintigraphie
Il existe 3 types de pathologies thyroïdiennes : les hypothyroïdies, les hyperthyroïdies (dysfonctions) et les
nodules (qui ne sont pas toujours associés à des dysfonctions).
•Les hypothyroïdies : la scintigraphie n'est pas indiquée car elle n'apporte pas de contribution
diagnostique.
En effet, le diagnostic de la thyroïdite de Hashimoto « lymphocytaire » (1ère cause d'hypothyroïdie chez
l'adulte) se base essentiellement sur des éléments cliniques, biologiques (TSH élevée, AC anti-TPO élevés) et
échographiques (thyroïde de petite taille, hétérogène avec des plages hypoéchogènes). Cela dit, si on veut
vraiment l'effectuer, on verra une hypocaptation du traceur plus ou moins hétérogène selon l'entité.
•Les hyperthyroïdies : la scintigraphie est plus ou moins indiquée selon les pathologies.
Le diagnostic d'hyperthyroïdie se fait par le dosage de la TSH (entre 0,5 et 5 mUI/L normalement) : cependant,
un taux bas de TSH ne permet pas d'apprécier l'importance de l'hyperthyroïdie (retentissement clinique) ni
le degré d'urgence de sa prise en charge, d'où l'intérêt de doser également T4 et T3 (taux normal de T4 :
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environ entre 10 et 20 pmol/L). Par exemple, pour une TSH indétectable, on peut avoir un taux de T4 très élevé
à 60 ou au contraire un taux de T4 qui reste dans les normes : on n'est pas du tout dans le même cas clinique.
Par contre, pour une TSH basse mais pas strictement indétectable (par exemple TSH à 0,3), on n'aura jamais un
taux d'hormones thyroïdiennes très élevé à 60 (pmol/L) par exemple.
Les différentes causes d'hyperthyroïdies :
1. Maladie de Basedow
Présentation clinique classique : femme, nerveuse, portant des lunettes de soleil (photophobie ou pour cacher
son exophtalmie), grosse perte de poids. Le diagnostic se fait par dosage des AC anti-récepteur à la TSH.
→ La scintigraphie n'est pas indispensable au diagnostic mais peut être réalisée dans certains cas
(c'est discutable) : on pourra observer une hyperfixation globale de la thyroïde, sans nodule, avec souvent une
hypertrophie de la pyramide de Lalouette.
Prédiction du taux de fixation à la scintigraphie : 20 x TSH + 2 (en %). Exemple taux TSH = 0 → taux de
fixation = 2 % maximum pour un sujet normal. Ici, le taux de fixation est de 10 % ce qui montre un syndrome
d'autonomisation thyroïdienne diffus.
Autonomie de fonction thyroïdienne : augmentation inadaptée de la sécrétion d’hormones thyroïdiennes par
toute ou partie de la glande à la sécrétion de TSH
2. Adénome toxique
Présentation clinique classique : femme de 50 ans, palpitations sans perte de poids > 2 kg, avec un nodule
thyroïdien bien palpable (le reste de la thyroïde est normal). L'échographie permet d'affirmer la présence d'un
nodule unique au niveau d’un lobe. Au niveau biologique, les hormones thyroïdiennes sont légèrement élevées
(pas autant que dans la maladie de Basedow).
→ La scintigraphie est indiquée : hypercaptation du nodule vs. hypocaptation du reste du parenchyme
normal (voire extinction totale). Le taux de fixation est focalement supérieur (4% par exemple) au taux prédit
(2%) : donc il y a un phénomène d'autonomisation focalisé.
3. Goitre multi-nodulaire toxique (ou autonomisé)
Présentation clinique classique :sujet âgé (homme ou femme), beaucoup de nodules à la palpation
→ La scintigraphie est indiquée également: plusieurs zones d'hypercaptation vs. hypocaptation du
parenchyme normal.
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